HERNIAS INGUINALES CIRUGIA I, Apuntes de Cirugía General

¡Descarga HERNIAS INGUINALES CIRUGIA I y más Apuntes en PDF de Cirugía General solo en Docsity! HERNIAS INGUINALES Epidemiología La reparación de la hernia inguinal es una de las bases de la práctica de la cirugía general y uno de los procedimientos realizados más a menudo en Estados Unidos por la incidencia significativa a lo largo de la vida y la variedad de modalidades terapéuticas exitosas. La mayor parte de las hernias de la pared abdominal ocurren en la región inguinal, con una incidencia total cercana a 75%. Es difícil calcular la prevalencia exacta de las hernias inguinales en la población, pero la mayor parte de los casos ocurre más a menudo en varones que en mujeres. La enseñanza clásica sugiere que la mayor parte de hernias unilaterales se originan en el lado derecho, sin embargo se ha identificado que hasta casi 33% de los pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal unilateral desarrolla una hernia inguinal contralateral. Etiología Las hernias inguinales pueden considerarse una enfermedad congénita o adquirida. Aunque existe debate, es probable que las hernias inguinales de la edad adulta sean defectos adquiridos en la pared abdominal. Varios estudios han intentado delimitar las causas precisas de formación de hernia inguinal; sin embargo los factores de riesgo parecen ser multifactoriales, siendo el denominador común la debilidad de la musculatura de la pared abdominal. Las hernias congénitas, que constituyen la mayor parte de las hernias en la población pediátrica, pueden considerarse como un trastorno del desarrollo normal, más que una debilidad adquirida. Varios estudios han documentado a la actividad física extenuante como un factor de riesgo predisponente para adquirir hernias inguinales. El ejercicio físico repetido puede incrementar la presión intraabdominal; sin embargo se desconoce si dicho proceso ocurre en combinación con proceso vaginal permeable o a través de debilidad de la musculatura de la pared abdominal relacionada con la edad. Un estudio de casos y testigos realizado en más de 1 400 varones con hernia inguinal reveló que los individuos con antecedentes heredofamiliares positivos tenían ocho veces más probabilidad de desarrollar una hernia inguinal primaria. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica incrementa de manera significativa el riesgo de hernias inguinales directas. Uno de los aspectos más intrigantes en estudio es la participación de la biología hística en la formación de hernias. Estudios epidemiológicos han identificado factores de riesgo que pueden predisponer a la formación de hernias, pero existen datos limitados específicamente relacionados con las bases moleculares de estas hernias. Experimentos iniciales que incluyeron el latirismo yatrógeno ocasionaron formación de hernia. Además, la exploración microscópica de la piel de pacientes con hernia inguinal demostró disminución significativa en las proporciones de colágena tipos I a III. La colágena tipo III no contribuye a la fuerza tensil de las heridas en el mismo grado que la colágena tipo I. Análisis adicionales de piel similar revelaron desagregación de los haces de colágena con disminución de la densidad de las fibras de la misma.15 Las colagenopatías como el síndrome de Ehlers-Danlos se asocian con mayor incidencia de formación de hernias. Anatomía Es necesario un conocimiento apropiado de la anatomía inguinal para producir una curación quirúrgica duradera de las hernias inguinales. La región inguinal es una red compleja de músculos, ligamentos y aponeurosis que se entrelazan en múltiples planos. El conducto inguinal tiene casi 4 a 6 cm de longitud y se ubica en la porción antero-inferior del hueco pélvico. Tiene forma de cono, cuya base corresponde al borde supero-lateral de la cavidad pélvica, con el vértice dirigido en sentido ínfero-medial hacia la sínfisis del pubis. El conducto inicia en la región intraabdominal, en la porción profunda de la pared abdominal, mientras que el cordón espermático pasa a través del hiato en la fascia transversalis (en las mujeres esta estructura corresponde al ligamento redondo). Este orificio se conoce como anillo inguinal interno o profundo. Más tarde el conducto concluye en la cara superficial de la musculatura de la pared abdominal en el anillo inguinal superficial o externo, que es el punto en el cual el cordón espermático cruza el defecto en la porción interna de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. En situación normal, el peritoneo parietal cubre la porción intraabdominal del cordón espermático y el anillo interno. En sentido anterior, el límite del conducto abarca la aponeurosis del músculo oblicuo externo y el sentido externo el músculo del oblicuo interno. En sentido posterior, el piso del conducto inguinal está formado por la fusión de la fascia transversalis y del músculo transverso del abdomen. El límite superior es un arco formado por las fibras del músculo oblicuo interno. Por último, el borde inferior lo constituye el ligamento inguinal. El cordón espermático está formado por tres arterias, tres venas y dos nervios. Asimismo, contiene el plexo venoso pampiniforme en sentido anterior y el conducto deferente en su cara posterior, con tejido conjuntivo y residuos del proceso vaginal interpuestos. El cordón está envuelto en capas de fascia espermática. Estructuras adicionales que son importantes en la comprensión del conducto inguinal incluyen el ligamento inguinal, ligamento de Cooper, haz iliopúbico, ligamento lagunar y área conjunta. El ligamento inguinal también es conocido como ligamento de Poupart y está formado por las fibras inferiores de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. El ligamento se extiende desde la espina iliaca anterosuperior al tubérculo púbico y cumple el propósito importante de ser un límite fácilmente identificable del conducto inguinal y de ser una estructura resistente que se utiliza en varias reparaciones de hernia. Los nervios de interés en la región inguinal son los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral y cutáneo femoral externo. Clasificación Varios sistemas de clasificación han ido apareciendo a lo largo de las últimas décadas para realizar una sistematización de las hernias de la zona inguinal. La clasificación descrita por Gilbert en 1988, basada en consideraciones no solo anatómicas, sino también funcionales, considera 5 tipos de hernias. En los tipos de 1 al 3, el defecto herniario se localiza en el anillo inguinal profundo, siendo por tanto indirectas, con un nivel progresivamente mayor de incompetencia del mismo (anillo no dilatado en el tipo 1 y anillo mayor de 4cm en el tipo 3). Los tipos 4 y 5 son hernias directas, constituyendo un fallo total de la pared posterior la tipo 4 y un defecto diverticular, menor de 2 cm, la tipo 5. A estos tipos, Rutkow y Robins añadieron 1993 dos tipos más, la tipo 6 o hernia en pantalón (combinada directa e indirecta) y la tipo 7 o crural, en la que el saco herniario protruye a través del orificio femoral. El esquema de Nyhus, descrito en 1990, sistematiza las hernias en cuatro categorías teniendo en consideración no solo la referencia anatómica sino aspectos clínicos como la recurrencia. La tipo 1 es una hernia inguinal indirecta en la que el anillo inguinal no se encuentra dilatado y el triangulo de Hesselbach está conservado. Es típica en lactantes, niños y adultos jóvenes. En la tipo 2 el anillo inguinal se encuentra dilatado pero no afecta al suelo del conducto inguinal y no se extiende hasta el escroto. El tipo 3 se subdivide en 3 categorías: A,B, y C, siendo la A la hernia directa y la C la crural. La 2B incluye las hernias indirectas de gran tamaño y las hernias en pantalón. La 4 representa la hernia de cualquier localización que recurre, especificando la localización (A indirecta, B directa, C femoral y D mixta). El hecho de la existencia de varios sistemas clasificatorios pone en evidencia la falta de un método universalmente aceptado. A la clasificación de Nyhus por ejemplo, se le achaca la el no abordar factores como el tamaño del defecto herniario, incarceración o morbilidades intercurrentes. En el caso de la clasificación de Gilbert, que sí considera el tamaño del orificio, se aduce que el abordaje laparoscópico puede magnificar su valoración por quedar dilatado por el neumoperitoneo, así como el no incluir de entrada la hernia en pantalón o las crurales, aunque la corrección posterior sí que las incluye. A la de Bendavid se le asocia una excesiva complejidad. En definitiva, ninguna clasificación resulta completamente satisfactoria Anamnesis El tratamiento de las hernias inguinales puede subdividirse con base en el acceso (abierto o laparoscópico). Las hernias inguinales abiertas pueden subdividirse con base en el tipo de reparación, ya sea anterior o posterior con respecto al piso inguinal. Acceso abierto: Antes del uso amplio de material protésico, las reparaciones de hernia inguinal se basaban en restablecer la fuerza de los tejidos con el uso de material de sutura. Antes de la introducción de mallas protésicas las reparaciones abiertas anteriores de hernia inguinal se realizaban al reaproximar los tejidos utilizando sólo material de sutura. Pese a sus inconvenientes, los procedimientos específicos como los de Bassini, Shouldice y McVay continúan ocupando una participación minoritaria pero importante en el tratamiento general de las hernias inguinales. La introducción de la reparación de Bassini fue superior a los procedimientos realizados con anterioridad en que no sólo reducía la hernia y reparaba el defecto, sino que intentaba reconstruir el sitio de debilidad, si bien estas reparaciones con base en los tejidos tienden a aplicar tensión al tejido reconstruido. La reparación de Shouldice es una excepción porque la reconstrucción en múltiples capas distribuye la tensión, con lo que da origen a una reparación sin tensión. La exposición y reducción de la hernia son comunes a todas las reparaciones anteriores abiertas; sin embargo, el modo de restablecimiento de la integridad del conducto inguinal difiere para cada procedimiento. Fuera de los centros especializados en el tratamiento de hernias inguinales, las tasas de recurrencia de reparaciones basadas en los tejidos continúan siendo elevadas por la tensión sobre los tejidos reconstruidos. Para superar este problema y apegarse a los principios de ausencia de tensión de la reparación quirúrgica eficaz, surgieron las herniorrafias con malla. La adición de una malla protésica para realizar una reconstrucción del conducto inguinal posterior sin aplicar tensión al piso mismo y por tanto dando origen a una reparación sin tensión fue liderada por Lichtenstein. Las mejoras adicionales incluyeron la adición de un tapón a través del anillo interno dando origen a la reparación con “tapón y parches”. Las tasas de recurrencia consistentemente mejores a largo plazo, junto con la fácil reproducibilidad de estas técnicas ocasionaron una amplia aceptación de las reparaciones sin tensión para las hernias inguinales. Acceso laparoscópico: La reparación laparoscópica de hernias inguinales toma ventaja del acceso preperitoneal utilizando varias incisiones pequeñas. Las técnicas predominantes incluyen la reparación preperitoneal transabdominal (TAPP) y totalmente extraperitoneales (TEP), mientras que la reparación intraperitoneal sólo con malla (IPOM) es la utilizada con menos frecuencia. Los autores prefieren el procedimiento TEP, que parece ser superior a TAPP por varios motivos. El procedimiento TEP permite al cirujano trabajar en el espacio preperitoneal, entre la cara posterior del músculo recto del abdomen y la vaina posterior de dicho músculo, con lo que se evita la penetración a la cavidad abdominal. Este procedimiento se acompaña de una menor posibilidad de lesión a los órganos intraabdominales y estructuras vasculares. Asimismo, disminuye la incidencia de herniación a través del sitio del trocar por la conservación de la vaina posterior del recto. Un aspecto importante de TEP es que evita la necesidad de cierre peritoneal y por tanto puede realizarse con mayor rapidez que TAPP. En situaciones que incluyen hernias inguinales grandes o con tejidos muy adheridos por operaciones abdominales previas pueden sobrevenir lesiones al peritoneo, con exposición inadvertida del contenido intraabdominal. Estos defectos pueden cerrarse con el uso de grapas o material de sutura. Cuando esta operación se realiza por completo en el espacio preperitoneal, la incidencia de obstrucción intestinal y erosión por malla del intestino cercano es insignificante en comparación con la que se observa con TAPP. A diferencia de TAPP y TEP, el procedimiento intraperitoneal con malla superpuesta (IPOM) permite un acceso laparoscópico sin la disección del espacio preperitoneal. Tratamiento conservador: El tratamiento definitivo de todas las hernias es la reparación quirúrgica. Un defecto herniario no disminuirá su tamaño, pero es casi seguro que lo incremente y tal vez progrese al encarcelamiento o estrangulamiento del contenido del saco herniario. La cirugía puede retrasarse o evitarse en situaciones donde el estado médico del paciente impide el tratamiento quirúrgico. El tratamiento conservador se dirige al alivio de los síntomas relacionados con hernia inguinal, como dolor, sensación de presión y protrusión del contenido abdominal. Algunas maniobras simples incluyen asumir una posición en decúbito, lo que facilita la reducción espontánea de la hernia. También pueden utilizarse un braguero, un cinturón elástico o un dispositivo que mantenga la hernia reducida, sin embargo su uso no evita la progresión o encarcelamiento de la hernia. El uso de un braguero puede proporcionar alivio hasta en 65% de los pacientes; sin embargo, muchos pacientes lo utilizan sólo de manera intermitente porque no proporciona control continuo de la hernia y puede en realidad ocasionar mayor tasa de encarcelamiento. El tratamiento conservador más común se aplica a las hernias inguinales asintomáticas o que producen pocos síntomas. La intervención quirúrgica es el único tratamiento definitivo para las hernias inguinales, pero existe un debate con respecto a la necesidad de la reparación quirúrgica en todas las hernias inguinales. La principal preocupación para las hernias asintomáticas es la probabilidad de encarcelamiento o estrangulación. La evolución de la hernia inguinal no es bien conocida y se ha estudiado poco, por lo que es difícil cuantificar el número de hernias inguinales que serán urgencias. Tratamiento de urgencias: Las indicaciones para tratamiento urgente de la hernia inguinal son encarcelamiento o estrangulación, así como hernias por deslizamiento. Por definición una hernia encarcelada es aquella que no puede ser reducida. Las razones para el encarcelamiento incluyen gran cantidad de contenido intestinal en el saco herniario, adherencias crónicas y densas del contenido herniario con el saco y defectos en ellos con un cuello pequeño con respecto al contenido del saco. El factor común que predispone a los síndromes de hernia antes mencionados a la operación de urgencia es el compromiso del contenido intestinal. Una hernia inguinal encarcelada sin obstrucción intestinal no es necesariamente una urgencia quirúrgica. Sin embargo, una vez que se demuestra obstrucción intestinal en el paciente como consecuencia de encarcelamiento o de una hernia por deslizamiento, debe realizarse de inmediato la intervención. Los pacientes a menudo se presentan con vómito, estreñimiento, incapacidad para evacuar o canalizar gases, distensión del abdomen o una combinación de los síntomas anteriores. La presentación más común de la obstrucción del intestino delgado suele ser secundaria a operaciones previas y a la presencia de adherencias. Complicaciones El riesgo general de complicaciones en la reparación de hernia inguinal es bajo. La introducción de la cirugía laparoscópica a la reparación de la hernia inguinal ha ocasionado complicaciones específicas relacionadas con la vía de acceso, además de las complicaciones generales específicas del procedimiento que tienen relación con la reparación misma. Las complicaciones comunes a diversos accesos incluyen dolor, lesión al cordón espermático y testículos, infección de la herida, seroma, hematoma, lesión vesical, osteítis del pubis y retención urinaria. HERNIA CRURAL O FEMORAL Definición La hernia femoral, también llamada hernia crural, se caracteriza por la exteriorización de una parte de ciertos órganos (habitualmente una parte del tubo digestivo) a través de un agujero o una zona de debilidad de la pared abdominal. Esta exteriorización toma la forma de una masa de tamaño variable. Se encuentra localizada por debajo de la línea de Malgaigne, indicación anatómica situada entre la extremidad de la pelvis y el pubis, que permite diferenciarla de la hernia inguinal, ya que está situada por encima de este límite. Cuadro clínico Aparte de la diferencia en la localización, la hernia femoral tiene los mismos síntomas que la hernia inguinal: presencia de una masa abdominal que se puede volver a introducir en la pared (en la ausencia de complicaciones), se exterioriza en el momento de toser, al hacer esfuerzos o ponerse de pie. Generalmente es indolora, pero puede causar molestias. Diagnóstico El diagnóstico se hace a través del examen clínico. Encontramos la masa con la palpación, localizada en el ligamento inguinal. Debe explorarse el dolor, su dureza, si es reductible o no en la palpación, si se exterioriza con la tos y si hay o no presencia o ausencia de complicaciones. Tratamiento El único tratamiento curativo es quirúrgico. La cirugía se debe practicar rápidamente para impedir un estrangulamiento o se practica de urgencia si existen síntomas de estrangulamiento. La técnica utilizada para la hernia crural es históricamente la técnica de Mac Vay que utiliza la disminución de un tendón sobre un ligamento, aunque la utilización de prótesis es cada vez más corriente. HERNIA UMBILICAL Definición: se define como un abultamiento alrededor del ombligo que puede contener epiplón, parte del intestino delgado o intestino grueso. Anatomía En la anatomía clásica se describía a la línea alba del abdomen como una lámina aponeurótica situada entre los bordes internos de los músculos rectos y que se extendía entre el apéndice xifoides y el pubis. Se la consideraba una aponeurosis fuerte, avascular, inelástica, formada por la fusión de las aponeurosis de los músculos planos del abdomen en la línea media. Por debajo del ombligo, los músculos rectos de cada lado están en contacto por su borde medial y por ello la línea alba es muy fina. Los músculos rectos se separan por encima del ombligo en su