Hernias inguinales expo, Diapositivas de Cirugía General

¡Descarga Hernias inguinales expo y más Diapositivas en PDF de Cirugía General solo en Docsity!  Jessica Ruilova.  Geovanna Saca.  Frieda Saft. Dr. Washington Orellana.- Cirujano Estudiantes de medicina VII semestre. Antecedentes Reparación de hernia inguinal materiales protésicos, laparoscopia Egipto y Grecia bragueros Cirugía ablación del testículo y las heridas se cerraban con cauterización o permitía granulación (fracaso) Marcy kocher y luca Chambionniere penetrar al conducto inguinal y realizar resección del saco ligadura alta y cierre del anillo interno Aplicación de los avances tecnológicos a fomentado el tratamiento exitoso (1976 Schwartz, cirugía general capitulo 37 CUADRO 37-2 Tos Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Obesidad Esfuerzo Estreñimiento Prostatismo Embarazo Peso al nacimiento <1 500 g Antecedentes familiares de hernia Maniobra de Valsalva Ascitis Posición erecta Trastornos congénitos del tejido conjuntivo Defectos en la síntesis de colágena Incisión previa en cuadrante inferior derecho Aneurismas arteriales Tabaquismo Cargar objetos pesados Esfuerzo físico (?) | e Schwartz, cirugía general capitulo 37 CUADRO 37-3 Osteogénesis imperfecta Cutis laxa (elastólisis congénita) Sindrome de Ehlers-Danlos Sindrome de Hurler-Hunter Sindrome de Marfan Luxación congénita de cadera en niños Poliquistosis renal Deficiencia de antitripsina (x, Síndrome de Williams Sindrome de insensibilidad a andrógenos Síndrome de Robinow Sindrome de peroné helicoidal Sindrome de Alport Sindrome de camptodactilia de Tel Hashomer Sindrome de Leriche Síndrome de feminización testicular Sindrome de Mayer-Rokitansky-Mayer-Kúster Sindrome de Goldenhar Síndrome de Morris Sindrome de Gerhardt Sindrome de Menkes Enfermedad de Kawasaki Sindrome de Pfannenstiel Sindrome de Beckwith-Wiedemann Sindrome de Rubinstein-Taybi Síndrome de alopecia-fotofobia e Schwartz, cirugía general capitulo 37 Anatomía de la ingle MUSCULO Y APONEUROSIS OBLICUOS EXTERNOS LIGAMENTO INGUINAL (limite inferior) Anillo inguinal externo Cordón espermático Schwartz, cirugía general capitulo 37 Fascia endoabdominal suelo inguinal y tiende a ser mas densa en esta área delgada Posición de la Cintilla iliopúbica sirve como referencia el borde inferior de la mayor parte de las reparaciones anteriores Schwartz, cirugía general capitulo 37 Ligamento pectíneo cooper Árua de la hernia dwecta Área de la hernia / Tubérculo / del pubis del lg t amento epigásincos os mguinal Contill iñopúbica ligamento , de Cooper ” Vasos delerentes e Schwartz, cirugía general capitulo 37 Conducto inguinal e Schwartz, cirugía general capitulo 37 Arterias y venas epigástricas inferiores Curso medial al anillo inguinal interno Bajo el musculo recto del abdomen ARTERÍA Y VENA ILIACA CIRCUNFLEJA PROFUNDA Porción lateral cintilla iliopúbica CONDUCTO DEFERENTE Se dirige Inferosuperior al espacio preperitoneal y se dirige a la cara medial y lateral para unirse con el cordón espermático Schwartz, cirugía general capitulo 37 Conducto femoral • Espina del pubis constituye el vértice del triangulo del conducto femoral Schwartz, cirugía general capitulo 37 Clasificación schwar tz, cirugia genera l capitul Schwartz, cirugía general capitulo 37 Clasificación Categoría. Hernia directa o lateral. M Directa o medial F Hernias femorales Tipo I <5cm Tipo II 1.5 a 3cm Tipo III >3cm Schwartz, cirugía general capitulo 37 Diagnóstico schwar tz, cirugia genera l capitul Schwartz, cirugía general capitulo 37 Anamnesis Exploración física Dolor inguinal Dolor agudo irradiado Conforme se incrementa el tamaño de la hernia y un mayor volumen contenido de contenido intraabdominal ocupa el saco herniario y la protrusión es mas difícil de reducir Schwartz, cirugía general capitulo 37 Signo del engrosamiento funicular de landivar Palpación Cordón espermático Pie, acostado, observar 1947 Maniobra de Edward W. Andrews 1895 Trayecto inguinal Arriba, abajo, pujar o toser Punta del dedo, empujando el dedo hacia adelante Anillo inguinal superficial Maniobra de William Coley 1907 Acostado Comprime el Anillo inguinal profundo Parte media de la arcada Anestesia Reparaciones laparoscópicas por lo común se realizan con anestesia general. La anestesia regional, como la epidural. Ventajas adicionales de la anestesia L. y R. incluyen la capacidad del individuo para toser o para efectuar la maniobra de Valsalva durante la reparación. Tratamiento ACCESO ABIERTO ACCESO LAPAROSCÓPICO ANTERIOR POSTERIOR PISO INGUINAL Acceso abierto Se realiza una incisión oblicua u horizontal sobre la región inguinal. Se elige un punto ubicado dos traveses de dedo en dirección caudal y en dirección medial con respecto a la espina iliaca anterosuperiorMás tarde se continúa hacia la línea media en casi 6 a 8 cm. Se utiliza electrocauterio para dividir el tejido subcutáneo. FASCIA DE SCARPA • Las fibras del músculo oblicuo externo se cortan. • Se hacen avanzar unas tijeras de Metzenbaum, por debajo de las fibras en dirección externa y luego hacia la línea media hacia el anillo inguinal externo (superficial) • Se separan para que actúen como separador con el fin de crear un espacio y evitar la disección inadvertida del nervio ilioinguinal. Cierre de la herida Una vez completada la reconstrucción del conducto inguinal, el contenido del cordón se coloca en su posición anatómica. Se aproxima la aponeurosis del músculo oblicuo externo, para lo cual es útil iniciar al nivel del anillo inguinal externo (superficial). Más tarde puede cerrarse la fascia de Scarpa con puntos de sutura separados con material de sutura absorbible. Por último, se cierra la piel con un punto subdérmico para conservar el aspecto estético de la incisión. Se reconstruye el anillo inguinal externo y se cierra la aponeurosis del músculo oblicuo externo con surgete continuo que progresa de dirección medial a externa. Reparaciones anteriores sin protesis Las reparaciones abiertas anteriores de hernia inguinal se realizaban al reaproximar los tejidos utilizando sólo material de sutura. Procedimientos específicos como: • Bassini • Shouldice • McVay La reparación de Shouldice es una excepción porque la reconstrucción en múltiples capas distribuye la tensión, con lo que da origen a una reparación sin tensión. La reparación de Bassini no sólo reduce la hernia y reparaba el defecto, sino que intentaba reconstruir el sitio de debilidad, si bien estas reparaciones con base en los tejidos tienden a aplicar tensión al tejido reconstruido. Reparación de Bassini La importancia de la reparación de Bassini se basa en el cambio de modelo, porque incluía la disección del cordón espermático, ligadura del saco herniario y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal. Después de la división del músculo cremáster y ligadura del saco herniario al nivel del anillo inguinal interno, se realiza una incisión sobre la fascia transversalis desde el tubérculo púbico hasta el anillo inguinal interno, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal. La primera capa de reparación inicia al nivel del tubérculo púbico donde se sutura el haz iliopúbico con el borde externo de la vaina del músculo recto del abdomen y se continúa en dirección externa. El colgajo inferior de la fascia transversalis, que incluye el haz iliopúbico, se sutura en forma continua sobre el borde posterior del colgajo superior de lafascia transversalis hasta que se alcanza el anillo inguinal interno Al nivel del anillo inguinal interno, la segunda capa reaproxima el borde superior de la fascia transversalis hasta el borde inferior de la misma y al borde del ligamento inguinal. El material de sutura se anuda con el extremo del punto inicial. Se inicia un tercer punto de sutura para reducir el anillo inguinal, uniendo las aponeurosis del músculo oblicuo interno y del transverso del abdomen con las fibras aponeuróticas del oblicuo externo justo superficial con el ligamento inguinal. Este plano se continúa hasta el tubérculo púbico donde se invierte el punto para crear una cuarta línea de sutura, que es similar y superficial con respecto a la tercera capa. Reparación de McVay La ventaja de la reparación de McVay (el ligamento de Cooper) es la capacidad de corregir los defectos inguinales y femorales. Las hernias femorales que se tratan a través de un acceso por el ligamento suprainguinal o las situaciones donde el uso de material protésicos está contraindicado son susceptibles a este tipo de reparación. Una vez que se ha aislado el cordón, se realiza una incisión transversa a través de la fascia transversalis, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal. Se realizará una pequeña disección sobre la cara posterior de la aponeurosis para permitir la movilización del borde superior de la fascia transversalis. La malla tiene forma rectangular, con bordes redondeados en el vértice, lo que corresponde al borde interno; por otra parte, ésta debe dividirse para dar cabida al cordón espermático. La prótesis con malla debe ser lo suficientemente grande para cubrir en forma adecuada la pared posterior del conducto inguinal y se recorta de tamaño tal que se pueda colocar en el campo quirúrgico. El borde redondeado se une a la vaina del músculo recto anterior, justo hacia la línea media del tubérculo púbico, asegurando que exista una superposición adecuada hacia la línea media para evitar las recurrencias. Se coloca un punto de sutura continua para fijar la malla alrededor del tubérculo púbico con gran cuidado para evitar la colocación de sutura directamente en el periostio del tubérculo púbico, lo que podría dar origen a dolor posoperatorio persistente. El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal conforme la reparación se continúa alejándose de la línea media. El punto de sutura se anuda al nivel del anillo interno y la malla se ajusta alrededor del cordón al nivel de dicho anillo. La hendidura en el extremo lateral de la malla puede requerir ampliación para dar cabida al cordón y evitar el estrangulamiento del contenido del cordón. Tecnica de tapon y parche Además de colocar la prótesis en forma similar a la reparación de Lichtenstein (es decir, el parche), la técnica incluía la colocación de una prótesis (el tapón) a través del anillo interno Procedimiento transabdominal preperitoneal -TAPP Colocación de sonda vesical .Paciente en decúbito dorsal Anestesia general .Un trocar umbilical de 12mm para la cámara y dos de 5mm Neumoperitoneo con técnica cerrada y presión de 12mmHg Se talla un colgajo de peritoneo desde la altura de la EIAS hasta el ligamento vesical Sección parcial del saco y exposición de los elementos de la región coloca una malla amplia de 10 x 15cm de polipropileno Cierre del colgajo peritoneal Suturas, grapas Evacuar el gas Se retiran los trócares y se cierran los orificios de más de 5mm. Se retira la sonda vesical Procedimiento totalmente extraperitoneal. - Trabajar en espacio pre peritoneal, evita penetración de cavidad peritoneal. - Menor lesión a organos intraabdominales y estructuras vasculares. - Disminuye incidencia de herniación. - Evita cierre peritoneal. Schwartz, cirugía general capitulo 37 • Incisión inicial - en dirección horizontal por debajo de cicatriz umbilical. • Resección del tejido subcutáneo. • Abrir vaina de musculo recto anterior, colocación de globo disector. • Globo se infla lentamente  disección espacio preperitoneal. Sustituir globo por trocar de 12 mm Adherencia del intestino y posible erosión hacia estructuras contiguas Schwartz, cirugía general capitulo 37 Procedimiento intraperitoneal con malla superpuesta (IPOM). • Permite acceso laparoscópico sin disección de acceso preperitoneal. • Aplicar prótesis directamente sobre la hernia y fijar con material de sutura. • Falta de diseccion preperitoneal  neuralgias  identificación del nervio cutáneo externo y genitofemoral. • Migración de la malla. Schwartz, cirugía general capitulo 37 Tratamiento conservador. • Alivio de los síntomas – dolor, sensación de presión, protrusión del contenido abdominal. MANIOBRAS SIMPLES. • Posición en decúbito, braguero, cinturón elástico. • Principalmente a hernias asintomáticas  riesgo de estrangulación • Probabilidad de estrangulación 2.8% 3 meses, 4.5% a los dos años. Schwartz, cirugía general capitulo 37 Tratamiento de urgencia. • Estrangulación o encarcelamiento y hernias por deslizamiento. • Hernia estrangulada no puede ser reducida.  gran cantidad de contenido intestinal, adherencias crónicas y densas. Vomito, estreñimiento, incapacidad para evacuar o canalizar gases, distensión del abdomen. Schwartz, cirugía general capitulo 37 Algoritmo terapéutico para hernias Sin tumoración iS palpable _—_——_——— (CT, US, MRI) SS Tumoración inguinal Presentación clínica Y Asintomática Revisión del tratamiento IEA] NT Sintomático Sin evidencia de hernia [ uE E A Encarcelada > l o estrangulada Unilateral Bilateral Recurrencia Y DN [ie lea E ER E Ce) gura 37-33. Algoritmo terapéutico para las hernias. CT, tomografía computadorizada; MRI, resonancia magnética nuclear; US, ecografía. £ Schwartz, cirugía general capitulo 37 Reparación programada.  Preparación de la hernia inguinal vía laparoscópica.  Acceso laparoscópico en hernias bilaterales o recurrentes. Anestesia general y efectos de neumoperitoneo Cirugía abdominal previa/ prostatectomia Tasa de recurrencia, dolor, restablecimiento a actividades cotidianas. Tasa de recurrencia: reparación sin tensión Lichtenstein Tasa de complicación mayor con laparotomia. Schwartz, cirugía general capitulo 37 Reparación programada Reparación de la hernia inguinal vía laparoscópica Vía abierta Schwartz, cirugía general capitulo 37 Complicaciones  Dolor  Lesión del cordón inguinal y los testículos  Infección de la herida  Seroma  Hematoma  Lesión vesical  Osteítis del pubis  Retención urinaria Schwartz, cirugía general capitulo 37 Complicaciones DOLOR CRÓNICO + 3 meses Atrapamiento del nervio, tejido cicatrizal o de la adherencia de la malla Dolor agudo localizado, parestesias. - N. Ilioinguinal - N. Iliohipogástrico - N. Cutaneo femoral externo - R. Genital y femoral genitofemoral SINDROMES DOLOROSOS D. SOMÁTICO - Común - Lesión de ligamentos y músculos - Reposo - NSAID - tranquilización D. VISCERAL -Función de las vísceras: eyaculación -Lesión del plexo nervioso simpático - NSAID D. NEUROPÁTICO -agudo, localizado -Urente o lacerante -Lesión directa o atrapamiento del Nervio -NSAID -Esteroides -Anestésicos - NEURECTOMÍA Dolor posoperatorio Schwartz, cirugía general capitulo 37 Lesión del cordón inguinal y testículos Varones Cordón espermático Muy vascularizado, isquemia hematomas Hematoma escrotal Compresas de agua tibia o caliente Orquitis isquémica Lesión del plexo pampiniforme, NSAID, orquetectomia Hidrocele Tratamiento idéntico al primario Lesión o sección del conducto deferente Mujeres Ligamento redondo Mantiene la anteversion del útero Schwartz, cirugía general capitulo 37 LAPAROSCOPÍA LESIONES VASCULARES Y VISCERALES * Intestino delgado * Colon * vejiga * Epigástricos inferiores * Iliacos internos OBSTRUCCIÓN INTESTINAL * herniación * Hipercapnia * Embolia gaseosa * Neumotórax * Íleo paralítico Complicaciones del acceso laparoscópico. Schwartz, cirugía general capitulo 37 Prevención - Entrenar la musculatura abdominal - Problemas de próstata - Ascitis - Vigilar antecedentes familiares - Evitar estreñimiento - Evitar el sobrepeso - Embarazo - Evitar levantar objetos pesados - Fibrosis quística Schwartz, cirugía general capitulo 37 Consideraciones con respecto a la prótesis • Recobrar la fuerza de las estructuras debilitadas • Reparación con malla mejores que con tejidos • Rechazo, carcinogénesis y reacción del hospedador. Elección de la malla No absorbibles Parcialmente absorbibles Injertos biológicos Grosor, peso , estructura de las fibras , fuerza. Malla ideal • Fácil de manipular • Fuerza adecuada • Inerte • Resistente a la contracción • Evitar la infección • No restringe la función del paciente • Simple y de bajo coste Polipropileno , poliéster. Schwartz, cirugía general capitulo 37