Anatomía y tratamiento de la hernia inguinal, Resúmenes de Cirugía General

¡Descarga Anatomía y tratamiento de la hernia inguinal y más Resúmenes en PDF de Cirugía General solo en Docsity! HERNIAS INGUINALES https://www.canva.com/design/DAFZvD3rpbk/L1UmyjUgQtjCBjgznsdhMw/edit?utm_conte nt=DAFZvD3rpbk&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_source=sharebu tton Una hernia es una protrusión de un tejido a través de la pared que lo cubre o protege por debilitamiento de las paredes abdominales o por desarrollo anormal, pueden ser congénitas o adquiridas, las partes que la conforman son sacó, anillo y contenido. https://www.canva.com/design/DAFf8kqiRqY/tKmABEPUb5liQXRKFR9I_g/edit https://www.canva.com/design/DAFf8kqiRqY/tKmABEPUb5liQXRKFR9I_g/edit?utm_cont ent=DAFf8kqiRqY&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_source=shareb utton etiología: anatomía: La región inguinal, o ingle, se extiende entre la EIAS y el tubérculo del pubis. 1. El conducto inguinal tiene casi 4 a 6 cm de longitud y se ubica en la porción anteroinferior del hueco pélvico.Tiene forma de cono, cuya base corresponde al borde superolateral de la cavidad pélvica, con el vértice dirigido en sentido infero medial hacia la sínfisis del pubis. 2. el conducto inguinal inicia en la porción profunda de la pared abdominal donde tiene el anillo inguinal interno (Las estructuras que entran al anillo inguinal interno incluyen el cordón espermático y la rama genital del nervio genitofemoral.)que se conoce como hiato de la fascia transversales ( en hombres pasa el conducto deferente y en mujeres ligamento redondo), luego se forma el anillo inguinal externo o superficial en la parte superficial de la pared abdominal. 3. a través del conducto inguinal pasa el cordón espermático que está formado por conducto deferente, tres arterias ( arteria testicular, arteria conducto deferente, arteria cremastérica), tres venas ( plexo pampiniforme) y dos nervios ( ramo genital del nervio genitofemoral, nervio ilioinguinal). Las capas del conducto inguinal son la interna ( deriva del músculo oblicuo interno y cremaster), la capa externa ( se adhiere a la aponeurosis del oblicuo interno) y capa superficial ( fascia de gallaudet). limitaciones del conducto inguinal: 1. En sentido anterior, el límite del conducto abarca la aponeurosis del músculo oblicuo externo y el sentido externo el músculo oblicuo interno. 2. En sentido posterior, el piso del conducto inguinal está formado por la fusión de la fascia transversalis y del músculo transverso del abdomen, 3. El límite superior es un arco formado por las fibras del músculo oblicuo interno. 4. el borde inferior lo constituyen el ligamento inguinal. ligamentos del conducto inguinal: 1. El ligamento inguinal también es conocido como ligamento de Poupart y está formado por las fibras inferiores de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, va desde la espina iliaca anterosuperior hasta el tubérculo pubico. 2. ligamento inguinal y el tracto iliopúbico, que se extienden desde la EIAS hasta el tubérculo del pubis, constituyen un retináculo bilaminar anterior (flexor) de la articulación coxal Algunas de las fibras más profundas pasan posteriormente y se unen a la rama superior del pubis, lateralmente al tubérculo del pubis, constituyendo el ligamento lacunar (de Gimbernat) arqueado, que forma el límite medial del espacio subinguinal. Las fibras más laterales se continúan a lo largo del pecten del pubis como ligamento pectíneo (de Cooper). E l tracto iliopúbico es el borde inferior engrosado de la fascia transversal y se presenta como una banda fibrosa que discurre paralela y posterior (profunda) al ligamento inguinal. El ligamento inguinal y el tracto iliopúbico se extienden sobre una zona congénitamente débil de la pared abdominal, en la región inguinal o ingle, denominada orificio miopectíneo 3. Ligamento de cooper o pectíneo puede considerarse como la porción externa de ligamento lacunar que se fusiona con el periostio del tubérculo púbico. También puede incluir fibras del músculo transverso del abdomen, haz iliopúbico, músculo oblicuo interno y recto del abdomen 4. El haz iliopúbico es una banda aponeurótica que inicia en la espina iliaca anterosuperior y se inserta en el ligamento de Cooper desde arriba, se forma profundo en el borde inferior del músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis 5. El ligamento lacunar conecta el ligamento inguinal con el pectíneo , es parte de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, anterior lo limita el ligamento inguinal y posterior el pectíneo y medialmente el anillo femoral. Nervio ¡liohipogástrico ¡Nervio ilicinquinal Nervio aenitotemoral (Fama femoral) (fama ganan Ligamento inguinal ———_ ho iliopoctinco ——————- uugamento pectinso 2 ——— — Haz iliopúbico — Ligamento lagunar Figura 37-4. Aspes to dle las nervios inguinales resyanes en elietroperitones y su trayecto Mioinguinal holipogásirico, genitafernoral, uláneo femoral externo y femoral. emite moral Figura 37-5. Vista anterior de los cinco nervios principales de la región inguinal. clasificación hernias: se dividen varios sistemas teniendo en cuenta tamaño , ubicación y si es indirecta o directa, tenemos la de gilbert y la de nyhus. clasificación de gilbert: 1. tipo 1:tienen un anillo interno pequeño 2. tipo 2:tienen un anillo interno moderadamente dilatado 3. tipo 3:el anillo es mayor de dos traveses de dedo 4. tipo 4: incluye la afectación completa del piso inguinal 5. tipo 5:constituyen hernias directas con abertura diverticular pequeña que no abarca más de un través de dedo 6. tipo 6:consiste en la combinación de un saco herniario directo e indirecto 7. tipo 7: hernia femoral. clasificación nyhus: valora no sólo la ubicación y tamaño del defecto, sino también la integridad del anillo y del piso inguinales. ● Las hernias de tipo I son normales en cuanto a tamaño y configuración del anillo interno y ocurren principalmente como hernias congénitas. ● Las hernias tipo II tienen distorsión y aumento de tamaño del anillo interno, sin invasión hacia el piso inguinal y un saco herniario pequeño. ● Las hernias de tipo III A incluyen hernias directas de tamaño pequeño moderado sin componentes del saco a través del anillo interno. ● Las hernias tipo III B consisten en hernias indirectas grandes con defectos que afectan el piso del conducto inguinal ● las hernias tipo III C son las femorales. ● las hernias tipo IV son inguinales recurrentes, A directas, B indirectas y C femorales. A E Hernia inguinal directa indirecta El intestino delgado pasa a través de una Se producen cuando el debilidad de la contenido abdominal musculatura abdominal protruye a través del y obstruye el área del anillo inguinal interno. triangulo de Hesselbach acceso abierto: se hacen en casos de que haya contraindicación de uso de malla protésica , es decir en casos de campo quirúrgico contaminado o preocupaciones con respecto a posible azoospermia secundaria a los efectos a largo plazo de la malla sobre el conducto deferente. Se realiza una incisión oblicua u horizontal sobre la región inguinal (fig. 37-15). Se elige un punto ubicado dos traveses de dedo en dirección caudal y en dirección medial con respecto a la espina iliaca anterosuperior, lo cual corresponde al punto más externo de la incisión. Más tarde se continúa hacia la línea media en casi 6 a 8 cm, se separa la fascia de camper, tejido subcutaneo hasta llegar a la aponeurosis del oblicuo externo , se cortan las fibras de este y se ligan venas. luego se separa el anillo inguinal superficial y tener una mejor exposición del contenido del conducto inguinal . los nervios deben aislarse del campo quirúrgico con pinzas hemostaticas, los vasos se ligan , también se debe elevar la aponeurosis con pinzas hemostáticas que se colocan en la aponeurosis , se divide el músculo cremáster entre los anillos interno y externo para buscar hernias directas. identificación y reducción del saco herniario: se debe identificar las estructuras del cordón y separarlas del saco de la hernia ,debe tomarse la decisión con respecto a la extirpación del saco al nivel del anillo inguinal interno o simplemente invertirlo en el espacio preperitoneal. Ambos métodos son eficaces para la reducción del saco. cierre de la herida: Una vez completada la reconstrucción del conducto inguinal, el contenido del cordón se coloca en su posición anatómica. Se aproxima la aponeurosis del músculo oblicuo externo, para lo cual es útil iniciar al nivel del anillo inguinal externo (superficial). Se reconstruye el anillo inguinal externo utilizando material de sutura absorbible y se cierra la aponeurosis del músculo oblicuo externo con surgete continuo que progresa de dirección medial a externa, se van cerrando todas las capas con suturas absorbibles y la piel con puntos subdérmicos. reparación anterior sin prótesis: reparación de bassini:incluía la disección del cordón espermático, ligadura del saco herniario y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal . Después de la división del músculo cremáster y ligadura del saco herniario al nivel del anillo inguinal interno, se realiza una incisión sobre la fascia transversalis desde el tubérculo púbico hasta el anillo inguinal interno, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal. Se realiza disección roma de la grasa preperitoneal hasta el borde superior del lado posterior de la fascia transversalis para permitir la movilización adecuada de los tejidos. Se realiza una reparación en tres capas para restablecer la integridad del piso inguinal reparación de shouldice: el principio fundamental del procedimiento incluye disección amplia y reconstrucción de la anatomía del conducto inguinal. El uso de un punto continuo en múltiples capas da origen a la ventaja actual de distribuir la tensión sobre varias capas y evitar la herniación subsiguiente entre los puntos de sutura separados reparaciones anteriores con malla: reparación de lichtenstein: 1. La exposición inicial y movilización de las estructuras del cordón es idéntica a la de otros accesos abiertos.A diferencia de las reparaciones con base en los tejidos, la reparación de Lichtenstein no incluye la división sistemática de la fascia transversalis. 2. La malla tiene forma rectangular, con bordes redondeados en el vértice, lo que corresponde al borde interno; por otra parte, ésta debe dividirse para dar cabida al cordón espermático. La prótesis con malla debe ser lo suficientemente grande para cubrir en forma adecuada la pared posterior del conducto inguinal y se recorta de tamaño tal que se pueda colocar en el campo quirúrgico. 3. El borde redondeado se une a la vaina del músculo recto anterior, justo hacia la línea media del tubérculo púbico, asegurando que exista una superposición adecuada hacia la línea media para evitar las recurrencias. Se coloca un punto de sutura continua para fijar la malla alrededor del tubérculo púbico con gran cuidado para evitar la colocación de sutura directamente en el periostio del tubérculo púbico, lo que podría dar origen a dolor postoperatorio persistente. 4. El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal conforme la reparación continúa alejándose de la línea media. El punto de sutura se anuda al nivel del anillo interno y la malla se ajusta alrededor del cordón al nivel de dicho anillo. 5. Los colgajos superior e inferior de la prótesis se colocan alrededor de la base del cordón, por fuera del anillo interno y cerca de la espina iliaca anterosuperior y se El saco herniario, que por lo común se ubica en dirección anterior con respecto a las estructuras del cordón se sujeta y se eleva en dirección cefálica. Se crea un espacio por debajo del cordón por medio de disección roma y más tarde se diseca y separa el saco del cordón y se aísla el cordón, lo que incluye la eliminación de lipomas sobre esta estructura. Una vez realizada la disección adecuada del espacio preperitoneal se coloca la prótesis de malla que por lo común mide 10×15 cm para cubrir por completo el orificio miopectíneo y puede enrollarse en forma longitudinal para facilitar la manipulación. La malla se enrolla en esta forma y se coloca a través de un trocar de 12 mm con la ayuda de un instrumento y luego se desenrolla en el espacio preperitoneal y se fija al ligamento de Cooper en dirección interna utilizando una grapadora. El cirujano coloca las grapas directamente sobre la malla y las dirige hacia la pared abdominal. Más tarde la malla se coloca en tensión relativa y se fija por fuera con la espina iliaca anterosuperior,por arriba del nivel del haz iliopúbico. La malla puede fijarse sobre el borde superior, por arriba del haz iliopúbico, teniendo gran cuidado de evitar la fijación cerca de los vasos epigástricos inferiores. Más tarde la malla se ajusta para que se mantenga plana en el espacio preperitoneal y el borde peritoneal se sujeta para colocarlo en su posición anatómica habitual mientras se estabiliza la malla. El cierre del defecto peritoneal puede llevarse a cabo con material de sutura intracorpórea o a través de grapas. Procedimiento totalmente extraperitoneal: Este procedimiento se acompaña de una menor posibilidad de lesión a los órganos intraabdominales y estructuras vasculares. Se realiza resección del tejido subcutáneo hasta que se expone la vaina del músculo recto anterior. Dicha vaina se abre lejos de la línea blanca para facilitar la identificación del músculo recto del abdomen el cual se separa hacia afuera y hacia arriba para permitir la colocación del globo disector que se hace avanzar hacia la sínfisis del pubis y más tarde se infla bajo visión directa con la ayuda de un laparoscopio de 30°. El globo disector se infla con lentitud para permitir la disección inicial del espacio preperitoneal . Más tarde este globo se sustituye con un trocar de 12 mm que contiene un globo que conserva el neumoperitoneo, luego se pone dióxido de carbono hasta alcanzar 15 mmHg. Se colocan dos trocares adicionales de 5 mm en la línea media en la porción baja del abdomen . Uno se coloca en la región suprapúbica, en tanto que los otros dos en posición inmediatamente distal al globo estructural.El paciente se coloca en posición de Trendelenburg y se inicia la operación en forma idéntica al procedimiento TAPP tratamiento conservador: El tratamiento definitivo de todas las hernias es la reparación quirúrgica.Un defecto herniario no disminuirá su tamaño, pero es casi seguro que lo incremente y tal vez progrese al encarcelamiento o estrangulamiento del contenido del saco herniario.se dirige al alivio de los síntomas relacionados con hernia inguinal, como dolor, sensación de presión y protrusión del contenido abdominal. Tratamiento de urgencia: se dirige al alivio de los síntomas relacionados con hernia inguinal, como dolor, sensación de presión y protrusión del contenido abdominal. Una hernia inguinal encarcelada sin obstrucción intestinal no es necesariamente una urgencia quirúrgica. Sin embargo, una vez que se demuestra obstrucción intestinal en el paciente como consecuencia de encarcelamiento o de una hernia por deslizamiento, debe realizarse de inmediato la intervención.Los pacientes a menudo se presentan con vómito, estreñimiento,incapacidad para evacuar o canalizar gases, distensión del abdomen o una combinación de los síntomas anteriores. reparación programada:La laparoscopia debe realizarse utilizando anestesia general que el paciente debe tolerar desde el punto de vista hemodinámico, así como los efectos del neumoperitoneo. Asimismo, la cirugía abdominal previa, como la prostatectomía o las incisiones en la línea media por otros procedimientos abdominales son contraindicaciones relativas para el acceso laparoscópico por la presencia de tejido cicatrizal en el espacio preperitoneal. complicaciones de acceso abierto: 1. 2. Dolor crónico: es el que dura más de 3 meses después de la cirugía y es consecuencia de atrapamiento de un nervio, tejido cicatrizal o adherencia de la malla, el dolor puede ser somático, visceral y neuropático. 3. Dolor somático:es el que se encuentra más a menudo y por lo común es consecuencia de lesión a ligamentos y músculos. El dolor que surge por estas lesiones por lo común se reproduce con el esfuerzo o movimiento de la pared abdominal 4. dolor visceral:se refiere al que se experimenta durante la función de vísceras, como la eyaculación, y puede ser consecuencia de lesión al plexo nervioso simpático 5. Dolor neuropático: por lo común es agudo y localizado; puede manifestarse como una sensación urente o lacerante e indica lesión directa o atrapamiento del nervio. 6. Lesiones del cordón y testículos: al manipular el cordón y su amplia vascularización puede provocar atrofia testicular, orquitis isquémica, hematomas, hidrocele, la lesión del conducto deferente da infertilidad. 7. infección de la herida: se maneja con antibióticos inicialmente, si no mejora se hace incisión y drenaje. 8. seroma: es una acumulación tabicada de líquido que se observa más a menudo en reparaciones con prótesis, aunque puede ser consecuencia de reparaciones de hernias grandes. Se percibe que el cuerpo intenta encapsular los cuerpos extraños a través de una reacción normal. Suele manifestarse como masa en la ingle o escroto, suele manejarse con aplicación de calor y compresión, debe evitarse la aspiración. 9. hematoma:Un hematoma se manifiesta como una acumulación localizada o difusa de sangre en el sitio quirúrgico, en estos casos también sale en retroperitoneo y vaina del músculo recto anterior. 10. osteítis del pubis: se caracteriza por inflamación de la sínfisis púbica, por lo general debido a que dejan suturas en la zona del pubis lo cual inflama, Los pacientes por lo común manifiestan dolor sobre la región interna de la ingle o sobre la sínfisis del pubis, que se reproduce con la aducción del muslo. 11. lesión vesical. 12. retención urinaria: El tratamiento inicial de la retención urinaria requiere descompresión de la vejiga con cateterismo de corta duración tipos de procedimientos: Las opciones de tratamiento para la hernia inguinal incluyen el abordaje posterior endoscópico en sus dos modalidades principales, transabdominal preperitoneal (TAPP), total mente extraperitoneal (TEP) . TAPP 1. paciente con vejiga vacía. 2. La colocación del paciente siempre será en Trendelemburg a 15°, con los brazos fijos a los costados. 3. creación de neumoperitoneo. 4. disección inguinal. 5. Colocación del trocar óptico de 10 mm transumbilical. Bajo visión laparoscópica, hay que colocar dos trocares de 5 mm, se exploran ambos orificios inguinales. 6. Las referencias anatómicas son: vasos epigástricos inferiores, vejiga urinaria, pubis, ligamento de Cooper, ligamento de Gimbernat, tracto iliopubiano, vasos ilíacos externos, corona mortis, conducto deferente (hombres) y ligamento redondo (mujer), vasos gonadales y anillo inguinal profundo 7. Creación de los colgajos peritoneales incidiendo el peritoneo de 3 a 4 centímetros por encima del anillo inguinal interno y dos centímetros por encima de la espina ilíaca anterosuperior. 8. Disección del peritoneo. 9. Disección del saco herniario, conducto deferente o ligamento redondo. 10. Búsqueda de hernias ocultas obturatrices o femorales sin crónicas. 11. Inserción de la malla a través del trocar de la cámara 12. La malla debe cubrir completamente el orificio miopectíneo y sobrepasar la línea media y el hueso púbico y no deben quedar arrugas o dobleces 13. cierre del peritoneo. 14. cierre de los puertos. TEP 1. Incisión y apertura de la aponeurosis anterior de la vaina del recto, separación de fibras musculares e identificación de la hoja posterior de la vaina del recto. 2. Introducción del trocar con balón disector creando un túnel preperitoneal. Colocación de trocar de 10-12 mm al retirar el balón 3. Se hace disección y hemostasia del espacio preperitoneal hasta visualizar el hueso púbico, los vasos epigástricos inferiores,identificación, disección y reducción del saco herniario . 4. Se confecciona la prótesis plana de polipropileno de 12 × 15 cm, se enrolla a manera de cigarrillo, se introduce por el trocar de la óptica, se despliega en el espacio preperitoneal, se acomoda y se fija al Cooper 5. Debe asegurarse que el saco y el lipoma herniario queden por encima de la malla al desinsuflar. 6. cierre de puertos.