Hernias inguinales y crurales, Transcripciones de Biomedicina

¡Descarga Hernias inguinales y crurales y más Transcripciones en PDF de Biomedicina solo en Docsity! 1 HERNIAS INGUINOCRURALES CLAUDIO D. BRANDI Jefe Sector Paredes Abdominales Docente Adscripto de Cirugía, Facultad de Medicina, UBA. GUILLERMO ARBUES Médico Cirujano del Servicio de Cirugía VICTOR IM Médico Cirujano del Servicio de Cirugía Hospital Italiano de Buenos Aires INTRODUCCIÓN En los últimos 20 años surgió un renovado interés por el tratamiento de las hernias. Esto es debido a la incor- poración de nuevos conceptos y técnicas. A) La reparación libre de tensión con el uso de mallas. B) El descenso significativo en los porcentajes de reci- divas que se estabilizaron en 1%. C) El menor dolor postoperatorio, la deambulación y el reintegro laboral precoz. D) La cirugía ambulatoria (C.A.) F) La aplicación de técnicas laparoscópicas (T-lap) La historia60-64 de la patología herniaria se puede dividir en cuatro etapas: La primera, llamada de descripciones anatómicas, se extendió hasta 1887. Estuvo signada por estudios anatómicos y descripciones cadavéricas, pero con altos fracasos quirúrgicos. La segunda etapa, llamada de técnicas anatómicas co- mienza en 1888 con Eduardo Bassini. A partir de enton- ces surgen muchas técnicas, pero básicamente todas re- paran la pared posterior y el orificio profundo en forma anatómica con los músculos y fascias locales. La tercer etapa comienza por 1980 cuando Irving Lich- tenstein difunde el termino "Tension free", es decir "sin o libre de tensión". Basado en su principio de reparación, aplica sistemáticamente una malla de polipropileno. Es la etapa llamada de técnicas sin tensión. La cuarta y última etapa comienza en 1990 cuando se populariza la técnica laparoscópica. Es la etapa llamada de técnicas laparoscópicas. EPIDEMIOLOGÍA A pesar de lo frecuente de esta patología su incidencia y prevalencia en la población son desconocidas61. Por lo tanto no se puede saber la posibilidad de que una perso- na presente una hernia en el transcurso de su vida (inci- dencia) ni la cantidad exacta de personas que tienen una hernia en un momento dado (prevalencia)59. La hernioplastia representa entre el 10 y el 15% de las operaciones en un servicio de cirugía general y determi- na un gran impacto socioeconómico40. En Estados Unidos se realizan unas 750.000 hernio- plastias por año59-61-66, 80.000 en el Reino Unido37 y 100.000 en Francia36. Según las estadísticas de la Clínica Shouldice los hom- bres representaron el 95,5% de los casos y las mujeres el 4,5%. El 62% fueron hernias de tipo indirectas. Las her- nias crurales representaron el 1%. Para el Centro Americano de Estadísticas Sanitarias más del 90% de las reparaciones de hernias se realizan en hombres63. Las mujeres tienen tres veces más hernias crurales que los hombres. No obstante presentan en total mas hernias inguinales que femorales. Los individuos entre 45 y 65 años representan el gru- po etario con mayor número de hernioplastias. No existen datos exactos a cerca de cuantas plásticas se efectúan por urgencia, cuantas son recidivadas, que tipo de anestesia se emplea y que cantidad de mallas se colo- can. Hasta no contar con esta estadística no podremos tener un detallado entendimiento del comportamiento de- mográfico de esta patología. ETIOLOGÍA La definición de hernia permanece en discusión. Algunos autores la definen como una zona de debili- dad u orificio complaciente, otros enfatizan que es la protrusión de la víscera a través de un anillo, la que defi- ne la hernia. Por último, otros rescatan la necesidad de que se presenten ambos componentes para poder definir una hernia. I-132 BRANDI C, ARBUES G e IM V; Hernias inguinocrurales. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-132, pág. 1-33. 2 Claramente para que una hernia se produzca debe exis- tir una falla en la estructura que soporta el contenido y este proyectarse a través de dicha falla. Las hernias pueden resultar de una anomalía congéni- ta o surgir en el desarrollo de la vida. Salvo la hernia del niño y adulto joven, (que es de ori- gen congénito por persistencia del conducto peritoneo- vaginal) la etiología de la formación de las hernias aun no está clara. La creencia popular de que las hernias se originan por esfuerzos, no ha sido comprobada, dado que existen de- portistas que nunca desarrollan hernias y personas se- dentarias que las presentan. La incidencia de hernias in- guinales es la misma entre los trabajadores sedentarios y aquellos con esfuerzo físico intenso2-32. Parece inútil restringir el levantamiento de pesos o la actividad física para prevenir el desarrollo eventual de una hernia. Los médicos deben reconocer que es imposi- ble dominar la tos, el estornudo y otras funciones; que incrementan la presión intrabdominal, más que levantar algo muy pesado, excepto cargas de casi el mismo peso que el cuerpo. Por lo tanto parece insostenible, limitar en su trabajo o actividades a un paciente Aunque la etiología de las hernias inguinales permane- ce desconocida, está bien establecido que la integridad de la región inguinal depende de la fascia transversalis, de la orientación oblicua del conducto inguinal, y del efecto esfinteriano del orificio profundo. Las hernias inguinocrurales se producen en la región inferior de la pared abdominal anterior, por debajo del borde inferior de los músculos transverso y oblicuo me- nor (complejo funcional). Esta región es zona de pasaje de estructuras vasculares y nerviosas entre el abdomen y el miembro inferior. La evolución llevó al ser humano de ser un cuadrúpe- do a la posición bípeda. Esto junto con la ausencia de la hoja posterior de la vaina del recto, debajo de la arcada de Douglas, ha llevado a que solamente la fascia trans- versalis soporte la presión intrabdominal en ese sector. Menos del 5% de la raza humana desarrolla hernias, probablemente debido a fallas en la fascia transversalis2. La causa de las hernias es en general multifactorial. Las posibles causas son: Persistencia del conducto peritoneovaginal: es la principal causa de hernias indirectas en infantes y niños, pero su presencia no indica necesariamente la existencia de una hernia indirecta, dado que 20% de autopsias en niños revelan la persistencia del conducto sin la coexis- tencia de hernia2. Falla del mecanismo de cierre: el tendón conjunto se encuentra formado por el borde inferior del oblicuo me- nor y el transverso (arco del menor y transverso). Cuan- do estos dos músculos se contraen, este borde se acerca al ligamento inguinal reforzando la zona de debilidad de la fascia transversalis. Al mismo tiempo se contrae el obli- cuo mayor, presionando sobre el orificio inguinal pro- fundo y la zona débil de la fascia transversalis, con una fuerza contraria a la presión intrabdominal. Cuando este mecanismo de cierre o telón del arco del menor y transverso no funciona se puede iniciar una her- nia. Este mecanismo evita la herniación del contenido cuando la presión intrabdominal aumenta en forma ac- tiva (pujar o toser) a pesar de la presencia de debilidades en la fascia transversalis o la persistencia del conducto pe- ritoneovaginal. Cuando la presión intrabdominal aumenta en forma pasiva, con los músculos de la pared relajados (embarazo, tumores intrabdominales, ascitis, obesidad, prostatismo, EPOC, etc.), el mecanismo mencionado no se activa, lo cual hace que la fascia transversalis sea la única estructu- ra encargada de evitar la herniación, en cuyo caso, las de- bilidades de la misma o la persistencia del conducto pe- ritoneovaginal se manifestaran como hernias directas o indirectas respectivamente. Integridad de la fascia transversalis: a pesar de nu- merosos factores predisponentes, la causa primaria del desarrollo de las hernias sería de naturaleza biológica. Dentro de los factores biológicos se ha atribuido a la al- teración en el metabolismo del tejido conectivo especial interés. La presencia de ciertos tipos de colágenos y dis- funciones enzimáticas, han sido tema de muchos estu- dios. Trabajos recientes, han demostrado que en los pa- cientes que desarrollan hernias la disposición de las fibras colágenas está alterada, presentan mayor vascularización y celularidad2. La capacidad de la fascia transversalis de soportar au- mentos fisiológicos o patológicos de la presión intrabdo- minal depende del estado de las fibras de colágeno que la componen. El balance entre la síntesis y reabsorción de las fibras que forman el tejido conectivo es un fenómeno dinámico y continuo. Cualquier alteración molecular en estas fibras o en su producción podría cambiar la arqui- tectura del tejido, así como su resistencia y propiedades mecánicas. Algunos trabajos han hallado incrementos de la actividad en ciertas metalloproteinasas (MMPs) enzi- mas que intervienen en la degradación y recambio de las fibras colágenas y elásticas de la matriz extracelular. Se han observado incrementos de la MMP-2 en la fas- cia transversalis de pacientes jóvenes con hernias direc- tas9. Todos los factores que alteren el colágeno, pueden ori- ginar una hernia, como por ejemplo: Enfermedades del colágeno: (Marfan, Ehlers-Danlos, Hurler-Hunter, defectos congénitos de la producción de colágeno, antecedentes familiares) Tabaquismo: ciertos metabolitos del tabaco alteran el sistema de proteasa/antiproteasa lo cual produce la des- I-132 1 HERNIAS INGUINOCRURALES CLAUDIO D. BRANDI Jefe Sector Paredes Abdominales Docente Adscripto de Cirugía, Facultad de Medicina, UBA. GUILLERMO ARBUES Médico Cirujano del Servicio de Cirugía VICTOR IM Médico Cirujano del Servicio de Cirugía Hospital Italiano de Buenos Aires INTRODUCCIÓN En los últimos 20 años surgió un renovado interés por el tratamiento de las hernias. Esto es debido a la incor- poración de nuevos conceptos y técnicas. A) La reparación libre de tensión con el uso de mallas. B) El descenso significativo en los porcentajes de reci- divas que se estabilizaron en 1%. C) El menor dolor postoperatorio, la deambulación y el reintegro laboral precoz. D) La cirugía ambulatoria (C.A.) F) La aplicación de técnicas laparoscópicas (T-lap) La historia60-64 de la patología herniaria se puede dividir en cuatro etapas: La primera, llamada de descripciones anatómicas, se extendió hasta 1887. Estuvo signada por estudios anatómicos y descripciones cadavéricas, pero con altos fracasos quirúrgicos. La segunda etapa, llamada de técnicas anatómicas co- mienza en 1888 con Eduardo Bassini. A partir de enton- ces surgen muchas técnicas, pero básicamente todas re- paran la pared posterior y el orificio profundo en forma anatómica con los músculos y fascias locales. La tercer etapa comienza por 1980 cuando Irving Lich- tenstein difunde el termino "Tension free", es decir "sin o libre de tensión". Basado en su principio de reparación, aplica sistemáticamente una malla de polipropileno. Es la etapa llamada de técnicas sin tensión. La cuarta y última etapa comienza en 1990 cuando se populariza la técnica laparoscópica. Es la etapa llamada de técnicas laparoscópicas. EPIDEMIOLOGÍA A pesar de lo frecuente de esta patología su incidencia y prevalencia en la población son desconocidas61. Por lo tanto no se puede saber la posibilidad de que una perso- na presente una hernia en el transcurso de su vida (inci- dencia) ni la cantidad exacta de personas que tienen una hernia en un momento dado (prevalencia)59. La hernioplastia representa entre el 10 y el 15% de las operaciones en un servicio de cirugía general y determi- na un gran impacto socioeconómico40. En Estados Unidos se realizan unas 750.000 hernio- plastias por año59-61-66, 80.000 en el Reino Unido37 y 100.000 en Francia36. Según las estadísticas de la Clínica Shouldice los hom- bres representaron el 95,5% de los casos y las mujeres el 4,5%. El 62% fueron hernias de tipo indirectas. Las her- nias crurales representaron el 1%. Para el Centro Americano de Estadísticas Sanitarias más del 90% de las reparaciones de hernias se realizan en hombres63. Las mujeres tienen tres veces más hernias crurales que los hombres. No obstante presentan en total mas hernias inguinales que femorales. Los individuos entre 45 y 65 años representan el gru- po etario con mayor número de hernioplastias. No existen datos exactos a cerca de cuantas plásticas se efectúan por urgencia, cuantas son recidivadas, que tipo de anestesia se emplea y que cantidad de mallas se colo- can. Hasta no contar con esta estadística no podremos tener un detallado entendimiento del comportamiento de- mográfico de esta patología. ETIOLOGÍA La definición de hernia permanece en discusión. Algunos autores la definen como una zona de debili- dad u orificio complaciente, otros enfatizan que es la protrusión de la víscera a través de un anillo, la que defi- ne la hernia. Por último, otros rescatan la necesidad de que se presenten ambos componentes para poder definir una hernia. I-132 BRANDI C, ARBUES G e IM V; Hernias inguinocrurales. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-132, pág. 1-33. 2 Claramente para que una hernia se produzca debe exis- tir una falla en la estructura que soporta el contenido y este proyectarse a través de dicha falla. Las hernias pueden resultar de una anomalía congéni- ta o surgir en el desarrollo de la vida. Salvo la hernia del niño y adulto joven, (que es de ori- gen congénito por persistencia del conducto peritoneo- vaginal) la etiología de la formación de las hernias aun no está clara. La creencia popular de que las hernias se originan por esfuerzos, no ha sido comprobada, dado que existen de- portistas que nunca desarrollan hernias y personas se- dentarias que las presentan. La incidencia de hernias in- guinales es la misma entre los trabajadores sedentarios y aquellos con esfuerzo físico intenso2-32. Parece inútil restringir el levantamiento de pesos o la actividad física para prevenir el desarrollo eventual de una hernia. Los médicos deben reconocer que es imposi- ble dominar la tos, el estornudo y otras funciones; que incrementan la presión intrabdominal, más que levantar algo muy pesado, excepto cargas de casi el mismo peso que el cuerpo. Por lo tanto parece insostenible, limitar en su trabajo o actividades a un paciente Aunque la etiología de las hernias inguinales permane- ce desconocida, está bien establecido que la integridad de la región inguinal depende de la fascia transversalis, de la orientación oblicua del conducto inguinal, y del efecto esfinteriano del orificio profundo. Las hernias inguinocrurales se producen en la región inferior de la pared abdominal anterior, por debajo del borde inferior de los músculos transverso y oblicuo me- nor (complejo funcional). Esta región es zona de pasaje de estructuras vasculares y nerviosas entre el abdomen y el miembro inferior. La evolución llevó al ser humano de ser un cuadrúpe- do a la posición bípeda. Esto junto con la ausencia de la hoja posterior de la vaina del recto, debajo de la arcada de Douglas, ha llevado a que solamente la fascia trans- versalis soporte la presión intrabdominal en ese sector. Menos del 5% de la raza humana desarrolla hernias, probablemente debido a fallas en la fascia transversalis2. La causa de las hernias es en general multifactorial. Las posibles causas son: Persistencia del conducto peritoneovaginal: es la principal causa de hernias indirectas en infantes y niños, pero su presencia no indica necesariamente la existencia de una hernia indirecta, dado que 20% de autopsias en niños revelan la persistencia del conducto sin la coexis- tencia de hernia2. Falla del mecanismo de cierre: el tendón conjunto se encuentra formado por el borde inferior del oblicuo me- nor y el transverso (arco del menor y transverso). Cuan- do estos dos músculos se contraen, este borde se acerca al ligamento inguinal reforzando la zona de debilidad de la fascia transversalis. Al mismo tiempo se contrae el obli- cuo mayor, presionando sobre el orificio inguinal pro- fundo y la zona débil de la fascia transversalis, con una fuerza contraria a la presión intrabdominal. Cuando este mecanismo de cierre o telón del arco del menor y transverso no funciona se puede iniciar una her- nia. Este mecanismo evita la herniación del contenido cuando la presión intrabdominal aumenta en forma ac- tiva (pujar o toser) a pesar de la presencia de debilidades en la fascia transversalis o la persistencia del conducto pe- ritoneovaginal. Cuando la presión intrabdominal aumenta en forma pasiva, con los músculos de la pared relajados (embarazo, tumores intrabdominales, ascitis, obesidad, prostatismo, EPOC, etc.), el mecanismo mencionado no se activa, lo cual hace que la fascia transversalis sea la única estructu- ra encargada de evitar la herniación, en cuyo caso, las de- bilidades de la misma o la persistencia del conducto pe- ritoneovaginal se manifestaran como hernias directas o indirectas respectivamente. Integridad de la fascia transversalis: a pesar de nu- merosos factores predisponentes, la causa primaria del desarrollo de las hernias sería de naturaleza biológica. Dentro de los factores biológicos se ha atribuido a la al- teración en el metabolismo del tejido conectivo especial interés. La presencia de ciertos tipos de colágenos y dis- funciones enzimáticas, han sido tema de muchos estu- dios. Trabajos recientes, han demostrado que en los pa- cientes que desarrollan hernias la disposición de las fibras colágenas está alterada, presentan mayor vascularización y celularidad2. La capacidad de la fascia transversalis de soportar au- mentos fisiológicos o patológicos de la presión intrabdo- minal depende del estado de las fibras de colágeno que la componen. El balance entre la síntesis y reabsorción de las fibras que forman el tejido conectivo es un fenómeno dinámico y continuo. Cualquier alteración molecular en estas fibras o en su producción podría cambiar la arqui- tectura del tejido, así como su resistencia y propiedades mecánicas. Algunos trabajos han hallado incrementos de la actividad en ciertas metalloproteinasas (MMPs) enzi- mas que intervienen en la degradación y recambio de las fibras colágenas y elásticas de la matriz extracelular. Se han observado incrementos de la MMP-2 en la fas- cia transversalis de pacientes jóvenes con hernias direc- tas9. Todos los factores que alteren el colágeno, pueden ori- ginar una hernia, como por ejemplo: Enfermedades del colágeno: (Marfan, Ehlers-Danlos, Hurler-Hunter, defectos congénitos de la producción de colágeno, antecedentes familiares) Tabaquismo: ciertos metabolitos del tabaco alteran el sistema de proteasa/antiproteasa lo cual produce la des- I-132 dirige hacia arriba y adentro para penetrar en la vaina del recto anterior del abdomen. Forma el límite interno del orificio profundo. En su origen proporciona tres ramas: Art. Funicular: que penetra en el cordón espermático. Art. Suprapúbica: Se dirige en forma transversal y se anastomosa con la rama del lado opuesto. Art. Anastomótica de la obturatriz: Se anastomosa con la art. Obturatriz formando la Corona Mortis. Conducto inguinal El conducto inguinal es el trayecto parietal que ocupa el cordón espermático en la pared abdominal anterior. Tiene una longitud de 6 a 8 cm. Se dirige de arriba abajo y de afuera hacia adentro. Presenta cuatro paredes y dos orificios. Pared anterior: se encuentra formado por la aponeuro- sis del oblicuo mayor. Pared posterior: fascia transversalis, reforzada hacia adentro por el ligamento de Henle, y hacia fuera por el ligamento de Hesselbach. La zona media solo se encuen- tra formada por la fascia transversalis por lo que consti- tuye la zona más débil de esta pared (Fig. 3). Pared superior: borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso (entre ambos constituyen el tendón conjunto). Pared inferior: la arcada crural, que forma un canal de concavidad superior, en donde apoya el cordón espermá- tico. Orificio inguinal superficial: Formado por los pilares del oblicuo mayor Se encuentra inmediatamente por dentro de la espina del pubis. Orificio inguinal profundo: Su lado externo es poco marcado constituido por las inserciones de los músculos oblicuo menor y transverso. Su lado interno tiene forma de repliegue semilunar for- mado por el ligamento de Hesselbach y los vasos epigás- tricos. Contenido del conducto inguinal El principal contenido del conducto inguinal es el cordón espermático. El cordón espermático contiene: Conducto deferente. Arteria deferencial, arteria espermática y arteria funi- cular. Paquete venoso anterior que desemboca en la vena epigástrica, y el paquete venoso posterior que desembo- ca en la vena cava del lado derecho y en la vena renal iz- quierda del lado izquierdo. Linfáticos del testículo. Nervios autonómicos del testículo. Nervios abdominogenital mayor nervio abdominoge- nital menor ramo genital del nervio genitocrural. I-132 5 Fig. 3. Vista anterior. Apertura de la pared anterior del trayecto inguinal. Se ve la pa- red posterior. Fascia transversalis Fig. 4. Vista posterior. Se observa el orificio inguinal interno y el triángulo de Hes- selbach. 6 Anillo crural El anillo crural es un orificio que comunica la cavidad abdominal con el triángulo de Scarpa. El anillo crural tiene tres caras: Anterior: La cintilla iliopubiana de Thompson y arca- da inguinal. Posteroexterna: La cintilla iliopectínea que es un en- grosamiento de la fascia ilíaca. Posterointerna: El ligamento de Cooper, que es un en- grosamiento del periostio de la cresta pectínea. Contenido del anillo crural Contiene de dentro hacia fuera: El ganglio de Cloquet. La vena femoral común. La arteria femoral. El nervio crural. El anillo crural es otro sector débil de la pared abdo- minal dado que en su parte más interna, se encuentra en comunicación con la cavidad abdominal, separada úni- camente por la fascia transversalis. Es por esta zona débil por donde se producen las hernias crurales. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO El diagnóstico de una hernia se puede realizar en forma sencilla mediante interrogatorio y examen físico. Es excepcional la necesidad de utilizar métodos de diagnósticos complementarios (ecografía, tomografía axial computada, herniografía). El diagnóstico de hernia debe ser preciso y fácilmente confirmado por otro examinador. En algunos casos el médico puede dudar si la hernia está presente; casos de hernias muy pequeñas y de re- ciente comienzo. Con facilidad puede no palparse un sa- co muy pequeño. Esto no resulta grave, pues el creci- miento de la hernia conducirá a un nuevo examen físico y a corregir la omisión. No obstante, el diagnóstico equivocado de hernia, cuando ésta no existe, suele ser serio. Puede privar a un hombre del trabajo, limitar su actividad, bienestar o lo que es peor, ser sometido a una operación innecesaria. INTERROGATORIO Dolor: El paciente refiere dolor inguinal, a veces rela- cionado con un esfuerzo físico, (ardor o quemazón en la zona) suele ser intermitente y aumentar con el transcur- so del día y la actividad física. Las molestias calman con el decúbito dorsal. El dolor es más común al comienzo de la enfermedad, haciéndose esporádico con el trans- curso de los meses, esto se debe a la dilatación del orifi- cio inguinal profundo; por ello es mas frecuente en las hernias indirectas. El dolor puede irradiarse al testículo y por tracción intestinal, referirse epigastralgia. En ancianos es frecuente la consulta motivada por la aparición de una masa inguinal sin dolor. El dolor por si solo no hace diagnóstico de hernia. El dolor en la ingle obedece a diversas causas y a veces, in- cluso, llegar a ser una manifestación psicosomática. En muchas oportunidades el esfuerzo físico brusco es el desencadenante de la hernia, pero no la causa, como ha- bitualmente lo interpretan los pacientes. I-132 Fig. 5. Hernia inguinal. Abultamiento por encima del pliegue inguinal. Fig. 6. A, B y C Hernias inguinoescrotales gigantes. Fig. 7. Exploración del conducto inguinal. EXAMEN FÍSICO Al examen físico se observa la aparición espontánea o con maniobras de valsalva de una masa, en la región in- guinocrural, que crece lenta y progresivamente hasta lle- gar a la bolsa escrotal. Se debe examinar al paciente de pie y acostado, una vez en decúbito realizar la maniobra bimanual con la inten- ción de palpar el orificio inguinal superficial y el saco herniario atravesando el mismo. Esta maniobra permite palpar la consistencia de la pared posterior y el diámetro del anillo superficial. Pero una pared posterior débil o un anillo superficial agrandado no son sinónimos de hernia. Mientras se mantiene el dedo índice palpando el orifi- cio superficial, con los dedos de la mano contra lateral se oprime el orificio inguinal profundo que se encuentra ubicado a 2 cm. por encima del pulso femoral. En este momento se solicita al paciente que puje o tosa, si ante el esfuerzo se palpa el choque del saco herniario a nivel del orificio inguinal superficial se presume que la hernia es directa. Si por el contrario se palpa un choque herniario al soltar la presión sobre el orificio inguinal profundo se presume que la hernia es indirecta. Esta maniobra permite diferenciar entre hernias direc- tas e indirectas y también tener una idea de la consisten- cia de la pared posterior. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES La diferenciación entre hernias inguinales y crurales es a veces difícil, particularmente en pacientes obesos. Esta di- ficultad se incrementa con el agrandamiento de las hernias crurales debido a su tendencia a extenderse por encima del ligamento inguinal. Se puede trazar una línea imaginaria entre la espina del pubis y la espina EIAS, las hernias por encima de la mis- ma son inguinales y por debajo crurales. La diferenciación entre hernias inguinocrurales con adenopatías debe realizarse buscando antecedentes, loca- lización, fijación, irreductibilidad, dolor de la masa. En algunos casos puede ser necesario el uso de la ecografía para realizar el diagnóstico diferencial. La diferenciación con pubalgias musculares se debe considerar en casos de dolor inguinal crónico con exa- men físico negativo para tumoraciones inguinales. Se de- be sospechar en paciente joven y deportista. La conduc- ta debe ser expectante mediante examen físico periódico. Si al cabo de unos meses el dolor persiste, pero no hay evidencia de tumor herniario, se debe sostener el diag- nostico de pubalgia. ¿Qué conducta tomar en un paciente con dolor ingui- nal y examen físico negativo? La consulta por dolor inguinal sin masa herniaria pal- pable es muy frecuente y lleva a malos entendidos. Lo primero que se piensa ante un dolor inguinal, es en la po- sibilidad de una hernia. Hoy es común que los pacientes lleguen con gran ansie- dad, luego de varias consultas y con una ecografía de partes blandas. Lo más económico y sencillo es repetir el exa- men físico en busca de la aparición de una masa hernia- ria. El diagnóstico de hernias es clínico y si luego de un tiempo prudencial la hernia no se manifiesta podemos asegurar que se trata de una pubalgia. Si bien la ecografía suele utilizase ante la persistencia de la duda diagnóstica, ésta muchas veces puede llevar a decisiones tácticas erró- neas basadas en hallazgos falsos positivos. No existe en la actualidad mejor método que la experiencia del cirujano y un buen examen físico. CLASIFICACIONES CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA Es la clasificación más empleada y que mejor describe donde esta localizado el defecto de la pared posterior. Es utilizada por todos los autores y empleada como patrón de referencia o comparación con las otras clasificaciones. Indirecta: es el tipo mas frecuente. Aproximadamente 45-55% de los casos. Se origina por una dilatación pro- gresiva del orificio inguinal profundo hacia la espina del pubis. El saco herniario penetra por el orificio inguinal profundo, transcurre dentro del cordón inguinal y pue- de llegar fácilmente hasta el testículo. Directa: representa al 35-45% de los casos. Es clara- mente efecto de un debilitamiento de la fascia transver- salis. Se proyecta por el triángulo de Hesselbach. El saco herniario esta compuesto por el peritoneo parietal y la delgada capa de fascia transversalis por fuera. No penetra en el cordón inquinal es llamada parafunicular. Puede llegar igualmente hasta el testículo en la bolsa escrotal. Diferenciar una hernia directa de una indirecta es sen- cillo. Para el cirujano la distinción se basa en la arteria epigástrica; las hernias directas pasan por dentro de ella, las indirectas por delante y por fuera. Si se usa el mismo procedimiento operatorio para una hernia directa o indirecta la distinción entre ambas es pu- ramente académica. Mixta: representa un 15% de las series. Es una combi- nación de ambas. Es llamada en pantalón por la separa- ción que dejan los vasos epigástricos entre ambos sacos. Crurales: es la menos frecuente (5%) Por su ubicación es denominada infrainguinal y no tiene relación con la inguinal, es una entidad aparte. El saco herniario se pro- yecta por el anillo crural o también llamado femoral. Tie- ne una localización diferente a la hernia inguinal pero comparte una clínica similar y complicaciones parecidas. I-132 7 10 Hernia recidivada: Comprende aquellas hernias que han sido reparadas. Se denominan 1°,2°,3°... recidiva. Estas se clasifican igual que las hernias simples y pueden sufrir las mismas complicaciones. HERNIA POR DESLIZAMIENTO10-32-54-74 La hernia por deslizamiento es una entidad poco fre- cuente en la actualidad pero muy interesante por las di- ficultades que demanda su reparación. A pesar de los muchos trabajos publicados antiguos y nuevos, existe una pobre comprensión de estas hernias y muchos ciru- janos las tratan en forma inadecuada. A veces se usa erróneamente este término para incluir a todas aquellas hernias que contenga una víscera hueca in- traabdominal o la misma presente adherencias peritone- ales. Este término debe restringirse a las hernias en las cua- les la víscera forma parte de la pared del saco. En estos ca- sos la víscera forma parte del saco y por lo tanto es inse- parable. No puede separarse de este sin sufrir un daño. La víscera comprometida en el deslizamiento varía según el lado. Con pocas excepciones el órgano involu- crado del lado izquierdo es el sigma o colon descendente, mientras que el ciego o colon ascendente en el lado dere- cho. La vejiga se puede presentar en ambos lados siendo mas frecuente en las hernias muy voluminosas de tipo di- rectas (Fig. 9). En las mujeres además de estos órganos se puede desli- zar la trompa de Falopio, el ligamento ancho y hasta el ovario. Etiología. Varios factores deben concurrir para que se desarrolle una hernia por deslizamiento. La ubicación anatómica del colon y su proximidad con los orificios inguinales profundos es uno de los factores. Son órganos parcialmente retroperitoneales con adhe- rencias laxas a la pared abdominal posterior. Se afirma que solo las estructuras parcialmente retroperitoneales pueden convertirse en parte del saco de las hernias por deslizamiento. En consecuencia, cualquier fuerza que se ejerza en di- rección caudal, sobre estas vísceras, con cierta intensidad y durante un tiempo prolongado, al no tener resistencias, desplaza los órganos hacia abajo. Cuando el anillo inguinal profundo se dilata durante años el peritoneo parietal vecino es traccionado lenta y progresivamente a través del orificio. Al entrar cada vez más peritoneo parietal dentro del anillo las estructuras viscerales cercanas se ven arrastradas penetrando en el mismo. A este mecanismo de empuje se debe sumar una fuerza con la misma dirección llamada de tracción que aumen- ta con el tiempo según crece el volumen y peso de la her- nia. Resulta claro que ambas fuerzas se potencian crean- do un círculo vicioso que incrementa el deslizamiento. Otro factor importante es el tiempo. Las hernias por deslizamiento se presenta en hernias de larga duración, es necesario que estas fuerzas se ejerzan durante mucho tiempo para lograr este efecto. Diagnóstico. Los síntomas de las hernias por desliza- miento no son muy diferentes de las otras hernias de lar- ga evolución, muy voluminosas y parcialmente irreduc- tibles. Es difícil hacer diagnóstico preoperatorio de las mis- mas, por lo tanto se debe sospechar esta entidad en todos los casos de hernias voluminosas, antiguas y parcialmen- te irreductibles. La obstrucción y estrangulación de estas hernias es ra- ro debido a la gran dilatación y complacencia del anillo. El diagnóstico certero es siempre intraoperatorio. TRATAMIENTO El tratamiento actual de las hernias inguinales se divi- de en tres grandes grupos. 1) Técnicas abiertas sin malla Bassini (1887) Shouldice (1953) McVay (1942) 2) Técnicas abiertas con malla Lichtenstein onlay mesh (1986) Plug mesh (Rutkow) PHS (Gilbert) 3) Técnicas laparoscópicas Ipom Tap Tepp TÉCNICAS ABIERTAS SIN MALLA Este grupo comprende entre otras las técnicas de Bas- sini, Shouldice y McVay que son similares en la disección inguinal, pero difieren en la forma de reparar la pared posterior. La incisión se realiza paralela al ligamento inguinal, co- menzando en la espina del pubis y dirigida hacia la EIAS. Las fascias de Camper y Scarpa son incididas con elec- trobisturí y los vasos epigástricos superficiales son liga- dos. Del mismo modo se abre la aponeurosis del oblicuo mayor, desde el orificio superficial y siguiendo la direc- ción de sus fibras. Se debe proteger los nervios ilioingui- nal y iliohipogástrico (Fig. 10). Se accede así al canal inguinal. I-132 Se diseca el colgajo superior, entre el oblicuo mayor y el menor, luego el colgajo inferior separando el cordón hasta llegar al ligamento inguinal. El cremáster es incidido siguiendo sus fibras y el cordón espermático es separado de la pared posterior. La disección distal a la espina del pubis es evitada, pa- ra disminuir el trauma del cordón y la lesión de los vasos colaterales que llegan al testículo, disminuyendo de este modo el riesgo de orquitis isquémica76. Un saco indirecto, es identificado dentro del cordón de aspecto blanco nacarado. Si este es pequeño se diseca y reduce a la cavidad peritoneal. Si el saco se extiende mas allá de la espina del pubis se secciona, abandonado el seg- mento distal abierto, para evitar la formación de hidro- cele. La parte proximal se liga y se reingresa a la cavidad. En caso de saco directo se liberan sus adherencias y re- duce con una jareta invaginante evitando su apertura. En las hernias por deslizamiento es mejor reducir el saco y su contenido sin abrirlo. Existen dos tratamientos quirúrgicos posibles, abordaje inguinal o abordaje com- binado inguinoabdominal. Abordaje inguinal: En la actualidad es la vía más utili- zada. Aconsejada inicialmente solo para las hernias por deslizamiento pequeñas, corresponde a la incisión ingui- nal clásica con disección del saco, su apertura y posterior reducción a la cavidad peritoneal. Luego se procede a la plastica de la pared abdominal según recomiende el ciru- jano. En la actualidad es la conducta empleada por los autores y por la gran mayoría de los especialistas. Es raro encontrar hernias deslizadas, por mas voluminosas que sean, que no se puedan, con paciencia y buena técnica re- ducir a la cavidad. Abordaje inguinoabdominal: Es una vía de excepción ante la imposibilidad de reducir el deslizamiento. Moschcowitz describió ampliar la incisión inguinal y penetrar en la cavidad abdominal a través de la divulsión de los músculos anchos. Esto lo recomendó en casos de deslizamientos pequeños, para los casos mayores propu- so hacer una incisión vertical mediana para permitir una mejor tracción intraabdominal. La plástica herniaria se realiza por la incisión inguinal. La Roque describió una vía combinada que consistía en una incisión inguinal amplia, separación extensa del oblicuo mayor para permitir hacer una hendidura de los músculos subyacentes y lograr penetrar en la cavidad pe- ritoneal. Desde allí hacer la pexia del intestino deslizado. Luego se cierra primero la brecha peritoneal junto con la divulsión de los músculos. La plástica herniaria se completa por vía inguinal según sea la tecnica y prefe- rencias del cirujano. En la técnica de Bassini, en la de Shouldice y de Mc- Vay, la fascia transversalis es abierta desde la espina del pubis hasta el orificio inguinal profundo, respetando los vasos epigástricos (Fig. 11). Se penetra en el espacio pre- peritoneal, inspecciona el ligamento de Cooper y la pre- sencia de una hernia crural. A partir de este paso la pared posterior se cierra si- guiendo distintas formas. I-132 11 Fig. 10. Técnica de Bassini. En línea de puntos la sección del oblicuo mayor a partir del orificio inguinal externo. Fig. 11. Técnica de Bassini. Se observan los elementos de la pared. externa. El saco herniario indirecto ya ha sido tratado. Se observa el cremáster seccionado. En línea de puntos el lugar en donde se seccionará la fascia transversalis desde la espina del pubis hasta el orificio inguinal profundo. 12 TÉCNICA DE BASSINI En 1887 Eduardo Bassini revolucionó el tratamiento de las hernias con la operación que probó ser la base de las modernas hernioplastias75-7-55-74. Bassini introdujo muchos conceptos que aún tienen vi- gencia. Estableció la necesidad de abrir la aponeurosis del oblicuo mayor y de la fascia transversalis. Diferenció de- fectos directos de indirectos. Reparó el cordón inguinal para su disección. Ligó el proceso vaginalis. Usó el plano preperitoneal para la reparación e indicaba la cirugía de las hernias bilaterales (Figs. 10, 11 y 12). La técnica de Bassini como él la describió consistía en la resección del cremaster, apertura de la fascia transver- salis desde el orificio profundo hasta la espina del pubis y la construcción de un nuevo piso del canal inguinal, su- turando el tendón conjunto a la cintilla iliopubiana y la arcada. Restauró la posición oblicua del canal inguinal para recobrar su efecto valvular. Cerraba la aponeurosis del oblicuo mayor encima del cordón, como en su posición original. Usaba sutura de seda para los planos profundos. Describió la necesidad de probar la reparación durante la cirugía y fomentó la deambulación precoz. Esta técnica continúa teniendo vi- gencia y es practicada de rutina por muchos cirujanos. Bassini escribió entre 1887 y 1894 solamente seis artícu- los sobre su técnica. Tres en italiano y tres en alemán, nin- guna publicación en inglés. Su técnica fue mal entendida, poco difundida y modificada en los Estados Unidos74. En su técnica original un paso fundamental es la aper- tura de la fascia transversalis desde el orificio inguinal profundo hasta la espina del pubis. Este paso es obviado en la técnica de Bassini modificada según la adoptada por los americanos74. En los últimos años tuvo gran aceptación la técnica de Shouldice pero algunos autores consideran a ésta como una moderna readaptación de la clásica técnica de Edo- ardo Bassini74. (Figs. 13 y 14). I-132 Fig. 14. Técnica de Bassini original. Toma en un solo plano de la fascia, músculo trans- verso y oblicuo a la arcada crural. Fig. 13. Técnica de Bassini modificada. Unión del borde inferior del transverso y obli- cuo menor a la arcada crural. Fig. 12. Técnica de Bassini modificada. Sutura de la fascia transversalis Cuarta línea de sutura (terminación del segundo sur- get- ascenso-) (Fig. 24). Nuevamente con la misma sutura se asciende desde el pubis hacia el orificio profundo en 4 o 5 pasadas para ter- minar finalmente a este nivel todas las suturas. Esta última línea de sutura algunos autores no la reali- I-132 15 Fig. 23. Técnica de Schouldice. Segundo surget de ida. Comienza por dentro del ori- ficio inguinal profundo y une el borde inferior del oblicuo menor por arriba a la ar- cada crural hasta llegar a la espina del pubis.Fig. 21. Tecnica de Schouldice. Detalle de la parte externa del primer surget de ida. Toma con punto del cremáster formando parte del borde interno del orificio ingui- nal profundo incorporándolo a la parte interna de la fascia. Fig. 22. Técnica de Schouldice. Primer surget de vuelta tomando en el borde de la parte superior de la fascia a la arcada crural cuidando de no estrechar en la parte ex- terna el orificio inguinal y en la parte interna llegar a la espina del pubis. Fig. 20. Técnica de Schouldice. Reconstrucción. Primer surget de ida. Primer punto a la altura de la espina del pubis, uniendo por debajo la hoja inferior de la fascia trans- versalis que corresponde a la bandeleta ileopubiana y por arriba la parte profunda de la hoja superior de la fascia transversalis tomando en la parte interna la vaina del múscu- lo recto. 16 zan, aduciendo un espacio insuficiente para aplicar esta sutura y por considerarla innecesaria74-13. Los autores, en el sector de paredes abdominales del Hospital Italiano de Buenos Aires adhieren a esta posi- ción y en la mayoría de los casos no han podido colocar esta última línea de sutura. Finalmente la aponeurosis del oblicuo mayor se cierra por encima del cordón en forma mediofunicular como en la técnica de Bassini. (Fig. 25). Esta es una técnica que se ha popularizado mucho en los últimos años con gran éxito. Es una técnica más compleja y de difícil comprensión. Su recidiva varía entre 1 y 6%. Al- gunos autores sostienen que los buenos resultados pueden solo ser alcanzados en centros especializados en esta técni- ca51-36. Los autores (Hospital Italiano de Buenos Aires) tienen con esta técnica un 2,3% de recidiva. Autor Nº Recidivas Clínica Shouldice6-77-78-70 >200.000 1% Wantz74 4366 1,3% Bocchi14 2119 0,75% Devlin20 350 0,8% Berliner13 591 2% McGillicuddy45 717 2% Hay36 1578 6,1% Hospital Italiano 212 2,3% Cuadro Nro. 3. Técnica de Shouldice: recidivas TÉCNICA DE MCVAY (AL LIGAMENTO DE COOPER) (Fig. 26 a 30) La técnica de McVay es la única técnica por vía ante- rior que repara las hernias inguinales, directas, indirectas, así como las crurales. Requiere una disección más exten- sa y laboriosa. Es significativa la presencia de dolor en el postoperato- rio. Astley Cooper describió el ligamento que hoy lleva su nombre en 1804. George Lotheissen fue el primero en fijar el tendón conjunto a este ligamento en 1897, pero el no usó inci- siones de descarga. Chester McVay describió en 1942 esta técnica agre- gando una incisión de descarga. McVay señaló que el músculo transverso y la fascia transversalis se insertan en el ligamento de Cooper y no en el ligamento inguinal. Esta relación la consideró importante en el momento de elegir el lugar de fijación más resistente de la plástica67-72- 46-47. Los primeros pasos quirúrgicos son similares a las téc- nicas anteriores. Una vez abierta la fascia transversalis se diseca el ligamento de Cooper desde la espina del pubis hasta los vasos femorales. (Fig. 26). La reparación se realiza con puntos separados de mate- rial irreabsorbible llevando el arco del transverso al liga- mento de Cooper. (Figs. 27 y 28). Los puntos se colocan lateralmente con una separación de 1cm desde la espina del pubis hasta el borde medial de la vena femoral. (Fig. 28). Se debe tener especial cuidado de no comprimir dicha I-132 Fig. 25. Técnica de Schouldice. Sutura del oblicuo mayor. Cordón: mediofunicular. Fig. 24. Técnica de Schouldice. Segundo surget de vuelta uniendo el oblicuo menor por arriba y por debajo la arcada. vena. Aquí comienzan los 3 o 4 puntos llamados de tran- sición que fijan el arco del transverso a la fascia femoral an- terior. Finalizados estos se deja un adecuado pasaje del cordón espermático por el nuevo orificio inguinal profun- do, que se calibra con la punta de una pinza hemostática. No se deben colocar puntos por fuera del orificio profun- do. Se recrea así el sentido oblicuo de este orificio y del ca- nal. La incisión de descarga se realiza sobre el oblicuo me- nor, justo en la plicatura con la vaina del recto. Comien- za 1,5 cm. por arriba de la espina del pubis y se extiende por 7 a 8 cm., curvándose lateralmente. Esta se debe ex- tender hasta alcanzar la relajación deseada. (Figs. 27 y 28). En ocasiones se coloca sobre la descarga una malla de polipropileno para proteger la zona. En los casos donde los tejidos lleguen con demasiada tensión se puede colocar una malla sintética cubriendo toda la plástica. Esta técnica presenta, como desventajas el ser: más di- ficultosa, compleja y extensa. Existe riesgo de lesionar los vasos femorales. La gran tensión en la línea de sutura I-132 17 Fig. 29. Técnica de Mc Vay. Puntos Al Cooper terminados y puntos de transición Puntos de transición Cooper Fig. 26. Técnica de McVay. Disección e individualización de los elementos. Cremás- ter ha sido ligado y seccionado y tratado el saco herniario. Se observa por fuera de la espina del pubis el ligamento de Cooper y la arcada crural. La fascia transversalis ha sido seccionada. Se observa el tendón conjunto y el borde inferior del oblicuo menor y transverso. Fig. 27. Incisión de descarga para permitir Técnica de Schouldice. Sutura del oblicuo ma- yor. Cordón: mediofunicular. Puntos al Cooper Fig. 28. Técnica de Mc Vay. Se han realizado puntos entre el borde inferior del oblicuo me- nor y transverso parte interna (tendón conjunto) y el ligamento de Cooper. 20 TÉCNICA CON PHS (PROLENE HERNIA SYSTEM) (Figs. 35 y 36) La malla llamada PHS fue concebida como una malla tridimencional para ser usada en todo tipo de hernias73-31. Esta se compone de dos piezas unidas por un conector cilíndrico. La superior es ovalada y se aplica a modo de parche sobre el piso inguinal, la inferior es circular y se coloca en el espacio preperitoneal. La pieza circular está pensada para funcionar como un parche preperitoneal y la capa ovalada a modo de parche como en la técnica de Lichtenstein. Una incisión de 4 a 6 cm es realizada en la piel desde la espina del pubis hacia la espina ilíaca anterosuperior. Se abre el oblicuo mayor para penetrar en el canal in- guinal. Con suave disección roma se separa el oblicuo mayor del menor. Si el saco es indirecto se diseca éste de las estructuras del cordón hasta llegar al cuello. Luego el saco es invaginado a través del orificio pro- fundo y el espacio preperitoneal es disecado con una ga- sa. Esta última maniobra es muy importante, es la que nos permite crear el espacio para la colocación de la pie- za circular. Se toma la malla con una pinza tipo Foerster y se inserta la pieza circular en el espacio preperitoneal. La pieza ovalada se coloca como parche cubriendo el piso inguinal. A esta se le hace un corte en su base para permitir el pasaje del cordón. En caso de un saco directo, este se toma con una pin- za, se tracciona y se recorta con electrobisturí, su base. A continuación se repite la maniobra de la gasa para dise- car el espacio preperitoneal; colocando igualmente la ca- pa circular en dicho espacio y la capa ovalada en el piso inguinal. La capa ovalada se fija con tres puntos de sutura de re- absorción lenta. El primer punto se coloca en la espina del pubis. El segundo en el arco del transverso. Un pe- queño corte es hecho en la malla oval para permitir el pa- saje del cordón y luego se coloca el tercer punto fijando esta a la arcada inguinal. Los reparos más importantes de esta técnica son una cui- dadosa disección del espacio anterior entre ambos múscu- los oblicuos y la creación de un amplio espacio preperito- neal. Una adecuada colocación de ambas mallas provee una protección integral para las hernias inguinales y crurales. Autor N Seguimiento % (años) recidiva Lichtenstein y col41 1.000 1-5 0.0 Amid & Lichtenstein4 5.000 5-10 0.1 Wantz72 1.252 1-6 0.5 Robbins & Rutkow72 2.333 1-8 0.3 Gilbert72 1.044 1 0.0 Shulman y col72 16.068 ? 0.4 Janu y col72 391 1-10 0.3 EU Trialists24 1.179 ? 0.8 Nordin y col72 149 3-6 0-7 Bay-Nielsen y col72 14.832 ? 1.3 Bay-Nielsen y col72 13.335 1 0.7 Almanza y col3 263 > 2 0.57 Cuadro Nro. 5. Técnicas con malla: recidivas I-132 Fig. 34. Técnica Plug y Mesh. Hernia directa. A) Vista anterior. Plug sujeto a la fascia con puntos. B) Corte a nivel del plug. Fig. 35. Malla PHS A) Vista lateral B) Vista de frente. HERNIA CRURAL34-46-47-67 La hernia crural no es tan común como la inguinal pe- ro se asocia frecuentemente con episodios de atasca- miento y estrangulación. Representa entre el 2% y 8% de las hernias del adulto. Es muy rara su presencia en niños. El canal femoral es un hiato anatómico que permite la comunicación de la cavidad pelviana con el muslo. Este canal presenta un límite externo formado por el músculo psoasilíaco, un borde superointerno formado por el tracto iliopúbico y un borde inferointerno forma- do por el ligamento de Cooper. (Fig. 1) Recostado sobre el músculo psoasilíaco se encuentran los vasos femorales que vienen de la pelvis junto al ner- vio crural, por dentro de la vena femoral existe un pe- queño anillo de forma triangular llamado anillo crural por donde se proyectan las hernias crurales o femorales. Este anillo usualmente no tiene más de 2 cm de diáme- tro y se encuentra revestido en su cara pelviana por la fas- cia transversalis, que se inserta en el ligamento de Coo- per, como lo describiera Mc Vay. Las hernias crurales se producirían por alteraciones de esta fascia. Debido a sus límites tan rígidos es frecuente el atasca- miento de estas hernias. La etiología de estas hernias ha sido controvertido du- rante muchos años pero luego de los estudios de Mc Vay se descartó definitivamente la teoría congénita y actual- mente se acepta como una entidad adquirida por debili- dad de la fascia transversalis. DIAGNÓSTICO El diagnostico sigue los mismos parámetros de las otras hernias, pero aquí resulta tener en cuenta las adeno- patías, cuando la masa herniaria es más pequeña y se pue- de recurrir a la ecografía para aclarar algunas dudas. Se debe tener presente la posibilidad de hernias estrangula- das como el tipo llamado de Richter. Si el dolor abdomi- nal tipo cólico se presenta en una mujer anciana, siempre se debe palpar la región femoral y sospechar este tipo de hernia, pues es difícil hacer un diagnostico temprano de hernia de Richter, antes de que se presente la necrosis del borde antimesenterica intestinal. TRATAMIENTO Hay tres abordajes para las hernias crurales. ABORDAJE FEMORAL O INFERIOR El primero en ser descripto y utilizado por Bassini, Marcy y Cushing entre otros. Consiste en un estrecha- miento del orificio crural colocando puntos a los limites naturales del anillo, excepto en su pared lateral donde están los vasos femorales. En esta técnica se colocan pun- tos que llevan el ligamento inguinal a la fascia pectínea. Rápidamente quedo en desuso por sus frecuentes reci- divas. Otra técnica utilizada por esta vía fue cerrar el ani- llo crural con puntos separados entre el ligamento ingui- nal y el ligamento de Cooper. Esta técnica si bien mas complicada que la anterior resulta mas lógica por las es- tructuras que involucra. En estos casos las incisiones de piel propuestas fueron tanto verticales como horizontales. ABORDAJE INGUINAL Luego de los fracasos presentados con las técnicas an- teriores se propuso con un criterio fisiopatológico y anatómico las reparaciones por vía inguinal. Basados en los trabajos de Mc Vay se determinó la in- serción en el ligamento de Cooper de la fascia transver- salis y por lo tanto todo cierre adecuado del orificio cru- ral debía comprender una sutura de dicha fascia al Coo- per. Este fue el abordaje más utilizado durante muchos años, y la técnica al Cooper o de Mc Vay, la más elegida para la reparación. Esta técnica ya fue ampliamente des- cripta en un apartado anterior. ABORDAJE PREPERITONEAL Cheatle fue el primero en utilizarlo en 1921 y Henry lo siguió con una incisión mediana suprapúbica. En 1960 Nyhus propone su abordaje preperitoneal para este tipo de hernias y muestra recurrencias de 1%. Con posterioridad Stoppa en 1973 describe un abordaje similar pero colocan- do una malla protésica. Finalmente en 1990 Phillips em- plea la vía laparoscopica para reparar estas hernias. En la actualidad todas estas técnicas se emplean como excepción, en caso de hernias muy grandes, voluminosas y en pacientes con múltiples cirugías abdominales. La técnica laparoscopica refuerza toda el área inguinal por vía preperitoneal pero no ofrecería mayores ventajas. En la actualidad luego de los trabajos de Lichtenstein se ha repopularizado el abordaje femoral colocando un cono o plug en el orificio crural. Esta técnica ha evolu- cionado creando nuevas prótesis preformadas como las I-132 21 Fig. 36. Malla PHS. A y B Forma de tomar la malla para su colocación. 22 diseñadas por Gilbert con el PHS o el PerFix ideado por Rutkow. La técnica sigue los pasos que se describieron al tratar las hernioplastias con mallas libres de tensión. En estos casos la diferencia radica en la inserción de la malla en forma de plug en el orificio crural y por vía femoral. Du- rante muchos años la técnica más utilizada en nuestro hospital fue la técnica al Cooper, pero en la actualidad preferimos emplear un cono o plug de polipropileno34. Las ventajas de esta última son sus muy buenos resulta- dos, con escasas recidivas, su rapidez, ideal para ser reali- zada con anestesia local y en forma ambulatoria. Goza de escaso dolor postoperatorio, que permite una rehabilita- ción y reintegro laboral en pocos días. TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS El auge de las técnicas mininvasivas en cirugía general involucró también a la hernioplastia desde sus comien- zos. Dada la gran frecuencia de esta patología su análisis es de gran impacto socioeconómico. El primer reporte de una plástica por vía laparoscópica es de Ger en 1982,27 donde describe el cierre del cuello de un saco indirecto por vía transperitoneal. Este reporte pasa prácticamente inadvertido. En la década de los 90 se desa- rrollan de manera vertiginosa las diversas técnicas, como así también evolucionan el equipamiento y el instrumental la- paroscópicos. La cirugía de la hernia inguinal no escapa a este desarro- llo, sin embargo su aceptación no corre paralela con la de la cirugía biliar o del hiato esofágico. En los próximos párra- fos se describen las diferentes técnicas, sus indicaciones, contraindicaciones y aquellas complicaciones que surgen de la aplicación de las mismas. INDICACIONES Actualmente se puede indicar la T-lap a todas las her- nias del adulto. Donde ofrece claras ventajas son: Hernias tipo III, bilaterales. Pacientes obesos. Hernias recidivadas. CONTRAINDICACIONES Relativas: Recidiva de hernioplastia laparoscopica (de no contar con una amplia experiencia) Múltiples cirugías abdominales (por la dificultad del acceso a la cavidad abdominal) Absolutas: Contraindicación para efectuar anestesia general y/o cirugía laparoscópica (intolerancia al neumo- peritoneo). Grandes hernias con pérdida de domicilio. TÉCNICA IPOM (INTRAPERITONEAL ONLAY MESH) Esta técnica fue inicialmente descripta por Fitzgibbons y Franklin, se basa en la colocación de una malla de poli- propileno, que se fija mediante clips al peritoneo que cir- cunda al orificio herniario. Se modificó con una pequeña apertura del peritoneo sobre el ligamento de Cooper para fijarla en forma directa al mismo. Esta técnica fue rápida- mente abandonada, debido a las complicaciones de la ma- lla intraperitoneal y al alto índice de recurrencias, (de has- ta un 41% a los 2 años). TÉCNICA TAPP (TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL) Descripta originalmente en 1991 por Arregui. Basa sus principios en el abordaje transabdominal de la región in- guinal, apertura del peritoneo parietal y colocación de una malla de polipropileno en el espacio preperitoneal. Es la técnica más utilizada. Descripción de la técnica 1-Anestesia general. 2-Colocación de sonda vesical. 3-Paciente en decúbito dorsal, con ambos brazos al costado del cuerpo, cirujano del lado opuesto a la hernia a tratar, instrumentadora a los pies del paciente. 4-Torre de videolaparoscopía del lado de la hernia. 5-Neumoperitoneo con técnica cerrada y presión de 12mm Hg. Posición de camilla en Trendelemburg y la- teralización mínima hacia el lado del cirujano con el fin de desplazar las vísceras y facilitar el abordaje a la región. 6-Un trócar umbilical de 12mm para la cámara y dos trocares de 5mm en ambos flancos a la altura del ombligo 7-Se recomienda utiliza óptica de 30º que permite me- jor visión. 8-Se talla un colgajo de peritoneo desde aproximada- mente la altura de la EIAS hasta la plica del ligamento ve- sical, el cual es seccionado de ser necesario para una ma- yor exposición. Este colgajo debe ser lo suficientemente amplio para permitir una adecuada disección del espacio preperitoneal; maniobra fundamental, que facilita la co- locación de una malla amplia. 9-Sección parcial del saco y exposición de los elemen- tos de la región: ligamento de Cooper, músculo recto, cintilla iliopubiana, vasos epigástricos, orificio interno, músculo psoas y elementos del cordón. 10-Se coloca una malla amplia de 10 x 15cm de poli- propileno a través del trócar umbilical. La malla se fija con clips metálicos o puntos de sutura al ligamento de Cooper, músculo recto y transverso (Fig. 39). Se debe te- ner especial cuidado en evitar la fijación en las áreas del Triángulo de Doom (entre el psoas y el conducto defe- rente) donde se alojan los vasos ilíacos, y del Triángulo I-132 Si bien, todos estos trabajos son prospectivos/randomi- zados y muestran recidivas muy bajas, habría una escasa diferencia a favor de las técnicas abiertas con mallas. 2. Dolor La mayoría de los trabajos prospectivos y randomiza- dos miden el dolor por una escala visual analógica (EVA) o por el consumo de analgésicos. Casi todos los trabajos muestran un menor consumo de analgésicos con las T-lap, pero cuando estos consumos se analizan cuidadosamente se observa que la diferencias no son significativas. El consumo varía entre 1 a 3 com- primidos de antinflamatorios no esteroides. Estas dife- rencias se observan dentro de los 5 primeros días, luego el consumo es igual o nulo para ambas técnicas. Con respecto a la EVA, esta también favorece a las T- lap, pero por diferencias escasas, de tan solo 1 a 2cm y dentro de la primera semana del postoperatorio. Como síntesis se puede decir que la T-lap es menos dolorosa que la convencional pero por muy poca di- ferencia y que se igualan rápidamente en la primera semana del postoperatorio. 3 .Rehabilitación La rehabilitación y la reinserción laboral están ligadas al dolor y las complicaciones postoperatorias. A menor dolor y complicaciones más rápida reinser- ción laboral. Pero también está determinada por la dependencia la- boral del paciente. Los pacientes profesionales o inde- pendientes tienen una rehabilitación precoz, en cambio en los empleados la reinserción laboral es posterior. Cuando se analiza los datos de los trabajos prospecti- vos, se observa que la diferencia es de 7 a 10 días a favor de las T-lap. El Cuadro Nro. 8 muestra el reintegro laboral de algu- nos trabajos expresados en días (d) Autor T. Laparoscópica T. Convencional MRC Lap groin hernia trial group (1999) 10.0 d 14.0 d Smith (2001)71 7.0 d 12.5d Savarise (2001)69 6.4 d 11.5 d Bringman (2003)15 14.0 d 24.0 d Neumayer (2004)52 4.0 d 5.0 d Cuadro Nro. 8. Reintegro laboral en días. 4. Complicaciones La T-lap lleva el potencial de complicaciones infre- cuentes pero muy severas. Cuando se analizan los datos sobre complicaciones en trabajos prospectivos, randomizados o de grandes series, observamos que en términos de porcentajes no existen diferencias importantes entre ambas técnicas. Sí, todos los trabajos destacan la descripción y mayor posibilidad de complicaciones graves con las T-lap. Se han referido lesiones graves vasculares y de vísceras huecas; estas complicaciones sorprenden por lo inusual con las técnicas convencionales. Entre las lesiones graves se han descripto, obstruccio- nes intestinales, lesión de los vasos epigástricos, femora- les, hernias internas, perforación de vejiga e intestino. Estos mismos trabajos destacan que estas complicacio- nes disminuyen con la curva de aprendizaje. AutorT. Laparoscópica T. Convencional MRC Lap groin hernia trial group (1999)50 29,90% 43,5% Smith (2001)71 8,90% 3,9% Bringman (2003)15 9,8% 15,4% Neumayer (2004)52 39,0% 33,4% Cuadro Nro. 9. Complicaciones. Se debe destacar la existencia de otras complicaciones que aunque infrecuentes son propias de las T-lap como: Conversiones, entre el 1,1 al 6%, Íleo mecánico 0,4%, hernias por trocar 0,6% y reoperados 0,6%. 5. Duración Casi todos los trabajos refieren menor tiempo operato- rio con las técnicas convencionales. La diferencia sería una reducción entre 15 a 20 minutos. Los tiempos con las T-lap disminuyen con la curva de aprendizaje y en las hernioplastias bilaterales donde re- flejaría ventajas las T-lap. 6. Anestesia Una de las ventajas más claras de las técnicas conven- cionales es la posibilidad de poder efectuarse con cual- quier tipo de anestesia. En la mayoría de los centros especializados prefieren la anestesia local como indicación de primera elección. Otra ventaja importante en las técnicas convencionales es la posibilidad de realizarse en forma ambulatoria. Tipo de T. Laparoscópica T. Convencional anestesia Local No Si Regional No Si General Si Si Ambulatoria No Si Cuadro Nro. 10. Anestesia I-132 25 26 7. Costos Las técnicas convencionales resultan más eficientes y casi todos los trabajos muestran costos mas elevados en las T-lap. Cada evaluación de los costos intrínsecos en la T- Lap arroja un incremento de al menos u$s 600. El incremento del costo es atribuido principalmente a un aumento del tiempo quirúrgico y al uso de equipa- miento más costosos. Se ha intentado disminuir el costo reesterilizando los materiales quirúrgicos, pero aún así no se logró equili- brar los costos de las hernioplastias convencionales. La T-lap al tener una reinserción laboral más rápida y por lo tanto un lucro cesante menor ayudaría a disminuir los costos. Esto es uno de los argumentos para afirmar que esta técnica tiene un costo final menor que las con- vencionales. El Cuadro Nro. 11 muestra los costos de algunos tra- bajos AutorT. Laparoscópica T. Convencional MRC Lap groin hernia trial group (1999)50 > $ 314 Smith (2001)71 > $ 2254 Sarli (2001)68 $ 1235 $ 1080 Cuadro Nro. 11. Costos Millikan en 199649 estableció que desde un punto de vista costo-eficiencia lo razonable es realizar en: A) Hernias primarias y recidivadas sin malla Cirugía ambulatoria Anestesia local o regional Técnica abierta con malla B) Hernia recidivada con malla y bilaterales Hernioplastia laparoscópica o abierta extraperitoneal A continuación se describen las conclusiones extraídas de cuatro meta-análisis19-22-23-24. 1) Los datos fueron obtenidos de 11.000 pacientes ran- domizados. 2) El uso de mallas sintéticas reduce en forma signifi- cativa el riesgo de recidivas (50%). Independientemente del método de colocación (lap o abierta) 3) El dolor persistente fue menos frecuente entre los pacientes con malla y aparentemente menos común en las T-lap que en las T-abiertas. 4) Los beneficios del dolor serían solo en el corto plazo. 5) En las T-lap habría mayor frecuencia de dolor testi- cular y en las abiertas de dolor inguinal. 6) Las T-Lap tendrían menos dolor y un retorno a las ac- tividades usuales más rápido, pero la diferencia es de pocos días. 7) El rol clínico de la T-lap permanece controvertido. 8) No hay entre ambas técnicas diferencias en cuanto a complicaciones generales. 9) Las T-lap está asociada a 4.7/1000 de complicacio- nes raras pero serias. 10) El análisis económico muestra que la T-lap no es costo-efectiva para el uso de rutina. Principalmente porque toma más tiempo realizarla e involucra el uso de materiales descartables. 11) En la T-lap el tiempo operatorio es más largo. 12) Las recurrencias entre las T-lap y las T-abiertas con malla son similares. 13) Las T-lap podrían ser más útiles en específicos sub- grupos de pacientes como HIB y HI recidivadas. 14) Las T-lap es más difícil de realizar y asociada a una curva de aprendizaje más prolongada. COMPLICACIONES Se describirán las complicaciones generales a todas las hernioplastias y a continuación las específicas del méto- do laparoscópico. COMPLICACIONES GENERALES Los cambios en el tratamiento de las hernias trajeron aparejado algunas complicaciones nuevas. Con la reducción importante en los índices de recidi- vas la atención de los especialistas se dirigió a resolver complicaciones antes desestimadas, como el dolor posto- peratorio y la rápida reinserción laboral. SEROMAS Es una complicación menor que resuelve favorable- mente en la mayoría de los casos, algunos, si no se tratan pueden evolucionar hacia la infección. El seroma es un exudado, una colección líquida que se I-132 localiza en el TCS. Su incidencia varía según las distintas series del 0 al 17,6%10-57 pero debido a que muchos sero- mas se reabsorben espontáneamente existe un subregis- tro. Su tamaño es variable, cuando son muy grandes pue- den simular una recidiva. En los casos muy voluminosos, que no se reabsorben o que causan dolor se recomienda la evacuación por punción o la apertura de la herida co- mo drenaje. En ocasiones se enquistan, pero solo en casos de pre- sentar síntomas se indicaría una conducta de resección. HEMATOMAS Y HEMATOCELES La colección de sangre se produce por sangrado de va- sos que pasan inadvertidos durante la cirugía, debido a vasoconstricción o por caída de ligaduras. Se puede presentar en planos profundos o superficiales. Los casos profundos son por sangrado de vasos prepe- ritoneales (epigástricos, corona mortis, etc.). Se forma una gran colección en el espacio de Bogros que difunde hacia el escroto. Su tamaño es muy variable, en casos ex- tremos puede desplazar órganos internos, como la vejiga y descompensar al paciente. El escroto se cubre de color morado, voluminoso y turgente. Presenta escaso dolor. Con los días se pone tenso, duro y tiende a retraerse. Sue- le no palparse el testículo. Puede ser causa de atrofia tes- ticular. El tratamiento es expectante. La mayoría resuelve favo- rablemente esperando su reabsorción. El drenaje quirúr- gico se indica en pacientes descompensados, para cohibir el sangrado dentro de las primeras horas del postopera- torio. El intento de drenajes quirúrgicos en estos planos puede llevar a la infección de herida y malograr la plástica reali- zada. Con los meses estos hematomas forman colecciones quísticas llamadas hematoceles; generalmente asintomá- ticas, no deben resecarse si no producen complicaciones. Los sangrados superficiales corresponden a colecciones en el plano muscular durante la resección del cremastes o en el TCS. Tienen una evolución más benigna. El tra- tamiento depende del volumen de sangre acumulada, se puede: observar y controlar clínicamente, drenar por punción o abrir la incisión quirúrgica para su drenaje amplio10-57. INFECCIONES DE HERIDA La infección de herida es una de las complicaciones mayores. Su magnitud puede representar un costo im- portante, convalecencia prolongada y causa de recidiva. Es un riesgo en toda hernioplastia pero adopta mayor significación cuando se usa una malla. Con una tasa promedio de infección de herida entre 1 y 2% se calcula que 7500 o 15000 pacientes sufrirán es- ta complicación en Estados Unidos, donde se realizan 750000 herniplastias por año61. Infecciones de herida se han reportado entre el 0 y 9% pero esta dispersión es cuestionable debido a la falta de consenso en la defini- ción de infección de herida y lo estricto en su identifica- ción y registro72. Determinados casos presentan mayor incidencia de in- feccione. Los pacientes mayores de 70 años tienen 3.2 veces mas incidencia. Las hernias atascadas 7,8%, recidi- vadas 10,8%, crurales 7,7%. La duración de la cirugía incrementa proporcionalmente las infecciones10-21. Las bacterias habitualmente involucradas correspon- den a la flora cutánea como el estafilococo aureus y el epi- dermidis pero se pueden presentar bacterias intestinales anaeróbicas como el bacteroides fragilis y la escherichia co- li21. Todo paciente que presente en el postoperatorio fiebre, dolor en aumento y edema con secreción debe ser eva- luado por una posible infección. Puede presentar una infección superficial o profunda. La superficial resuelve con ATB, la apertura de la inci- sión y no afecta la incidencia de recurrencias. La profun- da requiere igual tratamiento pero es un factor causal de recidiva10-21. Se debe comenzar con antibióticos de amplio espectro empíricamente y tomar muestras para cultivo. El drenaje de herida suele ser el gesto más efectivo en las infecciones que comprometen planos profundos. La utilización de mallas de ha vuelto una práctica fre- cuente, no siempre fue así. Se han reportado infecciones con malla entre el 0% y el 0,6%10-21. Las mallas de monofilamento (Marlex, Prolene) se re- comiendan a las de multifilamento por presentar poros más grandes21. En los pacientes con infección de la malla no es abso- lutamente necesario extraer la misma. En la mayoría de los casos los autores la han preservado57-71. Bendavid de la Clínica Shouldice refiere que han ex- traído la malla en dos pacientes sobre un total de casi 3000 mallas colocadas10-21. Un meta-análisis reciente reporta solo 2 infecciones de malla sobre 7000 hernias reparadas con mallas por via abierta o laparoscópica. También las mallas han sido co- locadas con éxito en casos de hernias estranguladas con resección intestinal y en cierres de hernias paracolostó- micas; ambas situaciones con claro riesgo de infección72. La malla se puede exponer ampliamente hasta que ce- se la infección y cerrarse la herida espontáneamente. Sólo en los casos en que han pasado varios meses, la in- fección se cronifica y no mejora, se debe retirar la misma. Una situación poco frecuente es la presentación como in- fección tardía de la malla, luego de varios meses o aun años. I-132 27 30 A) Complicaciones del abordaje laparoscópico Si bien las técnicas laparoscópicas se iniciaron hace ca- si dos décadas, hablar de complicaciones del acceso a la cavidad tiene plena vigencia debido a que ellas son res- ponsables de gran parte de la morbimortalidad del mé- todo y por lo tanto son centro de la discusión acerca de la mayor o menor aplicabilidad de las mismas. 1-Complicaciones del neumoperitoneo: debido a la presión intraabdominal desarrollada, el neumoperitoneo induce cambios hemodinámicos y respiratorios, con al- teración de los gases en sangre. 2-Lesiones vasculares: si bien el riesgo de lesiones de grandes vasos retroperitoneales es de baja frecuencia (0,05 a 0,3 se acompañan de un elevado índice de mor- talidad. Las mismas se disminuyen, pero no desaparecen con la técnica abierta de Hasson. Generalmente la lesión se da en el sector terminal de la aorta o en los vasos ilía- cos derechos y obliga a la rápida conversión. Más frecuentes y menos graves son las lesiones de vasos menores como los epigástricos por colocación de tróca- res durante la disección del espacio preperitoneal. 3- Lesiones viscerales: Aquí estamos ante una lesión más frecuente, pero poco denunciada por los cirujanos. Su diagnóstico suele ser tardío por haber pasado desa- percibida durante la cirugía. Si bien se han desarrollo tró- cares más seguros y con canal de visión directa; se han mejorado las técnicas y la curva de aprendizaje, éstas no han desaparecido y aún reportan cifras de mortalidad elevada, como así también de gran número de demandas legales. Las lesiones más frecuentes se dan sobre vísceras vecinas al ingreso del trócar umbilical (intestino delgado, colon transverso), principalmente ante la presencia de ci- rugías previas con incisiones periumbilicales. Un tercio de las mismas se producen durante la colocación del tró- car inicial y las restantes durante la disección o liberación de adherencias. 4-Lesiones vesicales: las mismas se producen durante la disección del saco, asociadas generalmente con la técnica TEP, como así también en casos de hernias recidivadas por la frecuente distorsión de la anatomía. Se recomien- da por ello la evacuación de la vejiga previa a la cirugía. Su reparación suele poder resolverse por la misma vía y mantenimiento de la sonda vesical por el término de 7 a 10 días. 5-Infección del sitio de los trócares: la más frecuente es la umbilical y generalmente leve, su incidencia es varia- ble entre 1 y 5%. 6-Eventración en los sitios de los trócares: se observan en el seguimiento entre un 0,7 y 3%. El de mayor fre- cuencia es el umbilical. Se recomienda el uso de trócares de menor diámetro y el cierre sistemático de aquellos de más de 5mm. 7-Obstrucción intestinal postoperatoria: Se puede pro- ducir por penetración del intestino delgado a través de la brecha de un trócar (hernia de Richter) o por adherencia de asas a la malla protésica por dehiscencias del cierre de la brecha peritoneal. B) Complicaciones de la técnica Técnica TAPP Las postoperatorias se dan entre 3 y 5%, las más fre- cuentes y precoces son los seromas y hematomas que ha- bitualmente se manejan de forma conservadora, su pun- ción evacuadora se indica según el volumen y los sínto- mas. Se deben frecuentemente a la disección de sacos vo- luminosos o inguinoescrotales. Las de presentación tardía y más complejas son el do- lor. Este se reduce evitando la fijación de las mallas en el área del triángulo del dolor. La infección de la malla es excepcional y cede habitualmente con manejo conserva- dor. La atrofia testicular es significativamente menor que en cirugía convencional. Técnica TEP Con la técnica TEP las complicaciones son menos fre- cuentes y de menor gravedad debido al respeto del con- tenido intrabdominal. Se presentan en el espacio prepe- ritoneal como perforación de vejiga y hematomas. La apertura de la bolsa peritoneal implica el agregado de dificultades técnicas que motiven la conversión del método hacia la técnica TAPP. El resto de las complica- ciones son similares a la técnica anterior pero de menor frecuencia. CIRUGÍA AMBULATORIA La cirugía ambulatoria (CA) ha crecido en forma cons- tante desde que se abrieron los primeros centros en la dé- cada del '60. Desde su comienzo se ha incrementado el número: de hospitales que cuentan con este servicio, pacientes que se operan con esta base y de procedimientos ambulatorios. Se define como CA a todas las operaciones realizadas con anestesia general, bloqueos o local y que luego de un periodo de recuperación son enviados a su domicilio sin mediar internación hospitalaria. El gran logro de la CA moderna es poder realizar ci- rugías cada vez más complejas, con la misma calidad y se- guridad, sin necesidad de hospitalizar al paciente25-44-16. I-132 La hernioploastia es uno de los procedimientos más frecuentemente realizados con esta base: cuando se si- guen buenos criterios de selección de pacientes y técni- cas, no es esperable mayores complicaciones o recidivas que en pacientes internados. El éxito de la CA radica en una estricta selección de los pacientes y su tipo de hernia. Si por mala selección se complican demasiados pacientes el método caerá en el fracaso, con los consiguientes riesgos y desprestigio para la CA. Los criterios de selección siguen la clasificación A.S.A. (Asociación Americana de Anestesiología) Pacientes incluidos: A.S.A. I y II (A.S.A. III contrain- dicación relativa) La edad no es un criterio de exclusión absoluto: se je- rarquiza la edad biológica por encima de la cronológica. (pacientes mayores de 75 años A.S.A. I y II no tienen contraindicación) Tipo de hernias: el cirujano debe evaluar los riesgos de operar en forma ambulatoria las hernias muy volumino- sas, con intestino deslizado y perdida de domicilio. Están incluidas las hernias pequeñas y medianas, las hernias mas grandes deben quedar a criterio del cirujano. Las hernias recidivadas, bilaterales y las técnicas lapa- roscópicas tienen contraindicación relativa. Criterios de exclusión: A.S.A. IV o mayor. Hernias atascadas o estranguladas (urgencias). Pacientes que no aceptan el método. Domicilio muy alejado. Falta de transporte y nivel socioeconómico y familiar continente. En el Hospital Italiano de Buenos Aires contamos con una unidad de cirugía ambulatoria desde 1993. Funcio- na de 8.00hs a 19.00hs, cuenta con 5 quirófanos, una sa- la de recuperación anestésica inmediata y otra mediata. Entre noviembre de 1993 y diciembre de 2005 se han efectuado un total de 51189 procedimientos quirúrgicos ambulatorios, que representa el 28% de todas las cirugías del hospital, de las primeras el 42% fueron efectuadas, con anestesia general, 5% con bloqueos, 19% neurolep- toanalgesia y 33% con anestesia local. El porcentaje de complicaciones que motivaron la internación de los pa- cientes ambulatorios fue de 0,92%. En la actualidad el 75% de las hernias se realizan en la unidad de cirugía ambulatoria. Las técnicas abiertas con mallas son las más empleadas y en el 80% de estas her- nias se emplea la anestesia general. Hemos debido inter- nar 4 pacientes, tres por complicaciones hemorrágicas y otro por perforación de vejiga. Todos se dieron de alta al día siguiente sin ulteriores consecuencias. Hernioplastia en el anciano En la actualidad los pacientes deben ser categorizados para cirugía de hernia por su edad biológica y no por su edad cronológica. No obstante muchas veces esto resulta difícil y hace a la experiencia clínica del cirujano la selec- ción adecuada de los pacientes añosos para esta cirugía. No todos los pacientes con hernia tienen dolor y clara- mente los ancianos con una pequeña hernia asintomáti- ca no obligatoriamente deben ser sometidos a cirugía. Podrá parecer una herejía, pero pienso que no todas las hernias demostrables necesitan reparación. La decisión de operar se basa en el cálculo de costo y riesgo para cada paciente. ¿Qué puede ganar o perder con la cirugía? Este cálculo no resulta sencillo. Si la repa- ración es satisfactoria y su curso normal el paciente que- da protegido de ulteriores complicaciones. Pero no es pa- sible mensurar los riesgos de complicaciones postopera- torias. Es difícil hacer que el paciente asintomático se sienta mejor. Ciertamente hernias pequeñas, directas, fácilmente re- ducibles, pueden ser no tratadas pues el riesgo de atasca- miento es muy bajo. En algunos casos se corre el riesgo de empeorar la si- tuación de pacientes asintomáticos. I-132 31 32 I-132 BIBLIOGRAFÍA 1. ABDALA FA, IRIBARREN C, PIRCHI ED, y colab.: Trata- miento laparoscopica de las hernias inguinales recidivadas. Rev Argent Cirug 2002; 83: 194-198 (A-79) 2. ABRAHAMSON J.: Etiology and pathophysiology of primary and recurrent groin hernia formation. Surg Clin North Am 1998; 78: 953-972 (A-11) 3. ALMANZA J.M, YAZDE Y, CARBONETTO J, ALMANZA A.: Hernioplastia inguinal con malla. Técnica anterior. Rev Ar- gent Cirug 2003; 84: 231-242 (A-78) 4. AMID PK, LICHTENSTEIN IL: Long-term result and cu- rrent status of the Lichtenstein open tension-free hernioplasty. Hernia 1998; 2:89-94 (A-74) 5. AMID PK, SHULMAN AG, LICHTENSTEIN IL. Open "tension free" repair of inguinal hernias: the Lichtenstein tech- nique. Eur J Surg 1976; 162: 447-53. 6. 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