hernias inguinales y femutales, Apuntes de Cirugía General

¡Descarga hernias inguinales y femutales y más Apuntes en PDF de Cirugía General solo en Docsity! T: hernias inguinales -definición -cuadro clínico La mayoría de las hernias inguinales se manifiesta como una protrusión intermitente que aparece en la región inguinal. En los varones, puede extenderse hacia el saco escrotal. Los síntomas suelen relacionarse con el esfuerzo o con permanecer de pie durante periodos prolongados. Los pacientes pueden referir incomodidad unilateral sin la presencia de una tumoración. A menudo, la maniobra de Valsalva voluntaria puede reproducir los síntomas y provocar una protrusión herniaria o ambas manifestaciones. En lactantes y niños, a menudo son sus cuidadores los que notan la protrusión durante episodios de llanto o durante la defecación. Sólo en casos excepcionales los pacientes acuden con una obstrucción intestinal sin la presencia de una anomalía inguinal. Todos los pacientes que se presentan con obstrucción del intestino delgado deben interrogarse en forma cuidadosa y explorarse en busca de todos los tipos de hernia (inguinal, umbilical, incisional, etc.) como una posible causa de la obstrucción intestinal -diagnostico *físico La principal maniobra diagnóstica para la hernia inguinal es la palpación de la región inguinal. Es mejor explorar al paciente mientras permanece de pie y durante el esfuerzo (tos o maniobra de Valsalva). Las hernias se manifiestan como una protrusión de superficie lisa y redondeada que se hace más evidente con el esfuerzo. El saco herniario puede explorarse con mayor claridad al invaginar el escroto para introducir el dedo índice a través del anillo inguinal externo, pero esto puede producir mayor molestia para el paciente y es innecesario si hay una protrusión evidente. A menudo no sólo es difícil, sino imposible, establecer si la hernia es directa o indirecta con base en la simple exploración física. Las hernias incarceradas pueden manifestarse con dolor, dis tensión abdominal, náusea y vómito por obstrucción intestina *laboratorio *radiológico Rara vez están indicados los estudios radiográficos. En ocasiones, pueden utilizarse la ecografía o la tomografía computarizada (TC) para diagnosticar una hernia inguinal oculta, en particular en pacientes obesos. Las radiografías simples de abdomen pueden ser útiles para verificar una posible obstrucción intestinal en casos de incarceración -clasificación Las hernias directas Las hernias indirectas ocurren como consecuencia de la debilidad de la pared posterior del conducto inguinal, que suele ser consecuencia de la disminución de la fuerza de la fascia transversal. El saco herniario protruye a través del triángulo de Hesselbach, que es el espacio limitado por la arteria epigástrica inferior, el borde externo de la vaina del músculo recto anterior y el ligamento inguinal. pasan a través del anillo inguinal interno por fuera del triángulo de Hesselbach y siguen el trayecto del cordón espermático en los varones y del ligamento redondo en las mujeres. Durante la disección anatómica, por lo general se encuentra el saco herniario indirecto en la porción anterointerna del cordón espermático. Las hernias indirectas pueden sufrir incarceración a nivel del anillo interno o externo Las hernias combinadas (en pantalón) Las hernias incarceradas son aquellas en las que coexisten las hernias directa e indirecta. no pueden reducirse hacia la cavidad abdominal y pueden o no ser sintomáticas. Las hernias estranguladas tienen contenido incarcerado con compromiso vascular. Con frecuencia, causan dolor intenso por isquemia del segmento incarcerado. variantes de las hernias inguinales Hernia por deslizamiento: Hernia de Richter: Hernia de Littré: Hernia de Amyand: (por lo general, una hernia inguinal indirecta) indica que parte del saco herniario está formado por una víscera intraabdominal (predomina el colon, y en ocasiones la vejiga se atrapa una parte de la pared intestinal (en lugar de abarcar la circunferencia completa). contiene un divertículo de Meckel hernia inguinal que contiene el apéndice cecal. -tratamiento medico Valoración y preparación preoperatoria La mayoría de los pacientes con hernias inguinales debe recibir tratamiento quirúrgico, aunque podría ser apropiada la conducta expectante para individuos con hernias asintomáticas o en personas de edad avanzada con hernias que producen pocos síntomas (J Am Coll Surg. 2006;203:458-468). En fecha reciente, Fitzgibbons y colaboradores encontraron que 68% de los pacientes varones que pasó por un periodo de espera vigilante acabó por someterse a una reparación dentro de los primeros 10 años de la presentación [Ann Surg. 2013;258(3):508-515]. En consecuencia, la reparación quirúrgica debe tomarse en cuenta tanto en pacientes con hernia inguinal asintomática como en los que padecen una hernia con molestias mínimas. Las enfermedades asociadas que pueden ocasionar incremento de la presión intraabdominal, por ejemplo la tos crónica, el estreñimiento o la obstrucción vesical, deben valorarse y corregirse en la medida de lo posible antes de programar la corrección de una hernia. En pacientes con síntomas de alteración del hábito intestinal (esfuerzo y estreñimiento, o ambos), podría ser necesario valorar el riesgo de un cáncer colorrectal sub yacente. En casos de hernia incarcerada con obstrucción intestinal y posible estrangulamiento, puede estar indicado el inicio de antibióticos de amplio espectro y la aspiración nasogástrica. La corrección del volumen circulante y de las anomalías electrolíticas también es importante cuando hay obstrucción intestinal secundaria. Reducción En casos no complicados, la hernia se reduce con la palpación sobre la región inguinal con el paciente en decúbito dorsal. Si esto no ocurre, el médico aplica presión suave sobre la hernia con la palma de su mano y dedos; debe ejercer una presión estable, pero suave, y conservar la dirección según el tipo de hernia: en dirección cefálica y lateral, para las hernias directas e indirectas, y cefálica y posterior, para las hernias femorales. Si las vísceras herniadas no se reducen, la tracción suave sobre la tumoración con compresión puede permitir la salida del gas intestinal del segmento herniado, lo que favorece la reducción del tumor. Puede ser necesaria la sedación y óptima para pacientes que acuden con signos y síntomas de incarceración o estrangulamiento. Otra contraindicación para el acceso laparoscópico incluye la incapacidad para tolerar la anestesia general o el neumoperitoneo, o bien la presencia de una hernia con un componente escrotal significativo, que es más difícil de reducir por un acceso laparoscópico. El método laparoscópico también se contraindica relativamente en el paciente que ya tiene una prostatectomía u otra cirugía en la mitad inferior de la línea media debido a la cicatriz del espacio preperitoneal. Existen dos accesos para la reparación laparoscópica de las hernias inguinales: A)Reparación por acceso transabdominal preperitoneal (TAPP). En la técnica TAPP, el acceso al espacio peritoneal se obtiene por los métodos convencionales a nivel de la cicatriz umbilical y luego se diseca el peritoneo que reviste el piso inguinal, el cual se separa en forma de un colgajo, se reduce la hernia, la malla se fija sobre el anillo inguinal interno en el espacio preperitoneal y el peritoneo se reaproxima a su sitio original. Las ventajas del acceso TAPP son que se conserva una amplia área de trabajo, existen referencias anatómicas familiares y visibles y puede explorarse la región inguinal contralateral en busca de una hernia oculta Reparación totalmente extraperitoneal (TEP) En la técnica TEP se crea un espacio preperitoneal con un globo de disección introducido entre la vaina posterior del músculo recto anterior y el músculo recto anterior y se dirige hacia la pelvis en dirección inferior hacia el ligamento arqueado del pubis (fig. 38-3). Los trocares se colocan en el espacio preperitoneal, sin acceso a la cavidad peritoneal. Las ventajas de la reparación TEP incluyen que no se abre el peritoneo, y por consiguiente no necesita cerrarse, en tanto que la operación también es más rápida de realizar, si no surgen imprevistos. Con ambas técnicas (TAPP o TEP) se coloca una pieza de malla grande (15 cm×10 cm) sobre el piso inguinal y se fija (1) en dirección cefálica, a la fascia de la pared abdominal posterior a ambos lados de los vasos epigástricos inferiores; (2) por abajo, al ligamento de Cooper; (3) hacia la línea media, en la fascia de la línea media, y (4) en dirección superoexterna, a la aponeurosis situada por arriba del anillo inguinal interno. No deben colocarse grapas ni tachuelas quirúrgicas en la porción inferointerna del anillo inguinal interno ni por debajo del haz iliopúbico por el riesgo de lesionar los vasos ilíacos externos (triángulo de la perdición) o los nervios ilioinguinal, genitofemoral, cutáneo femoral externo y femoral (triángulo del dolor). Los estudios que han comparado los accesos laparoscópicos y abiertos para la reparación de la hernia inguinal muestran que la reparación laparoscópica se acompaña de menor dolor postoperatorio y recuperación más rápida en comparación con los métodos abiertos, pero los costos hospitalarios son más elevados. Los tiempos quirúrgicos, complicaciones y tasas de recurrencia ((4% contra 10.1%) y de complicaciones (33.4% contra 39%) (N Engl J Med. 2004;350:1819). Sin embargo, dicho estudio recibió críticas por la falta de experiencia del grupo laparoscópico y la alta tasa de recurrencia de hernias en ambos grupos. Estudios clínicos recientes con asignación al azar y grupo control, incluido el estudio clínico LEVEL que estudió a 660 pacientes con asignación al azar para reparación de Lichtenstein o TEP, reportan que la reparación laparoscópica va seguida de un alta más rápido del hospital, restablecimiento más rápido de las actividades normales y laborales y complicaciones postoperatorias de importancia menores que con los accesos abiertos para la reparación de la hernia inguinal. De modo significativo, los tiempos quirúrgicos fueron más prolongados con las reparaciones laparoscópicas (p=0.64) Circunstancias especiales en las que puede favorecerse la reparación laparoscópica incluyen: (1) hernias recurrentes para evitar tejido cicatrizal en el conducto inguinal; (2) hernias bilaterales, porque pueden repararse ambos lados con las mismas tres incisiones pequeñas utilizadas para la reparación unilateral; (3) individuos con una hernia unilateral para quienes es decisiva la recuperación rápida (p. ej., deportistas, trabajadores), y (4) pacientes obesos Elección de la malla protésica para la reparación de hernia inguinal La elección de la malla para la reparación de una hernia inguinal se ha ampliado con rapidez conforme la industria compite para producir el material protésico ideal, que proporcione la combinación correcta de fuerza para evitar la recurrencia y flexibilidad para reducir el dolor crónico postoperatorio o la sensación de cuerpo extraño. En la tabla 38-1 se resumen los ejemplos de las tres clases básicas de mallas sintéticas disponibles para el uso por los cirujanos en la reparación de as hernias inguinales; sin embargo, no se trata de una lista exhaustiva. Estudios clínicos recientes con asignación al azar demuestran que las mallas ligeras de polipropileno para la reparación de Lichtenstein no afectan las tasas de recurrencia y ofrecen mejores resultados en cuanto a dolor postoperatorio y molestias (Hernia. 2010;14:253-258). Estos resultados apoyan el uso de nuevos materiales ligeros en la reparación de la hernia inguinal TRATAMIENTO DE H, FEMURAL Acceso inguinal. Acceso preperitoneal. La reparación con el ligamento de Cooper (técnica de McVay), que utiliza un acceso a través del conducto inguinal, permite la reducción del saco herniario con visualización desde el ligamento inguinal y cierre del espacio femoral. En ocasiones, es necesario dividir el ligamento inguinal para reducir la hernia. La reparación puede realizarse con o sin malla. Una incisión suprainguinal transversa permite el acceso al espacio extraperitoneal de Bogros y de Retzius. La hernia se reduce desde adentro del espacio femoral y el defecto herniario se repara por vía preperitoneal, por lo general con malla, pero puede realizarse una reparación primaria. Este método es en especial útil para hernias femorales incarceradas o estranguladas. Las hernias femorales no complicadas pueden repararse por un acceso laparoscópico. Acceso preperitoneal. Complicaciones. Una incisión suprainguinal transversa permite el acceso al espacio extraperitoneal de Bogros y de Retzius. La hernia se reduce desde adentro del espacio femoral y el defecto herniario se repara por vía preperitoneal, por lo general con malla, pero puede realizarse una reparación primaria. Este método es en especial útil para hernias femorales incarceradas o estranguladas. Las hernias femorales no complicadas pueden repararse por un acceso laparoscópico. Las complicaciones son similares a las que se observan en la reparación de hernias inguinales. En particular, la vena femoral puede ser susceptible a la lesión porque constituye el borde externo del conducto femoral. -complicaciones tratamiento -complicaciones post cirugía . Las complicaciones quirúrgicas incluyen hematomas, infecciones, lesión a nervios (ilioinguinal, iliohipogástrico, rama genital del nervio genitofemoral, nervio cutáneo femoral externo, nervio femoral), lesiones vasculares (vasos femorales, arteria testicular, plexo venoso pampiniforme), lesión del conducto deferente, orquitis isquémica y atrofia testicular. Las tasas de recurrencia después de la reparación con malla sin tensión para hernias primarias son menores de 2%.