hipotiroidismo caso clinico, Diapositivas de Endocrinología

¡Descarga hipotiroidismo caso clinico y más Diapositivas en PDF de Endocrinología solo en Docsity! UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS FARMACOLOGÍA CLÍNICA II DR. JOSÉ GUANOTASIG CASO CLÍNICO HIPOTIROIDISMO HCAM-1 INTEGRANTES: - Amaguaña Stefania - Andrade Katya - Ayala Malena - Barros Cristina - Barreno Adriana - Bravo Richard - Burbano Rafaela HISTORIA CLÍNICA ENFERMEDAD ACTUALPaciente femenina refiere que en el ultimo año presenta cambios en su ciclo menstrual caracterizados por oligomenorrea e hipomenorrea, pasando de ser ciclos de 4/28 a ciclos de 3/40 o 3/45 días, a estos cambios la paciente los atribuia a posible inicio de su menopausia, pero actualmente presenta amenorrea de 3 meses de evolución, además refiere que en el ultimo año aumento de peso aporx 12kg , algo que no se explica debido a que presenta perdida del apetito. Además presenta somnolencia, astenia y periodos tristeza inexplicable durante el transcurso del dia que le dificultan cumplir con sus actividades cotidianas. Reconoce haber aumentado sus horas de sueño de 7 horas diarias sin siesta a 9 horas diarias con siesta de 3 horas, sin llegar a un sueño reparador y los últimos 3 meses presenta estreñimiento por lo que acude a este centro de salud. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES •Clínicos: No refiere •Quirúrgicos 1 cesaría, hace 6 años. Alergias: No refiere ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES •Madre: hipotiroidismo •Abuela materna: HTA •Abuelo paterno: DM tipo 2 HÁBITOS • Alimentario: deficiente. • Miccional: 3 a 4 v/día • Defecatorio:1 v/día (estreñimiento). • Alcohol: no refiere • Tabaco: no refiere • Alergias y transfusiones: no refiere • Medicación: no refiere. • Sueño: 12-14 horas Somnolencia, lentitud al hablar, voz ronca y áspera (infiltración mucoide de lengua y laringe) AAN Facie Inexpresiva ro.  CONTROL DE SIGNOS VITALES • Presión arterial: 120/95 mmHg •Frecuencia cardiaca: 73 lpm •Frecuencia respiratoria: 16 rpm •Temperatura: 34.0 °C. •Saturación de : 95% •   Talla: 1.56 cm Peso habitual: 60 Kg Peso actual: 72 Kg IMC: 29.59 kg/m2 EXAMEN FÍSICO GENERAL • PIEL Y FANERAS Piel seca, dura y escamosa. Pálida, fría y amarillenta. Cabello, cejas, pestañas y pelo corporal secos, gruesos y frágiles, tienden a caer.  Uñas: quebradizas y de crecimiento lento. Grado - Características a distancia 4 Bocio gigante plica ausencia de bocio TORAX Corazon: R1-R2 rítmicos/hipofoneticos . Pulmones: s/p ABDOMEN -Globoso -Ruidos hidroaereos: levemente disminuidos. GENITO-URINARIO Oligomenorrea o amenorrea EXTREMIDADES Tono y sensibilidad conservados. LISTA DE PROBLEMAS Amenorrea Aumento de peso Perdida del apetito. Somnolencia/ Hipersomnia Adinamia/ tristeza. Bradicardia Bocio grado 1. Hipotermia macroglosia Estreñimiento Disminución de la libido. Facie inexpresiva, piel seca, dura, escamosa y palida. Calambres M.I DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPOTIROIDISMO ANEMIA EMBARAZO MENOPAUSIA DEPRESION OBSTRUCCION INTESTINAL PROLACTINOMA Bradicardia x X X Bocio 1 X Adinamia X X X X x Hipotermia X X Estreñimient o X X Amenorrea X X X X X Perdida del apetito X X X X Somnolencia /hipersomnia X X X X Bradipsiqui a X X X Macroglosi a X Calambres X Piel seca, dura, escamosa y palida X X Aumento de peso X X x Tristeza X X X x Disminucio n de la libido X X X X EXÁMENES CONFIRMATORI OS EN EXÁMENES PARA HIPOTIROIDISMO ENCONTRAMOS: • TSH - típicamente AUMENTADA en el hipotiroidismo • T4 libre - a menudo DISMINUIDA en el hipotiroidismo primario • T3 libre - a veces disminuida, a pesar de que puede estar normal, y por esto no tan útil como la T4 • Anticuerpo anti-peroxidasa tiroidea (anti-TPO) - esta prueba detecta la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra una proteína de las células tiroideas. Niveles ELEVADOS de anti-TPO suelen indicar lesión autoinmune sobre la glándula tiroides, debido a tiroiditis de Hashimoto o a enfermedad de Graves • Anticuerpo antitiroglobulina  (TgAb) - si es positivo puede indicar tiroiditis de Hashimoto. A pesar de que los TgAb suelen ser positivos, no resultan tan sensibles o específicos como la anti-TPO, y por ello, no se solicitan rutinariamente Aunque es raro, algunos individuos no presentan anticuerpos en la tiroiditis de Hashimoto OTROS EXAMENES • Si existe bocio puede ser conveniente realizar ECOGRAFÍA TIROIDEA. • Cuando existe sospecha de alteraciones en el desarrollo de la glándula o de deficiencia enzimática, puede ser útil obtener una GAMMAGRAFÍA TIROIDEA. • SCREENING : justificado en situaciones como: - Descartar hipotiroidismo congénito - En el 1er Trimestre de embarazo en mujeres con DMID - En pacientes con Tto crónico con Lt o Amiodarona EXAMENES REALIZADOS AL PACIENTE HEMOGRAMA COMPLETO Hemoglobina: 12g9dL (VAN: 12g9dL en la mujer) Hematocrito; 450 (WN: 45% en la mujer) WCM: 90 fL (NN: 80 a 100 ferntolitr Eritrosedimentacion: 14 mméhs ( Formula leucocitaria: 60% Neutrofilos, 3 Plaquetas: 250000 (YN: 150000 a 400000) HCM: 3 CHCM!: 95.00 - 107.00 135.00 - 145.00 350 - 510 Si se confirma un diagnóstico de hipotiroidismo de causa autoinmune, es habitual evaluar: Otras patologías relacionadas • Diabetes mellitus tipo I • Celiaquía • Vitíligo La asociación de alteraciones en otras glándulas como: - Suprarrenales - Paratiroides - Gónadas. Anomalías de laboratorio adicionales: DIAGNÓSTICO - LABORATORIO avada”y Ftovada) Medición de la TSH Medición de Ty libre (Normal) Hipotiroidismo leve TPOAb”, no» Baja) A orma) ¿Presunta enfermedad hipofisaria? No > ¡ED Hipotiroidismo primario Medición de T, libre No se realizan pruebas adicionales GPOAb>) XIPOAD) 7 Baja) Normal) TPOAb+o y/ sintomático sintomáticos No se realizan prue- Hipotiroidismo autoinmunitario Tratamiento con Ta Vigilancia anual Tratamiento conTy Descartar otras causas de hipotiroidismo bas adicionales Descartar efectos farmacológicos, sindrome del eutiroideo enfermo, a continuación se valora la función de la adenohipófisis E038: OTROS HIPOTIROIDISMOS ESPECIFICADOS – HIPOTIROIDISMO PRIMARIO AUTOINMUNE E03 8 CIE-10 Diagnóstic o Progresa lentamente en el curso de años Importante: historia familiar de enfermedad Pueden no mostrar ningún síntoma al comienzo, aún cuando se puedan detectar (TPO) en las pruebas de sangre. CARACTERISTICAS CLASICAS: -Disminución global de la actividad orgánica -Cansancio -Intolerancia al frío • Fatiga • Aumento de peso • Estreñimiento • Aumento de la sensibilidad al frío • Piel seca • Depresión • Dolores musculares • Tolerancia al ejercicio reducida • Menstruación irregular y abundante. SÍNTOMAS DE HIPOTIROIDISMO EPIDEMIOLOGIA QUE ES HIPOTIROIDISMO Alteración de la glándula tiroides que ocasiona una disminución de la producción de Hormonas Tiroideas CLASIFICACIÓN DEL HIPOTIROIDISMO • Hipotiroidismo primario o tiroideo • Hipotiroidismo supratiroideo • Hipotiroidismo congénito HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Insuficiencia de la propia glándula tiroidea  • Constituye el 95% aprox. de hipotiroidismo Puede causar Hipotiroidism o con bocio Hipotiroidismo sin bocio i tir i i i i FISIOPATOLOGÍA Epitelio tiroideo | SS mo a Alteración de la autotolerancia E ¡ potálam O e inducción de autoinmunidad tiroidea A A Ya y Ga CD8+ FIFN| 1,_9= _ jentiiroideos qe lasmática Lintocito a E iS Linfacito T Th1 CD4+ ; citotóxico 2 Ánlicuerpos ts Hipófisis O) Mo p Citotoxicidad mediada Raecaptor Fe por linfocitos T : Ah Ó__—— A ' Célula NK > Citotoxicidad mediada por células Lesión del tirocito dependiente de anticuerpo DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Paciente adulta media de sexo femenino con diagnóstico de HIPOTIROIDISMO PRIMARIO AUTOINMUNE sin antecedentes personales de base. OBJETIVOS TERAPEUTICOS Mantener los niveles normales de TSH y T4L Disminuir los síntomas Reducir el riesgo de complicaciones: Coma mixedematoso, bocio, enfermedades cardiovasculares, problemas mentales, neuropatía periférica, infertilidad. Disminuir la mortalidad Mejorar la calidad de vida OTROS NUTRIENTES A TENER EN CUENTA Zinc Hierro Magnesio Vitamina A Selenio ALIMENTOS BOCIÓGENOS Crucíferas Nabo Semillas de mostaza Yuca Son un tipo de antinutrientes (glucosinolato, tiocianato e isotiocianato) que dificultan el aprovechamiento del yodo por el organismo ALIMENTOS A EVITAR Ensalada cruda de col lombarda Tomar caldo o sopa o agua resultante de hervir alimentos bociógenos Soja y productos elaborados con soja INEA Tale) 2016 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLÍNICO EN EL ADULTO No se recomienda el uso de suplementos dietéticos y nutricionales en hipotiroidismo. RECOMENDACIÓN FUERTE GRADE Jonklaas J), 2014 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INVENTARIO FARMACOLÓGICO L-tiroxina sódica  Pastillas de T3 y T4 Liotironin a sódica Liotironina sódica (TRIYOTEX) PERFIL FARMACOLÓGICO FARMACODINAMICA FARMACOCINÉTICA  Es la forma sintética de la hormona tiroidea humana T3 Aumentar la síntesis de proteínas, en todos los tejidos del organismo. Aunque el mecanismo de acción no se conoce exactamente, se sabe que la incrementa el consumo de oxígeno mediante el aumento de actividad del sodio- potasio ATPasa, sobre todo, en los tejidos responsables del consumo basal de oxígeno (hígado, riñón, corazón y músculo esquelético) Se absorbe casi por completo en el tracto gastrointestinal (95%), se une en casi un 99% a proteínas plasmáticas (tiroglobulina), con una vida media promedio de 1 a 2 días en pacientes eutiroideos. Las hormonas tiroideas se metabolizan principalmente en el hígado. Una parte de los productos conjugados eliminados por la bilis se hidroliza y se reabsorbe como hormona activa en el intestino, por medio de la circulación enterohepática. El resto se elimina por las heces. EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO Tratamiento del hipotiroidismo. Indicado como suplemento para el adecuado funcionamiento de la hormona tiroidea natural, cuando existe disfunciones tiroideas o después de cirugías de la glándula tiroides; así como para el tratamiento de hipotiroidismo, bocio eutiroideo, mixedema, cretinismo, aplasia tiroidea, tiroiditis. No se recomienda el tratamiento de primera línea con LT3 en pacientes con hipotiroidismo primario Contraindicaciones: No debe administrarse a personas hipersensibles a los componentes de la fórmula, o cursando con enfermedad adrenal coexistente. Tirotoxicosis. Infarto agudo al miocardio. Hipertiroidismo. Las dosis excesivas de hormonas tiroideas pueden dar lugar a la aparición de signos y síntomas de hipertiroidismo: excitabilidad, pérdida de peso, palpitaciones, arritmias, taquicardia, diarrea, sudoración, temblor, cefalea e intolerancia al calor. Interacciones: No con fármacos que compiten con las hormonas tiroideas por unión a proteínas transportadoras, como son: salicilatos; hidantoínas; furosemida; algunos antiinflamatorios no esteroideo Digitálicos: se puede disminuir la efectividad de estos y causar una insuficiencia cardíaca congestiva o arritmia. Antidepresivos o agentes ansiolíticos:pueden acentuarse sus efectos farmacológicos No hay en Ecuador EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO Tto del hipotiroidismo cuando existe una disminución o ausencia de función tiroidea, ocasionada por agentes antitiroideos, radioterapia, atrofia primaria, extracción parcial o total de la glándula o por alteraciones funcionales de la misma Contraindicaciones: Tirotoxicosis; angina inestable; IAM; pacientes con insuf. adrenal irreversible ya que aumenta la demanda de hormonas adrenocorticales y puede causar una crisis adrenal aguda; hipersensibilidad a las hormonas tiroideas, tto. de la obesida Interacciones:Incrementa efectos de warfarina y acenocumarol. Aumento en los requerimientos de insulina o hipoglucemiantes orales. La colestiramina dificulta la absorción de hormonas tiroideas. El uso de estrógenos disminuye la levotiroxina libre y aumenta los requerimientos de hormona tiroidea. Junto con imipramina y otros antidepresivos tricíclicos, puede incrementar la actividad antidepresiva, así como también la actividad de las hormonas tiroideas. Pueden potenciar los efectos tóxicos de la digital No hay en EcuadorSignos y síntomas de hipertiroidismo: excitabilidad, pérdida de peso, palpitaciones, arritmias, taquicardia, diarrea, sudoración, temblor, cefalea e intolerancia al calor. Las hormonas tiroideas pueden exacerbar la miastenia gravis o causar un síndrome miasteniforme. Levotiroxina y Liotironina ALGORITMO Y TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO “FACTORES DE RIESGO : Historia personal o familiar de enfermedad tiroidea autoinmune «Enfermedad endocrina autoinmune Enfermedad no endocrina autoinmune Sindrome de Turner Sindrome de Dowrm Depresión Enfermedad psiquiátrica ¡Medicamentos que alteren la función tiroidea ¡Antecedente de radiación a cabeza y cuello Paciente con sospecha clínica o con factor de riesgo* para hipotiroidismo Solicitar TSH y TA libre ¿Concentración sérica de TSH mayor a 45mUYL? $ ¿Concentración sérica de TSH normal 0.424.5mUL/L?_ 44 ¿Concentración sérica de TA libre > Normal? pe Concentración Sérica TA Libre elevada ¿Concentración sérica de TAL normal? TA libre Baja Nos Hipotiroidismo primario (Clínico) pa Hipotiroidismo subclínico Hipotiroidismo Secundario Referir a Endocrinología , Hipertiroidismo (TSH baja =T4L alta) levotiroxina | pta (1.6-1.8mcg/kg/día) a >. Iniciar tratamiento con Revaloración cada 6-8 semanas para ajuste de doiss hasta alcanzar meta / TSH normal á Medicamento Eficacia Seguridad Conveniencia Costo $ levotiroxina +++ ++ +++ +++ CENTRO MEDICO LUZ Y VIDA Medicina General. Dr. Richard Bravo Iquique Oe5-06 y Sodiro Sector El Dorado Cel: 0992870175 CENTRO MEDICO LUZ Y VIDA Medicina General. Dr. Richard Bravo Iquique Oe5-06 y Sodiro Sector El Dorado Cel: 0992870175 Fecha: 20-11-18Rp Levotiroxina sódica 125 mcg tabletas # 50 (cincuenta) Paciente: N.N. Dirección: Quito - Ecuador Edad: 35 años Tel. ----------  Tomar una tableta de levotiroxina diaria hasta próxima valoración  La dosis debe administrarse de preferencia en las mañanas 30 minutos antes del desayuno.  No administrar con comidas  Próxima cita en 6 semanas para valoración, y si se requiere realizar ajustes de la dosis 1.IDENTIFICACIÓN DEL REPORTE DE INVESTIGACIÓN Tópico: Terapéutica Tipo de publicación: En línea Tipo de artículo o evidencia: Ensayo controlado aleatorio Título del artículo: Farmacocinética y ventajas potenciales de una nueva solución oral de levotiroxina frente a otras formas de dosificación disponibles. Autor: Yue CS  , Scarsi C , Ducharme MP  Fuente: PUBMED Año: 15/Nov/2012 Para citas electrónicas: https://www.thieme-connect.com/DOI/DOI?10.1055/s-0032- 1329951 Fecha de acceso: 18/11/2018 Palabras clave: farmacocinética - levotiroxina - equivalencia - solución - tableta - cápsula Análisis crítico de evidencias Pharmacokinetics and Potential Advantages of a New Oral Solution of Levothyroxine vs. other Available Dosage Forms C.5. Yue!, C. Searsi”, MP. Ducharme ersité de Montréal, Montreal, Quebi ochimique SA, Parmbio-Norar To better erstand the pharmacokinet- les and potential adv oth oral solution vs. tablets and soft gel capsules. 4 randomized, 2-treatm dose (600 mcg levothyroxin: e , single- son , 2Way e bioegí studies in 84 healt were y subjects ed. Samples were collected before dosing and until 48-72h post-dose to calcula: noncompartmental baseline-adjusted pharma- maximum concentration, concentration, and ime-curve from 0 to al cokinetic parameter time to under-the-concentration-! 48h and from 0 to 2h. ults: Mean pharmacoki parameters (estandard deviation) for tablets, capsules and respectively, were: -the- ime-curve from O to , 644+244, 99 the-concentration maximum area- etic ec, Canada erland concentration time ol mum con- centratior (hours)=2.254+0: 3811.58, 1.9641.07. Overall rate and extent of exposure were nat statistically different between formula- tions, but a faster onset of absorption for the realer o faster time to maximum concentration by an average of 30min). concentration-time from to and 1 ns: Levothyroxine rate and extent of a tested formula- - solution appears however to reach sys- dation quicker as dissolution is mot bsorption starts. The solution's greater early exposure and a faster t mal concentration of around 30min may be of exposure are similar betw me to maxi- efit to minimize drug-food interactions and s further inve: 0ns. Las comparaciones realizadas en el presente documento sugieren que la formulación de la solución está asociada con una tasa y un grado general de exposición / biodisponibilidad como las cápsulas de gel suave Tirosint ® y las tabletas US Synthroid ®, pero alcanza su concentración máxima (Cmax) más rápido en un promedio de 30 min. Esto tiene sentido ya que las formulaciones de tabletas y cápsulas de gel suave necesitan disolverse y existir en una solución antes de que puedan ser absorbidas. Además de la facilidad asociada con la ingestión de soluciones (en comparación con las cápsulas o tabletas) en poblaciones geriátricas o pediátricas, es posible que la solución oral obtenga beneficios adicionales debido a este tiempo 30 min más rápido para Tmax tantas sustancias como alimentos o bebidas (por ejemplo, café). ) puede influir en su absorción. 3. EVALUACIÓN CRÍTICA DE ARTÍCULOS • Diseño de estudio: ECA Evaluación con aplicación de la matriz CASPe A. ¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS DE LA REVISIÓN? SI 1. ¿Se hizo el ensayo hacia un tema claramente definido? Se analizaron estudios de bioequivalencia aleatorios, de tratamientos, dosis única (600 mcg de levotiroxina) y de 2 vías en 84 sujetos sanos. B/ ¿Cuáles son los resultados? Los parámetros farmacocinéticos medios (± desviación estándar) para comprimidos, cápsulas y solución, respectivamente, fueron: curva de área bajo la concentración-tiempo de 0 a 2 h (ng * h / mL) = 68.4 ± 32.8, 64.4 ± 24.4 , 99.1 ± 22.7; área bajo la concentración-tiempo- curva de 0 a 48 h (ng * h / mL) = 1 632 ± 424, 1 752 ± 445, 1 862 ± 439; concentración máxima (ng / mL) = 67.6 ± 20.9, 68.0 ± 15.9, 71.4 ± 16.0; tiempo de concentración máxima (horas) = 2.25 ± 0.99, 2.38 ± 1.58, 1.96 ± 1.07. La tasa general y el grado de exposición no fueron estadísticamente diferentes entre las formulaciones, pero se sugirió un inicio más rápido de la absorción de la solución (mayor área bajo la concentración-tiempo-curva de 0 a 2 horas y un tiempo más rápido hasta la concentración máxima por media de 30 min) 7 ¿Es muy grande el efecto del tratamiento? No. La tasa de levotiroxina y el grado de exposición son similares entre las formulaciones probadas. Sin embargo, la solución parece alcanzar una circulación sistémica más rápida, ya que no es necesaria la disolución antes de que comience la absorción. La mayor exposición temprana de la solución y un tiempo más rápido para alcanzar una concentración máxima de alrededor de 30 minutos pueden ser beneficiosos para minimizar las interacciones entre medicamentos y alimentos y merece investigaciones adicionales. 8 ¿Cuál es la precisión de este efecto? Estudios 1-3, la precisión entre ejecuciones y la precisión oscilaron entre 87.35 y 101.22% y 2.81 y 14.48%, respectivamente. La precisión dentro de la ejecución y la precisión oscilaron entre 86.29 y 105.69% y 3.43 y 9.77%, respectivamente. Para los estudios 1 y 2, el rango de la curva de calibración fue de 10.12–253 ng / mL mientras que fue del 9.98–249.50 ng / mL para el Estudio 3. Para el Estudio 4, el rango de cuantificación fue de 16.025–300.462 ng / mL. La precisión y precisión entre lotes varió de 96.2 a 109.2% y 0.6 a 6.3%, respectivamente, mientras que la precisión entre lotes varió de 2.6 a 6.3%. 9 ¿Puede aplicarse estos resultados en tu medio o población local? SÍ. Porque se incluyeron hombres y mujeres entre 18- 50 años con un IMC entre 19-30. En nuestro país tenemos una población variada en la que prevalece el sobrepeso. 10 ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? SI 11 ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? NO. Porque no hay mayor beneficio. 1 ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido? SI. Centrado en pacientes con hipotiroidismo primario y no hemos abordado en detalle la atención de subgrupos como las mujeres embarazadas, los pacientes tratados por cáncer de tiroides o hipotiroidismo secundario.  2 ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado? SI. Los revisores principales examinaron las pautas de hipotiroidismo recientes de la ATA y la ETA, incluida la investigación original que informaba estas pautas que se consideraron relevantes para el mandato de la declaración de posición actual.  3. ¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes? SI. Se realizó una búsqueda sistemática de PubMed y se obtuvieron referencias adicionales a través de referencias de artículos individuales.  4 ¿Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos? La fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia que respalda estas recomendaciones se incluyen según lo juzgado por los autores de las pautas originales. Las recomendaciones realizadas en la declaración BTA también se califican como recomendaciones fuertes (1) o débiles (2) y la calidad de la evidencia se considera alta (+++), moderada (++ 0), baja (+00) o insuficiente (000) ) De acuerdo con la clasificación del sistema GRADE para recomendaciones de práctica clínica. 5 Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado "combinado", ¿era razonable hacer eso? SI. Los resultados de los estudios eran similares entre sí. Los resultados de todos los estudios incluidos están claramente presentados. Están discutidos los motivos de cualquier variación de los resultados 10 ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? GRACIAS