Modelo de Historia Clínica Perinatal en Hospital Universitario del Valle, Diapositivas de Obstetricia

¡Descarga Modelo de Historia Clínica Perinatal en Hospital Universitario del Valle y más Diapositivas en PDF de Obstetricia solo en Docsity! Aplicación de un modelo de Historia Clínica Perinatal EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE Dr. Edgar Cobo Ha llegado la hora de ayudar a rehacer la vida sobre muertos, a sacar pan de los que están dormidos y corazón de los que están despiertos Carlos Castro Saavedra “Entrad en la esperanza...” La historia de la Historia Clínica Pe- rinatal (HCP) se inicia en nuestro país en 1979, cuando en reunión con un gru- po de entusiastas gineco-obstetras de Medellín, decidimos impulsar el diseño de HCP propuesto por el Centro Latino- americano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP), ubicado en Montevi- deo (1). No veíamos otra salida al deseo frustrado durante tantos años, de cono- cer científicamente la realidad de la salud materno-infantil en los Hospitales Uni- versitarios del país. Este modelo había sido incorporado por algunos Departa- mentos de Obstetricia y Ginecología en América Latina, habiendo llegado solo uno a la etapa de diagnóstico descriptivo de la situación perinatal, con sistema zación de la información (2). Se inició entonces la implantación de la HCP con Profesor Titutar. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad del Valle, Cali Colombia Proyecto financiado con una donación de la Fundación para la Educación Superior (FES) la asesoría del CLAP, dando como resul- tado avances notables en la exploración de la situación perinatal en Medellín (3, 4) y en Cali. En 1982, la Federación Colombiana de Sociedades de Obstetricia y Gineco- logía y la sección Materno-Infantil del Ministerio de Salud suscribieron un con- trato a través del cual esta última, com- promete la asesoría de la Federación para la reforma de la HCP y el diseño de estrategias para su implantación, enmar- candola dentro del objetivo de una his- toria clínica única del Ministerio de Salud, para todo el país. La comisión nombrada para este propósito, y de la cual nosotros no hacemos parte, ha rea- lizado ya la reforma de la HCP e inicia el proceso de estrategias de implantación y de sistematización de la información obtenida, El autor no ha considerado como ma- terial de publicación científica este tipo de informes, los cuales ha distribuido como documentos de circulación intra- institucional dentro del Hospital y el Sis- tema Seccional de Salud. Sin embargo, el alto número de consultas del profeso- rado de Obstetricia y Ginecología, de Pediatría y de personal de la Seccional de Salud del Valle, a este documento, así como la frecuente referencia al mis- mo en reuniones locales y nacionales y 79 Vol. XXXVI No, 2 además, una cierta presión intrahospita- laria sobre la conveniencia de una divul- gación más amplia de estos datos, han llevado este informe hacia el inesperado destino de la publicación formal. El informe corresponde al período comprendido entre el 1o. de marzo de 1982 y el 28 de febrero de 1983, duran- te el cual se realizó la aplicación formal de la HCP, que venía probándose desde julio de 1981. Contiene datos alarmantes sobre la realidad de la atención materno- infantil, administrada a una población extremadamente patológica y en conse- cuencia, merecedora de un alto nivel profesional y técnico dentro de la insti- tución. Como resultado de este estudio hemos avanzado en el diseño de una serie de normas que buscan mejorar la atención de la patología observada y planteamos de nuevo una modificación estructural de la actividad de supervisión del perso- nal docente sobre el manejo de tan abun- dante patología, basándonos en la difi- cultad (casi la imposibilidad) de aumen- tar significativamente los recursos huma- nos existentes. No sabemos aún, si con estas reformas podamos quebrar las altas tasas de morbilidad y mortalidad que se describen adelante. Pero sabemos que la actividad que no deberá interrumpirse nunca, es la del perfeccionamiento del método de registro y la sistematización del análisis de los datos. No tengo dudas al afirmar que dentro de las condiciones actuales no es posible atender adecuadamente a la población caracterizada en este estudio. Estamos haciendo lo posible, pero la realidad nos va empujando hacia lo imposible. Ese es el desafío. PACIENTES Y METODOS En el período estudiado se atendieron 8.181 pacientes hospitalizadas, cuyas his- torias clínicas perinatales (HCP) son el 80 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA material de este informe. La HCP fue elaborada por estudiantes de pregrado, quienes recibieron información teórica y práctica sobre la metodología antes de iniciar su trabajo. Antes del alta de las pacientes se llenó el resumen estadístico perinatal (REP) para cada paciente, du- rante los días hábiles. No fue posible hacer lo mismo durante los fines de se- mana y los días feriados, en los cuales se hizo el REP después del alta de las pa- cientes. El REP consta de 80 variables precodificadas. Tanto el volcado, o re- ducción de los datos de la HCP al REP, como el contaje manual de todos los da- tos, fue realizado por 3 auxiliares de registros médicos, cada mes. La reduc- ción manual de los datos a cuadros y figuras, la supervisión periódica del pro- ceso, la síntesis anual, el cálculo y or- denamiento de las frecuencias relativas y el análisis que se presenta, fueron realizados por el autor de este informe. RESULTADOS En un estudio en el cual tenemos como meta la obtención de datos “du- ros”, o sea confiables y exactos, debe- mos comenzar por una crítica de nuestro trabajo. En los datos hay subregistro y alguna proporción de inconsistencias numéricas, lo cual plantea la necesidad de contratar personal diferente, más ca- pacitado y en número mayor al actual, para el trabajo futuro. Si se tiene en cuenta, sin embargo, que el proceso total significa la captación y el registro ma nual de varios millones de datos, podría aceptarse que este primer año deja datos bastante aproximados, ya que la pérdida de información está alrededor del 42, fluctuando entre O y 16.13, según el parámetro estudiado. (Cuadro No, 1). Los datos actuales constituyen una línea de base y pertenecen a una fase descriptiva básica de los eventos ocurri- dos en nuestro Servicio. En los próximos años tendrá que venir un análisis comple- to de las múltiples variables correlacio- Vol. XXXVI No. 2 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA probable dado su nivel educacional, o Cuadro No, 11 si sus fundamentos son económicos, lo cual parece casi evidente. INTERVALO INTERGENESICO meses " con intervalo (n = 4.764) Cuadro No. 9 922 [| m 15] [o 56 ma GESTACIONES PREVIAS eo >. hos 2 z 162 Ga] _ 242 | 0 3.150 38.5 28 610 1 1.674 20.5 ON 2 1.141 13.9 . — Peso anterior al embarazo actual 3 742 9.1 — 158 5.6 Este es un dato de díficil obtención según se ha observado en este estudio y >5 322 1.3 estudios similares realizados en América No Info 92 | 1.1 Latina. Al parecer el 30% de las madres > mi no conoce su peso anterior al embarazo. Cuadro No. 10 HABITO DE FUMAR De todas maneras, vale la pena destacar que el 21.53 de las madres presentó pe- sos iguales Oo menores a 50 kg, lo cual constituye factor de riesgo para parto prematuro y bajo peso para la edad ges- tacional (Desnutrición Intrauterina) n » No 6.743 82.4 Cuadro No, 12 1-5/d1a er 10.6 PESO ANTERIOR l 6-10 150 1.8 Ko. ” 1 | 11-15 19 0.2 34-40 ] 143 1.9 ( 16-20 58 0.7 29-88 se 6s | as - so 2.008 13.2 No Info 332 4.2 6-60 1306 151 Ss 508 7.3 En 8.181 66-70 E 1 m1 EN 27 Intervalo intergenesico 122 vá OS n Da Si se excluye las primigrávidas, se observa que la mitad de las pacientes tie- Je 43 nen intervalos intergenésicos iguales O y 0 mayores a 2 años. En contraste, una 36 100 2 Ex proporción relativamente alta (153) ini- NO INFO. 2.281 29,7% cia un nuevo embarazo en los primeros a mn 5 meses después del parto anterior. 83 Vol. XXXVI No. 2 Talla materna El 183 presenta tallas iguales o me- nores a 1.49 mt, lo cual aumenta la REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA implantación de normas institucionales de atención, (Véanse cuadros 16 y 17). probabilidad de desproporción feto- Cuadro No, 14 pélvica . EDAD GESTACIONAL A LA PRIMERA CONSULTA PRENATAL Cuadro No. 13 mese TALLA MATERNA [rineuna 1 mt n z > ADE í az 2 1235139 | 60 0.7 Lo 1,40 - 1.44 m 45 - deb 148 | 10 12.8 . 1,50 > 1.54 1.970 21 IT 1.551,59 1.986, 24.3 a 1,60 - 1.64 1.265 15,5 | so nro 1.65 - 1.69 420 E za 2.16 1.701,78 e 11 1,75 - 1.79 4 0,4 Cuadro No, 15 1.80 1 - NUMERO DE CONTROLES PRENATALES No INFO ma " » Edad gestacional a la primera consulta prenatal Se destaca que 1 de cada 4 pacientes no tiene control prenatal ni en nuestra Institución, ni fuera de ella, lo cual cons- tituye una cifra extremadamente alta. La mayoría de las pacientes que sí lo tuvieron (603) consultaron precozmente, o sea en los dos primeros trimestres del embarazo. La mayoría tuvo entre 4 y 6 consultas de control. (Cuadro No. 15) Presentación y número de fetos Estos datos corresponden con lo ob- servado generalmente en los servicios de obstetricia y de ellos nos interesa espe- cialmente la proporción de presentacio- nes podálicas (93) y de embarazos múltiples (23), ya que entre ellos podría existir patología evitable mediante la 84 0 1.973 24.1 1 197 1.3 2 454 5.6 3 [663 81 4 950 Cu 6 5 903 11.1 6 975 11.9 vpo 7 525 _ 6.4 8 _ 420 5.1 3 425 52 [No Info ln 8.179 Patología en embarazo En este parámetro no hubo pérdida significante de datos, ni en la elaboración Vol. XXXVI No. 2 de la historia, ni en el volcado de la misma al resumen estadístico perinatal, lo cual hace su estudio confiable. Cuadro No, 16 PRESENTACION REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA tensión y Hemorragia), pero con algunas particularidades, que se destacan a con- tinuación: a) Una elevada e inexplicable proporción de rotura prematura de las membranas A Cuadro No. 18 Cefálica 6.961 89.2 PATOLOGIA DEL EMBARAZO Podálica 133 no» Transversa 73 Ena No Info 40 ae En 7.807 Cuadro No. 17 NUMERO DE FETOS n . 1 No Info 40 La 7.807 Se observa en primer lugar que la gran mayoría de los casos (79%), presenta patología durante el embarazo. Esta ci- fra está aumentando ya que en un estu- dio interno realizado en 1978 era del 62%. Posiblemente esta concentración de patología sea el resultado de una ra- zonable utilización del sistema de refe- rencia de pacientes desde la periferia. Si agregáramos en este estudio factores de riesgo, como: edad, paridad, educación, peso y talla, posiblemente la totalidad de la muestra podría ser clasificada como dle alto riesgo obstétrico. La distribución de la patología sigue las proporciones características de un país subdesarrollado (Infección, Hiper- recarpaia Severa abre las B.181 pertentos A, CESPROPORCIÓN FE 5. HEMDASAGIA [prendo [orto Tnesmpreto [Abruztio Placentas Placenta Fra [ozuró Wes 6. AMENAZA DE PARTO PREMATURO 2. 4 To INCONATIBILIOAD A 2 37 Do EMBARAZO PROLONGADO meo 22 3. COSAREA PREVIA moo2a 10, RETAROO DEL CRECIMIENTO FETAL so 10 Mo CAGETES MELLITUS 05 de. CAROLOPATIA 50 0 13. POLISOROS. 0 2 7.248 * sobre 1as 8.181 pactentos 85 Vol, XXXVI No. 2 cionista en nuestro servicio si se los com- para con los datos informados en otras maternidados de América Latina y de nuestro país, Cuadro No, 21 ANESTESIA PARA EL PARTO OLA CESAREA mirena a wee Peridural Anestesia para el parto o la cesárea El 428 de los casos no recibió aneste- sia, una tercera parte (30%) recibió anestesia perineal y el resto anestesia general o peridural (en proporciones comparables) para la práctica de opera- ciones cesareas. Cuadro No. 22 FORMA DE TERMINACION DEL EMBARAZO REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Forma de terminación del embarazo El 763 de los casos tuvo parto vaginal con muy bajas proporciones de aplica- ción de forceps y de extracción podálica. El 243 terminó en operación cesárea lo cual representa un índice muy alto si se le compara con los pocos datos dis- ponibles en algunos años anteriores. En términos muy generales puede decirse que la práctica de la operación cesárea ha ido aumentando desde (8%) hace 20 años hasta las cifras actuales. Es innega- ble que la inserción de algunas tecnolo- gías de monitorización materna y fetal ha inducido un aumento del parto inter- venido. En este parámetro es absoluta- mente indispensable estudiar el impacto del procedimiento sobre la mortalidad perinatal y sobre el estado del recién nacido, cruzando los datos obtenidos en este estudio, Hasta el momento no tene- mos ninguna información sobre aspectos tan fundamentales como los enumerados atrás, a pesar de que el incremento ma- yor de la operación cesárea se dio hace ya 6 años. Sexo del recién nacido Llama la atención una alta propor- ción de falta de información en un dato tan obvio como éste. Posiblemente se deba a falta de registro en los recién nacidos por operación cesárea Tiempo entre la rotura de membranas y el parto 88 nO ESOS sm Tona Pres. Cefélica 5.309 (700) T En menos de la mitad de los casos Pres. FodéTica 29 (00) (443) el lapso entre la rotura y la ex- HI CE Tas” Tesirea Hlecrtva E) Cuadro No, 23 ptr orto Mn Y SEXO DEL RECIEN NACIDO LACIÓN De FoRS ss » s E Tam a Forceps Mesto 2 (04) Femenino 3.541 45.9] EXTRACCION PODSLICA E Masculino E 49.8 Pa ni Lone me] 5 En 7.930 Vol. XXXVI No. 2 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Cuadro No, 25 DIAS DE HOSPITALIZACION 0-1 2-3 <d| [ n ] n e 2 r z Parto 3.800 | 66.7 | 1.675 | 28.7 264 | 4.6 5.829 Cesárea 144 8.0 | 1.348 | 74.8 am [17.2 1.803 Aborto 193 | 35.4 285 | 52.0 70 | 12.8 548 E, Ectópico n [ona 7 | 74.7 14 | 14.2 99 Cuadro No, 24 TIEMPO ENTRE LA ROTURA DE LAS MEMBRANAS Y EL PARTO HORAS a | MO_1NEO 1.104 mes | pulsión del feto fue igual o menor a una hora, lo cual reduce las posibilidades de complicaciones fetales. Días de hospitalización En términos generales se observan hospitalizaciones muy cortas para el par to y un poco mayores para los procedi mientos quirúrgicos. Indice de Apgar La proporción de recién nacidos de primidos (Apgar < 6 al minuto de vida) es muy a'ta (123). En 4 centros asisten- ciales de Medellín es 7.53 y en una maternidad de Buenos Aires 83, utilizan do el mismo modelo de historia clínica, A los 5 minutos de vida la proporción de niños deprimidos sigue siendo alta (3.352) si se le compara con los mis- mos centros (1.73 y 2%, respectiva- mente). (2, 3). Atención inmediata dei recién nacido El 603 de los partos fueron atendidos por internos (433), estudiantes (14%) y auxiliares de enfermería (23). Los resi- dentes de Obstetricia y Pediatría aten- dieron el 273 de los mismos, cifra sos- pechosamente comparable a la de Operaciones cesáreas. Se impone estudiar los resultados perinatales de estos grupos ya que una hipótesis razonable es que nuestras elevadas proporciones de depre- sión neonatal y de mortalidad perinatal pueden estar relacionadas con este tipo de atención. No parece lógico que una Cuadro No. 26 INDICE DE APGAR a je TA 73 e. aa Drac 89 Vol. XXXVI No. 2 población que muestra tan elevadas tasas de patología obstétrica sea atendida bá- sicamente por personal en formación de pregrado. REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Cuadro No, 28 PESO AL NACER (gr) PESO AL NACER (gr) n % Cuadro No. 27 < 1.000 57 0.8 ATENCION INMEDIATA DEL NEONATO 1.001 - 1.500 131 1.8 A _—— E eN 1.501 - 2.000 248 3.4 (osfemss de District y Eituclvao . | 108 A 2.001 - 2.500 702 9.5 an [risrcone 1 2.501 - 3.000 1.996 27.1 ico e Flema 0% 23 de a E 3.001 - 3.500 2.628 35.7 astra Inercia A am 5024. 000 1,199 16.3 mía UPTAE IA ME 4.001 - 4.500 284 3.8 s pen 4.501 - 5.000 32 0.4 > 5.000 6 0.1 Peso al nacer En la parte inferior del cuadro se ha Morea 78 E destacado la tasa de niños de bajo peso 5 7.361" al nacer por 100 nacidos vivos. Se obser- En : va cómo los niños con peso < 2,500 - gramos constituyen el 143 de la pobla- %2.500 [> 2.500 ción atendida. En un estudio realizado a Í.138 6.145 con este mismo modelo, en 59 materni- . . dades de 11 países de América Latina, loma 85.9] + sólo una informa tasas ligeramente su- periores a la nuestra (en Brasil, 14.83 nacidos vivos). Las 58 restantes represen- tan tasas que oscilan entre 13.93 y 4.6% con un promedio de 9 recién nacidos de bajo peso por 100 nacidos vivos. (5). Se sabe que el bajo peso al nacer constituye el 78% de la mortalidad- neonatal precoz en las maternidades de América Latina. (5) Esto obliga a es tudiar con precisión las relaciones que existen en nuestro medio, entre este parámetro y la mortalidad perinatal y plantea como indispensable el programa de detención del parto prematuro dentro del Hospital y de rastreo de los factores de riesgo de parto prematuro en los cen- tros periféricos de Cali. 90 * por cien nacidos vivos Patología neonatal Las madres, que como vimos atrás presentaron un 79% de patología durante el embarazo, produjeron recién nacidos con sólo un 243 de patología. La mayor proporción correspondió al Sindrome de Dificultad Respiratoria que tiene po- sibilidades de ser disminuida desarrollan- do acciones tanto durante el embarazo, como el período neonatal inmediato. El contraste entre la elevada propor- ción de patología materna y la relativa baja proporción de patología neonatal, Vol. XXXVI No. 2 5, Por esta razón, se hace indispensable la asesoría de personal capacitado en informática tanto para participar en el montaje del programa de computa- ción, como para supervisar los resul- tados. 6. La totalidad de los datos deberán ser informados con los cruces respectivos, con perioricidad mensual. Cada año se hará una publicación interna com- parada, de diagnóstico de situación perinatal. a . Con periodicidad semanal se discuti- rán los casos de morbimortalidad evi- table con el personal involucrado y se variarán las mormas que lo ameriten. 8. Se propone modificar el horario del profesorado, de tal forma que pueda brindar supervisión directa a estudian- tes, internos y residentes, durante las 24 horas diarias. Sin una modificación estructural de esta magnitud no podría adquirirse el compromiso de bajar las tasas de morbimortalidad institucional. 9. Se impone realizar el mismo esfuerzo de ordenamiento en las áreas gineco- lógicas de los Hospitales Universi- tarios. 10.Todo el proceso unificado de informa- ción deberá salir hacia la periferia de los Hospitales Universitarios y abarcar los 3 niveles de atención médica que el país está desarrollando. REFERENCIAS 1, BELIZAN, J.M., DIAZ, A.G., GIACOMINI, H., HORCHER, R. MARTELL, M., ONETO, M., QUARANTA, P., y SCHWARCZ, R.L., Historia C'inica Perinatal. Propuesta de un modelo, Ministerio de Bienestar Social. Rep. Argentina y Organización Panam. de la Salud (OPS). 1976 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Agradecimientos Se agradece la colaboración del Dr. Armando González, Director General del Hospital Universitario del Valle en el periodo que cubre este estudio, así co- mo la del personal docente del Departa- mento de Obstetricia y Ginecología y la de nuestros estudiantes de pre y post- grado, sin cuyo aporte diario, no hubiera sido posible la realización de esta fase del trabajo, RESUMEN Se presentan los datos obtenidos me- diante la implantación de un modelo de Historia Clínica Perinatal y la realización manual de su análisis, en 8.181 pacientes hospitalizadas en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario del Valle. Este artículo es solo descriptivo y por ello solo permite algunas pocas conclusiones y recomenda- ciones, expuestas al final del mismo. SUMMARY Basic clinical data obtained by using a precodified model for clinical records, are presented. Manual data retrieval for more than three million data correspon- ding to 8,181 patients admitted to the Obstetrical ward of the University Hos- pital, in Cali, were performed, This paper deals with a descriptive analysis of the above mentioned data. 2. DIAZ, A.G. FESCINA, R.H., COLLIA,, F.C. URMAN, J., SCHWARCZ, R., GARCIA BERTONE, A., GRASSIS, M., LEZAMA, C., RAMIREZ, M,, ILLIA, R,, PANAL, M, HORCHNER, R. y TENZER, S.M. Diagnós tico de Situación Perinatal. Publicación Científica No. 846. CLAP—OPS/OMS. Mon- tevideo, 1979, 93 Vol, XXXVI No, 2 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 3. JUBIZ, A., CARDONA, L.E., RESTREPO de 5. SCHWARCZ, R., DIAZ, A.G., FESCINA, R,, RAMIREZ, L,, MANOTAS R.J., HALPERT DIAZ ROSELLO, J.L., BELITZKY, R. y D., MURILLO, O., CALLEJAS, J.M., SA- MARTELL, M, El bajo peso al nacer y la LAZAR, J.C., SIERRA, A. y CASAS, N. mortalidad perinatal en maternidades de Diagnóstico de Situación Perinatal. XIV América Latina. Publicación Científica No, Congr. Col. Obstet-Ginecol. Cartagena. 1981. 975, CLAP—OPS/OMS. Montevideo, 1982, 4. JUBIZ. A. Embarazo Gemelar. Rev. Col. Obstet-Gineco!, 35: 193, 1984. 94