Historia clínica hospitalaria, Apuntes de Farmacología

¡Descarga Historia clínica hospitalaria y más Apuntes en PDF de Farmacología solo en Docsity! Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2014;56(253):181-184 / 181 Datos personales Nombre y Apellido: T. E. Z. Edad: 5 meses. Sexo: masculino. Fecha de ingreso: 24/06/2014. Procedencia: Don Torcuato, provincia de Buenos Aires. Motivo De consulta Fiebre y dificultad respiratoria. Motivo De internación Síndrome bronco-obstructivo con hi- poxemia. enferMeDaD actual Paciente de 5 meses de edad, con an- tecedente de sibilancias recurrentes desde los 2 meses de vida, consulta en el depar- tamento de Urgencias de este hospital por presentar dificultad respiratoria y síndrome febril de 2 días de evolución (2 registros dia- rios entre 38,5°C y 39°C) le indican trata- miento con nebulizaciones con salbutamol. Por persistencia de los síntomas reitera la consulta a las 24 hs, se constata dificultad respiratoria e hipoxemia que persiste luego del tratamiento con broncodilatadores y cor- ticoides, se decide su internación para con- trol clínico, estudio y tratamiento. anteceDentes personales · Nacido de término (41 semanas) Pe- so adecuado para edad gestacional (2850gr.) Embarazo controlado. · Prueba de Pesquisa Neonatal normal (incluida tripsina inmunorreactiva). · Vacunas completas según calendario nacional. · Desarrollo neuromadurativo acorde a edad. · Alimentación: lactancia materna ex- clusiva. · Síndrome bronquial-obstructivo re- currente desde los 2 meses. Sin res- puesta al tratamiento con salbutamol y corticoides, con síntomas persisten- tes. · Epidemiología negativa para Tubercu- losis. · Sin tratamiento preventivo para asma. antecedentes patológicos familiares Madre asmática. examen físico al ingreso a la unidad de clínica Paciente en regular estado general, afe- bril, vigil, conectado y reactivo. Frecuencia cardíaca: 152 latidos por mi- nuto. Frecuencia respiratoria: 64 por minuto. Saturación 88% aire ambiente, corrige con oxígeno suplementario a 1 litro por minuto. Peso: 6,340 kg (Percentilo 10). Regular mecánica ventilatoria, con tira- je sub e intercostal, regular entrada de aire bilateral, abundantes rales subcrepitantes diseminados. Presenta 2 ruidos en 4 focos, soplo sis- tólico 2/6, a predominio de mesocardio y fo- co pulmonar, pulsos presentes y simétricos, relleno capilar menor a 2 segundos. Abdomen blando, depresible, indoloro ausencia de visceromegalias. Resto del examen físico sin particulari- dades. exámenes complementarios solicitados · Radiografía de tórax frente (Figura 1): signos de atrapamiento de aéreo (ventila 9 espacios intercostales, apla- namiento de ambos hemidiafragmas, a. Jefe de Residentes de Clínica Pediátrica b. Residente de cuarto año de Clínica Pediátrica. c. Residente de segundo año de Clínica Pediátrica. Historia clínica HnrG Sección a cargo de ElizabEth Sapia NicoláS ariEl Falka, María arozarENa dE GaMboab y GuillErMo Schvartzc 182 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2014;56(253):181-184 / Historia clínica HNRG Falk NA, et al horizontalización de costillas). Con- gestión de ambos hilios pulmonares. · Inmunofluorescencia indirecta de se- creciones nasofaríngeas (IFI de SNF): negativo. trataMiento · Nebulizaciones con salbutamol cada 4 horas. · Meprednisona 1mg/kg/día · Oseltamivir 25 mg/12 horas. · Oxígeno suplementario 1 litro por mi- nuto. planteos diagnósticos · Infección viral repiratoria recurrente. · Hiperreactividad bronquial posviral transitoria. · Asma. evolución durante la internación El paciente evoluciona favorablemente, afebril durante su internación, mejorando la dificultad respiratoria. Permanece con re- querimento de oxígeno sumplementario du- rante cuatro días. Por los antecedentes personales de si- bilancias recurrentes y madre asmática ini- cia tratamiento preventivo con corticoides inhalados. Sin embargo, teniendo en cuenta la pre- cocidad del comienzo de síntomas, la per- sistencia de los mismos y la mala respuesta al tratamiento con salbutamol y corticoides, se plantean los siguientes diagnósticos di- ferenciales: · Enfermedad por reflujo gastroesofágico. · Cardiopatías congénitas. · Fibrosis quística. · Anillo vascular. · Aspiración de cuerpo extraño. · Traqueomalacia. · Tuberculosis. · Discinesia ciliar primaria. · Displasia broncopulmonar. · Inmunodeficiencias. Inicialmente se propone como plan de estudios realizar valoración cardiológica, test del sudor y seriada esófago-gastro- duodenal. · electrocardiograma (ECG) (Figura 2): ritmo sinusal, QRS indeterminado, sobrecarga de volumen de cavidades derechas (R´ mayor que R en precor- diales derechas), sin trastornos de la repolarización. · ecocardiograma: Comunicación Inte- rauricular (CIA) tipo ostium secundum figura 2. ecG. Derivación v4r. Figura 1. Radiografia de tórax frente Las imágenes están en color para la web pero van en blanco y negro para la impresión en papel