HISTORIA CLINICA PERINATAL, Guías, Proyectos, Investigaciones de Enfermería

¡Descarga HISTORIA CLINICA PERINATAL y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Enfermería solo en Docsity! SIP - Historia Clínica Perinatal 7 Historia Clínica Perinatal Regional (anverso) Es te c ol or s ig ni fic a A LE R TA ( n o in di ca n ec es ar ia m en te ri es go n i p rá ct ica s in ad ec ua da s) HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS FECHA DE NACIMIENTO ETNIA ALFA ESTUDIOS CIV IL casada Lugar del día mes año blanca BETA unión estable control NOMBRE APELLIDO indígena no ninguno primaria ES TA DO prenatal DOMICILIO EDAD (años) otro Lugar delsi secund. univers. mestiza soltera parto/aborto LOCALIDAD TELEF. < de 15 negra años en el vive N° no si Iden-> de 35 otra mayor nivel sola tidad ES FAMILIARES PERSONALES cirugía no si OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR no si TBC no si genito-urinaria día mes año N T I II G infertilidad ULTIMO PREVIO menos de 1 año diabetes cardiopat. ED E 3 espont. hipertensión n/c <2500g muertosnefropatía consecutivos nacidos EMBARAZO PLANEADO no si preeclampsia normal ³ 4000g emb. ectópico partos cesáreas 1ra. sem. EC violencia muertos FRACASO METODO ANTICONCEP. A NT eclampsia VIH+ Antecedente no si después no barrera DIU hormo emer natural otra cond. ra. médica grave de gemelares no si no si no si no si no si 1 sem. usaba nal gencia GESTACION ACTUAL EG CONFIABLE por EX. NORMAL FU M día mes año FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETANICA PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. 1er trim previa no sabe vigente no si no si 1 FP P día mes año no 2° trim embarazo no DOSIS 1a 2a ODONT. si er trim mes MAMASKg 3 gestación CERVIX no se GRUPO Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS no se Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb ≥20 sem VIH - Diag -Tratamiento SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento normal anormal no hizo indicados <20 sem Prueba TARV Prueba Tratamiento Tto. de la Insp. hizo <20sem IgG treponémica+ Fe Folatos solicitada result en emb. no treponémica no si s/d n/c parejavisual si ≥20sem IgG g , g , Si Si s/d s/d n/c PAP globulina anti D 1a consulta IgM no no No s/d No semanassemanas semanassem anas no si CH AG AS <20 si n/c ≥105 mg/dl 35-37 semanas EL PARTO MATERNA No n/c No sem no siCOLP no GLUCEMIA EN AYUNAS <11.0 g/dl si si <11.0 g/dl n/c n/c <20 PALUDISMO/ BACTERIURIA ESTREPTO- CONSEJERIA Prueba TARV sem s/d n/c <20 PREPARA-MALARIA sem. normal anormal no se COCO B CION PARA LACTANCIA solicitada result en emb. ≥20 hizo sem Si Si no se ≥20 ≥ 30 n/c n/c s/d n/c s/d s/d n/c no si s/d n/c no se hizo sem no se hizo no si no si s/d n/chizo Iniciales AN TE NA TA LE S día mes año edad peso P A altura presen FCF movim. protei signos de alarma, exámenes, tratamientos próxima cita gest. uterina tación (lpm) fetales nuria Técnico, , CO NS UL TA S , , PARTO ABORTO , ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION ACOMPAÑANTE HOSPITALIZ. CORTICOIDES INICIO TAMAÑO P FECHA DE INGRESO CONSULTAS en ANTENATALES espontáneo no día mes año <37 sem al parto SITUACION FETAL TDP EMBARAZO completo ≥18 hs. semanas días ACORDE parejadía mes año PRE- inducido si cefálica NATALES no si incompl. temp. ≥ 38ºC no familiar total días ninguna semana hora min pelviana otro CARNÉ si inicio cesar. elect. por FUM por Eco. transversa si no n/c ninguno si hora min posición de PA pulso contr./10’ dilatación altura la madre present. no de tal les en pa r-to gra ma TR AB AJ OD EP AR TO NACIMIENTO VIVO hora min día mes año MUERTO parto ignora anteparto momento POSICION PARTO EP ISI OT OM IA no DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA cuclillas no retenida no sisentada acostada Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr completa si no si no si variedad meconio FCF/dips óm ás no si no si no si código posic. HTA previa infec. ovular HE M OR RA GI A 1er trim. preecla mpsia parto preter. EN FE RM ED AD ES nin gu na 1 HTA inducida I IIG Sífilis do TA RV no embarazo infec. urinaria 2 trim. amenaza 3er trim. eclampsia R.C.I.U. postparto infec.puerperal cardiopatía rotura prem. TDPde membranas + n/r n/c si nefropatía anemia Prueba diabetes otra cond. VIH n/c MULTIPLE órden TERMINACION grave INDICACION PRINCIPAL DE INDUC. OPER. no si espont. cesárea otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO có dig o forceps vacuum anest. anest.LIGADURA ME DI CA CI ON ocitócicos antibiot. analgesia anest. transfusión otros no si código CORDON en TDP local region. gral. medic 1 medic 2 no si si si si si si si si precoz RE CI BI DA no no no no no no no especificar HC PE SA VP (R eg io na l) 3/ 20 11 D es cr ip ció n de c ód ig os e n el re ve rs o RECIEN NACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR RE AN IM AC IO N estimulac. no si FALLECE ATENDIOmédico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre no PESO AL NACER sem. dias FUM E.G. to (min) en LUGAR PARTO P U E R P E R I O aloj. neona otro SEXO , 1er aspiración de PARTO f m adec. no si NEONATO g LONGITUD cm ECO peq. máscara oxígeno REFERIDO , ESTIMADA 5definido <2500 g ≥4000 g gde. masaje conj. tolog. hosp. día hora TºC P A pulso invol. uter. loquios DEFECTOS S VIH en RN TAMIZAJE NEONATAL tubo CONGENITOS ED AD E 1ó má s Expuesto Tto. VDRL Tto. no TSH Hbpatía Bilirrub IgM Meconio no menor no no no si Toxo 1er día mayor R M si si si s/d s/d n/c có di go EN FE ni ng un a có dig o no se no se Antirubeola no si n/c globulina no si n/c ANTICONCEPCION n/c hizo s/d hizo post parto anti D CONSEJERIA no si EGRESO RN vivo fallece traslado fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO Boca no si EGRESO MATERNO traslado lugar METODO ELEGIDO durante o días completos AL ALTA arribadía mes año hora min en lugar lact. BCG no si día mes año DIU post- ligadura de traslado <1 día evento tubaria no si excl. días completos DIU natural PESO AL EGRESOparcial fallece desde el parto barrera otro viva fallece no siId. durante o lugar artificial g en lugar hormonal ningunoRN de traslado Nombre Recién Nacido Responsable Responsable Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Instrucciones de llenado y definición de términos 10 Carné Perinatal (reverso) Es te c ol or s ig ni fic a AL ER TA ( n o in di ca n ec es ar ia m en te ri es go n i p rá ct ica s in ad ec ua da s) CP EE SA VP (R eg io na l) 05 /1 1 CARNÉ PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS FECHA DE NACIMIENTO ETNIA ALFA ESTUDIOS CI VI L casada Lugar del NOMBRE APELLIDO día mes año blanca BETA unión estable control indígena no ninguno primaria ES TA DO prenatal DOMICILIO TELEF. EDAD (años) otro Lugar delsi secund. univers. mestiza solteraparto/aborto LOCALIDAD < de 15 negra años en el viveN° no si Iden-> de 35 otra mayor nivel sola tidad S FAMILIARES PERSONALES cirugíano si OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR N TE no si TBC no si genito-urinaria día mes año menos de 1 año I II G infertilidad ULTIMO PREVIO DE diabetes cardiopat. 3 espont. hipertensión n/c <2500g muertos CE nefropatía consecutivos nacidos EMBARAZO PLANEADO no si preeclampsia normal ³ 4000g emb. ectópico partos cesáreas 1ra. sem. A N TE violencia no si muertos FRACASO METODO ANTICONCEP. eclampsia VIH+ Antecedente después no barrera DIU hormo emer natural otra cond. ra. sem. médica grave de gemelares 1 usaba nal gencia GE S TACION ACTUAL FU M día mes año EG CONFIABLE por FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETANICA EX. NORMAL no si no si no si no si no si previa no sabePESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. 1er trim vigente no si no si ODONT. 1 FP P día mes año no 2° trim embarazo no DOSIS 1a 2a si er trim mes MAMASKg 3 gestación CERVIX no se GRUPO Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS no se Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb ≥20 sem VIH - Diag -Tratamiento SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento normal anormal no hizo indicados <20 sem Prueba TARV Prueba Tratamiento Tto. de la Insp. hizo <20sem IgG treponémica+ Fe Folatos solicitada result en emb. no treponémica no si s/d n/c parejavisual si≥20sem IgG g , g , Si Si s/d s/d n/c PAP globulina anti D 1a consulta IgM no no No s/d No semanassemanas semanassemanas no si CH AG A S <20 n/c ≥105 mg/dl 35-37 semanas EL PARTO MATERNA No n/c No sem no siCOLP no si GLUCEMIA EN AYUNAS <11.0 g/dl si si <11.0 g/dl n/c n/c <20 PALUDISMO/ BACTERIURIA ESTREPTO- CONSEJERIA Prueba TARV sem s/d n/c <20 PREPARA-MALARIA sem. normal anormal no se COCO B CION PARA LACTANCIA solicitada result en emb. ≥20 hizo sem Si Si no se ≥20 ≥ 30 n/c n/c s/d n/c s/d s/d n/c no si s/d n/c no se hizo sem no se hizo no si no si s/d n/c hizo Iniciales AN TE NA TA LE S día mes año edad peso P A altura presen FCF movim. protei signos de alarma, exámenes, tratamientos próxima cita gest. uterina tación (lpm) fetales nuria Técnico, , CO NS UL TA S , , , CORTICOIDES INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION ACOMPAÑANTE PARTO ABORTO HOSPITALIZ. TAMAÑO en ANTENATALES espontáneo no día mes año <37 sem al parto SITUACION FETAL TDP P FECHA DE INGRESO CONSULTAS EMBARAZO completo ≥18 hs. semanas días cefálica ACORDE pareja día mes año PRE- no si inducido si no familiar NATALES incompl. temp.≥ 38ºC total días ninguna semana hora min pelviana otro inicio cesar. elect. por FUM por Eco. si CARNÉ no si n/c transversa no si ninguno NACIMIENTO hora min día mes año MULTIPLE fetos DAD E S 1ó má s HTA previa no si parto preter. no si HE MO RR AG IA er código TERMINACION INDICACION PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCION INDUC. OPER. 1 trim.MUERTO VIVO órden HTA inducida infec. ovularignora infec. urinariado trim. anteparto parto 0=único embarazo 2 momento E N F E R M E nin gu na preeclampsia amenaza 3er trim. espont. có di go eclampsia R.C.I.U.postparto otra I II G Sífilis VRATno anemia forceps cardiopatía rotura prem. infec.puerperalTDP + n/r n/c si Notas de membranas cesárea nefropatía Prueba otra cond.vacuum diabetes VIH n/c grave POSICION PARTO EP ISI OT OM IA no DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA LIGADURA ME DI CA CI ON ocitócicos antibiot. analgesia anest. anest. anest. transfusión otros no si código cuclillas no prealumbr. postalumbr retenida no si no si si si si si si si gral. si medic 1 medic 2sentada acostada Grado (1 a 4) CORDON RECIBI DA en TDP local region. si no si no si completa precoz no no no no no no no especificar R E CIE N NACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR RE AN IM AC IO N no si FALLECE ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre no PESO AL NACER sem. dias FUM E.G. to (min) estimulac. en LUGAR PARTO P UE R P E R IO aloj. neona otro SEXO , 1er aspiración de PARTO f m adec. no si NEONATO g LONGITUD cm ECO peq. máscara oxígeno REFERIDO , ESTIMADA 5definido <2500 g ≥4000 g gde. masaje conj. tolog. hosp. día hora TºC P A pulso invol. uter. loquios DEFECTOS S VIH en RN TAMIZAJE NEONATAL tubo CONGENITOS DA DE óm ás Expuesto Tto. VDRL Tto. no TSH Hbpatía Bilirrub IgM Meconio no menor no no 1 er día Toxo mayor M E 1 si si si no si có dig o R có dig o n/c hizo s/d hizo post parto no si n/c anti D no si n/c no si ENF Eningun a s/d s/d no se n/c no se Antirubeola globulina ANTICONCEPCION EGRESO RN vivo fallece traslado fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO Boca no si EGRESO MATERNO CONSEJERIA METODO ELEGIDO durante o AL ALTA arriba traslado lugar día mes año hora min en lugar días completos lact. BCG no si DIU post- ligadura de traslado <1 día día mes año evento tubaria no si excl. PESO AL EGRESO DIU natural parcial barrera otro Id. lugar artificial g hormonal ninguno RN Nombre Recién Nacido Responsable Responsable Patrones de altura uterina e incremento de peso materno según edad gestacional. Una vez conocida la edad gestacional, se la ubica en la gráfica y se comparan los valores obtenidos con los centiles (P10, P25 y P90) graficados. Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva