Historia clínica y técnicas de exploración física, Guías, Proyectos, Investigaciones de Medicina

¡Descarga Historia clínica y técnicas de exploración física y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Medicina solo en Docsity! TSU EN URGENCIAS MÉDICAS ER AS ll oo (UE: EE AN Sl Evaluación del paciente en prehospitalario Imagen tomada de: http://docplayer.es/docs- ¡mages/24/3280437/images/3-0.jpg édicas 2 en prehospitalario se Propósito de la unidad Que el estudiante identifique las diferentes fases de la evaluación del paciente a nivel prehospitalario, útiles para establecer las prioridades de atención. Unidad 3. Evaluación del paciente en prehospitalario La evaluación del escenario de atención prehospitalaria tiene características particulares que la distinguen de otras formas de acercamiento al paciente. El Técnico Superior Universitario en Urgencias Médicas inicia la atención de su paciente en medicina prehospitalaria mucho antes de tener contacto con la propia víctima porque la recolección de información ocurre desde que el solicitante realiza el llamado de apoyo de emergencia. La persona solicitante proporciona datos de gran utilidad para anticipar posibles riesgos en el sitio del incidente. Si el TSU en Urgencias Médicas tiene un área de despacho eficiente obtendrá información previa acerca de la lesión o enfermedad que afecta al paciente, lo que le permitiría pensar durante el camino al sitio de la emergencia sobre el equipo que tomará de la ambulancia al descender de ella para brindar la atención. El reconocimiento de la escena debe realizarse en un tiempo breve e involucra el análisis de los datos proporcionados por área de despacho en conjunto con la información recopilada en el sitio del incidente. Al inicio parecerá una labor compleja, pero conforme el TSU en Urgencias Médicas realice de manera sistemática los procedimientos y acumule experiencia, ejecutará la evaluación de la escena de una forma más ágil y certera. Las acciones destinadas a la evaluación de la escena del incidente prehospitalario, debe llevarlas a cabo el TSU en Urgencias Médicas de forma constante en todo escenario al cual acuda. Las primeras ocasiones que llegues al sitio de atención te será difícil realizar una evaluación completa, pero entre más lo lleves a cabo, más fácil te será aplicarlo. A continuación describiremos los puntos que el TSU-UM debe evaluar de la escena de la emergencia, los describimos por separado y en un cierto orden, pero cuando estés en una situación real de urgencia deberás aplicarlos de forma simultánea, sin omitir algún punto. Recuerda que entre más ocasiones tenga para aplicar este procedimiento más sencillo te será utilizarlo. licas prehospitalario 3.1 Reconocimiento y evaluación de la escena Al momento de llegar al sitio de la emergencia, el TSU en Urgencias Médicas inicia el reconocimiento y evaluación de la escena, la cual incluye cinco puntos (AAOS, 2012): ) Aislamiento de sustancias corporales (ASC) y precauciones estándar. ) Seguridad en la escena. ) Mecanismo de lesión y/o naturaleza de la enfermedad. ) ) Rhon= Recursos adicionales. Número de pacientes. a Seguridad de la escena ASC/Precauciones estándar Valoración de la escena Mecanismo de lesión Recursos adicionales Número de pacientes/clasificación Reconocimiento y valoración de la escena Imagen tomada de: American Academy of Orthopedic Surgeons. (2012) Evaluación y tratamiento avanzados de trauma. Sudbury. MA. Jones y Bartlett. En el esquema anterior se mencionan los cinco puntos de reconocimiento y valoración. Es importante enfatizar que el orden presentado no establece un orden riguroso para realizar, pero es sustancial que como TSU en Urgencias Médicas te familiarices con ellos y durante la práctica profesional los apliques de manera simultánea. 3.1.1 Aislamiento de sustancias corporales y precauciones estándar La atención de pacientes representa un riesgo de contagio para todo profesional de la salud. El TSU en Urgencias Médicas tendrá contacto con sangre o algún otro tipo de fluidos corporales, por tanto, debe protegerse activamente ante esa posibilidad mediante el uso de equipo de aislamiento de sustancias corporales (ASC) y aplicación de precauciones estándar. De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (2007) las precauciones estándares son precauciones básicas para el control de la infección que se deben usar, como mínimo, en la atención de todos los pacientes. Las precauciones estándares tienen por objeto reducir el riesgo de transmisión de agentes patógenos transmitidos por la sangre y otros tipos de agentes patógenos de fuentes tanto reconocidas como no reconocidas. El TSU en Urgencias Médicas durante la atención de una emergencia debe hacerse visible entre el resto de las personas con un uniforme fácil de identificar como personal de atención prehospitalaria, deberá seleccionar equipo de protección personal que incluya el uso de casco, chaleco reflejante, botas con suela antiderrapante y protección ocular o un protector facial. El primer elemento para realizar el aislamiento de sustancias corporales es el uso de guantes, ya sean de látex o de nitrilo, en caso de ser sensible al látex, junto con el uso de gatas protectoras para cubrir los ojos de salpicaduras; además, es necesario el uso de mascarilla para polvos o infecciones transmitidas por aire, también es importante el uso de batas o equipos completos que cubran la ropa y la piel del personal para situaciones de derrames o de gases tóxicos. édicas en prehospitalario 3.1.2 Seguridad en la escena La evaluación de la escena, dentro de una situación de emergencia es uno de los pilares de la atención prehospitalaria, consiste en la seguridad individual del TSU en Urgencias Médicas y de todo el personal a bordo de la unidad. Desde la emisión de la información por parte del despacho de comunicaciones se puede sospechar la presencia de algún escenario de riesgo, por ejemplo si se reporta un paciente lesionado por proyectil de arma de fuego, sería correcto interrogar al despachador si todavía prevalece un escenario violento alrededor de los hechos. Aunque se encuentre en calma el lugar de atención es necesario siempre estar alerta, todo escenario de emergencia es un escenario potencialmente peligroso aun si existen unidades de policías o bomberos en el lugar. Si una situación empieza a descontrolarse, será indispensable que el TSU en Urgencias Médicas se retire de la zona hasta un lugar seguro; sin embargo, en ocasiones, se verá forzado a transportar a algún paciente fuera del sitio de la emergencia solo para no estar en riesgo él o su personal. Los riesgos a los que el TSU en Urgencias Médicas puede estar expuesto en la escena de emergencia, dependiendo de su naturaleza, se clasifican de la siguiente manera (MTESS, 2014): 1. Riesgos derivados del medio ambiente y ecosistemas. Condiciones climatológicas o del terreno. 2. Riesgos químicos. Emisiones de vapores y combustibles. 3. Riesgos biológicos. Insectos o riesgos de exposición al contagio de enfermedades. 4. Riesgos mecánicos. Maquinarias y herramientas manuales. 5. Riesgos durante el transporte. Accidentes automovilísticos y atropellamiento. Riesgos eléctricos. Paneles de energía y cables conductores. Riesgos ergónomicos. Cargar pesos excesivos. 8. Riesgos psicosociales. Conflictos familiares o sociales. No en Urgencias Médicas aluación del paciente en prehospitalario 6 Los riesgos mencionados son multifactoriales en un escenario de emergencia; es por esto que el TSU en Urgencias Médicas debe permanecer alerta ante cualquier eventualidad y anticiparse dentro de lo posible a su aparición. Un ejemplo de un escenario potencialmente inseguro son las reuniones de un gran número de personas. Las multitudes, sin importar el motivo por el cual se reúnan, pueden comportarse de forma violenta y suelen ser escenarios donde las personas pueden entrar en pánico con facilidad o agredir a otros; así que en caso de acudir a atender a alguna persona en un escenario así, el TSU en Urgencias Médicas deberá evaluar la escena y optimizar el tiempo de atención. Seguridad de la escena n prehospitalario 3.1.3 Mecanismo de lesión y/o naturaleza de la enfermedad Un auxiliar muy útil para determinar la severidad de la emergencia y que orienta la evaluación del paciente en atención prehospitalaria, es establecer el origen de la emergencia que puede ser: En caso de que un paciente sufra lesiones traumáticas, el TSU en Urgencias Médicas supone el tipo de lesiones y su gravedad si observa el contexto de la situación. También, existe la posibilidad de encontrar vehículos colisionados o el vehículo donde el paciente viajaba se puede encontrar muy dañado y por lo tanto las heridas serán de mayor gravedad. En el paciente clínico, por lo regular, la queja principal que los familiares, los testigos, el enfermo o los antecedentes refieren al TSU en Urgencias Médicas es el dolor del el órgano o sistema afectado. En el caso de infarto agudo al miocardio, el dolor torácico con sus características propias de intensidad, localización e irradiación lo ubicarán con pocas probabilidades de error hacia un problema cardiaco. Mientras que el TSU en Urgencias Médicas mantenga una observación atenta del lugar del incidente detectará la presencia de riesgos y se anticipará a lo que pueda suceder, volviendo al caso clínico de la unidad se observa que alrededor del sitio de la emergencia se reúne una cantidad importante de personas, por lo que sería conveniente solicitar la presencia de policías que aseguren el lugar. Los recursos adicionales que requiera el TSU en Urgencias Médicas para realizar la atención prehospitalaria pueden ser: apoyo de policías en caso de requerir la custodia del área; bomberos para el combate o prevención de incendios o fugas; equipos de rescate especializado con el fin de acceder hasta el paciente con mayor seguridad; apoyo de vecinos para cargar al enfermo hasta la ambulancia o la presencia de unidades aéreas para el transporte del paciente al hospital. Al llegar al sitio del incidente, el TSU en Urgencias Médicas no deberá confiarse, buscará, de manera activa, posibles riesgos en el sitio donde realiza la atención de sus pacientes, y una vez identificado el riesgo, solicitará el apoyo necesario para evitar algún daño o minimizar sus efectos. Recursos adicionales Imagen tomada de: htip:/www.milenio.com/df/hospitalizados_Cuajimalpa- heridos_Cuajimalpa-explosion_Cuajimalpa_0_455954571.html 3.1.5 Número de pacientes Otra de las prioridades que el TSU en Urgencias Médicas deberá determinar de forma inmediata al momento de llegar al sitio de un incidente es la cantidad de lesionados y/o afectados y si el recurso con el que cuenta es suficiente para atender adecuadamente al paciente o pacientes. En caso de notar la presencia de múltiples lesionados, deberá reportarlos a su central de despacho, para así obtener el apoyo de más ambulancias de forma pronta y así atender y transportar de forma correcta a todos los pacientes. Número de pacientes 11 DN Eto Ro WAVE lalo tolaMoloTe 1 NETA ARE iO NeoTeo Ud] INT lo Fi TlitoloFA Una vez identificados los cinco puntos de la evaluación de la escena, el TSU en Urgencias Médicas realizará un análisis de la situación de emergencia que le permita generar una hipótesis de la situación presente en el lugar. Hasta tener contacto directamente con el paciente, el TSU en Urgencias Médicas corroborará las suposiciones que se haya planteado. El siguiente paso en la evaluación se refiere a la evaluación primaria, en ella tendremos contacto con el paciente y se obtendrá información importante para continuar con la atención prehospitalaria. 3.2 Evaluación primaria El tratamiento que salve la vida del paciente prehospitalario requiere de una evaluación rápida del estado general de este. Debido a que el tiempo es esencial, es recomendable establecer un abordaje sistemático fácil de revisar y aplicar, denominado: evaluación inicial o evaluación primaria. El propósito primordial de la evaluación inicial es la pronta detección de lesiones O afectaciones que ponen en riesgo la vida del paciente a corto plazo, así como tomar la decisión de iniciar el transporte expedito del paciente a un medio hospitalario. El proceso de evaluación inicial consiste en recabar datos sobre el paciente que pueden ser de utilidad para facilitar la correcta actuación del TSU en Urgencias Médicas. Esta valoración debe ser sistemática y precisa (ATLS, 2008). >? ( En una situación de urgencia, la evaluación inicial requiere de pocos minutos y de su realización puede depender la vida del paciente. La evaluación inicial se centra en revisar aspectos que son indicadores para determinar si la vida del paciente se encuentra en peligro. Revísalos de la siguiente manera: Estas acciones se resumen usando la mnemotecnia C.A.B., (circulación, vía aérea y ventilaciones). Este procedimiento se observa en el caso clínico de la unidad que a continuación se describe. Evaluación del paciente en prehospitalario TSU en Urgencias Médicas E El acercamiento al paciente permite evaluar el estado de alerta del paciente. Note en la al imagen como el TSU en Urgencias Médicas, " primero observa a la distancia y posteriormente toca al lesionado, simultáneamente estableciendo si existe algún deterioro. Una vez establecido el estado de consciencia del paciente, el TSU en Urgencias Médicas evaluará el estado de circulación sanguínea. Es necesario tomar en cuenta que un paciente en paro cardiorrespiratorio tendrá una falla circulatoria de mayor gravedad y puede fallecer en cuestión de minutos si no se inicia de forma inmediata el soporte cardiaco adecuado. 3.2.2 Evaluación de la circulación La evaluación de la circulación de todo paciente en situación prehospitalaria nos permitirá determinar, de forma inmediata, si el paciente se encuentra en paro cardiorrespiratorio y administrar las maniobras de reanimación cardiopulmonar. En caso contrario, permite detectar qué pacientes presentan alguna alteración grave como pérdida de volúmenes importantes de sangre o alguna talla del corazón. Es por ello, que a esta evaluación se le conoce también como: evaluación de la circulación con control de hemorragias. 2 Una vez establecido el estado de consciencia del paciente, el TSU en Urgencias Médicas determinará la evaluación y la presencia del pulso, existencia de latido cardiaco y ausencia de grandes hemorragias. Como TSU en Urgencias Médicas, es esencial realizar una revisión rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente. Los elementos que el TSU en Urgencias Médicas debe revisar para realizar la evaluación de la circulación son: A. Características de la piel + Color: puede encontrarse palidez acentuada sobre todo en extremidades que nos indica mala perfusión o hipovolemia, coloración azulada indica oxigenación inadecuada. + Temperatura: piel fría indica perfusión disminuida; habitualmente se revisa tocando al paciente con el dorso de la mano, sin guantes. + Humedad: la piel seca indica buena perfusión, la piel húmeda indica shock y disminución de la perfusión, que se debe a que la sangre es desviada a los órganos vitales del organismo por vasoconstricción. B. Pulso: los más accesibles son el carotideo y radial, que deben ser llenos y rítmicos, para indicarnos que el estado hemodinámico del paciente es adecuado, aunque una frecuencia cardiaca normal no asegura una normovolemia. Un pulso irregular es una advertencia de disfunción cardiaca; su ausencia indica que se deben instituir medidas de reanimación para restablecer el volumen sanguíneo y el gasto cardiaco adecuados. (ENE [dav TS LOMO 111) 11911] Imagen tomada de: RA RAS /pulso/pop pulso.html C. Llenado capilar: como TSU en Urgencias Médicas, debemos verificar el llenado capilar en el lecho ungueal. El llenado es la velocidad de retorno sanguíneo al momento de presionarlo e, indirectamente, refleja el flujo sanguíneo a nivel distal. Normalmente es de dos segundos, su prolongación revela una inadecuada perfusión. Evaluación de los signos de circula (Llenado capilar) Imagen tomada de: ¡MANN A AE So (MEA) Estos signos son primordiales para detectar algún paciente que se encuentre grave. En el caso del trauma, la causa principal de mala perfusión suele ser una hemorragia. Las hemorragias pueden no ser evidentes y ser pasadas por alto por el TSU en Urgencias Médicas. El TSU en Urgencias Médicas, al momento de identificar una hemorragia visible, deberá siempre realizar presión directa sobre el sitio de la hemorragia con apósitos limpios y en su caso, auxiliarse de vendajes compresivos, evitando la compresión excesiva que limite totalmente la circulación del sitio afectado. dicas prehospitalario La mnemotecnia VES se realizará con ambas rodillas flexionadas apoyadas en el piso, una a la altura del tronco u hombros y la otra de la cadera o el tronco, se colocará el oído cerca de la cara y boca del paciente, abriendo la vía aérea, fijando la mirada en el tórax para distinguir su movimiento. El siguiente cuadro indica el significado de la mnemotecnia. Mnemotecnia “VES” v Ver Pservar el pecho del paciente (si sube y aja). Escuchar (algunos autores | E cambian la “E” por “O” de Escuchar la respiración al acercar la oreja. oír, que también es correcto) . Al acercar cara o mano sentir el aire que sale Ss Sentir por la boca o nariz. El apoyo ventilatorio debe manejarse de acuerdo a la frecuencia ventilatoria del paciente como se presenta en el siguiente cuadro. Frecuencia ventilatoria y su manejo Respiraciones /min Baja (<12) Ventilación asistida o total con > 85% oxígeno Normal (13 — 20) Observación, considerar oxígeno suplementario | Rápida (20-30) Ventilación con 285% oxígeno | Anormalmente rápida Ventilación asistida con > 85% oxígeno Fuente: (PHTLS, 2012) Para evaluar a todo paciente, el TSU en Urgencias Médicas debe realizar los procedimientos descritos, deberá retirar todas las ropas o materiales que le impidan valorar adecuadamente al lesionado o enfermo procurando no causar hipotermia y considerando el pudor del paciente. 3.2.5 Exposición del paciente Durante el proceso de revisión del paciente, en ocasiones para identificar las posibles lesiones, se requiere desvestirlo totalmente o por lo menos exponer amplias partes corporales para no omitir la presencia de alguna lesión que ponga en riesgo la vida o la función de algún órgano o sistema. La cantidad de ropa a retirar varía según el estado o la posibilidad de lesiones que pueda tener el paciente, hay que cortar la ropa que dificulte una adecuada exploración y tratamiento y evitar cualquier movimiento que pueda agravar las lesiones. Una vez terminada la exploración es necesario abrigar a la víctima para protegerla de la hipotermia. De se debe olvidar que la hipotermia puede contribuir al deterioro del estado clínico del paciente, por lo que se deberá hacer una exposición rápida, para posteriormente cubrirlo con una sábana o bata de paciente. ón del paciente Imagen tomada de: American Academy of Orthopedic Surgeons. (2012) Evaluación y tratamiento avanzados de trauma. Sudbury. MA. RAS Los elementos estudiados te ayudarán a determinar la severidad del cuadro que sufre el paciente, clasificarlo y tomar la decisión pronta y adecuada para transportar al paciente. TSU en Urgencias Médicas Evaluación del paciente en prehospitalario a 3.2.6 Clasificación del paciente y decisión de transporte La clasificación del paciente dependerá del riesgo de vida que presente. Durante la evaluación primaria se deberán identificar principalmente los signos que representen una baja perfusión de los tejidos en el paciente y por tanto pongan en riesgo inmediato su vida. Estos signos se conocen como signos de bajo gasto cardiaco, los cuales son: El orden en que se mencionan no representa un orden de aparición, la presencia de varios de ellos representa un cuadro de mayor severidad y es importante iniciar el traslado inmediato del paciente al medio hospitalario más conveniente. Un ejemplo de lo anterior es cuando un paciente presenta signos de bajo gasto cardíaco. Esto representa la primera prioridad de transporte en el sistema conocido como Short START el cual se maneja con códigos de colores se le asigna un color rojo y el primer orden de transporte. Aquellos pacientes urgentes pero que puedan esperar un poco se les asigna el código amarillo y un segundo orden de transporte; los pacientes con lesiones leves que no ponen a corto plazo en riesgo la vida o función de algún órgano esperan su transporte en tercer lugar. Mientras los enfermos o lesionados agónicos o muertos se les asigna un código blanco o negro y no se transportan. o En la asignatura de Operación de Sistemas Prehospitalarios y Salvamento, se hablará extensamente de los diferentes métodos existentes para clasificar alos pacientes. La diferencia entre las dos condiciones descritas anteriormente es el sitio donde el TSU en Urgencias Médicas debe realizar la evaluación secundaria: «La evaluación secundaria se realiza a bordo de la ambulancia durante el transporte al hospital. «La evaluación secundaria se realiza en el sitio de la emergencia antes de iniciar el transporte a un hospital. De acuerdo a la evaluación inicial el paciente puede presentar dos tipos de emergencia: a La evaluación secundaria se dividirá en dos vertientes: La evaluación secundaria hecha por el TSU en Urgencias Médicas correlacionará los hallazgos de la exploración física por segmentos corporales, iniciando por la cabeza y haciéndolo de forma descendiente hasta los pies. A continuación, se describirá el historial SAMPLE y el registro de los signos vitales, la valoración de la escala de coma de Glasgow, y posteriormente, la evaluación rápida de trauma y finalmente el examen clínico enfocado. 3.3.1 Interrogatorio simplificado y toma de signos vitales La historia clínica simplificada, conocida como SAMPLE, por sus siglas en inglés, es una mnemotecnia contenida en los protocolos de atención de primer contacto en urgencias prehospitalarias. Esta técnica es considerada como un buen punto de partida para la anamnesis y está directamente centrado en los datos importantes para un caso específico y tiene la intención de integrar la información requerida para un diagnóstico sindromático o primario (síntomas) sin llegar al etiológico (causa original). El significado de la mnemotecnia SAMPLE facilita la obtención de información centrada en el evento, derivando en aquellos datos que puedan sustentar una toma de decisiones inmediata: nospitalario El momento más adecuado para realizar el interrogatorio SAMPLE y el registro de los signos vitales del paciente es durante la evaluación secundaria. Es importante hacer notar que para detectar la gravedad de cualquier padecimiento no es necesario conocer las cifras de los signos vitales, como mencionamos anteriormente, hasta haber determinado la prioridad del paciente podremos iniciar el registro de los signos vitales: Tensión arterial Pulso Oximetría de pulso Glucemia periférica Temperatura NAO Escala de coma de Glasgow Dentro de la valoración secundaria, se lleva a cabo el cálculo de la Escala de Coma de Glasgow (ECG), esta escala nos permite valorar el estado neurológico del paciente, pero de una forma más detallada que el AVDI. La Escala de Coma de Glasgow es un método que permite calcular el grado de conciencia de los pacientes con riesgo neurológico sin importar la lesión o enfermedad que lo cause, ya sea traumatismo craneoencefálico, evento cerebrovascular o algún otro. Su escala de evaluación es numérica basada en la suma de tres elementos: El TSU en Urgencias Médicas comenzará apoyando los pulpejos de los dedos de ambas manos en la frente del paciente, deslizando los dedos sobre el cráneo del paciente, hacia la región occipital, pasando sobre los parietales (AAOS, 2012). Mientras palpa el cráneo, buscará activamente la presencia de deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, quemaduras, laceraciones y edema lo cual se puede reducir mediante la mnemotecnia DCAP-BLS, mnemotecnia aplicable a todos los pacientes con alguna lesión traumática y con pequeñas variaciones dependiendo del área que evalúe, los elementos que la constituyen son: MA ce E Exploración general Exploración torácica y Exploración de pélvica extremidades D Deformidades 1 Sensibilidad al P Presencia de Cc Contusiones tacto | | pulso A Abrasiones Inestabilidad de Capacidad 1 algún segmento M P Penetraciones costal motora B Quemaduras o Respuesta . Cc Crepitaciones Ss P . L Laceraciones sensitiva s Edema NOTA: La mnemotecnia DCAP-BLS se aplica durante toda la evaluación rápida de trauma, se agregan los términos TIC en caso de explorar el tórax o pelvis y PMS cuando se exploran extremidades. Fuente: (AAOS, 2012) Valoración del conducto auditivo ) Imagen tomada de: American Academy of Orthopedic EMANAN AE avanzados de trauma. Sudbury. MA. Jones 8 Bartlett nospitalario Después de la exploración del oído, el TSU en Urgencias Médicas dirigirá sus manos, apoyando los dedos nuevamente en la frente del paciente, hacia el rostro, verificando igualmente DCAP-BLS, empezando por la frente, pasando a las cejas, los pómulos, la nariz (con la permeabilidad de los conductos nasales), la región del bigote y la mandíbula del paciente. No olvides la exploración de los ojos, y con ello las pupilas del paciente, donde la nemotecnia PIRRL será de mucha utilidad. Mnemotecnia PIRRL La mnemotécnica PIRRL se utilizará para revisar las pupilas y determinar si son funcionalmente normales. Con esta mnemotecnia las pupilas se describirán de la siguiente forma: P 07 R (ñ] L Para revisar el reflejo pupilar el TSU en Urgencias Médicas deberá utilizar una linterna pequeña para iluminar el ojo. En él, observará cómo la pupila se contrae. Si no se tiene al alcance una lámpara, se realiza lo siguiente: abrir intempestivamente el párpado superior y observar la reacción o con la mano se debe cubrir el ojo y quitar repentinamente para ver la contracción de la pupila. A continuación se mencionan los tipos de respuestas oculares que el TSU en Urgencias Médicas puede encontrar durante la atención prehospitalaria. Mnemotecnia PIRRL: respuesta pupilar al estímulo fotomotor Normorefléxicas: que Isocóricas: son del Arrefléxicas: que no responden al estímulo mismo tamaño. responden al estímulo de la luz. de la luz. a o A A a cil Anisocóricas: cuando Mióticas: cuando están Midriáticas: dilatadas son de diferente tamaño. contraídas. DD mm e A" IT GC IA Imágenes tomadas de: http://www.saludmed.com/PrimAuxi/EvaVictm/EvaS_SigV.htm | Cuando el TSU en Urgencias Médicas identifique el tipo de respuesta que tienen las pupilas ante la luz deberá registrarlo en su reporte de atención prehospitalaria. Los hallazgos le servirán para evaluar el estado neurológico del paciente; toda respuesta distinta de lo normal (isocóricas, normoreflexicas) debe motivar la sospecha de algún daño neurológico. Una vez que el TSU en Urgencias Médicas ha finalizado la exploración de los ojos, explorará la cavidad oral, donde observará la permeabilidad de la misma, las piezas dentarias en búsqueda de ausencias o fracturas de piezas. Finalizada la exploración del cráneo y la cara, se debe pasar a la exploración del cuello del lesionado, donde se evalúa al paciente palpando el cuello, si este es central cilíndrico se utiliza la mnemotecnia DCAP-BLS, buscando también enfisema subcutáneo o distensión venosa yugular, también si la tráquea es central. édicas en prehospitalario Conforme se realicen los hallazgos durante la evaluación del paciente, el TSU en Urgencias Médicas, deberá resolver poco a poco las necesidades de atención. Por ejemplo: si encuentra alguna herida con hemorragia activa deberá hacerle curación y ocluirla o aplicar oxigeno suplementario en caso de notar deficiencia respiratoria. Otra situación a la que se puede enfrentar el TSU en Urgencias Médicas cuando acude al llamado de emergencia es la causada por la ocurrencia de una alteración clínica donde se aplica una evaluación enfocada del paciente la cual se lleva a cabo durante la evaluación secundaria, al igual que la exploración rápida de trauma solo se efectúa en el sitio de la atención, si el paciente no se encuentra grave o en caso de estar en riesgo la vida del enfermo durante el traslado al hospital. En el caso del paciente que sufre una alteración clínico, existe una amplia la variedad de padecimientos que pueden ocurrir, pero la evaluación enfocada está diseñada para detectar los riesgos potenciales para la salud del paciente. 3.3.3 Evaluación enfocada La evaluación enfocada se realiza en caso de algún trastorno específico de salud de cualquier paciente, por ejemplo un paciente del cual se sospecha que sufre un evento cerebro vascular. El propósito de esta evaluación es determinar en poco tiempo alguna alteración que si bien no pone en peligro a corto plazo la vida del paciente, si a mediano plazo. Se realiza una evaluación más detallada, de forma muy semejante a la evaluación rápida de trauma, pero únicamente dirigida a la alteración probable del órgano o sistema cuya afectación pone en riesgo la vida del enfermo o la funcionalidad del órgano o sistema a corto o mediano plazo. Por ejemplo, si algún paciente sufre un cuadro de síndrome coronario agudo y se toma la decisión de transportarlo debido a la gravedad del cuadro, durante el traslado del paciente al hospital se realiza la valoración secundaria donde la atención es enfocada a la búsqueda de datos que confirmen la presencia de alguna afectación cardiaca, como lo sería el dolor torácico, por lo cual interroga al paciente o sus acompañantes buscando profundizar acerca de las características del padecimiento guiándose mediante la nemotecnia OPQRST. Este interrogatorio complementa el interrogatorio SAMPLE, describiendo, de una forma más exhaustiva, la evolución del padecimiento de nuestro paciente. édicas en prehospitalario Mnemotecnia OPQRST Esta mnemotecnia nos ayuda a recordar las preguntas a seguir para investigar el padecimiento actual y obtener información más detallada acerca del padecimiento que aqueja al enfermo (AAOS, 2012). Las siglas de dicha mnemotecnia se describen a continuación: O - Onset: Inicio Se busca determinar el inicio de los síntomas, hay que preguntar si el inicio fue gradual (insidioso) o repentino (agudo), también es importante saber que estaba haciendo el paciente, cuando iniciaron los síntomas. “¿Cuándo empezó este problema y qué lo causó?” P- Palliation/Provocation: Paliación/Provocación (provocado por) También se le conoce por atenuantes o agravantes. Se debe establecer qué condiciones mejoran o empeoran los síntomas en el paciente: “¿Algo lo hace sentir mejor?, ¿Qué lo empeora?” Q - Quality: Calidad También se le puede denominar “características” porque se basa en describir los síntomas que padece el paciente. Tratar que el paciente describa las características de las molestias que le aquejan, molestias como el dolor y dejarlo anotado en la historia clínica. Se pueden realizar las siguientes preguntas: ¿Cómo es el dolor?, ¿Puede describir su molestia?, ¿Es constante, intermitente, opresivo, lacerante? Algunas descripciones frecuentes del dolor son, opresivo, desgarrante, cólico, punzantes, cortante, o aplastante. El paciente suele expresar con sus propias palabras el malestar que le afecta, el TSU en Urgencias Médicas deberá registrarlo de la forma más clara posible, preferentemente tratando de traducir esos términos coloquiales a un lenguaje más técnico, comprensible para todo profesional de la salud. R - Radiation: Radiación (irradiado) También se debe determinar si el dolor se irradia o permanece en un mismo sitio, si es posible, solicitar al paciente que señale con un dedo el sitio del dolor: “¿dónde duele?, ¿se mueve el dolor a alguna otra parte?” S -Severity: Severidad También llamada intensidad. En el caso del dolor, el utilizar una escala será de utilidad con el fin de hacerlo lo más objetivo posible. La más conocida es la Escala Visual Análoga (EVA), que califica el dolor de 1 a 10 siendo 10 el peor dolor. Podemos mostrar dicha escala al paciente y el solamente señalar la intensidad que él o ella calcula. Si el paciente ha tenido este dolor en el pasado solicite que lo compare con ese episodio: “¿Que calificación le pondría?” La escala visual análoga es un instrumento de gran utilidad para el TSU en Urgencias Médicas para poder calificar la intensidad del dolor en una medida lo más objetiva posible y la cual se presenta de la siguiente manera: Sin Peor dolor dolor m (anverso) 0 11 A OS A AOS LR Sd Peor dolor Sin (reverso) dolor E Peor dolor Sin que haya dolor sentido Escala visual análoga del dolor. Uncle Ne NA analgesica/ T - Time: Tiempo Establecer si este síntoma se presentó de forma aguda o si ha pasado antes, y si ha pasado antes, determinar la periodicidad: “¿Cómo se comporta el dolor a lo largo del tiempo?, ¿Ha sido constante?, ¿Oscila?” Después de haber revisado los elementos indispensables para realizar la evaluación secundaria. A continuación se retomará el caso clínico de la unidad con la finalidad de ubicar los elementos antes estudiados en la práctica profesional del TSU en Urgencias Médicas. Médicas tte en prehospitalario na vez valorada la condición de la paciente y del producto, se toma la decisión de iniciar el traslado del paciente al hospital. Usted solicita el apoyo de una unidad de rescate para el descenso de la paciente debido a que recuerda que el espacio de las escaleras del edificio es muy estrecho. Una vez ubicados los pacientes a bordo de la unidad, inicia su traslado. Durante el recorrido al hospital, continúa la valoración de ambos; en el caso de la madre, se espera el alumbramiento de la placenta. Mientras que al producto lo mantienen cálido y en observación, califica las escalas de Apgar y Silvermann-Andersen para describir el estado del bebé. Una vez reunida la información, se comparte con la central de despacho, para hacer de conocimiento del personal del hospital receptor. Tomada la decisión de transportar al paciente a la ambulancia, el TSU en Urgencias Médicas evaluará de manera contante a su paciente, no debe olvidar que un paciente estable puede cambiar su estado clínico en instantes por lo que será necesario la reevaluación durante el traslado. 3.4 Reevaluación y evaluación en transporte La reevaluación debe realizarse en todos los pacientes, consiste en la supervisión de las intervenciones realizadas en el paciente con la finalidad de detectar si han sido benéficas para o si deben ser modificadas Periódicamente, mientras se transporta al paciente al hospital, el TSU en Urgencias Médicas, verificará cada una de las atenciones suministradas al paciente. El orden en que verifique las intervenciones deberá ser igual que todas las evaluaciones efectuadas anteriormente, es decir, revisará en orden cefalo-caudal, centrifugo y anteroposterior comenzando por el manejo de la vía aérea; pasando después al cuello y los mecanismos de inmovilización cervical; descendiendo al tórax donde verifica la calidad de las ventilaciones, la posición de los electrodos de monitorización cardiaca; así descenderá a abdomen, la región pélvica; para pasar a las extremidades torácicas y luego las pélvicas; finalizando con la exploración de la espalda y pelvis posterior. Reevaluación en transporte Imagen tomada de: ACA EST E US 3.4.1 Reevaluación del estado mental y del C.A.B. Los primeros indicadores de deterioro o mejoría del paciente son los cambios en el estado mental o de alerta, y los cambios en el C.A.B. Conforme avance la atención del paciente, seguramente el estado de consciencia cambiará. Puede caer en inconsciencia o recuperar el estado de alerta como se vio anteriormente. Cuando hablamos de la evaluación inicial el C.A.B. significa: Conforme el TSU en Urgencias Médicas note algún cambio en el estado de alerta del paciente, o modificaciones en el CAB, deberá realizar los cambios necesarios al manejo prehospitalario, ya sea aumentando el suministro de oxígeno, cambiando el procedimiento para administrar oxígeno, sustituyendo las puntas nasales por una mascarilla con reservorio, utilizando una vía avanzada para el manejo de la vía aérea; tomando la tensión arterial, vigilando la saturación de oxígeno, vigilando la calidad y ritmo de los pulsos y observando la aparición de algún nuevo ritmo en el monitor electrocardiográfico. édicas 2 en prehospitalario se Aun realizando intervenciones adecuadas, el estado clínico del paciente se puede modificar rápidamente, el solo movimiento de la unidad de emergencias mientras se transporta al paciente representa un aumento de esfuerzo del corazón, con lo cual se modifica la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno, aumentando de esta manera el gasto cardiaco, lo cual hace más frágil al paciente que se encuentra en traslado. El TSU en Urgencias Médicas debe mantener una observación objetiva de los signos vitales, registrar todos los cambios en su reporte y hacerlos del conocimiento del personal al momento del arribo al hospital. Una vez reevaluado el estado de alerta y el C.A.B. llevando el registro de los hallazgos, el TSU en Urgencias Médicas analizará, con los datos obtenidos, la evolución del padecimiento y la efectividad de las intervenciones, con lo que además reclasificará la prioridad del paciente. 3.4.2 Reevaluación de la atención y la prioridad del paciente De acuerdo con los hallazgos que el TSU en Urgencias Médicas encuentre en la valoración continua del paciente, es probable que se modifique la gravedad d y si hay deterioro no detectado oportunamente el paciente tendrá pocas probabilidades de supervivencia. Sin embargo, existe también la posibilidad de transportar a un paciente inconsciente que recupere el estado de alerta. Cualesquiera que sean las circunstancias se requiere reevaluar la prioridad del paciente, por ejemplo: el paciente que presenta signos de bajo gasto cardiaco debido a que sufrió un infarto agudo al miocárdico. Una vez que se le han administrado antiagregantes plaquetarios, oxígeno, analgesia y nitroglicerina, los síntomas puedan disminuir y el estado general del paciente puede mejorar, entonces de ser una prioridad roja, pasará a una prioridad amarilla. La clasificación del paciente será variable conforme evolucione. Un buen equipo de atención prehospitalaria sabrá comunicarse entre sus diferentes miembros con el fin de llevar a cabo un cuidado continuo del paciente y anticiparse a cualquier complicación. Retomando el caso clínico de la unidad, la reevaluación de los pacientes de acuerdo a la situación de la emergencia se realiza de la siguiente manera: