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¡Descarga Historiade la medicina y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Historia solo en Docsity! PEDIATRÍA INTEGRAL320 Triángulo de Evaluación Pediátrica Introducción: la atención urgente al paciente pediátrico L a atención urgente a un niño con una enfermedad o lesión aguda requiere un conocimiento especial de las características normales y anormales del desa- rrollo, así como habilidades específicas en la evaluación pediátrica(1). La evaluación convencional consta de una anamnesis completa y una exploración física detallada. Estas requieren un tiempo del que a menudo no se dispone en situaciones de emergencia. En estas ocasiones es recomendable el estable- cimiento de una secuencia ordenada, que permita priorizar las acciones según las necesidades del niño. Por otra parte, es importante diferenciar la atención urgente del diagnóstico. La atención urgente es un proceso de evaluación clínica, destinado a identificar anomalías anatómicas o fisiológicas, valorar la gravedad de la lesión o enfermedad y determinar la urgencia de los tratamientos. Para este proceso, no suelen precisarse pruebas de labora- torio o radiológicas. El objetivo es restablecer una correcta homeostasis, previniendo el deterioro y la evolución a fallo cardíaco o respiratorio. Este proceso raramente conduce a un diagnóstico específico de la patología subyacente. Podemos reconocer varios componentes en la atención urgente. El primero es la impresión general. Ésta se obtiene con la primera observación del paciente, antes incluso de usar nuestras manos. Para esto, que podría compararse a lo que tradicionalmente se ha dado en llamar “ojo clínico”, se ideó una herramienta que intenta disminuir el grado de subjetividad en la valoración(1). Esta herramienta es lo que se conoce como Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) (2). El siguiente componente sería el manejo inicial, también secuencial y que incluye ya el uso de nuestras manos, el ABCDE (vía aérea, respiración, circulación, neurológico y exposición). Una vez completados los dos primeros pasos, el siguiente es el manejo secundario, donde ya se realiza una exploración dirigida a síntomas, se solicitan pruebas complementarias en caso de necesitarse, etc. Este componente está orientado a alteraciones anatómicas más que fisiológicas, y es el que más puede dirigir al médico hacia un diagnóstico final. El objetivo de este trabajo es describir los componentes y el manejo del TEP. El Triángulo de Evaluación Pediátrica El TEP es una herramienta rápida y tremendamente útil para la valoración inicial del paciente pediátrico. Es de fácil aplicación, puesto que no requiere de fonendoscopio, otoscopio o cualquier otra herramienta, más allá de la visión y el oído del facultativo(3,4). Esta herramienta trata, en sínte- sis, de estructurar la valoración subjetiva que todo sanitario hace al ver por vez primera a un paciente. En la gran mayoría de los centros hospitalarios donde se usa el TEP, su evaluación se realiza en el triage, por parte del personal que realice esta tarea en el centro (personal médico o de enfermería)(5,6). Como su nombre indica, se compone de tres lados: la apariencia del paciente, su trabajo respiratorio y su circu- lación cutánea. Con ellos, el TEP no nos proporciona un diagnóstico del paciente, pero sí una valoración del estado fisiológico y de sus necesidades urgentes para mantener una adecuada homeostasis(6) (Fig. 1). R. Velasco Zúñiga Unidad de Urgencias Pediátricas. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Río Hortega (Valladolid) Pediatr Integral 2014; XVIII(5): 320-323 321PEDIATRÍA INTEGRAL REGRESO A LAS BASES La apariencia Aunque el TEP tenga tres lados, no tienen todos la misma importancia a la hora de ref lejar el estado de un paciente. De los tres, el más importante es la apariencia. Ésta es un indicador del nivel de perfusión y oxigenación cere- bral que presenta el paciente. Cuando se encuentra alterada, es signo de una disfunción primaria del Sistema Nervioso Central (SNC). En muchas ocasiones, se encontrará una apariencia anormal en un paciente, incluso antes de que la Escala de Glasgow o la Escala AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) se alteren. Hay varios indicadores a valorar dentro de este lado del TEP. Los más importantes son: • Tono. Debemos preguntarnos si el niño tiene un tono muscular normal. Un paciente que se mueve o que se resiste a la exploración, tendrá una apariencia normal. Por otra parte, un paciente hipotónico, que no se mueve, tendrá una apariencia alterada. • Reactividad. Si responde a los estímulos, está alerta, coge los juguetes que le damos o intenta quitarnos las cosas del bolsillo, consideraremos normal este apartado. • Consuelo. Es normal que un niño llore a la exploración, pero lo habitual es que se calme al cogerlo la madre en brazos. • Mirada. Lo esperado es que el niño fije la mirada en las caras o los objetos. Por el contrario, una mirada perdida, vidriosa, hará que consideremos inadecuada la apariencia del paciente. • Lenguaje/llanto. Consideraremos anormal si un paciente no lactante es incapaz de elaborar un discurso acorde con la edad, o si un lactante presenta un llanto débil o apagado. Es muy importante que este lado del TEP se valore el primero, en el primer contacto con el paciente, y siempre que sea posible, en los brazos del padre o madre, distrayéndole con juguetes e intentando abordar al niño desde su altura, para no intimidarle. La apariencia puede estar alterada por una mala oxige- nación o perfusión cerebrales, por causas sistémicas, como hipoglucemia o intoxicación, por una infección del SNC, por una lesión cerebral, como un TCE. Sea cual sea el motivo, es necesario iniciar maniobras para mejorar la oxigenación y perfusión cerebrales, como veremos posteriormente. Trabajo respiratorio En los niños, el trabajo respiratorio es un indicador más sensible de patología respiratoria que una frecuencia respiratoria aumentada o una auscultación patológica. Para valorar el trabajo respiratorio, deberemos estar atentos tanto a los ruidos patológicos que podamos oír, como a los signos visuales, por lo que deberemos valorar al niño con el tórax lo más descubierto posible. Los indicadores más importantes de este lado del TEP son: • Ruidos patológicos. Audibles generalmente sin fonen- doscopio, cada ruido es indicativo de patología a un nivel diferente de la vía aérea. Por ejemplo: - Gruñido. Este sonido es indicador de una obstruc- ción parcial de la vía alta, bien por secreciones o por la lengua y tejidos blandos. En caso de resu- citación, debemos recolocar la vía aérea antes de proseguir. - Ronquera, disfonía, estridor. Propio de un edema de la región glótica. - Quejido. Producido al exhalar el niño, el aire con cierre parcial de la glotis, es un intento por generar una presión positiva al final de la espiración (PEEP) fisiológica que mantenga los alvéolos pulmonares abiertos. Es propia de procesos en los que la oxige- nación está disminuida, generalmente por ocupación de alvéolos pulmonares por líquido. - Sibilancias. Producidas al pasar el aire en una situa- ción de obstrucción de la vía aérea baja, como un broncoespasmo. • Signos visuales. Suelen ser mecanismos involuntarios del cuerpo para compensar una situación de hipoxia. Los más importantes: - Tiraje, retracciones. Pueden verse a diversos niveles (intercostales, en los casos más leves, subcostales o supraclaviculares, en los más severos, etc.) y están causadas por el uso de la musculatura accesoria para aumentar el esfuerzo respiratorio. - Aleteo nasal. De igual manera que en el tiraje, el mayor esfuerzo respiratorio se traduce en una aper- tura involuntaria de las narinas para aumentar la entrada de aire. - Cabeceo. En los lactantes, esta es una manera muy típica de aumentar el trabajo respiratorio en casos de hipoxia. - Taquipnea. Debe ser considerada de acuerdo con la edad del paciente. Es importante recordar que procesos no respiratorios, como la acidosis, pueden producir taquipnea, sin retracciones u otros signos de dificultad respiratoria. Figura 1. Triángulo de Evaluación Pediátrica. APARIENCIA CIRCULACIÓN CUTÁNEA TRABAJO RESPIRATORIO