La importancia y estructura del expediente clínico en los hospitales, Ejercicios de Medicina

¡Descarga La importancia y estructura del expediente clínico en los hospitales y más Ejercicios en PDF de Medicina solo en Docsity! EL EXPEDIENTE CLINICO 1.—SU IMPORTANCIA Y VALOR EN EL HOS- PITAL DE NUESTRA EPOCA. El expediente clínico es la historia de la vida del paciente, clara, concisa y verídica de su enfermedad, escrita desde el punto de vista médico. Es la medida por la cual, la calidad del trabajo del médico y demás per- sonal del hospital, es valorada y si el expe- diente, ha sido convenientemente preservado, subsistirá para nuevas generaciones, como un documento médico de incalculable valor. Para estar completo el expediente clínico, debe contener suficientes datos escritos, en una determinada secuencia de hechos, que Justi- fiquen el diagmóstico y el tratamiento. así como los resultados finales, El expediente clínico, empieza «a formar- se en la oficina de admisión. En esta ofici- na, la persona encargada, anota en una ho- ja especial, todos los datos de identificación y sociales (data-social) y otra información ne- cesaria al hospital en lo particular. Si el enfer- mo va a ser hospitalizado, este expediente en embrión, será llevado al piso en el cual el paciente, va a ser encamado. La enfermera lo recibe y agrega las “hojas de la enierme- ra”, las hojas de gráfica y hace las anotacio- nez correspondientes a la admisión del en- lermo en la sala. El médico tratante y sus ayudantes agregarán la historia completa del paciente, de la enfermedad actual y su historia personal y familiar y un informe com- pleto del examen físico. Los datos adicio- rales, son agregados diariamente, tales co- mo los de laboratorio, rayos X, electrocardio- gramas y los de operación, escritos o dictados por el cirujano. Las eniermeras continúan dia- riamente registrando la temperatura, pulso y respiración del paciente, así como las dietas y medicaciones dadas y otros servicios pres- tados. El médico tratante, anota el progreso y evolución del paciente, en la hoja corres- HospITALES. Por la Dra. Olga CARREÑO DE ESPARZA pondiente, así como las órdenes para el ira- tamiento y el informe adecuado al dar de al- ta al enfermo. El hospital asume la obligación de hacer que este documento sea verídico en todo su contenido y le da custodia una vez que el enfermo ha sido dado de alta. Ya que mul- titud de personas tienen que tomar parte en su integración, debe tener todos sus compo- nentes, registrados y analizados, para que el expediente clínico, justifique ese propósito. 2.—PARTES QUE LO INTEGRAN: Las tres secciones mayores del expediente clínico, son: 1.—HOJA DE IDENTIFICACION: Esta sec- ción está formada por los datos obtenidos en la oficina de admisión, a la entrada del pa- ciente y se integra de las siguientes partes: 1.—Hoja de sumario. 2.—Hoja de admisión. 3.—Tarjeta del paciente (formará el índi- ce de pacientes). 4.—Registro del paciente (en un libro o en tarjetas especiales). 1.—SECCION MEDICA: Esta sección corm- prende la información colectada por o bajo la vigilancia del médico tratante y anotada con los siguientes encabezados: A).—Síntomas ' principales. B)—Enfermedad actual. C).—Historia familiar. D).—Historia personal. E). —Examen físico, F).—Otros datos médicos (incluyendo ra- yos X, laboratorio), consultas a especialis- tas, operación o tratamiento médico, aneste- sia, patología, terapia física e informes es- peciales, según el caso. 2 G).—Ordenes del médico. H).—Hoja de evolución, D.—Hoja de alta del paciente (debidamen- te firmada por el médico). 11.—SECCION DE ENFERMERIA: Las en- fermeras son responsables en esta sección, del expediente clínico. Este es un informe de sus observaciones y del cuidado del enfermo tratado por el médico. Los datos son recogi- dos en la siguiente forma: M.—Hoja de gráfica. B).—Hoja de la enfermera. 3.—ORDEN PARA ENSAMBLAR EL EXPE- DIENTE: El ensamblado del expediente clínico y su análisis cuentitativo, son hechos simultá- neamente. El orden del expediente en el pi- so, difiere del usado para ensamblar el ex- pediente que va a ser archivado permanen- temente, En los pisos, los expedientes, se refieren a la hospitalización y están ordena- dos cronológicamente; en este liempo, el mé- dico está primeramente interesado en la con- dición del paciente y en su tratamiento. Este orden es inverso en el archivo clínico, per convenir así a las solicitudes hechas más tarde. Después de la salida del paciente, el médico está interesado en la sección mé- dica, ya que para él es más importante, la enfermedad, en su relación a otro grupo de onfermedades. Es muy conveniente usar co- lores, para identificar ciertos datos, ya que esto, facilita su identificación. Los colores taús comúnmente usados, son: 1.—Hoja de sumario (blanco) 2—Hoja de admisión (amarillo). 3.—Historia y examen físico (blanco) 4.—Hoja de consulta (rosa). 5.—-Datos de laboratorio (colores diferen- tes, contrastes de preferencia). 6.—Datos de rayos X (verde). 7 —Datos de electrocardiografía (blonco). co). 8.—Datos de anestesia (azul). 9. —Datos de operación (azul). 10.—Nota de evolución (blanco). 11.—Ordenes médicas (amarillo). 12.—Hoja de gráficas (blanco). 13 —Reportes de la enfermera (blanco). 14.— Autorización dara autopsia y datos de autopsia (blanco). 15.—Datos de accidentes (rosa), La forma y contenido de la papelería clí- nica, debe ser preparada, de aguerdo con el cuerpo médico del hospital y tomando en cuenta el tipo de hospital de que se trate, ya 168 que es diferente, si se tratan diferentes espe- cialidades, o si sólo va a ser tratado un tipo de pacientes. Es muy importante que todo paciente admitido al hospital, en calidad de interno o externo, tenga una historia general completa y sí es enviado la un servicio de especialidad, allí se elabora una historia es- pecífica, de atuerdo con la especialidad, El orden de facilitar referencias al expe- diente en el piso, en el archivo clínico, una orden definida de arreglo, debe adoptarse, para que sirva de referencia. Un arreglo cronológico de todas las páginas, haciendo caso omiso de su naturaleza, ha sido trata- do, pero ha sido reportado insatisfactorio. El uso ha impuesto el siguiente orden, en sec- ciones; todas las gráficas, juntas; todas las órdenes para tratamientos, juntas y otras, de acuerdo con la especialidad. En el piso, el médico, más frecuentemente, se reliere al úl- timo expediente: sin embargo, las últimas páginas quedan como primeras. Con re- lación al orden de arreglo, se ha encontra- do que la más frecuente referencia, son las hojos de las gráficas y otras hojas de la en- fermera; por consiguiente, la gráfica estará en la parte superior y otras secciones, si- guiendo el orden de frecuencia, con que son usados. El siguiente arreglo, es recomenda- do, para el piso: 1.—Hoja de gráficas. -—Hojas de la enfermera. 3.—Ordenes del médico. 4.—Notas de evolución. 5.—Informes de exámenes especiales (ra- diología, laboratorio clínico, consultas espe- ciales y otras). 6.—Informes de tratamientos especiales (anestesia, operaciones y cirugía patológica y otras). 7— Sección médica (historio. clínica y exa- men físico). 8.—-Hoja de admisión. 9.—Sumario. Para el Archivo Clínico: 1.—Sumario. 2.—Hoja de admisión. 3.—Historia. 4.—Examen físico. 5.—Dates de exámenes especiales. 6.—Notas de evolución, 7 —Ordenes del médico. 8.—Hojas de gráfica. 9.——Hojas de la enfermera. SALUD PuRtICA DE MEXICO ra que resulte de utilidad práctica. Ella debe estar familiarizada con los diferentes métodos de archivar, con los diferentes índi- ces y la aplicación que tiene x método y su valor en una cierta institución. Los expedien- tes clínicos, deben ser señalados cuidadosa- mente para que pueden ser utilizados en in- vestigación médica, social, etc. Para este propósito, el hospital debe contar con un co- mité que se reúna frecuentemente y a inier- valos regulares, para poder examinar los expedientes que han sido archivados; en es- tas reuniones, la jefe del departamento, debe estar presente. B).—ASISTIENDO AL COMITE MEDICO: En general, todo hospital requiere que el cuerpo médico tenga, cuando menos, una sesión mensual para revisar y analizar el trabajo clínico, a menos que el comité de re- visión de expedientes clínicos, revise el tra- hajo médico del hospital y el estudio sea apropiado y la acción sea llevada a cabo por el comité ejecutivo; en este caso, el cuerpo médico, tendrá sesiones, cada trimestre. Fre- cuentemente, los diferentes departamentos, prefieren reunirse separadamente; en estas revisiones, el expediente clínico, es la base de las discusiones de muertes, casos no diag- nosticados, complicaciones, infecciones u otro tema que no sea llevado a cabo, de acuerdo con los reglamentos de la institución. La je- la de bioestadística, ayudará en el programa del comité seleccionando casos interesantes y valiosos, para las discusionese. C).—PREPARACION DE INFORMES ESTA- DISTICOS MENSUALES, ANUALES Y TRE MESTRALES: Informes mensuales y anua- les, son requeridos por la administración y el cuerpo médico, para la inteligente y eli- ciente labor del hospital. Informes especia- les son requeridos de tiempo en tiempo y el sistema del departamento, debe ser tal que permita formular informes con absoluta cer- teza y rapidez. D).—HACIENDO ESTUDIOS EN. GRUPOS DE ENFERMEDADES Y COLECTANDO DA- TOS CIENTIFICOS PARA LA LITERATURA: Los expedientes clínicos del hospital son un valioso material para los varios estudios de enfermedades y para la preparación de tra- bajos clínicos por los miembros del hospital. La mayor parte de los cuerpos médicos de - un hospital, constituyen grupos. de estudios. Esto comprende la revisión y análisis de gran número de casos, durante uno, dos o más años; por ejemplo, apendicitis, colecistitis, bocio, anemia perniciosa, etc. Estos estu- dios son en extremo valiosos, ya que revelan Moser S. los resultados del trabajo en grupo e indi- vidualmente. Las estadísticas de morbilidad y mortalidad ofrecen una buena base en la evaluación del trabajo clínico y científico del hospital, El departamento de bioestadística, debe ser capaz de preparar la información necesaria para que esos estudios sean Heva- dos a cabo lo mejor posible, 10.—CORRELACION ENTRE EL ARCHIVO CLINICO Y LA BIBLIOTECA DEL HOS- PITAL: No deben estar juntos, pero su comunica- ción debe ser de tal modo práctica que per- mita que la última literatura, esté a la mano, para obtener las mejores ventajas para el cuerpo médico en la revisión y análisis del trabajo clínico. Esto hace que las discusio- nes del cuerpo médico en las sesiones clíni- cas, sea más instructiva y benéfica, para to- dos los médicos. 11, —ESTATUTO DE LA JEFA DE BIOESTA- DISTICA: Debe entenderse claramente que su de- partamento es de la misma importancia que cualquier otro departamento del hospital y que ella es responsable como cualquier otro jefe, de una efectiva organización, en frente del departamento administrativo de la ins- titución. La educación, honestidad, laborio- sidad, personalidad y dignidad propias, son esenciales en estas relaciones. Ya qus el expediente clínico es un con- junto de documentos recopilados de diferen- tes departamentos del hospital, la jefe del departamento necesita tener un espíritu de completa cooperación hacia las otras jefes de departamentos y de este modo asegurar la completa cooperación de ellos. Ella estará preparada para ofrecer con- sejo, sin interferir en la administración in- terna de otros departamentos y asegurar en todo lo posible, la ayuda en su propio de- partamento. En relación con el cuerpo mé- dico, ambos residentes y médicos, ella usará tacto, diplemacia, persistencia y versatilidad. La puerta abierta, la silla y la conveniente mesa de trabajo, simbolizarán una bienveni- da a todos los médicos, asegurando el in- terés de todos a su departamento y en el trabajo del cual ella es responsable. La sis- tematización y eficiencia de su departamen- to, se reflejará en el valor de los informes análisis y abstractos que ella remite a la dd: ministración y al cuerpo médico y en la pron- titud con que ellos estén listos para su uso. 171 12.—INDICES Y ARCHIVO CLINICO: Una vez que el expediente clínico ha si- do recibido en el departamento de bioesta- dística, ha sido encontrado completo y co- dificado, está listo para archivarlo. Se ar- chiva de acuerdo con el número de expedien- te; éste es la identificación del paciente. El número de expediente se asigna al paciente al ser admitido al hospital. El uso que se le da a este número, tiene muchas ventajas: identifica al paciente con el mismo número en todos los departamentos, aporta una ma- nera muy simple de reconocer la pérdida de un expediente y ayuda a evitar la duplica- ción de expedientes, El número de expedien- te es asignado, siguiendo dos métodos: el centralizado y el descentralizado; el último, provee dos números; uno, para hospitaliza- ción y otro para consulta externa. La prin- cipal desventaja en éste, es que no hay co- nexión entre los departamentos ni coordina- ción en el tratamiento de pacientes transfe- ridos de un departamento a olro, a no ser que se pida prestado el expediente. El re- sultado es duplicación de esfuerzo que inter- fiere con la eficiencia e incrementa la conti- dad de trabajo y por consiguiente, aumenta el costo de operación. El sistema descentralizado, ha sido pron- to reemplazado por el sistema centralizado. En éste hay una oficina central, en donde el paciente recibe su número de expediente, haciendo a un lado el departamento al cual es asignado; los expedientes clínicos están unificados y continuos, la repetición se evita y la intormación completa del paciente, es accesible en todo tiempo. El número asigna- do, puede ser: seriado; es decir, el número cambia cada vez que el paciente es read- mitido o un número único, en el cual el nú- mero es usado cuantas veces sea necesario, cuando el paciente es readmitido, Números seriados son ventajosos para hospitales de mucha actividad y cuyos pacientes en su ma- yoría son tratados por uno sola enfermedad y no regresan nunca. El número único es mejor, para usarse en hospitales no muy ac- tivos y que están situados en una comunidad muy estable, sobre todo si el paciente re- gresa después del tratamiento al departa- mento de consulta externa. 13,—INDICE DE PACIENTES: El índice de pacientes, es el orden alfa- bético de los mismos por nombre; la tarjeta índice de cada paciente tiene el número de expediente. De este modo, un expediente de 172 cualquier paciente, puede ser localizado rá- pidamente, usando el índice de pacientes. Es- te es una tarjeta-índice, arreglada alfabética- mente, de acuerdo con el sistema usual de índice de negocios. La tarjeia-índice, mues- tra el nombre y dirección del paciente, las fe- chas de admisión y de alía, el resultado del tratamiento, el nombre del médico tratante y el número de expediente que es el mismo del expediente clínico, en el archivo. Durante la estancia del paciente, estas tarjetas, son guardadas en un archivero separado, que por lo general se nombra de “hospitalizados” y al ser dado de alta el paciente, la tarjeta es transferida al índice permanente de pacientes del hospital, del cual nunca es removido, ex- cepto cuando es necesario anotar una nueva readmisión. La tarjeta lleva enotada una lis- ta completa de admisiones y readmisiones. El índice de pacientes, debe ser perpe- tuo; las desventajas de un índice anual es que al no conocerse el añc de admisión, puede ser necesario buscar en más de un archivero, para encontrar la tarjeta del pa- ciente y si ha sido hospitalizado en un año, varias veces o en varios años los índices de esos años, deben ser consultados para estar seguros de que el expediente, está completo. Por estas razones, es mejor el uso de un índice perpetuo, ya que es más fácil referirse a un «período de años y no a uno solo, Se puede archivar el índice de pacien- tes, en forma vertical o en forma visible. El sistema visible, anota, en primer lugar, el nombre y otra identificación del paciente. Este sistema es costoso y hay gran desper- dicio de espacio, El sistema vertical utiliza tarjetas de 3 x 5 pulgadas. Los tres puntos de identificación: nembre, fecha de admisión y médico, son suficientes, pora identificar al paciente y de este modo, encontrar refe- rencia al expediente clínico. Aun en el caso de que uno de ellos, esté equivocado, los otros dos, son suficientes. Es importante que el sistema vertical, esté suficientemente sub- dividido, para prevenir, el que más de 200 tarjetas, se acumulen detrás de una guía in- dividual; tarjetas guías son muy necesarias en este sistema. 14.—INDICE DE ENFERMEDADES Y OPERA- CIONES: DOS SISTEMAS: A.—El sistema alfabético consiste en un arreglo alfabético de enfermedades, ope- raciones y médicos. Se puede usar un sistema especial que permite a la persona transcri- bir el expediente a la tarjeta, estando cómo- damente sentada y evitar que la tarjeta sea colocada erróneamente. En inglés, este sis- SaLyD PUBLICA DE MEXICO tema, se llama "loose-leaf binders”, o bien usando un tarjetero, en el cual es necesario tomar la tarjeta cada vez que se va a anotar un dato y se tiene el riesgo de volverla a su Jugar erróneamente. La tarjeta de índice de enfermedades y operaciones, tiene una tarjeta separada, pa- ta cada enfermedad; el nombre de la enler- medad se anota en la parte superior dere- cha, de acuerdo con el diagnóstico final y según un número de clasificación e letra. El índice de operaciones, es similar al ín- dice de enfermedades; el nombre de la ope- ración, anotado en la esquina superior de- recha. En algunos ejemplos, el diagnóstico fue anotado: apendicectomía - apendicitis, aguda catarral o apendicectomíia-apendicitis aguda gangrenosa. Una de las ventajos de la nomenclatura alfabética, es que la letra nos indica la cla- sificación del servicio, en el cual, la particu- lar enfermedad, fue tratada, B)—NOMENCLATURA DE ENFERMEDA- DES Y OPERACIONES: Nomenclatura de enfermedades: Está ba- sada principalmente en dos principales ele- mentos: l*—La parte del cuerpo afectada (elemento topográfico o elemento anatómico). Y 22—La causa de la enfermedad (elemento etiológico). Estos dos elementos están de- signados por números, que se combinan en un solo diagnóstico, representado por un nú- mero, en el cual cada elemento está separa- do por un guién, el de la izquierda represen- ta el elemento topográfico de la parte del cuerpo afectada, mientras que el de la dere- cha, representa el elemento etiológico o cau- sa de la enfermedad. Nomenclatura de operaciones: La nomen- clatura de operaciones está construida en el mismo patrón de la nomenclatura de enfer- medades, excepto que la etiología está reem- plazada por el procedimiento quirúrgico. Co- mo en la nomenclatura de enfermedades, es- tos dos elementos, están designados por dos números que juntos forman el número códi- go completo, cada número, se encuentra se- parado por un guión. El número a la izquier- da del guión, indica el sitio de la operación, correspondiendo exactamente, igual al núme- ro topográfico, usado en la nomenclatura de enfermedades. El número a la derecha del guión, indica el procedimiento quirúrgico, generalmente, consiste en dos dígitos y en algunos ejemplos, está subdividido. HosPITALES. 15.-—INDICE E INDICE CRUZADO: Las enfermedades y operaciones basadas en la nomenclatura standard, están archiva- das, de acuerdo con el número código, única- mente. Ya sea kardex, vertical o visible, son usados para este propósito; en hospitales, en que el cuerpo médico está interesado en la investigación, el índice cruzado, es necesario. En éste, todos los datos concernientes a una enfermedad específica o a una operación, debe ser listada en una tarjeta para esa en- fermedad en particular o a esa operación, con una referencia cruzada a cualquiera otra enfermedad u operación conectada con el mismo caso. Cuando el índice cruzado ha sido utilizado es posible, por ejemplo, para encontrar todos los casos de hernia inguinal, que tienen con- diciones cardiovasculares de un tipo parti- cular, se buscará la tarjeta de hernia ingui- nal y se seleccionarán aquellos que mues- tran el número código, para la condición car- diovascular; es posible decir, por esas tarje- tas, cuántos pacientes de éstos, han sido ope- rados de hernia. Si en el ejemplo anterior, Únicamente se hubiera hecho simple índice, sería necesario estudiar la combinación de hernia y pade- cimiento cardiovascular en los expedientes clínicos; todos los expedientes seleccionados primero y de allí, seleccionar todos los que presentaran padecimiento cardiovascular. En hospitales en donde estos estudios sen he- chos raramente, el índice simple ahorrará mucho tiempo; pero si estos estudios son he- chos frecuentemente, mucho tiempo se «aho- rrará con el índice cruzado. , En algunos hospitales, índices en grupos, han sido hechos y se han encontrado de gran valor; en este tipo de Índices, los casos son agrupados debajo de números maestros o en clave, que cubren grupos de enfermedades y operacionese, Tarjetas especiales tienen que ser elaboradas, como en el caso índice cruzado. Su mayor ventaja es que reduce el número de tarjetas que tienen que ser ar- chivadas y si llena los requisitos del hospi- tal, hace posible una mejor y más rápida se- lección de casos. Cada hospital tendrá definidos claramen- te sus reglamentos y procedimientos para la operación de su depariamento de bioestadís- tica; el reglamento servirá al jefe como una guía para sus decisiones y acciones. Como ejemplo, de una ocasión en que el reglamen- to debe seguirse al pie de la letra, es cuan- do se requiere permiso de divulgar cierta in- formación. Todas las reglas deben ser cla- 173