Escalas de conciencia: La Escala de Glasgow, Guías, Proyectos, Investigaciones de Enfermería Clínica

¡Descarga Escalas de conciencia: La Escala de Glasgow y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Enfermería Clínica solo en Docsity! UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE DURANGO. LICENCIATURA EN ENFERMERÍA. ASIGNATURA FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA. Investigación Nombre del alumno: Sánchez Méndez Norma Isabel Profesor: Lic. Muñoz Eusastiga Oswaldo 1 ESCALA DE GLASLOW La escala de Glasgow, una de las más utilizadas, fue elaborada por Teasdale en 1974 para proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Originalmente, se desarrolló como una serie de descripciones de la capacidad de apertura ocular y de repuesta motora y verbal. En 1977, Jennett y Teadsle asignaron un valor numérico a cada aspecto de estos tres componentes y sugirieron sumarlos para obtener una única medida global, la escala de coma de Glasgow, tal y como la conocemos hoy. Se divide en tres grupos puntuables de manera independiente que evalúan la apertura de ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6, siendo la puntuación máxima y normal 15 y la mínima 3. Se considera traumatismo craneoencefálico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12 a 9 y grave menor o igual a 8. Los componentes seleccionados registran las respuestas tanto de la corteza cerebral como del troncoencéfalo (SRAA), principales responsables de las conductas de vigilia, pero la escala no incluye otras formas de medida de función del troncoencéfalo y profundidad del coma, como son los reflejos pupilares y movimientos oculares. Aunque este aspecto fue muy criticado en su origen, los autores insistieron en que la escala es una medida del nivel de conciencia y no de la severidad del daño cerebral. Desde entonces, ha sido ampliamente utilizada en traumatismos craneoencefálicos y se ha aplicado a otros cuadros neurológicos (ictus, hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea) y comas de etiología no traumática. En el contexto de lesión traumática, su uso ha ido más allá de las intenciones originales y está siendo utilizada como instrumento de triaje y predictor pronóstico. Incluso, se está utilizando como criterio estándar para la validación de nuevas escalas y métodos para cuantificar el nivel de conciencia, así como, en numerosos proyectos de investigación. Sin embargo, a pesar de su extendido uso, se han encontrado importantes limitaciones en la literatura publicada, con implicaciones en la validez de datos y su utilidad en investigación. Quizás, la limitación más importante es la incapacidad para obtener datos completos y precisos de forma universal , especialmente, en el contexto de pacientes intubados, sedados, afásicos o con traumatismo 2 Los puntajes de la GCS resumen las manifestaciones clínicas de la evolución de la lesión por traumatismo craneoencefálico. Es importante tener en cuenta que los puntajes de la GCS sufren la interferencia del uso de alcohol, drogas o sedación y también, de las condiciones de hipoxia e hipotensión aguda. Bajo el efecto de esas condiciones, la GCS no refleja la gravedad de la lesión encefálica. Por lo tanto, la escala se limita a evaluar el deterioro global del nivel de conciencia, no permitiendo identificar su causa y la lesión después de un traumatismo craneoencefálico, que tiene comportamiento dinámico y sus consecuencias fisiológicas no ocurren instantáneamente, después del impacto, pero sí después de varias horas. Apertura ocular La apertura ocular esta directamente relacionada al estar despierto y alerta. Los mecanismos para esta respuesta están controlados por un conjunto de neuronas localizadas en el tallo cerebral, hipotálamo y el tálamo, que juntos forman el sistema de activación reticular y es puesto en marcha mediante la percepción de estímulos externos. El sistema de activación reticular es parte de la formación reticular que es un grupo de neuronas interconectadas que corre por el tallo cerebral (mesencéfalo, la protuberancia y la médula oblonga), el tálamo, hasta la corteza cerebral. Cuando este conjunto de neuronas se deterioran, ya sea por un trauma o por incrementos posteriores en la presión intracraneal, se requerirá una mayor estimulación para producir la misma respuesta de apertura ocular. Por lo tanto, una mejor respuesta mostrará una mejor función de los mecanismos de activación situados en el tallo cerebral. El nivel de respuesta es evaluado con base al grado de estimulación que se requiere para conseguir que se abran los ojos, por ejemplo, mediante un estímulo doloroso periférico (ejemplo, presión de la cara lateral de un dedo). ¿Cómo evaluar la mejor respuesta ocular? Esto evalúa directamente el funcionamiento del tallo cerebral y demuestra al evaluador que el sistema de activación reticular ha sido estimulado. Apertura ocular espontánea. 4 puntos 5 Se considera apertura ocular espontánea cuando esta respuesta se da sin ningún tipo de estimulación. Si el paciente tiene los ojos cerrados, el evaluador deberá acercársele, si este nota su presencia, el paciente deberá abrir los ojos sin necesidad de hablarle o tocarlo. La apertura espontánea indica que el mecanismo de activación del tallo cerebral está intacto. Apertura ocular al hablar. 3 puntos Esta observación se hace, de igual forma que la anterior, sin tocar al paciente. Primero hable al paciente con un tono normal, entonces, si es necesario, poco a poco se deberá alzar la voz. En algunos casos el paciente responde mejor a la voz de algún familiar. Apertura ocular al dolor. 2 puntos En un principio, para evitar provocar dolor innecesariamente, simplemente toque y mueva el hombro del paciente. Si no hay respuesta a esta maniobra, un estímulo más fuerte será necesario y un estímulo doloroso periférico es el adecuado. Antes de que cualquier estímulo sea aplicado, es fundamental explicar a la persona y a sus familiares exactamente lo que se va a hacer y por qué, disculpándose por la necesidad de causar dolor (incluso si el paciente parece estar inconsciente). Es importante utilizar un estímulo doloroso periférico, ya que la aplicación de un estímulo central, en muchas ocasiones, provoca que los pacientes hagan gesticulaciones o muecas, y esto los llevará a que cierren los ojos siendo una respuesta contraria a lo que se trataría de lograr . Ninguno. 1 punto Esta puntuación se registra cuando no hay respuesta a ningún estímulo. Si los ojos del paciente se encuentran cerrados como consecuencia de algún traumatismo directo o inflamación orbital se debe documentar ya que en tales casos es imposible realizar una evaluación exacta del nivel de apertura ocular; si se evaluara con la presencia de estas condiciones tendríamos un resultado equivocado (tabla 1). Respuesta verbal La mejor respuesta verbal evalúa 2 aspectos de la función cerebral: La comprensión o entendimiento de lo que se ha dicho -la recepción de palabras-. 6 Habilidad para expresar pensamientos -la capacidad de expresar con palabras alguna idea que se quiera manifestar-. Antes de iniciar el interrogatorio, el idioma, la cultura del paciente, el sentido de la vista y la presencia de problemas de audición deben ser considerados. Si la persona se siente incómoda cuando se le hacen preguntas, se le puede pedir a los familiares que ellos las hagan. Los pacientes que están demasiado asustados para responder a las preguntas primero deben ser tranquilizados. En los pacientes con demencia, la confusión puede ser normal, por lo que sus historias clínicas y notas médicas anteriores deben ser verificadas. ¿Cómo evaluar la mejor respuesta verbal? La mejor respuesta verbal proporciona al profesional información sobre la comprensión y el funcionamiento de los centros cognitivos del cerebro, y refleja la capacidad del paciente para articular y expresar una respuesta. Orientado. 5 puntos La mejor respuesta verbal evalúa el nivel de alerta mediante la determinación de si una persona es consciente de sí misma y del medio ambiente. Si el paciente está consciente de esto, se podrá decir que está orientado. La orientación es el reconocimiento de la propia persona en relación con el tiempo y el espacio. Una persona que está orientada sabe quién es (nombre), en donde está y la hora del día (mañana, tarde, noche). Es válido preguntar el mes y el año en el que se está, sin embargo el preguntar la fecha y el día de la semana ha generado discrepancias, ya que un paciente con una larga estancia hospitalaria tiende a perder la consecución de los días y fechas. Si se pregunta acerca del tiempo, lugar y persona y el paciente contesta correctamente, recibirá una puntuación de 5 en este rubro, aún cuando otros elementos de su conversación sean inapropiados. No es aconsejable hacer preguntas que se respondan mediante "sí" o "no", ya que el profesional puede perder precisión para determinar si el paciente está orientado o no6. Confundido. 4 puntos 7 Esto también se conoce como postura de decorticación. Esto ocurre cuando hay un bloqueo en la vía motora entre tallo cerebral y la corteza cerebral. Puede ser reconocida por la flexión de los brazos y la rotación de las muñecas. A menudo el pulgar se posiciona través de los dedos. Extensión anormal. 2 puntos También conocida como postura de descerebración. Esto ocurre cuando la vía motora se bloquea o se daña en el tronco cerebral; se caracteriza por la rectificación del codo y la rotación interna del hombro y la muñeca. A menudo las piernas también están extendidas, con los dedos de los pies apuntando hacia abajo. Ninguna. 1 punto No hay respuesta ante cualquier estímulo. VALORACION PUPILAR La valoración pupilar es una parte importante de la exploración neurológica. Para su realización se mide la forma, tamaño y simetría, así como la respuesta a estímulos lumínicos de la pupila, que es el orificio que se encuentra en el centro del ojo rodeado por el iris. Se denomina miosis cuando la pupila esta contraída, y midriasis cuando esta dilatada. Si ambas poseen el mismo diámetro son isocóricas, en cambio, si el tamaño entre ambas es diferente son anisocóricas. Durante la valoración hay que considerar una serie de factores que pueden alterar tanto el tamaño de las pupilas, así como sus respuestas a los estímulos que les sean aplicados. 10 EXPLORACIÓN DE LAS PUPILAS Al explorar las pupilas se valora el tamaño, la simetría y la reactividad a la luz. Se realiza en todos los pacientes neurológicos y neurocríticos. En el paciente con TCE se debe hacer en la valoración inicial de tras el traumatismo y posteriormente de forma continuada. En un paciente intubado, sedado y con bloqueo neuromuscular, la exploración de las pupilas se convierte casi en la única exploración neurológica posible. Las guías de la Brain Trauma Foundation recomiendan realizar la exploración de las pupilas después de la reanimación y estabilización del paciente. Consideran que la valoración pupilar tiene valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico. También recomiendan que se haga constar la presencia de lesión traumática en la órbita y definen como pupila fija, la que tras un estímulo luminoso se contrae menos de 1 mm y como asimetría a la diferencia superior a 1mm de diámetro. Estas guías concluyen que la ausencia de reflejo fotomotor bilateral tiene al menos un 70% de valor predictivo de mala evolución. Existen numerosos fármacos y situaciones que pueden alterar tanto el tamaño como la reactividad a la luz de las pupilas: Los opiáceos dan lugar a pupilas puntiformes, en las que es muy difícil valorar el reflejo fotomotor. La midriasis puede estar producida por la administración de atropina, un episodio anóxico o una hipotensión grave, hipotermia, coma barbitúrico, retirada reciente de opiáceos etc. 11 La falta de reactividad pupilar puede ser consecuencia de hipotermia, coma barbitúrico o parada cardiaca reciente. En algunos casos, la reacción a la luz es muy lenta o reducida. Además, el ojo humano apenas distingue asimetrías inferiores a 0.5 mm, lo que en ocasiones hace especialmente difícil la valoración. Existen en el mercado pupilómetros que emiten una luz infrarroja y nos proporcionan datos cuantitativos, no sólo del tamaño pupilar, antes y después del estímulo luminoso, sino también del tiempo de latencia pupilar, de la velocidad y la amplitud de la contracción, del porcentaje de reducción del diámetro, así como de la velocidad de la dilatación pupilar. El test de Romberg es una prueba que realizan los médicos en consulta a aquellos pacientes que presentan desequilibrios o problemas en la marcha. Se lleva a cabo para buscar algún trastorno de coordinación motora, denominado ataxia sensitiva, como causa de esa falta de equilibrio.El sistema nervioso central trabaja para que el cuerpo mantenga una posición estable cuando se encuentra de pie. El equilibrio que se consigue puede ser dinámico, en movimiento, o estático, en reposo. Generalmente las personas controlan su propia postura a través de tres impulsos: Visual. Juega un papel importante en la estabilidad y ayuda a la persona a desplazarse en el espacio. Sistema vestibular. Está formado por algunas partes del oído interno y del cerebro. Ayuda en el control del equilibrio y el movimiento de los ojos. . Propiocepción. Hace referencia a la posición en la que se encuentran las partes del cuerpo, su forma y tamaño y la trayectoria en la que se mueven las articulaciones. Es la capacidad que tiene el cuerpo para detectar el movimiento o la posición de las articulaciones. Cuando alguno de estos tres falla los otros dos ayudan a compensarlo para que la persona mantenga el equilibrio. Sin embargo, en ocasiones se puede producir una falta de visión- cuando es de noche o en lugares poco iluminados-. En estos supuestos puede aparecer una descoordinación motora. MANIOBRA DE ROMBERG 12 busca en los puntos declive del paciente, esto es en aquellas zonas del cuerpo que estén más cerca del suelo.   Así, se busca principalmente en las manos, los pies y las piernas, y en los pacientes que se encuentran encamados se buscan en la parte baja de la espalda o en los tobillos y parte posterior de los muslos. El edema se clasifica en cuatro grados según la profundidad de la hendidura que se forma cuando el signo de Godet es positivo, y según el tiempo que tarda la piel en volver a su estado normal. Las reacciones positivas pueden ser arbitrariamente clasificadas como de una, dos, tres o cuatro cruces, según la extensión del edema medido en su diámetro más ancho. Una reacción que presenta cierto enrojecimiento y un edema bien definido en una área mayor de 5 mm, pero menos de 10 mm, se considera como reacción de una cruz (+); si el edema y el enrojecimiento miden de 10 a 20 mm se la clasificará de dos cruces (f +). una reacción cuyo cuyo enrojecimiento y edema excedan de 20 mm se considera como de tres cruces (+++) La reacción de cuatro cruces (++ ++), presenta edema y una zona de necrosis. Una reacción con ligero enrojecimiento y ~610trazas de edema en una extensión de 5 mm o menos se califica como “dudosa.” Si no hay edema, aun en presencia de ligero enrojecimiento, la prueba debe leerse como negativa. 15 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Aspectos clínicos y epidemiológicos del Trauma Craneoencefálico en México. Secretaría de Salud 2008;25:1-4. Disponible en: http://bit.ly/REnLgN         2. Organización Mundial de la salud. 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