La enfermería de salud pública y las funciones esenciales de salud pública, Monografías, Ensayos de Políticas Públicas

¡Descarga La enfermería de salud pública y las funciones esenciales de salud pública y más Monografías, Ensayos en PDF de Políticas Públicas solo en Docsity! Rev Enferm IMSS 2004; 12(3): 159-170 159 INFORMACIÓN GENERAL Introducción "Mejorar la salud de la población" es la meta del ministerio o secretaría de salud en la mayoría de las naciones. En los últimos años, los debates de política acerca de cómo alcanzar esta meta se han ampliado para incluir el tema de las funciones esenciales de salud pública o los servicios esenciales de salud pública como los cimientos que permi- tirán alcanzar metas concretas. Los responsables de las políticas sanitarias han entendido que, sin una infraestruc- tura adecuada como la que se requiere para la prestación de estos servicios, ninguna administración podrá avanzar eficientemente hacia el mejoramiento de la salud para todos. Si bien los tratamientos para enfermedades concre- tas y las actividades para reducir al mínimo los riesgos individuales, pueden proporcionarse con éxito uno por uno, no es posible que sean sostenibles sin una estructura de salud pública organizada. Más aun, las necesidades de una ciudad, región o nación cambiarán con el transcurso del tiempo. La presencia de una red bien desarrollada de fun- ciones y servicios esenciales de salud pública permite la flexibilidad y el crecimiento de la programación con el correr de los años. El tema de las funciones esenciales ha recibido aten- ción en muchos países pero solo de manera individual. A nivel internacional, la Organización Mundial de la Salud1 (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han encabezado actividades conjuntas para facilitar la cooperación y el aprendizaje mutuo. Aunque gran parte del trabajo realizado ha sido genérico para todo el ámbito de la salud pública, también se han emprendido inicia- tivas para determinar los aportes de profesiones indivi- duales relacionadas con la salud a la actividad general. Por ejemplo, las enfermeras salubristas en los Estados Unidos han logrado especificar en qué forma un mejor ejercicio de la salud pública dentro de la disciplina puede fortalecer la infraestructura de salud pública de una comunidad o nación.2 Muchas enfermeras que están contribuyendo a defi- nir las funciones esenciales no piensan en realidad que lo hacen, ya que están poco familiarizadas con el nuevo len- guaje de la salud pública. Un mayor número de enfermeras podrían convertirse en colaboradores activos de la empresa de salud pública si vieran más claramente cómo la práctica de la enfermería forma parte integral del proceso. El grupo de enfermeras que trabaja tanto en enfermería de salud pública como en funciones esenciales, cree que, si bien gran parte de la formación de la fuerza de trabajo re- lacionada con las funciones esenciales de salud pública debería hacerse con grupos interdisciplinarios, se justi- fica prestar especial atención a la enfermería ya que esta profesión cumple funciones claves en materia de salud pública en las Américas. También consideran que las en- fermeras necesitan cierta formación profesional concreta y las herramientas que las preparen para el ejercicio profesional interdisciplinario, especialmente porque mu- chas de ellas no han estudiado a nivel de bachillerato o superior. Para fines de este análisis, se considerará prin- cipalmente como enfermeras salubristas a las que han realizado estudios de enfermería superiores al nivel de secundaria, que trabajan en un programa o actividad destinado a la población en un organismo de salud pública La enfermería de salud pública y las funciones esenciales de salud pública: bases para el ejercicio profesional Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (HSO), División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud (HSP), Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud Rev Enferm IMSS 2004; 12(3): 159-170160 oficial o en una entidad contratada por el gobierno. Hay algunas enfermeras que ejercen en otras organizaciones (organizaciones voluntarias de salud, programas no gubernamentales o siste- mas de servicios de salud) y que tal vez estén trabajando en el ámbito de la salud pública, pero en esta oportunidad no se incluyen en este análisis. En el presente documento se exa- mina la teoría actual sobre las funcio- nes esenciales de salud pública y las contribuciones particulares de las en- fermeras salubristas a estos servicios en los Estados Miembros de la OPS, basados en la revisión de la bibliogra- fía disponible, los modelos publicados y los estudios de casos referentes al trabajo de enfermería de salud pública en dichos países. Además de describir lo que sucede actualmente, se presen- tan esferas para la investigación y de- sarrollo futuros. Estas esferas incluyen cambios potenciales en el ejercicio de la profesión, así como formas en que las enfermeras de los Estados Miembros de la OPS pueden mejorar la educa- ción de enfermería en materia del ejer- cicio de la salud pública y sus funciones esenciales, además de prestar apoyo continuo al mejoramiento profesio- nal. Contexto histórico Aunque por separado, las diversas acti- vidades de salud pública tienen una larga historia. La organización de los departamentos de salud por jurisdic- ciones gubernamentales (ciudades, con- dados, distritos, naciones) empezó realmente en el siglo XIX y se centra- ba inicialmente en el saneamiento. Al comienzo, se prestó atención sobre todo al abastecimiento de agua pota- ble limpia y a la eliminación inocua de desechos humanos y de otro tipo, en particular en los medios urbanos. Segui- damente, se emprendieron iniciativas para el control de las enfermedades transmisibles por otros medios, tal como la tuberculosis. A medida que se ha avanzado en el conocimiento de los fac- tores determinantes de la salud y de las causas de enfermedad, se han amplia- do los esfuerzos en materia de salud pública.3 El interés en el desarrollo de niños sanos se ha traducido en programas de nutrición materno infantil, así como en programas de vacunación y de seguridad del niño. Los programas de seguridad y salud ocupacional se han introducido en una amplia gama de lugares de trabajo. Entre las esferas que recientemente han suscitado interés se encuentran: preven- ción del cáncer asociado con consumo del tabaco, promoción de la salud men- tal y reducción de la violencia y el suicidio. La prestación de servicios clíni- cos a quienes padecen enfermedades concretas tiene mayores probabilidades de asociarse con la salud pública cuando hay pocos servicios de atención médi- ca personal en la comunidad. La salud pública también colabora activamente en caso de desastres naturales o causa- dos por el hombre y vela para que la exposición al riesgo sea limitada y para que los servicios básicos de salud públi- ca se restauren lo más rápido posible. Hay diversos tipos de organis- mos oficiales, grupos voluntarios y organizaciones privadas que partici- pan en cierto grado en la salud pública. La mayoría de las comunidades se be- nefician del interés y la participación de los ciudadanos en la promoción de su propia salud mediante la educación y el cambio de comportamientos. Hasta los programas normativos tradiciona- les se benefician de la colaboración voluntaria de asociaciones que repre- sentan a los que deberán acatar las normas. Este documento se centra prin- cipalmente en los organismos guber- namentales que son responsables de la salud de las personas de una comuni- dad, y principalmente en las enfer- meras empleadas directamente o contratadas por esos organismos. La actividad de salud pública, al igual que cualquier otra actividad, está in- fluenciada por la forma en que se perci- be el mundo. La forma de pensar de un trabajador de salud pública hace que su trabajo esté destinado principal- mente a grupos o a poblaciones y no a individuos. Por ejemplo, un médico o una enfermera dedicados a la salud pública enfocan la planificación de la vacunación haciéndose la pregunta ¿qué proporción de la gente de este pueblo (o país o vecindario) está vacunada? e identifica los vecindarios o los subgrupos con tasas bajas de vacunación antes de comenzar a preguntar a los niños, uno por uno ¿ya te vacunaron? Esto contras- ta con el clínico, cuya reflexión empieza cuando las personas se presentan a solicitar atención médica. Los profesio- nales de salud pública se preocupan infinitamente de que las personas reci- ban la atención básica de salud y la atención de urgencia que necesiten. Pero la atención se centra en el estable- cimiento de sistemas donde las perso- nas puedan estar sanas: agua potable inocua, eliminación sin riesgos de los desechos de todo tipo, suministro de alimentos inocuos y nutritivos, luga- res de trabajo seguros, educación sa- nitaria como parte de la educación básica, etc. Independientemente de la organización de los servicios rela- cionados con la salud en un país y de la formación recibida por médicos, enfermeras y otros profesionales afi- nes, a menudo las líneas divisorias entre la salud pública y la atención individual se tornan borrosas a nivel local. Para ilustrar las diferencias entre la salud pública y los otros aspectos de todo el sistema de servicios de salud suele usarse una pirámide (figura 1). La pirámide central incluye: • Prevención primaria, o medidas to- madas para prevenir la aparición de enfermedades. • Prevención secundaria, o medidas tomadas para detectar la enfer- medad tempranamente y ofrecer la cura definitiva. • Prevención terciaria, o medidas to- madas para tratar la enfermedad en curso y limitar sus efectos en el individuo. 163HSO, HSP, OPS, OMS: Funciones esenciales de enfermería en salud pública • Identificación de las necesidades de salud de la población, en especial, evaluación de los riesgos y demanda por servicios de salud. • Gestión de las estadísticas vitales y de la situación concreta de gru- pos de interés especial. • Producción de información útil para evaluar el desempeño de los ser- vicios de salud. • Identificación de recursos prove- nientes de otros sectores que apo- yen la promoción de la salud. • Creación de tecnología, experien- cia y metodología para gestión, interpretación y comunicación de la información a los responsables de la salud pública. • Creación y consolidación de or- ganismos para que evalúen la ca- lidad de los datos recogidos, además de analizarlos correcta- mente. Aunque las funciones esenciales no son en sí mismas programas de salud pública, constituyen la base para crear o mejorar los programas. En la resolu- ción aprobada por el 42avo Consejo Directivo de la OPS que se refiere a las funciones esenciales de salud pú- blica, se expone la forma en que los Estados Miembros de la OPS entien- den estas funciones esenciales. (Dicha resolución puede consultarse en la pá- gina Web de la OPS). La iniciativa ha avanzado hasta el punto de que se ha creado un instru- mento para la evaluación de estas fun- ciones en cada país. En Bolivia, Colombia y Jamaica, se efectuaron estudios piloto con la participación de personal de diferentes niveles de la autoridad sani- taria, académicos y representantes de las asociaciones de profesionales de salud pública. (La información sobre los instrumentos actuales se consigue en la página Web de la OPS, que abarca la norma para cada uno de los componen- tes de las funciones esenciales). La pla- nificación para el mejoramiento de la salud pública puede empezar una vez que cada país haya finalizado su auto evaluación por medio del instrumento común. La experiencia en los Estados Unidos La reflexión actual sobre salud pública en los Estados Unidos ha recibido una marcada influencia del informe de 1988 ya mencionado. Dicho documento fue emitido por el Instituto de Medicina (IOM).9 Al describir la responsabilidad de la salud pública para crear las condi- ciones para que las personas sean sanas, el IOM concluyó que era necesario contar con una presencia guberna- mental a todos los niveles, con un entorno de política nacional, una orga- nización estatal y servicios orientados y administrados a nivel local. Las tres funciones básicas se han utilizado am- pliamente en los círculos de salud pú- blica como una descripción resumida de la salud pública: • La evaluación abarca todas las ac- tividades en las cuales se recopila y se interpreta la información para comprender la salud de la comuni- dad en cuestión. Esto debe incluir no solo el estado de salud de los individuos, sino también las amena- zas potenciales para la salud prove- nientes del medio ambiente y los posibles recursos para hacer frente a los asuntos relativos a la salud. • La formulación de políticas es el proceso por el cual los encargados de adoptar las decisiones, formal o informalmente, determinan la in- versión de los recursos (lo que abar- ca personal y tiempo) en respuesta a la información generada mediante la función de evaluación. Esto inclu- ye sancionar (o decidir no sancionar) leyes de salud pública, crear y finan- ciar (o no hacerlo) programas de salud pública, además de sensibili- zar a la opinión pública en asuntos de salud pública. Cuadro III. Función esencial de salud pública (FESP) según la OPS Funciones esenciales de salud pública FESP 1 Monitoreo, evaluación y análisis de la situación de salud. FESP 2 Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y amenazas para la salud pública. FESP 3 Promoción de la salud. FESP 4 Participación social en la salud. FESP 5 Formulación de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en salud pública. FESP 6 Fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentación y fiscalización en salud pública. FESP 7 Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios básicos de salud. FESP 8 Formación de recursos humanos y capacitación en salud pública. FESP 9 Garantía de calidad de los servicios de salud individual y colectiva. FESP 10 Investigación en salud pública. FESP 11 Reducción de emergencias y desastres en salud, lo que abarca prevención, mitigación, preparación, respuesta y rehabilitación. Rev Enferm IMSS 2004; 12(3): 159-170164 • La seguridad abarca todas las activi- dades emprendidas para garantizar que las políticas elegidas se traduz- can en acciones. En algunos casos, puede significar que los organismos de salud pública velen por los progra- mas llevados a cabo en el sector privado y el voluntario; en otras co- munidades o áreas programáticas, esto se traducirá en la prestación di- recta de algún servicio o actividad por el personal del organismo sanitario. Si bien esta trilogía de términos ha sido muy útil en el seno de la comunidad de salud pública, ha resultado lo suficiente- mente abstracta como para requerir más explicación y ser útil en el entorno de la práctica de salud pública. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfer- medades10 (CDC) y las organizaciones locales de trabajadores de salud11 produ- jeron listas más detalladas que las elabo- radas por las entidades de salud pública a principios de los años noventa, pero la falta de un vocabulario común creó confu- sión. Por ese motivo, un grupo que repre- sentaba a los líderes de los organismos federales de salud pública y a las principa- les asociaciones nacionales preparó la de- claración mencionada anteriormente, titulada Public Health in America (PHA).12 Esta declaración incluye la visión general de "personas sanas en comuni- dades saludables", un enunciado de misión (promover la salud física y men- tal y prevenir las enfermedades, las lesiones y la discapacidad) y seis plan- teamientos sobre las responsabilida- des de la salud pública relacionados con el trabajo de la OMS descrito ante- riormente, a saber: • Prevenir las epidemias y la propaga- ción de enfermedades. • Proteger la salud contra los riesgos ambientales. • Prevenir las lesiones. • Promover el comportamiento salu- dable. • Responder en caso de desastre y ayudar a las comunidades en su recuperación. • Velar por la accesibilidad a servicios de salud de calidad. La declaración estipula además que estas responsabilidades se llevan a cabo al prestar los servicios esenciales de salud pública, o sea, las actividades genéricas de la salud pública. Al igual que las fun- ciones esenciales se describen como con- diciones que permiten a los programas de salud pública funcionar mejor, los servicios esenciales se han concebido para combinarse de diversas maneras en la gestión y la ejecución de cualquier programa, ya sea la protección del agua potable o el control de la tuberculosis. Para ilustrar cómo los servicios esencia- les identificados amplían la explicación sobre las funciones básicas y se adminis- tran en conjunto como parte del sistema de salud pública, a menudo se utiliza el gráfico de la rueda (figura 3). Este marco teórico de la salud públi- ca ha influido en varias actividades pos- teriores en este campo realizadas en los Estados Unidos, entre otras, la formula- ción de las normas vigentes de desem- peño para los sistemas de salud pública13 y los objetivos de la infraestructura de salud pública estipulados en Healthy People 201014 (HP2010). Healthy People es la declaración de los Estados Unidos relativa a las metas de salud a nivel nacional, ahora en su tercera ver- sión decenal. En el caso de los objetivos HP2010, la infraestructura de salud pú- blica se define como la información, la fuerza laboral y los sistemas necesarios para prestar los servicios esenciales de salud pública descritos en La Salud Pú- blica en las Américas. Esto, además, se utilizó como marco conceptual para la realización de estudios sobre la fuerza laboral y los gastos en los servicios de salud pública. La Oficina de Práctica de Salud Pú- blica de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EUA, ha emprendido una iniciativa con- junta con las principales asociaciones de salud pública de este país para crear instrumentos que midan el desempeño de los organismos de salud pública, sobre la base de los servicios esenciales estipulados en PHA. Este programa na- cional de normas de desempeño de la salud pública tiene como misión mejo- rar la práctica de la salud pública al proporcionar liderazgo en materia de investigación y desarrollo, así como en la adopción de normas de desempe- ño fundamentadas en las ciencias. Sus objetivos son el mejoramiento de la calidad y el desempeño, aumentar la responsabilidad administrativa y la base de conocimientos científicos para la práctica de la salud pública. Los esque- mas de estos instrumentos pueden uti- lizarlos los organismos de salud pública de todos los Estados Unidos por con- ducto de la World Wide Web,15 se insta a las comunidades a someter a prueba su aplicación. La Asociación Nacional de Funcionarios Sanitarios de Condados y Ciudades también ha preparado una herramienta para facilitar la aplicación de las normas a nivel local. La versión inicial de la herramienta fue genérica para todo el campo de la salud públi- ca; entre las actividades actuales se encuentran la especificación de las nor- mas de desempeño en preparativos para situaciones de emergencia y la respuesta al bioterrorismo, como ejem- plos de normas de desempeño de pro- gramas concretos. Enfermería y servicios esenciales Las enfermeras salubristas ya formaban parte del equipo de salud pública a comienzos del siglo XX. Se atribuye a Lillian Wald haber acuñado el término "enfermera sanitarista" como una des- cripción de las enfermeras que trabaja- ban para promover la salud y prevenir las enfermedades en grandes concen- traciones de inmigrantes pobres en la ciudad de Nueva York. Muy poco tiem- po después, las publicaciones que men- cionaban a las enfermeras como parte del personal imprescindible para un organismo sanitario las consideraban esenciales. Por ejemplo, en 1922, el comité relativo al ejercicio profesional 165HSO, HSP, OPS, OMS: Funciones esenciales de enfermería en salud pública del Departamento de Salud Municipal, determinó cuál era la fuerza laboral ne- cesaria en un departamento de este tipo que atendía a una población de 100.000 habitantes.16 Como jefe de cada depar- tamento estaría un oficial de salud, apoyado por un auxiliar administrativo y dos taquígrafos. Las enfermeras se desta- caron y se recomendó que 30 de ellas llevaran a cabo las funciones preventivas en salud pública. También se sugirió dotar de más enfermeras a los centros clínicos, a razón de una enfermera por cada 2.000 a 2.500 personas de población atendida. Aunque muy pocos departamentos lle- garon a tener el personal necesario, esta proporción muestra la dirección que to- maba la salud pública. En las Américas, no se conoce la supuesta proporción de enfermeras salubristas con respecto a la población. Sin embargo, la proporción de enfer- meras por número de habitantes varía considerablemente, desde el mínimo de 1,7 enfermeras por 10.000 habitan- tes en Honduras, hasta 98 por 10.000 en Canadá;17 por ende, es razonable suponer que la proporción de enfer- meras salubristas también varía am- pliamente. Durante muchos años, las enfermeras de los Gobiernos Miembros de la OPS han colaborado para divulgar la función que desempeñan en la salud pública. Aunque estas actividades son anteriores al trabajo actual sobre las funciones esenciales, son perfectamente compatibles con las actuales. Por ejem- plo, la labor de las enfermeras salubris- tas de las áreas rurales en Chile hacen hincapié en el trabajo en equipo, en el diagnóstico de la situación sanitaria ge- neral de una comunidad, en la atención especial a la promoción de la salud, la vigilancia epidemiológica de las enfer- medades transmisibles, la educación de la comunidad y la coordinación con las instituciones locales.18 En una reunión celebrada en 1998, el funcionario prin- cipal de enfermería de Dominica infor- mó acerca de los debates relacionados con la enfermería de salud pública en las comunidades sanas.19 Las metas de esta iniciativa para fortalecer las comu- nidades exigen un modelo de alianza para la promoción de la salud basada en las funciones de salud pública de eva- luación, formulación de políticas y ase- guramiento. Las enfermeras brasileñas han venido elaborando una clasificación internacional del ejercicio de la enfer- mería en salud pública, que vincula las prácticas de enfermería de salud públi- ca con una gama de teorías actuales acerca de la práctica de la enfermería y la salud comunitaria.20 Un trabajo realizado por la Escuela de Enfermería de la Universidad de Columbia consistió en calcular el nú- mero de miembros de la fuerza laboral de salud pública en los Estados Unidos; las aproximadamente 65.000 enferme- ras identificadas hasta la fecha surgen como el mayor grupo profesional que trabaja en los organismos de salud públi- ca. Todas las jurisdicciones que figuran en el informe emplean a enfermeras, sin embargo, este estudio no abarcó la descripción exacta de sus responsa- bilidades. Muchas de ellas son gene- ralistas, es decir, al menos conocen algo acerca de la amplia gama de la salud y la enfermedad de los seres humanos, así como de los servicios de salud pública, desde la epidemiología pasando por la evaluación. En particular, en las comunidades o los vecindarios pequeños, una enfermera sanitarista quizás sea el único componente visible del sistema de salud pública. Esta enfer- mera puede manejar muchos de los servicios cotidianos de salud pública y dar una respuesta de salud pública de primera línea en caso de un desastre natural o una epidemia. Estas profesio- nales no pueden profundizar en ciertos problemas, ya que sus múltiples funcio- nes diarias lo impiden. Por ejemplo, una enfermera puede, en el curso de unos pocos días, pasar de las vacunas para ancianos a la educación prenatal, de la supervisión del tratamiento antituber- culoso (DOTS) a labores de consejo y pruebas relacionadas con el VIH, ade- más de interpretar el resumen mensual de las estadísticas vitales/enfermeda- des de notificación obligatoria para el Estado. Figura 3. Rueda de salud pública Investigación Evaluar Velar por fuerza laboral competente Vínculo con prestación de servicios Monitorear salud Diagnosticar e investigar Informar, educar empoderar Mobilizar alianzas en la comunidadFormular políticas Fiscalización Rev Enferm IMSS 2004; 12(3): 159-170168 En México, aunque solo 7% de las enfermeras poseen formación especia- lizada en salud pública, recientemente han entrado al campo de la investiga- ción sobre salud de la comunidad. De esta forma, están ayudando a reorgani- zar los programas de salud pública del gobierno, especialmente al programa de salud rural, mediante una herra- mienta de evaluación de salud de la comunidad, basada en la investigación. En Puerto Rico, las enfermeras están dirigiendo con éxito programas en ma- teria de salud de la mujer y vacunación, que abarcan toda la isla. En Cuba, las enfermeras están pre- sentes en cada equipo de salud comu- nitaria y dan cobertura a casi toda la población. La formación en salud pú- blica y la integración de las actividades curativas con las de salud pública son avanzadas, predominando los estu- dios universitarios y de postgrado entre las enfermeras. En Canadá y los Esta- dos Unidos, es común que las enfer- meras con estudios de postgrado dirijan centros de salud situados en remotas zonas rurales en las cuales se encuen- tran poblaciones indígenas y migratorias, o centros que atienden a las comunida- des pobres de las zonas urbanas. En general, las enfermeras de las Américas han participado más y con mayor eficacia en los aspectos de la salud pública que se realizan durante el contacto directo, cara a cara con el cliente y los miembros de la comuni- dad. Por lo tanto, independientemen- te de que presten servicios curativos en los hospitales o como funcionarias distritales, las enfermeras están acos- tumbradas, y se les acepta desempe- ñar las funciones de educación de los pacientes, fomentar conductas salu- dables, trabajar con grupos comunita- rios, promocionar acuerdos entre esos grupos y organizar las principales activi- dades de salud preventiva. En otras palabras, las funciones de las enferme- ras salubristas están concentradas tanto en el aseguramiento (mediante la pres- tación directa de atención y preparación de una fuerza laboral competente) como en la evaluación (mediante la participa- ción en el monitoreo y el diagnóstico). Sin embargo, el papel de las enfermeras en las funciones de formulación de políticas está menos desarrollado. En efecto, lo que caracteriza a la función de enfermería en todas las sociedades es la identificación cercana, la com- prensión y la confianza de las enfer- meras con sus clientes. Las enfermeras tal vez tengan menos distancia social con respecto a sus clientes que los médicos u otras autoridades. Su capaci- dad para comunicarse y sus aptitudes para entender los aspectos culturales están generalmente muy desarrolladas. Estas aptitudes facilitan tanto la pres- tación de servicios de salud individuales como las funciones de salud pública dirigidas a la población. Una enfermera puede participar en ambas actividades con individuos o grupos. Estas funciones de las enfermeras han resultado particu- larmente difíciles de separar y especifi- car, lo que hace que la contribución de la enfermería a la salud y a la asistencia sanitaria sea difícil de determinar. La naturaleza integrada de las con- tribuciones de las enfermeras, es aun más difícil de especificar en el ámbito de los servicios esenciales de salud pública, y nos lleva directamente al debate sobre los puntos de contacto entre las actividades individuales y las dirigidas a la población en la esfera de la salud pública. ¿Cumple una enfermera de un cen- tro de salud que diagnostica y trata a un niño intoxicado por plomo proveniente de una fábrica local de baterías con una función de salud pública? ¿Está ejercien- do funciones de salud pública una enfer- mera que llama la atención de los médicos para que detecten y documenten la violencia en el hogar entre las mujeres que acuden a las salas de urgencias? Según el consenso actual, estas labores solo serán consideradas funciones de salud pública si conducen a actividades destinadas a grupos de pacientes, a la modificación de políticas públicas, a la educación preventiva, o al diseño de campañas de prevención. No obstante, las medidas que tome la enfermera al determinar la fuente de contaminación ambiental, o los sucesos fundamentales que conducen a la violencia en el hogar respecto a un paciente determinado, son esenciales para que las otras medi- das, destinadas a un grupo, puedan adoptarse con éxito. En realidad, la res- puesta es sí a ambas preguntas, porque cualquier actividad puede tener repercu- sión directa en el individuo y, además, estar inscrita en un marco concebido para mejorar la salud general de la comunidad. Es evidente que la función de la enfer- mera supone un proceso continuo, don- de los servicios de salud individuales proporcionan el contacto necesario para la evaluación y el establecimiento de la confianza, a objeto de que ocurra luego una actividad más amplia de salud pú- blica. El reembolso de los servicios de salud individuales y la formación de las enfermeras para trabajar en atención de salud curativa, ha opacado las fun- ciones de salud pública de éstas en todo el sistema de salud. Las funciones de las escuelas de enfermería, hasta ahora basadas en la formación en salud curativa y dirigida a la atención indivi- dual, tendrán como tarea fundamental aclarar, especificar y promover las fun- ciones esenciales de salud pública que siempre han estado presentes en el trabajo de las enfermeras. Compete a las escuelas de enfer- mería tener un papel especial en la promoción de la educación en aspectos más cuantitativos de las funciones esen- ciales de salud pública. A lo largo de su historia, la formación de enfermería ha puesto de relieve la atención curativa en la educación de las enfermeras para el trabajo en los hospitales, pero las enfermeras en toda América son cada vez más importantes para la atención primaria, la salud comunitaria y otras funciones no hospitalarias. Al pasar de la esfera del paciente individual a las tareas relacionadas con la población y la acción comunitaria, sus aptitudes para recopilar, analizar y presentar da- tos serán de suma importancia. Se necesitan cursos en las escuelas de 169HSO, HSP, OPS, OMS: Funciones esenciales de enfermería en salud pública enfermería para desarrollar estas apti- tudes cuantitativas que abarquen te- mas como la epidemiología, la economía, la evaluación de las comu- nidades y la informática. Sin embargo, hoy en día hasta el profesorado de enfermería tiene que ser capacitado en estos temas; por consiguiente, deberá prestarse particular atención a esta si- tuación en los años venideros. Los otros temas de estudio relacio- nados con las funciones esenciales de salud pública también son vitales, pero ya se encuentran presentes en mayor o menor grado en los programas de estu- dios en toda América. La presentación de la comunicación, la competencia cultural y las funciones interdisciplinarias al trabajar con grupos vulnerables ge- neralmente son fuertes. En muchos países, las enfermeras se consideran como los miembros más competentes de los equipos de salud en estas esferas. Muchas de estas aptitudes se aprenden en el enfoque a los pacientes individua- les, no obstante, muchas enfermeras participan en la atención a grupos de personas, bien sea como apoyo a gru- pos con enfermedades crónicas o en los programas dirigidos a las comunidades, como en el caso de las vacunas. Las aptitudes tradicionales en las esferas de promoción de la salud para los pacien- tes individuales deben revisarse para que también traten explícitamente la promoción de la salud a nivel de la comunidad. Las aptitudes de las enfermeras en materia de planificación estratégica, for- mulación de políticas, promoción de la causa de la salud pública y formación de coaliciones ya están presentes en algu- nos de países, pero tienen que reforzar- se para modificar su papel allí. Estas aptitudes y las cuantitativas menciona- das anteriormente están, con pocas ex- cepciones, ausentes de los programas de estudios en las escuelas de enfermería. Se ha dicho desde hace algún tiem- po que, para mejorar las especificacio- nes de las funciones esenciales de salud pública, se requieren herramientas de medición. Una versión de estas herra- mientas se ha elaborado recientemente bajo el nombre de "Instrumentos para la Medición del Desempeño de las Fun- ciones Esenciales de Salud Pública". Dada la función clave de las institu- ciones educativas para determinar y promover la participación de la enfer- mería en la salud pública, se propone que se realice una actividad similar para la creación de herramientas destina- das a la evaluación de la capacidad y las iniciativas de las escuelas de enfermería en materia de preparación de estudian- tes que participarán en la salud pública. Tales herramientas de diagnóstico po- drían ser un extraordinario catalizador que ayudaría a las escuelas a identificar sus puntos fuertes, corregir sus puntos débiles y hacer que las funciones de enfermería para las cuales se están ca- pacitando, y las funciones esenciales de salud pública que están enseñando, sean aun más explícitas. Éstas deben organizarse como una herramienta de autoevaluación, así las escuelas podrán dirigir sus propias actividades de refor- ma. Las organizaciones interescolares tendrán que participar de un modo u otro, por ejemplo, en el fortalecimiento del contenido sobre salud pública en los exámenes regionales para el otorga- miento de licencias, lo cual en el Cari- be, ha sido un gran estímulo para la reforma de los programas de estudio en años recientes. Esta herramienta tam- bién podría ayudar a los gobiernos que apoyan la educación de enfermería a invertir más directamente en las funcio- nes de salud pública, que serán nece- sarias como resultado de las reformas en la atención de salud. Las ponencias de los países en la conferencia indicaron que en algunos de ellos, las enfermeras están prepara- das para las funciones de gestión y coordinación de los servicios de salud, mientras que en otros, el modelo a seguir es el ejercicio de las funciones curativas en los centros de servicios de salud clínicos. Algunas de estas diferencias provienen de las situaciones dispares de los países americanos. En lugares donde el adiestramiento y los empleos para los médicos son escasos debido al pequeño número de habi- tantes (por ejemplo, Trinidad) o don- de la población está muy dispersa (por ejemplo, al norte de Canadá), o carece de recursos económicos (por ejemplo, zonas urbanas pobres de los Estados Uni- dos), las enfermeras son, a menudo, tanto administradoras como proveedoras de servicios de salud. La rapidez relativa para formar y emplear a las enfermeras en comparación con el tiempo que se ne- cesita para formar a los médicos, a menu- do hace que aquellas sean la punta de lanza de las iniciativas para mejorar la equidad en los servicios de salud. Independientemente de las impor- tantes variaciones en la proporción enfer- meras/médicos o de las funciones que unas y otros cumplen en cada país, la integración de ambos grupos profesio- nales a los sistemas de salud continúa siendo un problema en América. En todo el continente, la formación y el ejercicio profesional de los médicos y las enfermeras ha ocurrido más a me- nudo en forma paralela y no en una combinación eficaz, esto ha dado lugar a una colaboración muy limitada y a la superposición y confusión de las funcio- nes. Se necesitan proyectos capaces de examinar las funciones de los médi- cos y las enfermeras con respecto a las funciones esenciales de salud pública, especialmente donde se considera necesaria la colaboración interdiscipli- naria. De igual manera, es necesario realizar estudios de casos mejor estruc- turados y comparativos de los progra- mas donde las enfermeras encabezan las actividades de salud pública en las Américas. Tales programas existen en toda la región bajo el patrocinio de las instituciones educativas, servicios de salud financiados por la seguridad so- cial, instituciones regionales de investi- gación y organismos regionales de salud. Sus funciones de salud pública suelen ser menos evidentes que sus funciones cu- rativas. La participación de la OPS en los Rev Enferm IMSS 2004; 12(3): 159-170170 estudios de caso utilizando las herra- mientas necesarias para el monitoreo de las actividades de salud pública serán claves para extraer de las experiencias locales, beneficios para todo el conti- nente. La OPS puede hacer mucho para fortalecer la función de las enfermeras en la esfera de la salud pública. La Organización puede promover y divul- gar la elaboración de programas de estudio en el ámbito de la salud públi- ca, además de propiciar la integración de aspectos curriculares y programas de adiestramiento entre los distintos países. Puede también promover la in- vestigación de las actividades de las en- fermeras en diversos ámbitos como un estímulo para la reforma de los programas de estudio. Como punto de partida, la OPS debe considerar la conveniencia de obtener mayor información acerca de la composición y distribución espe- cífica de la fuerza laboral de enfermería de salud pública. El liderazgo de la OPS también puede aplicarse eficazmente para crear, modificar y aplicar las herramientas de medición a los estudios de monitoreo descritos anteriormente y puede ayudar a dirigir la investigación hacia las preguntas pertinentes y hacia una mayor divulgación de los resultados, para así promover el monitoreo y el avance educativo nece- sarios para que la investigación se convierta en práctica. La investigación no siempre incide directamente sobre la práctica. 1. Bettcher DW, S Sapirie EHT. Goon. 1998. Essential public health func- tions: results of the international Delphi study. World Health Statisti- cal Quarterly, 51: 44-55. 2. Association of State and Territorial Directors of Public Health Nursing. 2000. Public Health Nursing: a partner for healthy populations. Washington, DC: American Nurses Publishing. 3. Amick BC, S Levine AR. Tarlov, D.C. Walsh. 1995. Societies and Health. New York: Oxford University Press. 4. Noel G. 2001. The challenge of nursing in Guyana. Nursing Science Quarterly, 14: 69-74. 5. Evans RG, Stoddard GL. 1990. Pro- ducing health, consuming health care, Social Science and Medicine 31:1359. 6. Stout MD, Coloma, C. 1993. Indige- nous peoples and health. Pan Ame- rican Health Organization. 7. Bettcher et al, op cit. 8. Pan American Health Organization. 2000. Essential public health func- tions. 126th Session of the Executi- ve Committee, Washington, DC, June 26-30. 9. Institute of Medicine. 1988. The Future of public health. Washing- ton, DC: National Academy Press. 10. Turnock BJ, A Handler WW. Dyal, G. Christenson, E.H Vaughn, L. Rowitz, J. W. Munson, T. Balderson, T.B. Richards. 1994. Implementing and assessing organizational practices in local health departments. Public Health Reports 109 (4): 478-484. 11. National Association of County Health Officials. 1994. Blueprint for a healthy community: a guide to local health departments. Washing- ton, DC: NACHO. 12. Public Health Functions Project. 1994. Public health in America. (World Wide Web), Available from http:\web.health.gov/phfunctions. 13. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. National Public Health Performance Standards Project. http://www.phppo.cdc.gov/dphs/ nphpsp/ 14. U.S. Department of Health and Human Services. 2000. Healthy People 2010. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. 15. Public Health in America. 1994. (World Wide Web) Available from http://www.phppo.cdc.gov/dphs/ nphpsp/. 16. Anonymous. 1922. An ideal health department for a city of 100.000 population. American Journal of Public Health, 12 (11): 891-907. 17. Land, S. 1998. Community nursing in Latin America and the Caribbean. Home health care management and practice 11(1): (1-9). 18. Ringeling I, G. Herrera. 1992. Chile's rural nurses. World Health Sept- Oct: 8-9. 19. Jacob, J. 1998 Report of meeting of the metropolitan Washington public health annual conference and public health nursing forum III. Was- hington, DC: PAHO. 20. Albarracin DGE, CS Bacon. 1999. International classification of nur- sing practices in collective health in Brazil (CIPEC/Brazil). Brasilia: Brazi- lian Association of Nurses. 21. American Nurses Association. 1986. Standards of community health nursing practice. Washington, DC. (Pub# CH-2). 22. American Nurses Association. 1999. Scope and standards of public health nursing practice Washington, DC: (Pub# 9910PH). 23. Gebbie, K.M. and R. T. Rice. 1998. Toward a practical curriculum for currently employed public health nurses. New York: Columbia Uni- versity School of Nursing. 24. Gebbie, K.M. and I. Hwang. 2000. Preparing currently employed public health nurses for changes in the health system. American Journal of Public Health 90:5 (716-21). 25. Gebbie, Kristine. 1999. The public health workforce: key to public health infrastructure. American Journal of Public Health 89:5 (660-1). Referencias bibliográficas