Análisis de proyectos de infraestructura hospitalaria: modalidades y recomendaciones, Resúmenes de Historia

¡Descarga Análisis de proyectos de infraestructura hospitalaria: modalidades y recomendaciones y más Resúmenes en PDF de Historia solo en Docsity! lle EE do o DES Tido 110 Diseño y construcción de hospitales ¿Cómo podemos mejorar la gestión de los proyectos de infraestructura en la región? Marco Alemán Ignacio Astorga Wilhelm Dalaison Leticia González Escobar Enrique Saint-Pierre Sector de Infraestructura y Energía División de Protección Social y Salud Oficina de Servicios de Gestión Financiera y Adquisiciones para Operaciones NOTA TÉCNICA N? IDB-TN-02078 Diciembre 2020 Diseño y construcción de hospitales ¿Cómo podemos mejorar la gestión de los proyectos de infraestructura en la región? Marco Alemán Ignacio Astorga Wilhelm Dalaison Leticia González Escobar Enrique Saint-Pierre A BID Banco Interamericano de Desarrollo Diciembre 2020 Índice Abreviaturas 2 Resumen ejecutivo 6 1. Antecedentes 8 2. Introducción 9 3. Marco teórico 11 3.1 Ciclo de vida de un proyecto de inversión 11 3.2 Antecedentes bibliográficos 12 4. Modalidades de ejecución de proyectos de inversión 17 4.1 Modalidades de gestión 17 4.2 Modalidad de ejecución 18 4.3 Modalidades de supervisión 20 5. Casos de estudio y limitaciones 23 6. Análisis comparativo 27 6.1 Gobernanza 27 6.2 Alcance 37 6.3 Plazo 43 6.4 Costos 48 7. Conclusiones y recomendaciones 57 7.1 Aspectos para considerar en los proyectos 57 7.2 Recomendaciones según modalidad de ejecución 58 7.3 Recomendaciones para una mejor gobernanza de los proyectos 60 7.4 Recomendaciones para el equipo de proyecto del Banco 61 8. Glosario 63 9. Bibliografía 64 10. Anexo 1 - Fichas de proyectos 65 Índice figurasÍndice de figuras Figura 1. Fases de Proyecto de Inversión en Establecimientos de Salud. 11 Figura 2. Organización de fases y etapas de los proyectos de inversión en hospitales. 12 Figura 3. Transferencia de riesgos según modalidad de ejecución. 19 Figura 4. Ejemplo de organigrama de la gobernanza de un proyecto bajo la modalidad “gestión interna”. 29 Figura 5. Ejemplo de organigrama de la gobernanza de un proyecto bajo la modalidad “gestión mixta”. 29 Figura 6. Ciclo de los proyectos. 42 Figura 7. Tiempo transcurrido (días calendario) y estado de avance físico de construcción (%) proyectos de Chile y Bolivia. 43 Figura 8. Tiempo transcurrido (días calendario) proyectos terminados. 44 Figura 9. Plazo programado y real de la etapa de oferta y porcentaje de incremento. 45 Figura 10. Plazo programado y real de la etapa de tramitación y porcentaje de incremento. 45 Figura 11. Plazos programados y reales (días corridos). 46 Figura 12. Costo unitario de diseño (USD/m2). 48 Figura 13. Costo de diseño como porcentaje del contrato de obras. 48 Figura 14. Costo unitario de construcción (valor adjudicado) (USD/m2). 49 Figura 15. Costo unitario de construcción (adjudicado) vs superficie construida. 50 Figura 16. Variación relativa del costo de construcción. 52 Figura 17. Costo adjudicado de supervisión como porcentaje del valor adjudicado de construcción. 54 Índice de tablas Tabla 1. Riesgos retenidos por el Estado según esquema de ejecución. 20 Tabla 2. Listado de casos de estudio. 24 Tabla 3. Modalidades de estudio. 25 Tabla 4. Complejidad y tipo de obra. 25 Tabla 5. Estructura de gobernanza de los proyectos de los Hospitales Barros Luco, Puente Alto y Sótero del Río. 30 Tabla 6. Estructura de gobernanza de los proyectos de La Esperanza y Gracias. 30 Tabla 7. Estructura de gobernanza de los proyectos de los Hospitales HEODRA, Ocotal y Corn Island. 31 Tabla 8. Estructura de gobernanza de los proyectos Llallagua y Ocurí. 31 Tabla 9. Estructura de gobernanza de los proyectos El Alto y Potosí. 32 Tabla 10. Estructura de gobernanza de los proyectos de los Hospitales Curicó, Alto Hospicio y Quillota Petorca. 33 Tabla 11. Proyectos que tuvieron Estudios de pre-inversión. 38 Tabla 12. Causas de desviaciones de alcance. 39 Tabla 13. Resumen de resultados de los puntos de control para evaluación del alcance. 40 Tabla 14. Resumen de desviaciones de costos y plazos de las obras y supervisión por modificaciones de alcance en los proyectos finalizados. 40 Tabla 15. Relación entre plazos de licitación y plazo programado de las obras. 46 Tabla 16. Variación de costos de contratos de diseño. 49 Tabla 17. Variación del costo de construcción entre etapas. 52 Tabla 18. Contratos de suma alzada y precios unitarios. 56 Tabla 19. Resumen de recomendaciones de mejora ante situaciones comunes. 62 hay aspectos clave aspectos como las capacidades técnicas de los Organismos Ejecutores, la existencia de estudios de pre-inversión, la solidez de los Términos de Referencia y la adecuada gestión de los contratos para minimizar los riesgos de desviaciones de alcance en los proyectos. En relación al plazo de preparación de ofertas, se pudo verificar que en obras de menor y mediana complejidad ronda entre los 30 y 60 días y que en obras de mayor complejidad el plazo es mucho mayor. Sin embargo, el plazo de evaluación de ofertas hasta el inicio de las obras no tiene relación con la complejidad del proyecto. Al mismo tiempo, en promedio el plazo programado para la licitación es equivalente al 18% de la duración programada de la obra y el plazo real alcanza un 40% del plazo programado. No obstante, estos datos son referenciales y no pueden ser trasladados a todos los proyectos, ya que los plazos dependen de muchos factores, incluyendo la disponibilidad de recursos humanos y prioridades del Organismo Sectorial. Analizados los costos, si bien los proyectos son diferentes en cuanto a contexto de países y complejidad, el análisis pudo determinar que en el caso de hospitales de mayor complejidad, el costo promedio de diseño es de 76,7 USD/m2 y en los hospitales de complejidad media y baja, el promedio es 32,7 USD/m2. Los costos de supervisión de obra promedian el 2.7% del contrato de construcción, aunque con casos muy dispares que varían desde el 0.9% hasta el 6.3%. Estos datos son referenciales y surgen del estudio, y no necesariamente pueden ser trasladados a todos los proyectos. Con respecto a las modalidades de ejecución, se pudo identificar que la modalidad de Diseño y Construcción, en donde el diseño se realiza durante la etapa de oferta, presenta menores plazos de ejecución, pero costos un 40% superiores a las otras modalidades. Por último, el estudio permite identificar los aspectos que generan mayores variaciones de alcance, plazos y costos en los proyectos de infraestructura hospitalaria, a los efectos de poder determinar aquello que debe ser tenido en cuenta para mejorar los procesos y corregir las desviaciones. Las falencias de diseños y los nuevos requerimientos por parte del Contratante durante el proceso de construcción son los mayores causantes de estas situaciones. Finalmente, se incluyen recomendaciones a los efectos de mejorar la gestión de los proyectos de infraestructura hospitalaria en ALC. 7 1. Antecedentes En el año 2017, las gerencias del Sector de Infraestructura y Energía (INE/ INE) y del Sector Social (SCL/SCL) del Banco, acordaron la creación de la Unidad de Infraestructura Social para brindar apoyo técnico especializado en los programas y proyectos financiados por SCL/SCL que tienen componentes de infraestructura. La Unidad de Infraestructura Social, en conjunto con la División de Salud y Protección Social (SPH) y la Oficina de Gestión Financiera y Adquisiciones para Operaciones (FMP), trabajan por mejorar las prácticas de implementación de proyectos de infraestructura hospitalaria en América Latina y el Caribe (ALC), con base en el análisis de experiencias que permitan obtener lecciones aprendidas y recomendaciones para la implementación futura de proyectos de esta naturaleza. El presente documento continua esta línea de trabajo mediante el estudio de 15 diferentes casos de proyectos de infraestructura hospitalaria implementados en los últimos años en Bolivia, Chile, Honduras y Nicaragua, con el objetivo de obtener lecciones aprendidas y recomendaciones que permitan mejorar las prácticas de implementación de proyectos. El análisis fue desarrollado con base en los contenidos elaborados por los consultores Enrique Saint-Pierre y Leticia González Escobar, y bajo la coordinación y edición general de Ignacio Astorga, Marco Aleman y Wilhelm Dalaisón. Asimismo, contó con la invaluable colaboración de los colegas de los países involucrados: Luis Buscarons, Hugo Godoy y Leonardo Pinzón, y sus correspondientes equipos de proyecto, así como de Willly Bendix, María Cecilia del Puerto y Santiago Castillo. Para los casos de Chile, contó con la cooperación de José Cerda Mena del MOP y de Diego Solar y Victoria Basilacos del MINSAL quienes facilitaron los datos de los proyectos. Por último, en la revisión final y ajustes del documento contó con el aporte de los siguientes colegas: Matilde Neret, Victor Roa, María Elena Ramirez, Livia Minoja, Carlos Henriquez, Beatriz Toribio, Jimena Sánchez y Ashley Morales. 8 2. Introducción La planificación e implementación de proyectos de infraestructura hospitalaria es un proceso complejo, que requiere muchos recursos económicos, tiempo, alto grado de capacidad técnica, coordinación entre distintas áreas -a veces incluso entre diferentes instituciones-, y estrategias de adquisiciones, entre otros aspectos. La capacidad técnica y experiencia de los organismos ejecutores, así como la disponibilidad de firmas y contratistas en el medio local o internacional interesadas en participar, son determinantes para el éxito o fracaso de estos procesos. Es así que, dependiendo del país, las estrategias de implementación de los proyectos de infraestructura pueden variar y nunca ser adoptadas sin un análisis específico previo. Estas estrategias pueden derivar en la contratación de manera independiente del diseño, de la construcción y del equipamiento (tradicional), o el agrupamiento de alguno de éstos; un esquema de supervisión propio o externo; un esquema de diseñador y supervisor; un esquema de diseño y construcción o construcción y equipamiento, hasta la modalidad de “llave en mano” o bajo un esquema de Asociación Pública Privada (APP), en el que se incluye la operación y el mantenimiento de la infraestructura por un periodo determinado de tiempo. En los últimos años, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) ha financiado proyectos de infraestructura hospitalaria en varios países de América Latina y el Caribe (ALC), con diferentes modalidades de ejecución. En Nicaragua y El Salvador, por ejemplo, se ha empleado la modalidad de diseño y construcción. En Nicaragua también existen experiencias con la contratación conjunta de construcción y equipamiento. En Bolivia, algunos hospitales de segundo y tercer nivel han sido diseñados por una firma, y la construcción licitada de manera independiente, al igual que el equipamiento. La supervisión de la obra ha estado a cargo de la misma firma diseñadora. Nuevos hospitales en Bolivia serán realizados con la modalidad de llave en mano, en donde un único contratista diseña, construye, equipa los mismos y lo entrega al contratista funcionando. No obstante, los países tienen legislaciones 9 Las fases descritas pueden ser agrupadas en 3 etapas, de acuerdo con el volumen de recursos movilizados de cada una de ellas. • Etapa de pre-inversión, se centra en la ejecución de los estudios relacionados con la planificación y definición del proyecto1. • Etapa de inversión, en donde se movilizan recursos para la ejecución física de las obras, así como la compra de los equipos médicos • Etapa de operación, donde el establecimiento se encuentra entregando servicios. La presente Nota Técnica se centra en la fase de Inversión, la cual como ya se explicó puede ser implementada a través de diferentes modalidades, y permite también identificar cómo las decisiones o la carencia de ellas en la fase de pre- inversión, pueden condicionar de alguna manera el éxito del proyecto. 1La pre-inversión incluye la selección y adquisición del terreno. Esta actividad no puede ser relegada a la etapa de inversión. Preparación • EstudioRed • Prefactibilidad • Anteproyecto Inversión • Diseño • Construcción • Puesta en Marcha Operación Figura 2. Organización de fases y etapas de los proyectos de inversión en hospitales. Fuente: Guía para la contratación de proyectos de inversión en hospitales. 3.2 Antecedentes bibliográficos Existe diversa bibliografía y antecedes que identifican puntos que deben ser considerados en el desarrollo de las distintas fases de un proyecto de inversión en infraestructura, y especialmente en infraestructura hospitalaria. A. La Guía para la contratación de proyectos de inversión en hospitales publicada en 2015, identifica los procesos necesarios y requisitos para la gestión de proyectos de infraestructuras de salud, con base en en el análisis de tres proyectos ejecutados entre 2006 y 2013, analizando las variables de costo, plazo y alcance. Algunas conclusiones de ese estudio son relevantes y guardan relación con la presente publicación: • “Plazo: el valor promedio plazo estimado de construcción era de 1.4 años, sin embargo el plazo observado fue de 3.8 años, lo que representa un sobre plazo del 169%. • Precio: el precio pagado sufrió un incremento promedio del 32% respecto a lo adjudicado. • Alcance: las principales modificaciones del alcance se relacionan con el desarrollo de las especificaciones no arquitectónicas de los edificios tales como estructura, instalaciones sanitarias, clima y otras. En el ámbito clínico, solo uno de los proyectos presentó cambios importantes en el número de camas y otros recintos asistenciales.” 12 Asimismo, en la misma publicación se identificaron como principales causas de sobreplazo y sobreprecio las siguientes: • “El principal factor de retraso en los tres proyectos fue el ajuste del diseño entregado por el contratante en el proceso de licitación. En todos los casos debieron rehacerlo, ya sea por el cambio de exigencias (por ejemplo, rol del establecimiento, número de camas), cumplimiento normativo o cambio de preferencias del contratante. • La demora por parte del contratante en contar con las autorizaciones requeridas para iniciar las obras, que como cualquier otra debe cumplir con las exigencias municipales, ambientales y del sistema nacional de inversiones2. • La demora en los procedimientos de aprobación de los cambios y autorización de pagos, de responsabilidad del contratante. • La baja disponibilidad financiera de las empresas que dependen de los estados de pago para dar continuidad a las obras. 2Si bien la publicación no lo menciona expresamente, otro factor que incide en los plazos es la demora obtener la titularidad o documento que acredite la posesión del bien inmueble, que debe estar a nombre del Contratante o del Organismo Sectorial. • La disponibilidad irregular de asesoría técnica para verificar el estado de avance.” Al analizar el por qué ocurrieron esas situaciones, se identifican responsabilidades de tres tipos: • “Contratante: concentra la mayor responsabilidad en los sobre plazos y sobre costos. Dentro de los principales motivos se encuentran que inicia procesos de licitación sin contar con el terreno apropiado y las autorizaciones pertinentes; entrega de diseños incompletos, en especial respecto a las especialidades no arquitectónicas; genera retrasos en los procesos de aprobación de los cambios. • Empresa: la principal responsabilidad se relaciona con la limitada capacidad financiera, que la hace altamente dependiente de los pagos del contratante y se traduce en enlentecimiento del proceso de construcción. • Fuerza mayor relacionado principalmente con condiciones climáticas que en uno de los proyectos tuvo impacto relevante” B. Por otra parte, la publicación Innovación en los métodos de contratación pública en América Latina y el Caribe del 2017, considera el análisis de cuatro casos de contrataciones públicas innovadoras utilizadas en América Latina y El Caribe (ALC), inspiradas en prácticas utilizadas en Europa y Estados Unidos de América, que permiten “identificar algunas tendencias en compras públicas, que promueven marcos de contratación más flexibles con el fin de incorporar métodos adicionales a los tradicionales, basados en un enfoque más amplio de valor por dinero y compatibles con los principios de transparencia, eficiencia, economía, integridad y equidad.” En esta publicación se incluye el caso de la construcción y equipamiento de los Hospitales Regionales de Tlanepantla y Toluca en México bajo la modalidad de Proyecto de Prestación de Servicios (PPS)3. En este modelo, el Estado (ISSEMyM) es responsable de proporcionar los médicos, servicios de enfermería y suministros médicos y la empresa consecionaria ejecuta la construcción y se encarga de las instalaciones y de los equipos, ademas de la prestación de servicios de diagnóstico durante 25 años. 3Conceptualmente los Proyectos de Prestación de Servicios (PPS) son APPs. 13 Los Hospitales entraron en operación a mediados de 2012, con un costo superior a los USD 25 millones, los ahorros se estiman en USD 4,6 millones anuales para el gobierno estatal4. Según los autores, para 2017 ambos hospitales funcionaban satisfactoriamente, disminuyendo los costos de operación en un tercio. No obstante, el estudio no hace referencia a la calidad de la infraestructura, sus diseños, entre otros temas, que no dejan de ser relevantes en este tipo de infraestructuras. C. Si bien refiere a centros escolares y no a infraestructura hospitalaria, la publicación Análisis de alternativas para la ejecución de infraestructura escolar en América Latina y el Caribe recoge las modalidades de licitación/ejecución más utilizadas en la región, especialmente para obras nuevas. Este análisis permitió identificar la modalidad de Diseño-Licitación- Construcción (DLC)5 como el más utilizado en la región. Asimismo, se identificaron algunos otros métodos 4El contrato APP contempla pagos mensuales que cubren construcción y operación, por lo que no es posible separar los dos conceptos (al menos con la información contenida en el documento). 5En la presente publicación se refiere a esta modalidad como “Tradicional”. y procesos para la toma de decisión, aplicados con menor frecuencia y solo por algunos países, que pueden fungir como alternativas validas, y con potencial de mejorar la eficiencia de los procesos de construcción de infraestructura escolar en algunos contextos. El estudio que abarcó a 12 países de ALC, permitió identificar que, aunque con leves diferencias, estos procesos prevén la finalización del diseño antes de iniciar la etapa de contratación de construcción. Adicionalmente a ese método, la publicación identifica otras cinco alternativas para la ejecución de infraestructura escolar: i) Diseño y Construcción, ii) Ferias a la inversa, iii) Uso de módulos prefabricados, iv) Asociación Publico-Privada y v) Ejecución directa por la comunidad. En cuanto a la valoración de los métodos, y en el caso de infraestructura escolar, la publicación concluye que ninguna de las alternativas presentadas puede ser considerada “la mejor”. Una u otra alternativa puede ser más adecuada dependiendo del contexto especifico de cada país y proyecto. Resulta interesante que dentro de los retos comunes que se encuentran en la ejecución de los proyectos en la región se destacan: • El limitado involucramiento de los beneficiarios en los procesos de ejecución, especialmente en la modalidad tradicional, lo cual puede derivar en un menor involucramiento posterior que repercute en el cuidado y apropiación de las escuelas por parte de estos. • La extensión de plazos de los procesos de ejecución de obras, atribuibles a tiempos técnicos para ejecutar licitaciones, e insuficiencia de recursos –humanos o financieros– en las entidades gubernamentales encargadas, o retrasos en la construcción, entre otros. • El hecho que no se considere en la planificación que la efectividad de los métodos de ejecución puede variar dependiendo del contexto, urbano o rural, en donde se desarrolla el proyecto. D. En la publicación Diseñar Bien, Construir Mejor. Guía para la planificación, especificación, elaboración y supervisión de diseños de infraestructura social del año 2018, se incluyen una serie de recomendaciones para la definición de los alcances de los diseños, partiendo de la premisa que “...las principales causas de los sobrecostos, la inadecuada calidad y el incumplimiento de plazos en las obras de infraestructura es la deficiencia del diseño.” 14 4. Modalidades de ejecución de proyectos de inversión En los proyectos de inversión del sector público, independiente de su fuente de financiamiento, la entidad responsable que los recursos sean utilizados de manera adecuada, es siempre un Organismo Sectorial público. En el caso del sector salud corresponde al ministerio o secretaria de salud de nivel nacional o subnacional de acuerdo con el país, así como a institutos de seguridad social que implementen proyectos de infraestructura hospitalaria. El Organismo Sectorial responsable deberá tomar dos tipos de decisiónes: (i) Qué entidad será responsable de la ejecución, en términos de plazo, alcance y presupuesto y (ii) Cuál será el mecanismo de ejecución, que establece el acoplamiento o no de las diversas fases del proyecto que incluyen pre-inversión, inversión y operación. 4.1 Modalidades de gestión Tradicionalmente los proyectos públicos de inversión en salud son ejecutados por el propio Organismo Sectorial, que tiene como responsabilidad contratar la ejecución y supervisión de los diferentes productos del proyecto. En muchos casos, estos organismos conforman Unidades Ejecutoras o Unidades de Gestión bajo su propia dependencia que tienen la dedicación y responsabilidad específica de llevarlos adelantes. En estos casos los denominamos modalidad de gestión interna. En algunos países los Organismos Sectoriales optan por reforzar las Unidades Ejecutoras mediante la incorporación de firmas que brindan 17 asistencia técnica para el desarrollo de las diferentes actividades o la contratación de personas expertas en gestión de proyectos para conformar equipos más sólidos. En estos casos nunca es transferida la responsabilidad a otro actor que no sea el propio sector público8. Sin embargo existen modalidades donde el Organismo Sectorial establece un mandato, acuerdo o contrato con otro organismo o institución para que esta lleve a cabo el proyecto en los términos establecidos, incluyendo la contratación de la ejecución y supervisión de la obra. El fundamento para este tipo de opción está dado porque estas instituciones pueden colaborar con expandir la capacidad de ejecución de proyectos en un momento de incremento de demanda; contar con un equipo técnico experto en infraestructura o disponer de capacidad de Project Management entre otras razones. En estos casos, las decisiones nunca son delegadas de manera total, ya que el Organismo Sectorial mantiene el liderazgo del proyecto. Estos casos, en donde el Organismo Sectorial genera arreglos con otros 8Ejemplo de esto pueden ser las firmas que brindan asistencia técnica a los equipos ya sea en temas específicos como diseños, adquisiciones o supervisión de obras, o de manera integral al proyecto. Asimismo, la conformación de Oficinas de Gestión de Proyectos (PMO) dentro de los propios Organismos Sectoriales contribuyen a fortalecer la ejecución de proyectos sin trasladar responsabilidades otros actores por fuera del Organismo Sectorial. organismos, los denominamos modalidades de gestión mixta, y se identifican las siguientes: I. Otro organismo público: Se transfiere la ejecución a un organismo público existente especializado o con experiencia en ejecución de proyectos de infraestructura. Los ejemplos más comunes son los Ministerios de Obras Públicas, o las Agencias de Infraestructura que forman parte del aparato estatal y que tienen expertise en este tipo de actividades. II. Agencia Especializada9: Se transfiere la ejecución a organismos que cuentan con experiencia y con sus propias políticas y procedimientos, así como mecanismos de rendición de cuentas, por lo que desarrollan el proyecto acordado. Los ejemplos más comunes son los organismos adscritos a Naciones Unidas10. III. Firma Gerenciadora: Mediante un proceso competitivo se contrata una firma que cumple funciones gerenciales, como planificación, comunicación y administración del proyecto, y dentro de estas se encarga de la realización de las contrataciones y supervisión de los contratos. 9Generalmente organismos internacionales como PNUD, UNOPS, UNICEF, entre otros. 10Si bien las Agencias Especializadas cuentan con sus propias políticas de adquisiciones, su aplicación en proyectos financiados por el BID requiere de la aprobación de una excepción a las Políticas de Adquisiciones del Banco. Sin perjuicio de transferir la responsabilidad de ejecución a un tercero, el Organismo Sectorial retiene el liderazgo y la responsabilidad general del proyecto, por lo que los convenios o contratos incluyen clausulas se seguimiento y supervisión. 4.2 Modalidad de ejecución Para realizar y contratar el diseño, construcción, equipamiento y mantenimiento de infraestructura hospitalaria existen diversos esquemas, algunas comúnmente utilizadas por diversos países, y otras más particulares y adaptadas a la normativa de cada país. El diseño y el mantenimiento podrá ser realizado in house o mediante proveedores privados, aunque la construcción y equipamiento siempre es aportado por un proveedor privado11. La selección de la modalidad de ejecución a emplear está relacionada con las responsabilidades o riesgos que se transfiere al proveedor privado. Las responsabilidades o riesgos se relacionan con: Planificación; Especificaciones; Diseño; Construcción; Equipamiento; Mantenimiento y Financiamiento Inversión 11En el marco de las políticas de adquisiciones del BID, las empresas o firmas podrán ser contratadas de manera independiente o mediante asocio con otras. 18 entre otras y el esquema seleccionado depende de del marco regulatorio (leyes y reglamentos), disponibilidad financiara, capacidad institucional, mercado privado y aceptación social. Algunos riesgos son retenidos permanentemente por el Organismo Sectorial y otros pueden ser transferidos a los contratistas de acuerdo con el tipo de contrato. A continuación se describe la gradiente de opciones desde la de mayor retención de riesgos a la de menor retención (o mayor transferencia), incluyendo las opciones utilizan con mayor frecuencia12 o que han sido identificadas en el presente estudio: I. Tradicional (TRD): Se contrata por separado el diseño, la construcción, el equipamiento y mantenimiento del proyecto. Estas contrataciones se realizan a través de procesos de adquisiciones independientes y coordinados en tiempo a los efectos de contar con un hospital terminado y equipado. 12Existen otras modalidades particulares que usan algunos países amparados por su marco normativo específico, como son las obras por impuestos, la ejecución directa por parte de la comunidad. Generalmente estas modalidades son empleados para proyectos de pequeña escala y complejidad que los hospitalarios, y de carácter local y en todos los casos es necesario contar con un diseño elaborado. el diseño y luego construye la obra. Para ello el contratante entrega a la empresa sus requerimientos y especificaciones técnicas y, en algunos casos, un prediseño. En este caso se han observado dos variantes: a. El diseño final es desarrollado durante de la ejecución de contrato. b. El diseño final es desarrollado en la fase de licitación por cada oferente como parte de su oferta técnica. V. Diseño, Construcción y Mantenimiento (D+C+M): Se contrata una única empresa que realiza el diseño, luego construye la obra y además es responsable del mantenimiento por un periodo que ronda entre los 3 a 10 años. Alternativamente puede incluir también el equipamiento médico. VI. Asociación Pública Privada (APP): Se contrata una empresa que se encarga de financiar y ejecutar todas las fases de ciclo de vida del proyecto, desde la planificación, diseño, construcción, equipamiento y operación por un periodo determinado (generalmente mayor a 10 años), teniendo que cumplir determinados estándares de servicio y calidad. Los pagos a la empresa se realizan una vez que la obra se pone en funcionamiento. En la Figura 3 se categorizan las diversas modalidades de ejecución según la transferencia de riesgo desde el sector público al privado. II. Construcción y Mantenimiento (C+M): Se contrata una única empresa además responsable de construir mantenerla infraestructura, a la cual se le entrega el diseño desarrollado. Generalmente el periodo de mantenimiento se establece entrono a los 3 años. Alternativamente puede incluir también el equipamiento médico. III. Construcción y Equipamiento (C+E): Se contrata una empresa responsable de construir, adquirir e instalar el equipamiento, a la cual se le entrega el diseño desarrollado y el listado de equipamiento. IV. Diseño y Construcción (D+C): Se contrata a una empresa que realiza PrivadoPúblico TRD C+M D+C D+C+MC+E APP Figura 3. Transferencia de riesgos según modalidad de ejecución. Fuente: Elaboración propia. 19 El principio de la APP es la transferencia de riesgos relacionados con la gestión de los activos durante su ciclo de vida desde el Estado al Privado. El ciclo de vida del activo incluye diseño, construcción, operación, mantenimiento y reposición, que proyectos de infraestructura de salud se observan plazos 15 a 40 años. En este tipo de contratos el privado se hace cargo que los activos se encuentren operativos y en buenas condiciones durante toda su vigencia, esto tiene como incentivo que el concesionario busque la mejor mezcla entre inversión y operación. La experiencia internacional ha demostrado que los establecimientos construidos bajo la modalidad APP se ajustan mejor a los plazos y precios pactados que aquellos ejecutados por la vía tradicional16. Adicionalmente las APPs son más eficientes que el modelo de inversión y operación tradicional. 16Ver “Menos cuentos, más evidencia. Asociaciones público-privadas en la literatura científica”. En 2017, el Ministerio de Salud de Chile contrato un estudio17 para comparar los modelos de contratación tradicional con los de APPs. El precio promedio de construcción de los proyectos APP es un 22% más bajo que los ejecutados vía tradicional y el plazo de construcción fue un 35% inferior. Los contratos de APP en Chile incluyen servicios no clínicos tales como aseo, alimentación, vigilancia entre otros. El costo de operación del contrato APP mostro ser un 9% más económico que el tradicional, con un contrato que asegura el cumplimiento de los estándares, situación que no se da bajo la gestión tradicional. Para entender las diferencias del desempeño de las APPs respecto al modelo tradicional, es necesario tener presente que son modalidades diferentes, donde juegan a favor de las APPs: (i) el 17Ver Evaluación de Esquema de Costos y Sistema de Financiamiento de Concesiones Hospitalarias, Enrique Saint- Pierre C.; Héctor San Martín R.; Diego Solar O. Octubre 2017. largo plazo; (ii) pagos asegurados en la medida que el privado cumpla con el contrato; (iii) gestión privada con los incentivos para adecuarse al presupuesto y poner en marcha lo antes posible el hospital. Por otra parte el modelo tradicional está expuesto a las reglas propias de la gestión pública que pueden afectar el desempeño de la gestión de contratos donde destacan: • Múltiples contratos de corto o mediano plazo, con pagos por hitos. • Presupuestos anuales, expuesto a los ciclos económicos. • Alta rotación de gerencia pública, dado que están sujetas a los cambios de autoridad. • Dificultad para contratar y retener personal especializado. • Procesos complejos con múltiples actores (técnicos, financieros, administrativos y políticos) que no se encuentran necesariamente alineados o articulados.  22 5. Casos de estudio y limitaciones La presente Nota Técnica recoge los resultados de un estudio realizado para analizar diferentes modalidades de ejecución de proyectos de infraestructura hospitalaria, y sus diferencias en el desempeño de estos en términos de plazo, costo o alcance. Para la realización del estudio se seleccionaron 15 proyectos de infraestructura hospitalaria que cumplen con los siguientes criterios: i. Ejecutados en América Latina y el Caribe (ALC) ii. Ejecutados en los últimos 5 años iii. Todas las complejidades iv. Financiamiento BID y nacional vi. Información disponible vii. Proyectos concluidos o en ejecución El estudio fue realizado durante el periodo de agosto 2019 y junio 2020, e incluyó tanto proyectos ya finalizados como algunos que aún continúan en construcción. En la Tabla 2 se resumen los 15 casos con su estado de ejecución a junio 2020. En el Anexo 1 y se encuentra mayor detalle de cada uno de los proyectos. Si bien los casos analizados involucran hospitales de diferentes países, alcances, complejidad, y modalidades de gestión y ejecución, el análisis de estos busca obtener conclusiones relevantes y recomendaciones para la implementación futura de proyectos similares. 23 País Localidad Hospital Complejidad* Camas totales del Hospital Superficie construcción (final) Tipo de obra Estado a junio 2020 Modalidad de Gestión Modalidad de Ejecución Bolivia El Alto El Alto Sur Alta 153 21.474 Nuevo En obra Mixta Diseño y Supervisión Llallagua Madre Obrera Media 81 9.649 Nuevo Finalizado Mixta Tradicional Ocurí San Salvador Baja 33 4.893 Nuevo Finalizado Mixta Tradicional Potosí De Potosí Alta 276 27.204 Nuevo Finalizado Mixta Diseño y Supervisión Chile Santiago Barros Luco Alta 967 183.203 Nuevo En diseño Interna Diseño y Construcción Santiago Provincia Cordillera Alta 394 92.886 Nuevo En diseño Interna Diseño y Construcción Santiago Dr. Sótero del Rio Alta 710 213.861 Nuevo En diseño Interna Diseño y Construcción Curicó Curicó Alta 400 109.152 Nuevo En obra Mixta Diseño y Construcción Alto Hospicio Alto Hospicio Alta 235 42.421 Nuevo En obra Mixta Diseño y Construcción Quillota Quillota Petorca Alta 282 73.204 Nuevo En obra Mixta Diseño y Construcción Honduras La Esperanza Enrique Aguilar Cerrato Media 91 3.401 Ampliación Finalizado Interna Tradicional Gracias Juan Manuel Galvez Media 129 3.647 Ampliación Finalizado Interna Tradicional Nicaragua León Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello Alta 461 35.685 Nuevo Cancelado** Interna Diseño, Construcción y Mantenimiento León Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello Alta 461 35.685 Nuevo En obra Interna Construcción y Equipamiento Ocotal Departamental de Nueva Segovia Media 236 25.134 Nuevo En obra Interna Construcción y Equipamiento Corn Island Primario de Corn Island Baja 33 2.662 Nuevo Finalizado Interna Tradicional Tabla 2. Listado de casos de estudio. * A los efectos de la presente Nota Técnica, se clasificaron los casos de estudio en tres niveles de complejidad de manera que puedan ser comparables entre sí. Esta clasificación no coincide necesariamente con la que cada país le asigna a cada uno de los proyectos. ** El Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello (HEODRA), fue licitado inicialmente en la modalidad de diseño y construcción. Dado que la empresa adjudicada quebró, el contrato fue cancelado. Posteriormente se licitó en modalidad de construcción y el equipamiento, habiendo contratado el diseño por separado con anterioridad. Dado que se utilizado dos modalidades de ejecución, se incluyen ambas experiencias para un mismo hospital. 24 6. Análisis comparativo El análisis de los diferentes casos de estudio y las diferentes modalidades de ejecución, ha permitido obtener algunas conclusiones relevantes y otras que, si bien no se pueden considerar definitivas, permiten comprender fallas e identificar oportunidades de mejora en la implementación de los proyectos de infraestructura hospitalaria. Los aspectos analizados incluyen gobernanza, alcance, plazos y costos. 6.1 Gobernanza Tanto el PMBook del Project Management Institute, PRINCE 2 o la Norma ISO 21.500, como otras organizaciones especialistas en Project Management, poseen diferentes definiciones de la gobernanza de un proyecto. Entre si existen leves diferencias, y cada una de ellas presenta un valor diferente a la otra (ver BOX). En esta Nota Técnica se define que el objetivo más importante de la gobernanza es establecer niveles claros de autoridad y de toma de decisiones en un proyecto durante su ciclo de vida; para ello, la gobernanza está representada por las personas, las políticas y los procesos que proporcionan el marco para la toma de decisiones. La gobernanza en un proyecto de inversión pública asegura que este se conciba correctamente y se ejecute de conformidad con las mejores prácticas de gestión de proyectos, para garantizar que se obtengan los resultados y beneficios sociales esperados durante su ciclo de vida. Para el análisis de la gobernanza de los casos de estudio, se estableció como referencia la estructura definida por el PRINCE2, la cual establece 4 niveles en la estructura de la gestión de proyectos: 27 El Nivel de Gestión Corporativa es representado por la máxima autoridad de toma de decisiones de alto nivel del Organismo Sectorial (OS). Este nivel tiene la responsabilidad de definir las expectativas del proyecto, asegurar los recursos de este y delega la gestión diaria del proyecto en el nivel inferior. Este Nivel se podría definir como el sponsor del proyecto y juega un rol fundamental en el éxito del mismo. Cuando en un proyecto hay un involucramiento e interés por parte de este nivel, su probabilidad de éxito es mucho mayor. En el caso de los proyectos de infraestructura de salud del sector público, este nivel cuenta con la participación de la máxima autoridad de toma de decisiones de alto nivel del OS (Ministro de Salud o Director de Institución Autónoma de Salud) y puede incluir representantes de las organizaciones financiadoras del proyecto (Organismos Multilaterales)18 e interesados claves (Ministerio de Planificación/Finanzas) quienes definirán las pautas estratégicas (no las operativas) y tienen la potestad de nombrar los responsables del nivel inferior (Junta de proyecto). 18En el caso de BID, si bien este participa del diálogo a todos los niveles, no asume la responsabilidad ni participa de la toma de decisiones del proyecto. El rol del BID es el de ejercer la supervisión técnica y administrativa en la búsqueda de garantizar la correcta ejecución de los recursos y la obtención de los productos, resultados y beneficios de proyecto. El Nivel de Dirección es el que tiene a cargo la dirección del proyecto, y es el responsable de garantizar que este cumpla con los resultados establecidos. Es el que planifica, autoriza los fondos necesarios, aprueba avances, toma decisiones, articula diferentes participantes, y da apoyo visible y continua a la ejecución del proyecto, incluyendo las comunicaciones con los actores interesados. Generalmente este nivel no es unipersonal, sino que incluye y articula varios actores que representan tanto al Nivel de Gestión, como a los usuarios y proveedores de los servicios claves del proyecto. En el caso de los proyectos de infraestructura del sector salud en el sector público, generalmente de este nivel participa el director de la Unidad Ejecutora (Ejecutivo), el director del Hospital o del área de planificación del Organismo Sectorial (como representante del usuario) y la Dirección del área de infraestructura del propio Organismo Sectorial (como proveedor interno de los servicios de infraestructura). En los casos de proyectos de gestión mixta (como se presenta en esta Nota Técnica), forman parte de este nivel las Agencias Especializadas o las Firmas gerenciadoras, en su rol de proveedor de servicio externo. El Nivel de Gestión está generalmente representado por una única persona: el Gerente de Proyecto. Este nivel es responsable de la gestión del día a día del proyecto. Su principal responsabilidad es la de asegurar que el proyecto entrega los productos requeridos de acuerdo con los objetivos de tiempo, costo, calidad, alcance, riesgo y beneficio. En el caso de los proyectos de infraestructura del sector salud en el sector público, generalmente el Gerente de Proyecto es un funcionario de planta asignado a tal fin o es delegado en una empresa específica responsable de gestionar el proyecto de infraestructura. El Nivel de Entrega lo conforma el equipo técnico, firmas, contratistas, supervisores y proveedores encargados de entregar los productos correspondientes de acuerdo con la calidad, costo y plazos determinados en sus contratos correspondientes. Con base en esta estructura, se puede definir que la ejecución del proyecto recae específicamente en los últimos tres niveles, quedando el Nivel de Gestión Corporativo por fuera de la responsabilidad operativa directa en la implementación del proyecto, aunque este siempre es el último responsable del proyecto, especialmente ante los organismos financiadores19. 19En la realidad, dependiendo del país el grado de involucramiento del Nivel de Gestión Corporativo. es mayor o menor, dependiendo del grado de independencia que por norma o por costumbre se pueda atribuir a los otros niveles. 28 En las Figuras 4 y 5, se presentan dos ejemplos de organigramas hipotéticos de mecanismos de gobernanza de un proyecto, con la identificación de los diferentes roles de acuerdo con dos de las modalidades de gestión identificadas en el Capítulo 4: La gestión interna y la gestión mixta. Tal como se indicó en el Capítulo 4, del universo de casos de estudio analizados, algunos fueron gestionados de manera interna por el Organismo Sectorial, y otros de manera mixta, asignando parte de la responsabilidad a un socio externo. A. Proyectos gestionados de manera interna: Chile La gestión de los proyectos de los hospitales Barros Luco, Puente Alto y Sótero del Río fue realizada directamente por el Ministerio de Salud (MINSAL) a través de los Servicios de Salud regionales respectivos, mediante una combinación de profesionales de su staff permanente con otros contratados específicamente para esta función. El MINSAL a nivel central realizó el monitoreo de los proyectos a través de la División de Inversiones del Ministerio. Este puede ser un factor que impacte directamente en los tiempos de ejecución, si es que el Nivel de Dirección con cuenta con facultades delegadas suficientes. Por ejemplo, en algunos países, todos los documentos requieren firma del Ministro/a, incluyendo trámites menores o autorizaciones para solicitar información a otros organismos. COMITE DE DIRECCIÓN JUNTA DE PROYECTO EQUIPO DE PROYECTO Organismo Sectorial USUARIO EJECUTIVO GERENTE DE PROYECTO PROVEEDOR Ministerio de Finanzas / Financiador(Ministerio de Salud) Planificación / Hospital Unidad Ejecutora Organismo Sectorial Área de infraestructura Organismo Sectorial Nivel Gestión Nivel Gestión Nivel Entrega Nivel Dirección Corporativa COMITE DE DIRECCIÓN JUNTA DE PROYECTO EQUIPO DE PROYECTO Organismo Sectorial USUARIO EJECUTIVO GERENTE DE PROYECTO PROVEEDOR Ministerio de Finanzas / Financiador(Ministerio de Salud) Planificación / Hospital Unidad Ejecutora Firma / Agencia Firma / Agencia Nivel Gestión Nivel Gestión Nivel Entrega Nivel Dirección Corporativa Figura 4. Ejemplo de organigrama de la gobernanza de un proyecto bajo la modalidad “gestión interna”. Figura 5. Ejemplo de organigrama de la gobernanza de un proyecto bajo la modalidad “gestión mixta”. 29 Para los Hospitales de El Alto y Potosí, el OS contrató una firma gerenciadora (denominada “Ente Gestor”), con el objetivo general de apoyar con asistencia técnica y fiduciaria, desarrollo técnico, administrativo, operativo, fortalecimiento y capacitación en gestión de proyectos desde el diseño hasta la puesta en marcha de los hospitales. Aunque con leves diferencias, el modelo de gobernanza utilizado para ambos proyectos ubica en el Nivel de Dirección el Coordinador General de la Unidad de Gestión del Proyecto (UGESPRO) como el Ejecutivo, quien designa en el Nivel de Gestión al Coordinador Técnico de UGESPRO en calidad de Gerente interno del proyecto, al Ente Gestor como Proveedor y a las Comisiones Especiales como Usuarios. Para el Nivel de Entrega se encuentra el equipo de especialistas que dependen del Coordinador Técnico; a pesar de no estar incluidos, se infiere que en el nivel de entrega se encuentra el equipo técnico del Ente Gestor, el contratista de obras y los proveedores de equipamiento. El mecanismo de gobernanza en este caso debe ser entendido conforme al objetivo del proyecto, que buscaba también contar con un Ente Gestor como Asesor de cabecera y como un equipo de fortalecimiento de capacidades de OS durante la implementación de los proyectos. Conforme al esquema de gobernanza de la Figura 5, el Usuario y el Proveedor deberían formar parte del Nivel de Dirección, y no del nivel del Gerente del Proyecto. Es importante destacar, que para las obras de estos Hospitales se empleó el modelo de contrato de la Federación Internacional de Ingenieros Consultores (FIDIC)21, que establece la figura del “Ingeniero como la persona designada por el Contratante como tal para los fines del Contrato y que se señala en los Datos del Contrato, o cualquier otra persona designada periódicamente 21De los 15 proyectos analizados para este estudio, solamente estos contaron con contrato FIDIC. por el Contratante”. Es así como, en el contrato se establece que este rol será realizado por el Ente Gestor, asumiendo este las funciones y responsabilidades de la figura del Ingeniero, lo que permitió establecer de manera contractual mecanismos de gobernanza sólidos. Chile Para los Hospitales de Curicó, Alto Hospicio y Quillota Petorca, el MINSAL firmó un convenio con el Ministerio de Obras Públicas (MOP) para la gestión e implementación de los proyectos. El MOP dispone de una reglamentación propia para la gestión de proyectos de infraestructura, y para ello designó un Inspector Fiscal de su propia plantilla, quien supervisó los contratos con el apoyo de una firma de Asesoría Externa, desde la fase de diseño y proyecto ejecutivo hasta la entrega de las obras. Nivel/Rol Dirección Coordinador(a) General UGESPRO (Ejecutivo) Gestión Coordinador(a) Técnico UGESPRO (Gerente de Proyecto) Ente Gestor (Proveedor) Comisiones Especiales (Usuario) Entrega Equipo Técnico de UGESPRO Tabla 9. Estructura de gobernanza de los proyectos El Alto y Potosí. 32 El MINSAL es el dueño del presupuesto por lo que, para cambios muy relevantes, el MOP debe someterlo, además, al Ministerio de Desarrollo Social y al Ministerio de Hacienda. En esta estructura de gobernanza se identifica en el Nivel de Dirección a autoridades del MOP y del MINSA, así como el Comité Técnico conformado por el director del Servicio de Salud Regional (Ejecutivo), Director del Hospital (Usuarios) y Director Regional de Arquitectura (Proveedor). En el Nivel de Gestión está el Inspector Fiscal y para el Nivel de Entrega se encuentra el equipo de Asesores externos, la empresa de supervisión de las obras, la empresa contratista (diseño y construcción) y la proveedora del equipamiento. En conclusión, del análisis realizado se puede afirmar que aunque con diferencias, todos los casos analizados presentan una estructura de gobernanza acorde a los 4 niveles definidos por el PRINCE2 que ha sido tomado como referencia para el análisis. Las variaciones se encuentran básicamente en los Niveles de Dirección y de Gestión, en donde en el primero no siempre se integran al usuario y al proveedor, y en el segundo, algunas veces, el rol del gerente de proyectos no queda claramente establecido como responsable del del proyecto. En el análisis no ha sido posible identificar una relación directa entre la gobernanza de los proyectos y las modalidades de ejecución, que permita asegurar que la combinación de unas con otras tenga o logre mejores resultados. Sin embargo, tal como se demostrará en los capítulos siguientes, a pesar de que los proyectos no estuvieron exentos de dificultades, los desvíos en costo y plazo fueron menores en los de modalidad de gestión mixta. Adicionalmente, si bien pudo ser identificable el esquema de gobernanza de cada proyecto, esto no permite afirmar que la tarea diaria y las decisiones hayan sido las adecuadas. La mayoría de los OS gestionan los proyectos conforme a la tradición histórica de sus organizaciones y no a las metodologías actuales o estándares de la gestión de proyectos. Nivel/Rol Dirección MOP – MINSAL Comité Técnico Específico (CTE) Gestión Inspector Fiscal (Gerente de Proyecto) Entrega Asesores Externos Empresa de supervisión de obras Empresa contratista de obras Proveedores de equipamiento Tabla 10. Estructura de gobernanza de los proyectos de los Hospitales Curicó, Alto Hospicio y Quillota Petorca. 33 MODELOS DE CONTRATOS DE OBRA El BID emplea dos modelos de documentos de licitación, los cuales incluyen dos modelos de contrato diferente para las obras. Los documentos denominados de obras menores, que se emplean en procesos para contratos de obra de hasta 10 millones de USD, incluyen un modelo de contrato más simple que los contratos incluidos en los documentos denominados de obras civiles, que se emplean para obras de montos mayores de al mencionado. y más complejas en su implementación22. Las diferencias entre uno y otro modelo se centran básicamente en el modelo de contrato que se emplea. Mas allá del criterio del monto del contrato, deben considerarse otros factores, tales como el nivel de complejidad de los trabajos, las necesidades de cada proyecto, la capacidad de gestionar y administrar los contratos, el origen de los recursos, la complejidad del hospital, la existencia o no de un diseño, entre otros. Cada caso es particular y en función de ello es que debe decidirse el tipo de contrato más apropiado. 22Adicionalmente, para los contratos de diseño y construcción, los modelos del BID mantienen el mismo criterio. Se emplea un modelo para obras menores y otro para obras civiles. Por lo general en el caso de proyectos complejos, que requieren ser contratados a través de una Licitación Pública Internacional se utilizan los contratos FIDIC (Federación Internacional de Ingenieros Consultores), aunque existen otros modelos como los NEC (New Engineering Contract) u otros que son permitidos por las políticas de adquisiciones del BID. Estos contratos están basados en buenas prácticas internacionales en el sector construcción, establecen reglas de juego claras, un enfoque equilibrado entre los roles y las responsabilidades de las partes, así como una asignación y gestión equilibrada de riesgos. Estos contratos incluyen reglas para la adaptación de los montos de contrato acordados, reglas para la extensión del tiempo de finalización y los procedimientos de variación. Asimismo proporcionan un mecanismo de resolución de disputas de varios niveles. 34 6.2 Alcance El alcance de un proyecto de infraestructura hospitalaria se define en las etapas tempranas e incluye la descripción y especificación de qué es lo que se va a construir y equipar. Si bien es cierto que desde la etapa de planificación el alcance del proyecto sufre ajustes hasta la definición precisa de lo que se requiere, una vez que es definido y contratado el diseño o la construcción, este no debería sufrir alteraciones. El alcance, junto con el plazo y los costos forman una triple restricción en los proyectos, lo que genera que al variar alguno de ellos inevitablemente se va a afectar a alguna o a las dos otras variables. Por ello, es que cambios en los alcances del proyecto cuando ya se encuentran firmados los contratos correspondientes, abre las puertas a costos adicionales, demoras y posibles controversias contractuales. La evaluación de la variación del alcance y su impacto en el desarrollo del proyecto (especialmente en costo y plazos) fueron analizados en los 15 casos de estudio. Sin embargo, partiendo de la base que es difícil definir elementos comparables de alcance, a los efectos de realizar el análisis se definieron tres puntos de control: • Existencia del Estudio de pre- inversión que sustente el diseño realizado. • Términos de Referencia23 sólidos para la contratación de obras. • Existencia de enmiendas de los contratos derivadas de modificaciones de alcance. A. Estudios de pre-inversión que sustentan el diseño Dentro de los Estudios de pre-inversión se han considerado los siguientes documentos como elementos claves en la definición del alcance de un proyecto de infraestructura hospitalaria: i) Planificación Asistencial, ii) Plan Funcional y iii) Plan Médico Arquitectónico. La importancia de estos elementos radica en que son el sustento de la necesidad del proyecto y las características del edificio a diseñar y construir, minimizando riesgos de cambios y ajustes durante la fase de diseño o construcción. 23Se refiere a la descripción indicando los lineamientos generales, requerimientos, especificaciones técnicas, objetivos, alcances, metodología, actividades a realizar para el desarrollo de una obra de construcción. En los documentos de licitaciones del BID esta descripción se incluye en la Sección de Especificaciones (para obras menores) o en la Sección de Requisitos de la obra (para obras mayores). En los documentos de licitación se incluyen en la Sección de Requisitos del contratante. Del análisis realizado de los 15 casos se desprende que casi la totalidad de los proyectos contaban con Estudios de pre- inversión con mayor o menor detalle, y prácticamente todos contaban con una Planificación Asistencial. Sin embargo, solo 3 de ellos contaban con Plan Funcional24. El Plan Funcional establece todos los criterios y parámetros necesarios, desde la planificación hasta la puesta en marcha, operación y mantenimiento de la infraestructura y el equipamiento, la definición del modelo de gestión, la estimación del recurso humano y financiero necesario, así como también la metodología de supervisión del proceso de ejecución del proyecto en todas sus fases, lo que permitirá garantizar el cumplimiento de los criterios definidos previamente. Al no contar con Plan Funcional, en la mayoría de los casos se pasa de la Planificación Asistencial al Plan Médico Arquitectónico, y a su vez en la mayoría de los casos este último se resume a un listado sucinto de servicios asistenciales con cantidades y dimensionamiento de espacios. No contar con un Plan funcional impide al Organismo Sectorial tener una estimación de la inversión a realizar y de los costos de operación 24HEODRA en Nicaragua y los Hospitales de El Alto Sur y Potosí de Bolivia. 37 Hospital Planificación Asistencial Plan Funcional Plan Médico Arquitectónico Llallagua Ocurí Potosí Alto Sur Barros Luco Tenía Anteproyecto Puente Alto Tenía Anteproyecto Sótero del Río Tenía Anteproyecto Alto Hospicio Tenía Anteproyecto Curicó Tenía Anteproyecto Quillota Tenía Anteproyecto La Esperanza Gracias Corn Island No se obtuvo HEODRA Ocotal No se obtuvo y mantenimiento en el conjunto de las inversiones. Particularmente en la fase de diseño, no contar con dicho Plan dificulta tener premisas claras sobre el alcance del proyecto que el diseñador deberá realizar. En el caso específico de los 6 proyectos de Chile, si bien no se incluyó un Plan Funcional, se incluyó un anteproyecto bastante detallado25, que en buena 25Si bien no hay una regla que así lo establezca, existe consenso entre los técnicos de ambos ministerios que es mejor contar con un anteproyecto completo. Hospitales desarrollados anteriormente y no incluidos en este estudio, fueron contratados solamente con pautas de diseño y cada oferente debía desarrollar un anteproyecto como su oferta técnica. El resultado fue que los anteproyectos eran bastante distintos y difíciles de comparar entre sí, además que el costo de desarrollar esos anteproyectos partiendo desde cero es muy alto para los oferentes. medida cubre la necesidad del Plan Funcional, brindando todos los criterios para la elaboración del proyecto ejecutivo y las obras. B. Términos de referencia sólidos para la contratación de obras Para poder definir si los TDR son sólidos o no, se analizó su contenido. Los TDR deben incluir el diseño completo y las características técnicas de la infraestructura que se requiere lo que marca el alcance. Esta descripción de alcance debe ser a la medida de cada proyecto particular, y no contenidos genéricos o trasladados de otros proyectos. En cuanto a los casos de estudio, el análisis determinó que los TDR para la contratación de las obras de los proyectos de Chile (Diseño y Construcción) y de Bolivia, (Diseño y Supervisión) son los que disponen de TDR más completos para las licitaciones de las obras. Aunque en ambos casos las modalidades de ejecución son diferentes, en el caso chileno se entregan anteproyectos como parte de los pliegos de licitación, con una lista completa de especificaciones, lo que facilita la preparación de la oferta a los licitantes y permite estimar el alcance las obras con mayor precisión. En el caso de Bolivia los pliegos fueron elaborados Tabla 11. Proyectos que tuvieron Estudios de pre-inversión. 38 por la Firma Gerenciadora, sin embargo, al contar con Estudios de pre-inversión completos (Planificación Asistencial, Plan Funcional, Plan Médico-Arquitectónico y otros Estudios Técnicos previos) permitió tener unos TDR sólidos. En el caso del HEODRA de Nicaragua (Construcción y Equipamiento), también tenía TDR completos para la licitación de las obras, esto debido a que en el primer contrato del HEODRA (Diseño, Construcción y Mantenimiento), el contratista elaboró el Plan Funcional, el Plan Médico Arquitectónico y el Diseño completo. C. Enmiendas a los contratos derivados de modificaciones de alcance En el análisis de los casos de estudio se pudo identificar que los 6 proyectos finalizados26 tuvieron enmiendas en sus contratos de Obras y Supervisión, que implicaron ampliaciones de plazo y costo, y que fueron generadas por modificaciones de alcance. Sin embargo, analizado en profundidad las causas de 26Los proyectos terminados son 3 en Bolivia, 2 en Honduras y 1 en Nicaragua. dichas enmiendas se clasificaron en las siguientes categorías: • Nuevos requerimientos: solicitud por parte del Contratante de incorporar servicios, ambientes o equipos no contemplados en el contrato inicial. • Deficiencias en el diseño: errores u omisiones en el diseño que deben ser corregidos o adicionados en la fase de construcción. Los nuevos requerimientos podrían asociarse a cambios de política sectorial, normativas o aspectos que no fueron contemplados en los Estudios de pre- inversión27, sin embargo, las deficiencias de diseño generalmente se asocian a TDR´s de contratación insuficientes o a mala calidad de diseños o supervisión del mismo. 27En muchas ocasiones los nuevos requerimientos surgen cuando no hay una adecuada participación del usuario desde la fase de pre-inversión, ni durante la elaboración del diseño, así como cuando no se cuenta con su validación previa a la contratación. Es importante tener en cuenta que los incrementos de costos y plazos en los contratos pueden tener otras causas, denominadas imprevistos y que responden a situaciones externas que no pueden ser consideradas y no a nuevos requerimientos, ni a deficiencias de diseño28. En los casos de los 9 hospitales que se encuentran en ejecución29, es necesario esperar a que estén finalizados para realizar una evaluación completa, aunque según se ha informado, en algunos de los proyectos se han identificado nuevos requerimientos o deficiencias en el diseño y en las cantidades de obra estimadas, lo que por el momento se está gestionando dentro del contrato firmado, sin requerir enmiendas que modifiquen costos o plazos. 28Por ejemplo, en el caso de Corn Island en Nicaragua ocurrió el hundimiento de un barco que suministraba materiales al sitio de obra, y en Bolivia ocurrieron bloqueos de vías producto de conflictos sociales que impidieron el adecuado abastecimiento de personal y mano de obra. 29Los hospitales en ejecución son: 1 en Bolivia, 6 en Chile y 2 en Nicaragua. Hospital Nuevos requerimientos Deficiencias en el diseño Llallagua Ocurí* Potosí La Esperanza Gracias Corn Island Tabla 12. Causas de desviaciones de alcance. 39 Planificación Ejecución Monitoreo y control Cierre Figura 6. Ciclo de los proyectos. Fuente: Elaboración propia. 42 6.3 Plazo El plazo de ejecución de los proyectos fue analizado para los 15 casos de estudio, buscando obtener conclusiones que pudieran estar relacionadas con la modalidad de ejecución. En ese marco, el análisis de los plazos involucró dos momentos clave del proceso: el proceso de licitación y el proceso de construcción. Como primer acercamiento, el análisis se realiza considerando dos grupos de proyectos: por un lado, los que incluyeron en un mismo contrato diseño, construcción y/o supervisión (la mayoría de ellos aún en ejecución), y por otro lado los que se implementaron de manera tradicional (los cuales se encuentran todos finalizados). El primer grupo incluye 6 proyectos implementados en Chile y 2 en Bolivia, y la comparación es oportuna ya que todos parten de una situación similar, sin contar con diseño al momento de contratar. El análisis se ha concentrado en el proceso de licitación, ya que, al no estar finalizados, no es posible analizar el plazo final de ejecución. El segundo grupo de análisis lo constituyen los proyectos ejecutados bajo modalidad tradicional, los que se encuentran terminados. Estos comparten además la característica de ser de menor tamaño y complejidad. En estos casos, si bien se pueden analizar los plazos de construcción, no es fácil analizar los plazos iniciales, ya que la información histórica es parcial. A. Plazos de licitación En el primer grupo, los hospitales de Bolivia desarrollados bajo la modalidad de Diseño y Supervisión31, el proceso comienza con contratación vía licitación del Ente Gestor, luego el Ente realiza los estudios previos y el diseño, y finalmente licita la construcción e inicia la supervisión cuando la obra comienza. En el caso de los hospitales de Chile (Diseño y Construcción), solo existe 31El Alto Sur y Potosí. una licitación, lo que implica un ahorro de tiempos. Sin embargo, si bien los 6 hospitales fueron contratados bajo la misma modalidad, los 3 realizados bajo gestión interna32 incluyeron la elaboración del diseño una vez firmado el contrato, y los 3 realizados bajo gestión mixta33 incluyeron la elaboración del diseño en la etapa de licitación. La Figura 7 muestra como en estos casos, si bien no existe diferencia sustancial en el tiempo destinado al proceso de licitación34, en los 32Barros Luco, Provincia Cordillera y Dr. Sótero del Río. 33Curicó, Alto Hospicio y Quillota Petorca. 34En promedio, el plazo de licitación está entre 460 días versus 481 días. Figura 7. Tiempo transcurrido (días calendario) y estado de avance físico de construcción (%) proyectos de Chile y Bolivia. Fuente: Elaboración propia. 43 realizados bajo gestión mixta, una vez firmado el contrato se inician obras inmediatamente, ya que el diseño fue realizado por el oferente en la etapa de licitación. Esta situación es ventajosa también comparando los casos de Bolivia, en especial el caso de El Alto Sur, en donde desde el llamado a licitación del Ente Gestor hasta el inicio de obras transcurrió el doble de plazo35. La Figura 8 muestra el tiempo transcurrido entre el llamado a licitación de las obras hasta su finalización el cual en promedio rondó los 162 días36. Al analizar más en profundidad los plazos de licitación, se separa el proceso en dos etapas. La primera (Etapa de Oferta), se extiende desde el llamado a licitación hasta presentación de ofertas. La segunda etapa (Etapa de Tramitación) comprende la evaluación de las ofertas, adjudicación de la oferta ganadora, firma 35930 días. El incremento de plazo se debió a que se demoró la adjudicación, debido a que la mejor oferta evaluada estaba por encima del precio referencial y hasta que no pudo asegurarse la disponibilidad presupuestaria total no se procedió a la adjudicaron del contrato. 36Los plazos fueron: Llallagua 123 días, Ocurí 129 días, La Esperanza 220 días, Gracias 291 días, Corn Island 148 días, Llallaguaa 107 días (conclusión) y Ocurí 114 días (conclusión) En el caso de los hospitales de Llallagua y Ocurí, el primer contrato de obras fue rescindido, por lo que fue necesario llamar a una segunda licitación para concluir la construcción de ambos hospitales. de contrato, aprobaciones y, en general, todos los trámites realizados previos al inicio de la ejecución del contrato. La duración de esta etapa se cuenta desde la apertura de ofertas hasta el inicio de obras. La Figura 9 muestra el plazo programado y real para la etapa de oferta, identificándose cierta relación entre el plazo y la complejidad del respectivo proyecto. Para los hospitales de menor complejidad y tamaño37, el tiempo programado oscila entre 30 y 60 días, y para los hospitales de la modalidad Diseño y Construcción se presenta un mayor plazo de preparación de la oferta, tanto real como programado. Lo anterior se debe a que el proponente debe desarrollar el diseño preliminar del hospital en la etapa de licitación. 375 hospitales: Llallagua 44 días (conclusión), Ocurí 31 días (conclusión), La Esperanza 59 días, Gracias 59 días, Corn Island 43 días Figura 8. Tiempo transcurrido (días calendario) proyectos terminados. Fuente: Elaboración propia. 44 CAUSAS DE LA VARIACIÓN DE PLAZOS DE CONSTRUCCIÓN Al analizar las causas que explican la extensión de plazo de construcción, se pudieron identificar las siguientes: • Nuevos requerimientos: Solicitud de obras o equipos no contemplados en el diseño y el contrato inicial. • Falencias en el diseño: Errores u omisiones en el diseño que deben ser corregidas en la fase de construcción. • Problemas del terreno: Problemas no previstos con la mecánica de suelos, nivel freático, saneamiento, demoliciones, etc. • Factores externos: razones no atribuibles al contratista ni al contratante, como huelgas, clima, etc. • Demoras del contratante: demoras en la entrega de terrenos, aprobaciones parciales, etc. • Demoras del contratista: demoras producto de que el contratista no provee el personal o los recursos para la ejecución de la obra acuerdo a lo planificado. • Abandono de la empresa original: incumplimiento grave del contratista que paraliza la obra y genera grandes demoras del proyecto ya que implican rescisión de contratos y nueva contratación. De acuerdo con el análisis, las falencias del diseño son la causa más frecuente de enmiendas por aumento de plazos de los contratos. Se agregan en este caso, las demoras responsabilidad del contratista en comenzar la obra. 47 6.4 Costos A los efectos del análisis de costos, en los 15 casos de estudio se buscó determinar los costos de diseño, construcción y supervisión. A. Costo de diseño El dato de los costos de los diseños fue obtenido para 10 casos. Al analizar los costos unitarios de diseño (medidos en USD por m2 de superficie de construcción), tal como se indica en la Figura 12, se puede observar dos grupos: el primero formado por los hospitales Barros Luco, Cordillera y Sótero del Río de Chile y HEODRA de Nicaragua, de mayor complejidad, lo que tienen un costo promedio de 76,7 USD/m2; los hospitales restantes, de complejidad media y baja promedian 32,7 USD/m2. Por otra parte, si se observa el costo como porcentaje del contrato de obras, se aprecia una situación algo más uniforme. La Figura 13 muestra que en la mayoría de los casos este valor se encuentra entre 2% y 4%, con la sola excepción del hospital Barros Luco, en el cual el costo del diseño equivale a casi un 5% del monto de las obras. Esto permite concluir que el costo de diseño depende más del tamaño y complejidad del proyecto que de la modalidad de ejecución. Figura 12. Costo unitario de diseño (USD/m2). Figura 13. Costo de diseño como porcentaje del contrato de obras. Fuente: Elaboración propia. Fuente: Elaboración propia. 48 Al intentar analizar las variaciones en los contratos de diseño, solo se obtuvo información para cuatro hospitales. En el caso de los hospitales de El Alto Sur y Potosí los aumentos de contrato obedecen a solicitudes de cambio como, por ejemplo, la adición de un segundo bunker de radioterapia. El caso del HEODRA es particular, ya que inicialmente se firmó un contrato de diseño, construcción y mantenimiento, con un consorcio formado por una firma de arquitectura y una empresa constructora. Producto de problemas financieros de la firma constructora el contrato fue rescindido en mitad del proceso de diseño, por lo que posteriormente se contrató a la misma firma de diseño para terminar el proyecto, por un monto total más bajo del contratado inicialmente. Otro caso destacable es el de los hospitales de Chile que, contratados mediante la modalidad de Diseño y Construcción39, el diseño es desarrollado por cada participante en la licitación y presentado como su oferta técnica. Esto en ningún caso significa que el diseño sea “sin costo” para el contratante, ya que cada oferente buscará recuperar su inversión con las utilidades del contrato, en caso de ser adjudicado. 39Curicó, Alto Hospicio y Quillota Petorca. Dado que en estas condiciones participar en la licitación es una inversión riesgosa (solo uno de los participantes recuperará su inversión en el desarrollo del diseño), el Contratante ofrece un pago a las ofertas evaluadas en 2º y 3º lugar de 0,6% y 0,4% del presupuesto referencial de la obra respectivamente, de manera de disminuir ese riesgo e incentivar la participación. Finalmente, solo en un caso (Corn Island) el diseño fue ejecutado por personal del MINSA, por lo cual no es posible determinar su costo. B. Costo de construcción El análisis de los costos de construcción muestra una gran variación, como se indica en la Figura 14. Los costos de construcción dependen de muchos País Nombre del proyecto Adjudicado diseño Real ejecutado diseño Variación costo Bolivia El Alto 935.185 1.034.644 11% Bolivia Llallagua 452.430 452.430 0% Bolivia Potosí 750.635 882.975 18% Nicaragua HEODRA 2.238.200 1.521.976 -32% Tabla 16. Variación de costos de contratos de diseño. Fuente: Elaboración propia. Figura 14. Costo unitario de construcción (valor adjudicado) (USD/m2). Fuente: Elaboración propia. 49 Nombre del proyecto Pre-inversión a licitación Licitación a adjudicación Adjudicado a Ejecutado Pre-inversión a ejecutado Bolivia El Alto 3,1% 10,0% 23,7% 40%* Llallagua 3,2% -1,5% 12,2% 14% Ocurí 1,5% -0,3% 37,4% 39%** Potosi 241,9% 7,5% En curso En curso Chile Barros Luco -4,2% -7,2% En curso En curso Cordillera 11,8% 6,4% En curso En curso Sótero del Rio 8,2% -0,4% En curso En curso Curicó 2,8% 58,7% En curso En curso Alto Hospicio -7,4% 60,6% En curso En curso Quillota Petorca 3,0% 31,5% En curso En curso Honduras La Esperanza ND ND 12,2% 84% Gracias ND ND 7,6% 92% Nicaragua HEODRA ND 11,6% En curso En curso Ocotal ND 6,9% En curso En curso Corn Island ND ND 4,0% ND Promedio 2,4% *** 15,3% 16,2% 54,0% Figura 16. Variación relativa del costo de construcción*. Tabla 17. Variación del costo de construcción entre etapas. * Cada línea delgada corresponde a un proyecto de la muestra y la línea gruesa indica el promedio. * En este caso, durante el proceso de construcción se incluyeron nuevos requerimientos como la construcción de un segundo bunker que no estaba considerado en el alcance original y además se amplió el contrato de obra con la adquisición al contratista de todo el equipamiento hospitalario que requería preinstalación (lavandería ** La ejecución de la garantía del primer contratista por abandono de la obra permitió al ejecutor disponer de recursos financieros que se emplearon para incrementar el alcance de la obra con nuevos ítems, particularmente en los sistemas eléctricos, calefacción y medidas de aislamiento de fachadas y doble acristalamiento de ventanas. *** Excluye el hospital de Potosí. Fuente: Elaboración propia. Fuente: Elaboración propia. 52 CAUSAS DE LAS VARIACIONES EN EL COSTO DE CONSTRUCCIÓN Al analizar las causas que explican la variación de costos de los contratos, se pudieron identificar las siguientes: • Nuevos requerimientos: solicitud de obras o equipos no contemplados en el contrato y diseño inicial. • Falencias en el diseño: errores u omisiones en el diseño que deben ser corregidas en la fase de construcción. • Problemas del terreno: problemas no previstos con la mecánica de suelos, nivel freático, saneamiento, demoliciones, etc. • Factores externos: razones no atribuibles al contratista ni al contratante, como huelgas, clima, etc. • Demoras del contratante: demoras en la entrega de terrenos, aprobaciones parciales, etc. • Demoras del contratista: demoras producto de que el contratista no provee el personal o los recursos para la ejecución de la obra acuerdo a lo planificado. • Abandono de la empresa original: incumplimiento grave del contratista que paraliza la obra. La causa más frecuente de aumento de costos de los contratos son las falencias en diseño, seguidos por nuevos requerimientos y causas externas. Respecto a los dos primeros, no siempre es claro distinguir cuándo un nuevo requerimiento corresponde a un aumento del alcance del proyecto o responde a suplir una omisión de un elemento en el diseño original. Respecto a causas externas generalmente se refieren a paralizaciones y bloqueos que impiden la llegada de suministros o la ejecución de las obras y a condiciones climáticas. Problemas con el terreno solo fueron mencionados en un proyecto, los cuales corresponden problemas con el nivel freático. Se debe tener en cuenta que varios hospitales están aún en construcción, por lo que en el futuro podrían presentar otros hallazgos. 53 C. Costo de supervisión Si bien los casos de estudio no son homogéneos, en promedio el costo de supervisión alcanza un 2,7% del costo del contrato de construcción. Sin embargo, como lo indica la Figura 17, existe un amplio margen de variación que va desde un 0,9% en el hospital de Potosí45, hasta un 6,3% en el caso del hospital de Llallagua. En la misma figura se puede observar que los hospitales de alta complejidad presentan un costo de supervisión proporcionalmente menor al de los de mediana y baja complejidad., lo que 45En este caso y el del hospital de El Alto Sur el monto corresponde a la porción dedicada a supervisión de obras dentro del contrato del Ente Gestor. puede estar explicado por economías de escala, ya que en proporción a mayor costo de obra el porcentaje de supervisión es inversamente proporcional. Estos porcentajes son referenciales, ya que es necesario tener en consideración que todos estos análisis se realizaron con los montos adjudicados, tanto de los contratos de supervisión como de construcción46. Además, sólo se consideran los montos de los contratos externos de supervisión, sin embargo, también existe personal propio de la Unidad Ejecutora que participa de la supervisión, del cual no está considerado. 46Sólo se contó con datos de los montos finalmente ejecutados para dos hospitales. Figura 17. Costo adjudicado de supervisión como porcentaje del valor adjudicado de construcción. Fuente: Elaboración propia. 54 7. Conclusiones y recomendaciones Del estudio realizado se ha evidenciado que las modalidades de ejecución de los proyectos en sí mismos no las hacen a una mejor que a otra. Todos los proyectos de una manera u otra han tenido algún tipo de desviaciones de alcance, plazo y costo con relación a lo programado. El empleo de una modalidad depende, en gran parte, de la complejidad de la infraestructura, de las capacidades técnicas del Organismo Ejecutor y del marco legal e institucional que rige en el país. Es importante mencionar, que en cualquier modalidad de ejecución (tradicional, diseño y construcción, diseño y supervisión o construcción y equipamiento, o cualquier otra), es necesario el análisis del proyecto durante todo su ciclo de vida, y que la secuencia entre una fase se realice de manera ordenada y consistente. 7.1 Aspectos para considerar en los proyectos En este estudio se han podido identificar algunos aspectos que son imprescindibles para una correcta ejecución de proyectos de infraestructura hospitalaria, independientemente de cualquiera sea su modalidad de ejecución: 1) Estudios de pre-inversión para los diseños. Los proyectos deben disponer de todos los estudios elaborados en la Fase de Pre-Inversión, incluyendo el Plan Funcional. Es recomendable que las Entidades incluyan la elaboración de este documento dentro del alcance de los estudios de pre-inversión de cada proyecto. 57 2) Licitaciones, y administración de contratos. Es importante contar con Pliegos de licitación y Términos de Referencia de diseños, obras y supervisión completos, que definan claramente el alcance de los proyectos sin ambigüedades, así como que los contratos firmados sean administrados y gestionados de manera adecuada, con procedimientos operativos simples y transparentes, y estableciendo los roles y responsabilidades de cada parte interesada. 3) Mecanismo de gobernanza del proyecto. Es recomendable la implementación de estándares o metodologías de gestión de proyectos, con estructuras de gobernanza claras y adecuadas en sus diferentes niveles, de manera que se abarque todo el ciclo del proyecto, desde su concepción hasta su operación. 7.2 Recomendaciones según modalidad de ejecución Como se mencionó antes, no hay ninguna modalidad de ejecución que se pueda determinar como mejor que otra. Sin embargo, se pueden identificar algunas ventajas y desventajas de cada una que se deben tomar en cuenta tanto al momento de elegir una modalidad como de implementarla. A. Modalidad Tradicional En el caso de la modalidad tradicional, en la que se separan en paquetes consecutivos el diseño, la construcción y el equipamiento, la principal debilidad está en la falta de una gestión integrada del ciclo de vida del proyecto. El problema recurrente en estos proyectos es que, al momento de evidenciarse falencias de diseño durante la construcción, ya no hay a quien recurrir porque la firma que realizó el diseño finalizó su contrato y expiraron sus garantías. En caso de que la Unidad Ejecutora no disponga de las capacidades técnicas para la supervisión de los diseños, se recomienda se contrate a firmas externas para dicha actividad que garantice la calidad de los proyectos en forma y contenido. Estas firmas pueden realizar la tarea o apoyar al equipo del Organismo Ejecutor en la supervisión del diseño. También se recomienda que exista la posibilidad de que el diseñador no se desvincule totalmente durante el proceso de construcción, de manera que pueda responder o apoyar cualquier situación que surja durante el proceso48. Se sugiere solicitar que el diseñador firme una Declaración de Buena Ejecución del Contrato, que obligue a la firma a mantenerse a disposición durante la ejecución de la obra, en las que se puedan presentar solicitudes de cambio que requieran un pronunciamiento previo de la firma que realizó el diseño49. 48En algunos países se emplea la Garantía de Buen Diseño, sin embargo el BID no recomienda este tipo de garantías en contratos de consultoría. En términos generales, las políticas de adquisiciones del BID recomiendan las Garantías de Cumplimiento en contratos. Sin embargo, para el caso de contratos con firmas consultoras (como las que habitualmente realizan un diseño) no se recomienda esta solución ya que su cumplimiento con frecuencia está sujeto a interpretación, es fácil hacer uso indebido de ellas y tienden a aumentar los costos para la industria de consultoría sin producir beneficios evidentes, y los costos son traspasados al Prestatario. 49Este requerimiento debe quedar establecido en los Términos de Referencia y Contrato con la firma de manera que puedan incluirlo en su presupuesto de gastos, o establecer una tarifa que se pueda pagar durante el desarrollo con lo cual el pago estaría relacionado con un servicio efectivamente prestado. 58 B. Diseño y Construcción El hecho que la causa más frecuente de variaciones durante la construcción sea falencias en los diseños, hace atractivo a los contratantes pensar en modelos que integran diseño y construcción. En esta modalidad se observaron dos modelos conceptualmente diferentes, ambos implementados en Chile. En uno de ellos se desarrolla el diseño durante la licitación, de manera que cada oferente presenta su propio diseño como oferta técnica. En el otro, el diseño es ejecutado por la empresa ganadora de la licitación una vez contratada. Si bien los casos estudiados aún no han culminado sus contratos, los resultados hasta ahora también han sido disimiles. En el primero, se ha logrado reducir considerablemente el tiempo desde el llamado a licitación al inicio de obras y, al menos hasta la fecha de este informe, no ha presentado incremento de costos ni aumentos de plazo. Sin embargo, estos proyectos fueron adjudicados por un monto muy superior al presupuestado en la licitación (40% en promedio) y superior también al de los otros proyectos. Para entender esto se identifican dos posibles hipótesis: 1) El modelo en donde el diseño se realiza con la oferta logra efectivamente transferir el riesgo de diseño al contratista y este responde considerando estos riesgos en su precio. Esto explicaría por qué las ofertas para estos hospitales fueron mucho más altas que el presupuesto estimado y por qué las modificaciones a los contratos no han implicado aumentos de costos. 2) Los costos de desarrollar el proyecto de diseño durante la licitación son una barrera muy alta a la competencia, ya que solo unas pocas empresas podrían tomar ese riesgo. Esta menor competencia habría ocasionado que los precios fueran mayores. Al mismo tiempo en los contratos de diseño y construcción, en donde el diseño se realiza en la ejecución del contrato, pueden ocurrir retrasos y conflictos en la etapa de diseño. En estos casos existe una tensión entre un contratante que quiere obtener el mejor hospital posible y un contratista que busca rentabilizar el contrato de construcción, ambos sujetos a un valor del contrato ya cerrado. En el primero de los casos este conflicto se minimiza, ya que el diseño estaría “cerrado” al momento de la adjudicación del contrato. En estos casos, es fundamental tener criterios de diseño bien definidos en el pliego de licitación y definir el rol del contratante en la revisión y aprobación de los entregables. En estos casos, el uso de tecnología como BIM ayuda a evitar conflictos y facilitar la revisión de los diseños. Las conclusiones definitivas sobre estos dos modelos solo se podrán obtener cuando ambos grupos de hospitales estén construidos. En otro sentido, el caso de la primera licitación del HEODRA revela otras potenciales debilidades de esta modalidad, como ser que la falla de uno de los socios afecta al contrato completo50. El Banco ha desarrollado nuevos documentos de licitación para esta modalidad, los cuales ha comenzado a implementarse desde 2019 y se están empleando en varios proyectos de ALC cuyos contratos comenzarán en 202151. 50En este caso fue la firma constructora la que no pudo cumplir sus compromisos, lo que se pudo suplir contratando directamente a la misma firma diseñadora para completar el diseño. 51Desde el punto de vista de adquisiciones, el Banco ha venido desarrollando algunas sugerencias para evitar algunos riesgos en las diferentes modalidades, motivadas, entre otras, por la situación derivada del primer proceso de Diseño y Construcción del HEODRA. Dentro de ellas se puede mencionar: i) Realizar un proceso de precalificación de las empresas, y cuando se presentan en APCA evaluar la parte financiera de forma independiente por socio. En caso de ser sucursales evaluar tanto a la sucursal como a la matriz y/o corresponsal, para evitar problemas de quiebra financiera de la matriz y afecte a la sucursal; ii) Incluir como requerimiento de calificación las declaraciones por incumplimiento en otros procesos de obras, iii) en caso de incluir el equipamiento, identificar dos familias: equipamiento constructivo el cual su garantía es 100% asumida por el Contratista y equipamiento médico en el cual el Proveedor del Contratista emite las garantías solicitadas en las especificaciones técnicas directamente a favor del Contratante y; iv) Condicionar el pago de la firma supervisora del contrato a el cumplimiento de hitos por parte del Contratista. 59 RECOMENDACIONES DURANTE TODO EL CICLO DEL PROYECTO Área • Situaciones comunes • Recomendaciones Planificación proyectos • Estudios de pre-inversión incompletos. • Fortalecer los equipos que realizan los Estudios de pre- inversión incluyendo la elaboración del Plan Funcional. Gestión de proyectos • Falta de adecuación de las UE en una organización para gestión de proyectos. • Implementación de Oficina de Gestión de Proyectos (PMO). • Evaluación de las capacidades técnicas de la UE para establecer una gestión interna o externa del proyecto. Gobernanza • Falta de mecanismos adecuados al propósito del proyecto. • Adoptar un mecanismo de gobernanza del proyecto, incluyendo todos los roles necesarios en los 4 niveles de gestión. • Capacitar a los actores del proyecto en los roles y responsabilidades. Diseños • Poca o mala supervisión de diseños. • Rediseños durante el periodo de construcción, producto de falencias del diseño original. • Rediseño durante el periodo de construcción producto de nuevos requerimientos. • Los diseñadores no asumen las responsabilidades por los errores detectados en obra. • Contar con firmas que realicen o apoyen en la supervisión de diseños. • Garantizar que el usuario participe de la elaboración de los requerimientos y del proceso de diseño, y que avale el mismo antes de proceder a su contratación. • Contar con el apoyo del diseñador durante la obra. Documentos de licitación obras y supervisión • Documentos incompletos y con falta de información. • Los contratos no establecen claramente los roles y la toma de decisiones. • Incluir todos los documentos del Estudio de pre-inversión. • Verificar que los documentos de proyectos estén completos y el alcance perfectamente definido. • Asegurarse que los contratos incluyan el mecanismo de gobernanza y los procedimientos operativos. Supervisión • Rescisión de contratos con las firmas • Contratación de firmas con capacidad técnica y financiera y especializadas en supervisión de infraestructura de salud Construcción • Rescisión de contratos con los contratistas. • Contratación de empresas con capacidad técnica y financiera y especializadas en construcción de infraestructura de salud • Emplear modelos de contrato acorde a la magnitud de la obra. Tabla 19. Resumen de recomendaciones de mejora ante situaciones comunes. 62 8. Glosario Alcance: Descripción del trabajo para poder finalizar un proyecto con éxito y cumplir con sus objetivos. El alcance también define, según el caso, el resultado de un diseño o de una obra. Contratante: Término contractual que representa a la parte que contrata del proyecto, puede ser el Organismo Sectorial, Unidad Ejecutora o la Firma Gerenciadora. Contratista: Empresa o asociación de empresas contratada para la ejecución de las obras del proyecto. Costo: Son todos aquellos gastos en los que se incurre para realizar una tarea, un trabajo o un proyecto determinado. Firma Diseñadora: Firma o asociación de firmas contratada para el desarrollo del diseño del proyecto, incluyendo el proyecto ejecutivo o expediente técnico. Firma Gerenciadora: Firma o asociación de firmas contratada por el Organismo Sectorial o la Unidad Ejecutora para la realización del gerenciamiento del proyecto o la asistencia técnica al Organismo para dicho gerenciamiento. Generalmente incluye responsabilidades en el diseño, contrataciones y supervisión de las obras. Gobernanza: Mecanismo gestión y toma de decisiones del proyecto. La gobernanza establece los niveles de responsabilidad y articulación de las decisiones del proyecto. Modalidad de Gestión: Estructura de gestión y contractual bajo la que se desarrolla el proyecto. Considera los distintos actores que toman parte en el proyecto, sus respectivas funciones y responsabilidades, así como las relaciones institucionales y contractuales entre ellos. Modalidad de Ejecución: Mecanismo bajo el cual se contratan las diferentes actividades del proyecto de infraestructura, de manera individual o conjunta el diseño, la construcción, el equipamiento y el mantenimiento. Organismo Sectorial: Se refiere al Ministerio o Secretaría de Salud en su rol de regulador y planificador del sector, el que establece las necesidades, las prioridades y que representa al dueño o beneficiario del proyecto. A su vez, es quien recibe y acepta finalmente la infraestructura construida. En algunos países este rol puede ser cumplido también por un Instituto de Seguridad Social en el marco de su autonomía. Plan Funcional: Documento que define el alcance y los criterios de ejecución de una infraestructura en todas sus fases. Plazo: Tiempo que toma la ejecución de un proyecto o de alguna de sus etapas. Términos de Referencia: Descripción que indica los lineamientos generales, requerimientos, especificaciones técnicas, objetivos, alcances, metodología, actividades a realizar para el desarrollo de una obra de construcción. Unidad Ejecutora: Es el organismo o equipo estatal asignado para realizar la ejecución del proyecto. Será el responsable de definir la estrategia y realizar las contrataciones y supervisiones correspondientes de los proyectos de infraestructura, de acuerdo con los requerimientos del Organismo Sectorial.  63 9. Bibliografía Astorga, Ignacio; Cambiasso, Ezequiel, “Guía para la contratación de proyectos de inversión en hospitales”. 2015. Jimenez, Efraim; Roca, María Eugenia, “Innovación en los métodos de contratación pública en América Latina y el Caribe”. 2017. Dalaison, Wilhelm; Camacho, Marcos, “Diseñar Bien, Construir Mejor. Guía para la planificación, especificación, elaboración y supervisión de diseños de infraestructura social“. 2018. Salierie, Giulia; Ramos, Andrés, “Análisis de alternativas para la ejecución de infraestructura escolar en América Latina y el Caribe”. Nota 10 de la Serie Aprendizaje en las escuelas del siglo XXI. 2016. Alonso, Paloma; Pinto, Diana; Astorga, Ignacio; Freddi, Jazmin, “Serie de notas técnicas sobre asociaciones público- privadas en el sector de la salud de América Latina - Conceptos generales y modelos”. 2014 Alonso, Paloma; Pinto, Diana; Astorga, Ignacio; Freddi, Jazmin, “Requerimientos generales y específicos para los contratos de asociaciones públicoprivadas en salud”. Nota 2 de la Serie notas técnicas sobre asociaciones público-privadas en el sector de la salud de América Latina. 2015. Alonso, Paloma; Pinto, Diana; Astorga, Ignacio; Freddi, Jazmin, “Menos cuentos, más evidencia. Asociaciones público- privadas en la literatura científica”. Nota 3 de la Serie notas técnicas sobre asociaciones público-privadas en el sector de la salud de América Latina. 2015. Astorga, Ignacio; Alonso, Paloma; Pinto, Diana; Freddi, Jazmin; Correderas Silván, Martín, “10 años de Asociaciones Público- Privadas (APP) en salud en América Latina ¿Qué hemos aprendido?”. Nota 4 de la Serie notas técnicas sobre asociaciones público-privadas en el sector de la salud de América Latina. 2016. Astorga, Ignacio; Alonso, Paloma; Pinto, Diana; Freddi, Jazmin; Correderas Silván, Martín, “Cómo articular las APP dentro de un programa de inversiones en salud en América Latina y el Caribe?”. Nota 5 de la Serie notas técnicas sobre asociaciones público-privadas en el sector de la salud de América Latina. 2017. Ma, Cecilia; Souza, Mara; Espinoza, Cecilia; Márquez, Mauricio; Astorga, Ignacio; Suárez-Alemán, Ancor. “¿Cómo se están gestionando los servicios no clínicos en las Asociaciones Público-Privadas de Salud en América Latina?”.2019 Monteverde, Hugo; Pereyra, Andrés; Pérez, Marcelo. “Manual para la estimación y seguimiento del costo final de un programa de infraestructura”. 2016 Puchi Arriaza, Celso Andrés. “Plan nacional de inversiones en salud: análisis de la institucionalidad en la ejecución de proyectos hospitalarios”. Chile. 2019. Saint-Pierre, Enrique; San Martín, Héctor; Solar, Diego. ”Informe Evaluación de Esquema de Costos y Sistema de Financiamiento de Concesiones Hospitalarias”. Ministerio de Salud, Chile. 2017. Santamaría, Carmen; Astorga, Ignacio; Ma, Cecilia; Márquez, Mauricio; Suárez-Alemán, Ancor. “¿Qué riesgos sociales retiene el Estado en proyectos de Asociaciones Público-Privadas de salud y cómo gestionarlos?” 2019. Souza, Mara; Jaldin, Mónica; Márquez, Mauricio; Astorga, Ignacio; Suárez- Alemán, Ancor. “¿Cómo garantizar el servicio de equipamiento médico?: Un aporte de las Asociaciones Público- Privadas de Salud”. 2019. Turolla, Frederico; Apablaza, Patricio; Márquez, Mauricio; Hernández, Pablo; Astorga, Ignacio; Vieitez Martínez, Daniel. “¿Cómo se están estructurando financieramente las Asociaciones Público- Privadas en Salud en América Latina?” 2019. 64 Proyecto 03 - Hospital San Salvador País Bolivia  Ciudad Ocuri  Organismo Sectorial Ministerio de Salud y Deportes Período de ejecución Inicio 10/19/2015 Fin  29-04-2019  Nivel de atención  Nivel II Tipo de intervención Nuevo Número de camas  33 Superficie de construcción 4.893 Ratio m2/cama 148 Modalidad de ejecución Tradicional  Presupuesto inicial de diseños (USD)  s/inf Presupuesto final diseños  ND Variación (%) ND Presupuesto inicial obras (USD)  5.087.591 Presupuesto final obras  Pend. Variación (%) Pend. Plazo inicial (días)  450 Plazo final  1.309 Variación (%) 191% Supervisión externa Sí Presupuesto inicial supervisión (USD)  100.000 Presupuesto final sup.  ND Variación (%)  ND Presupuesto equipamiento (USD) 2.037.634 Descripción del Proyecto Proyecto 04 - Hospital de Potosi  País Bolivia  Ciudad Potosí  Organismo Sectorial Ministerio de Salud y Deportes Período de ejecución Inicio 3/29/2018 Fin  20-05-2019  Nivel de atención  Nivel III Tipo de intervención Nuevo Número de camas  276 Superficie de construcción 27.204  Ratio m2/cama 99 Modalidad de ejecución Diseño y Supervisión  Presupuesto inicial de diseños (USD) Presupuesto final diseños  Incl en Spervisión Variación (%) ND Presupuesto inicial obras (USD)  41.165.545 Presupuesto final obras  En curso Variación (%) En curso Plazo inicial (días)  720 Plazo final  En curso Variación (%) Supervisión externa Sí Presupuesto inicial supervisión (USD)  2.035.149 Presupuesto final sup.  2.764.720 Variación (%)   36% Presupuesto equipamiento (USD) 9.880.097 Descripción del Proyecto 67 Proyecto 05 - Hospital Barros Luco  País Chile  Ciudad Santiago  Organismo Sectorial Ministerio de Salud Período de ejecución Inicio 12/15/2017 Fin  En curso  Nivel de atención  Terciario Tipo de intervención Reposición Número de camas  967 Superficie de construcción 183.203  Ratio m2/cama 189 Modalidad de ejecución Diseño y Construcción  Presupuesto inicial de diseños (USD)  17.678.120 Presupuesto final diseños  Incl en obras Variación (%) ND Presupuesto inicial obras (USD)  359.535.477 Presupuesto final obras  En curso Variación (%) En curso Plazo inicial (días)  2.190 Plazo final  No iniciada Variación (%) Supervisión externa No Presupuesto inicial supervisión (USD)  ND Presupuesto final sup.  En curso Variación (%)  ND Presupuesto equipamiento (USD) 9.771.896 Descripción del Proyecto El proyecto consiste en el diseño, construcción y habilitación del Hospital Barros Luco Trudeau, cuyo programa médico Arquitectónico consiste en: - 131 box consultas médicas - 57 box otros profesionales - 76 box de procedimientos -- 11 box consultas de urgencia – 21 pabellones electivos - 5 pabellones CMA - pabellones de urgencia - 39 sillones diálisis - 6 salas de parto integral – 35 sillones dentales - recintos de apoyo y zonas administrativas- estacionamientos. Proyecto 06 - Hospital Provincia Cordillera  País Chile  Ciudad Santiago  Organismo Sectorial Ministerio de Salud Período de ejecución Inicio 2/26/2019 Fin  En curso  Nivel de atención  Terciario Tipo de intervención Nuevo Número de camas  394 Superficie de construcción 92.886  Ratio m2/cama 236 Modalidad de ejecución Diseño y Construcción  Presupuesto inicial de diseños (USD)  6.201.771 Presupuesto final diseños  Incl en obras Variación (%) ND Presupuesto inicial obras (USD)  187.528.002 Presupuesto final obras  En curso Variación (%) En curso Plazo inicial (días)  1.460 Plazo final  No iniciada Variación (%) Supervisión externa No Presupuesto inicial supervisión (USD)  ND Presupuesto final sup.  En curso Variación (%)  ND Presupuesto equipamiento (USD) 21.129.417 Descripción del Proyecto La atención se realizará en los siguientes recintos relevantes: 13 box de urgencia; 10 pabellones quirúrgicos; 394 camas (150 Médico quirúrgicas, 90 mediana complejidad adulto, 24 UTI adulto, 12 uci adulto, 12 UTI pediátrico, 24 corta estadía psiquiátrica adulto, 12 mediana estadía psiquiátrica adulto, 12 corta estadía psiquiátrica infanto juvenil, 10 pensionado); 24 sillones de hemodiálisis; 90 cupos de hospitalización domiciliaria. El PMA se desarrolla en un edificio central de 9 niveles y 3 subterráneos. 68 Proyecto 07 - Hospital Dr. Sótero del Rio  País Chile  Ciudad Santiago  Organismo Sectorial Ministerio de Salud Período de ejecución Inicio 2/26/2019 Fin  En curso  Nivel de atención  Terciario Tipo de intervención Reposición Número de camas  710 Superficie de construcción 213.861  Ratio m2/cama 301 Modalidad de ejecución Diseño y Construcción  Presupuesto inicial de diseños (USD)  14.343.545 Presupuesto final diseños  Incl en obras Variación (%) ND Presupuesto inicial obras (USD)  416.597.004 Presupuesto final obras  En curso Variación (%) En curso Plazo inicial (días)  1.825 Plazo final  No iniciada Variación (%) Supervisión externa No Presupuesto inicial supervisión (USD)  ND Presupuesto final sup.  En curso Variación (%)  ND Presupuesto equipamiento (USD) 91.654.948 Descripción del Proyecto El hospital incluye 119 boxes de consultas médicas de especialidad; 123 boxes de consultas de otros profesionales de la salud; 101 boxes de procedimientos; 37 boxes de atención dental; 32 boxes de atención de urgencia; 39 pabellones quirúrgicos; 5 salas de parto integral; 710 camas (incluidas 187 camas criticas); 32 sillones de hemodiálisis; 180 cupos de hospitalización domiciliaria el programa medico arquitectónico se desarrolla en 1 edificio central de atención abierta, cerrada y unidades de apoyo, y en dos edificios de apoyo. Proyecto 08 - Hospital de Curicó  País Chile  Ciudad Curicó  Organismo Sectorial Ministerio de Salud Período de ejecución Inicio 9/10/2016 Fin  En curso  Nivel de atención  Terciario Tipo de intervención Reposición Número de camas  400 Superficie de construcción 109.152  Ratio m2/cama 273 Modalidad de ejecución Diseño y Construcción  Presupuesto inicial de diseños (USD)  N/A Presupuesto final diseños  Incl en obras Variación (%) ND Presupuesto inicial obras (USD)  323.808.460 Presupuesto final obras  En curso Variación (%) En curso Plazo inicial (días)  1.460 Plazo final  En curso Variación (%) Supervisión externa Sí Presupuesto inicial supervisión (USD)  3.556.800 Presupuesto final sup.  En curso Variación (%)  ND Presupuesto equipamiento (USD) ND Descripción del Proyecto El hospital tendrá 7 niveles y 2 subterráneos. Se proyecta que requerirá una inversión total (obras civiles más equipamiento hospitalario) de 165 mil millones de pesos. En cuanto a infraestructura, el hospital de Curicó estará equipado con 400 camas. Poseerá 7 pabellones quirúrgicos, 3 pabellones de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) y 5 salas para parto integral. Su servicio de urgencia tendrá 8 boxes y 2 pabellones, mientras que el centro ambulatorio tendrá 79 boxes entre consultas de especialidades, realización de procedimientos y atención de otros profesionales. 69 Proyecto 13 - Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello (HEODRA) País Nicaragua  Ciudad Leon  Organismo Sectorial Ministerio de Salud Período de ejecución Inicio 6/24/2019 Fin  En curso  Nivel de atención  Nivel III Tipo de intervención Nuevo Número de camas  461 Superficie de construcción 29.316  Ratio m2/cama 64 Modalidad de ejecución Diseño y Construcción y Construcción y Equipamiento  Presupuesto inicial de diseños (USD)  ND Presupuesto final diseños  ND Variación (%) ND Presupuesto inicial obras (USD)  75.526.076 Presupuesto final obras  En curso Variación (%) En curso Plazo inicial (días)  1.080 Plazo final  En curso Variación (%) Supervisión externa Sí Presupuesto inicial supervisión (USD)  3.032.857 Presupuesto final sup.  En curso Variación (%)  ND Presupuesto equipamiento (USD) NA Descripción del Proyecto El hospital consiste con seis edificios, 461 camas, 11 quirófanos, área de imagenología, hospitalización, laboratorio clínico; además que brindará especialidades de maxilofacial, oncología, cirugía plástica, cuidados intensivos y hemodiálisis. Proyecto 14 - Hospital Departamental de Nueva Segovia País Nicaragua  Ciudad Ocotal  Organismo Sectorial Ministerio de Salud Período de ejecución Inicio 12/13/2018 Fin  En curso  Nivel de atención  Nivel III Tipo de intervención Nuevo Número de camas  159 Superficie de construcción 21.504  Ratio m2/cama 135 Modalidad de ejecución Construcción y Equipamiento  Presupuesto inicial de diseños (USD)  ND Presupuesto final diseños  ND Variación (%) ND Presupuesto inicial obras (USD)  48.734.861 Presupuesto final obras  En curso Variación (%) En curso Plazo inicial (días)  1.080 Plazo final  En curso Variación (%) Supervisión externa Sí Presupuesto inicial supervisión (USD)  2.150.000 Presupuesto final sup.  En curso Variación (%)  ND Presupuesto equipamiento (USD) NA Descripción del Proyecto El proyecto consiste en diferentes cuerpos estructurales, y de acuerdo con el programa médico funcional, los espacios del hospital son los siguientes: unidad de servicios administrativos, unidad de servicios ambulatorios, unidad de emergencias, unidad de servicios quirúrgicos, unidad obstétrica, unidad de hospitalización, servicios de apoyo, servicios de diagnósticos, servicios de apoyo terapéutico, servicios generales y obras exteriores. 72 Proyecto 15 - Hospital Primario de Corn Island  País Nicaragua  Ciudad Corn Island  Organismo Sectorial Ministerio de Salud Período de ejecución Inicio 10/23/2015 Fin  19-06-2017  Nivel de atención  Nivel I Tipo de intervención Nuevo Número de camas  33 Superficie de construcción 3.622  Ratio m2/cama 110 Modalidad de ejecución Tradicional  Presupuesto inicial de diseños (USD)  ND Presupuesto final diseños  ND Variación (%) ND Presupuesto inicial obras (USD)  4.836.020 Presupuesto final obras  Pend. Variación (%) ND Plazo inicial (días)  397 Plazo final  605 Variación (%) 52% Supervisión externa Sí Presupuesto inicial supervisión (USD)  250.420 Presupuesto final sup.  Pend. Variación (%)  ND Presupuesto equipamiento (USD) 876.072,74 Descripción del Proyecto El Proyecto consiste en área 2,662.02. m2 de construcción y lote 11,428.39 m2 con capacidad de 33 camas y sus edificios exteriores. 73 DISEÑO Y CONSTRUCCIÓN DE HOSPITALES ¿Cómo podemos mejorar la gestión de los proyectos de infraestructura en la región? Marco Alemán – Ignacio Astorga – Wilhelm Dalaison Leticia González Escobar - Enrique Saint-Pierre In fr ae st ru ct ur a So ci al