Anatomía y Función de las Extremidades: Configuración Arterial, Apuntes de Cirugía General

¡Descarga Anatomía y Función de las Extremidades: Configuración Arterial y más Apuntes en PDF de Cirugía General solo en Docsity! UNIVERSIDAD DE ORIENTE. NÚCLEO DE SUCRE. POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO ANTONIO PATRICIO DE ALCALÁ. LESIONES ARTERIALES Y VENOSAS DE LOS MIEMBROS. TROMBECTOMIA. Realizado: Dr.Carlos Rodríguez Monitor: Dr Jose Soto. Agosto, 2011. Resumen Las condiciones actuales de descomposición social, con sus múltiples causas y efectos, han generado un aumento en las lesiones vasculares. Las lesiones traumáticas arteriales en las extremidades suponen casi la mitad de todos los traumatismos arteriales que se producen en la actividad civil. La configuración anatómica y la función que en el género humano tienen las extremidades, confiere a este tipo de lesiones unas peculiaridades que hacen que puedan analizarse con independencia de las producidas en otras áreas del organismo. Para el paciente, las lesiones arteriales constituyen siempre una amenaza. Por una parte, en un periodo muy breve de tiempo puede acontecer una gran perdida hemática. Por otra, corren un riesgo inminente de pérdida de la extremidad por la isquemia prolongada. Se han ido mejorando las estrategias diagnosticas y terapéuticas para reducir el tiempo hasta obtener el diagnostico correcto, controlar la hemorragia, y restablecer el flujo sanguíneo arterial de la extremidad afectada. En el pronóstico a largo plazo no solo influyen el tipo de lesión arterial y la duración del tiempo de isquemia sino también la extensión de las lesiones concomitantes. El manejo de las lesiones graves de las extremidades inferiores y superiores sigue siendo un desafío formidable. El abordaje con un equipo multidisciplinario, que ha sido ampliamente aceptado en la atención del trauma extenso de la extremidad inferior, incluye equipos de trauma, ortopedia, cirugía vascular y cirugía plástica. Este abordaje ha llevado a elevar la tasa de miembros salvados y disminuir la tasa de morbilidad. e) A. Descendente de la rodilla: Sobre hiato tendinoso aductor, se dirige hacia la cara superomedial de la rodilla, participando en la irrigación de piel, articulación y algunos músculos de esta región. f) A. FEMORAL PROFUNDA: Rama principal, irriga músculos y tegumentos de casi todo el muslo. Nace 4 cms. bajo el ligamento inguinal, por póstero-lateral a la arteria troncal. Corre profundo al aductor largo y termina en ramos perforantes. Presenta ramas: · A. del Cuadriceps Femoral (4 porciones y m. sartorio) · A. Circunfleja Femoral Lateral (hacia lateral, irrigando m. recto femoral, vasto lateral y articulación de la cadera) · A. Circunfleja Femoral Medial (Hacia medial y luego posterior, irrigando fémur, articulación de la cadera y m. posteriores del muslo). Ambas arterias anteriores se anastomosan en el cuello del fémur, dando ramos terminales para esta región. · A. Perforantes (3-4) : Atraviesan los m. aductores para alcanzar la cara posterior del muslo, anastomosándose con ramas de la anterior y de la a. glútea inferior. Originan la a. nutricia del fémur. II. ARTERIA POPLÍTEA: Su principal territorio de irrigación corresponde a la rodilla, formando con sus ramas y el aporte de la a. descendente de la rodilla y las a. recurrentes de la pierna, la red arterial patelar (cara ántero-medial de la rodilla) Ramas: (ubicación general) a) A. Superiores de la rodilla (2) : Sobre los cóndilos femorales b) A. Media de la rodilla (1): Casi en línea interarticular c) A. Inferiores de la rodilla (2): Bajo la línea interarticular d) A. Surales (2): Irrigan ms. gastrocnemios e) TERMINALES : A. Tibial Anterior -A. Tibial Posterior III. ARTERIA TIBIAL ANTERIOR: Bifurcación anterior de a. poplítea. Ingresa al compartimiento anterior de la pierna entre tibia y fíbula, en el borde superior de la membrana interósea. Luego corre anterior a ella, entre los musc. tibial anterior (medial) y extensores largos (lateral) hasta el borde inferior del retináculo extensor, donde cambia de nombre. Es acompañada en su trayecto por el n. Fibular profundo. Ramas : a) A. Musculares (músculos de la región ántero-medial de la pierna) b) A Recurrentes (3) (Ramas superiores para articulación de la rodilla y tibio fibular). c) A. Maleolares (2) (Ramas inferiores para maléolos medial, lateral y calcáneo) d) TERMINAL : A. Dorsal del Pie (Pédia) IV. ARTERIA DORSAL DEL PIE: Bajo el retináculo extensor, entre m. extensores largos de los dedos del pie y m. extensor largo del hallux, hasta el 1° espacio interóseo metatarsiano, donde se profundiza y se anastomosa con la a. plantar lateral (rama a. tibial posterior). Irriga la mayor parte de la cara dorsal del pie. Ramas : a) A. Tarsianas (3) (Región del tarso lateral, medio y medial) b) A. Arqueada: Nace antes de la profundización de la a. dorsal del pie, hacia lateral, describiendo una curva de concavidad posterior a base de los metatarsianos y terminando en el borde lateral del pie (anastomosis plantares). Emite por su convexidad las a. metatarsianas dorsales (4) por cada uno de los espacios interóseos. Estas a. dorsales dan a su llegada a los espacios interdigitales, las a. digitales dorsales (2 c/u) para suplir la irrigación dorsal de los dedos del pie (Nota: la cara medial del dedo mayor y la cara lateral del dedo menor se irrigan por pequeñas arterias propias provenientes de anastomosis arteriales dorso plantares). V. ARTERIA TIBIAL POSTERIOR: Rama posterior de la a. poplítea, en un inicio se denomina Tronco Tibio Fibular hasta su división final en las a. fibular y tibial posterior propiamente tal. a) Tronco Tibio Fibular: Desde el origen de la a. tibial anterior hasta el origen de la a. fibular (4 cms), corre entre m. tibial posterior (anterior) y el m. sóleo (por posterior a el). Tiene una rama colateral recurrente medial para la rodilla y la rama colateral que forma la a. nutricia de la tibia. b) A. Fibular: Nace lateral al término del tronco tibio fibular como tal y va en relación a la cara posterior de la membrana interósea, entre el m. tibial posterior (medio) y el m. flexor largo del hallux (medial y delante), para terminar en el extremo inferior de esta membrana con un ramo perforante anterior (perfora membrana interósea y se anastomosa en cara anterior de la región talocrural con a. maleolares) y con un ramo posterior que constituye su prolongación inferior (para la cara lateral y posterior de la región talocrural). En su trayecto presenta colaterales para músculos de la región, la a. nutricia de la fibula y un ramo distal comunicante para la a. tibial posterior. c) A. Tibial Posterior: Es la más voluminosa, nace medial al término del tronco tibio fibular y desciende, cubierta por el m. sóleo, sobre el plano muscular profundo de la pierna, entre el m. tibial posterior (medial) y el m. flexor largo de los dedos (lateral), acompañada del n. Tibial. Continúa por la cara posterior del maléolo medial (canal calcáneo) para curvarse hacia anterior y terminar en su división en las a. plantares lateral y medial. En su trayecto presenta colaterales para músculos de la región, ramas maleolares mediales, calcáneas y la a. distal comunicante para la a. fibular. VI. ARTERIAS PLANTARES: Ramas terminales de la a. tibial posterior, nacen en el canal calcáneo y se ocupan de la irrigación de la planta del pie, superficial y profunda, en anastomosis con la ramos de la a. dorsal del pie (a. tibial anterior). a) A. Plantar Lateral: Es más voluminosa y se considera la prolongación de la a. tibial posterior. Se dirige hacia anterior y lateral (superior al m. cuadrado plantar e inferior al m. abductor y flexor corto del hallux) hasta el borde lateral de la planta del pie, llegando a la base del 5° MTT donde cambia de dirección formando el arco plantar profundo, al nivel de la base de los MTT para terminar en el 1° espacio interóseo, donde se profundiza anastomosándose con la a. dorsal del pie. En su trayecto da colaterales para músculos, huesos y articulaciones vecinas, ARTERIAS DEL MIEMBRO SUPERIOR. I. ARTERIA AXILAR Comienza debajo de la clavícula como continuación de la arteria subclavia, y termina en el borde inferior del pectoral mayor, continuándose con la arteria humeral. Ramas: a) Arteria acromiotorácica: Nace encima del pectoral menor, atraviesa la aponeurosis clavipectoral y se divide en dos ramas: rama interna o torácica superior que irriga a los pectorales, y rama externa o acromial que irriga al deltoides. b) Arterias torácicas menores: para los pectorales y la piel. c) Arteria mamaria externa o torácica inferior: Irriga fundamentalmente al gran serrato, la glándula mamaria y la piel de la región antero-lateral del tórax. d) Arteria escapular inferior o subescapular. Irriga al músculo subescapular. Se divide en dos ramas terminales: interna o torácica que en la pared lateral del tórax irriga al gran serrato, latísimo, músculos. intercostales externos y a la piel de la reg. anterolateral del tórax. Rama externa o escapular pasa por el triángulo de los redondos y contribuye a la formación del círculo arterial de la escápula. e) Tronco de las arterias circunflejas: •Arteria circunfleja anterior: pasa por la parte anterior del cuello quirúrgico del húmero, por debajo del coracobraquial y de la porción corta del bíceps, a los que irriga. Termina anastomosándose con la arteria circunfleja posterior formando el círculo arterial del cuello quirúrgico del húmero. •Arteria circunfleja posterior: Atraviesa el cuadrilátero húmero-tricipital. Irriga a los músculos redondos, porción larga del tríceps y, fundamentalmente, al deltoides. Termina anastomosándose con la anterior. II. ARTERIA HUMERAL. Es la continuación directa de la arteria axilar, que cambia de nombre debajo del borde inferior del músculo pectoral mayor. Termina a nivel de la articulación del codo dividiéndose en sus dos ramas terminales: la arteria cubital y la arteria radial. Ramas: a) Arteria humeral profunda o primera colateral externa: Es la arteria satélite del nervio radial. Atraviesa el triángulo húmero-tricipital. llega al canal de torsión, lo atraviesa en toda su longitud, irriga a las 3 porciones del tríceps y termina por encima del epicóndilo dividiéndose en una rama anterior y otra rama posterior. La rama anterior se anastomosa con la recurrente radial anterior, y la rama posterior con la recurrente radial posterior, formando el circulo arterial epicondíleo. Ramas musculares: Son variables en número, nacen por el lado externo de la arteria. Son, pues, colaterales externas, irrigan al deltoides, coracobraquial, braquial anterior y las dos porciones del bíceps. b) Artería nutricia del húmero: Penetra en el conducto nutricio del húmero en la proximidad de la inserción humeral del coracobraquial. c) Artería colateral interna superior: Atraviesa el tabique intermuscular interno con el nervio cubital, irriga al músculo vasto interno y se anastomosa con la arteria recurrente cubital inferior o posterior (círculo arterial epitroclear). d) Arteria colateral interna inferior: Se anastomosa con la recurrente cubital superior o anterior formando el círculo arterial epitroclear. III. ARTERIA RADIAL. Nace de la arteria humeral a nivel del codo, atraviesa la cara anterior del antebrazo, en el llamado canal del pulso, formado por el músculo supinador largo, por fuera, y el músculo palmar mayor, por dentro. Cruza por debajo de la tabaquera anatómica y, al llegar a! primer espacio interóseo, lo atraviesa, para anastomosarse en la palma con la arteria cubito-palmar (rama de la arteria cubital). Ramas: a) Arteria recurrente radial anterior: Asciende entre el supinador largo y el braquial anterior para anastomosarse con la rama anterior de la humeral profunda (circulo arterial epicondíleo). Ramas musculares: en número variable para los músculos próximos del antebrazo. b) Arteria transversa anterior del carpo: Se anastomosa con una rama análoga de la cubital en el borde inferior del pronador cuadrado en la línea media. c) Arteria radio-palmar: Nace de la radial antes de cruzar la tabaquera anatómica. Pasa por delante del ligamento anular anterior del carpo, atraviesa el separador corto del pulgar, al que irriga y se anastomosa en la palma de la mano con la art. terminal de la cubital para formar el arco palmar superficial. d) Arteria dorsal del pulgar: Nace a nivel de la tabaquera anatómica. Sigue por el dorso del primer dedo, al que suministra ramos cutáneos, óseos y periósticos. e) Arteria dorsal del carpo: Nace de la radial a nivel de la tabaquera anatómica, cruza transversalmente la cara dorsal del carpo y se une en el borde interno con una rama de la cubital (arco dorsal de la mano). Recibe anastomosis de la arteria interósea anterior. De ella nacen las arterias interóseas dorsales que se anastomosan con las interóseas palmares del arco palmar profundo. Suelen dar las colaterales dorsales de los dedos. La arteria interósea dorsal del primer espacio suele nacer directamente de la arteria radial. IV. ARTERÍA CUBITAL. Nace del lado interno de la arteria humeral, cruza por debajo del fascículo coronoideo del pronador redondo, cruza la cara anterior del antebrazo y, en la parte inferior del mismo, está situada entre los tendones del cubital anterior y el flexor común superficial de los dedos. En la muñeca pasa por delante del ligamento anular anterior del carpo y termina anastomosándose con la radiopalmar (arco palmar superficial). El trauma vascular periférico afecta de forma característica a varones entre 10 y 30 años de edad, siendo el ambiente urbano el más afectado. El miembro inferior es el más afectado en comparación con el miembro superior, siendo la arteria femoral superficial la más afectada, con 30% de todas las lesiones de las extremidades, seguida de las arterias poplíteas, tibial, femoral común y femoral profunda. En el caso del miembro superior la arteria braquial es la más comprometida, seguida de la radial, ulnar, axilar y, por último, la subclavia. Estos datos pueden variar de acuerdo con la región geográfica estudiada. Las lesiones vasculares traumáticas de los miembros presentan una incidencia elevada. En un análisis de varios centros urbanos de Estados Unidos se constató que los miembros son los más afectados, con cerca del 42% de los casos, seguido de las lesiones abdominales 30%, de tórax 16% y de cuello 12%. En Venezuela en el hospital Dr. Domingo Luciani se realizaron 399 exploraciones vasculares de 4144 pacientes operados entre el 22 de diciembre de 1990 y el 27 de junio del 2002 (9,62% de los pacientes operados en ese periodo de tiempo). En este periodo de tiempo, la lesión de la arteria femoral superficial presento la mayor frecuencia con 44,72%, seguido por la arteria poplítea con 21,85%, arteria humeral 18,34%, femoral profunda 1,50%. En cuanto a las lesiones venosas la vena femoral superficial fue la más frecuentemente lesionada con un 37,18%, seguido de la vena poplítea con 15,82% y la vena humeral con 10,55%. En el Hospital Universitario Antonio Patricio de Alcalá se realizo un estudio prospectivo-descriptivo de 40 pacientes admitidos en el servicio de emergencia de dicho centro en un periodo comprendido entre enero 2002 y junio 2004, en el cual el 100% de los pacientes pertenecieron al sexo masculino, el 77,5% estuvieron comprendidos entre los 10 y 29 años de edad; en relación a la zona de procedencia, el medio urbano ocupó el 82,5% de la muestra en estudio. En cuanto al mecanismo de lesión las heridas por arma de fuegos ocuparon el 75% de todos los casos. El tipo de lesión predominante fue el arterial con un 57,5%de los casos estudiados y el combinado en un 37,7%. Los miembros inferiores fueron los más afectados con 62,5% de todos los casos (30% MI derecho y 32,5% MI izquierdo). En cuanto al vaso lesionado las arterias femorales fueron las más afectadas (47,36%), y las venas femorales (70,6%). El tipo de lesión más frecuente fue la transección parcial con un 44,7% y 64,7% para lesiones arteriales y venosas respectivamente. El tratamiento de las lesiones vasculares puede suponer retos especiales para los cirujanos experimentados tanto en tiempos de paz como en combate. Las lecciones de los pasados conflictos han avanzado la práctica de la cirugía traumatológica vascular a lo largo del siglo xx. Las contribuciones originales de DeBakey, Hughes, Rich y otros han destacado las consecuencias y han definido las normas para la ligadura vascular o la reparación de lesiones arteriales y venosas en situaciones con recursos limitados. Además, la presencia de soporte quirúrgico avanzado, la evacuación aeromédica y las nuevas estrategias de reanimación han influido en la evolución de la cirugía traumatológica vascular. Sin duda, la tasa de amputación ha descendido desde las lesiones aprendidas en tiempos de guerra. Pero a pesar de las remarcables mejoras, la tasa de pérdida del miembro es aún alta en las lesiones civiles. La incidencia limitada a traumatismos en la vida civil es mucho menor, pero dado que la literatura que se centra en estas lesiones es bastante escasa, resulta difícil determinar con certeza su incidencia real. Durante los últimos 15 años se han publicado pocos estudios centrados en los traumatismos arteriales de los miembros superiores. ETIOLOGIA: Cualquiera que sea la causa de las lesiones, es bien conocido la importancia de los diferentes aspectos socioeconómicos y de estilo de vida que influyen de forma directa en la incidencia de actos violentos y accidentes. Son varios los agentes etiológicos que llevan a lesión vascular. El traumatismo abierto (94,30%) provocado por proyectil de arma de fuego de velocidad media concierne cerca del 80% de los casos y puede estar asociado con lesión ósea, nerviosa y de tejidos blandos. Las lesiones provocadas por proyectiles de arma de fuego de alta velocidad promueven lesiones graves que pueden tornar difícil la reparación vascular, además de comprometer los tejidos adyacentes. Las heridas abiertas, causadas por arma blanca u objetos cortantes, pueden ser responsables del 30% de los casos. Las heridas contusas, causadas por traumatismo cerrado, consecuencia de accidentes automovilísticos, atropellamientos, accidentes en moto, caídas, aplastamientos, agresiones físicas y accidentes de trabajo, puede llegar al 20%. Las fracturas y luxaciones aumentan significativamente el riesgo global de lesión vascular. Las lesiones iatrogénicas, causadas por procedimientos endovasculares, afectan frecuentemente la arteria braquial y femoral común. Éstas son causadas por catéteres, bandas y balones de dilatación, pudiendo llevar a la formación de pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa o trombosis arterial. La lesión iatrogénica también puede estar asociada con procedimientos quirúrgicos, como herniorrafia inguinal, con lesión de la arteria ilíaca externa o femoral común, y ortopédicos, como artroscopia de la rodilla y fijación externa. CLASIFICACION: Lesiones primarias agudas: a) Con continuidad de la pared: -Espasmo. -Contusión. -Trombosis. b) Sin continuidad de la pared: -Sección Parcial (laceración, transección incompleta). -Sección Total (transección completa). Lesiones primarias crónicas: a) Hematoma Pulsátil b) Fístula Arteriovenosa c) Aneurisma Traumático d) Síndrome Post-Ligadura e) Lesiones asociadas Lesión Venosa: Sección, trombosis. ESCALA DE LESIONES VASCULARES PERIFERICAS-OIS (Organ Injury Scaling). por un periodo de hasta cuatro horas, sin mostrar cambios histológicos. Los periodos isquémicos mayores de seis horas producen cambios que pueden revertirse con reperfusíon. La interrupción completa de todo el flujo arterial (con inclusión de todas las colaterales) genera lesiones isquémicas después de tres horas, que se pueden extender más que revertir, por medio de reperfusíon. Para facilitar la evaluación clínica, los pacientes se pueden clasificar en tres grupos, de acuerdo con los signos y síntomas que presenten: 1) Pacientes con signos duros de lesión vascular: son candidatos a exploración quirúrgica inmediata. 2) Pacientes con signos blancos de lesión vascular, que presentan heridas cerca de vasos o con trayecto vascular: se sugiere arteriografía para decidir la conducta. 3) Pacientes con lesiones en proximidad o trayecto de los vasos sin signos clínicos de lesión vascular: la probabilidad de lesión en estos pacientes es de 4-6%. También existe la clasificación de Brink en tres categorías que nos ayuda a definir la necesidad o no de recurrir a otros métodos diagnósticos.  Categoría I: incluye pacientes con obvias lesiones vasculares, que ponen en peligro su vida.  Categoría II: comprenden aquellos con evidentes lesiones vasculares que ponen en peligro la vida de la extremidad, más no la del paciente.  Categoría III: incluye aquellos pacientes con trauma en trayectos vasculares mayores en quienes la lesión no es aparente. Los signos indicadores de isquemia o hemorragia continua, conocidos comúnmente como signos duros significan la necesidad de exploración arterial inmediata:  Hemorragia pulsátil.  Hematoma expansivo.  Frémito palpable.  Ruidos audibles.  Evidencia de isquemia regional (palidez, parestesia, parálisis, dolor, ausencia de pulso y poiquilotermia). Los signos blandos sugieren lesión vascular pero sin evidencia definitiva de isquemia o hemorragia:  Antecedente de hemorragia.  Lesión (fractura, luxación o herida penetrante) en la proximidad a una arteria importante.  Pulso disminuido pero palpable.  Déficit de nervio periférico. METODOS DIAGNOSTICOS: La evaluación clínica y funcional, no invasiva, de los pacientes será la que determine el plan terapéutico. No obstante, la elección de la modalidad terapéutica quirúrgica que se debe aplicar a cada caso con indicación, cirugía convencional o endovascular o combinada, se debe apoyar en métodos de diagnóstico que aporten una exhaustiva información morfológica de la lesión, su localización y extensión, así como el estado de la pared arterial proximal y distal, sin olvidar, en lo concerniente a la permeabilidad, el estado global del flujo proximal (inflow) y los ejes de salida distal (outflow-runoff). Por lo tanto, a los métodos de diagnóstico de utilidad para la elección, indicación y realización específica de la terapéutica endovascular se les debe exigir: precisión referente a la localización, extensión, morfología, calcificación, grado de estenosis u oclusión de las lesiones y características globales del árbol arterial (tortuosidades, angulaciones, etc.) INDICE DE PRESION ARTERIAL POR DOPPLER. Es un método diagnostico no invasivo, económico, rápido y exento de morbilidad. Un API < 0,90 presenta una sensibilidad del 95% una especificidad del 97% y un valor predictivo negativo del 99%. Técnica: se debe medir la PA. Sistólica por doppler en la muñeca o en el tobillo distal a la lesión del miembro comprometido, y de un miembro superior no lesionado. API > 0,90 alto riesgo de lesión arterial. API < 0,90 bajo riesgo de lesión arterial. Medición: presión arterial por doppler distal a la lesión PA por doppler en un miembro sup. no comprometido ECOGRAFÍA DOPPLER. En la sistemática de empleo de la ecografía-Doppler para diagnóstico de las lesiones en el sector FP-distal, se recomienda el comienzo de la exploración en la zona proximal, arteria femoral común, y la exploración progresiva en sentido distal. En general, las áreas de estenosis son localizadas con Doppler-color y cuantificadas mediante análisis de velocidades y gradientes a distintos niveles. Beneficios: permite establecer el diagnóstico de enfermedad arterial oclusiva en MMII asegura la localización anatómica precisa de las lesiones y permite cuantificar el grado de estenosis (evidencia grado A). También permite la selección de pacientes para tratamiento endovascular o quirúrgico (evidencia grado B). Inconvenientes: resolutividad diagnóstica deficitaria en sectores aorto-ilíacos en algunos pacientes (obesidad, gas intestinal) en lo referente a la valoración del inflow y a la existencia de angulaciones y tortuosidades, dato importante cuando se planifica una técnica endovascular que se realizará sobre el sector FP empleando la vía contralateral para acceso y navegación. Seguridad diagnóstica limitada ante extensas calcificaciones arteriales. Sensibilidad disminuida en la detección de estenosis distales precedidas de otra proximal. Todas las técnicas de imagen basadas en la ecografía son explorador/operador dependientes, por lo que este factor es de capital importancia a la hora de validar estas técnicas en lo referente a su aplicabilidad cotidiana en el desarrollo de los procedimientos endovasculares; sin embargo, en equipos con suficiente experiencia puede constituir una alternativa válida para pacientes con alergia a contrastes radiológicos o con riesgo de agravación de una insuficiencia renal previa con el empleo de los mismos. ANGIO-TC. Este método de obtención de imágenes, sobre todo en la modalidad multicorte. Trauma masivo de tejidos blandos por trauma cerrado. -Fractura de primera costilla asociada a disminución o ausencia de pulso radial. TRATAMIENTO. Las evidencias clínicas y experimentales sugieren los siguientes criterios para el tratamiento no operatorio de pacientes con signos blandos:  Lesión de baja velocidad (herida punzo cortante o iatrogénica).  Defecto mínimo (menos de 5 mm de la intima).  Falso aneurisma pequeño (menos de 5mm).  Circulación distal intacta.  Un individuo que cumple un seguimiento estricto y adecuado. El uso de terapéutica médica adyuvante no se ha estudiado de manera extensa, por tanto su utilización debe individualizarse. El tratamiento de las lesiones vasculares de las extremidades es sobre todo quirúrgico y respeta eventos bien definidos que son: control del sangrado, restauración del flujo, fijación y reducción de fracturas, reconstrucción y cobertura de los vasos expuestos y fasciotomía, cuando es necesario. Estos principios básicos deben ser seguidos sin importar el sitio arterial afectado. Los principios primarios de este tratamiento son:  Medidas básicas: control del sangrado a través de compresión directa, antibioticoterapia profiláctica, tipaje sanguíneo y reposición volémica.  Preparación del miembro a ser explorado con amplia antisepsia en el centro quirúrgico, desbridamiento del área, con extracción de todo el tejido desvitalizado y cuerpos extraños.  Preparación del miembro inferior contralateral, en caso de ser necesario el uso de un injerto venoso. La safena interna es el mejor injerto autólogo para la corrección de lesiones arteriales traumáticas.  Escogencia de la vía de acceso para el abordaje quirúrgico del vaso comprometido.  Reparación proximal y distal del vaso lesionado y control del sangrado.  Abordaje de la lesión propiamente dicha con identificación de estructuras lesionadas (arterias, venas, nervios).  Reparación de la lesión venosa, siempre que sea posible a través de sutura simple, rafia lateral o interposición con injerto venoso autólogo.  Desbridamiento de los troncos arteriales con extracción de toda el área lesionada.  Trombectomía proximal y distal con catéter de Fogarty.  Heparinización regional. El uso sistémico de heparina debe evitarse en el trauma, principalmente en los pacientes con múltiples lesiones.  Reparación arterial con restauración del flujo, que puede ser realizado a través de: – Sutura primaria: continua o con puntos separados principalmente en niños y adolescentes. – Anastomosis términoterminal en bisel. – Interposición de injerto venoso autólogo (vena safena, cefálica y vena basílica) en laceraciones, contusiones y trombosis. – En los casos en lo que no se dispone de vena autóloga y se recurre al uso de conductos sintéticos como dacrón y politetrafluoroetileno (PTFE) para reemplazar conductos venosos y arteriales faltantes.  Evaluación de la anastomosis con impermeabilización de la misma.  Evaluación del flujo distal de la lesión.  Hemostasia rigurosa del área.  La fasciotomía debe ser realizada en todos los pacientes en trauma que presenten espasmo muscular. Cuando se presenta una lesión arterial y venosa combinada la decisión de reparar la vena depende del estado del individuo y de la vena. Las técnicas son similares a las utilizadas en las arterias, incluye venorrafia simple, anastomosis termino terminal, injerto con parche de vena e interposición con vena autóloga o PTFE. INDICACIONES PARA LIGADURAS DE ARTERIAS Y VENAS: Las arterias que se pueden ligar sin provocar isquemias son:  Carótida externa.  Subclavia en su tercio distal si no hay lesión importante de tejidos blandos en el hombro.  Arteria braquial en su tercio inferior.  Arteria radial o cubital.  Arteria femoral profunda.  Tronco tibioperoneo.  Arteria tibial posterior o la peronea.  Arteria tibial anterior. ABORDAJES QUIRÚRGICOS.  El abordaje de la arteria axilar se realiza con una incisión que se extiende desde el tercio externo del surco deltopectoral hasta el tercio superior del brazo. Para mejorar exposición de recomienda la sección de los músculos pectoral mayor y menor para lograr un mejor control vascular proximal.  El abordaje de la arteria braquial es realizando una incisión longitudinal siguiendo el surco bicipital, a nivel del pliegue antecubital se debe efectuar una incisión en S itálica.  El abordaje de la arteria femoral común se recomienda hacer control vascular proximal a nivel de la arteria iliaca externa por vía retroperitoneal.  El abordaje de la arteria femoral común, profunda y superficial se logra mediante una incisión longitudinal sobre el triangulo femoral (delimitado por el ligamento inguinal por arriba, borde medial del sartorio lateralmente y por el aductor largo medialmente).