Lesiones en el Sistema Urinario: Causas, Diagnóstico y Tratamiento, Resúmenes de Urología

¡Descarga Lesiones en el Sistema Urinario: Causas, Diagnóstico y Tratamiento y más Resúmenes en PDF de Urología solo en Docsity! UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA CD MENDOZA, VERACRUZ PROGRAMA EDUCATIVO MEDICO CIRUJANO EXPERIENCIA EDUCATIVA UROLOGÍA NRC 93344 DOCENTE DR. ANSELMO FERNÁNDEZ STRAWEL TRABAJO LESIONES DE LAS VÍAS GENITOURINARIAS INMUNOLOGÍA E INMUNOTERAPIA DE CÁNCERES UROLÓGICOS FECHA DE ENTREGA: 21 DE ABRIL DEL 2021 EQUIPO 8: MARIANA MIRANDA SÁNCHEZ S17004525 — 8” semestre FRANCISCO ASÍS MINUTTI MENDOZA S17004506 — 8” SEMESTRE Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos Contenido Diagnóstico y tratamiento en UrgenciaS.......cicicnoconocacnnononononacanananinnnonocananos 3 Exploraciones especiales......oooococicinononocicnnnnnnnccnonarnco nono no nonanann nono no nocananos 3 Sondaje y evaluación de la lesión ........oooociicicicnnnonocncnnnnnncncnocacncncinnco ninos 3 Cistoscopia y urografía retrógrada .....ccococicicnicnonononocacncnnnnnnonocaracaninonononos 5 Lesiones renales Etiología Patología y clasificación ........o.cunocococicniononcnononacncnnonncononorncn no nono no nornrnncnnno 6 Datos patolÓgiCOS teMpranoS. ...occicicicnoconocacanonononononanano nono nononanano nono no nonananos 6 DELE NA 7 Datos clínicos e indicaciones para análisiS .........ocncocinicninnonnncnonicncnnnnnnos 8 Complicaciones . Tratamiento PLOMÓStiCO..ooooccococccoconacononoconnnononononoro non nono conan ronca none ce cnc Lesiones del UrétO".occoococnncccocococononoconncononononoro nono nnnn conan non nn nn nano narco 10 EtIOlOYÍA......occococococnnncncnnononocanano nono no nonann nono nonononann nono no no nonann nn anno nono cannncanan 10 Patogénesis y patol0gÍa .......ococicconocococnnonnnononocananononononocanano nono nononancnnnnnn 11 Datos clínicos Lesiones del uréter inferior Lesiones del uréter medio .... Lesiones del uréter SUPerIOT ....ooonoocicnicicionononocananononononoconano nono nononancnnnnno Lesiones VesicalesS ...ooooooociccnnicnonocnonocncnconncnnnnnrnnncon ono ron nn cnn conan Patogénesis y patol0gÍa .......ococicconocococnnonnnononocananononononocanano nono nononancnnnnnn Datos clínicos Síntomas .... COMPIICACIONES ....cccocococacccnnononononanananonononononnnn nn nono conan nano nono conan ana an canon 14 Tratamiento Pronostico... Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos Puede 154 sonda an Foley y NO a e — y CT (0 IVP) y cistografía con E mm fractura pélvica y hematuria Ez macroscópica y y Cistografía oosana Anormal Normal y 3 Normal Anormal y Y Normal Anormal y Consulta de Observar «—) y y : urología Observar Consulta de Consulta de urología urología Figura 1: Algoritmo para la estadificación de traumatismos cerrados en adultos. Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Página 4 Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos La hematuria microscópica o macroscópica indica lesión en el sistema urinario. Sí el sondaje es traumático a pesar del mayor de los cuidados, no puede determinarse la significancia de la hematuria, y deben realizarse otros estudios para investigar la posibilidad de lesión del sistema urinario. 2. Tomografía computarizada: la tomografía computarizada abdominal con medio de contraste es el mejor estudio de imagenología para detectar y estadificar las lesiones renales y retroperitoneales. Puede definirse el tamaño y su extensión del hematoma retroperitoneal, las laceraciones renales, la extravasación urinaria y las lesiones arteriales y venosas renales; además, pueden detectarse lesiones intraabdominales. 3. Cistrografía retrógrada: el llenado de la vejiga con material de contraste es esencial para establecer si hay perforaciones de esta. Deben instilarse por lo menos 300 ml de medio de contraste para distención vesical completa. Debe obtenerse una radiografía con la vejiga llena y una segunda después de la vejiga se ha vaciado mediante drenaje por gravedad. Estas dos radiografías establecen el grado de lesión vesical, además del tamaño de los hematomas pélvicos circundantes. La cistografía con CT es excelente para establecer la lesión vesical. En el momento de la exploración, es probable que se haga con llenado retrogrado de la vejiga con 300 ml de medio de contraste para asegurar la distención adecuada que permita detectar la lesión 4. Uretrografía: puede insertarse una sonda pequeña (12 F) en el meato uretral y colocarse 3 ml de agua en el globo para mantener la sonda en posición. Después de inyectar 20 ml de material de contraste hidrosoluble, la uretra aparece con claridad definida en la placa, y se visualiza la extrava-sación en el área bulbar profunda, en caso de una lesión en silla de montar. 5. Arteriografía: puede ayudar a definir las lesiones parenquimatosas y vasculares renales. También es útil para la detección de hemorragia persistente de fracturas pélvicas para fines de embolización con esponja estéril. Cistoscopia y urografía retrógrada La cistoscopia y la urografía retrógrada pueden ser útiles para detectar la lesión ureteral, pero apenas son necesarias, porque la información puede obtenerse mediante técnicas menos invasivas. Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Página 5 Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos Lesiones renales Las lesiones renales son las más comunes del aparato urinario. El riñón está bien protegido por músculos lumbares, costillas y vísceras en sentido anterior. Las costillas y las apófisis transversas vertebrales fracturadas pueden penetrar en el parénquima o la vasculatura renal. Los riñones con trastornos patológicos como hidronefrosis o tumores cancerosos se rompen con mayor facilidad a partir de traumatismos leves. Etiología El traumatismo cerrado que afecta de manera directa al abdomen, la fosa renal o la espalda es el mecanismo más común y es responsable del 80 a 85% de todas las lesiones renales. Las colisiones vehiculares a alta velocidad pueden producir traumatismo renal importante debido a la rápida desaceleración y causar lesión vascular importante. Las heridas por arma de fuego o punzocortantes causan lesiones penetrantes al riñón; cualquiera de estas heridas a la fosa renal debe considerarse una causa de lesión renal, hasta que se demuestre lo contrario. Patología y clasificación Datos patológicos tempranos. Las laceraciones debidas a traumatismo cerrado suelen ocurrir en el plano transverso del riñón. El mecanismo de la lesión es mediante fuerza transmi-tida del centro del impacto al parénquima renal. En lesiones por desacelera-ción rápida, el riñón se mueve hacia arriba o hacia abajo, causando estira-miento súbito del hilio renal y, en ocasiones, avulsión completa o parcial. La trombosis aguda de la arteria renal puede ser causada por un desgarramiento íntimo debido a lesiones por desaceleración rápida por estiramiento súbito. Clasificación patológica de las lesiones renales: Grado !: contusión renal o equimosis del parénquima renal. La hematuria microscópica, pero en raras ocasiones se presenta la macroscópica. Grado ll: laceración parenquimatosa renal en la corteza renal. Por lo general el hematoma perirrenal es pequeño. Grado lll: la laceración parenquimatosa renal se extiende a través de la corte-za y la médula renal. La hemorragia puede ser significativa en presencia de hematoma peritoneal grande. Grado IV: laceración parenquimatosa renal (sola o múltiple) que se extiende al sistema colector renal; también trombosis de la arteria renal principal a partir de traumatismo cerrado, vena renal segmentaria, o ambos; o lesión arterial con hemorragia contenida. Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos La estadificación inicia con una TC abdominal, el medio más directo y efectivo de estadificación de lesiones renales. Esta técnica define con claridad las laceraciones parenquimatosas y la extravasación urinaria; muestra la exten-sión del hematoma retroperitoneal; identifica tejido no viable y delimita lesio-nes a órganos circundantes como páncreas, bazo, hígado e intestinos. Sí no se dispone de TC puede obtenerse una pielografía intravenosa (figura 1.3). Traumatismo cerrado renal en el riñón izquierdo, que muestra extravasación (marcado con una flecha) en la urografía intravenosa. La arteriografía define las lesiones arteriales y parenquimatosas principales cuando no se han realizado estudios completos previos. La trombosis arterial y la avulsión del pedículo renal se diagnostican mejor mediante arteriografía. Complicaciones Complicaciones tempranas La hemorragia es la complicación inmediata más importante de lesión renal. La hemorragia retroperitoneal abundante puede llevar a exsanguinasión rá-pida. Debe observarse de cerca a los pacientes, con vigilancia cuidadosa de presión arterial y hematocrito. Debe hacerse en forma temprana una estadificación completa. Debe vigilarse con cuidado el tamaño y la expansión de masas palpables. La hemorragia cesa de manera espontánea un 80 a 85% de manera Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Página 9 Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos espontánea. Es posible que la hemorragia retroperitoneal persistente o la hematuria macroscópica abundante requieran una operación en etapa temprana. La extravasación urinaria por fractura renal puede aparecer como una masa en expansión (urinoma) en el retroperitoneo. Un hematoma retroperitoneal en resolución puede causar fiebre ligera, pero temperaturas mayores sugieren una infección. Es posible que se forme un absceso perinéfrico, lo que produce dolor a la palpación en el abdomen y dolor en la fosa renal. Complicaciones tardías Hipertensión, hidronefrosis, fistula arteriovenosa, formación de cálculos y pie- lonefritis son complicaciones tardías importantes. Es necesaria la vigilancia cuidadosa de la presión arterial durante varios meses, en búsqueda de hipertensión arterial. A los 3 a 6 meses, debe obtenerse urografía intravenosa o una TC de seguimiento, para asegurar que la cicatrización periférica no haya causado hidronefrosis ni compromiso vascular. Puede ocurrir hemorragia tardía abundante de una a cuatro semanas después de la lesión. Tratamiento Tratamientos quirúrgicos 1. Lesiones cerradas: representan 85% de los casos y no requieren de operación. Entre los casos en que se está indicada la operación se encuentran los relacionados con hemorragia retroperitoneal persistente, extravasación urinaria, evidencia de parénquima renal inviable y lesiones pediculares renales. 2. Lesiones penetrantes: éstas deben explorarse mediante cirugía. Pronóstico Con un seguimiento cuidadoso, la mayor parte de las lesiones renales tienen un pronóstico excelente, con curación espontánea y recuperación de la función renal. La TC y la radiografía renales, además de la vigilancia de la presión arterial, aseguran la detección y el tratamiento apropiado de la hidronefrosis y la hipertensión tardías. Lesiones del uréter La lesión uretral es rara pero puede ocurrir, por lo general durante un procedimiento quirúrgico difícil en la pelvis o como resultado de las lesiones por arma punzocortantes o de fuego. Los accidentes por desaceleración rápida pueden separar el uréter de la pelvis renal. Etiología Las masas pélvicas grandes (benignas o no) pueden desplazar al uréter en sentido lateral y engullirlo en la fibrosis reactiva. Esto puede llevar a lesión ureteral durante la disección si el órgano tiene una mala posición anatómica. Los trastornos inflamatorios pélvicos pueden afectar al uréter de una manera similar. Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos Un carcinoma extenso de colon puede invadir áreas fuera de la pared del colon y afectar de manera directa al uréter; por tanto, se requerirá de la resección uréter junto con el tumor. Patogénesis y patología Durante la cirugía pélvica difícil, puede llegar a ligarse y cortarse el uréter sin advertirlo. En estos casos suele presentarse septicemia y daño renal grave después de la operación. Si no se reconoce un uréter dividido en forma parcial durante la operación, se presenta extravasación urinaria y la formación especial de un urinoma grande, que suele llevar a la creación de una fistula ureterovaginal o ureterocutánea. Después de la sección parcial transversal del uréter se desarrolla algún grado de estenosis y fibrosis reactiva, con hidronefrosis concomitante de leve a moderada. Datos clínicos Síntomas Sí el uréter se ha ligado por completo o de manera parcial durante la operación, el curso posoperatorio suele marcarse por fiebre de 38.3 a 38.8"C además de dolor en la fosa renal y cuadrante inferior. A menudo, estos pacientes experimentan íleo paralítico, náuseas y vómito. Si se desarrolla fístula ureterovaginal o cutánea, por lo general sucede en los primeros 10 días posteriores a la operación Signos La hidronefrosis aguda de un uréter totalmente ligado da como resultado dolor severo en el flanco y dolor abdominal con náuseas y vómitos al inicio del postoperatorio y con íleo asociado. Los signos y síntomas de peritonitis aguda pueden estar presentes si hay es la extravasación urinaria hacia la cavidad peritoneal. La secreción acuosa de la herida o la vagina se puede identificar como orina por determinar la concentración de creatinina de una pequeña muestra. La orina tiene muchas veces la concentración de creatinina que se encuentra en suero, y mediante inyección intravenosa de 10 ml de índigo carmín, que aparecerá en la orina como azul oscuro. Datos de laboratorio La lesión ureteral por violencia externa se manifiesta por hematuria microscópica en el 90% de los casos. El análisis de orina y otros estudios de laboratorio son de poca utilidad en el diagnóstico cuando la lesión ha ocurrido por otras causas. Datos de imagenología El diagnostico se hace mediante urografía intravenosa o TC abdominal en espiral. Una radiografía simple de abdomen puede mostrar una gran área de mayor densidad en la pelvis o en un área del retroperitoneo donde se sospecha lesión. Después inyección de material de contraste, la excreción retardada se observa con hidronefrosis. Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos lineal permitirá que la orina fluya hacia la cavidad abdominal. Si el diagnóstico no se establece de inmediato y si la orina es estéril, es posible que no se noten síntomas. Por varios días. Si la orina está infectada, se desarrollará peritonitis y abdomen agudo. Datos clínicos La fractura pélvica acompaña a la rotura de la vejiga en el 90% de los casos. El diagnóstico de fractura pélvica se puede realizar inicialmente en la sala de emergencias por compresión lateral en la pelvis ósea, ya que el sitio de la fractura mostrará crepitación y será doloroso al contacto. Síntomas Suele haber antecedentes de traumatismo en el hipogastrio. Por lo general, los pacientes no pueden orinar, pero cuando ocurre la micción espontánea, la hematuria macroscópica suele estar presente. La mayoría de los pacientes se quejan de dolor pélvico o abdominal. Signos El sangrado abundante asociado con la fractura pélvica puede resultar en shock hemorrágico, generalmente por rotura venosa de los vasos pélvicos. La evidencia de lesión externa por un disparo o puñalada en el hipogastrio debe hacer sospechar una lesión de la vejiga, que se manifiesta por una marcada sensibilidad a la palpación en el área suprapúbica y en el hipogastrio. Un abdomen agudo puede presentarse con rotura de la vejiga intraperitoneal. En el examen rectal, los puntos de referencia pueden ser indistinguibles debido a un gran hematoma pélvico. Datos de laboratorio Por lo general, se requiere cateterismo en pacientes con traumatismo pélvico, pero no si se observa secreción uretral hemorrágica. La secreción uretral indica lesión uretral y es necesario un uretrografía antes del cateterismo. Cuando se ha hecho el sondaje, suele presentarse hematuria macroscópica. La orina extraída de la vejiga en el cateterismo inicial debe ser cultivado para determinar si la infección está presente. Complicaciones Un absceso pélvico puede desarrollarse debido a la ruptura extraperitoneal de la vejiga. Si la orina se infecta, el hematoma pélvico se infecta también. La rotura de la vejiga intraperitoneal con extravasación de orina hacia la cavidad abdominal provoca peritonitis retardada. La incontinencia parcial puede resultar debido a una lesión de la vejiga cuando la laceración se extiende hacia el cuello de la vejiga Una reparación meticulosa puede garantizar un control urinario normal. Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos Tratamiento Medidas quirúrgicas Se debe realizar una incisión en la línea media abdominal. A medida que se aproxima a la vejiga debe evitarse un hematoma pélvico, que suele ser lateral. La entrada en el hematoma pélvico puede resultar en un aumento del sangrado por liberación de taponamiento y en la infección del hematoma, con posterior absceso pélvico. La vejiga debe abrirse en el línea media y debe ser cuidadosamente inspeccionada. Después de la reparación, se suele utilizar un catéter uretral en lugar de un tubo suprapúbico. En casos de una lesión espinal permanente, se prefiere un catéter suprapúbico y debe salir de la posición extraperitoneal. Pronostico Con el tratamiento adecuado, el pronóstico es excelente. El tubo de cistotomía suprapúbica se puede retirar en 10 días y el paciente normalmente puede orinar sin complicaciones. Los pacientes con laceraciones que se extienden hacia el área del cuello de la vejiga pueden presentar incontinencia temporal, pero por lo general se recupera el control total. Lesiones uretrales Las lesiones uretrales son poco frecuentes y ocurren con mayor frecuencia en hombres, generalmente se asocia con fracturas pélvicas o caídas en horcajadas. Varias partes de la uretra pueden estar laceradas o seccionadas. El manejo varía según el nivel de la lesión. La uretra se puede dividir en dos amplias divisiones anatómicas: la uretra posterior, que consta de las porciones prostática y membranosa, y la uretra anterior, que consta de las porciones bulbosa y pendular. Lesiones de la uretra posterior Etiología La uretra membranosa atraviesa el suelo pélvico y esfínter urinario voluntario y es la porción de la uretra posterior con mayor probabilidad de lesionarse. Cuando se producen fracturas pélvicas por traumatismo cerrado, la uretra membranosa se corta desde el ápice prostático en la unión prostatomembranosa. La uretra se puede seccionar por el mismo mecanismo en la superficie interior de la uretra membranosa. Datos clínicos Síntomas Los pacientes suelen quejarse de dolor abdominal bajo e incapacidad para orinar. Signos La sangre en el meato uretral es el más importante signo de lesión uretral. No se puede exagerar la importancia de este hallazgo, porque un intento de pasar un Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Página 15 Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos conducto uretral puede provocar la infección del hematoma periprostático y perivesical y la conversión de una laceración incompleta en una completa. La presencia de sangre en el exterior meato uretral indica que la uretrografía inmediata es necesario para establecer el diagnóstico. La sensibilidad suprapúbica y la presencia de fractura pélvica se notan en el examen físico. Se puede palpar el hematoma pélvico. El examen rectal puede revelar un gran hematoma pélvico con la próstata desplazada hacia arriba. Sin embargo la exploración rectal puede llevar a confusiones, porque un hematoma pélvico tenso puede parecerse a la próstata. El desplazamiento superior de la próstata no ocurre si los ligamentos puboprostáticos permanecen intactos. La interrupción parcial de la uretra membranosa (actualmente el 10% de los casos) no está acompañado de desplazamiento prostático. Datos radiográficos Suelen presentarse fracturas de la pelvis ósea. Una uretrografía (con 20 a 30 ml de material de contraste soluble en agua) muestra el sitio de extravasación en el prostatomembranoso unión. Por lo general, existe una extravasación libre de contraste en el espacio perivesical. La rotura membranosa prostática incompleta se ve como una extravasación menor, con una porción del material de contraste que pasa a la uretra prostática y la vejiga. Exploración instrumental La única instrumentación involucrada debe ser la uretrografía. No se debe realizar cateterismo o uretroscopia, debido a que estos procedimientos presentan un mayor riesgo de hematoma, infección y daño adicional a las alteraciones uretrales parciales. Complicaciones Entre las complicaciones se encuentran la: estenosis, impotencia e incontinencia. La estenosis después de la reparación primaria y la anastomosis ocurre en aproximadamente el 50% de los casos. La incontinencia urinaria total ocurre en <2% de los pacientes y se asocia típicamente con fractura de sacro grave y lesión nerviosa de S2-S4. Tratamiento Tratamiento inmediato El manejo inicial consiste en cistotomía suprapúbica para proporcionar drenaje urinario. Se debe hacer una incisión en la línea media del abdomen inferior, se debe tener precaución para evitar el gran hematoma pélvico. La vejiga y la próstata generalmente están elevadas en sentido superior por grandes hematomas periprostáticos y perivesicales. La vejiga a menudo se distiende por un gran volumen de orina acumulada durante el período de reanimación y preparación operatoria. La orina suele ser clara y sin sangre, pero puede haber Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos el sitio de la lesión generalmente controla el sangrado. Si no se puede controlar la hemorragia, se requiere una operación inmediata. Las complicaciones de la extravasación urinaria son principalmente sepsis e infección. Se requiere desbridamiento y drenaje agresivos si hay infección. La estenosis en el sitio de la lesión es una complicación común, pero la reconstrucción quirúrgica puede no ser necesaria a menos que la estenosis reduzca significativamente las tasas de flujo urinario. Tratamiento Medidas generales Rara vez se produce una pérdida importante de sangre como resultado de una lesión a horcajadas. Si se produce un sangrado abundante, se requiere presión local para el control, seguida de reanimación. Medidas específicas 1. Contusión uretral: El paciente con contusión uretral no muestra signos de extravasación y la uretra permanece intacta. Después de la uretrografía, se permite que la paciente orine y, si la evacuación ocurre normalmente, sin dolor ni sangrado, no es necesario ningún tratamiento adicional. Si el sangrado persiste, se puede realizar un drenaje con sonda uretral. 2. Laceraciones uretrales: Debe evitarse la instrumentación de la uretra después de la uretrografía. Una pequeña incisión en la línea media en el área suprapúbica expone fácilmente la cúpula de la vejiga de modo que se puede insertar un tubo de cistostomía suprapúbica, lo que permite la desviación urinaria completa mientras cicatriza la laceración uretral. La cistostomía percutánea también se puede utilizar en tales lesiones. Si solo se observa una extravasación menor en el uretrografía, se puede realizar un estudio de micción dentro de los 7 días posteriores al drenaje del catéter suprapúbico para buscar extravasación. En lesiones más extensas, se deben esperar 2-3 semanas antes de realizar un estudio de micción a través del catéter suprapúbico. La curación en el sitio de la lesión puede resultar en la formación de estenosis. La mayoría de estas estenosis no son graves y no requieren reconstrucción quirúrgica. El catéter de cistostomía suprapúbica puede retirarse si no se documenta una extravasación. 3. Laceración uretral con extravasación urinaria extensa: Después de una laceración importante, la extravasación urinaria puede afectar el perineo, el escroto y la parte inferior del abdomen. Está indicado el drenaje de estas áreas. Se requiere cistostomía suprapúbica para la derivación urinaria. La infección y la formación de abscesos son frecuentes y requieren tratamiento con antibióticos. Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos 4. Reparación inmediata: Se puede realizar una reparación inmediata de las laceraciones uretrales, pero el procedimiento es difícil y la incidencia de estenosis asociada es alta. Pronóstico La estenosis uretral es una complicación importante pero, en la mayoría de los casos, no requiere reconstrucción quirúrgica. Si, cuando se resuelve la estenosis, el flujo urinario es bajo y hay infección urinaria y fístula uretral, se requiere reconstrucción. Lesiones del pene Interrupción de la túnica albugínea del pene puede ocurrir durante las relaciones sexuales. En el momento de la presentación, el paciente tiene dolor en el pene y hematoma. Esta lesión debe corregirse quirúrgicamente. La gangrena y la lesión uretral pueden ser causadas por anillos de obstrucción colocados alrededor de la base del pene. Estos objetos deben eliminarse sin causar más daños. La amputación del pene se observa ocasionalmente y, en algunos pacientes, el pene se puede reemplazar quirúrgicamente con éxito mediante técnicas microquirúrgicas. La avulsión total de la piel del pene se produce por lesiones de maquinaria. El desbridamiento inmediato y el injerto de piel suelen tener éxito en la recuperación. Las lesiones en el pene deben sugerir un posible daño uretral, que debe investigarse mediante uretrografía. Lesiones del escroto Las laceraciones superficiales del escroto pueden desbridarse y cerrarse principalmente. El traumatismo cerrado puede causar hematoma local y equimosis, pero estas lesiones se resuelven sin dificultad. Hay que estar seguro de que no se ha producido una rotura testicular. La avulsión total de la piel escrotal puede ser causada por accidentes de maquinaria u otros traumatismos importantes. Los testículos y los cordones espermáticos suelen estar intactos. Es importante proporcionar cobertura para estas estructuras; esto se hace mejor mediante un desbridamiento quirúrgico inmediato y colocando los testículos y los cordones espermáticos en los tejidos subcutáneos de la parte superior de los muslos. La reconstrucción posterior del escroto se puede realizar con un injerto de piel o un colgajo de muslo. Lesiones de los testículos El traumatismo en los testículos provoca un dolor intenso y, a menudo, náuseas y vómitos. Puede haber dolor abdominal bajo a la palpación. Un hematoma puede rodear el testículo y dificultar la delimitación de su margen. La ecografía se puede utilizar como ayuda para definir mejor el órgano. Si se ha producido una ruptura, la ecografía delimitará la lesión, que debe repararse quirúrgicamente. Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos Los tumores pueden estimular una respuesta antitumoral específica. Mediante proteínas externas (antígenos) sobre las células tumorales productoras de respuestas inmunitarias humorales y celulares. Sin embargo una respuesta de los linfocitos T (mediada por células) puede ser más importante en la lisis de células tumorales que una de los linfocitos B (humoral). Antígenos tumorales Los antígenos tumorales se dividen en antígenos específicos de tumor y antígenos relacionados con tumor. Antígenos específicos de tumor: se encuentran en tejido normal y permiten que el huésped reconozca un tumor como externo. Su identificación lleva a la teoría de la vigilancia inmunitaria, que sugiere que el sistema inmunitario es probado de manera continua por antígenos externos (específicos de tumor). Esta teoría está apoyada por la observación de que algunos cánceres son más comunes en pacientes inmunodeprimidos, como pacientes de trasplante o individuos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana. Antígenos relacionados con tumor: se encuentran en células normales pero se vuelven menos prevalentes en tejido normal después de la embriogénesis o sigue presente en tejido normal pero se expresa de manera excesiva en células cancerosas (Ejemplo: antígeno prostático específico PSA). Esto causa una reducida reactividad inmunitaria (también conocida como tolerancia) al antígeno específico. Los mecanismos de tolerancia pueden deberse, a la ausencia de otras moléculas coestimulantes (como B7, molécula necesaria para la estimulación de linfocitos T). Otro ejemplo son dos moléculas, CTLA-4 y PD-1, se han identificado en linfocitos activados que desestimulan la respuesta inmunitaria y, por tanto, se han explotado como posibles destinos terapéuticos. Inmunidad humoral Antígenos oncofetales como AFP (alfa-fetoproteína) y fracción beta de gonadotropina coriónica humana (B-hcg) son marcadores en tumores de células germinativas. La f-hcg también se expresa en un porcentaje pequeño de pacientes con carcinoma vesical. Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Página 21 Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos Inmunidad mediada por células Antígenos relacionados con tumor pueden activar una respuesta inmunitaria mediada por células. La especificidad del rechazo del tumor reside en los linfocitos T, los linfocitos de pacientes de cáncer pueden estimularse in vitro, para que reconozcan antígenos específicos relacionados con tumor y, por tanto, muestren propiedades de linfocitos T citotóxicos. RCC es, de muchas maneras, el tumor prototípico mediado por inmunidad y, junto con el melanoma, ha sido hasta hace poco el destino primario de las manipulaciones inmunitarias. Inmunoterapia que incluye inmunidad mediada por células La inmunoterapia puede clasificarse, como activa o pasiva. La transferencia pasiva de anticuerpos preformados está contrastada por un programa de vacunación en que el sistema inmunitario del huésped debe tener la capacidad para una respuesta inmunitaria. Inmunoterapia activa: vacunación Vacunación autóloga Vacunación de los pacientes con sus propias células tumorales. La ventaja es que la vacuna porta los antígenos del tumor del paciente, aunque la desventaja es que no cada paciente tiene un tumor disponible para la preparación de la vacuna, y su preparación requiere un trabajo excesivo. Vacunas alogénicas Vacuna genérica o de un antígeno (“sin receta”) tienen el beneficio de la producción en masa, facilidad de uso, y la identificación de antígenos de rechazo de tumor específico que permite tomar como destino antigenoicos específicos. Medios para realizar la vacunación: - Usar células tumorales intactas pero inactivadas. - Usar extractos crudos de células. - Coinyección con citosinas Las proteínas o los péptidos purificados representan un segundo posible esquema de vacunación. Por otro lado la tercera consiste en tratar de omitir la función presentadora de antígeno del sistema inmunitario y estimular de manera directa a las células presentadoras de antígenos profesionales, es posible estimularlas con proteínas o péptidos de interés o al transinfectarlas con un gen que codifica el péptido antigenoico de interés antes de la reinfusión. Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Página 24 Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos Inmunoterapia activa no específica: citocinas y modificadores de respuesta biológica Algunos posibles mecanismos de acción por los que BCG puede activar una respuesta inmunitaria local en el uroepitelio y mostrar actividad anticancerosa, son activación de macrófagos, activación de linfocitos, reclutamiento de células dendríticas y células citolíticas naturales. La interleucina-2 (IL-2) Es una citosina natural que tiene propiedades inmunorreguladoras, su administración exógena puede producir la regresión de tumores en pacientes con RCC y melanoma. Esto bebido a que la IL-2 estimula la proliferación de linfocitos, mejora la actividad de los linfocitos T citolíticos, induce la actividad de células citolíticas naturales e induce la producción de gamma-interferón y factor de necrosis tumoral. No tiene citotoxicidad directa, pero cuando se administra por vía exógena, activa células efectoras del sistema inmunitario del huésped. Esquemas de administración de IL-2: + Bolos intravenosos de dosis elevadas (en pacientes internados): Principalmente para pacientes jóvenes, limitada metástasis y sin comorbilidades + Subcutánea a bajas dosis (fuera del hospital) Interferón alfa Citocina natural que tiene propiedades citotóxicas directas, antiproliferativas, e inmunorreguladoras. Mejora la expresión del complejo de histocompatibilidad mayor, con lo que aumenta la eficiencia del procesamiento y reconocimiento de antígenos. El interferón alfa tiene actividad anticancerosa en RCC y cáncer de vejiga superficial. Su toxicidad primaria es fiebre, malestar general y síntomas constitucionales, a dosis más elevadas puede llevar a toxicidad de la médula ósea, del sistema nervioso central y del hígado GM-CSF Citosina más importante para activar las respuestas inmunitarias celulares. Si se administta de manera sistémica como una inyección subcutánea, se ha demostrado que reduce PSA en pacientes con cáncer de próstata sensible a las hormonas como resistente a éstas. Cabe mencionar que no se han comprobado beneficios clínicos. Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Página 25 Lesiones de las vías genitourinarias. Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos Inmunomodulación CTLA-4 es una molécula inhibidora que bloquea la activación de linfocitos T. Al evitar la acción de CTLA-4, un anticuerpo antictla-4 puede aumentar y prolongar las respuestas inmunitarias de los linfocitos T. Es necesario equilibrar los posibles beneficios del bloqueo de CTLA-4 contra la toxicidad autoinmunitaria, que no es insignificante y puede producir colitis, dermatitis, hepatitis e hipofisitis Inmunoterapia adoptiva Es la transferencia de productos celulares (células efectoras) al huésped o el paciente como un esfuerzo por desarrollar una respuesta inmunitaria. Bibliografía: Smith, D., Tanagho, E., McAninch, J. and Pineda Rojas, E., 2014. Smith y Tanagho urología general. México: McGraw-Hill Interamericana. Campbell-Wash. Urología, 10%. Edición, Editorial Médica Panamericana, 2015, España. Mariana Miranda Sánchez — Francisco Asís Minutti Mendoza Página 26