Manejo de fracturas abiertas: clasificación, tratamiento y prevención de complicaciones., Diapositivas de Ortopedía

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FRACTURAS ABIERTAS LESION EN LA QUE EL FOCO DE FRACTURA SE COMUNICA CON EL MEDIO EXTERNO RIESGOS EVIDENTES INFECCION SANGRADO NO UNION RETARDO DE UNION LESIONES A MANEJAR INMEDIATAMENTE OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PARO CARDIACO FALLA RESPIRATORIA CHOQUE (SHOCK) En el manejo inicial debe considerarse la compresión directa de la fractura abierta con sangrado activo para el control de la hemorragia SEVERIDAD DEL TCE CAUSA DE MORTALIDAD EN LAS 2/3 PARTES DE LOS POLITRAUMATIZADOS PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Prevención de la infección Restauración de la anatomía Cicatrización de los tejidos blandos y consolidación del hueso Recuperación funcional MANEJO INICIAL DE LA FRACTURA ABIERTA OBSERVAR Y DESCRIBIR DETENIDAMENTE LA LESION (DIBUJAR O FOTOGRAFIAR) CUBRIR CON APOSITOS ESTERILES CONTROLAR SANGRADO VERIFICAR FUNCION NEUROVASCULAR DISTAL INMOVILIZAR PROVISIONALMENTE ALINEANDOLA EN 8 HORAS UNA FRACTURA CONTAMINADA PUEDE PASAR A SER INFECTADA CLASIFICACION TAMAÑO DE LA LESION DE LA PIEL TIPO DE COMPROMISO DE PARTES BLANDAS Y MECANISMO CARACTERISTICAS DE LA FRACTURA GRADO DE CONTAMINACION CON FRECUENCIA LA CLASIFICACION DEFINITIVA DEBE EFECTUARSE AL CONCLUÍR EL PRIMER DESBRIDAMIENTO NO AN GRADO II LASCERACION MAYOR DE 1 CM (10) SIN COLGAJOS NI AVULSIONES APLASTAMIENTO MINIMO-NO DENUDACION DEL PERIOSTIO TRAZOS NETOS TRANSVERSOS U OBLICUOS CORTOS MECANISMO -ENERGIA MODERADA DISCRETA CONTAMINACION El grado II es una lesión intermedia entre la lesión de baja energía considerada en el grado I y aquella severa observada en la fractura grado III GRADO III EXTENSA LESION DE PARTES BLANDAS ALTA ENERGIA O APLASTAMIENTO TRAZOS FRACTURARIOS COMPLEJOS, CONMINUTOS CONTAMINACION IMPORTANTE YA FRACTURAS ABIERTAS G III A : ADECUADO CUBRIMIENTO CON PARTES BLANDAS DEL HUESO FRACTURADO B : EXTENSA LESION DE PARTES BLANDAS CON DENUDACION DEL PERIOSTIO-CONTAMINACION MASIVA C : CON LESION VASCULAR QUE REQUIERE REPARACION PARA SALVAR LA EXTREMIDAD FRACTURAS ABIERTAS III C 50% DE AMPUTACIONES Lange,RH et al.(1985) J.Trauma; 25(3):203-208 FRACTURAS ABIERTAS G III FRACTURAS ABIERTAS SEGMENTARIAS (ALTA ENERGIA) HERIDAS POR PAF ALTA VELOCIDAD O CARGA MULTIPLE A CORTA DISTANCIA LESIONES CON CONTAMINACION POR MATERIAL ORGANICO O EN AGUA DE RIOS O LAGUNAS AMPUTACIONES TRAUMATICAS MAS DE 8 HORAS DE EVOLUCION SIN MANEJO FRACTURAS DURANTE CATASTROFES NATURALES MANEJO EN URGENCIAS Reanimación y definición de prioridades Prevención de contaminación posterior Antibioticoterapia Profilaxis tetánica Alineación e inmovilización provisional Evaluación paraclínica e imagenológica GERMENES INFECTANTES GRAM + GRAM - GERMENES GRAM + 70% STAPH. AUREUS PROFILAXIS ANTITETANICA NINGUNA SI HAY IMUNIZACION COMPLETA (IC) CON REFUERZO EN EL ULTIMO AÑO REFUERZO DE TOXOIDE SI LA IC FUE DENTRO DE LOS ULTIMOS 10 AÑOS INICIAR VACUNACION Y APLICAR ANTITOXINA SI NO HAY IC funa o dos 008IS del tOX0/0e tetánico) >> Herida de bajo riesgo tetánico Heridas tetanógenas y heridas no tratadas por más de 24 horas € — Historia de vacunación nación primaria completa con refuerzo dentro de los 10 años anteriores Una dosis de Td* o DT! seguida de vacuna- ción complementaria; refuerzos cada diez años, una vez se complete la vacunación. Una dosis de Td* o DT! más 250-500 U.l de GTI seguida por vacunación complemen- taria. Nota: Use jeringas separadas y sitios diferen- tes para la GT! y para el toxoide. —— Heridas de bajo riesgo go tetánico Heridas tetanógenas Heridas no tratadas por más de 24 horas XA No es necesario aplicar toxoide. Si la última dosis del toxoide se recibió más . de 5 años antes, debe aplicarse una dosis de Td*, Si se recibió toxoide dentro de los 5 años anteriores, no se necesita aplicar toxoide. Una dosis de Td más 250-500 U.I. de GTL. Historia de inmunización primaria completa sin refuerzos o con un refuerzo más de 10 años antes Heridas de bajo riesgo tetánico Heridas tetanógenas Heridas no tratadas por más de 24 horas Una dosis de Td. Una dosis de Td. Una dosis de Td más 250-500 U.I. de GTL —__—_—- VACUNACION IDEAL cana VACUNA CONTRA EL TETAnoS a 2. Y 2,4 y 6 meses y Entre los 11 y 12años y Cada 10 años y Entrelos 15 y 18 meses y Entre los 4 y 6 años K Leníi www.cdc.gov/tetanus Las fracturas abiertas son una emergencia quirúrgica MANEJO QUIRURGICO CIRUGIAS PRIMARIAS CIRUGIAS SECUNDARIAS REHABILITACION Lavado y desbridamiento cuidadosos Estabilización de la fractura Reconstrucción de los tejidos blandos Reconstrucción ósea Una vez las condiciones del paciente lo permitan debe llevarse a quirófano para lavar, desbridar y estabilizar la fractura DESBRIDAMIENTO Piel Tejido Celular Subcutáneo Fascia Músculos (color, consistencia, contractilidad y capacidad de sangrado) Hueso Preservar vasos y nervios en lo posible DESBRIDAMIENTO OSEO Fragmentos desperiostizados pero limpios meta epifisiarios (articulares) deben preservarse siempre que se pueda reconstruir la articulación En la diáfisis estos se relacionan con un aumento de porcentaje de infección Es factible dejarlos si hay buen cubrimiento de partes blandas (revascularización) Edwards,C. Clin.Orthop,230:98 - 1998 ESTABILIZACION CON FIJACION INTERNA Y EXTERNA VENTAJAS DE LA FIJACION INTRAMEDULAR Reducción adecuada Fijación interna estable No hay pines externos que limiten el manejo de las partes blandas FIJACION INTRAMEDULAR RADIOGRAFÍA LATERAL ATT aapriTId ri Jl FIJACION INMEDIATA INTRAMEDULAR A LAS 2 SEMANAS DESBRIDAMIENTOS REPETIDOS CADA 24 A 48 HORAS HASTA LOGRAR UNA HERIDA LIMPIA TECNICA DE “BOLSILLO Y ANTIBIOTICOS LOCALES CIERRE DE LA HERIDA Cuando el lecho de tejido sea estable, (no se detecte más necrosis) y no haya infección CIERRE DE LA HERIDA Ideal en la primera semana Cierre primario tardío (3 a 7 días) Colgajos fascio cutáneos Colgajos rotacionales musculares Colgajos libres pediculados Cierre por segunda intención REHABILITACION PRECOZ Mantener arcos de movimiento de las articulaciones proximal y distal a la fractura TECNICA DE MASQUELET Inicio Herramientas Skeletal.Trauma.2. ¡O MOE UIC Subgroup Mild, <5 cm and approximates Moderate, >5 cm and approximates Severe, does not approximate Mild, no muscle injured or necrotic Moderate, localized damage requiring debridement but muscle unit functional Severe, extensive damage requiring debridement, muscle unit excised and no longer functional Arterial Mild, no major vessel disruption Moderate, vessel injury but does not require repair Severe, vessel injury requires repair for limb viability Comtamination Mild, none or minimal contamination Moderate, surface contamination easily removed and not imbedded a. Severe, imbedded in bone or soft tissues b. Severe, high risk environmental conditions such as farm, fecal, dirty water, etc. Bone loss None Moderate, bone missing but still some contact between proximal and distal segm: Severe, segmental bone loss without any osseous contact Overall severity: Any two above makes it a Type 2, Any three above makes it a Type 3. Type 1 = Mild; Type 2 = Moderate; Type 3 = Severe. From Agel |, Rockwood T, Barber R, et al: Potential predictive ability of the Orthopaedic Trauma Association Open Fracture Classification. J Orthop Trauma 28(5): 300-306, 2014, Appendix 1. LAEADOS: € AEOOAPXewWB