Libro completo de ginecologia , Transcripciones de Ginecología

¡Descarga Libro completo de ginecologia y más Transcripciones en PDF de Ginecología solo en Docsity! VERSIÓN ONLINE / 2020 Dr. Jorge A. Carvajal C. Dra. María Isabel Barriga C. medicina.uc.cl/publicacion/manual-obstetricia-y-ginecologia/ P á g i n a | 2 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Manual Obstetricia y Ginecología. Undécima Edición Jorge Andrés Carvajal Cabrera María Isabel Barriga Cosmelli Ninguna parte de este libro, incluido el diseño de portada, puede ser reproducido, almacenado, distribuido o vendido, por cualquier medio físico o digital, sin el permiso de los autores. Derechos Reservados Marzo 2020 ISBN N° 978-956-401-647-4 Diseño y Edición: Jorge A. Carvajal Colaboradores undécima edición: • Doctores: Karen García Astudillo, Pilar Valenzuela Mazo, Milena Zamboni Torres, Miguel Urzúa Correa • Alumnos: Magdalena Ruiz-Esquide Soto, Melissa Araya Valenzuela, Renato Navarro Capone, Marcos Ruiz Figueroa, Francisca Orellana Medina, Catalina Moll Elgueta, Jimena Palma Rodríguez, Yu Zhou Zhou, Natalia Crisóstomo Toro, Jimena Palma Rodríguez, María José Ayala. P á g i n a | 5 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Capítulo 37. ............................................................................................................................................. 360 EVALUACIÓN GINECOLÓGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFÍA ............................................ 360 Capítulo 38. ............................................................................................................................................. 372 ESTUDIO POR IMÁGENES DE LA PELVIS .................................................................................................... 372 Capítulo 39. ............................................................................................................................................. 380 TRASTORNOS DE FLUJO ROJO .................................................................................................................. 380 Capítulo 40. ............................................................................................................................................. 388 AMENORREA ........................................................................................................................................... 388 Capítulo 41. ............................................................................................................................................. 399 ANOVULACIÓN CRÓNICA E HIPERANDROGENISMO: SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP).......... 399 Capítulo 42. ............................................................................................................................................. 409 MIOMAS UTERINOS (LEIOMIOMAS) ........................................................................................................ 409 Capítulo 43. ............................................................................................................................................. 418 ABORTO ESPONTÁNEO Y ABORTO RECURRENTE ..................................................................................... 418 Capítulo 44. ............................................................................................................................................. 433 ABORTO SÉPTICO ..................................................................................................................................... 433 Capítulo 45. ............................................................................................................................................. 439 MENOPAUSIA .......................................................................................................................................... 439 Capítulo 46. ............................................................................................................................................. 450 METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA .............................................................................................. 450 Capítulo 47. ............................................................................................................................................. 454 INFERTILIDAD CONYUGAL ........................................................................................................................ 454 Capítulo 48. ............................................................................................................................................. 473 ALGIA PÉLVICA AGUDA Y CRÓNICA .......................................................................................................... 473 Capítulo 49. ............................................................................................................................................. 488 DISMENORREA Y SÍNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) ............................................................................. 488 Capítulo 50. ............................................................................................................................................. 492 ENDOMETRIOSIS ...................................................................................................................................... 492 Capítulo 51. ............................................................................................................................................. 499 VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS ............................................................................................................... 499 Capítulo 52. ............................................................................................................................................. 509 PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO (PIP) .............................................................................................. 509 Capítulo 53. ............................................................................................................................................. 519 EMBARAZO ECTÓPICO ............................................................................................................................. 519 Capítulo 54. ............................................................................................................................................. 529 PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA ................................................................................... 529 Capítulo 55. ............................................................................................................................................. 549 ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA ................................................................................................ 549 P á g i n a | 6 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Capítulo 56. ............................................................................................................................................. 554 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL ........................................................................................ 554 Capítulo 57. ............................................................................................................................................. 568 PATOLOGÍA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVÁRICO ................................................................ 568 Capítulo 58. ............................................................................................................................................. 581 PATOLOGÍA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA. CÁNCER CÉRVICO UTERINO ............................................. 581 Capítulo 59. ............................................................................................................................................. 597 PATOLOGÍA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA .................................................................................. 597 Capítulo 60. ............................................................................................................................................. 606 GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIÓN ............................................................................................. 606 Capítulo 61. ............................................................................................................................................. 609 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ............................................................................................................... 609 Capítulo 62. ............................................................................................................................................. 624 DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) .......................................................................................................... 624 Capítulo 63. ............................................................................................................................................. 629 MÉTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA ......................................................................... 629 Capítulo 64. ............................................................................................................................................. 632 MÉTODOS NATURALES DE RECONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD ............................................................ 632 Capítulo 65. ............................................................................................................................................. 640 RESPUESTA SEXUAL NORMAL Y PATOLÓGICA .......................................................................................... 640 Capítulo 66. ............................................................................................................................................. 649 ANATOMIA GINECOLOGICA ..................................................................................................................... 649 Capítulo 67. ............................................................................................................................................. 666 VIOLENCIA CONTRA LA MUJER ................................................................................................................ 666 Anexo. ..................................................................................................................................................... 672 ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA .................................................. 672 Créditos. .................................................................................................................................................. 675 AUTORES Y COLABORADORES ................................................................................................................. 675 P á g i n a | 7 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Capítulo 1. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA La obstetricia es aquella parte de la medicina que se ocupa de la gestación, el parto y el puerperio. Por su parte, la semiología es la ciencia que estudia síntomas y signos de las enfermedades, incorporando como elementos esenciales la anamnesis y el examen físico. La semiología en ginecología y obstetricia es esencialmente similar a lo aprendido en semiología general. En el caso de la semiología obstétrica, la particularidad es obvia, además de la anamnesis general (próxima y remota), debe hacerse especial énfasis en los antecedentes obstétricos de la mujer. Respecto del examen físico, además del examen físico habitual (general y segmentario), se requiere especial énfasis en el examen obstétrico abdominal, destinado a caracterizar al feto en crecimiento en el interior del útero. Todos los elementos semiológicos deben ser evaluados en cada control prenatal, aunque por razones prácticas, se recomienda especial énfasis en el ingreso a control prenatal (primer control prenatal). Este control es la primera instancia para establecer una buena relación médico-paciente y para abarcar temas de salud y antecedentes a considerar en los controles posteriores, durante todo el embarazo. En el sistema público de salud, existe el programa de Chile Crece contigo que entrega una agenda de Control Prenatal que permite registrar: todos los antecedentes relacionados con el embarazo, los diferentes controles prenatales y los resultados de exámenes de laboratorio; incluye además, gráficos de evaluación nutricional de la embarazada y tablas de altura uterina según edad gestacional, evaluación en caso de alto riesgo, recomendaciones de guías alimentarias y ejercicios físicos para embarazadas, además de consejos para la futura lactancia materna sana y de paternidad activa. Se recomienda que las mujeres en control lleven esta agenda a cada visita de seguimiento prenatal con su matrona. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA EN EL INGRESO A CONTROL PRENATAL El ingreso a control prenatal corresponde al primer control que se realiza, una vez confirmado el embarazo, en este control se efectuará una anamnesis y examen físico completo. En el primer control prenatal, deben efectuarse los “diagnósticos de ingreso a control prenatal”, que permiten categorizar al embarazo como una gestación de alto o bajo riesgo. La anamnesis incluye: anamnesis general, antecedentes ginecológicos, antecedentes obstétricos e historia del embarazo actual. El examen físico incluye: examen físico general, examen físico segmentario, examen ginecológico y examen obstétrico abdominal. I. Anamnesis en el primer control prenatal El objetivo de la anamnesis es recabar información próxima y remota, de elementos normales y mórbidos tanto personales como familiares. Permite conocer el motivo de consulta, y la aparición de síntomas, normales y patológicos. Es indispensable, por razones legales y epidemiológicas, una correcta identificación de la mujer y su pareja (nombre, edad, domicilio, trabajo, nivel educacional, etnia de pertenencia, estado civil, previsión, etc.). Anamnesis remota • Antecedentes mórbidos, antecedentes quirúrgicos, fármacos, hábitos, alergias • Antecedentes mórbidos familiares, con énfasis en aquellos con carácter hereditario (ej. cáncer de mama, ovario, colon, etc.) P á g i n a | 10 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. III. Diagnósticos de ingreso al control prenatal Al igual que en cualquier situación clínica, el médico o matrona, debe establecer una conclusión respecto de su anamnesis y examen físico, esto es el diagnóstico clínico. En este caso, al ingreso al control prenatal, se establecerán los diagnósticos que permiten orientar el control prenatal futuro. Si se trata de un embarazo de bajo riesgo (riesgo normal), la paciente continuará su control en el nivel primario. Si se trata de un embarazo de alto riesgo (por patología materna o fetal), se requerirán exámenes o tratamientos especiales, y la derivación a nivel secundario o terciario de atención (sistema público) o a un especialista en medicina materno-fetal. El diagnóstico de ingreso a control prenatal incluye: la fórmula obstétrica, la edad gestacional y la patología concomitante. Fórmula obstétrica (FO) Es una forma de resumir los antecedentes obstétricos de la mujer embarazada, de uso universal, pero con diferencias en cada servicio. • Fórmula usada en la Pontificia Universidad Católica de Chile Es un número de cinco dígitos, que representan el número de: partos de término (mayor a 37 semanas), partos prematuros, abortos espontáneos, abortos provocados, y número de hijos vivos. Ej. FO: 10101: un parto de término, un aborto espontáneo, y un hijo vivo • Formula MINSAL Se trata de un número de 7 dígitos, que representan el número de: abortos espontáneos, abortos provocados, partos de pretérmino, partos de término, mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos. Ej. FO: 10/01/00/1: un aborto, un parto de término y un hijo vivo. No existe consenso sobre la inclusión de los embarazos ectópicos como aborto en estas fórmulas, lo que induce a error. Recomendamos no incluir los embarazos ectópicos y hacer mención de ellos en los diagnósticos de patología concomitante. En la literatura internacional suele usarse la terminología GPA (gestas, paras, abortos), indicando el número de embarazos, partos y abortos. Edad gestacional (EG) Corresponde al número de días desde el primer día de la última menstruación (ver capítulo de cálculo de la edad gestacional), expresados como semanas más días. Ej. 26+2, significa 26 semanas y 2 días de edad gestacional. Patología concomitante Se señalan condiciones patológicas actuales, ya sean preexistentes (Ej. hipertensión, diabetes, etc.) o propias del embarazo (presentación podálica, diabetes gestacional, etc.). También deben señalarse antecedentes patológicos relevantes propios de embarazos previos. Ejemplo: 1. FO: 21013 2. Embarazo de 8+2 semanas 3. HTA crónica 4. Antecedente de cesárea en su primer embarazo SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA EN LOS CONTROLES PRENATALES Dado que en el ingreso a control prenatal ya se registró la anamnesis y examen físico completo de la mujer embarazada, en los restantes controles de rutina, se hará una anamnesis más breve y orientada a aspectos específicos del embarazo o de las patologías detectadas. Se hará, en general, sólo examen obstétrico abdominal. El tacto vaginal obstétrico se hará solo en situaciones que lo ameriten, como se verá más adelante. P á g i n a | 11 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. I. Anamnesis en los controles prenatales Anamnesis respecto del embarazo actual • Cálculo de edad gestacional (EG) • Síntomas gestacionales “normales”: náuseas, vómitos, cansancio, sueño, sensación de mareo, distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos, pirosis. • Síntomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor o prurito vaginal, contracciones uterinas. • Interrogar respecto de la percepción de movimientos fetales. • Evaluación de la adherencia a las indicaciones (medicamentos, vitaminas, exámenes de laboratorio). Anamnesis respecto de patologías detectadas • Según sea la enfermedad (Ej. HTA, diabetes, etc.), se hará una anamnesis dirigida a síntomas propios de esa condición. • Evaluar la asistencia de la mujer a los controles médicos con especialistas a los que haya sido derivada. II. Examen físico en los controles prenatales Examen físico general • Toma de presión arterial (PA) y peso. • Cálculo del IMC y representación gráfica en el carné de control prenatal o sistema de registro similar. (Figura 1) Examen físico segmentario • Solo se hará si la paciente presenta síntomas de alguna condición patológica. Examen ginecológico • Se hará especuloscopía o tacto vaginal si la paciente presenta síntomas sugerentes de alguna enfermedad (Ej. flujo vaginal, prurito vulvar, sangrado, etc.). Examen obstétrico • El examen obstétrico abdominal se efectúa en cada control. Es importante registrar en la ficha clínica todos los datos. • Tacto vaginal obstétrico se hará solo cuando sea necesario. EXAMEN OBSTÉTRICO ABDOMINAL Constituye el examen del abdomen de la mujer embarazada. Debe realizarse con la paciente en decúbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo y con el respaldo de la camilla levemente inclinado. Siempre procurar que la paciente haya evacuado la vejiga previamente. Antes de las 12 semanas El útero aún se encuentra dentro de la pelvis, por lo que el examen abdominal en este periodo es similar al de una mujer no embarazada. Entre 12-20 semanas P á g i n a | 12 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Recién a las 12 semanas la parte superior de útero gestante se encuentra al nivel de la sínfisis púbica, siendo posible palparlo en el examen obstétrico abdominal. A esta edad gestacional, el examen obstétrico abdominal consiste en la palpación y la auscultación de los latidos cardíacos fetales. • Palpación: en este período es posible palpar el útero, comprimiendo suavemente la pared abdominal, para determinar su tamaño, el que debiera relacionarse con la edad gestacional. Si bien esta evaluación se ve afectada por la contextura de la mujer embarazada, el borde superior del útero debiera palparse considerando los siguientes reparos anatómicos: o 12 semanas: suprapúbico. o 16 semanas: entre pubis y ombligo. o 20 semanas: umbilical. • Auscultación de latidos cardíacos fetales (LCF): a esta edad gestacional, los LCF se pueden auscultar mediante el doppler obstétrico (Figura 2), pero no con el estetoscopio de Pinard. En gran medida el doppler ha reemplazado al estetoscopio de Pinard, pues permite a la madre escuchar los latidos de su bebé. Después de las 20 semanas A esta edad gestacional el útero es fácilmente palpable sobre el ombligo. El examen obstétrico abdominal incluye a esta edad gestacional: palpación abdominal, maniobras de Leopold (en embarazos mayores a 28 semanas), auscultación de los latidos cardíacos fetales, medición de altura uterina y estimación clínica del peso fetal (en embarazos mayores a 28 semanas). 1. Maniobras de Leopold Corresponde a cuatro maniobras de palpación fetal, a través del abdomen materno, para identificar la situación, presentación, posición y actitud fetal. A continuación, describimos la definición de cada uno de estos términos. o Actitud fetal: es la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre sí, durante su permanencia en el útero. (Figura 3) El feto normal tiene una actitud general de flexión activa: la columna vertebral está flectada sobre sí misma, determinando una marcada convexidad del dorso fetal, la cabeza flectada de modo que la barbilla toca el esternón, las caderas están bien flectadas pudiendo estar las rodillas flectadas o estiradas, las extremidades superiores pegadas al cuero y los codos flectados. La actitud de flexión activa lleva a la formación de un “ovoide fetal”, postura que le permite ocupar el menor espacio posible en el interior de la cavidad uterina. o Situación fetal: es la relación existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal (sagital) del útero o la madre. (Figura 4) La situación fetal puede ser longitudinal, transversa u oblicua. En el 99% de los embarazos la situación es longitudinal. Con mayor frecuencia las situaciones oblicuas o transversas se observan con anterioridad a las 34 semanas de gestación. P á g i n a | 15 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. La estimación clínica del peso fetal consiste en estimar el peso fetal mediante la palpación del feto a través del abdomen materno, lo cual es posible en embarazos mayores a 28 semanas. En manos de un obstetra bien entrenado, la estimación clínica de peso fetal tiene un margen de error de 10% (similar a la estimación de peso fetal mediante ecografía). La mejor manera de adquirir habilidad en esta técnica es estimar el peso fetal en mujeres que estén en trabajo de parto y luego verificar el peso fetal de nacimiento. Como substituto de este entrenamiento, y lo que hemos descrito como la forma más pionera de “simulación clínica”, recomendamos a nuestros alumnos usar “frozen chicken technique” (FCT), entendiendo por tal, el estimar con los ojos cerrados el peso de un pollo en el supermercado, comprobando luego su peso real. Recordarán este ejercicio al palpar el abdomen de la mujer embarazada y podrán estimar el peso fetal. TACTO VAGINAL OBSTÉTRICO Es parte de examen físico de la mujer embarazada, y permite obtener información sobre el cuello uterino, el polo fetal y la pelvis materna. Se efectúa con la mano más hábil (habitualmente la mano derecha) (Figura 9). La paciente se encuentra en posición de litotomía, el médico lava sus manos y se pone guantes, luego introduce el dedo índice y medio en la vagina. Se recomienda usar lubricante en los dedos y ser cuidadoso en este examen. Para facilitar la realización del tacto vaginal, es útil poner el pie derecho sobre el peldaño de la camilla y apoyar el codo sobre el muslo. Cuando la mujer se encuentra acostada, como es el caso del trabajo de parto, es necesario el uso de una chata, colocada bajo las nalgas, para efectuar el tacto vaginal. El tacto vaginal obstétrico no se efectúa de modo rutinario durante el control prenatal. Sin embargo, existen situaciones en que es necesario efectuarlo, por ejemplo: • Contracciones uterinas frecuentes, independiente de la edad gestacional. El tacto vaginal puede ser complementado, pero no reemplazado por una medición ecográfica del cuello uterino. • Sangrado vaginal, habiendo descartado una placenta previa. • Embarazo de término, para estimar si existe o no cercanía al parto. Evaluación del cuello uterino • Longitud: se expresa en centímetros. La porción vaginal del cuello uterino mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en la evaluación, diremos que está “largo”. Si el cuello mide 1 cm, diremos que está “50% borrado” (lógicamente, diferentes longitudes del cuello se expresan como distintos % de borramiento). El borramiento cervical es sinónimo de acortamiento cervical (Figura 10). • Dilatación: se refiere específicamente a la dilatación del orificio cervical interno. La dilatación se expresa en centímetros. Si no existe dilatación, diremos que el cuello está “cerrado”. La dilatación máxima es 10 cm. • Consistencia: expresa la solidez o firmeza del cuello uterino. La consistencia del cuello antes del inicio del trabajo de parto es “duro” (similar al de tu nariz). Durante el trabajo de parto su consistencia es “blando” y por cierto entre ambos existe una consistencia “intermedia”. • Posición: normalmente el cuello uterino está inclinado hacia atrás (hacia el sacro de la embarazada), en ese caso diremos que es “posterior”. Durante el trabajo de parto se inclina hacia adelante, hasta estar “centrado”, y la situación intermedia se describe como “semi-centrado”. P á g i n a | 16 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Evaluación del polo fetal • Grado de descenso: nivel del punto más prominente de la presentación, en relación con el nivel de las espinas ciáticas (o isquiáticas). • Variedad de posición: relación del punto de reparo de la presentación con respecto a la pelvis materna. (Figura 11) En presentación cefálica bien flectada, el punto de reparo es el occipucio (vértice). La variedad de posición se expresa en 8 variedades, según sea la posición del occipucio respecto a la pelvis materna. Se expresa como: “occípito ilíaca” (OI) + orientación de la pelvis materna (izquierda o derecha) + anterior o posterior (A o P). Ej. OIIT se refiere a occípito ilíaca izquierda transversa, es decir el occipucio se encuentra a las 3:00 si se asemeja a la esfera del reloj. (Figura 11) • Grado de flexión de la cabeza fetal: según sea el grado de flexión de la cabeza fetal, es posible palpar los reparos anatómicos de la cabeza fetal. Si la cabeza está bien flectada, el occipucio se palpa casi en el centro del cuello dilatado, y el bregma es difícil de palpar. (Ver capítulo distocias de posición y presentación para comprender mejor este aspecto). Evaluación de la pelvis materna Mediante el tacto vaginal obstétrico es posible conocer las dimensiones de la pelvis materna. Antiguamente se intentaba medir los diámetros pélvicos, para determinar si el parto vaginal era posible, sin embargo, hoy se sabe que la evaluación de los diámetros pélvicos no permite predecir bien la probabilidad de parto vaginal. Resumen de aspectos más importantes • La semiología obstétrica se basa en la adecuada anamnesis y el examen físico dirigido de la paciente embarazada. • Anamnesis: información completa de los antecedentes mórbidos generales (médicos y quirúrgicos), ginecológicos, hábitos, medicamentos y alergias. Énfasis en los antecedentes obstétricos como historia de embarazos, partos y abortos previos. Respecto al embarazo actual, preguntar fecha del inicio de la última menstruación, síntomas normales y anormales del primer trimestre, y los exámenes de laboratorio inicial y ecografías. Importante preguntar por la primera ecografía obstétrica, para establecer la edad gestacional con seguridad. • Examen físico general: se dirige a establecer la normalidad en la progresión de la gestación. Evaluación seriada de variables evolutivas como la PA, el peso materno y la altura uterina. Examen segmentario y ginecológico se realiza en el primer control y cuando se pesquisa algún síntoma patológico. • Examen obstétrico abdominal: en cada control del embarazo, y posee características propias según la edad gestacional: o Embarazos desde las 12 semanas: auscultación LCF mediante doppler obstétrico. o Después de las 20 semanas: medición de altura uterina y auscultación de LCF con estetoscopio de Pinard o Doppler. o Embarazos mayores a 28 semanas: auscultación de LCF, estimación de peso fetal, maniobras de Leopold para conocer la actitud, situación, posición y presentación fetal. • Examen obstétrico vaginal: no se efectúa de modo rutinario en cada control prenatal, sino cuando sea necesario; por ejemplo, durante contracciones frecuentes o en embarazo de término para estimar cercanía al parto. P á g i n a | 17 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Capítulo 2. SALUD PÚBLICA MATERNO-PERINATAL E INFANTIL SALUD PÚBLICA PERINATAL Es el conjunto de acciones destinadas a la adecuada administración de los recursos humanos y tecnológicos, que permitan controlar los problemas más relevantes de la salud materna, fetal, del recién nacido y del niño/a hasta el primer año de vida, de una población. Glosario de términos En este capítulo, y a lo largo del manual, utilizaremos una serie de término de salud pública materno- perinatal, que es necesario conocer. A continuación, explicamos estos términos (Figura 1). • Nacido vivo: expulsión completa del producto de la gestación, que tenga cualquier signo de vida, independiente de su unión al cordón umbilical o del desprendimiento placentario y de la duración de la gestación. • Muerte fetal: ausencia de cualquier signo de vida con anterioridad a la expulsión completa del producto de la gestación, independiente de la duración de la gestación. Según esta definición, adoptada por la OMS, el producto de la gestación se llama embrión antes de las 12 semanas y desde las 12 semanas en adelante se llama feto. • Muerte fetal temprana: muerte fetal con menos de 500 gr o menos de 22 semanas de gestación. Esta situación corresponde a un Aborto. • Muerte fetal intermedia: muerte fetal a edad gestacional mayor o igual a 22 semanas y menos de 28 semanas. • Muerte fetal tardía: fallecimiento del feto in útero, entre las 28 semanas y/o 1.000 gramos de peso, y el parto. • Muerte neonatal: fallecimiento del recién nacido desde el nacimiento hasta los 28 días de vida. • Muerte neonatal precoz: fallecimiento del recién nacido desde el nacimiento hasta los 7 días de vida. • Muerte neonatal tardía: fallecimiento del recién nacido entre 7 y 28 días de vida. • Muerte post neonatal: fallecimiento del niño desde el día 28 hasta completar un año de vida. • Muerte infantil: fallecimiento desde el momento del nacimiento hasta el año de vida. • Tasa de mortalidad: la tasa de mortalidad (fetal, neonatal o infantil, en cualquiera de sus variedades), corresponde al número de muertes expresado por 1.000 recién nacidos vivos en el mismo período. • Mortalidad perinatal (tipo I): suma de la mortalidad fetal tardía (28 semanas hasta el parto) más la mortalidad neonatal precoz (primera semana de vida). • Mortalidad perinatal ampliada (tipo II): suma de la mortalidad fetal mayor a 22 semanas, más la mortalidad neonatal (primeros 28 días de vida). • Natalidad: es el número de nacidos vivos (NV) en un año en un determinado lugar o país. La tasa de natalidad es el número de nacidos vivos por cada 1.000 habitantes en un lugar específico durante un año. P á g i n a | 20 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Las razones que explican la incapacidad que hemos tenido para mejorar este indicador, se encuentran en: aumento del embarazo en adolescentes, retraso de la maternidad a edades maternas mayores, y aumento de la natalidad en mujeres inmigrantes, las que no controlarían su embarazo por temor a su condición de ilegalidad. Estrategias para la reducción de la mortalidad perinatal • Reducción de malformaciones fetales congénitas: anencefalia, mielomeningocele. Suplementar con ácido fólico 0.4 mg desde tres meses antes, y hasta las 12 semanas de embarazo. Si existe el antecedente de recién nacido con alteraciones del tubo neural, suplementar con 4 mg de ácido fólico en el mismo período. En Chile existen comprimidos de 1 y 5 mg, que se usan para cada una de las indicaciones previas. • Control prenatal eficiente: con buena cobertura y con capacidad de identificar factores de riesgo. • Diagnóstico precoz de la restricción de crecimiento fetal y manejo apropiado. • Derivación oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel de mayor complejidad. • Parto institucional: presencia de profesionales bien formados, incluyendo obstetra, neonatólogo y anestesiólogo. • Diagnóstico y manejo oportuno de la asfixia intraparto y neonatal. • Prevención de parto prematuro y bajo peso al nacer. • Prevención de la infección perinatal. • Planificación familiar de pacientes de alto riesgo biológico y social. Parto prematuro y bajo peso al nacer Se define parto prematuro como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de edad gestacional, y bajo peso al nacer como peso de nacimiento menor a 2500 gr. Las tasas de parto prematuro y bajo peso al nacer disminuyen desde 1990 hasta 1994, y luego aumentan de forma sostenida. (Figura 4) Mortalidad materna en Chile Muerte materna se define como la muerte de una mujer durante su embarazo, parto, o puerperio (42 días posparto), por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio, excluyendo causas accidentales o incidentales. Se denomina "muerte materna de causa directa" a aquella que es resultado de una complicación propia del embarazo, parto o su manejo (ej. hemorragia posparto). Por el contrario, "muerte materna de causa indirecta" es aquella que se produce en una mujer embarazada o puérpera, con un problema de salud preexistente (Ej. HTA crónica). La razón o tasa de mortalidad materna es el número de defunciones maternas por cien mil nacidos vivos (x 1000.000 NV). Mortalidad materna corregida, es la tasa de mortalidad materna a la cual se restan las muertes maternas por aborto. P á g i n a | 21 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. En Chile, en décadas anteriores a los 60’ la tasa de mortalidad materna (TMM) era de las más altas de Latinoamérica (aproximadamente 300/100.000 NV). El 38.8% de las muertes se debían al aborto séptico. (Figura 5) En Chile la TMM se redujo un 61% entre 1990 y 2015. Existe un punto de inflexión en el 2001, pues desde ese año en adelante la TMM se había mantenido sin cambios significativos, probablemente debido a los cambios epidemiológicos en Chile, fundamentalmente un mayor número de embarazadas en edades de mayor riesgo reproductivo. Es importante notar que la TMM de Chile el año 2019 fue de 9/100.000 NV, lo que significa un 45% de reducción con respecto a los años previos. Como se indicó antes, la natalidad ha aumentado en el grupo de mujeres de mayor riesgo reproductivo (mayores de 35años), estas mujeres tienen además un mayor riesgo de muerte materna. Es notable que las adolescentes entre 10-14 años, también presenten un mayor riesgo de muerte. Causas de muerte materna Las causas de muerte materna se clasifican en directas e indirectas A. Causas directas • Aborto • Metrorragia ante/posparto (placenta previa, DPPNI, inercia uterina) • Sepsis puerperal • Embolía obstétrica (TEP - embolía de líquido amniótico) • Preeclampsia - eclampsia • Embarazo ectópico B. Causas indirectas (enfermedades crónicas) • Reumatológicas: LES • Neurológicas: malformaciones vasculares cerebrales • Metabólicas: diabetes • Cardiovasculares: HTA crónica, miocardiopatías • Psiquiátricas: depresión • Infecciosas: VIH • Oncológicas: leucemia Causas de muerte materna en Chile En los últimos 10 años, las tres primeras causas de muerte materna en Chile son: enfermedades concurrentes, hipertensión arterial y aborto. Las dos primeras causas explican el 54,5% del total de las muertes maternas del período. 1. Enfermedades concurrentes 2. Hipertensión arterial 3. Aborto 4. Embarazo ectópico 5. Hemorragia posparto 6. Embolia obstétrica En los grupos de edades extremas (< 15 años y > 35 años) el riesgo de mortalidad materna aumenta, en asociación con enfermedades como HTA, sepsis puerperal y aborto. El mayor riesgo de mortalidad materna para la mayoría de las causas se da en mujeres con edad avanzada. Estrategias para disminuir la mortalidad materna • Guías clínicas nacionales. • Control prenatal eficiente: no se refiere a aumentar el número de los controles, sino más bien mejorar la calidad de éstos. P á g i n a | 22 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. • Formación de especialistas en medicina materno-fetal, con habilidades mejores en el manejo de las patologías crónicas de la mujer embarazada. • Control de la fecundidad en poblaciones de alto riesgo: programas de sexualidad responsable (para adolescentes) y adecuado consejo reproductivo para mujeres mayores, especialmente mayores de 40 años. • Reducir la incidencia de operación cesárea. NEAR MISS – Morbilidad Materna Extrema Corresponde a situaciones donde una mujer casi muere producto de complicaciones derivadas del embarazo, parto y puerperio, por causas propias de la gestación o agravadas por esta, excluyendo causa accidental o incidental. "Near Miss" no cuenta con una traducción directa del concepto al español, sin embargo es fácil entender de qué se trata. La recomendación del Centro Latinoamericano de Perinatología en conjunto con la Organización Panamericana de la Salud es reservar el término de morbilidad materna extrema a los casos donde una mujer casi muere, pero sobrevive a una complicación que ocurre durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días de terminado el embarazo, definición que corresponde al término "near miss" o amenaza vital materna de la iniciativa OMS. En algunos países se usa como indicador para medir la calidad de la atención perinatal; desafortunadamente en Chile no existen datos oficiales aún, pero se estima que por cada caso de muerte materna, existen 10 casos de near miss. Su medición epidemiológica de los casos de Near Miss permiirá identificar maneras para mejorar la atención perinatal y reducir el riesgo de muerte materna. Resumen de aspectos más importantes • Los indicadores de salud materno-infantil son adecuados para evaluar el estado sanitario a nivel país y monitorizar la eficacia de las políticas públicas en el tiempo. • Aunque en Chile se ha evidenciado una reducción progresiva en las tasas de mortalidad materna y perinatal, en los últimos años se ha observado un estancamiento en niveles cercanos, pero aún mayores, que los de países desarrollados. Especialmente relevante para el caso de la mortalidad materna. • La principal causa de mortalidad materna en Chile previo al año 60’ era el aborto séptico. Hoy las principales causas son las patologías maternas concurrentes y el síndrome hipertensivo del embarazo. • Las principales causas de mortalidad perinatal en Chile son las relacionadas con malformaciones congénitas y la prematurez asociada a bajo peso de nacimiento. • Existe un cambio en el perfil epidemiológico de las mujeres embarazadas, caracterizado por un aumento de la tasa de fecundidad en los grupos etarios de mayor riesgo materno: las edades extremas (menores de 14 años y mayores de 35 años). • Estrategias preventivas en el ámbito materno-perinatal deben mantener y mejorar el estándar de control del proceso reproductivo (Ej. control prenatal, diagnóstico y manejo de patologías maternas y fetales anteparto, atención profesional del parto), e incorporar nuevos elementos de manejo de embarazos de alto riesgo (Ej. evaluación y educación preconcepcional en grupos de riesgo, formación de especialistas en medicina materno-fetal, control de fecundidad en grupos de mayor riesgo). P á g i n a | 25 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Son frecuentes además las telangectasias aracnoideas, las cuales se desarrollan entre el segundo y quinto mes de embarazo. Estas se presentan en áreas drenadas por la vena cava superior, es decir la parte superior del tórax y cara, y habitualmente desaparecen en el posparto. También es característico el eritema palmar, el cual aparece en el primer trimestre de gestación y desaparece en la primera semana posparto. Este último se puede presentar como eritema difuso de toda la palma o eritema confinado a las eminencias tenares e hipotenares. Tanto las telangectasias aracnoideas como el eritema palmar son respuesta a los elevados niveles de estrógenos característicos del embarazo. SISTEMA ENDOCRINO Páncreas En el primer trimestre se produce una hiperplasia de islotes pancreáticos, con aumento de la secreción de insulina, y aumento de la utilización periférica de glucosa, todo ello ocasiona una reducción de la glicemia de ayuno los primeros meses de embarazo. En el 2º y 3er trimestre en respuesta a la hormona lactógeno placentario, se produce aumento de la resistencia periférica a la insulina. Las mujeres sanas logran compensar la resistencia a la insulina mediante niveles mayores de esta hormona. Aproximadamente un 10% de embarazadas no logran esta compensación y desarrollan diabetes mellitus gestacional (DMG). En Chile, como parte del control obstétrico de rutina, se solicita una glicemia en ayuno al inicio del embarazo, y luego un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) a las 28 semanas. Hipófisis Se produce un aumento de volumen y secreción de las células lactótropas, encargadas de la producción de prolactina, ubicadas en la hipófisis anterior. Este crecimiento hipofisiario del embarazo es la base del síndrome de Sheehan, cuadro caracterizado por un hipopituitarismo postparto producto de la necrosis por hipoperfusión hipofisaria, secundaria a shock hipovolémico en el contexto de hemorragia excesiva durante el parto. Los síntomas del síndrome se explican por su compromiso en todos los ejes hipofisiarios: agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensión entre otros. Tiroides La paciente sana se mantiene eutiroidea durante el embarazo, sin embargo, existe aumento de proteína transportadora de hormona tiroidea (TBG). Como consecuencia, la T4 libre se mantiene en rangos normales a expensas del aumento de T3 y T4 totales. El control de laboratorio de la función tiroidea debe hacerse por tanto TSH y T4 libre. Los síntomas del embarazo pueden simular un hipo o hipertiroidismo, por lo que en caso de duda deben medirse niveles de estas hormonas. Suprarrenal Durante el embarazo existe producción de ACTH placentaria, lo cual estimula la producción de cortisol. Paralelamente, por acción de los estrógenos existe un aumento de CBG (proteína transportadora de esteroides). Como consecuencia, el cortisol libre se mantiene en rangos normales. SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Durante el embarazo se produce un aumento de volumen circulante. Además, existe leve aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen de eyección, aumentando como consecuencia el gasto cardíaco. A nivel vascular periférico, existe una disminución de la resistencia vascular periférica (principalmente porque la placenta es territorio de baja resistencia) y de la presión arterial. Los rangos de presiones oscilan entre 80/50 mm Hg y 100/60 mm Hg. Por estos cambios, la embarazada suele manifestar palpitaciones y en ocasiones lipotimia (por hipotensión ortostática). P á g i n a | 26 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. El edema es un síntoma frecuente en el embarazo. Este se localiza principalmente en los miembros inferiores, aunque en ocasiones es generalizado. El edema fisiológico del embarazo se explica principalmente por razones mecánicas (dificultad al retorno venoso de extremidades inferiores), pero también por la retención hídrica, aumento de la permeabilidad vascular y disminución de la presión osmótica del plasma. También es frecuente la aparición de várices, principalmente en extremidades inferiores, así como en la vulva y el recto (hemorroides). La etiología es múltiple, pero se debe principalmente a aumento de la presión venosa en los vasos pélvicos y femorales por compresión del útero grávido. SISTEMA RESPIRATORIO Durante el embarazo el consumo de oxígeno aumenta en aproximadamente un 20%, un tercio del aumento es necesario para el metabolismo fetal y placentario, el resto del aumento es utilizado para los procesos metabólicos aumentados de la madre, fundamentalmente para la filtración, excreción y reabsorción aumentadas del riñón. Asimismo, se produce un aumento en la frecuencia respiratoria, disminución de la resistencia de la vía aérea y una caída asociada de la pCO2. Se estima que los cambios ventilatorios ocurren en el embarazo por acción de la progesterona, la cual estimula directamente al centro respiratorio y su sensibilidad al CO2. Mediante la excreción de bicarbonato en la orina, el riñón compensa la alcalosis respiratoria que se genera al disminuir la pCO2. Además de los cambios ventilatorios secundarios a la progesterona, existen cambios de tipo mecánico secundarios al crecimiento uterino y el desplazamiento de las vísceras abdominales hacia la parte superior del abdomen. El cambio mecánico consiste principalmente en un aumento de la respiración costal. Debido a estas adaptaciones respiratorias, las embarazadas suelen referir dificultad respiratoria, “falta de aire”, necesidad de “dormir sentada” y cansancio en general. SISTEMA NEFROUROLÓGICO Las modificaciones que se producen se deben en primer lugar al aumento del flujo renal, determinando un pequeño, pero significativo aumento del tamaño renal (1-1.5 cm). Asimismo, es posible observar dilatación de la pelvis renal y de los uréteres. La dilatación de la vía urinaria se debe en primer lugar al efecto de la progesterona, la cual induce hipotonía del músculo liso ureteral. Asimismo, el complejo venoso ovárico del ligamento suspensorio del ovario aumenta de tamaño y comprime el uréter contra el borde de la pelvis ósea. Se ha descrito que la dextrorotación del útero durante el embarazo puede explicar por qué generalmente el uréter derecho está más dilatado que el izquierdo. Todos estos mecanismos contribuyen a la dilatación de la vía urinaria y la estasia urinaria característico del embarazo. El aumento del flujo plasmático renal determina consigo un aumento de la filtración glomerular (clearance de creatinina mayor a 120 mL/min). El aumento de la filtración glomerular hace que muchas embarazadas presenten glucosuria (sin ser diabéticas) y proteinuria (el límite normal de proteinuria en la embarazada es 300 mg en 24 horas). El volumen total de orina no se modifica, sin embargo, con frecuencia la embarazada se queja de micción frecuente, probablemente en relación a compresión vesical. No siempre es fácil diferenciar entre este síntoma normal y una ITU, de modo que en caso de duda siempre es mejor solicitar un urocultivo. Durante el embarazo existe un mayor riesgo de infección urinaria, tanto baja como alta. Este aumento de riesgo se debe a cambios fisiológicos que promueven el desarrollo de microorganismo en el tracto urinario: glucosuria, estasia por dilatación de la vía urinaria, pH alcalino por mayor secreción de bicarbonato y disminución de IgA secretora de la mucosa vesical. P á g i n a | 27 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. SISTEMA DIGESTIVO Los niveles elevados de progesterona inducen una disminución de la motilidad del estómago, intestino delgado e intestino grueso. Esta disminución de la motilidad es causa de síntomas como distensión abdominal y constipación, muy habituales en el embarazo. Se sugiere manejar la distención abdominal solo con medidas generales y no usar medicación, y para la constipación indicar aumento de la ingesta de fibra dietética. Durante el embarazo disminuye el tono del esfínter esofágico inferior (EEI), de modo que el reflujo gastroesofágico está presente en prácticamente todas las mujeres embarazadas. El síntoma principal es la pirosis y su tratamiento inicialmente sintomático se complementa con antiácidos (hidróxido de aluminio con hidróxido de magnesio). Si la respuesta no es apropiada, es posible indicar inhibidores H2 (ranitidina o famotidina) o inhibidores de la bomba de protones (IBP) como el omeprazol. En algunas mujeres existe disminución en la función de la vesícula biliar, aumentando el riesgo de litiasis sintomática. La colecistoquinina, regulador primario de la contractilidad vesicular, aparentemente estaría inhibida por la progesterona. Esta alteración contráctil llevaría a la estasia biliar, que, asociada con el aumento de la saturación de colesterol propia del embarazo, explicaría la asociación de cálculos vesiculares de colesterol con la paridad. El aumento en los niveles de colesterol es considerado normal en mujeres embarazadas. SISTEMA HEMATOLÓGICO El volumen sanguíneo aumenta en un 60% durante el embarazo. El aumento de la volemia se inicia precozmente durante la gestación, alcanzando su mayor nivel a las 26-28 semanas. En el embarazo se considera indispensable esta hipervolemia para cubrir las necesidades de oxígeno y soportar el aumento de la demanda sanguínea del útero, con su sistema vascular hipertrofiado y de baja resistencia. A nivel de células sanguíneas se observa disminución de las plaquetas y aumento de la masa de eritrocitos y leucocitos en un 30%. El mayor aumento del volumen plasmático respecto de la masa eritrocitaria hace que se genere un estado de “anemia fisiológica”. Los valores mínimos de hematocrito normal en el embarazo son: primer trimestre 33% (hemoglobina 11 mg/dL), segundo trimestre 30% (hemoglobina 10 mg/dL) y tercer trimestre 33% (hemoglobina 11 mg/dL). También se producen alteraciones en los niveles de factores de la coagulación. Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I, no se alteran los factores II, V y XII, y disminuyen los factores XI y XIII. Los sistemas anticoagulantes del plasma (antitrombina III, proteína C y proteína S) están reducidos. Todo lo anterior explica que durante el embarazo exista un estado de hipercoagulabilidad y un consecuente mayor riesgo de enfermedad tromboembólica. El riesgo de tromboembolismo en la población general es de 1/10.000 y en mujeres embarazadas 1/1.000. El periodo de mayor riesgo es el puerperio. MODIFICACIONES METABÓLICAS Metabolismo del agua El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo, este volumen se distribuye proporcionalmente entre el compartimiento materno y el feto-placentario. En la madre, el 75% del incremento hídrico se ubica en el espacio extracelular. P á g i n a | 30 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Resumen de aspectos más importantes • Hay múltiples cambios en el embarazo que son considerados normales. Es necesario conocerlos para advertir y tranquilizar a las pacientes. Importante considerar aquellos cambios que impliquen un mayor riesgo de ciertas patologías gestacionales, como el reflujo gastroesofágico o la diabetes gestacional. • Musculoesquelético: hiperlordosis lumbar, cambios progresivos en la musculatura paravertebral y las articulaciones pélvicas, que pueden llevar a lumbago y pubalgia. • Piel: hiperpigmentación (90% de las embarazadas) y aparición de estrías de distensión • Endocrino: primer trimestre aumenta insulina y utilización de glucosa, en el segundo y tercer trimestre hay aumento de resistencia a la insulina (lactógeno placentario). Hay aumento de la TBG, con T4L normal a expensas de aumento de T3 y T4 total. • Cardiovascular: aumento del gasto cardiaco, asociado a una reducción de la resistencia periférica. • Respiratorio: aumenta el consumo de O2, lo que es compensado mediante polipnea (efecto de los niveles elevados de progesterona), que lleva a una alcalosis respiratoria leve. • Digestivo: disminución de la motilidad de la musculatura lisa, causa constipación y distensión abdominal, además aumenta el riesgo de RGE por disminución de tono de EEI y el riesgo de litiasis sintomática por disminución de función vesicular (progesterona inhibe CCK). • Nefrourológico: aumento en la filtración glomerular, lo que produce en algunas pacientes glucosuria y proteinuria microscópica. Hay disminución de la motilidad de la musculatura lisa que produce estasia urinaria. Aumenta riesgo de ITU por: estasia urinaria, glucosuria, pH alcalino y disminución IgA secretada por mucosa vesical. • Hematológico: disminución normal del hematocrito, estado de hipercoagulabilidad de predominio puerperal (aumento de factores procoagulantes VII, VIII, X y I). • Placentación: la principal adaptación materna al embarazo es el proceso de placentación, el cual permite establecer el sostén estructural del embrión al útero y acercar la circulación materna y fetal para permitir la transferencia de gases y nutrientes. • Cuando fallan los mecanismos de placentación, se generan anormalidades clínicas denominadas “defectos de la implantación profunda”, se manifiestan como: preeclampsia (PE), restricción de crecimiento fetal (RCF), parto prematuro (PP) y rotura prematura de pretérmino de membranas (RPPM). P á g i n a | 31 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Capítulo 4. DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL La edad gestacional es el número de días transcurridos desde el primer día de la última menstruación del ciclo concepcional (FUM) hasta la fecha actual. La edad gestacional se expresa en semanas y días. Por ejemplo: 26+2 semanas significa 26 semanas + 2 días. FUM operacional: corresponde a una FUM “creada” para el cálculo correcto de la edad gestacional. Se crea esta FUM operacional basándose en la ecografía, cuando esta difiere con respecto a la FUM real, o en aquellos casos en que la FUM no es segura o confiable. La gestación dura en promedio 280 días (40 semanas), con un rango de distribución normal (sin intervenciones) entre 38-42 semanas. Sin embargo, desde el punto de vista de salud, el período de menor riesgo perinatal es entre las 38-41 semanas. Para el cálculo de la edad gestacional, el primer elemento diagnóstico es la anamnesis, estableciendo la FUM y determinando si esta es segura y confiable. El diagnóstico de la edad gestacional así establecido será corroborado o modificado por los hallazgos ecográficos, idealmente en base a una ecografía precoz (7-10 semanas). A continuación, describimos las principales características de la anamnesis y la ecografía, así como otros medios de apoyo, para el diagnóstico preciso de la edad gestacional. ANAMNESIS Fecha de la última menstruación (FUM) Mediante la anamnesis se debe determinar el primer día de la última menstruación. Es necesario determinar si la FUM es segura y confiable. • FUM segura, es aquella en que la paciente recuerda con precisión la fecha. • FUM confiable, es aquella que predice confiablemente que desde la menstruación hasta la ovulación pasaron 15 días. Los casos más usuales en que la FUM no es confiable son: • Ciclos irregulares • Uso de ACO en los últimos 3 meses • Amenorrea por otra causa (Ej. lactancia) Percepción de movimientos fetales Generalmente las primigestas sienten los movimientos fetales desde las 20 semanas en adelante, en cambio, las multíparas usualmente los perciben desde las 18 semanas. Si bien es un elemento muy subjetivo, la mayoría de las veces es bastante apropiada como elemento semiológico. EXAMEN FÍSICO El examen físico no es un elemento suficientemente preciso como para ser usado en el cálculo de la edad gestacional de modo definitivo, sin embargo, a la espera de los resultados de la ecografía, suele ayudar. Tacto vaginal • Entre las 5-6 semanas el tamaño uterino es similar al útero no gestante • A las 8 semanas el útero duplica su tamaño P á g i n a | 32 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Examen obstétrico abdominal (tamaño uterino) • 12 semanas: la parte superior del útero es palpable en la región suprapúbica. • 16 semanas: el fondo uterino se encuentra a mitad de la distancia entre el ombligo y el pubis. • 20 semanas: el fondo uterino se encuentra a la altura del ombligo. • Mayor a 20 semanas: es posible medir la altura uterina. Existen tablas que permiten conocer el promedio de altura uterina para cada edad gestacional. La medición de la altura uterina podría servir para sospechar la edad gestacional, en ausencia de otros elementos. Auscultación de LCF • Desde las 12 semanas con el doppler fetal. • Desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Prueba de embarazo en orina Se trata de una medición cualitativa de la subunidad β de la gonadotrofina coriónica, su principal utilidad es confirmar o descartar el embarazo. La sensibilidad de la prueba de embarazo en orina es 50 Ul/l y permite el diagnóstico de embarazo desde el momento mismo del inicio del atraso menstrual. Si la prueba es (+), es 100% confiable para confirmar el embarazo, y no requiere tomar β hCG en sangre. La prueba en orina no permite conclusiones respecto de la edad gestacional, la localización del embarazo (normotópico vs ectópico) o su viabilidad. Sub unidad β hCG cuantitativa Medición directa en el plasma de la concentración de subunidad β de la hCG. La hCG producida por el trofoblasto es detectable en el plasma de la mujer embarazada desde el día 9 posterior a la fecundación, es decir, 5 días antes de notar atraso menstrual. La concentración de β hCG en sangre se correlaciona directamente con la EG y con los hallazgos ecográficos. Sin embargo, el rango es muy variable para una misma edad gestacional, de modo que esta prueba no es confiable para el cálculo de la edad gestacional. Se ha establecido que con concentraciones de β hCG entre 1.500 – 2.000 Ul/l ya es posible observar el saco gestacional en una ecografía. Si la β hCG en sangre es mayor a 2.000 UI/l y la ecografía vaginal no muestra una gestación intrauterina, debe sospecharse un embarazo ectópico. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Junto a la anamnesis, la ecografía es el elemento clave para determinar la EG. Usualmente el cálculo definitivo de la edad gestacional se hace en base a la FUM y se corrobora el cálculo mediante la ecografía. Si la FUM y la ecografía difieren (respetando el margen de error de la ecografía), se estimará la edad gestacional mediante ecografía, generando una FUM operacional. Para el cálculo de la edad gestacional mediante ecografía se efectúan diferentes mediciones, según la edad gestacional. Variables útiles son: tamaño del saco gestacional, longitud céfalo-nalgas, diámetro biparietal y longitud femoral. Se cuenta con tablas y/o software que permiten estimar la EG según el parámetro medido. Tamaño del saco gestacional Existen tablas que correlacionan el tamaño del saco gestacional con la edad gestacional, sin embargo, no es un parámetro muy preciso para el diagnóstico de la EG. A modo simplificado es útil considerar los siguientes parámetros: P á g i n a | 35 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Resumen de aspectos más importantes • Edad gestacional es el número de días desde el primer día de la última menstruación. La FUM debe ser segura y confiable. • Es segura si la paciente recuerda con seguridad la fecha, y es confiable si existe buena probabilidad de ovular 15 días después de esa FUM. No es confiable si existe antecedentes de: ciclos irregulares, uso de ACO durante los 3 meses previos o amenorrea por otra causa. • El mejor examen complementario para calcular la edad gestacional es la ecografía. • En la ecografía precoz por vía vaginal realizada entre las 7-12 semanas, se debe medir la longitud céfalo-nalgas (LCN) cuyo margen de error es de 4 días. Si entre lo que se calcula por FUM y lo que se estima por LCN existen más de 4 días de diferencia, se calculará una FUM operacional basado en la ecografía. • En la ecografía efectuada después de las 20 semanas, los parámetros útiles para estimar la EG son: el diámetro biparietal (DBP) y la longitud femoral (LF), ambas con un margen de error creciente según sea la edad gestacional. P á g i n a | 36 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Capítulo 5. DETERMINISMO, FISIOLOGÍA Y MECANISMOS DEL PARTO DETERMINISMO DEL PARTO Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duración de la gestación y el momento del inicio del trabajo de parto. Fases uterinas del embarazo De acuerdo con la cuantía de la contractilidad uterina, el embarazo puede ser dividido en cuatro fases o estadios (Figura 1): 1. Quiescencia miometrial Corresponde al período de ausencia de contracciones que caracteriza al útero desde la fecundación hasta aproximadamente las 36 semanas (en un embarazo normal). Durante la quiescencia miometrial existe una activa relajación del musculo liso uterino (miometrio), que se explica por una reducción en la síntesis de proteínas asociadas al proceso contráctil, haciendo que el miometrio pierda su fenotipo contráctil. Durante la quiescencia miometrial existe una baja expresión de receptores para agentes contráctiles (receptores de ocitocina y prostaglandinas) y las células miometriales no están acopladas entre sí (reducción de la expresión de las uniones intercelulares en hendidura: conexinas). Se estima que la generación y mantención de la quiescencia miometrial es un proceso fundamental para la mantención del embarazo y la regulación del determinismo del parto. Si la quiescencia se termina de modo anticipado, existe riesgo de parto prematuro; por el contrario, si la quiescencia se mantiene más tiempo de lo normal existe riesgo de embarazo prolongado. Durante el período de la quiescencia miometrial, el cuello uterino se mantiene de consistencia firme (“rígido”, “duro”). 2. Activación Corresponde al período de recuperación de la capacidad contráctil del útero, y se manifiesta entre las 36-38 semanas en un embarazo normal. Se caracteriza por aumento en la expresión de proteínas asociadas al proceso contráctil, aumento de las uniones intercelulares en hendidura (gap junction) para propagar las contracciones uterinas, y aumento en el número de receptores de ocitocina y prostaglandinas. Durante la activación el miometrio presenta contracciones irregulares, pero está preparado para responder. La activación miometrial es un paso indispensable para permitir el inicio del trabajo de parto. En el período de la activación miometrial, el cuello uterino sufre transformaciones bioquímicas inducidas por hormonas; estas modificaciones consisten en degradación del colágeno y aumento del contenido de agua del estroma cervical. Clínicamente el cuello pierde su rigidez (“ablandamiento”). 3. Estimulación Durante esta fase el útero se contrae de modo coordinado y rítmico; bajo el estímulo de hormonas como la ocitocina y prostaglandinas. Clínicamente se conoce como el trabajo de parto. P á g i n a | 37 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Las contracciones uterinas permiten la expulsión del feto y la placenta desde la cavidad uterina. Durante el período de estimulación, el cuello uterino se dilata y se acorta (“borramiento”) de modo pasivo a medida que el feto sale a través de él. 4. Involución: Es la fase de recuperación de la fisiología uterina posparto. Este proceso se completa dentro de 6 semanas (42 días) posparto. Puntos de Control en el Determinismo del Parto Existen tres puntos de control encargados de regular la duración del embarazo. El primero es la generación y mantención de la quiescencia miometrial. Un segundo momento relevante es el inicio de la activación y el tercero, el inicio del trabajo de parto. Fallas en cualquiera de los 3 eventos regulatorios pueden dar origen a cuadros clínicos: parto prematuro o embarazo prolongado. Control de la Actividad Contráctil Uterina El control de la actividad contráctil del miometrio está en manos de hormonas que afectan la capacidad contráctil del músculo liso uterino. Estas hormonas pueden originarse en (Figura 2): 1. El plasma materno: circulan por el plasma y llegan al útero. Control endocrino. 2. El plasma fetal: a través de la placenta o el líquido amniótico toman contacto con el miometrio. 3. Las membranas ovulares: sustancias producidas por el corion y el amnios que están en contacto directo con la decidua. En este escenario el mecanismo de control sería paracrino. Mantención de quiescencia El principal regulador de la mantención o término de la quiescencia miometrial es el balance entre los niveles de progesterona (pro-quiescencia) y estrógenos (pro-activación). Clásicamente se ha mencionado que cambios en la relación plasmática de progesterona/estrógenos sería el mecanismo de control de la quiescencia/activación; y ello es cierto en modelos animales, pero no en humanos. • Roedores: en los roedores la progesterona, originada en el cuerpo lúteo, se mantiene elevada en el plasma hasta el final del embarazo. Al término de la gestación se produce la luteolisis (destrucción del cuerpo lúteo) y los niveles de progesterona caen, permitiendo la activación miometrial y el inicio del trabajo de parto. • Ovejas: en este modelo se ha demostrado que, al término del embarazo, la relación de concentración plasmática progesterona/estrógenos disminuye, permitiendo la activación miometrial. En ovejas, al final del embarazo, asociado a la maduración del eje hipotálamo/hipofisiario/suprarrenal fetal, aumenta la secreción de cortisol fetal. El cortisol fetal estimula la expresión placentaria de 17 alfa hidroxilasa; esta enzima convierte progesterona en estrógeno. Producto del aumento en la actividad de la 17 alfa hidroxilasa, se produce la caída en la relación plasmática progesterona/estrógenos. • Humanos: existen varias diferencias en los humanos con respecto a los modelos descritos: o La relación plasmática progesterona/estrógenos no cambia al término de la gestación; la progesterona predomina a lo largo de todo el embarazo; y ambos (progesterona y estrógenos) van subiendo a medida que avanza el embarazo. P á g i n a | 40 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. 4. Formación de la bolsa de las aguas: producto de las contracciones uterinas, las membranas fetales y el líquido amniótico que contienen, son propulsados en forma de cuña hacia el cuello, esto es la “formación de la bolsa de las aguas” (Figura 3). 5. Encajamiento, descenso y expulsión del feto 6. Alumbramiento (salida de la placenta) Maduración Cervical El cuello uterino es prácticamente un órgano distinto al cuerpo uterino. El cuello debe modificarse durante el embarazo y parto para permitir la salida del feto. El proceso se inicia por modificaciones bioquímicas del cuello y continúa con modificaciones mecánicas pasivas. • Modificaciones bioquímicas del cuello: bajo la acción de diferentes hormonas, el cuello uterino sufre modificaciones en sus características biológicas, a lo largo del embarazo. • Quiescencia miometrial: cuello duro, bajo la acción preferente de la progesterona. • Activación miometrial: cuello blando, es lo que se conoce como: “maduración cervical”. • Estimulación miometrial: durante la estimulación miometrial (trabajo de parto clínico), se produce el fenómeno mecánico pasivo de borramiento y dilatación cervical. Se estima que la maduración cervical bioquímica es mediada por: • Prostaglandinas • Estrógenos • Disminución de la progesterona • Óxido nítrico • Relaxina • Modificaciones mecánicas (pasivas) del cuello uterino: ocurren a medida que el polo fetal es propulsado hacia el cuello, por las contracciones uterinas. En esencia el cuello se acorta (borramiento) y se dilata. El cuello uterino tiene una porción intravaginal y una porción supravaginal. La porción intravaginal mide 2 cm. Si en el tacto vaginal se detecta que la porción intravaginal mide 1 cm, se dirá que el cuello está 50% borrado. Como se observa en la figura 4, los procesos de borramiento y dilatación ocurren de modo diferente en la mujer que nunca ha tenido un parto vaginal (nulípara), comparado con aquella que ha tenido uno (primípara) o más partos vaginales (multípara). En la nulípara, el borramiento del cuello ocurre primero, de modo que la dilatación se inicia cuando el cuello uterino está 100% borrado. En la multípara, borramiento y dilatación ocurren de modo simultáneo, lo usual es detectar 100% de borramiento, cuando la dilatación ya se encuentra en 4 cm. P á g i n a | 41 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. TRABAJO DE PARTO Corresponde al proceso fisiológico, mediado por las contracciones uterinas, que conduce al parto. Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y termina con la expulsión de la placenta. Respecto del modelo de fisiología de las contracciones uterinas, el Trabajo de Parto corresponde a la fase de estimulación miometrial. Fases Clínicas del Trabajo de Parto Las fases clínicas del trabajo de parto fueron establecidas en el trabajo de Dr. Emanuel A. Friedman en el año 1954, quien presentó una representación gráfica de la progresión del trabajo de parto: partograma (Figura 5). En el partograma se dibuja el progreso de la dilatación y el descenso de la presentación fetal, en función del tiempo. Si bien los conceptos clásicos que él describió deben ser conocidos, como veremos más adelante, han cambiado algo en el último tiempo (Figura 6). El trabajo de parto se divide en tres etapas (Figura 5) en la concepción de Friedman, pero, como veremos, hoy se agrega una cuarta etapa. 1. Primera etapa: dilatación. Se compone de dos fases: • Fase latente: entre el inicio de las primeras contracciones perceptibles, hasta el inicio de la fase activa. • Fase activa: se inicia en presencia de un cuello 100% borrado y con 4 cm de dilatación; y termina con la “dilatación completa” (10 cm). Friedman describió que la fase activa se compone de tres etapas: aceleración, máxima pendiente y desaceleración; dando a la curva de partograma un aspecto sigmoideo (Figura 5). Hoy en día sabemos que en muchas mujeres que finalmente tienen un parto vaginal, la velocidad de progresión es más lenta que lo que Friedman describió en sus partogramas. Adicionalmente, se ha observado que la dilatación del cuello es más rápida a medida que la dilatación progresa, es decir, no tiene la forma sigmoidea (con desaceleración final como Friedma describió). En la fase activa, asociado a la dilatación del cuello uterino, se produce el descenso de la presentación fetal a través del canal de parto. 2. Segunda etapa: expulsivo. Se inicia cuando la dilatación es completa (10cm) y termina con la salida del bebé. Durante esta etapa se completa el descenso de la presentación fetal. 3. Tercera etapa: alumbramiento. Corresponde al período desde la salida del bebé, hasta la salida de la placenta. Puede durar hasta 45 minutos en nulípara y 30 minutos en multípara. 4. Cuarta etapa: posalumbramiento. Corresponde al período de 1 h posterior a la salida de la placenta. Esta cuarta etapa no fue considerada por Friedman, pero es clínicamente muy relevante, por las complicaciones que allí pueden presentarse. Ver capítulo 10. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIÓN DEL PARTO para conocer la duración normal de las etapas del trabajo de parto. P á g i n a | 42 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. MECANISMOS DEL PARTO La pelvis obstétrica La pelvis es aquella porción del esqueleto, particularmente interesante para el obstetra, formada por los huesos coxales y el sacrocoxis. Se trata de un anillo osteoligamentoso casi inextensible, que se interpone entre el tronco y las extremidades inferiores. Desde un punto de vista obstétrico, la pelvis constituye el canal duro que debe franquear el feto durante el parto. Anatomía de la Pelvis El esqueleto de la pelvis está formado por los dos huesos coxales, el sacro y el coxis. Los huesos coxales están unidos en la parte anterior a nivel de la sínfisis del pubis. En la parte posterior, el sacro se interpone entre ellos, uniéndose mediante las articulaciones sacroilíacas (Figura 7). La pelvis ósea se divide en una parte superior (pelvis falsa o pelvis mayor) y una inferior (pelvis verdadera o pelvis menor). La pelvis mayor está limitada por huesos sólo en su pared posterior y laterales. La pelvis verdadera constituye el canal óseo del parto, y está completamente rodeada por huesos. La pelvis verdadera presenta un anillo superior, o de entrada (estrecho superior de la pelvis); una cavidad intermedia (excavación pelviana) y un anillo inferior o de salida (estrecho inferior de la pelvis). • El estrecho superior está formado de delante hacia atrás por el borde superior de la sínfisis del pubis y el cuerpo del pubis, la eminencia íleo-pectínea, la línea innominada, el borde anterior de los alerones del sacro y el promontorio. El estrecho superior no se inscribe en un solo plano geométrico, pues la línea innominada se sitúa por debajo del promontorio y del borde superior del pubis. • La cavidad de la pelvis menor está limitada por detrás por el sacro, el coxis, los ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos; lateralmente y por delante, por el isquion y el pubis. La cavidad de la pelvis menor (excavación pelviana o canal del parto) tiene una pared anterior corta (± 5 cm) formada por las ramas y la sínfisis del pubis, y una pared posterior larga (± 14 cm) y curva formada por el sacro y el coxis. El feto desciende a través de la excavación pelviana cuyo eje es una curva formada por la intersección de los planos horizontales de la pelvis menor, cuya concavidad mira hacia el pubis. Este eje de la excavación pelviana constituye el trayecto fetal en el parto vaginal. (Figura 8). • El estrecho inferior de la pelvis menor está limitado, desde adelante hacia atrás, por el borde inferior de la sínfisis del pubis, la rama isquiopúbica, el borde inferior del ligamento sacrotuberoso y el coxis. En la parte anterior de la pelvis verdadera, bajo la sínfisis púbica queda un gran espacio triangular cuyo vértice anterosuperior se denomina ángulo subpúbico. Diámetros Internos de la Pelvis de Importancia Clínica. El parto vaginal requiere que la cabeza fetal se acomode en la pelvis materna permitiendo su descenso a través del canal del parto. La acomodación de la cabeza debe efectuarse ocupando los diámetros mayores de la pelvis. Estos diámetros se presentan en el estrecho superior, en la excavación pelviana y en el estrecho inferior de la pelvis. P á g i n a | 45 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Los diámetros más importantes de la cabeza del feto de término y sus dimensiones promedio son los siguientes (Figura 12): • Suboccípito-bregmático: se extiende desde el suboccipucio al bregma (9,5 cm). • Occípito-frontal: se extiende desde la fontanela posterior a la nariz (12 cm). • Occípito-mentoniano: se extiende desde la parte más prominente del occipital al mentón (13,5 cm). • Submento-bregmático: se extiende desde la región submentoniana al bregma (9,5 cm). • Suboccípito frontal: se extiende desde la región suboccipital a la región más saliente de la frente (10,5 cm). • Biparietal: se extiende entre las partes más prominentes de los parietales (9,5 cm). Mecanismo del parto en la presentación de vértice En la situación más fisiológica del trabajo de parto, el feto presenta su cabeza hacia la pelvis materna (presentación cefálica). Para que el parto progrese correctamente se requiere que la cabeza fetal esté bien flectada, de modo que el punto más prominente de la presentación es el occipucio o vértice. A la presentación cefálica bien flectada se le denomina presentación de vértice. Como se mencionó anteriormente, para permitir el progreso del trabajo de parto, se requiere que la cabeza fetal se acomode en la pelvis materna (diámetros menores posibles de la cabeza en los diámetros mayores de la pelvis). Si bien el paso de la cabeza fetal por el canal del parto es lo más difícil, la salida de los hombros también presenta cierta dificultad. Como concepto general podemos decir que la cabeza y los hombros se acomodan en la pelvis, van descendiendo y saliendo en una suerte de espiral. A este proceso se le denomina mecanismo del parto y ha sido dividido por motivos didácticos en seis tiempos: 1. Acomodación de la cabeza. 2. Descenso de la cabeza. 3. Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros. 4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros. 5. Rotación interna de los hombros y rotación externa de la cabeza. 6. Desprendimiento de los hombros. Por razones didácticas estos seis tiempos se describirán en forma separada. Sin embargo, es preciso comprender que algunos de ellos se realizan simultáneamente. Al iniciarse el trabajo de parto y en particular después de la rotura de las membranas, las contracciones uterinas más intensas tienden a enderezar al feto, con cierta pérdida de su convexidad dorsal, aumento de la flexión cefálica y mayor plegamiento de las extremidades al tronco. De esta manera el ovoide fetal se convierte en un cilindro, con la menor sección transversal posible y más apta para atravesar el canal del parto. Los movimientos (tiempos) que realiza el cilindro fetal para atravesar el canal del parto son pasivos y determinados por la actividad contráctil del músculo uterino durante el período de dilatación y por la fuerza sumada de la contracción uterina y de los pujos matemos en el período expulsivo. Quien atiende un parto debe conocer perfectamente los tiempos del mecanismo del parto, para poder valorar adecuadamente su evolución y cooperar, cuando sea necesario. 1. Acomodación de la cabeza. Este primer tiempo se subdivide a su vez en dos sub-tiempos: orientación y flexión de la cabeza fetal. Orientación de la cabeza. La sutura sagital se ubica en uno de los diámetros del estrecho superior de la pelvis para iniciar su introducción al canal del parto. En el 60% de los casos el diámetro escogido es el transverso y P á g i n a | 46 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. la posición OIIT. Frecuentemente también el diámetro escogido es el oblicuo izquierdo y la posición OllA. La orientación en el diámetro anteroposterior a nivel del estrecho superior es muy rara (0,5%). Flexión de la cabeza. Ubicado en el estrecho superior, el feto completa la flexión de su cabeza sobre el tórax, de tal forma que el mentón llega a tocar el esternón, presentando así su diámetro más pequeño (suboccípito bregmático) al estrecho superior de la pelvis. Esta intensificación de la flexión cefálica se logra por acción de las contracciones uterinas que impulsan al feto contra el canal del parto. 2. Descenso de la cabeza. Es el proceso de descenso de la cabeza fetal a través del canal del parto. La Figura 8 muestra el eje que sigue el feto en su trayecto por este canal. Un movimiento de deslizamiento del parietal posterior sobre el promontorio para caer en la concavidad del sacro le permite descender con mayor facilidad. El parietal anterior se introduce secundariamente en la excavación deslizándose por detrás de la sínfisis del pubis. A medida que el polo cefálico va descendiendo en el canal del parto se va completando el proceso de flexión que se inició en el tiempo anterior. 3. Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros. Tiempo fundamental en el mecanismo del parto de vértice, ya que para que el feto pueda ser expulsado o extraído del canal del parto, su polo cefálico debe estar orientado en el diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis, vale decir, con la fontanela posterior en relación con la sínfisis del pubis (OP). Con mucho menos frecuencia la fontanela posterior se puede ubicar a nivel del sacro (OS). A medida que el polo cefálico va descendiendo en el canal del parto, se va produciendo la rotación interna (interna se refiere a que se efectúa dentro de la pelvis, y no a la dirección de la rotación), por medio de la cual la fontanela posterior rota hacia la sínfisis del pubis (rotación anterior) en un movimiento similar a la rotación de un tornillo. Esta rotación persigue adaptar el diámetro suboccípito bregmático al diámetro anteroposterior de la pelvis. A nivel de la pelvis media, el diámetro más estrecho es el transverso que une las espinas ciáticas (diámetro interespinoso ± 11 cm), por lo cual al feto le conviene orientarse a ese nivel en sentido anteroposterior, ofreciendo a la pelvis media el diámetro biparietal (9,5 cm). En la mayoría de los casos la rotación se va efectuando como hemos descrito, en forma paulatina a medida que se realiza el descenso cefálico. Sin embargo, en algunas ocasiones desciende el polo cefálico en el diámetro transverso u oblicuo hasta el piso pelviano y sólo allí realiza el movimiento de rotación interna. En el 5% de los casos la fontanela posterior rota hacia el sacro. Cuando la orientación y el descenso han ocurrido en el diámetro transverso (OIDT u OIIT), la rotación intrapélvica debe describir un arco de 90°. Si el descenso se realiza en OllA u OIDA, el arco de la rotación será de 45° y si el descenso se realiza en OIIP u OIDP la rotación será de 135° lo que demora más el proceso del parto y en ocasiones lo detiene. Existen varias teorías para explicar la rotación interna de la cabeza fetal. La más aceptada parece ser aquélla que la explica por la contrapresión de los músculos perineales, especialmente del músculo elevador del ano, al impulso inferido al feto por la presión intrauterina durante la contracción. Simultáneamente con la rotación interna, en este tiempo se realiza la acomodación de los hombros al estrecho superior de la pelvis. El diámetro biacromial (12 cm) debe buscar un diámetro de orientación en el estrecho superior para iniciar su descenso. Debemos recordar que el diámetro biacromial es perpendicular al diámetro suboccípito bregmático (sutura sagital), de tal manera que cuando el diámetro cefálico rota a OP, el diámetro biacromial se orienta en el diámetro transverso de la pelvis. 4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros. El descenso y la rotación interna han llevado al polo cefálico bien flectado al piso pelviano. Las contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a apoyar su fontanela posterior bajo la sínfisis del pubis y con un movimiento de extensión cefálico (deflexión, “movimiento de cornada”), desprende a través de la vulva sucesivamente: la frente, los ojos, la nariz, la boca y el mentón. Si la rotación interna de la fontanela posterior se realizó hacia el sacro (posterior), el desprendimiento de la cabeza, que es más difícil, se realiza por flexión y no por extensión. Junto al desprendimiento cefálico se inicia el descenso de los hombros por el canal del parto, orientando el diámetro biacromial en el diámetro transverso de la pelvis. 5. Rotación interna de los hombros y rotación externa de la cabeza. Las contracciones uterinas y los pujos maternos impulsan a los hombros, que han venido descendiendo en el diámetro transverso de la pelvis, a P á g i n a | 47 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. efectuar su rotación interna de tal modo que un hombro se ubica debajo de la arcada del pubis (anterior) y el otro en la horquilla vulvar (posterior). Junto con rotar el diámetro biacromial en el interior de la pelvis se produce la rotación externa de la cabeza (afuera de la pelvis) de tal manera que el occipucio fetal rota en 90°. La rotación externa de la cabeza (restitución) se realiza hacia el mismo lado en que ocurrió su descenso por el canal del parto, debido a que es el lado donde se encuentra el dorso fetal. Si la presentación era izquierda, el occipucio rotará hacia la tuberosidad isquiática izquierda y viceversa. Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su rotación cefálica externa para colaborar a la rotación interna de los hombros. 6. Desprendimiento de los hombros. Este tiempo habitualmente lo realiza el profesional que atiende el parto. El hombro anterior se desencaja primero deslizándolo bajo la horquilla del pubis; para ello, asociado al pujo materno, el obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal hacia el piso. Luego, levantando al feto, el hombro posterior se desliza sobre la horquilla vulvar. La expulsión del hombro posterior es seguida de la expulsión del tronco, nalgas y extremidades sin mayor dificultad, completándose el parto. Resumen de aspectos más importantes • Determinismo del parto corresponde a la regulación de la duración del embarazo. En esta regulación desempeña un rol fundamental la mantención de la quiescencia miometrial, periodo de activa relajación miometrial. Los mediadores encargados de la mantención de la quiescencia miometrial son de origen endocrino y paracrino. • La progesterona parece jugar un papel relevante en la mantención de la quiescencia. Al final del embarazo su actividad disminuye (por cambio en la expresión de sus receptores), permitiendo que los estrógenos activen el miometrio. • El trabajo de parto depende de las características de la contracción uterina. Esta contracción uterina, para ser propulsiva, debe seguir la triple gradiente descendente. Desde la perspectiva clínica, el trabajo de parto se divide en tres etapas: dilatación (con sus fases latente y activa), expulsivo y alumbramiento. • La pelvis ósea constituye el canal que debe pasar el feto. Para que el trabajo de parto progrese, el feto debe acomodar su cabeza orientando sus diámetros menores (suboccípito bregmático) en los diámetros mayores de la pelvis (diámetro oblicuo izquierdo). • Al paso de la cabeza y hombros del feto por la pelvis, se le conoce como mecanismo del parto, y se divide en seis tiempos: 1. Acomodación de la cabeza 2. Descenso de la cabeza 3. Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros 4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros 5. Rotación interna de los hombros y rotación externa de la cabeza 6. Desprendimiento de los hombros P á g i n a | 50 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. ACCIONES SUGERIDAS EN LA EVALUACIÓN PRECONCEPCIONAL La pareja se presentará a evaluación y consejo preconcepcional. Mediante la anamnesis podremos conocer si la mujer es sana, portadora de alguna patología crónica o si tiene antecedentes de patologías propias del embarazo en sus gestaciones previas. Asimismo, sabremos si la pareja tiene antecedentes de hijos sanos, hijos previos con malformaciones, o antecedentes de enfermedades hereditarias. Según esta evaluación, orientaremos acciones específicas en el consejo preconcepcional. A continuación, listamos 12 acciones específicas que deben ser seguidas en la evaluación preconcepcional. Acciones por realizar en la evaluación preconcepcional 1. Control ginecológico rutinario, incluyendo anamnesis, examen físico y toma del PAP. 2. Solicitar exámenes de laboratorio rutinario: grupo Rh y Coombs indirecto; estudio de infecciones: VIH, VDRL, rubeola, varicela, Hepatitis B, Hepatitis C; tamizaje de patología tiroidea: TSH; PCR para Chlamydia y Gonococo en secreción cervicovaginal. 3. Preparar a las parejas para la paternidad: “Chile crece contigo” es un programa del Estado enfocado entre otras cosas en la preparación preconcepcional. 4. Explicar eventuales complicaciones fetales o maternas en base a los antecedentes de cada paciente. 5. Evaluación de la pareja infértil: 10% de la población chilena es infértil. Es necesario tener un margen de racionalidad que sugiera la existencia de otras vías para tener hijos, poniendo siempre en la balanza los pros y contras del embarazo. 6. Dar consejo genético cuando se justifique. 7. Explicar cambios de la fertilidad asociados a la edad materna. 8. Indicar suplementación con ácido fólico. Si bien en Chile la harina está suplementada con ácido fólico, se recomienda la indicación de comprimidos (1 mg para mujeres de bajo riesgo y 5 mg para mujeres de alto riesgo). 9. Prevenir y tratar las infecciones que puedan afectar a la madre y/o feto. En base al resultado del laboratorio tratar las infecciones detectadas o indicar las inmunizaciones (ej. rubeola). 10. Evaluación de patologías preexistentes y ajustar su tratamiento. Esto puede requerir la interacción con especialistas médicos o quirúrgicos para optimizar el tratamiento de las enfermedades, antes del embarazo. 11. Ajustar tratamientos farmacológicos para evitar teratogenia. No abandonar la medicación, sino que racionalizar qué es posible suspender y qué debe mantenerse. Analizar si se puede disminuir la dosis, cambiar o suspender un medicamento con conciencia y evidencia. 12. Identificar factores de riesgo propios del embarazo (ej. antecedente de parto prematuro, antecedente de PE severa (20% de recurrencia). En base a esta identificación de riesgo, orientar el control del futuro embarazo con un especialista en medicina materno-fetal. ACCIONES ESPECÍFICAS EN EL CONSEJO PRECONCEPCIONAL A. Riesgo Genético Ácido Fólico: Se sabe que el 69% de las mujeres no toma ácido fólico antes de quedar embarazada, ya que un gran porcentaje de los embarazos no son programados. Afortunadamente en Chile la harina está fortificada con ácido fólico. La evaluación de esta intervención mostró una significativa reducción de la tasa de malformaciones. Se debe recomendar suplementación con ácido fólico al menos 3 meses antes de la concepción, y luego durante las 12 primeras semanas de embarazo. Esta sugerencia se debe recordar en cada control ginecológico a toda mujer en edad reproductiva. La suplementación con ácido fólico ha demostrado reducir: • Incidencia de defectos del tubo neural en 2/3, incluyendo espina bífida y anencefalia • Tasa de malformaciones cardiacas • Tasa de aborto. P á g i n a | 51 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Las dosis recomendadas de ácido fólico son: o Población general dosis ácido fólico 0.4 mg/día. En Chile, la gran mayoría de los comprimidos que se venden son de 1 mg y es lo que se suele indicar. o Población de alto riesgo de malformaciones dosis ácido fólico: 4 mg/día. Se ha demostrado el beneficio de esta dosis mayor en mujeres con antecedentes de hijos previos con defectos del tubo neural, y en usuarias de antiepilépticos. Como consejo de expertos, también indicamos dosis alta en mujeres diabéticas, usuarias de hidroxicloroquina (ej. mujeres con LES) y de psicotrópicos. En Chile los comprimidos son de 5 mg. Tamizaje para portador de antecedentes étnicos: el origen étnico de cualquiera de los cónyuges determina si debe recomendar estudio prenatal de estados portadores de ciertas patologías tales como anemia de células falciformes, talasemias, enfermedad de Tay Sachs, etc. Tamizaje para portador de antecedentes familiares: la historia familiar positiva para ciertas enfermedades también traduce la necesidad de una inspección adicional para determinar el estado de “portador” de un cónyuge (o de ambos), por ejemplo: • Fibrosis quística: el tamizaje se hace cuando existe un primo o pariente cercano enfermo. Se realiza mediante análisis de vinculación ADN. Las recomendaciones más actuales proponen que el tamizaje para fibrosis quísticas debiese ofrecerse a todos los pacientes caucásicos. • Sordera congénita: el 50% de los casos de sordera congénita están vinculados a un único defecto genético en la proteína conexina-26. En las familias con un pariente afectado, es ese individuo el que suele ser estudiado primero. Si la prueba es positiva, se puede ofrecer tamizaje preconcepcional para otros miembros de la familia. Las pruebas clínicas de laboratorio para la conexina-26 (las mutaciones del gen de esta proteína constituyen la causa de 2 tipos de sordera No sindrómicas autosómicas, la DFNB1 y DFNA) están disponibles en laboratorios especializados en genética. B. Infecciones de Transmisión Sexual Chlamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae: el tamizaje y tratamiento de estas ITS reduce el riesgo de embarazo ectópico, infertilidad y algia pélvica crónica. Además, protege al feto de muerte fetal y secuelas como daño neurológico y ceguera. VIH: su tamizaje antes de la concepción es obligatorio (con consentimiento). Se ha demostrado que el tratamiento con antirretroviral durante el embarazo reduce (casi a 0%) el riesgo de transmisión vertical (ver capítulo PREVENCIÓN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIÓN VIH). VHB: si no es portadora del VHB, la paciente es candidata para inmunizarse previo al embarazo, ya que previene la transmisión de la infección al hijo y elimina el riesgo en la mujer de falla hepática, hepatocarcinoma, cirrosis y muerte. Es particularmente relevante en mujeres no inmunizadas con factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual o que están expuestas a contacto con sangre. Sífilis: al igual que el VIH, su tamizaje es obligatorio (no requiere consentimiento escrito). El tratamiento de la sífilis disminuye significativamente su transmisión vertical y el riesgo de teratogenia. C. Inmunizaciones Preconcepcionales Se debe tener en consideración los virus de rubéola y varicela por el riesgo de infección congénita. Se recomienda administrar la vacuna por lo menos 1-3 meses previo a la fecha programada para embarazarse, dado que son de virus vivos atenuados. D. Infecciones con Potencial Teratogénico Pueden causar infecciones congénitas si la madre se infecta durante el embarazo. Actualmente no hay vacunas disponibles para estas infecciones y su tamizaje no se recomienda de rutina. P á g i n a | 52 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Toxoplasmosis: es un parásito que se encuentra comúnmente en la carne cruda o las heces del gato. Los nuevos propietarios de gatos que salen a la calle están en mayor riesgo de contagio y las mujeres deben ser aconsejadas para evitar el contacto con las heces del gato en la caja de arena. Se recomienda no dejar las deposiciones del gato dentro del hogar, usar guantes al hacer jardinería, y evitar comer carne cruda o poco cocida. Es controversial averiguar si la paciente está o no inmunizada para toxoplasma, ya que como se mencionó el problema es adquirir la primoinfección durante el embarazo; y si la paciente no está inmunizada, no hay acciones preventivas útiles, además de las mencionadas. El riesgo perinatal es la toxoplasmosis congénita; la infección por toxoplasma se encuentra dentro de las infecciones TORCH: toxoplasma, otras, rubéola, citomegalovirus y virus herpes. La toxoplasmosis congénita puede causar malformaciones fetales, restricción de crecimiento o incluso la muerte in útero. La mayoría de los bebés infectados no presentan síntomas al nacer, pero pueden manifestar síntomas posteriormente, como ceguera o retraso mental. CMV: enfermedad de prevalencia variable, se transmite en general por alimentos (parecido a la listeria); el 50% de la población está inmunizada. No existe vacuna contra el virus. La exposición al CMV es especialmente riesgosa para personas que se dedican al cuidado de niños y para los trabajadores de la salud. Estas personas en situación de riesgo deben lavarse las manos con frecuencia y usar guantes para prevenir la transmisión. Debe sospecharse frente a un cuadro viral en la mujer embarazada. La infección por CMV congénita puede ser muy grave y afectar múltiples órganos (hígado, bazo, pulmones, sistema auditivo, SNC, etc.) o en otros niños ser asintomática y solo evidenciar secuelas durante la infancia. Parvovirus B19 (“Quinta Enfermedad”): se transmite por contacto prolongado con niños pequeños infectados, particularmente más prevalente en centros pediátricos y hogares de niños (orfanatos). El signo clásico de la enfermedad es el signo de la cachetada. Se sugiere promover el lavado de manos frecuente, y precauciones universales. La transmisión vertical por parvovirus B 19 puede provocar anemia fetal (hemólisis), hidrops y muerte fetal. E. Toxinas Ambientales y Drogas El feto es más susceptible a las toxinas del medio ambiente que los adultos. La exposición a drogas y otras sustancias químicas es la causa de 3 a 6% de las anomalías congénitas. La EG al momento de la exposición determina el tipo y la gravedad de la anomalía. En general se establecen los siguientes rangos para el riesgo de año frente a la exposición fetal: • Antes de los 17 días de desarrollo embrionario → Posiblemente letal • Entre 17 a 56 días de desarrollo embrionario → Posible anomalía estructural • Después del día 56 de desarrollo embrionario → Posible discapacidad funcional severa Exposición ocupacional: los empleadores están obligados por ley a informar a sus trabajadores de la exposición a sustancias peligrosas y a proporcionarles el equipamiento y la instrucción de seguridad apropiados. Un ejemplo son los tóxicos para desparasitar las viñas (órganos fosforados) que tienen alto riesgo de gastrosquisis. Químicos: en el hogar, las mujeres embarazadas deben evitar la exposición al diluyente de pinturas y a pesticidas por ser de alto riesgo. Radiación: la radiación ionizante, incluyendo la de la exposición a radiografías y a materiales radiactivos, se asocia con alteraciones genéticas cuando el embrión en desarrollo la recibe en altas dosis. Se ha establecido que la mayoría de los exámenes de radiodiagnóstico son seguros para su uso en cualquier momento del embarazo; sin embargo, se prefiere ser riguroso en la indicación. Las microondas, el ultrasonido, y las ondas de radio no son del tipo ionizante y son seguras. Tabaco: su consumo durante el embarazo se asocia a mayor riesgo de: • Aborto espontáneo • Parto prematuro P á g i n a | 55 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Las mujeres con antecedentes de ETE deben ser estudiadas para descartar portación de una trombofilia adquirida (SAAF) o hereditaria. En mujeres con antecedentes de ETE, portadoras de trombofilias, el riesgo de tromboembolismo en el embarazo es muy alto (10-50%) sin tratamiento. Las mujeres con historia de ETE no asociada a ACOs, que no sean portadoras de trombofilias, no requerirán tratamiento durante el embarazo, pero se recomienda tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante los 42 días del puerperio. Las mujeres con antecedente de ETE asociado a ACOs, requieren tromboprofilaxis durante el embarazo y puerperio. Finalmente, las mujeres con antecedente de ETE y portadoras de una trombofilia, requiere anticoagulación plena durante el embarazo y puerperio. Para tromboprofilaxis durante el embarazo y puerperio, el fármaco de elección es la HBPM, pues este fármaco no cruza la barrera placentaria. Para la anticoagulación plena, es posible usar HBPM o tratamiento anticoagulante oral (TACO). Si se decide el uso de TACO, deben preferirse cumarínicos (como el Neosintrom®), y deben evitarse en el primer trimestre y el periparto (en esos periodos usar HBPM). Las mujeres que usan TACO como terapia de mantención para TVP, deben cambiar a heparina antes de la concepción y hasta las 12 semanas de gestación, dado que estos fármacos son teratogénicos. Luego se puede volver a TACO en el segundo y tercer trimestre. Dos semanas antes del parto debe usarse nuevamente a HBPM. El uso de TACO en el período periparto se asocia a mayor riesgo de hemorragia intraventricular fetal/neonatal. Depresión y Ansiedad: un 20 - 30% de las mujeres presentarán síntomas depresivos durante el embarazo. En el caso de mujeres que ya se encontraban en tratamiento psiquiátrico, no está recomendado suspenderlo como parte del consejo preconcepcional. Lo indicado es discutir a la paciente con el psiquiatra y racionalizar la medicación, privilegiando el uso de una sola droga. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (fluoxetina, sertralina y paroxetina) son en general drogas seguras para su uso en el período periconcepcional, embarazo y lactancia. En la medida de lo posible debe preferirse estas drogas, respecto de antidepresivos más nuevos. Las benzodiacepinas son también fármacos bastante seguros en el período periconcepcional. Su uso en dosis alta en el periparto se asocia a síndrome de abstinencia en el RN. G. Edad de los cónyuges Las parejas de edades mayores deben ser asesoradas acerca de los riesgos genéticos y la disponibilidad de las pruebas de tamizaje prenatal (amniocentesis, biopsia de vellosidades y diagnóstico prenatal no invasivo en sangre materna). Por otra parte, con la edad también aumenta el riesgo de infertilidad, afectando al 20% de las parejas mayores de 35 años. Edad materna: hoy en día muchas mujeres están posponiendo el ser madres hasta después de 35 años, lo que traduce en un mayor riesgo de problemas médicos durante el embarazo y de anomalías cromosómicas en el feto (aneuploidías). En mujeres de mayor edad también aumenta la tasa de aborto espontáneo. Edad paterna: a mayor edad aumenta la disfunción eréctil. El impacto de la edad del padre sobre el riesgo de malformaciones o aneuploidías es menor. H. Ejercicio e Hipertermia El ejercicio regular moderado generalmente es beneficioso y no ha demostrado aumentar el riesgo de bajo peso al nacer u otros problemas. Las mujeres embarazadas deben limitar el ejercicio intenso para evitar el aumento de la temperatura corporal central por sobre los 38.5°C. Además, deben hidratarse adecuadamente, utilizar ropa suelta, y evitar condiciones ambientales de temperaturas extremas. En el 1° trimestre, la hipertermia relacionada al hábito de tinas de agua caliente (incluyendo baños turcos y termas) se ha asociado a aumento de anomalías congénitas, por lo que deben desaconsejarse. I. Nutrición El bajo peso al nacer y la prematuridad están más relacionados con los problemas de nutrición al momento de la concepción, que al aumento de peso durante el embarazo. P á g i n a | 56 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Obesidad: la obesidad es un problema en Chile. La obesidad es un importante factor de riesgo para patología materna (ej. diabetes gestacional, preeclampsia, cesárea, ETE) y fetal (malformaciones, parto prematuro y muerte fetal) durante el embarazo. Las mujeres obesas deben hacer dieta antes de la concepción y luego cambiar a una dieta de mantención de 1.800 calorías por día durante el período en que se intenta concebir. Se ha demostrado el beneficio de la cirugía bariátrica para mujeres con obesidad mórbida; en este caso el embarazo debe diferirse al menos por un año, para lograr estabilización del peso. Desnutrición: las mujeres con bajo peso (menos de 54 kg), de altura promedio, están en riesgo de: amenorrea, infertilidad, RN de bajo peso, parto prematuro y anemia. En mujeres desnutridas debe iniciarse un manejo nutricional interdisciplinario por al menos 6 meses antes del embarazo. Dieta Vegetariana: los vegetarianos que consumen huevos o productos lácteos por lo general no tienen deficiencia nutricional. Sin embargo, los vegetarianos estrictos (veganos) pueden tener deficiencias de aminoácidos, zinc, calcio, hierro y vitaminas D y B12. Estas pacientes son las que requieren de evaluación y educación nutricional respecto a la adecuada selección de alimentos y necesidad de suplementación. Cafeína: se ha demostrado que las mujeres con consumo exagerado de café (más de 5 tazas de café de grano al día), tienen mayores tasas de aborto y de bajo peso al nacer; sin embargo, no es claro si este efecto es producto del café o de un estilo de vida poco saludable. En cantidades usuales de hasta 300 mg/día (2 tazas de café o 6 vasos de té o bebidas) el consumo de café es considerado seguro. J. Factores Psicosociales Violencia Intrafamiliar: está subestimada y su incidencia aumenta durante el embarazo, por lo que el médico debe preguntarlo rutinariamente de manera discreta. La validación de las preocupaciones de la paciente y una buena relación médico-paciente que fomente la confianza son factores clave para ayudar a las mujeres a dejar una relación violenta. Los médicos deben educar a estas pacientes respecto al acceso a los recursos de la comunidad y dar a conocer el número de teléfono nacional de violencia intrafamiliar (800 104 008 SERNAM). Responsabilidad Parental: se debe discutir con la pareja respecto a cuán preparados están para ser padres, si conocen los nuevos desafíos que implica el RN, especialmente durante el primer mes (alimentación cada 2-3 horas, posibles problemas de la lactancia, mudas, etc.), y el futuro desgaste físico y personal que conlleva recibir un hijo, con el fin de que se preparen y puedan tener un buen desempeño como padres, sin descuidar la relación de pareja, y bienestar personal de cada cónyuge. Responsabilidad Financiera y Trabajo: conversar respecto a la disponibilidad de recursos financieros, analizando cómo afectará el embarazo la capacidad de trabajo de la madre y en qué consiste el postnatal. Si ella tiene un trabajo que requiere trabajo pesado, se debe conversar respecto a sus posibilidades de cambiar a un trabajo más sedentario en el último trimestre del embarazo; y respecto al escenario que tendría que enfrentar la familia si se presentan complicaciones del embarazo que requieren que ella deje de trabajar. Es importante que la pareja sea aconsejada sobre conocer las políticas de sus empleadores respecto a los beneficios de licencia parental, así como de la cobertura materna de su previsión/seguro de salud. P á g i n a | 57 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Lista de verificación de la Consejería Preconcepcional Genética • Suplementación de ácido fólico (sin antecedentes: 400 µcg de rutina -por presentación de comprimidos es que en Chile se da 1mg/día; DM/epilepsia: 4mg/día; Hijo previo con defecto del tubo neural: 4mg/día) • Detección de portadores según origen étnico: anemia de células falciformes, talasemia, Enfermedad de Tay-Sachs • Detección de portadores según antecedentes familiares: la fibrosis quística, Sordera no-sindrómica (conexina-26) Tamizaje de Enfermedades Infecciosas, inmunización y consejería • VIH • Sífilis • Vacuna VHB • Vacunas preconcepcionales: rubéola y varicela • Toxoplasmosis: evitar contacto con la caja de arena de gatos, tierra del jardín; y consumo de carne cruda • Citomegalovirus, parvovirus B19 (quinta enfermedad): lavado de manos frecuente, y precauciones universales para el cuidado infantil y cuidado de la salud Toxinas Ambientales • Exposiciones ocupacionales: conocer información de seguridad según área laboral, que debiesen ser proporcionadas por el empleador • Productos químicos del hogar: evitar solventes de pintura y otros solventes, y pesticidas • Suspender consumo de tabaco: Bupropión (Wellbutrin), parches de nicotina • Tamizaje de alcoholismo y uso de drogas ilícitas Evaluación Médica • Diabetes: optimizar el control • HTA: evitar iECA, ARAII y Tiazidas • Epilepsia: optimizar el control, favorecer monoterapia, ácido fólico 5 mg/ día • ETE: reemplazar warfarina por heparina • Depresión y ansiedad: favorecer uso racional de monodroga Estilos de Vida • Recomendar ejercicio regular de intensidad moderada • Evitar la hipertermia (bañeras de hidromasaje, termas, sobrecalentamiento) • Advertir respecto a obesidad y bajo peso • Tamizaje de violencia intrafamiliar P á g i n a | 60 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. • Antecedentes obstétricos adversos: aborto provocado, malformaciones congénitas, aborto recurrente, cicatriz uterina de cesárea, muerte perinatal, bajo peso al nacer, parto prematuro, rotura prematura de membranas. • Enfermedades crónicas maternas: neurológicas o psiquiátricas, HTA, DM, cardiopatías, enfermedades infectocontagiosas (Ej. VIH). • Enfermedades del embarazo actual: embarazo múltiple, colestasia intrahepática, Rh negativa sensibilizada, rotura prematura de membranas, preeclampsia, metrorragia del segundo trimestre, etc. Factores de riesgo ambiental • Hábitos: drogas, alcohol, tabaco, entre otros. En el caso particular del consumo de cocaína es relevante propiciar la suspensión debido a los riesgos asociados de SHE y DPPNI, principalmente. • Actividad laboral: exposición a químicos (Ej. pesticidas en mujeres que manipulan alimentos agrícolas) o radiación ionizante (Ej. tecnólogos médicos). • Contaminación ambiental (aire, aguas, alcantarillas, etc.): en ciudades cercanas a faenas industriales como la minería, se ha evidenciado riesgo de exposición al plomo o arsénico. DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL Un pilar fundamental del control prenatal es el correcto diagnóstico de la edad gestacional. Este diagnóstico preciso debe formularse en el primer control prenatal (máximo el segundo si se solicita ecografía). Como se explicó en el capítulo 4: DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL, el diagnóstico preciso se basa en conocer la FUM segura y confiable y una ecografía precoz (7-10 semanas). CONTROL DE LA CONDICIÓN FETAL En cada control se procurará certificar el bienestar basado en los métodos clínicos de evaluación fetal (para más detalles ver el capítulo 12. EVALUACIÓN FETAL ANTEPARTO). En cada control prenatal se hará: • Medición de altura uterina (AU): esta prueba es útil desde las 20 semanas en adelante. La AU se correlaciona con el crecimiento fetal. Si es menor que la esperada, pensar en restricción de crecimiento fetal (RCF) y, por el contrario, si es mayor de lo esperable, pensar en un feto grande para la edad gestacional (GEG). Existen otras causas de altura uterina aumentada o disminuida como se mencionó en el capítulo 1. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA. • Estimación clínica del peso fetal: maniobra útil en manos entrenadas desde las 28 semanas en adelante. En estas condiciones la estimación clínica del peso fetal tiene un 10% de error (similar a la ecografía). P á g i n a | 61 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. • Estimación clínica del líquido amniótico: la palpación fácil de las partes fetales hace sospechar un oligoamnios, por el contrario, si el feto es difícil de palpar y “pelotea” en la cavidad uterina, debe sospecharse un polihidroamnios. En caso de sospecha debe solicitarse una ecografía. • Auscultación de latidos cardíacos fetal: mediante el doppler obstétrico desde las 12 semanas en adelante, o con el estetoscopio de Pinard desde las 20 semanas. • Monitorización materna de los movimientos fetales: en las primigestas suelen sentirse desde las 20 semanas, mientras que en las multíparas desde las 18 semanas. CONTROL DE LA CONDICIÓN MATERNA En cada control prenatal se vigilará la condición de salud materna, mediante anamnesis y examen físico. El objetivo es recabar información remota y próxima de elementos normales y mórbidos, tanto personales como familiares, conocer el motivo de consulta y la aparición de síntomas, normales y patológicos. En el primer control se hará una anamnesis y examen físico completo (ver capítulo 1. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA), mientras que en los demás controles prenatales se hará una anamnesis y examen físico dirigido a elementos específicos. Anamnesis: preguntar cómo se ha sentido en general, usando preguntas abiertas (“¿Cómo se ha sentido?”, “¿Ha tenido alguna molestia?”). No se recomienda completar un listado de preguntas preestablecidas, pues pueden desviar la atención de la embarazada y el médico hacia síntomas irrelevantes. Examen físico • Examen obstétrico abdominal apropiado a la edad gestacional. • Peso materno, se mide en cada control prenatal. Se calcula el IMC y se grafica en el carné de control prenatal. (Figuras 4) Debe vigilarse que el incremento de peso sea normal, aproximadamente 1 kg por mes, para completar no más de 7-12 kg en todo el embarazo. • Presión arterial, se mide en cada control. Exámenes de rutina • Al ingreso a control prenatal se solicitan los siguientes exámenes de rutina. o Clasificación grupo sanguíneo y Rh. o Coombs indirecto independiente del grupo sanguíneo materno. (ver capítulo 32. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL) o VIH, requiere consentimiento escrito. El MINSAL recomienda repetir el VIH entre las 32 y 34 semanas de gestación a aquellas mujeres con mayor riesgo de adquirir VIH. En algunos lugares este segundo VIH se solicita a todas las mujeres, independiente de sus factores de riesgo. o VDRL o RPR. Si la prueba es positiva, se solicitará una prueba treponémica. En el sistema público, y si no se tiene seguridad de contar pronto con el resultado de la prueba treponémica, se recomienda iniciar el tratamiento con penicilina, a la espera del resultado. o Sedimento de orina y urocultivo: un 10% de las mujeres presentará una bacteriuria asintomática. La bacteriuria asintomática es un factor de riesgo para parto prematuro. o Glicemia de ayuno. o Hemograma o hematocrito-hemoglobina, para el diagnóstico de anemia. Recordar los niveles normales de hematocrito en el embarazo: 1° y 3° trimestre > 33%, 2° trimestre > 30%. P á g i n a | 62 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. o TSH: aun no es norma nacional, pero con mayor frecuencia se ha solicitado este examen en el control prenatal. Su uso se justifica por: alta frecuencia de hipotiroidismo subclínico, disponibilidad y seguridad de la prueba, consecuencias perinatales del hipotiroidismo, disponibilidad y seguridad del tratamiento, aceptabilidad de la prueba y el tratamiento por la población. El aspecto por debatir para transformar esta prueba en una prueba de uso universal es la ausencia de demostración del beneficio del tratamiento del hipotiroidismo subclínico. o HBsAg: en EEUU existe una nueva tendencia a realizar tamizaje para Hepatitis B al inicio del control prenatal, pese a su baja prevalencia. Esto pues la detección precoz del virus permite reducir las consecuencias fetales en más del 95% de los casos. Si la paciente no es positiva para virus de Hepatitis B, sugieren colocar la vacunación. En Chile el tamizaje para hepatitis B no es norma nacional. o Chagas: se debe solicitar en embarazadas de zona endémica (desde la Región de Arica y Parinacota hasta la Región de O’Higgins, incluida la Región Metropolitana), según Norma General Técnica (Control y Prevención Nacional de Enfermedad de Chagas 2014). o Papanicolaou: se debe realizar en el primer control antenatal si no cuenta con examen según norma vigente. El Control prenatal es una importante instancia para realizar el tamizaje de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino, muchas veces es el primer control con ginecología de las mujeres en edad fértil. • A las 28-32 semanas se solicitan los siguientes exámenes. o VDRL o RPR. o Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 75 gr de glucosa. o Hemograma o hematocrito. o Test de Coombs Indirecto, en mujeres Rh (-) no sensibilizadas. Ver capítulo 32. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL. • A las 35-37 semanas. o Cultivo vagino-perineal para identificar portación de estreptococo grupo B (SGB) (ver capítulo 24. PREVENCIÓN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIÓN VIH). o VDRL o RPR. • Al ingreso a la maternidad en trabajo de parto. o VDRL o RPR: estudios recomiendan tamizaje para sífilis al momento del parto, con VDRL o RPR, en zonas de alta prevalencia como el caso de Chile. La solicitud de VDRL o RPR en sangre materna es norma nacional en Chile. Ecografías de rutina o Ecografía precoz (7-10 semanas): permite diagnosticar o confirmar la edad gestacional, el número de fetos y su viabilidad. o Ecografía 11-14 semanas: permite medir la translucencia nucal, medida útil en la evaluación del riesgo de aneuploidía (Ej. trisomía 21 y otras) o cardiopatía congénita. o Ecografía morfológica (22-24 semanas): precisa la anatomía fetal. En esta ecografía es posible efectuar una cervicometría (predicción del riesgo de parto prematuro) y doppler de arterias uterinas (predicción de riesgo de preeclampsia). o Ecografía tercer trimestre (34-36 semanas): permite evaluar el crecimiento fetal, la localización placentaria y el volumen de líquido amniótico. Indicaciones o Medidas generales: en cada uno de los controles se harán indicaciones respecto de la vida habitual de la mujer embarazada, se informará de las restricciones (Ej. alcohol, tabaco, carne cruda, lácteos sin pasteurizar) y de las cosas que puede hacer sin inconvenientes (Ej. ejercicio, trabajo, actividad sexual, etc.). P á g i n a | 65 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Resumen de aspectos más importantes • Los objetivos del control prenatal son: identificar los factores de riesgo, determinar la edad gestacional, diagnosticar la condición fetal, diagnosticar la condición materna y educar a la madre. • Existen múltiples factores de riesgo (sociales, biológicos y ambientales) asociados a una mayor probabilidad de presentar patologías maternas o perinatales, potencialmente causantes de morbimortalidad materna o perinatal. • La adecuada identificación y modificación de estos factores durante el embarazo, se asocia a una reducción del riesgo materno-perinatal. Por lo tanto, se recomiendan una serie de evaluaciones periódicas tanto clínicas como de laboratorio durante la gestación normal, enmarcadas en el concepto de control prenatal. • Exámenes al ingreso al control prenatal: grupo y Rh, Coombs indirecto, VIH, RPR o VDRL, urocultivo, glicemia de ayuno, hemograma, TSH, HBsAg (no obligatorio en Chile), Chagas, PAP. • Exámenes 28-32 semanas: RPR o VDRL, TTOG, hemograma, Coombs indirecto si Rh (-). • Exámenes 35-37 semanas: cultivo vagino-perineal (SGB), RPR o VDRL. Al ingreso en trabajo de parto: RPR o VDRL. • Ecografías: 7-10 semanas: EG, número de fetos y viabilidad. 11-14 semanas: evaluación riesgo aneuploidías o cardiopatía congénita. 22-24 semanas: morfología, cervicometría, doppler arterias uterinas. 34-36 semanas: crecimiento fetal, localización placenta, volumen LA. P á g i n a | 66 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Capítulo 8. CONSEJERÍA GENÉTICA Y DIAGNÓSTICO ANTENATAL Consejería genética corresponde al proceso de discusión y exploración de la salud relacionada con la herencia y los trastornos genéticos, en este caso se refiere a la orientación a los padres sobre la posibilidad de tener un hijo afectado por una enfermedad genética o congénita (basado en la edad de los padres y sus antecedentes). La consejería genética antenatal incluye específicamente orientación sobre los exámenes que es necesario efectuar (riesgos vs beneficios, falsos positivos vs falsos negativos) y explicar sus resultados. Diagnóstico antenatal corresponde al diagnóstico antes del nacimiento, es decir in-útero, de malformaciones, síndromes malformativos, enfermedades genéticas y/o metabólicas, a través de exámenes de laboratorio, estudios por imágenes y pruebas invasivas efectuadas durante el embarazo. El riesgo, en población general de tener un hijo con alguna anormalidad congénita, genética y/o etiología ambiental (agentes teratógenos y otros) varía entre 3 y 5%. En familias con antecedentes de trastornos genéticos, la probabilidad de tener un niño afectado puede superar varias veces el riesgo en población general, haciendo que en estas familias el diagnóstico prenatal sea muy importante. OBJETIVOS DE LA CONSEJERÍA GENÉTICA ANTENATAL La consejería genética, en asociación con los procedimientos de diagnóstico antenatal, constituyen herramientas básicas para la prevención y manejo oportuno de anormalidades congénitas y alteraciones genéticas, y su objetivo es ayudar a los padres a: • Conocer el riesgo de anomalías congénitas, ajustado a su caso en particular. • Entender las indicaciones y relevancia del diagnóstico antenatal de trastornos genéticos y anormalidades congénitas y el impacto para la familia involucrada (mediante la caracterización del trastorno, su patrón de heredabilidad y el riesgo de recurrencia en hijos de generaciones sucesivas). • Tomar decisiones de manera informada respecto a una determinada patología, con un esquema de diagnóstico apropiado (describir los posibles métodos diagnósticos, sus beneficios, limitaciones y riesgos). Es importante recalcar que la decisión respecto al diagnóstico antenatal debe ser tomada por la pareja (principio de consentimiento informado). El consejero genético sólo cumple un papel de orientador (no es consejería dirigida), permitiendo a la pareja reflexionar respecto a las ventajas y desventajas del diagnóstico antenatal. OBJETIVOS DEL DIAGNÓSTICO ANTENATAL De acuerdo con las recomendaciones de la WHO y la European Commission el diagnóstico antenatal debe ser voluntario, y llevarse a cabo sólo con el fin de tomar conocimiento respecto al estado de salud del feto. Sus objetivos son: • Informar a los padres sobre la traducción clínica de los resultados de las pruebas efectuadas. En caso de alcanzar una conclusión definitiva, informar sobre las características de la condición, considerando evolución pre y post natal del hijo afectado. • Tranquilizar a los padres si los exámenes son normales. • Ayudar en la toma de decisiones tanto al obstetra como al neonatólogo. • Evitar el aborto eugenésico. El diagnóstico in útero puede resultar esencial en el manejo médico del embarazo, en el período pre y perinatal. En países donde el aborto provocado es legal, el diagnóstico antenatal es también crucial en la toma de decisiones informadas respecto de si continuar o interrumpir el embarazo. Si se decide continuar con el embarazo, este debe ser manejado como de alto riesgo, se deben tomar las medidas necesarias para implementar tratamiento in-útero si es que está disponible, y proveer el mejor cuidado médico posible en el postparto inmediato. • Consejo genético para embarazos futuros. Para esto es necesario conocer los centros de referencia y trabajar con equipos interdisciplinarios. P á g i n a | 67 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO ANTENATAL Los métodos de diagnóstico antenatal pueden ser divididos en no-invasivos e invasivos. Los métodos no invasivos son seguros para la madre y el feto, pero no permiten diagnóstico de certeza, sino que una predicción de riesgo más o menos certera. Los métodos invasivos presentan riesgo de pérdida fetal, por lo que su uso debe ser meditado y entendiendo el riesgo que poseen. Procedimientos no invasivos A. Ecografía obstétrica 11-14 semanas B. Ecografía obstétrica morfológica (20-24 semanas) C. Ecocardiografía fetal D. RM y TAC fetal E. Marcadores bioquímicos en sangre materna F. ADN fetal libre en sangre materna Procedimientos invasivos A. Biopsia de vellosidades coriónicas B. Amniocentesis C. Cordocentesis PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO ANTENATAL NO INVASIVOS Se utilizan para el diagnóstico de anormalidades congénitas y tamizaje de determinados desórdenes genéticos, sin embargo, las pruebas no invasivas solamente permiten determinar el riesgo de que el feto tenga o no una determinada condición, y no hacen el diagnóstico. La mejor forma de entender el proceso diagnóstico es mediante el cálculo del LR (likelihood ratio), es decir, la probabilidad de tener la condición antes y después del resultado de la prueba. Si la prueba es positiva, la probabilidad de tener la condición aumenta, y esta información permite cambiar la conducta de manejo. Por ejemplo, en una mujer cuyo riesgo por edad de un bebé con trisomía 21 es de 1 en 200. Si la translucencia nucal es normal, el riesgo de trisomía 21 disminuye a 1 en 1.000. No descarta el diagnóstico, pero lo hace menos probable. Si la translucencia está aumentada, el riesgo de trisomía aumenta a 1 en 10. No confirma el diagnóstico, pero lo hace más probable. La mayoría de las publicaciones respecto de pruebas no invasivas hace referencia a la tasa de falsos positivos o falsos negativos, sin embargo, nos parece un modelo erróneo de mirar esta información. Por ejemplo, los marcadores bioquímicos tienen una tasa de 5% de falsos positivos, quiere decir que, si la prueba es positiva, existe un 5% de posibilidades de que la condición no exista. Sin duda la interpretación basada en el LR permite una mejor aproximación clínica. En términos generales, si el resultado de las pruebas no invasivas es positivo, el riesgo de la condición aumenta, en ese escenario es razonable efectuar una prueba invasiva para confirmar o descartar el diagnóstico. La decisión de efectuar o no la prueba invasiva debe tomarse en conjunto con la pareja. Antes de evaluar los hallazgos de las pruebas no invasivas, se debe comprender que cada mujer tiene un riesgo a priori. Este depende de la edad materna y la edad gestacional. Por ejemplo, el riesgo de trisomía 21 aumenta con la edad materna de forma exponencial a partir de los 35 años, pero disminuye con la edad gestacional (al morir el 30% sobre las 12 semanas). En el caso de las trisomías 13 y 18, ocurre la misma tendencia, con una mortalidad entre la semana 12 y 40 del 80%. El riesgo individual de la paciente basado en estos dos factores es multiplicado por coeficientes de probabilidad en base a distintos hallazgos encontrados (marcadores ecográficos o bioquímicos). A. Ecografía 11-14 semanas Se trata de una ecografía efectuada por vía habitualmente abdominal, 11-13+6 semanas de gestación, con un embrión entre 45-84 mm de LCN. Es posible verificar la vitalidad fetal (presencia de actividad cardiaca) y la edad gestacional (longitud céfalo nalgas, diámetro biparietal, fémur) con un margen de error de +7 días. En los embarazos gemelares además se debe realizar el diagnóstico de corionicidad y amnionicidad. (Ver capítulo 30. EMBARAZO MÚLTIPLE) P á g i n a | 70 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. A.3. Ángulo facial Corresponde a la intersección de dos líneas, una sobre y paralela al paladar y la segunda, tangente a la frente fetal. En la medida que aumenta la LCN, decrece el ángulo facial. El ángulo facial se encuentra aumentado en el 45% de los fetos con trisomía 21 y 5% de aquellos euploides. A.4. Frecuencia cardiaca fetal Durante el embarazo la frecuencia cardiaca fetal aumenta sustancialmente desde 110 a 170 lpm, entre las 5 y 10 semanas, para luego disminuir a 150 lpm a las 14 semanas. La taquicardia es más frecuente en fetos con trisomía 13, 21 y síndrome de Turner. La bradicardia es más frecuente en fetos con trisomía 18 y triploidía. En estudios sobre LCF en fetos con trisomías, se observó que solo un 15% de fetos con trisomías 21 y 18 tienen frecuencia cardíaca levemente aumentada y disminuida, respectivamente. En cambio, se observó frecuencia cardíaca sobre el percentil 95, en un 85% de los casos de trisomía 13. Este parámetro ha permitido ayudar a diferenciar las trisomías 13 y 18, que suelen tener marcadores similares: ambas con aumento de la TN, descenso de la β-hCG libre y PAPP-A. A.5. Ductus venoso El ducto venoso es un shunt único que dirige sangre oxigenada desde la vena umbilical hacia la circulación coronaria y cerebral, gracias a un paso preferencial de sangre hacia la aurícula izquierda a través del foramen oval. La onda de velocidad de flujo a nivel del ducto venoso tiene una forma característica, con una alta velocidad durante la sístole ventricular (onda-S) y la diástole ventricular (onda-D), y un flujo positivo durante la sístole auricular (onda-a). (Figura 3) En la ecografía 11-14 semanas el flujo anormal del ducto venoso se asocia a aneuploidía, cardiopatía congénita y resultado perinatal adverso. A esta EG existe un flujo anormal o reverso en el ducto venoso en alrededor del 65% de los fetos con trisomía 21 y en alrededor del 5% de los fetos cromosómicamente normales. No existe relación, o sólo una relación muy débil, entre el aumento de la TN y la incidencia del flujo anormal en el ducto venoso. Estos hallazgos indican que la evaluación del ducto venoso puede combinarse con la medida de la TN para mejorar la eficacia del estudio ecográfico precoz para la trisomía 21. El estudio del ducto no se solicita de rutina, pero en centros especializados resulta de gran utilidad para reevaluar el riesgo en pacientes con un resultado límite de la TN. En nuestro centro efectuamos esta medición de forma rutinaria en la ecografía 11-14 semanas. Adicionalmente, en la ecografía 11-14 semanas, ya es posible visualizar otros marcadores que se relacionan con riesgo de anormalidades congénitas o síndromes genéticos como se muestra en la siguiente tabla: P á g i n a | 71 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Alteración Síndrome genético TN > 3 mm Trisomía 21, X0 (Turner) Ausencia de hueso nasal Trisomía 21 Hipoplasia maxilar Trisomía 21 Ductus venoso alterado Trisomía 21 Onfalocele Trisomía 18 Hipoplasia vesical Trisomía 13-18 Arteria umbilical única Trisomía 18 B. Ecografía morfológica (20-24 semanas): malformaciones y marcadores de aneuploidías La ecografía del segundo trimestre tiene como rol evaluar la anatomía fetal, por eso se le suele llamar ecografía morfológica. La detección de malformaciones fetales aisladas o como parte de un grupo de malformaciones (síndrome) permite sospechar que el feto es portador de una alteración genética. Según el tipo y número de malformaciones detectadas, se ofrecerá a la pareja el consejo genético apropiado y se discutirá la necesidad de una prueba invasiva. Marcadores mayores o malformativos Anomalías cardiacas 4/1000 RNV. Presentes en 90% T13/18 y 40% de T21/XO. Holoprosencefalia 1/10000. Presentes en el 30-60% de T13/18. Agenesia del cuerpo calloso 1.8 /10000. Presentes en T13/18, 8 y 22 y síndromes genéticos. Complejo de Dandy Walker 1/30000. Presentes en anomalías cromosómicas (40%), genéticas, infecciones congénitas o teratógenos. Microcefalia DBP < percentil 1 o relación CC/LF < 2.5, 20% se debe a T 13/18/21, resto es genético o ambiental. Higroma quístico 0.2-8/1000. Presentes en el 70% de los casos de causa cromosómica. El 75% corresponde a Síndrome de Turner, el resto a trisomía 21, 13, 18. Hernia diafragmática 1/4000. 20% corresponde a anomalías cromosómicas. Atresia esofágica 1/3000. 20% de los casos anomalías cromosómicas, predomina trisomía 18. Atresia duodenal 1/5000. 40% de los casos corresponde a trisomía 21. Onfalocele 1/4000. 30% de los casos corresponde a aneuploidías. Hendidura facial medial (labio leporino medial) 1/800. 10-50% de los labios leporinos se asocia aneuploidías. Si hay compromiso medial aumenta a 80%. En general a trisomía 13, y en menor grado a 18. Anomalías de la línea media: ciclopia, etmocefalia, cebocefalia, y labio leporino central Se asocia con holoprosencefalia y trisomía 13. Micrognatia 1/1000. 60% cromosomopatías. T18 y triploidía. Anomalías esqueléticas: Aplasia o hipoplasia del radio con ausencia de pulgar o mano Pie varo 11 pares de costillas Trisomía 18. Trisomías (13, 18, 21). 33% trisomía 21. Derrame pleural 6% se asocia a T21, en menor grado 18 y 13. Hidrops fetal no inmunológico 10-35% se asocia a cromosomopatías: trisomías, síndrome de Turner y triploidías. P á g i n a | 72 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. En los últimos años las ecografías 3D y 4D han comenzado a tener un rol importante en el diagnóstico antenatal. Estas técnicas pueden ser empleadas para tener mejor visualización del rostro del feto, anormalidades del sistema nervioso y defectos esqueléticos. Además de la posibilidad de detectar malformaciones, existe un grupo de marcadores ecográficos cuya presencia aumenta el riesgo de aneuploidía fetal, a estos marcadores de riesgo se les ha llamado marcadores blandos o débiles de aneuploidía. En general la presencia de un marcador de riesgo, con una ecografía morfológica normal, no hace necesaria una prueba invasiva para efectuar diagnóstico genético. La presencia de dos marcadores de riesgo aumenta 12 veces el riesgo de aneuploidía y debe sugerirse la prueba invasiva. • Edema nucal o pliegue nucal > 7 mm (75% trisomía 21): esta medición se obtiene en una plano axial del cráneo a nivel del tálamo, teniendo como puntos de referencia el cavum septum pellucidum, los pedúnculos cerebrales, los hemisferios cerebelosos y la cisterna magna. La medición se realiza entre la tabla externa del cráneo y la superficie de la piel. Entre la semana 15 y 20 debe ser entre 1 y 5 mm. Se considera anormal un valor mayor a 7 mm. Existe una correlación entre el engrosamiento del pliegue nucal y las anomalías cromosómicas, con una sensibilidad de hasta 75% y con falsos positivos de 1% para trisomía 21. • Huesos largos cortos: se refiere a huesos largos (fémur, húmero, tibia, radio, etc.) bajo el percentil 2 para la edad gestacional. La detección de este marcador tiene especial asociación con síndrome de Down; el hallazgo de fémur y húmero cortos aumenta en 11 veces el riesgo de trisomía 21. • Braquimesofalangia (acortamiento de falanges medias), clinodactilia (desviación de dedos en plano transverso) y pie sandalia: se corresponden en hasta un 60% a trisomía 21. La superposición de los dedos, mano en garra y pie en mecedora se asocia a trisomía 18. La polidactilia a trisomía 13. • Pielectasia renal fetal (3%-25% corresponde T21, hasta 3% en RN normales): la estasia piélica renal, en general unilateral, definida como una dilatación de la pelvis renal ≥ 4mm en fetos menores de 33 semanas y ≥ 7mm en fetos mayores de 34 semanas. Debe considerarse un parámetro útil cuando coexiste con otras anomalías estructurales o biométricas, lo que aumenta su valor predictivo para cariotipo anormal. • Foco hiperecogénico cardíaco (5-18% de riesgo de T21): corresponden a áreas de ecogenicidad comparables a las del hueso en la región de los músculos papilares, en cualquiera de los ventrículos. Otorga más riesgo en pacientes con aneuploidías y es despreciable en fetos euploides. • Intestino ecogénico: la hiperecogenicidad del intestino fetal puede ser normal en el segundo trimestre del embarazo hasta en un 70% de los casos. Esta va disminuyendo al avanzar la edad gestacional. La persistencia del patrón ecogénico se ha relacionado con aneuploidías (trisomía 21, hasta 7%). Además de ser considerado un marcador de cromosomopatía, debe tenerse en cuenta su importante asociación a RCF (hasta 30%), fibrosis quística, sangrado intraamniótico, infección por CMV y toxoplasma, por lo que debe realizarse estricto seguimiento ecográfico. P á g i n a | 75 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. libre), tamizaje cuádruple (tamizaje triple más inhibina A) y el tamizaje integrado (sumatoria del tamizaje del 1° y 2° trimestre). Los marcadores serológicos correspondientes al 2° trimestre de embarazo son utilizados para el diagnóstico de trisomías (21 y 18), y otras malformaciones (Ej. defectos del tubo neural, anencefalia, mielomeningocele, onfalocele y gastrosquisis). La tasa de detección para las trisomías 21 y 18 es de 60-70%, con una tasa de falsos positivos del 5%. Los valores de estos parámetros pueden alterarse por la presencia de DM tipo 1 materna, tabaquismo y el aumento de peso asociado al embarazo. La alteración del tamizaje triple o cuádruple hace sospechar una alteración congénita fetal (aneuploidía o malformación); para continuar el estudio será necesaria una ecografía de alta resolución y/o pruebas invasivas de diagnóstico antenatal. F. ADN fetal libre en sangre materna El ADN fetal se encuentra en la sangre materna desde la séptima semana de amenorrea y aumenta continuamente durante el embarazo. Corresponde a un 3-6% del ADN libre en sangre materna, y tiene una vida media de 16 minutos lo cual asegura que corresponda al embarazo en curso. La prueba de laboratorio consiste en aislar el ADN de origen fetal y estimar el número de copias, para lo cual se dispone de pruebas automatizadas. Sus aplicaciones clínicas actuales permiten determinar el sexo fetal y el grupo sanguíneo del feto. En la perspectiva del diagnóstico antenatal, las pruebas de ADN fetal libre en sangre materna permiten el diagnóstico de trisomía 21, 18, 13 y monosomía X, con un 99.9% de sensibilidad y una tasa de falsos positivos menores al 1%. No se duda hoy en día de la capacidad diagnóstica de esta prueba, pero se discute si debe ser ofrecida a todas las mujeres (tamizaje universal) o solo en embarazos con riesgo aumentado (definido por TN aumentada). En Chile la prueba está disponible, pero a un costo elevado ($500.000 aproximadamente). TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO ANTENATAL INVASIVAS Consideran el análisis directo de células o tejidos fetales para efectuar diagnóstico citogenético (cariograma fetal) y otros estudios genéticos específicos. Los métodos citogenéticos, moleculares y bioquímicos clásicos (realizados en células cultivadas o no) son los más frecuentemente utilizados en el diagnóstico invasivo antenatal. Estos procedimientos deben realizarse en centros especializados con capacidad de manejo de embarazos de alto riesgo. Cuando se considera la necesidad de métodos diagnósticos invasivos, generalmente en respuesta a pruebas de tamizaje alteradas, los criterios de indicación deben ser cuidadosamente evaluados, dado el significativo riesgo que estas técnicas tienen para el embarazo. A. Biopsia de vellosidades coriales (BVC): 11-14 semanas Corresponde a la toma de una biopsia de las vellosidades coriales, es decir, de la placenta. Esta biopsia se efectúa bajo visión ecográfica, mediante punción abdominal (técnica preferida) o transcervical. (Figura 4) La realización de una BVC requiere un médico bien entrenado en el procedimiento, y el uso de equipamiento especializado. La BVC es el procedimiento invasivo de elección entre las 9 y 14 semanas de embarazo, no debe efectuarse antes de las 9 semanas pues se ha descrito su asociación con amputación de extremidades en ese caso. P á g i n a | 76 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. En la muestra de la biopsia es posible efectuar variados análisis, pero el principal es el cariograma. También es posible efectuar estudios enzimáticos y análisis de ADN. La BVC es un procedimiento con elevado riesgo de complicaciones: pérdida del embarazo (0.5-1%) y metrorragia (10%). Los beneficios de esta técnica son el diagnóstico precoz y su alta confiabilidad. Los resultados del cariograma obtenido mediante BVC pueden no representar el cariograma fetal en casos de mosaicismo placentario (1%) o de contaminación por tejido materno. B. Amniocentesis genética (AMCT): > 15 semanas Corresponde a la obtención de una muestra de alrededor de 15 mL de líquido amniótico, mediante una punción transabdominal guiada por ecografía (Figura 5). La AMCT genética debe ser efectuada por un médico bien entrenado en el procedimiento y usando equipamiento apropiado, en general ampliamente disponible. Se recomienda usar esta técnica en gestaciones mayores a 15 semanas (segundo trimestre), pues se ha demostrado asociación entre AMCT precoz y una mayor incidencia pie bot (pie equino-varo congénito) y tiene mayor riesgo de aborto que la BVC. Las técnicas diagnósticas que pueden ser aplicadas al LA son: • Análisis de cariotipo, el que requiere un cultivo celular de amniocitos. • Estudios Enzimáticos: medición de niveles de alfa feto proteína (AFP) y acetilcolina (AchE) cuando se sospechan defectos del tubo neural, de 17α-hidroxiprogesterona cuando existe riesgo de hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), de enfermedades metabólicas, como mucopolisacaridosis, hipercolesterolemia familiar, adrenoleucodistrofia, homocisteinuria, y cetonuria de cadena ramificada (Enfermedad de la orina con olor a jarabe de Arce / Maple syrup disease). • Análisis de ADN: permiten el diagnóstico de enfermedades como HSC y fibrosis quística. En general la AMCT genética es un procedimiento con menos complicaciones que la BVC, se describe riesgo de pérdida del embarazo (0.5%), rotura de membranas (1%) e infección intrauterina (0.1%). El principal problema de la AMCT genética es que el resultado del cariograma tarda cerca de 3-4 semanas (es lo que demora el cultivo celular); aunque esto puede ser parcialmente solucionado solicitando un estudio de tipo FISH para los cromosomas de interés (13, 18 y 21), cuyo resultado tarda solo un par de días. C. Cordocentesis: > 28 semanas Consiste en la punción, por vía abdominal, de la vena umbilical en la inserción placentaria del cordón umbilical, guiada por ultrasonido, para extraer sangre umbilical fetal (Figura 6). Se obtiene habitualmente una muestra de sangre fetal de 0.5-1 mL útil para el diagnóstico. Es necesario indicar que la cordocentesis es además un procedimiento terapéutico, por ejemplo, transfusiones de glóbulos rojos en caso de anemia fetal. La cordocentesis se realiza generalmente en embarazos mayores a 28 semanas, y requiere un operador bien entrenado. En la muestra de sangre fetal es posible efectuar estudio genético, evaluar la presencia de infecciones virales, bacterianas o parasitarias del feto, y estudiar la sangre fetal en parámetros como: hemograma, vías metabólicas, etc. La muestra sanguínea puede ser utilizada para estudios genéticos y bioquímicos, incluyendo estudios cromosómicos y diagnóstico de enfermedades citogenéticas (fenilcetonuria, fibrosis quística, distrofia muscular de Duchenne). Incluso P á g i n a | 77 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. permite la detección de hemoglobinopatías, síndromes de deficiencias inmunológicas (ataxia-telangectasias) e infecciones intrauterinas (toxoplasmosis, rubéola, infección por CMV). El riesgo de complicaciones del procedimiento es de alrededor del 2%, siendo las complicaciones más frecuentes: muerte fetal, parto prematuro (por RPO), bradicardia fetal (habitualmente transitoria) y sangrado desde el sitio de punción en el cordón (usualmente transitorio). El sangrado desde el cordón es la complicación más temida, pudiendo producir anemia aguda y muerte fetal. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO GENÉTICO El desarrollo de los métodos genéticos y de biología molecular ha creado nuevas oportunidades de diagnóstico antenatal. Los métodos habituales están basados en el cultivo de células fetales, a las que luego se les aplican las técnicas de citogenética clásica y citogenética-molecular, demorando entre 1 a 3 semanas obtener resultados definitivos, dependiendo de la técnica empleada. El aumento del número de técnicas invasivas requiere de la introducción de test rápidos y confiables para la detección de aberraciones del número de cromosomas comunes (aneuploidías de los cromosomas 13, 18, 21, X e Y), así como de otros síndromes/desórdenes genéticos raros. Técnicas “clásicas” • Método citogenético clásico (cariograma) y citogenético-molecular: detecta todas las aberraciones cromosómicas de número y muchas de las estructurales, incluyendo microdeleciones (responsables de síndromes como el de Prader-Willi). • Estudios enzimáticos: por ejemplo, cuando existe riesgo de alteraciones metabólicas del feto, como fenilcetonuria, enfermedad de Gaucher, Mucopolisacaridosis, Hemoglobinopatías (Ej. talasemia) • Análisis de DNA: diagnóstico de enfermedades monogénicas (uno de los métodos de elección en estudios moleculares). Nuevas técnicas Se refiere a nuevas técnicas de diagnóstico rápidas para la detección de determinados defectos cromosómicos. Estos test diagnósticos incluyen: • FISH-rápido: fluorescencia de hibridación in situ rápida. • QF-PCR: reacción de polimerasa en cadena fluorescente cuantitativa. • MLPA: multiple ligation PCR amplification. • CGH-array: micro array comparative genomic hybridization. Estos métodos de análisis no requieren de cultivos, la cantidad de muestra requerida puede ser pequeña, y los resultados se obtienen en pocos días (Ej. FISH demora 3 días). Esto en contraste a lo que sucede con el cariograma, que requiere una muestra de mayor volumen (15-20 mL de líquido amniótico), cultivo de células fetales (amniocitos), y el resultado demora entre 10-21 días. La introducción de nuevas técnicas diagnósticas requiere de cambios en los actuales procedimientos, de modo que parece razonable recomendar la implementación rutinaria de test rápidos en embarazos con alto riesgo de aneuploidías (21, 13, 18, X e Y), reservando el cariograma para casos con sospecha de otra aneuploidía además de las mencionadas. P á g i n a | 80 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Objetivos de la ecografía 7-12 semanas a. Evaluar forma y tamaño del saco gestacional b. Determinar edad gestacional por Longitud Céfalo Nalgas (LCN) y observar concordancia con FUM c. Observar el número de embriones d. Determinar la localización del embarazo (descartar embarazo ectópico) e. Confirmar vitalidad embrionaria (presencia de latidos cardiacos fetales (LCF)) f. Diagnosticar corionicidad en gemelos g. Evaluar presencia de factores de mal pronóstico del embarazo h. Detectar patologías asociadas: quistes ováricos, tumores del aparato genital. a. Saco gestacional: es una estructura eco negativa (color negro en la ecografía), redondeada, ovoide, eventualmente irregular, rodeada por trofoblasto, visible en condiciones normales en la cavidad endometrial. En su interior aparecerán diferentes elementos embrionarios según la edad gestacional (Figura 1). El saco gestacional es excéntrico respecto a la línea endometrial, y posee una imagen de doble anillo ecogénico en su contorno. El pseudosaco gestacional corresponde a una imagen econegativa en la cavidad endometrial, que simula un embarazo intrauterino, se observa en un 5 a 10% de los embarazos ectópicos y corresponde solo a una pequeña acumulación de líquido en la cavidad. El pseudosaco tiene un único anillo ecogénico en su contorno y se ubica de modo central en la línea endometrial. b. Edad gestacional: el tamaño del saco gestacional y luego la LCN son parámetros útiles para el cálculo de la EG. (Ver capítulo 4. DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL) c. Número de embriones: el saco gestacional debe ser observado en su totalidad para identificar el número de embriones. Cada uno de ellos debe ser medido y los signos de vitalidad evaluados. En esta ecografía es posible saber, en casos de embarazo gemelar, si el embarazo es mono o biamniótico. d. Localización del embarazo: el embarazo normotópico es aquel que se implanta en el interior de la cavidad endometrial. En cambio, en el embarazo ectópico la implantación del huevo fecundado ocurre en una ubicación distinta a la cavidad endometrial. La visualización del saco gestacional en la cavidad endometrial descarta un embarazo ectópico. Sin embargo, existe el denominado embarazo heterotópico. Es un evento de muy baja frecuencia, en el cual coexisten un embarazo normotópico con uno ectópico. El saco gestacional intrauterino es habitualmente visible desde las 4 ½ semanas de embarazo, momento en que la subunidad β-hCG tendrá un valor cercano a 2.000 UI. En una mujer con β-hCG mayor a 2.000, la ausencia de un saco gestacional intrauterino debe hacer sospechar un embarazo ectópico. (Ver capítulo 53. EMBARAZO ECTÓPICO) e. Vitalidad embrionaria: la vitalidad del embrión se demuestra por la presencia de latidos cardíacos fetales. Los latidos cardiofetales (LCF) son visibles con embriones cuya LCN es mayor a 3 mm. La frecuencia normal de LCF es entre 110-160 lpm, sin embargo, no es raro que en la primera ecografía se encuentren más lentos (± 90 lpm) si esta se realiza muy precozmente (5-6 semanas). Se considera un signo de buen pronóstico encontrar los LCF entre 160-180 lpm en el primer trimestre. El corazón del embrión ocupa 1/3 del cuerpo y suele encontrarse en el centro de este, la distancia desde el corazón hasta los extremos del embrión debe ser similar (Figura 2). La visualización del corazón es facilitada por el uso del eco doppler color, el que permite calcular además la frecuencia de los LCF. P á g i n a | 81 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. f. Corionicidad en gemelos: según su placentación, los embarazos gemelares (múltiples) se clasifican en bicoriales o monocoriales. Los bicoriales poseen dos placentas, separadas o simulando una masa placentaria, pero funcionalmente independientes. En cambio, los monocoriales solo presentan una placenta anatómica y funcionalmente compartida, presentando casi en el 100% comunicaciones vasculares. La corionicidad es el elemento fundamental para establecer el pronóstico y el manejo de un embarazo gemelar, y siempre debe ser diagnosticada antes de las 14 semanas. La determinación de la corionicidad es posible mediante la observación de la membrana interamniótica en su llegada a la masa placentaria, lo que es factible desde las 10 semanas en adelante, por lo que con mayor frecuencia se examina en la ECO 11-14 semanas (ver más adelante). En una ecografía con más de 6 semanas, la ausencia de membrana divisoria entre los dos fetos hace el diagnóstico de embarazo gemelar monoamniótico, y todos ellos son monocoriales (además de monocigóticos). Para más detalles revisar el capítulo 30. EMBARAZO MÚLTIPLE. g. Pronóstico del embarazo: como concepto general, el riesgo de aborto espontáneo es 10-15% en mujeres con atraso menstrual y prueba de embarazo positiva. Cuando la ecografía demuestra la presencia de un embrión con LCF presentes, cuyo tamaño (LCN) es concordante con la EG, y especialmente si la frecuencia de LCF es 160-180 lpm, el riesgo de aborto se reduce a menos del 1%. Por el contrario, es posible encontrar en la ecografía de primer trimestre algunos signos ecográficos que se relacionan con mayor probabilidad de pérdida del embarazo, a ellos se les denomina signos de mal pronóstico. Pese a la presencia de signos de mal pronóstico, el embarazo debe seguir controlado y la vitalidad embrionaria vigilada. Si el aborto no se produce, el embarazo continúa como un embarazo de bajo riesgo. Signos de mal pronóstico en la ecografía de primer trimestre: • Hematoma retroplacentario mayor al 40% del espacio que ocupa el saco. Se trata de una imagen anecogénica (líquida) retroplacentaria. o 2-3 veces mayor riesgo de aborto (mayor riesgo mientras mayor es el tamaño de hematoma). • Frecuencia cardiaca disminuida. o Menor a 100 lpm después de las 7 semanas. • Relación saco gestacional-embrión disminuida o Habitualmente con un saco gestacional de 3 cm, el embrión mide 1 cm en LCN. Si el tamaño del saco es muy pequeño para el embrión, el riesgo de aborto es mayor • Saco vitelino o Diámetro > a 5 mm o Calcificaciones d. Patologías asociadas: en la ecografía de primer trimestre debe explorarse el útero y los anexos en busca de patologías asociadas como miomas, malformaciones uterinas o quistes ováricos. Es frecuente observar el cuerpo lúteo, el que aparecerá como un quiste ovárico de ecogenicidad intermedia. II. Ecografía 11-14 semanas Esta ecografía se efectúa por vía abdominal, con la vejiga vacía; y su principal utilidad es la determinación del riesgo de aneuploidía fetal. El cálculo de la edad gestacional en esta ecografía, a través de P á g i n a | 82 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. la medición del LCN, DBP y LF (longitud femoral), es bastante preciso, con un margen de error razonable, por lo que esta ecografía puede reemplazar a la ecografía 7-12 semanas. Ver capítulo 4. DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL. Dado que el MINSAL recomienda solo 3 ecografías durante el embarazo, los objetivos de la ecografía de las 7-12 semanas se deben incluir en esta ecografía. Objetivos de la ecografía 11-14 semanas a. Determinar edad gestacional (LCN, DBP, LF) y vitalidad embrionaria b. Diagnóstico de corionicidad en embarazo gemelar c. Diagnóstico de malformaciones graves d. Diagnóstico antenatal: medición de translucencia nucal, hueso nasal, ducto venoso y regurgitación tricuspídea e. Determinación de riesgo de preeclampsia y restricción de crecimiento fetal a. Edad gestacional: la longitud céfalo nalgas (LCN) con un embrión que no tenga su cabeza en extensión, el DBP y el fémur son parámetros útiles para el cálculo de la EG. LA determinación de EG por la ecografía 11-14 semanas con un margen de error de + 7 días. Vitalidad Embrionaria: se evalúa midiendo la frecuencia cardiaca del embrión/feto. b. Corionicidad: el mejor parámetro para determinar corionicidad es la observación de la llegada de la membrana interamniótica a la masa placentaria, en la ecografía de 11-14 semanas, para observar el signo T o Lambda. (Figura 3) El signo lambda puede desaparecer después de las 20 semanas, por lo que es indispensable estudiar su presencia en la ECO 11-14 semanas. • Signo “T”: embarazo monocorial • Signo Lambda: embarazo bicorial La determinación del sexo fetal puede ser de utilidad en determinar corionicidad, pues si los gemelos son de diferente sexo tendremos seguridad de que se trata de un embarazo bicorial (y por cierto bicigótico). Si los gemelos son del mismo sexo no permite sacar conclusiones, pues al menos la mitad de los gemelos bicoriales tendrán el mismo sexo. La observación de dos placentas separadas también permite concluir que se trata de un embarazo bicorial. Por el contrario, la identificación de solo una masa placentaria no hace el diagnóstico de monocorial, pues una sola placenta o dos placentas muy cercanas (fusionadas) tienen el mismo aspecto en la ecografía. En gemelares bicoriales, la membrana interamniótica está compuesta por dos capas de amnios y dos capas fusionadas de corion en el medio, dando a la membrana divisoria un aspecto trilaminar. En gemelares monocoriales (biamnióticos), la membrana sólo tiene dos capas de amnios sin interposición de corion, lo que hace que le membrana sea más delgada. Se ha propuesto que una membrana gruesa (> 2 mm) sugiere que se trata de un embarazo gemelar bicorial. La presencia de tejido coriónico en la base de la membrana interamniótica (el sitio en que llega a la placenta) es lo que origina el signo lambda en el gemelar bicorial. c. Malformaciones graves: en la ecografía 11-14 semanas es posible ver la conformación general del feto. De este modo, y gracias a la mayor resolución de los equipos ecográficos, se ha hecho posible la detección de malformaciones de la anatomía fetal gruesa en esta ecografía. Es posible visualizar alteraciones anatíomicas del cráneo, corazón, pared abdominal anterior y vejiga. P á g i n a | 85 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. El líquido amniótico se produce fundamentalmente a partir de la secreción de líquido por el pulmón fetal y excreción de orina fetal. Los sistemas encargados de renovarlo son principalmente la barrera corioamniótica y la deglución fetal. El volumen de líquido amniótico se recambia aproximadamente tres veces cada día. Las alteraciones en los mecanismos de producción y/o recambio del líquido amniótico producen modificaciones de su cantidad, lo que puede observarse en la ecografía. Se denomina oligoamnios (oligohidroamnios) a la reducción y polihidroamnios al aumento en la cantidad de líquido amniótico. El oligoamnios detectado en la ecografía 20-24 semanas es de muy mal pronóstico y se debe habitualmente a patología renal fetal (Ej. agenesia renal, obstrucción de la vía urinaria). El polihidroamnios posee múltiples causas y en general encierran un pobre pronóstico fetal. Para más detalles sobre oligoamnios y polihidroamnios es posible revisar el capítulo 12. EVALUACIÓN FETAL ANTEPARTO. La cuantificación del líquido amniótico en la ecografía 20-24 semanas suele efectuarse de modo subjetivo (experiencia del operador), mientras que, en edades gestacionales más avanzadas, se estima midiendo los “bolsillos” de líquido amniótico y calculando el índice de líquido amniótico como se explicará más adelante en este capítulo. Cervicometría: la evaluación ecográfica del cuello uterino debe hacerse por vía vaginal, midiendo la longitud del canal cervical, en línea recta, desde el orificio cervical interno (OCI) al externo (OCE), teniendo la paciente la vejiga vacía y cuidando no ejercer excesiva presión con el transductor. (Figura 4) Durante un examen alterado es posible observar dilatación del OCI y la protrusión de las membranas hacia el canal formando un embudo (“funnel”). Si se detecta funnel, el canal cervical debe medirse desde el ápice del embudo hasta el OCE. Existe una correlación muy buena entre la longitud cervical medida por ecografía vaginal y el riesgo de parto prematuro, siendo esta una variable continua, de modo que es posible decir que mientras más corto es el cuello, mayor es el riesgo de parto prematuro. Como valor de corte para predecir alto o bajo riesgo de parto prematuro se recomienda utilizar 25 mm para población de alto riesgo y 15 mm para población de bajo riesgo. Como veremos más adelante, una buena manera de crear un esquema simplificado ha sido usar 20 mm como valor de corte para iniciar medidas de prevención. Recomendamos efectuar una cervicometría de modo rutinario en toda embarazada en la ecografía 20-24 semanas para seleccionar al grupo con riesgo elevado de parto prematuro. Una embarazada con cervicometría < 20 mm en la ecografía 20-24 semanas, tiene un riesgo cercano al 30% de parto prematuro antes de las 35 semanas, ese riesgo se reduce en un 50% con la administración diaria de progesterona vaginal (200 mg de progesterona micronizada). Riesgo de preeclampsia y restricción de crecimiento fetal: en la ecografía 20-24 semanas es posible estudiar el flujo a través de las arterias uterinas, mediante transductor vaginal o abdominal. El aumento de resistencia en las arterias uterinas a esta edad gestacional se asocia con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o restricción de crecimiento fetal. Como se indicó antes, para evaluar la resistencia en las arterias uterinas, se usa el IP promedio de ambas arterias uterinas, considerando aumento de resistencia a un promedio > percentil 95 para esta edad gestacional; en la ecografía 20-24 semanas, el pc95 de IP de arterias uterinas es =1,54. En mujeres con aumento de resistencia en arterias uterinas se recomienda un control prenatal más estricto, con vigilancia del crecimiento fetal y de la aparición hipertensión arterial, y se recomienda la administración de aspirina (100 mg cada noche) como medida de reducción del riesgo de desarrollar preeclampsia o restricción de crecimiento. P á g i n a | 86 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. D. Ecografía 32-36 semanas Es la última ecografía rutinaria en el embarazo, y está destinada principalmente a estimar el peso fetal (biometría y estimación ecográfica del peso fetal). La ecografía (con o sin doppler) es útil a esta edad gestacional para evaluar el bienestar fetal. También es relevante evaluar el líquido amniótico y la localización placentaria. Objetivos de la ecografía del tercer trimestre • Diagnosticar anomalías del crecimiento fetal • Evaluar el bienestar fetal: PBF y Doppler • Evaluar la cantidad de líquido amniótico • Visualizar la ubicación placentaria Biometría y estimación de peso fetal: mediante la ecografía pueden medirse una infinidad de parámetros antropométricos del feto, los más relevantes son: • Diámetro biparietal (DBP). (Figura 5) Se mide en un corte axial de la cabeza fetal. La técnica correcta de medición requiere la visualización del tálamo (en línea media al centro), y de “cavum septum pellucidum” (espacio situado en la parte media del encéfalo con forma de hendidura); no debe visualizarse el cerebelo. El DBP se mide como la máxima distancia entre ambos huesos parietales. El caliper se localiza en la tabla externa hacia proximal y en la tabla interna hacia distal. • Diámetro fronto-occipital (DFO): se mide desde el hueso frontal al occipital en el mismo corte en que se midió el DBP. Con la medida del DBP y DFO es posible estimar el perímetro craneano, aunque los equipos de ultrasonido disponen de una herramienta (elipse) que permite medir directamente el perímetro. • Circunferencia Abdominal (perímetro) o Diámetro Abdominal anteroposterior y Transverso. (Figura 6) La medición del perímetro abdominal se efectúa en un corte axial a nivel del ombligo. La técnica correcta requiere la observación de un corte en que sea visible el estómago (burbuja gástrica), la columna y la vena umbilical que confluye con el seno portal; no debe visualizarse los riñones. Puede medirse directamente el perímetro abdominal, o bien los diámetros anteroposterior (DAAP) y transverso (DAT) y calcular la circunferencia abdominal. • Fémur (Figura 7) La longitud del fémur es la medición de la diáfisis femoral de extremo a extremo; se realiza en el eje longitudinal del fémur teniendo únicamente en cuenta la parte osificada (diáfisis y metáfisis). Las porciones cartilaginosas del hueso (cabeza femoral, trocánteres y núcleo de osificación distal), se identifican como estructuras hipoecoicas proximales y distales a la diáfisis, y no se deben incluir en la medición. Es una medida fácil de hacer, pero debe evitarse la confusión con otro hueso largo como el húmero. Como referencia anatómica se sugiere mirar la vejiga fetal; el hueso más cercano a la vejiga fetal es el fémur. • Estimación de peso fetal (EPF): existen fórmulas matemáticas que relacionan los parámetros antropométricos para estimar el peso fetal. Habitualmente usan: DBP (o perímetro cefálico), el perímetro P á g i n a | 87 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. abdominal (o sus diámetros) y la longitud femoral. La fórmula de uso más difundido es la fórmula de Hadlock, para la cual se ha demostrado la mayor precisión y certeza diagnóstica. La estimación de peso fetal ecográfico tiene un 10% de error. La EPF se compara con el patrón de crecimiento intrauterino (correspondiente a la edad gestacional) para saber si el feto tiene un peso normal o si se encuentra fuera de rango (rango normal entre percentil 10 y 90). Para la evaluación del crecimiento fetal se recomienda el uso de las curvas de crecimiento “Alarcón Pittaluga”. Evaluación del bienestar fetal: se denomina “evaluación del bienestar fetal” a un conjunto de pruebas (ecográficas u otras) que permiten conocer si el feto se encuentra en buenas condiciones, específicamente si su oxigenación es apropiada. Como se verá en el capítulo 12. EVALUACIÓN FETAL ANTEPARTO, mediante ecografía es posible evaluar el bienestar fetal efectuando un perfil biofísico fetal (PBF) o una velocimetría doppler de vasos fetales. Líquido amniótico: el líquido amniótico es anecogénico, de modo que se ve negro. La ecografía permite estimar la cantidad de líquido amniótico de modo subjetivo u objetivo. La evaluación subjetiva es la impresión de quien hace la ecografía, basado en su experiencia de que el líquido amniótico se encuentra normal, aumentado o disminuido. La evaluación objetiva requiere la medición de los “bolsillos de líquido amniótico”. Para medir un bolsillo de líquido amniótico, el transductor se pone perpendicular al abdomen materno, y se mide la profundidad del líquido amniótico en el sitio en que se pone el transductor. (Figura 8) La estimación de normalidad o anormalidad del volumen de líquido amniótico puede hacerse buscando el bolsillo de mayor tamaño en toda la ecografía o bien calculando el índice de líquido amniótico (ILA). Para calcular el ILA se divide el abdomen materno en 4 cuadrantes, se mide el bolsillo de mayor tamaño en cada cuadrante. La sumatoria de las mediciones de los cuatro cuadrantes constituye el índice de líquido amniótico (ILA). La evaluación mediante el análisis del mayor bolsillo se llama criterio de Manning (el inventor del perfil biofísico fetal), la evaluación del líquido amniótico mediante ILA se conoce como criterio de Phelan (el inventor del ILA). En la tabla siguiente se muestran los criterios diagnósticos de patología del volumen de líquido amniótico en la ecografía de tercer trimestre según los dos criterios. Criterio Manning Criterio Phelan (ILA) Bolsillo mayor < 2 cm Oligoamnios ILA < 5 cm Oligoamnios Bolsillo mayor 2 - 8 cm LA Normal ILA 5 – 8 cm LA disminuido Bolsillo mayor > 8 cm Polihidroamnios ILA 8 – 18 cm LA normal ILA 18 – 25 cm LA aumentado ILA > 25 cm Polihidroamnios • (25 - 32 PHA moderado) • (> 32 PHA severo) Inserción placentaria: la inserción o ubicación placentarias debe evaluarse en la ecografía de tercer trimestre, para descartar placenta previa. Placenta previa es aquella que se implanta en el segmento inferior del útero, de modo que ésta tiene una posición caudal con respecto a la presentación fetal al momento del parto, es decir, la placenta está más cerca del orificio cervical interno que el feto. Para más detalles es posible revisar el capítulo 27. METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Habitualmente la localización placentaria es fácilmente identificable en una ecografía abdominal, sin embargo, en casos límites, especialmente si la placenta está en la cara posterior del útero, una ecografía P á g i n a | 90 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Corresponde a la serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, efectuados por el médico o la matrona, para la adecuada vigilancia del proceso de parto, desde el ingreso a la maternidad, hasta el momento del traslado al puerperio. Se incluyen los siguientes aspectos: A. Diagnóstico de trabajo de parto B. Evaluación materno-fetal al ingreso en trabajo de parto C. Indicaciones de preparación para el preparto D. Evaluación materno-fetal durante el trabajo de parto E. Procedimientos en el preparto. F. Traslado a sala de parto A. Diagnóstico de trabajo de parto La identificación del inicio del trabajo de parto es un desafío importante dentro de la práctica obstétrica; una interpretación errónea puede aumentar la ansiedad de la madre al pensar que el proceso es muy prolongado, y, por otro lado, la falta de diagnóstico oportuno puede conducir a complicaciones que ponen en peligro el bienestar materno y fetal. Anamnesis: los siguientes son signos en la anamnesis del inicio del trabajo de parto • Contracciones uterinas (“dinámica uterina”) regulares: se pide a la paciente cuantificar sus contracciones uterinas, cuánto tiempo lleva con contracciones y qué intervalo hay entre una y otra contracción. En general se instruye a las pacientes para consultar cuando lleven una hora con contracciones cada 5 minutos. • Expulsión del tapón mucoso: se percibe como la eliminación de un material gelatinoso, ocasionalmente hemático, por los genitales. Entre la eliminación del tapón mucoso y el parto pueden pasar un par de horas y hasta dos semanas. No todas las mujeres notan la expulsión del tapón mucoso, y la expulsión de este no se correlaciona necesariamente con el inicio del trabajo de parto. • Expulsión de líquido amniótico (rotura de membranas): pérdida incontenible de abundante líquido por los genitales, el cual es cristalino (como agua) y con leve olor a cloro. Examen físico • Evaluación manual de las contracciones uterinas: poner la mano en el abdomen y cuantificar el número de contracciones en 10 minutos. Pueden evaluarse con un monitor automático, pero este no evalúa la intensidad de las contracciones, sólo su frecuencia. El monitor es un transductor de presión sobre la pared abdominal, por lo tanto, mientras más apretado está, las contracciones se grafican más grandes. • Tacto vaginal: para evaluar las características del cuello (dilatación, borramiento, posición y consistencia) y del polo fetal (descenso y variedad de posición). Criterios Diagnósticos: El diagnóstico clínico de Trabajo de Parto se hace cuando la gestante presenta contracciones uterinas asociadas a modificaciones cervicales que cumplan los siguientes criterios. • Contracciones uterinas (CU): rítmicas, con una frecuencia ≥ 2 en 10 minutos y cada una de 30-60 segundos de duración. • Modificaciones cervicales: borramiento > 80% y dilatación cervical ≥ 2 cm. La embarazada en trabajo de parto presenta contracciones uterinas dolorosas que pueden ser variables en cuanto a intensidad, duración y frecuencia, pero que se caracterizan por: intervalos regulares entre las contracciones, acortamiento en el intervalo entre contracciones y aumento progresivo en la intensidad de las contracciones. Varias horas antes de iniciar el trabajo de parto, en algunos casos, ocurre la expulsión de abundante moco espeso, con o sin sangre, que es el llamado “tapón mucoso cervical” y que se debe a la expulsión del moco que está en el canal cervical; la expulsión del tapón mucoso es producida por los P á g i n a | 91 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. cambios cervicales previos al trabajo de parto. Es importante diferenciar la expulsión del tapón mucoso de la rotura de membranas, en la que el líquido que sale por los genitales externos es abundante, fluido, transparente y con olor característico a “cloro”. La expulsión del tapón mucoso no necesariamente indica un inicio de trabajo de parto inminente. Se debe tener en cuenta que, durante los últimos meses del embarazo, la mujer presenta contracciones uterinas de intensidad variable que pueden ser confundidas con el trabajo de parto. Estas contracciones producen el descenso de la presentación, la formación del segmento uterino inferior y las modificaciones cervicales iniciales (reblandecimiento del cuello). Cerca del término las contracciones son más intensas y frecuentes; ello puede hacer pensar que se está iniciando un trabajo de parto; sin embargo, estas contracciones, no producen ni un descenso marcado de la presentación, ni progreso de la dilatación. En ocasiones, las pacientes se presentan en la maternidad con contracciones uterinas persistentes, pero que no constituyen el trabajo de parto. En el cuadro siguiente se muestra el diagnóstico diferencial del verdadero trabajo de parto, con lo que se denomina “pródromo” o falso trabajo de parto. Verdadero trabajo de parto Falso trabajo de parto (“pródromo”) • CU a intervalos regulares • CU a intervalos irregulares • Intervalos se hacen más breves progresivamente • Intervalos permanecen largos • Intensidad aumenta progresivamente • La intensidad no cambia • Malestar abdominal y en región sacra • Malestar principalmente abdomen inferior • El cuello uterino se dilata • Cuello uterino no se dilata • El malestar no se alivia con la sedación (diazepam ev o zopiclona vo) • El malestar se alivia con la sedación B. Evaluación Materno-Fetal al Ingreso en Trabajo de Parto Al momento del ingreso de la mujer en trabajo de parto, debemos verificar el bienestar materno y fetal, y diagnosticar si se trata de una paciente de bajo riesgo (embarazo fisiológico) o de alto riesgo (patología materna o fetal). Para ello, es necesario revisar la ficha de control prenatal y utilizar la anamnesis, el examen físico y eventualmente algunas pruebas diagnósticas. Diagnósticos de ingreso • Paridad (fórmula obstétrica), con vía de parto y edad gestacional de cada embarazo previo • La edad gestacional (EG) siempre debe consignarse dentro de los diagnósticos de ingreso. • Debe efectuarse el diagnóstico de trabajo de parto e indicar la fase en que se encuentra. • Evaluación de riesgo materno y perinatal. Si es de alto riesgo, se debe dejar por escrito las causas que la hacen estar en esa categoría de riesgo Ejemplo • FO: 10001; Cesarizada (Cesarizada = tiene antecedente de una cesárea en su embarazo anterior) • EG: 33 semanas • Trabajo de parto – fase activa • Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE) • Restricción de crecimiento fetal (RCF) Evaluación de la salud materna • Signos vitales: presión arterial (el SHE afecta al 10% de las embarazadas), pulso y temperatura axilar. Al ingreso, se efectúa una albuminuria cualitativa en aquellas mujeres que presentan presión arterial elevada, para confirmar o descartar el diagnóstico de preeclmapsia. • Examen físico general y obstétrico P á g i n a | 92 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. Evaluación del bienestar fetal • Auscultar los latidos cardíacos fetales (LCF), con estetoscopio de Pinard o ultrasonido. • Estimación clínica del peso fetal y del líquido amniótico (LA). • Maniobras de Leopold: situación, presentación y posición C. Indicaciones de preparación para el preparto La evaluación diagnóstica al momento del ingreso en trabajo de parto permite decidir la vía de parto. Si según sus antecedentes es necesaria una operación cesárea (ej. presentación podálica), la paciente será trasladada al pabellón para la cesárea. Si de acuerdo con sus antecedentes, la mujer es candidata al parto vaginal, se indicará el traslado al preparto. Es ideal que el traslado a preparto se haga cuando la paciente se encuentre eg fase activa (cuello 100% borrado y dilatación > 4 cm); si la paciente ingresa en trabajo de parto, pero aún no está en fase activa y presenta dolor moderado, se recomienda deambular un par de horas y reevaluar su situación. En la ficha clínica se registrarán las indicaciones médicas, entre las que es necesario destacar las siguientes: • Deambulación: durante toda la fase de dilatación es posible la deambulación. Se describe que el dolor de las CU es mejor tolerado en posición erecta que en decúbito; y que el período de dilatación puede acortarse levemente con la deambulación. La paciente puede caminar incluso si ya se ha instalado el catéter de analgesia peridural continua. • Reposo: si la mujer lo prefiere, puede permanecer en cama durante esta fase; si ese es el caso, la posición materna en la cama debe ser decúbito lateral o semisentada. El decúbito supino se asocia a compresión de la vena cava (por el útero), lo que origina hipotensión supina, náuseas, vómitos y bradicardia fetal • Alimentación: las náuseas y vómitos son frecuentes durante el trabajo de parto, y el vaciamiento gástrico es lento en las embarazadas, aumentando el riesgo de aspiración de contenido gástrico. Por este motivo, la alimentación debe restringirse durante el trabajo de parto. Sólo se permite la ingesta de líquidos (agua, jalea, helados, etc.) y en escaso volumen. • Enema rectal: la mejor evidencia, actualmente disponible, muestra que un enema rectal de rutina no disminuye el riesgo de morbilidad neonatal o de infecciones de la episiotomía. Sin embargo, para la paciente puede resultar incómoda la salida de deposiciones durante el parto (asociado al pujo), especialmente en mujeres con historia de constipación. Si la paciente lo estima conveniente, se indicará un enema rectal de bajo volumen (Fleet Enema ®). • Preparación pubo-perineal: se indicará un aseo del área genital con agua. Se ha demostrado que el rasurado del área pubo-perineal no reduce el riesgo de infecciones de la episiotomía, de modo que no es una indicación rutinaria. Es preciso evaluar caso a caso, y especialmente en mujeres con mucho vello perineal, el corte de vello púbico (no rasurado) es una opción razonable. D. Evaluación Materno-Fetal Durante el Trabajo de Parto De modo regular, durante el trabajo de parto, se vigilará la salud y condición materna y fetal. La mujer se encontrará deambulando o en su cama, y será controlada a intervalos regulares como se indica a continuación: P á g i n a | 95 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. o Por debajo del nivel de las espinas el descenso se expresará como positivo (ej. espinas +1 o +2). En espinas +3 el punto más prominente de la presentación se asoma en la vulva durante las contracciones; en espinas + 4 la parte más prominente del feto sobresale de la vulva aún en ausencia de contracción uterina. • Variedad de posición: relación del punto de reparo de la presentación con respecto a la pelvis materna (Figura 4). En presentación cefálica bien flectada, el punto de reparo es el occipucio (vértice). La variedad de posición se expresa en 8 variedades, según sea la posición del occipucio respecto a “puntos cardinales” de la pelvis materna. Se expresa como: “occípito ilíaca” (OI) + orientación de la pelvis materna (izquierda o derecha) + anterior o posterior (A o P). Ej. OIIT se refiere a occípito ilíaca izquierda transversa, es decir el occipucio se encuentra a las 3:00 si se asemeja a la esfera del reloj como se muestra en la siguiente tabla y en la Figura 4. Sigla Variedad de Posición OP Occípito Púbica OIIA Occípito Ilíaca Izquierda Anterior OIIT Occípito Ilíaca Izquierda Transversa OIIP Occípito Ilíaca Izquierda Posterior OS Occípito Sacra OIDP Occípito Ilíaca Derecha Posterior OIDT Occípito Ilíaca Derecha Transversa OIDA Occípito Ilíaca Derecha Anterior • Grado de flexión de la cabeza fetal: según sea el grado de flexión de la cabeza fetal, es posible palpar los reparos anatómicos de la cabeza fetal. Si la cabeza está bien flectada, el occipucio se palpa casi en el centro del cuello dilatado y el bregma es difícil de palpar; ver Capítulo 16. DISTOCIAS DE POSICIÓN Y PRESENTACIÓN para comprender mejor este aspecto. E. Procedimiento en el Pre-Parto Se refiere a una serie de procesos específicos en el manejo del trabajo de parto durante la permanencia de la mujer en la sala de preparto, específicamente: manejo del dolor, manejo de la dinámica uterina, rotura de las membranas ovulares y la vigilancia de la progresión del trabajo de parto (dilatación y el descenso). Manejo del dolor La dilatación del cuello uterino (principalmente), y las contracciones uterinas, producen intenso dolor durante el trabajo de parto. Algunas mujeres pueden tolerar el dolor sin necesidad de ayuda, sin embargo, la gran mayoría agradecerá algún tipo de analgesia. En Chile, la analgesia durante el trabajo de parto es garantía AUGE/GES. Si bien el método más común de analgesia en el trabajo de parto es la analgesia peridural continua, las opciones son varias como se muestra a continuación: 1. Métodos no farmacológicos: Algunos métodos no farmacológicos que han demostrado disminuir el dolor durante el trabajo de parto son la deambulación, el acompañamiento, la luz tenue y acupuntura. Otras técnicas de relajación y de respiración se utilizan mucho en Europa y en países donde no se usa la anestesia. En el sistema público chileno se promueve el uso de salas SAIP (“Salas Atención de Parto Integral”) como meta de los servicios hospitalarios, que entre otros aspectos consideran el uso de estas técnicas. 2. Drogas sistémicas P á g i n a | 96 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. o Óxido nitroso inhalatorio, de efectividad dudosa, pero con buena disponibilidad en el servicio público. o Opioides endovenosos: La droga de uso más frecuente es el demerol (30 mg ev en bolo). El demerol cruza la barrera placentaria, y podría producir depresión respiratoria neonatal. Su efecto dura 2-3 horas, de modo que solo debe ser usado en la fase latente (no cerca del parto). Otra opción es el remifentanil, en infusión continua endovenosa, el cual no cruza la placenta y no tiene efecto sedante en el feto/recién nacido. 3. Analgesia/anestesia regional o Analgesia neuroaxial: es el método de elección. Se administra mediante un catéter peridural (epidural) que permite la administración de dosis fraccionadas, continuas o auto administradas (por medio de una bomba con un dispositivo que la paciente aprieta si necesita más analgesia). Las drogas administradas suelen ser combinaciones de anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína) y opioides (fentanyl). La anestesia peridural no prolonga la fase de dilatación del trabajo de parto (ni la fase latente y ni la fase activa), de modo que puede ser administrada cuando la paciente lo requiera. La anestesia peridural sí prolonga significativamente la duración del expulsivo y dificulta el pujo materno, siendo esto causa importante de parto con fórceps. o Infiltración local para la episiotomía: se usa lidocaína subcutánea, permitiendo hacer la incisión y su reparación sin generar dolor a la paciente. Manejo de la dinámica uterina El control de la dinámica uterina debe hacerse cada 30 minutos (manual) o en forma continua (monitorización electrónica o cardiotocografía), para asegurarse que se encuentra dentro de rango normal. La dinámica uterina normal en fase activa es de 3-5 contracciones en 10 minutos. Alteraciones de la dinámica uterina son la hiposistolía y la taquisistolía. • Hiposistolía: DU < 3 contracciones uterinas en 10 minutos durante la fase activa. El manejo de la hiposistolía puede efectuarse mediante: aceleración ocitócica (infusión endovenosa continua de ocitocina) o rotura artificial de membranas (RAM). • Taquisistolía: DU > 5 contracciones en 10 minutos. La taquisistolía provoca que se mantenga alto el tono uterino impidiendo la correcta oxigenación fetal. El manejo de la taquisistolía requiere: suspender la aceleración ocitócica (en caso de que la estuviera recibiendo) y aplicar tocolisis de emergencia (nitroglicerina o fenoterol en bolo endovenoso). Rotura de las membranas ovulares Se refiere a la solución de continuidad de las membranas fetales (amnios y corion), dando salida al líquido amniótico. Este proceso puede ocurrir de modo espontáneo o artificial. La Rotura Espontánea de Membranas (REM) ocurre durante el trabajo de parto, habitualmente entre los 6 y los 8 cm de dilatación. La REM que se produce antes del inicio del trabajo de parto se denomina Rotura Prematura de Membranas (RPM), lo que ocurre en un 10% de los partos de término. Si la RPM ocurre en un embarazo de menos de 37 semanas, se llama Rotura Prematura de Pretérmino de Membranas (RPPM). La Rotura Artificial de Membranas (RAM) es un procedimiento que puede efectuarse durante el trabajo de parto, sin embargo, no es indispensable efectuarla siempre. Para realizar la amniotomía, es preferible que la dilatación cervical sea mayor a 4 cm y que la cabeza fetal esté bien encajada (espinas 0), para disminuir el riesgo de prolapso de cordón. Una vez identificada la presentación, se coloca el amniótomo (gancho) entre el dedo índice y medio (evitando lesionar las paredes de la vagina), se apoya sobre las membranas y se realizan movimientos laterales hasta romper las membranas y observar la salida de líquido a través de los genitales P á g i n a | 97 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Undécima Edición. 2020. (Figura 5). Se recomienda no retirar los dedos hasta que haya salido abundante líquido y la presentación esté bien apoyada sobre el cuello para evitar la procidencia de cordón. La amniotomía permite mejorar la DU, de modo que, en mujeres con un embarazo a término y trabajo de parto espontáneo, la amniotomía disminuye la duración del trabajo de parto, entre 30-60 minutos. De este modo, la principal razón para efectuar una amniotomía es acelerar el trabajo de parto. Indicaciones para efectuar una amniotomía: • Aceleración del trabajo de parto • “Manejo activo del trabajo de parto” (ver más adelante en este capítulo) • Manejo de la hiposistolía • “Prueba de trabajo de parto” (ver más adelante en este capítulo) • Vigilar el líquido amniótico apreciando la existencia de meconio. La expulsión de meconio (deposiciones fetales) in útero, puede deberse a episodios de hipoxemia/acidemia fetal; aparentemente la acidemia estimula el peristaltismo intestinal. La visualización de meconio en el líquido amniótico sugiere que la oxigenación fetal está comprometida. La visualización de meconio en presencia de un monitoreo electrónico alterado apoya la sospecha de deficiencia en la oxigenación fetal. Sin embargo, la presencia de meconio con un monitoreo normal no debe ser interpretado como hallazgo patológico. • Atención del parto, espontáneo o con uso de fórceps. • Inducción del trabajo de parto. Es posible inducir el trabajo de parto mediante RAM, especialmente en multíparas con modificaciones cervicales iniciales. • Si existe metrorragia durante el trabajo de parto en que se sospecha placenta previa marginal; al efectuar la RAM la cabeza fetal se apoya sobre el cuello comprimiendo el borde placentario y evitando el sangrado La RAM está contraindicada en casos de vasa previa y frente a procúbito de cordón o extremidades. No se recomienda la RAM en presentaciones cefálicas deflectadas y en trabajo de parto prematuro. Después de la amniotomía pueden aparecer desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, producto de la compresión cefálica o del cordón umbilical, las que suelen ser bien toleradas por el feto a término con crecimiento normal. En los casos en que estos cambios sean importantes, el tratamiento debe ser conservador con cambio de posición a decúbito lateral y administración de oxígeno para mejorar el patrón de la frecuencia cardíaca. Vigilancia de la progresión del trabajo de parto Se debe vigilar que la dilatación cervical y el descenso de la cabeza fetal sigan ciertos patrones temporales conocidos durante el trabajo de parto. Si el trabajo de parto no progresa de modo normal, por falta de dilatación o descenso, será necesario efectuar una operación cesárea. En muchos centros, siguiendo la recomendación de la OMS, la vigilancia se efectúa graficando en un partograma la progresión del trabajo de parto. Las etapas clínicas del trabajo de parto fueron descritas por Emanuel A. Friedman en el año 1954, él presentó una representación gráfica de la progresión del trabajo de parto: Partograma (Figura 6). En el partograma se dibuja el progreso de la dilatación y el descenso de la presentación fetal, en función del tiempo. El trabajo pionero de Friedman continua aún vigente en cuanto a la terminología, pero la duración de las etapas y fases que él describió ha cambiado en los tiempos actuales, producto de modificaciones poblacionales y sociales, como fue demostrado por Zhang en el año 2002