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¡Descarga libros de medicina sobre obstetricia ginecología ,temas variados de acorde a la carrerar y más Resúmenes en PDF de Medicina Interna solo en Docsity! Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.9 N.1: 28-36 ISSN-2215 2741 28 Embarazo ectópico: en el manejo médico TEMA 4-2019: Recibido: 23/08/2018 Aceptado: 20/11/2018 Huixian Hu Liang Jairo Sandoval Vargas Ana Gabriela Hernández Sánchez Josué Vargas Mora 1 1 2 3 4 2 3 4 Médico y Cirujano. Trabajador independiente. Universidad Latina de Costa Rica. Costa Rica. Hhu2986@gmail.com Médico y Cirujano. Trabajador independiente. Universidad Autónoma de Centroamérica. Costa Rica. Jairosv1522@gmail.com Médico y Cirujano. Trabajador independiente . Universidad Latina de Costa Rica. Costa Rica. anaga.hersan@gmail.com Medico Asistente Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Max Peralta. Costa Rica. jvargasmd@medicos.cr Resumen El embarazo ectópico (EP) o embarazo extra uterino, aceptado del griego “ektopos” que significa fuera de lugar, se refiere a la implantación del blastocisto fuera del endometrio de la cavidad uterina. La trompa de Falopio es el sitio dominante en la mayoría de los casos de embarazo ectópico. Aproximadamente, 75% de las muertes en el primer trimestre y 9% de todas las muertes relacionadas al embarazo son por embarazo ectópico. La etiología del EP es multifactorial. Los mecanismos postulados incluyen: a) obstrucción anatómica, b) anormalidades en la motilida tubaria o función ciliar. c) producto de la concepción anormal, y d) factores quimiotácticos que estimulan implantación tubaria. La triada de dolor, sangrado vaginal y amenorrea fue históricamente utilizada como diagnóstica de EP. Los síntomas de EP frecuentemente son inespecíficos y dif íciles de diferenciar de otros procesos ginecológicos, gastrointestinales y urológicos. El uso del ultrasonido transvaginal (TVS) ha cambiado el abordaje diagnóstico a uno basado en la visualización de la masa ectópica. Se ha demostrado que el TVS es superior al ultrasonido transabdominal (TAS). Las opciones de manejo incluyen el manejo expectante, tratamiento médico, cirugía conservadora y cirugía radical. Con un diagnóstico temprano, la mayoría de mujeres con embarazo ectópico pueden tratarse con metrotexate (MTX). Actualmente existen tres principales regímenes para el manejo del embarazo ectópico con metroteaxate: el protocolo multidosis, el protocolo de una sola dosis, y el protocolo de dos dosis. Palabras clave Ectópico, metrotexate, fertilidad, protocolo. Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.9 N.1: 28-36 ISSN-2215 2741 29 Abstract Ectopic pregnancy (EP) or extra uterine pregnancy, accepted from the Greek word ‘‘ektopos’’ meaning out of place, refers to the blastocyst implantation outside the dominant site in the majority of cases of ectopic pregnancy. Approximately, 75% of deaths in the first trimester and 9% of all pregnancy-related deaths (1) anatomic obstruction, (2) abnormalities in tubal motility or ciliary function, (3) abnormal conceptus, and (4) chemotactic factors stimulating tubal implantation. symptoms of EP are often non-specific and difficult to differentiate from those of other gynecological, transvaginal scan (TVS) has changed the diagnostic approach to one based on visualizing the ectopic mass. TVS has been demonstrated to be superior to transabdominal ultrasound (TAS). Management options include expectant management, medical treatment, conservative surgery and radical surgery. With early diagnosis, most women with ectopic pregnancy could be treated with methotrexate (MTX). Currently, there are three main treatment regimens for management of ectopic pregnancy with methotrexate: the multidose protocol, the single- dose protocol, and the two-dose protocol. Key words Ectopic, methotrexate, fertility, protocol. Introducción El embarazo ectópico representa un embarazo que se desarrolla fuera de la cavidad uterina. Es un diagnóstico diferencial que debe considerarse siempre en toda mujer en edad fértil que se presenta con dolor abdominal. El cuadro clínico típico de sangrado transvaginal, amenorrea y dolor abdominal no siempre está presente por lo que el diagnóstico requiere de técnicas de imagen precisas que logren identificar la masa anexial. El manejo del embarazo ectópico ha ido evolucionando hacia el desarrollo de técnicas cada vez menos invasivas y de menos costo, esto con el objetivo de mejorar la morbilidad que conllevan los procedimientos invasivos, principalmente en cuanto a fertilidad y desarrollo de embarazos ectópicos subsecuentes. El manejo médico con metrotexate ha mostrado buenas tazas de éxito en pacientes bien seleccionadas, y sus diferentes protocolos de uso han sido objeto de estudios que comparan la eficacia de cada uno de estos. Se realizará una revisión de la literatura más actualizada sobre los aspectos generales del embarazo ectópico con un mayor enfoque en el manejo médico con metrotexate, comparando la eficacia de los diferentes protocolos de uso que reportan estudios recientes. Discusión Definición y epidemiología El embarazo ectópico (EP) o embarazo extra uterino, aceptado del griego “ektopos” que significa fuera de lugar, se refiere a la implantación del blastocisto fuera del endometrio de la cavidad uterina con un 95.5% implantados en la trompa; donde el feto o embrión usualmente está ausente o deja de crecer. Los otros sitios más comunes de implantación son el ovario (3.2%) y sitios abdominales (1.3%). Es una causa significativa de morbilidad y mortalidad con riesgos asociados de ruptura tubárica y hemorragia intraabdominal en mujeres y puede llevar una morbilidad significativa en la reproducción futura, incluyendo embarazo ectópico subsecuente e infertilidad. Por lo tanto, es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato. La incidencia anual de EP ha aumentado en los últimos 30 años. Aunque los avances en los métodos diagnósticos han permitido diagnósticos más tempranos, sigue siendo una condición que pone en riesgo la vida. Aproximadamente, 75% de las muertes en el primer trimestre y 9% de todas las muertes relacionadas al embarazo son por embarazo ectópico. Alrededor de 10.000 EP se diagnostican anualmente en el Reino Unido. La incidencia en el RU (11-1/1000 embarazos) es similar a la de otros países, como Noruega (14.9/1000) y Australia (16.2/1000). Tipos de embarazo ectópico: la trompa de Falopio es el sitio dominante en la mayoría de los casos de embarazo ectópico. 75-80% ocurren en la porción del ámpula, 10-15% ocurren en el istmo y cerca del 5% en la fimbria. El embarazo ectópico cervical es raro y representa solo 0.15% de todos los EP. El embarazo ectópico ovárico es una de las variantes más raras, Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.9 N.1: 28-36 ISSN-2215 2741 32 ectópico reportan como síntoma más común el dolor abdominal bajo, en 80 casos (91.95%). Se presentó amenorrea en 76 casos (87.35%), mientras que sangrado vaginal en 42 casos (40.27%). La triada clásica de dolor, sangrado y masa anexial se identificó en solo 35 casos (40.23%). 9 casos (9.20%) se presentaron con shock, 2 casos se presentaron solo con dolor de espalda, 1 caso con solo dolor de pecho y 1 caso con únicamente dolor lumbar. Diagnóstico por ultrasonido: hasta 1980, el diagnóstico por ultrasonido se basaba en la inhabilidad de visualizar un embarazo intrauterino (IUP) más que en la identificación de un embarazo extrauterino. Esto era considerado una indicación de laparoscopía, con un alto rango inevitable de “laparoscopía negativa”. El uso del ultrasonido transvaginal (TVS) ha cambiado el abordaje diagnóstico a uno basado en la visualización de la masa ectópica. Se ha demostrado que el TVS es superior al ultrasonido transabdominal (TAS), con sensibilidad para el diagnóstico de EP en recientes estudios de 77-80% para TAS y 88-90% para TVS. de embarazo ectópico tubárico: Endometrio: No hay una apariencia o grosor específico que apoye fácilmente el diagnóstico de EP. En más del 20% de los casos puede verse una colección de líquido en la cavidad endometrial, clásicamente referida como “pseudosaco”. Sin embargo, un área hipoecoica en la cavidad endometrial es más probable que sea un embarazo intrauterino, por lo que no debe hacerse un diagnóstico presuntivo de EP basado solamente en este hallazgo. Líquido libre pélvico: es común ver una pequeña cantidad de líquido libre anecoico en el saco de Douglas en las gestaciones ectópicas e intrauterinas. La presencia de líquido ecogénico se ha reportado en 28-56% de las mujeres con EP. Esto se correlaciona bien con los hallazgos quirúrgicos de un hemoperitoneo pero no confirma una ruptura tubarica, pues la sangre comúnmente se fuga desde las fimbrias. Un marcador mayor de sangrado intraabdominal severo es la presencia de líquido en el espacio de Morrison entre el hígado y el riñón. Embarazo ectópico tubarico: el hallazgo más común en alrededor de 60% de los casos es una masa anexial homogénea no quística. Un metaanálisis de 10 estudios encontró que este era el criterio más efectivo en el cual basar el diagnóstico de EP tubarico, con un especificidad, valor positivo predictivo, sensibilidad y valor predictivo negativo de 98.9%, 96.3%, 84.4% y 94.8%, respectivamente. En cerca del 20% de los casos puede ser posible visualizar un saco gestacional extrauterino vacío o signo de la rosquilla. En otro 20%, este saco puede contener un saco vitelino y/o un polo embrionario que puede o no tener actividad cardíaca.El término ‘ectópico viable “se aplica cuando se visualiza actividad cardíaca embrionaria. Un consenso reciente sobre nomenclatura propuso que el término ‘EP definido’ se use si se observa un saco vitelino y/o embrión (con o sin actividad cardiaca). El término ‘EP probable “se sugiere si se visualiza una masa homogénea o una estructura en forma de saco extrauterino. Diagnóstico quirúrgico: la cirugía diagnóstica se reserva para mujeres que se presentan con signos de abdomen agudo y shock hipovolémico. El diagnóstico quirúrgico puede también realizarse en mujeres con embarazo de localización desconocida que se tornan sintomáticas. Aunque la laparoscopia es considerada por algunos el estándar de oro para el diagnóstico de EP, esta posición es ahora insostenible dado el alto valor predictivo de los ultrasonidos, el uso generalizado de estrategias de tratamiento conservador y la realidad clínica de que los diagnósticos falsos positivos y negativos de la EP se producen incluso con cirugía.(4,5) Opciones de manejo Manejo expectante: el monitoreo hasta la recuperación es una buena opción para algunos embarazos ectópicos así como para embarazos de localización desconocida. El manejo expectante consiste en monitorizar a la mujer hasta que se recupere (hasta que el nivel de hCG caiga por debajo de 2IU/L). El seguimiento debe ser intensivo: cada día al inicio y después semanalmente hasta que el nivel de hCG retorne a lo normal. Tratamiento médico: Tanaka et al. reportaron el primer uso de metrotexate como tratamiento médico para el embarazo ectópico en 1982. El metrotexate es un antimetabolito que actúa en células activas proliferativas, incluyendo tejido trofoblástico. La dosis utilizada de metrotexate en el embarazo ectópico es 1mg/kg o 50mg/m2. Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.9 N.1: 28-36 ISSN-2215 2741 33 Figura 1. Criterios ultrasonográficos para embarazo ectópico Fuente: Cirugía conservadora: actualmente, la salpingectomía se realiza con laparoscopía mientras sea posible. La mayor desventaja de la cirugía conservadora es el riesgo de células trofoblásticas persistentes. Un estudio aleatorio bien diseñado sugiere que la inyección postoperatoria profiláctica de rutina de metrotexate reduce el riesgo. Cirugía radical: la salpingectomía se realiza generalmente con laparoscopía. La salpingectomía involucra la eliminación de la trompa de Falopio con los productos del embarazo adentro, ya sea desde el cuerno hasta la porción de la fimbria (anterógrado) o de la fimbria a la porción del cuerno (retrógrado). Se realiza con disección cuidadosa del mesosalpinx y la trompa de Falopio con electrocauterio bipolar. El salpinx es removido de la cavidad abdominal en una bolsa de especímen para evitar la diseminación de trofoblastos. (6) Tratamiento quirúrgico Cuando el manejo quirúrgico se considera apropiado, las guías del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recomiendan la vía laparoscópica sobre la laparotomía. Las guias del RCOG para el manejo del embarazo ectópico recomiendan un abordaje laparoscópico en pacientes hemodinamicante estables que requieren cirugía. La cirugía laparoscópica ha sido comparada con cirugía abierta en 228 mujeres en tres estudios aleatorios controlados. Los procedimientos laparoscópicos se asociaron con menores tiempos quirúrgicos, menos sangrado intraoperatorio, menor estancia hospitalaria y menores requerimientos de analgesia. No hubo diferencias en los rangos de permeabilidad tubaria entre los dos abordajes. En mujeres que deseaban fertilidad futura, los rangos de embarazo subsecuentes fueron similares y hubo una tendencia más baja de tasas de embarazo ectópico recurrentecon el abordaje laparoscópico. Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.9 N.1: 28-36 ISSN-2215 2741 34 Sin embargo, la salpingotomía laparoscópica fue menos exitosa que el abordaje abierto en la eliminación del embarazo tubarico. La RCOG recomienda también, con un nivel IV de evidencia, que el manejo del embarazo tubarico en presencia de inestabilidad hemodinámicadebe ser por el método más conveniente. En la mayoría de casos, esto será laparotomía. No hay un papel para el manejo médico en el tratamiento del embarazo ectópico o sospecha de embarazo ectópico cuando el paciente muestra signos de shock hipovolémico. Durante la última década, la tendencia en lo que respecta a manejo médico, cirugía laparoscópica y abierta para el embarazo ectópico, se ha revertido a favor de la morbilidad y coste reducido. El manejo médico y el expectante pueden darse en un escenario ambulatorio, el cual se asocia con morbilidad disminuida, costo- eficiencia y conveniencia para el paciente. Un estudio multicéntrico regional de 155 pacientes en Francia en el 2003 demostró que el costo del manejo médico con metrotexate (€1,342) fue la mitad del manejo con laparoscopía (€2,113). Aunque, debe notarse que la necesidad mayor de una segunda línea de manejo en pacientes tratados medicamente es una desventaja del abordaje médico. Una vía de diagnóstico y manejo clara da confianza al personal en la evaluación de las opciones óptimas de tratamiento. (7,8) Tratamiento médico Con un diagnóstico temprano, la mayoría de mujeres con embarazo ectópico pueden tratarse con metrotexate (MTX). El rango general de éxito con el tratameinto médico es mujeres correctamente seleccionadas es cerca de 90%. En la mayoría de casos de embarazo ectópico tubarico una sola dosis de MTX de 50mg/m2 intramuscular es suficiente. Puede necesitarse una segunda dosis de MTX (15%-20% de las mujeres) y a los pacientes se les debe advertir sobre esto antes del tratamiento. Para otros tipos de embarazo ectópico, incluyendo embarazo cervical o intersticial, un tratamiento multi-dosis es la mejor opción. Los candidatos ideales para el tratamiento con MTX son aquellas hemodinámicamente estables, capaces de cumplir con el seguimiento posttratamiento, que tengan una concentración de sub-β hCG ≤5000mIU/mL, y que no tengan actividad cardiaca fetal. Una masa ectópica de menos de 3-4cm es también utilizado comúnmente como criterio, sin embargo, esto no se ha confirmado como un buen predictor de éxito en el tratamiento. Las contraindicaciones para el MTX incluyen paciente inestable; síntomas severos como dolor abdominal severo o persistente, enfermedad renal o hepática, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa, úlcera péptica, hipersensibilidad al MTX, sospecha de embarazo intrauterino, lactancia o que viva lejos de la institución médica. Protocolos de manejo: actualmente existen tres principales regímenes para el manejo del embarazo ectópico con metroteaxate: el protocolo multidosis, el protocolo de una sola dosis, y el protocolo de dos dosis. En el protocolo de una sola dosis el MTX se administra intramuscular a una dosis de 50mg/ m2 al día 0. Se cuantifica la hCG sérica al día 4 y 7 posttratamiento. Si se observa una disminución de al menos 15% en la hCG entre los días 4 y 7, estas mujeres se siguen con mediciones semanales de hCG hasta que el resultado sea negativo. Si la disminución entre los días 4 y 7 es menor al 15%, se administra una segunda dosis de MTX al día 7. Se repiten las mediciones de hCG y si durante el seguimiento, los niveles de hCG se mantienen o aumentan, se repite el metrotexate. En el protocolo de dos dosis descrito por Barnhart et al. se administra MTX intramuscular a 50mg/m2 en los días 0 y 4. Al igual que en el protocolo de una dosis, se cuantifica la hCG sérica al día 4 y 7 y si la disminución entre los días 4 y 7 es menor al 15%, se administra una tercera dosis de MTX. Los pacientes que reciben una tercera dosis retornan al día 11 para otra medición de hCG. Si la hCG cae al menos 15% entre los días 7 y 11, se realizan mediciones semanales de hCG hasta que se obtenga un resultado negativo. De lo contrario, se administra una cuarta dosis de metotrexato, y se obtiene otro nivel de hCG en el día 14. Si hay una caída de al menos 15% entre los días 11 y 14, se llevan a cabo mediciones de hCG semanales hasta que se obtenga un resultado negativo. Si no ocurre una caída de al menos 15%, la paciente se refiere para manejo quirúrgico. El régimen multidosis alterna la inyección de 1.0mg/kg de MTX con la inyección de leucovorina cálcica, un antídoto antagonista del ácido fólico. (1, 9) Protocolo de una sola dosis vs dos dosis: como el número y el tiempo de las dosis de metrotexate difieren en estos protocolos, uno esperaría que las tendencias de hCG sérica y tiempo de resolución varíen dependiendo del protocolo. Las tendencias de hCG y