Litiasis Renal caso clinico , Apuntes de Bioquímica

¡Descarga Litiasis Renal caso clinico y más Apuntes en PDF de Bioquímica solo en Docsity! LITIASIS RENAL DEFINICIÓN: La litiasis renal es una enfermedad caracterizada por la aparición de cálculos en el aparato urinario superior. La litiasis urinaria consiste en la presencia de componentes de la orina en fase sólida en el aparato urinario. Esos componentes en fase sólida reciben el nombre de cálculos renales. Cuando los cálculos aparecen en el riñón se habla de nefrolitiasis, mientras que si tales cálculos se localizan en cualquier punto del aparato urinario, desde las papilas renales hasta el meato uretral, reciben la denominación de urolitiasis. La litiasis renal es una enfermedad frecuente, que afecta al 12% de la población, con predomino al sexo masculino. La litiasis pasa necesariamente por una sucesión de etapas que concurren en la formación y crecimiento del cálculo. La primera etapa es la de sobresaturación de la orina. La segunda fase es la de germinación cristalina. La siguiente es la de aumento de tamaño de las partículas formadas, ya sea por el crecimiento de los cristales o por la agregación de estos entre sí. Finalmente, la cuarta etapa es la de retención de una o varias de las partículas formadas en un túbulo renal, en la pared de una papila o en las vías urinarias. Factores de riesgo: Entre los factores que promueven la formación de los cálculos se pueden citar: • Excesiva pérdida de líquido a través del sudor • Poca ingestión de agua • Dieta alta en proteínas incremento de la ingesta de sal • Exceso de suplementos de calcio o de bicarbonato de sodio • Ciertos trastornos metabólicos • Infecciones en las vías urinarias como: cistitis, uretritis, pielonefritis y ureteritis ETIOPATOGENIA: Los cálculos renales son de origen multifactorial y se asocian con anomalías genéticas e infecciones que favorecen las etapas litogénicas: nucleación, agregación, crecimiento y fijación del cálculo. Conviene recordar que los cálculos urinarios son concreciones sólidas compuestas por cristales inorgánicos y por matriz orgánica en proporción variable. Actualmente se admite que la nucleación es el proceso inicial para la formación de los cristales que luego formarán el cálculo urinario definitivo. Este proceso puede ser inducido por una variedad de sustancias o situaciones: • Aumento de los solutos. • Modificación del pH urinario. • Disminución de los inhibidores de la cristalización. Una vez que se ha formado el cristal, éste queda retenido en el aparato urinario y se produce su crecimiento mediante la agregación de nuevos cristales. Es más frecuente en la población de sexo masculino Formación de los cálculos renales: Los cálculos urinarios se producen por la rotura de un delicado equilibrio. Los riñones deben excretar agua, pero también materiales de baja solubilidad. Estos dos requisitos opuestos se equilibran cuando se produce la adaptación de la dieta, el clima y la actividad. El problema se mitiga hasta cierto punto por el hecho de que la orina contiene sustancias que inhiben la cristalización de las sales de calcio y otras que se unen al calcio para formar complejos solubles, pero estos mecanismos protectores no son perfectos; cuando la orina se sobresatura con materiales insolubles se forman los cristales que crecen y se agregan hasta formar cálculos. Se han postulado 3 teorías para justificar el mecanismo fisiopatológico de la formación de cálculos renales: • Teoría de la sobresaturación. • Teoría de la nucleación. • Teoría de la falta de inhibidores. De acuerdo con la teoría de la sobresaturación, factores tales como el pH de la orina, la fuerza iónica, la concentración del soluto y el grado de formación de complejos con otros iones determinan la sobresaturación de una sustancia urinaria. Cuanto mayor sea la concentración de dos iones, más probable es que precipiten. A medida que se incrementa la concentración iónica hasta superar un determinado punto, denominado producto de solubilidad, existe la posibilidad de iniciar el crecimiento cristalino y la nucleación heterogénea, consistente en el crecimiento de un cristal sobre otro de estructura similar, que le sirve de matriz. Si continúa incrementándose la concentración, se alcanza el denominado producto de formación, concentración por encima de la cual se produce la nucleación homogénea. Según la teoría de la nucleación, el origen de los cálculos son los cristales o cuerpos extraños inmersos en la orina sobresaturada. La teoría de la falta de inhibidores establece que la ausencia o deficiencia de inhibidores naturales de la litogénesis (magnesio, citrato, pirofosfatos, glucoproteínas ácidas y algunos metales traza) sería la responsable de la formación de cálculos renales. Al igual que ocurre con la teoría anterior, distintas situaciones clínicas la contradicen. La saturación urinaria puede elevarse hasta el punto de permitir la formación espontánea de cristales y finalmente cálculos por alguno de los siguientes mecanismos: • Aumento de la concentración urinaria de los componentes del cristal (calcio, oxalato, fosfato, ácido úrico, o cistina) o disminución de la diuresis. • Modificaciones en el pH urinario. Un pH urinario bajo favorece la formación de cálculos de ácido úrico pues su pK en orina es 5,5. Sin embargo, un pH alcalino favorece la génesis de los de fosfato cálcico. TIRA REACTIVA Y SEDIMENTO DE ORINA Se obtiene una muestra de orina para practicar análisis mediante tira reactiva. Es un método rápido y barato que permite una aproximación adecuada al análisis de orina. La combinación del aspecto macroscópico de la orina junto con los resultados de la tira reactiva es útil como screening En la mayoría de los pacientes con litiasis urinaria el análisis de orina revela la presencia de hematuria microscópica o macroscópica. Cerca del 10% de los pacientes no presentan hematuria, en especial si el cálculo ha creado una obstrucción completa. En algunos casos de cálculos urinarios sin dolor la hematuria macroscópica puede ser el único síntoma de presentación o descubrirse por casualidad en el examen físico de rutina. Aunque esta hematuria indolora puede deberse a otras causas, debe descartarse la presencia de cálculos urinarios silenciosos. Incluso en los pacientes con litiasis urinaria no infectada puede desarrollarse una piuria moderada. Sin embargo cuando se observan cantidades significativas de piocitos en la orina debe realizarse una búsqueda exaustiva de infecciones. En ocasiones el análisis de orina revela un hallazgo adicional que puede ser de utilidad en el diagnóstico del tipo de cálculo presente. A veces el paciente que se encuentra en la fase activa de la litiasis urinaria presenta en la orina cristales del mismo tipo que los que componen los cálculos en formación. En consecuencia, la observación de cristales de cistina, ácido úrico u oxalato de calcio en la orina puede indicar el tipo de cálculo que se hallará posteriormente. Pueden encontrarse cristales en el sedimento pero la existencia de estos no implica necesariamente la presencia de una litiasis, ni por tanto es patognomónica de encontrarnos ante un cólico nefrítico. De igual manera en ocasiones, el sedimento es normal y esto no invalida la posible existencia de un cálculo como causante del cólico nefrítico. OTRAS PRUEBAS *Hemograma:El recuento leucocitario y su fórmula, normales en el cólico nefrítico, pueden hacer sospechar la presencia de infección si aparece leucocitosis y desviación a la izquierda. En este caso confirmaremos el caso como cólico nefrítico complicado. *Bioquímica:La determinación de los niveles plasmáticos de creatinina e iones(Na+,K+,Cl- y Bicarbonato) permite valorar la función renal y la repercusión que la obstrucción puede haber producido en ella y servir de base para el manejo ulterior del paciente. TECNICAS DE IMAGEN (pruebas paraclínicas) Ya hemos comentado antes que el diagnóstico del cólico nefrítico es fundamentalmente clínico. Sin embargo, de forma rutinaria ante dicho episodio se realizan diversas exploraciones radiológicas. Dentro de estas exploraciones cabe mencionar: Radiografía simple de abdomen. Su fácil y rápida realización, y su práctica inocuidad salvo en ñiños y gestante, la hacen una exploración rutinaria a realizar en el momento agudo ya que nos puede informar no sólo de la presencia de cálculos sino incluso de su composición en base a su distinta densidad radiológica. El 80% de los cálculos renoureterales son radiopacos y el resto, en su mayoría de ácido úrico, serán radiotransparentes. Radiodensidad de los cálculos: Son radiodensos los cálculos que contienen calcio, tales como los cálculos de oxalato de calcio y de fosfato cálcico. Los cálculos de fosfato de calcio (apatita) son los más radiopacos y tienen densidad similar al hueso. Los cálculos de oxalato cálcico son casi igualmente opacos. Los cálculos de fosfato amónico magnésico (estruvita) son algo menos radiopacos que los cálculos de calcio. Los cálculos de cistina deben considerarse parcialmente radiodensos. El grado de radiodensidad es uno de los factores que contribuyen a la visualización del cálculo en la radiografía; otros son la estructura y la configuración del cálculo. Los cálculos de urato ácido de amonio tienen radiodensidad leve, mientras que aún los cálculos grandes de ácido úrico no tienen radiodensidad alguna, comparado con el tejido blando circundante. Sólo los cálculos de ácido úrico relativamente puro o de la matriz pueden considerarse verdaderamente radiolúcidos. Estos cálculos crean los mayores problemas diagnósticos sobre la base de la radiografía simple de abdomen. Para la diferenciación de estos cálculos son necesarios estudios radiográficos con algún tipo de agente de contraste. El tipo de estudio realizado con mayor frecuencia en un paciente sospechoso de tener cálculos renales o ureterales, no alérgico a los materiales de contraste, es la UIV. Urografía intravenosa(UIV). Esta exploración aporta datos respecto a la naturaleza, tamaño, localización y repercusión morfofuncional de la litiasis sobre el riñón y la vía urinaria afectados, y al estado del sistema contralateral, lo que nos permite compararlos. Radiológicamente se interpreta como normal la función de un riñón en la que a los 2 minutos de terminada la inyección de contraste aparece eliminación del mismo, y cuando su concentración proporciona a los 5 minutos mayor radiopacidad en pelvis renal que la de las costillas. Además de la observación de un cálculo radiodenso en algún sitio del aparato urinario, la primera indicación de la presencia de urolitiasis es un retraso en la aparición del medio de contraste en la nefrografía posterior a su inyección. Este hallazgo implica la obstrucción por un cálculo. La observación de este retraso indica que la película radiográfica habitual de 5,10 y 20 minutos probablemente no sea útil para definir la localización y presencia del cálculo. Por lo tanto,conviene extender el periodo de observación y obtener imagenes quizás a los 20,30 y 60 minutos. Pueden obtenerse imagenes diferidas varias horas o incluso un día despues de la inyección del material de contraste. Además del retraso podemos apreciar también el grado y nivel de dilatación, lo que nos permite una aproximada evaluación cualitativa de la alteración de la función renal y sus posibilidades de recuperación. Diagnóstico de laboratorio: dentro del estudio de laboratorio es importante el examen de orina. Dentro de este examen se debe estudiar el pH y en el sedimento la existencia de hematuria, piuria y el aspecto de los cristales. Los cristales pueden verse en todo tipo de orinas, pero se pueden estudiar en relación a la existencia de calculosis, para determinar el tipo de litiasis. Existen cristales de ácido úrico y de uratos (orina ácida), cristales de oxalato de calcio (orina levemente ácida), cristales de fosfatos y de carbonatos (orina alcalina). El estudio bacteriológico de una orina asépticamente emitida es fundamental para el diagnóstico de infección urinaria concomitante. Este estudio incluye la observación del sedimento (hematuria, piuria y bacteriuria) y el urocultivo para determinar las cepas de las eventuales infecciones. La determinación de calcio, fósforo y ácido úrico en sangre y orina es fundamental para iniciar un buen estudio metabólico de la litiasis. Las cifras normales de calcio en la sangre varían de 9,5 a 10,5 mg % y la eliminación normal por orina es de hasta 250 mg en 24 horas con régimen corriente. Las cifras normales de fósforo en la sangre es de 2,5 a 4 mg % y su excreción normal es de 900 mg en 24 hrs. En el 50% de los pacientes litiásicos se encuentra hipercalcemia que generalmente es idiopática. El magnesio se encuentra en la sangre en valores normales de 1,9 a 2,5 mg %. Su excreción es de 60 a 120 mg y está baja pacientes litiásicos. De todos estos exámenes descritos, rutinariamente deben hacerse el examen de orina completo con urocultivo, examen de sangre general y el estudio químico del cálculo eliminado o extraído. Debe efectuarse en forma más diferida las determinaciones de calcio, fósforo y ácido úrico en sangre y orina para estudiar las alteraciones metabólicas CORRELACION: al realizar el examen de orina en general, empleando una tira reactiva para evaluar la presencia de eritrocitos, leucocitos, bacteriuria (nitritos) y pH. Puede observarse la positividad para los eritrocitos, es decir, hematuria ya que en algunos pacientes con litiasis renal pueden generase pequeñas heridas debido al paso del cálculo a través de las vías urinarias, lo que explica la hematuria presente en esta patología, que a su vez debe confirmarse la presencia de dichos hematíes durante el estudio del sedimento urinario, puesto que la orina normalmente no debe contener GR, y solo se aceptan de 0 – 3 por campo. Los leucocitos y bacteriuria pueden estar presentes en pacientes con urolitiasis puesto que en muchas ocasiones la presencia del cálculo que está generando la obstrucción origina la proliferación bacteriana, por lo que también se incluye en el protocolo a seguir para el diagnóstico de laboratorio el estudio microbiológico, realizando un urocultivo para identificar la especie causante de la infección urinaria, y de esta manera tratarla. En caso de que los pacientes tengan una infección urinaria secundaria a cálculos renales, pueden presentar síntomas como fiebre y orina con aspecto turbio Las bacterias no existen a nivel renal y vesical, es decir, es una zona esteril, pero en la orina van a existir bacterias provenientes de: Uretra, vagina u otra fuente y se deben reportan de acuerdo a su cantidad: Escasa, Moderadas, Abundantes. En cuanto al pH es importante la información que aporta este analito, ya que el conocimiento del pH urinario podría reflejar el tipo de cálculo, recordemos que el crecimiento cristalino es una de las fases para la formación y crecimiento del cálculo por ende conocer dicho pH urinario nos podría orientar en la composición y tipo de cálculo que presente el paciente, ya que, los cristales que se encuentran en orinas ácidas son: Uratos amorfos, Acido Urico, Oxalato de calcio, Ac. Hipurico, Sulfato de calcio, Uratos de sodio, Colesterol, Cistina, Leucina, Tirosina y en Orinas Alcalinas: Fosfato Triple, Carbonato de calcio, Fosfato amorfo, Biurato de amonio. El volumen urinario es bajo en pacientes con litiasis renal, porque el cálculo se encuentra obstruyendo las vías urinarias, así pues el bajo volumen urinario se asocia a una mayor concentración de los compuestos que forman los distintos cristales. Se ha determinado que el volumen urinario en los pacientes que presentan su primer episodio de litiasis es de 250 a 350 ml La medición simultánea en sangre y orina de la concentración de creatinina filtrada, sirve para evaluar la función renal, principalmente la filtración glomerular, en este caso como se trata de obstrucciones urinarias, se producen elevaciones de la creatinina, reversibles con la eliminación de la obstrucción. ESTUDIO DEL CÁLCULO DESPUES DE SU ELIMINACION: esto se lo tengo que preguntar a Grego. El análisis y estudio de los cálculos urinarios es un paso esencial para el examen y tratamiento inicial del paciente aquejado de litiasis renal, ya que la composición del cálculo urinario es el punto de partida para clasificar a cada individuo en una determinada forma clínica, paso indispensable para iniciar su tratamiento. La composición y estructura del cálculo proporciona además información