Litiasis Renal en Urología- urolitiasis renal, Resúmenes de Urología

¡Descarga Litiasis Renal en Urología- urolitiasis renal y más Resúmenes en PDF de Urología solo en Docsity! DEFINICIÓN: Generalmente su formación se inicia a nivel alto, en las cavidades de los riñones, y van descendiendo por los uréteres hacia la vejiga, pudiendo alojarse en cualquier nivel con diferentes tamaños y formas. Su eliminación espontánea es la evolución más frecuente. ETIOLOGÍA: Los cálculos urinarios pueden ser de diferentes tamaños y formas y se presentan en diferentes localizaciones en el árbol urinario. CALCIO: 70-88% e OXALATO DE CALCIO: 36 -70% e FOSFATO DE CALCIO: 6- 20 % e OXALATO/ FOSFATO DE CALCIO: 11- 30% ESTRUVITA: 6-20% ÁCIDO ÚRICO: 6- 15% CISTINA: 1-3% SIGUIENTE DIAPO: (es una tabla, perdonen que se haya ido muy hacia abajo, no cupo) CLASIFICACIÓN: Litiasis renal Características Tipo 1 Tipo Il Tipo 111 Tipo Va Tipo IV b Litiasis ureteral Tipo | Tipo 1! Tipo 111 Litiasis vesical Tipo 1 Tipo Il Cálculos piélicos o caliciales menores de 2.6-3 cc vía excretora y función renal normal. Cálculos entre 3 y 7 cc (algunos coraliformes totales o parciales) o de menor tamaño (2.6-3 cc si son de consistencia dura o son pacientes monoreno percútanla que garanticen la unción renal fen la fase expulsiva de los fragmentos. Cálculo de 3-7 cc, de consistencia dura o menor tamaño, asociado con dilatación pielocalicial crónica y con otras alteraciones congénitas o adquiridas, que dificultan la eliminación de fragmentos post-LEOC. Cálculos de gran masa de 7cc o mas (> 4 em) que obstruyen y dilatan la vía urinaria, generalmente son coraliformes o seudocoraliformes. Resto de cálculos renales, de gran tamaños con alteraciones morfofuncionales de la unidad renoureteral. Cálculos ureterales menores de 12 mm. Consistencia blanda o intermedia, localizados en una vía excretora normal o discretamente obstruida por el calculo con función renal conservada. Cálculos de uréter lumbar mayores de 12 mm. Y todos los de uréter lumbar de consistencia dura u obstructivos, o impactados con permanencia superior a 4-6 semanas. La función renal está alterada. Cálculos de uréter iliopelvico e incluso de menor tamaño si son de consistencia dura o provocan obstrucción crónica cerrada o exclusión renal, la ureteroscopia debe ir precedida de nefrostomia Primarios o migratorios: Son de origen renal, Secundarios o primitivos: Origen en la vejiga, secundarios a obstrucción del tracto urinario inferior, infección, cuerpos extraños, disfunciones vesicales, alteraciones metabólica o disfunción vesical SIGUIENTE DIAPO: Enfermedades específicas Enfermedad intestinal Esto provoca la formación de un núcleo interno sobre el que se adhieren ¡ones que constituirán los cálculos. De esta forma, una orina ácida contribuye a la formación de cálculos de ácido úrico y la orina alcalina favorece la aparición de cálculos de calcio, asimismo un pH por encima de 7,5 se relaciona con cálculos de estruvita. e Ácido úrico: formados por un exceso de proteínas en la orina y una acidez urinaria inferior a pH 5,5. e Fosfato cálcico: formados principalmente por una alta concentración de calcio en la orina y una orina generalmente alcalina con valores de pH superiores a 6,2. e Oxalato cálcico: están compuestos por calcio y oxalato, y su aparición depende de una formación cristalina previa, comúnmente ácido úrico o fosfato cálcico. Es el tipo de cálculo renal más común, NO se ve afectado por el pH. e Estruvita: formados por fosfato, calcio y magnesio. Están directamente relacionados con la presencia de bacterias presentes en una infección urinaria, que favorecerán un incremento del pH urinario por encima de 6,2. e Cistina: formados por un exceso de cistina en la orina. Es el tipo de cálculo renal menos frecuente, pero con mayor frecuencia de formación. Su prevención es compleja, entre otras medidas se recomienda un control muy estricto del pH urinario para mantenerlo en niveles alcalinos por encima de 7,5. SIGUIENTE DIAPO: Diabetes Hay varios mecanismos por los cuales la diabetes mellitus aumenta la incidencia de urolitiasis; en primer lugar, la hiperglucemia crónica puede causar inflamación en el epitelio de absorción de oxalato como se ha visto en enfermedades diarreicas crónicas, donde las pérdidas de fluido diarreicas inducidas por bajos niveles de pH y niveles de citrato aumentan niveles de super saturaciones de oxalato cálcico urinario y ácido úrico. DAR A LA SIGUIENTE PORQUE TIENE ANIMACIÓN En segundo lugar, la hiperglucemia crónica puede alterar las funciones de los epitelios tanto elementos, por lo que facilita directamente la formación para el cálculo. (ocurre a nivel de la microvasculatura renal. Los individuos con diabetes presentan una mayor tasa de filtración glomerular o hiperfiltración, mediada por la mayor relajación de las arteriolas aferentes en comparación a las eferentes. A su vez, esto conduce a un aumento del flujo sanguíneo a través del capilar glomerular, elevando la presión. Cuando estas condiciones se mantienen en el tiempo, producen tanto una hipertrofia glomerular como un aumento de la superficie del capilar glomerular. Ello causa alteraciones hemodinámicas que contribuyen al desarrollo y/o progresión de esta enfermedad) DAR A LA SIGUIENTE PORQUE TIENE ANIMACIÓN En tercer lugar, urolitiasis; de hecho un 10% de los cálculos urinarios son los cálculos de estruvita que se construyen por el fosfato de magnesio y amonio producido durante la infección con bacterias que poseen la enzima ureasa. DAR A LA SIGUIENTE PORQUE TIENE ANIMACIÓN Dislipidemia En varios estudios se ha demostrado la relación con niveles de triglicéridos altos y HDL bajo, con un punto de corte <45 mg/dl para hombres y <60 mg/dl para mujeres que aumentan el riesgo de nefrolitiasis en un 30%. La explicación parece estar dada en la teoría vascular que ofrece la conexión entre dislipidemia y nefrolitiasis. Los vasos rectos hacen una curva cerrada en la médula renal, que genera un ambiente hostil, hipóxico e hiperosmolar, llevando a una transición de un flujo laminar a turbulento que potencia una lesión vascular. También hay acumulación de placa que podría llevar a calcificaciones y posteriormente resonar en los conductos de Bellini (bañados con frecuencia en la orina sobresaturada), aumentando aún más el potencial de crecimiento del cálculo. Gota En pacientes con hiperuricemia se pueden formar cálculos renales de ácido úrico y cálculos de oxalato cálcico puros o mezcla de ambos, debido a la propia acidificación de la orina. En los casos de gota primaria, un 39% de los pacientes tienen cálculos urinarios, un 30% de ellos asintomáticos y solo se diagnostican por ecografía. Embarazo Existen cambios fisiopatológicos que hacen a la mujer embarazada más susceptible a la urolitiasis, entre ellos está la También se ha encontrado que la producción placentaria de 1,25 dihidroxicolecalciferol promueve la reabsorción intestinal de calcio y la movilización de calcio óseo. Sin embargo en general se acepta que el embarazo no es un estado de aumento de la formación de cálculos; se ha encontrado que las mujeres embarazadas presentan hipercitraturia; el citrato es un inhibidor del crecimiento y agregación de cristales, por lo tanto puede ser considerado un probable factor protector clínicamente significativo durante el embarazo, compensando los efectos de hipercalciuria e hiperuricosuria. SIGUIENTE DIAPO: El citrato en el riñón se une al Ca y forma una sal soluble= el citrato de calcio, disminuye el Ca libre = disminución de la saturación urinaria con respecto al Oxalato de Ca y Fosfato de Ca. También inhibe la precipitación espontánea de OxCa y la nucleación. Es un potente inhibidor de la agregación de cristales preformados de OxCa al unirse a la superficie de los cristales y forma un complejos. Ingesta de líquido oral: la alta ingesta de líquido produce un Estrés Los mecanismos relacionados con el estrés y la formación de cálculos renales involucran la hipertónica; en segundo lugar, habrá secreción de adrenocorticotropina que actúa a través de un mecanismo de hiperparatiroidismo secundario y eleva los niveles de calcio sérico. Debido a que el estrés activa el eje hipófisis adrenocortical y el eje simpático adrenal, se induce una mayor variación en los niveles de cortisol sanguíneo, aldosterona y catecolaminas. García-Perdomo, H. A. (2016, 1 mayo). Fisiopatología asociada a la formación de cálculos en la vía urinaria | Urología Colombiana. Recuperado 18 de octubre de 2021, de https://www.elsevier.es/es-revista-urologia-colombiana-398-articulo-fisiopatologia-asociada-f ormacion-calculos-via-S0120789X16000046 SIGUIENTE DIAPO: continua: EPIDEMIOLOGÍA: Es la tercera enfermedad urológica más común después de la infección urinaria y la enfermedad prostática. Su prevalencia varía entre el 2 y 20% en todo el mundo. Parece relacionarse con las características geográficas y socioeconómicas de las diferentes poblaciones. Son más frecuentes en el hombre (64%) que en la mujer (36%) y su mayor incidencia se encuentra entre los 20 y 50 años. Cuenta con una alta recurrencia posterior al primer episodio de urolitiasis (50%); el 14% presenta recurrencia al año, el 35% en 5 años, y el 52% en 10 años. -—SIGUIENTE DIAPO-— En México se reporta una prevalencia media de 2.4/10 000 habitantes, siendo Yucatán el estado con mayor prevalencia y con una frecuencia más alta (5.8/10 000 habitantes). Los cálculos más prevalentes son los de calcio (60-65%) en los que se incluye el oxalato de Estudio bioquímico básico en primer episodio de urolitiasis ESTUDIO EN ORINA Tira reactiva o “Dipstick” o Sedimento urinario + Glóbulos rojos + Glóbulos blancos + Nitritos + pH Urinario + Urocultivo ESTUDIO EN SANGRE + Creatininemia + Uricemias » Calcio ionizado + Electrolitos plasmáticos (Na, K) + Proteína C reactiva + Protrombina/INR e Al menos un 70% de los pacientes con cólico renal presentan hematuria microscópica o macroscópica. Esto se puede demostrar con un recuento microscópico o con una tira reactiva de orina que ha demostrado ser un método barato y comparable con la microscopía. e La leucocituria puede estar presente debido a la reacción inflamatoria producida por la litiasis y no necesariamente por una infección agregada, siendo la tira reactiva de alta sensibilidad y especificidad. Por otro lado, la presencia de nitritos es indicativa de infección bacteriana, pero puede no ser detectada con la tira reactiva. Pregunta 2. ¿Qué hallazgos de laboratorio son los más frecuentes en un paciente adulto que se presenta al servicio de Urgencias con cuadro clínico de cólico renoureteral? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL /GRADO El paciente que se identifica por primera vez como formador de litos, sin factores de riesgo identificables para la 4 formación recurrente de los mismos, debe someterse a una CUA evaluación metabólica inicial, limitada, para descartar o 2 Dion M, 2016 potenciales patologías sistémicas, corno hiperparatiroidismo e insuficiencia renal. Se debe realizar una evaluación metabólica inicial a los pacientes que se presentan por primera vez a urgencias con cólico renoureteral, esta evaluación debe incluir: c | Examen general de orina con o sin cultivo CUA | Electrolitos séricos (Na, K, Cl, HCOZ) Dian M, 2016 Ñ N Calcio sérico Ñ Creatinina sérica Hematuria y piuria El examen de orina suele ser normal o revelar solamente unas cuantas células blancas o rojas. Sin embargo, puede presentarse hematuria significativa, dependiendo de la causa de la obstrucción. El examen de orina no cuenta con la sensibilidad ni especificidad suficientes para usarlo como prueba diagnóstica. Varios estudios que comparan el urianálisis con la tomografía reportan que la hematuria sólo estaba presente en el 85% de pacientes con litiasis renal ya confirmada. El examen de orina sí puede ayudar al médico para descartar una infección. La presencia de esterasa leucocitaria se asocia a una inflamación no infecciosa del uréter, y puede también ser indicativa de infección, así como la presencia de nitritos, bacterias, y células blancas en la orina. SIGUIENTE DIAPO: e Es importante evaluar la función renal con una creatinina plasmática especialmente en monorrenos, cólico renal bilateral y en caso de realizar imágenes con medio de contraste. Creatinina sérica Normalmente, la obstrucción de un solo riñón, mientras el riñón contralateral es normal y no presenta obstrucción, no lleva a un incremento perceptible en la creatinina. Sin embargo, la obstrucción bilateral o la obstrucción unilateral en presencia de una enfermedad renal subyacente lleva a un incremento en la creatinina. Los pacientes se pueden presentar con una pequeña A disminución en el aclaramiento de creatinina, lo que resulta en una ligera elevación de los niveles de creatinina séricos. Sin embargo, esto no es lo suficientemente significativo para que se considere como insuficiencia renal aguda. Grandes elevaciones de creatinina se pueden encontrar en pacientes monorrenos o con elevación basal, aunque la causa más común es lesión pre renal debida a deshidratación secundaria a náusea o vómito. e En todo paciente adulto que se presente al servicio de urgencias con dolor tipo cólico y elevación de los niveles de creatinina se debe sospechar un cuadro de litiasis renoureteral, SIGUIENTE DIAPO: e En lo posible, debe realizarse un Hemograma y una Proteína C reactiva para descartar una infección agregada que puede no ser clara en la historia ni en el examen de orina debido a una obstrucción importante de la vía urinaria. e Eh caso de planificar una cirugía percutánea, laparoscópica o abierta es importante considerar si el paciente está con algún tratamiento anticoagulante y evaluar el tiempo de Protrombina/INR y tiempo parcial de tromboplastina (TTPK). Se debe solicitar examen general de orina a los pacientes que se presentan al servicio de urgencias con cuadro de cólico renoureteral como estudio de apoyo para descartar la presencia de infección y hematuria, y si no se cuenta con él, se solicitará estudio con tira reactiva. Se debe sospechar infección del tracto urinario en pacientes adultos que se presenten al servicio de urgencias con dolor tipo cólico, que sean mujeres y presenten sintomas acompañantes como fiebre, escalofríos y disuria. Se debe considerar que algunas infecciones del tracto Y urinario proximal con un lito obstructivo, pueden presentar un examen de orina “negativo”. Se sugiere que antes de solicitar tomografía se cuente con un examen de tira reactiva positivo para hematuria y una historia clínica que se corresponda con un cuadro de cólico renoureteral (dolor tipo cólico unilateral con una distribución del abdomen a la ingle). ¡La biometría hemática puede mostrar elevación de los | neutrófilos, lo que puede ser ocasionado por estrés secundario al dolor o por una infección del tracto urinario. El ultrasonido es menos sensible que la tomografía (24 a 57%) para identificar litos ureterales, específicamentos los de menor tamaño, y puede pasar por alto hidronefrosis, específicamente en pacientes deshidratados, pero es la primera opción para diagnósticos altermativos, como colecistitis, torsiones ováricas, y es una buena opción para apendicitis y aneurismas aórticos. SIGUIENTE DIAPO: Otro hecho importante en el caso de encontrar hidronefrosis será expresar el hallazgo en imagen que es subjetiva y establecerlo objetivamente. Para esto utilizaremos la clasificación de hidronefrosis: 1. GRADO O: Complejo del seno renal central, homogéneo, sin separación. 2. GRADO l: Separación de los ecos del seno renal de configuración ovoidea, continúa ecogénico la periferia del seno. 3. GRADO ll: Separación de los ecos del seno central de configuración redondeada, cálices dilatados conectando con la pelvis renal, continúa ecogénico la periferia del seno. 4. GRADO lll: Reemplazo de la mayor parte de las porciones del seno renal, discontinuidad de la ecogenicidad de la periferia del seno. (encontré otra clasificación) SIGUIENTE DIAPO: SU grado 2. SEU grado 3 SEU grace 4 SIGUIENTE DIAPO: La urografía excretora es un estudio que brinda gran cantidad de información, aunque actualmente está cayendo en desuso; sin embargo, por su bajo costo sigue realizándose a menudo. Aquí el énfasis deberá de ponerse en la anatomía renal, trayecto del uretero, descartar malformaciones y lesiones, además de la función renal que se observa en la concentración y eliminación del contraste en tiempo adecuado; en caso de existir un lito hay que consignar la localización y si existe o no fenómeno de válvula, lo cual ofrece un gran valor para determinar la terapéutica del paciente. (puede utilizarse en caso de que el riiñon se observa dilatado pero el cálculo no se vea). SIGUIENTE DIAPO: Tomografía computarizada La precisión de la tomografía para detectar litos ureterales es excelente, y puede identificar hidronefrosis, caracterizar el tamaño del lito y su localización, y detectar importantes diagnósticos alternativos. SIGUIENTE DIAPO: Los signos directos de litiasis renoureteral son: a) Identificar el cálculo en el uréter. b) Dilatación ureteral por arriba del cálculo. SIGUIENTE DIAPO: c) Signo del halo con densidad de tejido blando rodeando al cálculo y es producido por edema ureteral. Este signo se observa en el 50-75% de los cálculos ureterales, pero cuando está presente tiene una especificidad del 92%. Los signos indirectos de litiasis renoureteral son: a) Dilatación del sistema colector y del uréter. Tiene una especificidad del 90%. (esto que sigue no está en las diapos) b) Aumento de volumen del riñón, con una especificidad del 71%. c) Edema perinefrítico, manifestado por estriaciones de la grasa perirrenal. Este signo es producido por obstrucción aguda con reflujo pielolinfático y pielotubular. La combinación de dilatación ureteral y edema perinefrítico es un signo importante de litiasis obstructiva con un valor predictivo del 99%. d) Colecciones líquidas perirrenales. e) Pérdida de las imágenes hiperdensas producidas por las papilas renales. incluyendo los radios lúcidos con una especificidad y sensibilidad mayores a 95%. Ya que la exposición a radiación ¡onizante es una preocupación en estos pacientes, se han creado protocolos de baja dosis sin perder capacidad diagnóstica logrando determinar el tamaño, densidad de la litiasis y su relación con otros órganos. El valor predictivo positivo llega a 99% y el valor predictivo negativo es de 90% reduciendo la exposición a rayos hasta en un 75%. Revista Médica Clínica Las Condes. 2018;29:197-212 Susaeta, R. (2018, 1 marzo). Diagnóstico y manejo de litiasis renales en adultos y niños | Revista Médica Clínica Las Condes. Recuperado 18 de octubre de 2021, de https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-diagnostico Tomografía computarizada La precisión de la tomografía para detectar litos ureterales es excelente, y puede identificar hidronefrosis, caracterizar el tamaño del lito y su localización, y detectar importantes diagnósticos alternativos. se asocia a una disminución del riesgo del 30% de formacion de calculos EN HOMBRES, no en mujeres INGESTA DE ACIDO FOLICO La vitiamina B6 es un cofactor e el metabolismo del oxalato y su deficiencia incrmenta su producción y oxaluria TRATAMIENTO ANALGESICO el tratamiento con AINES es eficaz y tiene un efecto duradero con un menor número de efectos adversos, comparados con los opioides y el paracetamol. Se debe iniciar tratamiento con AINES, por vía intravenosa, para control del dolor en pacientes con cólico renoureteral. Se puede utilizar diclofenaco 75mg Intravenoso, o como segunda opción el metamizol sódico 2gr intravenoso, pero con infusión lenta. DICLOFENACO IV —> Disminución del dolor a los 30minutos contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (clase lI-IV de la New York Heart Association), cardiopatía isquémica y enfermedad arterial periférica y cerebrovascular. (mayor eficacia que el paracetamol y morfina) DICLOFENACO IM > 75 mg METAMIZOL IV > 2GR (efecto y mayor y prolongado analgesico) insuficiencia cardíaca congestiva (clase I!IV de la New York Heart Association), cardiopatía isquémica y enfermedad arterial periférica y cerebrovascular TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO tratamiento antibiótico dirigido por 7 a 14 días. Se recomienda la toma de cultivos en todos los pacientes con infección del trato urinario, y cólico renoureteral, antes de iniciar el tratamiento antibiótico. previa a la toma de muestra para cultivo de orina, deberá iniciarse manejo antibiótico con fluoroquinolona, inhibidor de betalactamasa de amplio espectro, cefalosporinas de 2* o 3* generación, o aminoglucósidos como antibióticos empíricos, por 7 a 14 dias Se recomienda iniciar ciprofloxacino 400 mg intravenosos cada 12 horas como tratamiento inicial, o bien levofloxacino 750 mg intravenosas cada 24 horas y completar de 7 a 14 días de tratamiento. En caso de alergia, usar amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 a 14 días. TRATAMIENTO DE RESCATE Clonixinato (AINE) > 100mg de Clonixinato de Lisina IV Se recomienda el uso de opioides como fármacos de segunda línea de tratamiento para el dolor por cólico renoureteral, posterior a la utilización de los AINES. Se emplea morfina 5mg IV o tramadol 50 mg IV. SOLUCIONES IV no se benefician de una terapia de líquidos de alto volumen. No se reportan diferencias en cuanto al dolor (RR 1.06) remoción quirúrgica del lito (RR 1.20) o de la manipulación por medio de cistoscopía Los pacientes con cólico renoureteral no deben ser manejados con terapia de líquidos o soluciones de alto volumen. TRATAMIENTO DE SINTOMAS VAGALES Se recomienda el uso de ondansetron 4mg intravenoso, para el control de las náuseas y el vómito del paciente con cólico renoureteral. TRATAMIENTO EXPULSIVO Se deben utilizar bloqueadores alfa como tratamiento para la expulsión del lito. Se recomienda el uso de Tamsulosina 0.4mg por día. TRATAMIENTO DE SITUACIONES PESCEFICAS 1 NEFROLITIAIAS HIPERCALCIURICA DE ABSORCIÓN: la ingesta normal de calcio es de 900-1000mg/dia, Y se absorbe en el ID y de está solo 150-200mg se excretan por la orina. la hipercalciuria de absorción es secundaria a el aumento de la absorción de calcio en el 1D (yeyuno). > este aumento de la absorción diminuye la reaborscion tubular de calcio por supresion de la paratirina culminando en hipercalciuria. Tenemos 3 tipos de hipercalciuria de absorción: TIPO 1: independiente d ela dieta 15% de todos los caoss cpnenetracion elevada de calcio urinario >150-200mg/24hrs NO RESPONDE A LA RESTRICCION DE CLACIO EN LA DIETA TRATAMIENTO: Fosfato de celulosa (se fija de manera selectiva al calcio del ID, EVITANDO SU ABSORCIÓN) tomarse con las comidas 10-15mg VO en 3 dosis divididas contrindicado en mujres posmenopausicas y en niños en crecimiento. Hidroclorotiazidas: tratamiento alterno más comun aumenta la reabsocion del calcio a nivel tubular, y aumenta su depoisito en los huesos. eficacio limitada (3.5 años) ¡OJO! — Se puede alternar los hidroclorotiazidas con fosfato de celulosa TIPO Il: Dependiente de la dieta NO HAY TX FARMACOLOGICO ESPECIFICO TRATAMIENTO: Restriccion de calcio en la dieta (400-600mg/dia TIPO Ill: Secudnaria a fuga renal de fosfato 5% de todos los casos la reduccion del fosfato serico provoca un auemnto en la sintesis de la 1,25-dihidroxivitamina D, lo que a su vez culmina en un aumento de la absorción de fosfato y calcio en el 1D. TRATAMIENTO: Ortofosfato — ihibe la sintesis de vitamian D 250mg 3.4 veces al día tomar depsues de las comidas y antes de dormir COMPLICACIONES: PRONÓSTICO: