Litiasis renal enfermedades renal, Resúmenes de Patología

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Tema 4: Litiasis Renal e Infección Urinaria Litiasis Renal: La litiasis renal es definida como la presencia de cálculos en el tracto urinario y es una entidad infrecuente en la infancia.  Es un cuadro complejo en el que intervienen factores Genéticos, anatómicos y ambientales.  Aunque se percibe como una afección aguda, existe cada vez más evidencia de que se trata de una enfermedad sistémica que puede llevar a una insuficiencia renal crónica susceptible de precisar diálisis.  Un cálculo puede formarse por cristalización de factores litógenos en las vías urinarias superiores y después desplazarse hacia el uréter y causar cólico renal.  Aunque rara vez es letal, los pacientes la reportan como el peor dolor que han experimentado a lo largo de su vida  Es un problema relativamente frecuente en la población general, cuya incidencia ha aumentado en los últimos años  Predomina en el sexo masculino y se presenta fundamentalmente durante la tercera década de la vida  En las mujeres existe un segundo pico de incidencia sobre la quinta década de la vida, como consecuencia de la hipercalciuria inducida por un aumento de la reabsorción ósea relacionado con la menopausia. Enfermedades asociadas: Varias enfermedades predisponen a la formación de cálculos  Malabsorción en el tubo digestivo ( p. ej enfermedad de Crohn  Hiperparatiroidismo primario  Obesidad  Diabetes mellitus tipo 2  Acidosis tubular renal distal En individuos con antecedentes de nefrolitiasis pueden manifestarse varias enfermedades más como hipertensión, enfermedad cardiovascular, colelitiasis, disminución de la densidad mineral ósea y nefropatia crónica. En el estudio epidemiológico de los factores predisponentes de la litiasis existen factores intrínsecos (propios de cada individuo) y factores extrínsecos (ambientales), además de los factores favorecedores Factores intrínsecos  Edad y sexo: La mayor incidencia está entre los 20 y los 50 años. Según el sexo, es de alrededor de dos hombres por cada mujer, excepto en la infancia en que son cifras similares. o En la mujer son más frecuentes alteraciones metabólicas como la cistinuria y el hiperparatiroidismo primario, así como de origen infeccioso. o En el hombre son más frecuentes las de oxalato cálcico y ácido úrico. Al parecer, los andrógenos aumentan la concentración plasmática de oxalato, lo cual incrementa su excreción urinaria y el depósito de cristales de oxalato de calcio a nivel renal.  Raza: Se ha estimado que la litiasis urinaria es 3-4 veces más frecuente en la raza blanca.  Herencia: Alrededor de un 25% de pacientes litiásicos tienen antecedentes familiares. Factores extrínsecos  Ingesta hídrica: Su aumento ayuda a evitar la formación de los cálculos. Un incremento de la formación de cálculos. Un incremento de la diuresis de 800- 1.200 ml/día disminuye la frecuencia de urolitiasis en un 86%  Dieta: Influye en la litogénesis, ya se aumentándola o disminuyéndola. Las dietas ricas es proteínas de origen animal favorecen la hipercalciuria, la hiperuricosuria y la hiperuricosuria y la hiperoxaluria. Los hidratos de carbonos refinados se relacionan con litiasis cálcicas porque aumentan los niveles de calcio y oxalato en la orina. La ingesta de cítricos aumenta la eliminación urinaria de sustancias que inhiben la litogénesis.  Existen distintas teorías que explican parcialmente la formación de un cálculo: Teorías físico-químicas: Consideran que la orina es una solución en la que las sales pueden estar en distintas concentraciones. Cuando una sal está en situación de sobresaturación, la solución se comporta de forma inestable y la precipitación cristalina resulta entonces irreversible. Una vez producida esa precipitación, el núcleo calculoso resultante actúa como centro de posterior agregación de cristales, la fijación en una célula tubular o epitelial y de nuevo el crecimiento posterior con la fijación de nuevos cristales. La fijación tiene lugar por mediación de sustancias como mucoproteínas (sustancia A y proteína de Tamm-Horsfall) que actúan como pegamento tras polimerizarse Teorías anatómicas: consideran que todas las situaciones que dificulten o alteren el flujo normal de la vía urinaria favoreciendo su estancamiento aumentan a su vez la sobresaturación. Este hecho unido a la aparición de infección por gérmenes Ureolíticos favorecerá la aparición de cálculos renales. Todos aquellos procesos malformativos o infecciosos que provoquen una alteración/enlentecimiento del flujo urinario predispondrán al paciente a presentar una litiasis. Patogenia Los cálculos renales suelen ser el resultado de la rotura de un delicado equilibrio entre solubilidad y precipitación de sales, y se dan con mayor probabilidad cuando existen uno o más factores que dan lugar a la saturación de orina, la formación de cristales y la consiguiente agregación para formar el cálculo clínicamente detectable. En la actualidad existe controversia acerca del lugar de inicio de la formación del cálculo. Algunos autores creen que en los túbulos se forman agregados de cristales que crecen y se anclan al epitelio tubular. Sin embargo, existe evidencia creciente de que los cálculos se forman en el intersticio medular, y posteriormente se adhieren a la papila y dan lugar a la placa de Randall ( calcificación en el vértice de la papila)  Saturación: La orina contiene sales litógenas y en un momento determinado pueden estar sobresaturada de estas sustancias y favorecer a la formación de un cálculo. El límite en la solubilidad se halla determinado por el pH, la temperatura y la concentración de dicha sustancia. Cuando la concentración de una sustancia aumenta llega un momento en que la orina es incapaz de mantenerla en solución, por lo que se inicia una nucleación espontánea del cristal y pueden agregarse entre sí, constituyendo un cálculo renal  Nucleación: la Nucleación espontánea ocurre cuando las moléculas en solución no pueden mantenerse aisladas entre sí y se agrupan para formar una estructura cristalina primitiva.  Inhibición de la cristalización: En la orina hay sustancias inhibidoras que impiden el crecimiento del cálculo y sustancias quelantes que se unen con los iones litogénicos para formar complejos solubles. Los inhibidores más importantes de los cristales de oxalato cálcico son los glucosaminoglucanos, la nefrocalcina y la Proteína de Tamm-Horsfall, mientras que los inhibidores de los cristales de fosfato Son cálculos grandes (cálculos coraliformes), puede alcanzar grandes tamaños adoptando la forma de la pelvis y de los cálices renales (coraliformes). Característicamente no son muy duros y tienen una superficie irregular. El diagnóstico de se basa en 3 puntos:  Presencia de un germen ureolítico en orina  Un pH urinario superior a 7  La presencia de cristales de estruvita en la orina Litiasis de cistina: Se presenta en la cistinuria, afecta al transporte en la membrana celular del túbulo renal y del epitelio intestinal de los aminoácidos (cistina, ornitina, lisina y adenosina). La herencia es autosómica recesiva. La solubilidad de la cistina depende del pH, de forma que es importante alcalinizar la orina de estos pacientes para mantener un pH por encima de 7.5. Corresponde al 1% de los cálculos sin diferencias de sexos y su formación se inicia en la infancia y adolescencia. Litiasis de oxalato monohidrato + ácido úrico: Estas litiasis se acompañan siempre de pH bajo con hipocitraturia. Son muy recidivantes, pero responden muy bien al citrato potásico disminuyendo las recidivas. Litiasis infrecuentes  Por alteraciones metabólicas (déficit de xantinoxidasa, déficit de adenina fosforribodiltranferasa, etc.)  Por compuestos orgánicos (detritus celulares, colesterol, etc.)  Por medicamentos: Estos representan el 1-2% de todos los cálculos renales  Indinavir: Es la principal causa. Este es un inhibidor de la proteasa utilizados en pacientes con VIH y produce litiasis radiotransparentes hasta en un 12-20% de los pacientes tratados. Son los únicos cálculos urinarios radiolúcidos en la TC sin contraste.  Sulfamidas: Son causantes de litiasis renal o de insuficiencia renal aguda por cristalización de su metabolito N-acetilado en la luz tubular. Los principales factores de riesgo son la administración de dosis elevadas, su rápida acetilación hepática, el pH urinario bajo, su abundante excreción urinaria y su baja solubilidad.  Triamtereno: Actualmente su uso ha disminuido como diurético al igual que la incidencia de sus cálculos. Su incidencia se estima en un 0.4% de todos los cálculos. Cuadro clínico El cuadro clínico de la litiasis renal es muy variable.  Mientras el cálculo está fijo en la papila o el sistema excretor, suele ser asintomático, con excepción de la presencia de hematuria macroscópica o microscópica, que obligan a realizar un diagnóstico diferencial con quistes renales, neoplasias de riñón o infecciones del aparato urinario.  Sin Embargo, cuando el cálculo se desprende y desciende por la vía urinaria produce un dolor agudo característico como consecuencia de la distensión de la vía urinaria, conocido como cólico nefrítico. Signos y síntomas  Dolor o Agudo o Se localiza inicialmente en la fosa lumbar o Su intensidad aumenta rápidamente hasta hacerse intolerable o Una vez instaurado, el dolor puede tener oscilaciones de intensidad. o Puede permanecer en la fosa lumbar o irradiarse inicialmente al flanco abdominal y posteriormente, a la zona testicular o vulva. o Si el dolor migra hacia abajo indica que el cálculo desciende por el uréter. Los cálculos en el tercio medio del uréter suelen producir dolor en el flanco y los situados en el tercio inferior ocasionan dolor abdominal bajo o genital. Cuando el Cálculo está en la porción intravesical del uréter produce síndrome miccional o dolor en la zona genital. Suele desaparecer cuando el desplazamiento del cálculo permite la descompresión de la vía urinaria. Es frecuente que se acompañe de náuseas, Vómitos, disuria y urgencia miccional, sudoración, palidez y, en ocasiones, íleo paralítico, así como hematuria microscópica o macroscópica. Al examen físico el paciente también puede presentar hipersensibilidad en la zona lumbar o en la parte anterior del abdomen, con rigidez muscular asociada. La presencia de microhematuria en el urianálisis y de un cuadro clínico sugestivo de cólico nefrítico tiene un alto valor predictivo de la presencia de litiasis, si bien la ausencia de hematuria no excluye el diagnóstico. Otras manifestaciones de la litiasis son dolor lumbar continuo, Infección urinaria, uropatía obstructiva y expulsión de pequeñas concreciones semejantes a arena (arenilla) con dolor En el lactante y niño pequeño la presencia de un cálculo en el tracto urinario puede provocar síntomas inespecíficos como: irritabilidad, llanto, emisión de orina oscura, trastornos gastrointestinales o fiebre consecuencia de la presencia de una infección del tracto urinario. Cólico nefrítico Es lo más frecuente. La obstrucción produce aumento de la presión intraluminal y distensión de la cápsula renal, y la irritación de las terminaciones nerviosas de la vía urinaria. Es de inicio brusco, con picos de gran intensidad. Se irradia a genitales, con agitación psicomotora, náuseas y vómitos (estimulación del plexo celíaco), y distensión abdominal por el íleo reflejo. Diagnóstico El diagnóstico de la litiasis se basa en confirmar la presencia de la misma, evitar y/o detectar las complicaciones asociadas y finalmente intentar identificar la alteración específica causante de la formación de cálculos para poder aplicar un tratamiento específico. Pruebas de imagen 1. Radiografía simple de abdomen, en la que los cálculos con contenido de calcio se observan como imágenes radiopacas. Esta aporta mucha información en el diagnóstico y seguimiento y es muy fácil de realizar, pero sólo es útil en casos de litiasis radiopaca, sin que se visualicen las litiasis úricas y de Xantina. 2. TC helicoidal sin contraste se considera la mejor prueba radiológica para el diagnóstico de litiasis urinaria, ya que detecta la mayoría de las litiasis y según su densidad, su localización y su apariencia, puede sugerir la composición del cálculo. Permite identificar con gran precisión el número, tamaño y localización de los cálculos, así como también la presencia de dilatación. 3. Ecografía abdominal Permite identificar la presencia de cálculos y dilataciones de la vía urinaria, así como información sobre la estructura y tamaño renales. Las Principales desventajas son la gran variabilidad de hallazgos entre distintos operadores, la pérdida de sensibilidad para la detección de cálculos menores d e 3 mm y la interferencia del gas intestinal con este método. Estudio metabólico El estudio de la litiasis urinaria no solo incluye el diagnóstico de su presencia a través de los estudios de imágenes, también es necesario realizar su estudio para establecer así el tipo específico de litiasis y el tratamiento correspondiente. Es esencial el estudio metabólico, que consiste en el análisis tanto en sangre como en orina de 24 horas de la concentración de distintas sustancias que pueden estar alteradas en la litiasis urinaria.  Determinaciones en sangre: creatinina, calcio, fósforo, ácido úrico, magnesio, sodio, potasio, fosfatasa alcalina, paratohormona (PTH).  Determinaciones en orina de 24 horas: volumen urinario, creatinina, calcio, fósforo, ácido úrico oxalato, citrato, sodio, potasio, magnesio, pH.  Análisis del sedimento de orina en fresco: permite identificar los cristales que, en algunos casos, son patognomónicas, como los cristales de cistina  Prueba de restricción y sobrecarga de calcio en la dieta: se realizan las determinaciones en tres situaciones diferentes: 1. Con una dieta normal sin restricciones 2. Con una dieta con restricción de calcio y aporte de sodio controlado por 5 días 3. Igual dieta que en el caso 2, pero recibiendo una única dosis oral de calcio de 500 mg; posteriormente, a las 24 horas, se realizan las determinaciones en sangre y orina anteriormente descritas. Del análisis de este estudio se puede establecer con más precisión la mayoría de las causas de litiasis. INFECCIÓN URINARIA: Es una entidad clínica común y dolorosa. La manifestación más habitual de dichas infecciones es la cistitis aguda y esta última es mucho más frecuente en mujeres que en varones. Las infecciones urinarias pueden ser asintomáticas (infección subclínica) o sintomáticas (enfermedad). Por tal razón, éste término comprende diversas entidades clínicas que incluyen bacteriuria asintomática, cistitis, prostatitis y pielonefritis. En el periodo neonatal, la incidencia de tales infecciones es un poco mayor en varones que en mujeres, porque los lactantes varones tienen más a menudo anomalías congénitas del aparato urinario. Después de los 50 años de vida, se tornan más comunes en varones los casos de obstrucción por hipertrofia prostática y la incidencia es casi igual en ambos géneros. Factores de Riesgo: Muchos de estos factores también aumentan el peligro de pielonefritis, entre ellos están coitos frecuentes, un nuevo compañero sexual, haber tenido una infección urinaria en los 12 meses anteriores, antecedente materno de infección urinaria, diabetes e incontinencia. Los factores de riesgo de cistitis y pielonefritis no originan sorpresa ante el hecho de que la pielonefritis de forma típica se origina por el ascenso de bacterias desde la vejiga a la zona superior de las vías urinarias. Sin embargo, la pielonefritis surge a veces sin el antecedente claro de cistitis.