manifestaciones clínicas IC, Apuntes de Fisiopatología

¡Descarga manifestaciones clínicas IC y más Apuntes en PDF de Fisiopatología solo en Docsity! Insuficiencia Cardíaca Tema 2. Clinica. E. de Teresa. 1 INSUFICIENCIA CARDIACA 2.- CLINICA Insuficiencia Cardiaca Crónica. Reconocimiento clínico. Formas de presentación. Pruebas complementarias. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca dependen del ventrículo que se vea más afectado, distinguiendo entre insuficiencia cardíaca izquierda y derecha (en realidad, la terminología más correcta sería insuficiencia cardíaca del lado izquierdo y del lado derecho). La insuficiencia cardiaca derecha suele ser secundaria o acompañante a la izquierda, siendo la presentación aislada de insuficiencia cardiaca derecha menos frecuente. A su vez estas manifestaciones dependen de si predomina la incapacidad de bombear sangre de forma anterógrada, en cuyo caso el cuadro clínico vendrá presidido por manifestaciones de bajo gasto cardíaco, o si predominan las presiones de llenado elevadas, en cuyo caso serán más manifiestos los signos y síntomas de congestión venosa pulmonar (en el caso de afectación izquierda) o sistémica (en el caso de afectación derecha). Afectación sintomática severa en dos pacientes en que predomina la insuficiencia cardiaca izquierda, manifestada por disnea (izquierda) y la insuficiencia cardiaca derecha, manifestada fundamentalmente por congestión venosa sistémica (derecha) Disnea En el caso de la insuficiencia cardíaca izquierda no tratada, lo habitual es que el síntoma predominante sea la disnea o dificultad respiratoria, que podríamos definir como una conciencia anormalmente desagradable de la propia respiración. Este síntoma es el reflejo de la dificultad que encuentra el oxígeno para pasar a través del espacio alveolo-capilar, lo que a su vez tiene su origen en la presencia de líquido en este espacio (edema). Las fuerzas que intervienen en la salida o entrada de líquido en los capilares de acuerdo con el mecanismo de Starling son las siguientes1 Insuficiencia Cardíaca Tema 2. Clinica. E. de Teresa. 2 1.- Presión hidrostática intracapilar 2.- Presión coloidosmótica sanguínea 3.- Presión hidrostática intersticial 4.- Presión coloidosmótica intersticial 5.- Indemnidad de la permeabilidad alvéolo-capilar Los factores 1 y 4 contribuyen a la salida de líquido al intersticio, mientras 2 y 3 producen el efecto contrario. En cuanto a la permeabilidad de la membrana, puede verse afectada por diversos agentes tóxicos. Por regla general, en la insuficiencia cardiaca el más importante de todos estos factores es la presión hidrostática intravascular, aunque no se debe menospreciar la acción de los restantes. Así, un paciente cardiópata tiene más posibilidades de presentar edema pulmonar si además tiene hipoproteinemia que, al disminuir la presión coloidosmótica plasmática, reduce la capacidad de mantener el líquido intravascular. Una vez que se produce paso de líquido al espacio intersticial, el que se acumule allí o no depende de la capacidad de drenaje del sistema linfático: si es superior al ritmo de trasudación de líquido no se producirá edema apreciable. Este dato debe tenerse presente por cuanto en pacientes con el sistema linfático pulmonar dañado (neumopatías crónicas) el edema intersticial puede producirse con valores relativamente bajos de hipertensión capilar. El trasudado de líquido al espacio intersticial disminuye la distensibilidad pulmonar y estimula los receptores yuxtacapilares del espacio intersticial alveolar. Cuando la hipertensión venosa pulmonar se prolonga resulta en un engrosamiento de los vasos pulmonares y un aumento del tejido fibroso y de las células perivasculares, causando una reducción adicional de la distensibilidad. Los vasos, el aumento de líquido intersticial y las vías aéreas deben competir por el espacio, que es limitado, lo que resulta en compresión de estas últimas, en particular las de pequeño calibre, con un aumento concomitante de la resistencia al paso de aire. Esta es la base de otro de los síntomas respiratorios de la insuficiencia cardíaca, la llamada "asma cardial". Cuando el acúmulo de líquido en el intersticio llega a generar un aumento significativo de presión en ese espacio el líquido puede pasar al interior de los alvéolos, produciéndose así el edema agudo de pulmón. Hasta ese momento lo que estaba afectado era la difusión del oxígeno desde los alvéolos hasta la sangre; ahora se afecta la propia función alveolar, por lo que la situación es clínicamente más grave. Aunque con las correspondientes reservas, por la intervención de los otros factores que hemos mencionado, se puede estimar de modo aproximado que el edema intersticial se produce cuando la presión venocapilar alcanza los 20 mm de Hg, mientras que el edema agudo de pulmón tiene lugar con cifras superiores a los 25-30 mm de Hg. Formas de presentación y valoración de la disnea Cuando el cuadro es de instauración progresiva a lo largo del tiempo, la disnea puede ser también de instauración paulatina, hasta el punto que el paciente puede no ser consciente de ella e incluso restringir su actividad física habitual para adecuarla a sus posibilidades. Por el contrario, en otros casos - como ya veremos más adelante- la instauración es más brusca. La disnea de la Insuficiencia Cardíaca Tema 2. Clinica. E. de Teresa. 5 TABLA I Factores precipitantes de insuficiencia cardíaca Fiebre Infección respiratoria Tromboembolismo pulmonar agudo Sobrecarga de líquidos Anemia Exceso de sal Insuficiencia renal Tirotoxicosis Embarazo Obesidad Administración de indometacina u otros inhibidores de las prostaglandinas Arritmias Abandono de la medicación Hipertensión Fármacos inotropo negativos Modificado de de Teresa E, Espinosa Caliani JS, Gómez Doblas JJ, Rodríguez Bailón I: Insuficiencia Cardíaca. Ediciones Ergón, Madrid, 1994. Monografía Insuficiencia Cardiaca importante reconocer este hecho, e investigar activamente la presencia de alguno Insuficiencia Cardíaca Tema 2. Clinica. E. de Teresa. 6 de estos factores en los pacientes con empeoramientos bruscos, pues el tratamiento y la prevención de tales factores tienen indudables repercusiones sobre el tratamiento. En la Tabla I se recoge una lista de estos factores. Los más frecuentes son las infecciones respiratorias intercurrentes, el tromboembolismo pulmonar, el abandono de la medicación y la fibrilación auricular. El embolismo pulmonar puede agravar una situación de insuficiencia cardíaca latente o leve, incluso aunque el émbolo sea pequeño; por ello, muchas veces faltan los datos clínicos sugestivos de embolismo pulmonar florido e incluso la gammagrafía de ventilación-perfusión puede no ser concluyente. Es por ello que ante un cuadro de empeoramiento brusco inesperado en estos pacientes debe pensarse en embolismo pulmonar cuando no se encuentra otra causa que lo explique. La fibrilación auricular se debe al aumento de presión y a la dilatación auricular en la insuficiencia cardíaca. Sus consecuencias negativas se deben, por una parte, al aumento de la frecuencia cardíaca y por otra a la pérdida de la contracción auricular. La no adherencia al tratamiento prescrito es un factor desencadenante frecuente, que debe investigarse de forma explícita por cuanto el enfermo no suele referirlo de forma espontánea. Es habitual que estos enfermos estén polimedicados, y los efectos secundarios potenciales de los fármacos empleados son numerosos. La colaboración activa del paciente requiere una explicación adecuada de la naturaleza de su enfermedad y la discusión a fondo de los beneficios potenciales que se esperan de cada medicamento, así como sus posibles inconvenientes. La posibilidad de interacciones medicamentosas es siempre algo que debe tenerse en cuenta en estos pacientes, e interrogar activamente sobre todas las medicaciones que el paciente toma, incluso aquéllas que consume de forma ocasional sin prescripción facultativa. De hecho, los antiinflamatorios no esteroideos pueden reducir el efecto de los diuréticos (ver capítulo siguiente), lo que podría conducir a una descompensación clínica. Exploración física La exploración física, junto con la anamnesis, es la base del diagnóstico de insuficiencia cardíaca. El aumento de la presión venocapilar pulmonar se traduce, en la auscultación pulmonar, en crepitantes y estertores húmedos inicialmente confinados a las bases pulmonares pero que pueden afectar a todo el pulmón. Hay que tener en cuenta, con todo, que puede haber insuficiencia cardíaca sin estertores -al menos en reposo- y que los estertores pueden ser debidos a otras causas. No es infrecuente la auscultación de sibilancias como consecuencia de aumento de la resistencia bronquial por edema peribronquial. En caso de derrame pleural se detecta ausencia del murmullo vesicular, que puede ser bilateral o con más frecuencia sólo en el lado derecho. El aumento de la presión en cavidades derechas se traduce en edema en las zonas declive (en extremidades inferiores o en zona sacra, tras el decúbito) que deja fóvea; hepatomegalia, ascitis en casos avanzados, e incremento de la presión venosa yugular. Este dato debe examinarse con el paciente a 45º, y en ocasiones puede ayudar una iluminación lateral. La compresión mantenida del hipocondrio derecho (en casos de hepatomegalia concomitante) incrementa la presión venosa yugular (reflejo hepatoyugular). En casos de grandes elevaciones de la presión auricular derecha puede ser imposible determinar hasta donde llega Insuficiencia Cardíaca Tema 2. Clinica. E. de Teresa. 7 el pulso venoso, por lo que debe procederse a su medición con el enfermo de pié. El análisis de la morfología del pulso venoso puede ayudarnos en ocasiones; una onda "v" prominente nos habla de regurgitación tricúspide, mientras que cuando encontramos dos ondas "a" y "v" bien marcadas separadas por colapsos amplios, puede que nos encontremos en presencia de una constricción pericárdica. La presión venosa debe reducirse con la inspiración; el comportamiento opuesto (signo de Kussmaul) habla a favor de constricción pericárdica. Ingurgitación yugular La auscultación cardíaca puede mostrar extratonos que confieren el sonido característico del ritmo de galope. El tercer ruido se detecta al comienzo de la diástole, en la fase de llenado rápido; puede ser fisiológico en niños y adolescentes y aparece también en situaciones de sobrecarga volumétrica del ventrículo izquierdo, sin que en estos casos represente insuficiencia cardíaca. Con estas excepciones, un tercer ruido refleja un llenado rápido en un ventrículo poco distensible o ya dilatado en un intento de poner en marcha el mecanismo de Frank-Starling. Dado que este es un fenómeno acústico de baja frecuencia, se ausculta mejor con la campana del estetoscopio aplicada suavemente sobre la piel del ápex. El cuarto ruido es el representante acústico de una contracción vigorosa de la aurícula izquierda, que puede ser fisiológica por encima de cierta edad, pero que por lo general habla de disminución de la relajación ventricular. En el paciente no tratado, la tensión arterial puede ser normal a no ser que la causa de la insuficiencia cardíaca sea hipertensión arterial. En situaciones agudas no es infrecuente encontrar cifras moderadamente elevadas (150/100) en pacientes no hipertensos como reflejo de la liberación de catecolaminas y la vasoconstricción periférica. En pacientes con bajo gasto la presión del pulso Insuficiencia Cardíaca Tema 2. Clinica. E. de Teresa. 10 Tratamiento inicial, diuréticos. III.- Ausencia de congestión, bajo gasto Es una presentación clínica infrecuente en ausencia de tratamiento diurético excesivo (o de hipovolemia por otras causas). Pulmones claros, no edema ni hepatomegalia; disminución de la tolerancia al esfuerzo por disnea/fatiga. Extremidades frías, bradipsiquia, urea y creatinina en ascenso. Tratamiento inicial, vasodilatadores (o reducir la dosis de diuréticos); puede ser necesario administrar líquidos con cautela. IV.- Congestión, bajo gasto Pacientes en grado IV, con mal pronóstico; presentación no infrecuente de insuficiencia cardíaca avanzada. Signos de congestión (edema, estertores pulmonares, hepatomegalia) y bajo gasto (piel fría, bradipsiquia, insuficiencia prerenal). Tratamiento inicial, diuréticos y vasodilatadores; inotropo positivos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica La analítica de sangre debe dirigirse a detectar la presencia de anemia, anomalías electrolíticas y alteraciones en la función renal y hepática. La anemia es frecuente en la insuficiencia cardiaca (hasta un 25% de los pacientes) y constituye un factor agravante de la misma. La hipopotasemia puede ser consecuencia del tratamiento diurético y debe vigilarse por su potencial arritmogénico; cuando se administra concomitantemente inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y antialdosterónicos puede aparecer hiperpotasemia inducida. El deterioro de la función renal debe evaluarse mediante el aclaramiento renal, calculado mediante las fórmulas de Cockcroft-Gault2 o MDRD3, y no simplemente midiendo la urea o la creatinina. Su empeoramiento es un signo de mal pronóstico, aunque puede ser debido a mala perfusión renal por exceso de tratamiento diurético. La función hepática puede estar alterada si existe hepatomegalia de estasis, con elevaciones de ASAT y ALAT y, más raramente, prolongación del tiempo de protrombina e ictericia. El péptido natriurético cerebral (BNP)4 se considera como un añadido útil en el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca. La elevación del BNP (o su fragmento inactivo, NT-pro BNP) traduce un aumento de estrés intraventricular y se ha relacionado con el pronóstico y la respuesta al tratamiento. El BNP aumenta con la edad y las mujeres presentan valores más elevados, mientras que estos valores pueden ser artificialmente bajos en los obesos. El valor predictivo negativo del BNP es muy elevado en la insuficiencia cardiaca, por lo que puede servir para excluir causas no cardiacas de disnea, mientras que su valor predictivo positivo es menor por la existencia de una serie de causas de falsos positivos. Electrocardiograma El electrocardiograma no suele ser de ayuda diagnóstica en la insuficiencia cardíaca, aunque puede servir para orientarnos sobre su causa; por ejemplo, la presencia de signos de necrosis orienta hacia una etiología isquémica, mientras que un crecimiento ventricular izquierdo por sobrecarga sistólica puede apuntar hacia una estenosis aórtica o cardiopatía hipertensiva. Insuficiencia Cardíaca Tema 2. Clinica. E. de Teresa. 11 El aumento de presión auricular hace que puede detectarse crecimiento de aurícula izquierda, y no es infrecuente la fibrilación auricular. En casos avanzados de insuficiencia cardíaca puede verse bloqueo de rama izquierda (hasta en un 30% de los pacientes con función sistólica deprimida lo que, como veremos más adelante, tiene importancia a la hora de planear el abordaje terapéutico) y, en ocasiones, alternancia eléctrica del voltaje del QRS. La taquicardia sinusal suele ser la norma, y no es infrecuente encontrar arritmias ventriculares. Es posible detectar alteraciones de la repolarización secundarias a trastornos electrolíticos debidos al tratamiento (hipopotasemia). El ECG normal es excepcional en la insuficiencia cardiaca Radiografia de torax La radiografía de tórax constituye uno de los instrumentos diagnósticos más útiles en el diagnóstico y valoración de la insuficiencia cardíaca. Análisis de la silueta cardíaca Por regla general, aunque no siempre, en la insuficiencia cardíaca suele existir cardiomegalia radiológica, con un aumento del índice cardiotorácico, aunque esta cardiomegalia puede afectar a diversas cavidades dependiendo de la causa de la insuficiencia cardíaca. De hecho, el análisis detenido de la cardiomegalia diferencial puede aportarnos claves importantes sobre la etiología del proceso. Por ejemplo, si existe dilatación de cavidades derechas y aurícula izquierda, pero no de ventrículo izquierdo, es de suponer que el problema se localiza entre estas dos cámaras, a nivel de la válvula mitral. Es de suponer también que la afectación predominante será una estenosis de esta válvula, puesto que una insuficiencia supondría una sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo que se vería de este modo también afectado. Vascularización pulmonar Hipertensión venocapilar pulmonar La insuficiencia cardíaca que afecta a la parte izquierda del corazón produce un aumento de presión en el territorio venoso y capilar pulmonar. Esta hipertensión venocapilar (HTVC) es parcialmente responsable de la sintomatología de los pacientes, en particular de la disnea. Radiológicamente la HTVC da lugar a una serie de cambios progresivos que nos pueden ayudar no sólo a detectarla, sino incluso a cuantificarla. En una primera fase, difícil de registrar, se produce un aumento generalizado del calibre de las venas pulmonares. Cuando la presión venosa pulmonar alcanza valores más elevados se produce una redistribución venosa de modo que, en contra de lo que sucede normalmente, las venas de los campos pulmonares superiores presentan mayor calibre que las de los inferiores. Ello confiere un aspecto peculiar a la radiografía posteroanterior de tórax, con un aspecto que ha sido comparado a unas astas de ciervo o a los cuernos de un casco de vikingo. Este signo puede faltar cuando el aumento de presión intravascular se produce de forma aguda, apareciendo entonces directamente los signos radiológicos de Insuficiencia Cardíaca Tema 2. Clinica. E. de Teresa. 12 edema intersticial. Radiografía normal de tórax. El índice cardiotorácico (A+B/C) es inferior a 0,5, esto es, al 50% La causa de la redistribución venosa no está perfectamente aclarada; se ha relacionado con una mayor presión hidrostática de las venas pulmonares inferiores que estimularían de forma precoz la reactividad vascular; también con la presencia de edema perivascular en esas zonas. Cuando la presión hidrostática intravascular excede la presión osmótica del plasma (alrededor de 20-25 mm de Hg) se produce paso de líquido hacia el intersticio; en un intento de drenar este líquido el flujo linfático aumenta, lo que determina parcialmente la imagen radiológica característica del edema intersticial. El aspecto general de los campos pulmonares muestra una pérdida de su translucidez, asemejándose a un vidrio deslustrado; el hilio pulmonar aumenta de tamaño y sus contornos se hacen imprecisos. El edema peribronquial se pone de manifiesto en los segmentos que se ven en proyección ortogonal. Las líneas B de Kerley, o líneas septales, son líneas densas, cortas, rectilíneas y de trayecto horizontal que suelen verse preferentemente en las bases pulmonares, cerca de los ángulos costofrénicos. Representan el engrosamiento de los septos interlobulares y pueden alcanzar la superficie pleural del pulmón. En procesos de larga evolución, cuando el edema ha sido reemplazado por un proceso fibrótico, estas líneas pueden persistir tiempo después de solucionada la causa que dió lugar al edema intersticial; tal sucede Insuficiencia Cardíaca Tema 2. Clinica. E. de Teresa. 15 cuya representación radiológica es una dilatación de las venas cava superior y ázigos Derrame pleural El derrame pleural puede acompañar tanto a la insuficiencia cardíaca derecha como izquierda. Es típico que este derrame sea más marcado o exclusivo en el lado derecho, de forma que un derrame pleural izquierdo aislado debe hacernos dudar de que su causa sea la insuficiencia cardíaca. La presencia de derrame encapsulado en cisuras aparece ocasionalmente tanto en casos de insuficiencia cardíaca izquierda como derecha. El líquido en cisura menor puede dar lugar a la imagen de "tumor evanescente", que se presta a diagnósticos diferenciales con neoformaciones pulmonares. La desaparición de la imagen al mejorar la insuficiencia cardíaca sirve para aclarar su origen. Otros medios de diagnostico Métodos de valoración de la función sistólica.- El ecocardiograma supone la prueba diagnóstica más utilizada en la valoración de la función ventricular sistólica, por su sencillez, carácter no invasivo y reproducibilidad. El modo M nos permite, asumiendo que el volumen del ventrículo izquierdo es similar al de un elipsoide de revolución y siempre que no haya alteraciones segmentarias de la contractilidad, calcular los volúmenes telesistólico y telediastólico y la fracción de eyección. El ecocardiograma bidimensional permite una valoración más exacta de volúmenes ventriculares, fracción de eyección, masa ventricular e incluso contractilidad segmentaria. Existen diversos modelos de medida, siendo quizá el más empleado el método de Simpson y el área- longitud. Aunque la fracción de eyección no es un índice puro de contractilidad, puesto que se ve influida por la postcarga, nos da una idea aproximada de la Insuficiencia Cardíaca Tema 2. Clinica. E. de Teresa. 16 situación clínica. Índices más exactos, como las relaciones presión-volumen, el estrés telesistólico y el engrosamiento sistólico del miocardio, son mas engorrosos y menos empleados. El ecocardiograma nos ofrece además información útil sobre la etiología de la insuficiencia cardíaca y sobre la presencia de regurgitaciones valvulares mitral o tricúspide, que con frecuencia acompañan a los casos de dilatación ventricular. Hay que decir, sin embargo, que el ecocardiograma no es el patrón oro en el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca, por cuanto puede existir disfunción ventricular avanzada sin síntomas de insuficiencia cardiaca, y función ventricular sistólica normal en presencia de éstos. Otras alternativas al ecocardiograma son la ventriculografía isotópica en primer paso o con marcado de hematíes in vivo con pirofosfato de tecnecio 99 metaestable, la angiografía durante el cateterismo o la resonancia magnética nuclear. La ventriculografía isotópica se basa en la determinación del número de cuentas sobre el área de interés del ventrículo izquierdo, que es proporcional al volumen pero de forma independiente de fórmulas geométricas, lo que elimina una de las limitaciones del eco sobre todo en ventrículos de morfología no homogénea. Se puede calcular así la fracción de eyección y la contractilidad segmentaria Métodos de valoración de la función diastólica.- Los métodos incruentos que se utilizan hoy día para valorar la diástole ventricular son el Doppler cardíaco y la ventriculografía isotópica. Doppler 5 .- El patrón normal de flujo transmitral determinado por Doppler pulsado consta de una onda E, que representa la velocidad del llenado precoz, y de una onda A que representa la Insuficiencia Cardíaca Tema 2. Clinica. E. de Teresa. 17 velocidad del flujo asociado a la contracción auricular (Figura 6, A). En circunstancias normales el valor de la onda E es superior al de la onda A. Los valores de velocidad de cada una de estas ondas dependen de gradientes de presión instantáneos entre aurícula y ventrículo. Al comienzo de la diástole cae la presión intraventricular izquierda por debajo de la auricular, abriéndose la válvula mitral; la diferencia de presión entre la presión auricular decreciente durante el llenado precoz y la presión intraventricular que se reduce más rápidamente determina el valor de E. Durante el periodo de diastasis se igualan ambas presiones. En la contracción auricular, el aumento de presión intraauricular determina el gradiente de presión responsable de la onda A. En la hipertrofia ventricular suele existir una relajación ventricular enlentecida. Esto conduce a una disminución de la velocidad de caida de la presión intraventricular, con lo que el gradiente auriculo-ventricular es menor y, en consecuencia, la altura de la onda E, reflejando un menor llenado precoz (Figura 6, B). La contracción auricular subsiguiente es más potente, debido al mayor volumen residual de sangre en la aurícula, lo que hace que la onda A sea mayor. Este patrón de anomalía de la relajación ventricular es probablemente el hallazgo precoz más frecuente en enfermos propensos a padecer insuficiencia cardíaca diastólica (ver más adelante). Con el paso del tiempo, al aumentar la presión media en aurícula izquierda el patrón puede "pseudonormalizarse", ya que dicho aumento vuelve a elevar el gradiente auriculo-ventricular al comienzo de la diástole y con él la altura de la onda E; además, la contracción auricular es menos poderosa por la mayor cuantía del llenado rápido y por la dilatación auricular crónica (Figura 6, C). Este hecho, junto con la cantidad de factores que pueden influir sobre el cociente de velocidad E/A, nos obliga a ser cautos a la hora de concederle valor absoluto a este método de cuantificar la función diastólica ventricular izquierda. Métodos más refinados implican la valoración del flujo de las venas pulmonares y la aplicación del Doppler tisular. Se han propuesto una serie de indices derivados del ECO-Doppler para valorar la función diastólica ventricular, pero quizá el más utilizado sea el tiempo de relajación isovolumétrica, esto es, el tiempo entre el cierre de la válvula aórtica y la apertura de la mitral. Este tiempo puede medirse combinando fono y ecocardiograma o, mejor, obteniendo en el mismo trazado la señal de Doppler del flujo aórtico y mitral. Este tiempo se prolonga cuando existe enlentecimiento de la relajación ventricular, pero se acorta cuando la presión auricular izquierda esta elevada. Métodos isotópicos.- A partir de la ventriculografía isotópica mediante técnica de equilibrio puede obtenerse una gráfica que relaciona el número de cuentas (y, por tanto, el volumen intraventricular) con el tiempo. De esta curva pueden derivarse diversos índices, aunque el más frecuentemente empleado es la velocidad de llenado máximo que se obtiene a partir de la segunda derivada de la curva correspondiente.