Trastornos del Ritmo: Tipos, Causas y Consecuencias, Monografías, Ensayos de Anatomía

¡Descarga Trastornos del Ritmo: Tipos, Causas y Consecuencias y más Monografías, Ensayos en PDF de Anatomía solo en Docsity! Ritmo sinusal normal y trastornos del ritmo TEMA 1 Anatomía y fisiología cardiaca. Trastornos del ritmo LAURA ARNÁIZ BETOLAZA Introducción El corazón puede compararse con una bomba electromecánica, es decir, pre- senta estructuras capaces de generar, de forma automática, impulsos eléctricos que, a su vez, los transmite de manera coordinada a todas Éstas, con su contracción o acortamiento, impulsan la sangre y la distribuyen por todo el organismo. Las células cardiacas deben activarse siguiendo un orden pre- establecido para que su contracción sea hemodinámicamente eficaz. Con objeto 's células miocárdic; de conseguir una secuencia fisiológica, el estímulo debe progresar a través del sistema específico de conducción. El ritmo cardiaco normal (figura 1) se genera en el nodo sinusal (marcapasos natural del corazón) para luego propagarse hacia aurículas y ventrículos. Ritmo sinusal normal. Criterios: - Ritmo regular entre 60-100 Ipm. - Cada complejo ORS debe ir precedido de una onda P (positiva en Il y negativa en aVR). - Intervalo PR entre 120 y 200 msg. Figura 1. Ritmo sinusal normal. Criterios. 17 18 Ritmo sinusal normal y trastornos del ritmo Se denomina arritmia cardiaca a cualquier alteración en la formación y/o en la conducción del impulso eléctrico.! Se distinguen dos tipos: - Taquiarritmias: Frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm. - Bradiarritmias: Frecuencia cardiaca menor de 60 lpm. Taquiarritmias Definición: Trastornos de la conducción en los que la frecuencia cardiaca es igual o superior a 100 lpm. ínica: El síntoma más frecuente son las palpitaciones, aunque pueden aparecer como dolor torácico, disnea, marco o síncope, incluso parada cardiaca, de- pendiendo de la frecuencia cardiaca de la taquicardia, la duración y la presencia de cardiopatía estructural. Mecanismos responsables de las taquicardias? — Reentrada. Tiene lugar cuando un impulso no se extingue y consigue reiniciar un nuevo ciclo. Para ello se necesita un obstáculo anatómico o funcional que permita el movimiento circular del estímulo. - Automatismo anormal. En determinadas circunstancias (isquemia, hiperpota- semia, o hipoxia, etc.), las células del sistema de conducción pueden activar focos no sinusales que desencadenen ritmos anómalos. - Post potenciales y actividad disparada. Arritmias relacionadas con pequeñas osci- laciones en el potencial de acción, que desencadenan nuevos impulsos eléctri Taquicardias con ORS estrecho Definición: Taquicardia con complejo QRS menor 120 milisegundos (ms), cuyo origen se encuentra por encima de la bifurcación del haz de His y que utiliza el sistema específico de conducción para despolarizar los ventrículos. Clasificación: A. Taquicardias no dependientes del nodo AV: - Taquicardia sinusal: Es una respuesta fisiológica a diferentes estímulos como ejercicio, dolor, fiebre, estrés, etc. ECG: Onda P de características sinusales (positiva en II y negativa en AVR). Taquicardia auricular: Actividad auricular organizada entre 120-240 lpm, de características no sinusales (figura 2). Puede mostrar grados variables de con- ducción a los ventrículos. Mecanismo: Automatismo anormal localizado exclusivamente en la aurícula. Ejemplo: Taquicardia auricular desencadenada por intoxicación digitálica. - Flutter auricular: Actividad auricular organizada entre 250-340 Ipm, con ECG característico en “dientes de sierra” (ondas F). El ritmo ventricular es regular si la relación aurículo-ventricular es constante (grado de bloqueo constante). Los grados de bloqueo más frecuentes son 2:1 y 4:1 (figura 3). Mecanismo: Macroreentrada con dirección antihoraria en aurícula derecha (flut- ter típico). Respuesta ventricular variable, siendo la conducción aurículo-ventri- cular 2:1 la más frecuente, con respuesta ventricular clásica alrededor de 150 lpm. Anatomía y fisiología cardiaca. Trastornos del ritmo La presencia de un haz anómalo, que comunica el tejido auricular con el músculo ventricular, propicia la aparición de dos tipos de taquicardias (figura 7): + QRS estrecho (ortodrómica), que utiliza el nodo AV para despolarizar los ven- trículos y la vía accesoria como brazo retrógrado. + QRS ancho (antidrómica), donde el impulso baja al ventrículo por el haz anó- malo y regresa a las aurículas por el nodo AV. Mecanismo de active en Mecanismo de activación en las taquicardias ortodrómicas — las taquicardias antidrómicas Figura 7. Taquicardias (ORS estrecho) (QRS ancho) ortodrómicas y antidrómicas. Taquicardias con ORS ancho Definición: Tres o más complejos consecutivos con ORS ancho (complejo igual o mayor de 120 msg) y frecuencia superior a 100 Ipm. Clasificación, según su origen: 1. Taquicardia ventricular (TV). Su origen se encuentra por debajo del haz de His y para su mantenimiento no son necesarias estructuras por encima del mismo (figura 8). Con frecuencia existe cardiopatía estructural de base, espe- cialmente cardiopatía isquémica o miocardiopatías (dilatada, hipertrófica). TS ANI Figura 8. Taquiarritmias ventriculares. 21 22 Ritmo sinusal normal y trastornos del ritmo Clasificación TV: — TV no sostenida. Cesa espontáneamente en menos de 30 segundos. — TV sostenida. Hablamos de taquicardia sostenida cuando ésta dura más de 30 segundos o produce deterioro hemodinámico. - TV monomorfa. Cuando todos los complejos presentan idéntica morfología y eje, por ejemplo las taquicardias del tracto de salida del ventrículo derecho (su lugar de origen determina un complejo ORS con morfología de bloqueo rama izquierda y un eje inferior). - TV polimorfa. Complejos cambiantes. Una variedad particular es la “Torsade de Pointes”, asociada a síndrome de QT largo, donde el eje varía continuamente, como si la taquicardia girase alrededor de la línea de base. + Fibrilación ventricular (FV). Actividad ventricular irregular y desorganizada con múltiples frentes de activación en los ventrículos a más de 400 lpm. No existe actividad mecánica y, por lo tanto, se dirige hacia la parada car- diaca. 2. Taquicardia supraventricular (ISV). En las siguientes situaciones las ta- quicardias que se originan por encima del haz de His pueden presentar ORS ancho (figura 9): — Taquicardia supraventricular en paciente con bloqueo de rama en el ECG basal. — Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia. El bloqueo sólo apa- rece a partir de una determinada frecuencia (frecuencia-dependiente). - Taquicardia supraventricular con síndrome de preexcitación (antidrómica). +» Taquicardia mediada por marcapasos. Se produce cuando la estimulación ventricular despolariza retrógradamente las aurículas a través del nodo AV y, al ser detectado por el cable auricular, desencadena un nuevo estímulo ventricular, reiniciándose la secuencia. Ausencia de complejos R/S en TODAS las derivaci ci SS precordiales == No Si Intervalo: inicio onda R/nadir onda S > 100 msg. y TV No ' No Otros criterios Figura 9. Criterios de Brugada para el diagnóstico diferencial en las taquicardias con ORS ancho. Anatomía y fisiología cardiaca. Trastomos del ritmo 23 Bradiarritmias Definición: Ritmo cardiaco lento con frecuencia inferior a 60 lpm. Síntomas. Son el resultado de la hipoperfusión producida por la frecuencia car- diaca lenta y se manifiestan como consecuencia del flujo sanguíneo inadecuado en el territorio cerebral o coronario. La aparición de síntomas es muy variable, siendo los más frecuentes: marco, síncope, disnea o fatigabilidad. Etiología. Las causas son múltiples, como alteraciones degenerativas del sistema específico de conducción, alteraciones electrolíticas (K, Mg, Ca), fármacos, alte- raciones endocrinas, hipotermia, cambios en el sistema nervioso autónomo, is- quemia (LAM inferior) y cirugía cardiaca, entre otras Ritmos de escape. Ante la ausencia de latido tras una pausa o en presencia de bra- dicardia significativa, otro foco no sinusal toma el mando del ritmo cardiaco: con un único latido (latidos de escape) o formando un ritmo. Observando sus carac- terísticas electrocardiográficas podemos determinar su origen (figura 10). Todas las células del sistema específico de conducción tie- nen capacidad para generar impulsos cardiacos AN AA TN Figura 10. Ritmos de escape. Clasificación: - Enfermedad del nodo sinusal (ENS). - Bloqueos aurículo-ventriculares (BAV). A. Enfermedad del nodo sinusal Definición: Es un trastorno generalizado de la formación de los impulsos cardiacos y de la conducción intra-auricular de los mismos. Clasificación: - Bradicardia nusal. Es un ritmo sinusal cuya frecuencia es inferior a 60 lpm. Puede deberse a causas fisiológicas (sueño, atletas entrenados) o estar provo- cada por una pérdida en la capacidad de automatismo del nodo sinusal. — Paro sinusal. Fallo intermitente en la formación del impulso sinusal. 26 Ritmo sinusal normal y trastornos del ritmo TEMA 2 Valoraciones e intervenciones de enfermería ANTONIO RAMÓN DÁVILA BERROCAL Valoración de enfermería en pacientes con trastornos del ritmo Los pacientes con trastornos del ritmo (TR), ocupan un lugar importante en s s diarias, tanto en urgencias como en consulta. Aproxima- implantan en nuestro país 16.000 dispositivos, entre los cuales se in- cluyen marcapasos, desfibriladores y resincronizadores. La clínica puede variar ostensiblemente, desde situaciones de extrema ur- gencia que son subsidiarias de maniobras de resucita situaciones con trastornos del ritmo que no conllevan riesgo alguno. En la ma- yoría de los casos los síntomas más frecuentes relacionados con los trastornos del ritmo son: síncope, presíncope, mareos, debilidad, palpitaciones. Dentro de los pacientes con alteraciones del ritmo vamos a dedicarnos a los pacientes que, teniendo un trastorno del ritmo cardiaco, son susceptibles de recibir un dispo- sitivo implantable: . Marcapasos, por bradicardia sintomática, bloqueo AV y disfunción sinusal. . Desfibrilador automático implantable (DAI), como prevención primaria o se- ón cardiopulmonar, hasta os o DAI resincronizadores (TRC), por bloqueo de rama izquierda y con insuficiencia cardiaca como parte de su tratamiento. Dependiendo de la gravedad de los signos y síntomas los implantes a estos pacientes serán realizados de forma programada (cuando estos no revisten gra- vedad), o urgente en el caso contrario. Excepto en el caso de pacientes que presentan bloqueo auriculoventricular avanzado y que hasta el implante de un marcapasos definitivo precisen estimulación temporal, en el resto de casos, ta- quiarritmias ventriculares y pacientes con insuficiencia cardiaca, los dispos implantables DAI y resincronizadores se ponen de forma programada. Historia. Signos y síntomas En la mayoría de los casos, los signos que encontramos están relacionados con cuadros de bajo gasto cardíaco, pudiendo presentar hipotensión, cuadro de sudoración en situaciones más extremas, dependiendo del ritmo que puedan pre- sentar como responsable de la situación de bradiarritmia o taquiarritmia. El pa- ciente puede presentarse con cuadro de pérdida de conciencia, síncope e incluso parada cardiorrespiratoria (PCR). En situaciones menos graves, el paciente acude con síntomas como mareos, debilidad, dificultad respiratoria, sensación de pal- pitaciones. Valoraciones e intervenciones de enfermería Exploración física y valoración funcional 1. Al empezar a recoger datos de filiación, nombre, edad, etc., estamos valorando su nivel de conciencia, que nos descartará una situación de PCR. En este caso, comenzaremos con reanimación cardiopulmonar (RCP). 2. Serecogerán datos sobre los síntomas que presenta el paciente que son motivo de la asistencia: antecedentes patológicos, factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia etc.), medi- ón y si cumple el régimen terapéutico), posibles alergias medicamentosas, conductas de riesgo. cación que toma actualmente (conocimiento de dicha medic. 3. Después, procedemos a realizar toma de las siguientes constantes: tensión ar- terial (TA), pulso -valorando frecuencia cardiaca (FC) y ritmo-, frecuencia res- piratoria (ER), toma de temperatura (T*), controlamos la saturación de oxígeno (SatO,), glucosa, presencia o no de dolor torácico y presencia de edemas Valoración inicial de enfermería La práctica de enfermería, desde el modelo de Virginia Henderson, propone el proceso enfermero (PAE) como método de trabajo y permite utilizar las taxo- nomías NANDA, NIC, NOC, Esta modalidad de atención elegida determina la ca- pacidad de toma de decisión y, por tanto, de autonomía de las enfermeras en el ejercicio de su práctica. Así pues, desde este punto de vista, procederemos a rea- lizar la valoración inicial por necesidades, señaladas por Virginia Henderson que, como sabemos, valora catorce necesidades básicas. En este apartado centraremos nuestra atención en las necesidades que afectan habitualmente a los pacientes con TR. Dichas necesidades son: — Respiración. Recogeremos si existe disnea y si ésta es de reposo o de esfuerzo. - Alimentación. Interrogar al paciente sobre sus hábitos alimenticios, si realiza alguna dieta. Eliminación. Valoraremos si durante el episodio ha habido relajación de es- fíntere: Movilidad. Valoramos la existencia de limitación en el movimiento, falta de fuerza y es interesante recoger el nivel funcional. (clasificación sugerida por la NANDA). Dormir. A menudo estos pacientes no consiguen descansar en relación a cuadro de palpitaciones y otros síntomas relacionados con el proceso. Vestirse. Valoraremos si el paciente en alguna ocasión precisa suplencias, par- cialmente debidas a cuadros de mareos, falta de fuerza... Higiene/piel. Valoraremos la presencia de heridas secundarias a caídas relacio- nadas con cuadros sincopales. También en este apartado recogeremos la pre- sencia de vías venosas, marcapasos transcutáneo, posibles quemaduras relacio- nadas con una situación crítica anterior susceptible de RCP (desfibrilación). Seguridad. Recogeremos la existencia de algún déficit sensorial severo, afron- reconoce el tamiento adecuado del paciente, manifestación de inquietud y s origen de ésta. — Aprender: En este apartado prestaremos atención a la compresión por parte del paciente de la información que le estamos trasmitiendo, así como los conoci- mientos que tiene sobre el proceso actual. 27 28 Ritmo sinusal normal y trastornos del ritmo La recogida de datos que nos proporciona esta valoración nos va a permitir establecer las suplencia, ciente. Y a la vez, establecer los diagnósticos enfermeros más frecuentes. según los problemas de autonomía que presente el pa- Diagnósticos enfermeros más habituales en pacientes con trastornos del ritmo. En la tabla 1 se relacionan los diagnósticos de enfermería (DAE) con los cri- terios de resultados (NOC) y las intervenciones de enfermería (NIC). Cada diagnóstico de enfermería se corresponde con una determinada etiología, es decir, es sintomatología, esto es, está manifestado por (m/p) una serie de signos y síntomas. relacionado con (1/c) y se corresponde también con una determinada Tabla 1. Relación de los diagnósticos de enfermería (DdE) con los criterios de resultados (NOC) y las intervenciones de enfermería (NIC). DdE noc NIC 00146 Ansiedad. 00148 Temor. 00095 Deterioro del patrón de sueño. 1402 Autocontrol de la ansiedad. 1211 Nivel de ansiedad. 1210 Nivel de miedo. 0004 Sueño. 0003 Descanso. 5270 Apoyo emocional. 5240 Asesoramiento. 5820 Disminución de la ansiedad. 5618 Enseñanza: procedi- miento/tratamiento. 00092 Intolerancia a la actividad. 0005 Tolerancia de la actividad. 0208 Movilidad. 0180 Manejo de la energía. 0221 Terapia ejercicios ambulación. 00126 Conocimientos deficientes. 00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico. 1830 Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca. 1802 Conocimiento: Dieta. 1808 Conocimiento: Medica- ción. 1601 Conducta de cumpli- miento. 5602 Enseñanza: Proceso de enfermedad. 7140 Apoyo a la familia. 7110 Fomentar la implicación familiar. Diagnósticos de enfermería: 00146 Ansiedad/00148 Temor: r/c: - Cambio en su estado de salud. - Sensación de muerte. mp: - Verbalización del paciente. - Inquietud. — Nervic ismo. - Sequedad de boca. - Tensión facial... 00092 Intolerancia a la actividad: r/c: - Debilidad generalizada. - Desequilibrio entre demanda y aporte de oxígeno. - Estilo de vida sedentario. mp: - Verbalización del paciente. - FC o TA anormales en respuesta a la actividad. — Malestar o disnea de esfuerzo. - Cambios electrocardiográficos indic: dores de arritmias... Valoraciones e intervenciones de enfermería 31 — Facilitar la inclusión en el programa de prevención secundaria y rehabilitación cardiaca. — Instruir al paciente y la familia sobre el cuidado propio del dolor. 0221 Terapia de ejercicios ambulación: - Animar al paciente a sentarse en la cama o sillón según tolere. — Consultar con el fisioterapeuta. 5602 Enseñanza: Proceso de enfermedad: — Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico. — Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso. — Identificar las etiologías posibles si procede. 7110 Fomentar la implicación familiar: — Favorecer los cuidados por parte de la familia durante la hospitalización. 8100 Derivación: — Realizar una evaluación continuada para determinar la necesidad de la remisión. — Establecer los cuidados necesarios. — Fomentar una visita de evaluación por parte del centro de recepción u otro cui- dador si resulta adecuado. — Cumplimentar el informe de deriva: — Comentar el plan de cuidados del p: ón correspondiente. iente con el siguiente proveedor de cuidados. 7920 Documentación: — Registrar los hallazgos completos en la valoración en registros iniciales. — Registrar las valoraciones de cuidados, diagnósticos de enfermería, interven- ciones de enfermería y los resultados de los cuidados proporcionados. — Guardar la confidencialidad del registro. Problemas de colaboración: + Arritmias cardia + Parada cardiorrespiratoria. + Dolor secundario a su enfermedad o al procedimiento. + Edema agudo de pulmón. + Disnea secundaria a su enfermedad o al procedimiento. + Infección secundaria a técnicas invasivas. Intervenciones (NIC): 4044 Cuidados cardiacos agudos: — Evaluar dolor torácico (localización, radiación, duración...). - Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca. — Auscultar los pulmones para evaluar la presencia de sonidos crepitantes. - Oxigenoterapia y comprobar su efectividad. — Controlar el estado neurológico. Seleccionar la mejor derivación de EKG para la monitorización continua. — Obtener EKG de doce derivaciones. 32 Ritmo sinusal normal y trastornos del ritmo - Canalizar vía venosa y obtener muestra sanguínea para analítica (función renal, hepática, electrolitos, etc.). - Realizar Rx de tórax. - Vigilar TA. - Administrar medicación y controlar eficacia. 4090 Manejo de la arritmia: — Determinar el historial del paciente y de la familia respecto de enfermedades cardiacas y arritmias. - Observar y corregir el déficit de oxígeno, desequilibrio ácido-bas brios de electrolitos que puedan precipitar las disrritmias. — Aplicar los electrodos de EKG y conectar el monitor cardiaco. — Ajustar los parámetros de alarma del monitor EKG. Asegurar una monitorización continua del EKG a pie de cama por parte de per- y desequili- sonas cualificadas. Monitorizar los cambios de EKG que aumenten el riesgo de desarrollo de arrit- mias: intervalo QT prolongado, contracciones ventriculares prematuras (CVP) frecuentes, ectopias — Facilitar la realización de un EKG de doce derivacione: cercanas a la onda P. i procede. - Tomar notas de actividades asociadas con la aparición de arritmia: - Anotar la frecuencia y duración de la arritmia. mica a la arritmia. - Monitorizar la respuesta hemodil - Determinar si el paciente sufre dolor torácico o síncope asociado a la arritmia. — Asegurar una rápida disponibilidad de medicamentos de urgencia para la arritmia. - Canalizar y mantener una vía venosa si procede. — Administrar soporte vital cardiaco avanzado si procede. — Administrar los líquidos y vasoconstrictores prescritos IV si está indicado, para facilitar la perfusión tisular. — Ayudar a la inserción de un MP intravenoso o externo temporal si procede. - Enseñar al paciente y la familia los riesgos - Preparar al paciente y la familia para los estudios de diagnóstico (catete cardiaco o Estudio electrofisiológico -EEF>). Ayudar al paciente y la familia en la comprensión de las opciones de tratamiento. sociados a la arritmia. - Enseñar al paciente y la familia las acciones y los efectos secundarios de los fár- oritos. macos pres - Enseñar al paciente los cuidados propios nentes si está indicado. ociados al uso de MP y DAI perma- - Enseñar al paciente y la familia las medidas para disminuir el riesgo de recu- rrencias de las arritmias. - Enseñar al paciente y la familia como acceder al sistema médico de urgencia. - Enseñar a un miembro de la familia la resucitación cardiopulmonar si se con- sidera oportuno. 2300 Administración de medicamentos: — Verificar la orden de medicación. ciones res- — Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindic. pecto de los medicamentos. — Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco. Valoraciones e intervenciones de enfermería 33 — Administrar la medicación con la técnica y vía adecuada. — Instruir al paciente y familia acerca de las acciones y efectos adversos esperados de la medicación. — Observar los efectos de la medicación en el paciente. ción y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guías de la institución. - Registrar la administración de la medic: Problemas de autonomía: — Suplencia parcial/total para el uso del WC. — Suplencia parcial/total para el vestido/arreglo personal. Intervenciones NIC: 1804 Ayuda autocuidado, aseo: — Ayudar al paciente en el aseo/cuña/orinal y disponer intimidad durante la eli- minación. 1802 Ayuda auto cuidados: vestir/arreglo: — Estar disponible para ayudar a desnudarse antes del procedimiento. - Ayudar a poner camisón /pijama tras el procedimiento. Los avances tecnológicos permiten que, cada día, los pacientes se puedan es- tudiar de una forma más completa y exacta. Cuando estamos estudiando a un pa- ciente con alta probabilidad de padecer un posible trastorno del ritmo, además de los estudios convencionales (EKG, analíticas, ecocardiograma, Holter ambu- latorio), es preciso tener en cuenta estas consideraciones. Hoy día podemos contar, por ejemplo, con los holter implantables (que son de gran ayuda) y, también, con los EEF convencionales y con mapeo, que hacen que el estudio del paciente con trastornos del ritmo sea más eficaz. Bibliografía 1. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2010. Bar- celona: Elsevier España; 2010. 2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4.* edición. Barcelona: Elsevier España; 2009. 3. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de En- fermería (NIC). 5.* edición. Barcelona: Elsevier España; 2009.