Enfermedades gastrointestinales: Divertículos, gastritis, hemorragia, hepatitis, hepatotox, Resúmenes de Gastroenterología

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JMCC JMCC SEMIOLOGÍA: ESOFAGO Pirosis (“agruras”): ● Sensación de quemazón retroesternal que se origina en el epigastrio y puede irradiarse hasta cuello. ● Es el síntoma esofágico más frecuente, es intermitente y con frecuencia ocurre después de comer, durante el ejercicio, al acostarse en decúbito o con incrementos de la presión abdominal. ● Cede con antiácidos, beber agua o de forma espontánea. ● La molestia se localiza en distintas zonas, de forma más común es retroesternal, menos frecuente en cuello, región escapular derecha, clavicular izquierda o zona media de la espalda. ● Se agrava con alimentos como chocolate, tomate, cítricos, especias, alcohol, tabaco, bebidas gaseosas. ● Síntoma capital del ERGE, pero puede aparecer en otras enfermedades. ● Existe un tipo de pirosis, “funcional”, en la cual hay ausencia de reflujo esofagogástrico patológico y la molestia se atribuye a hipersensibilidad load esofágica. Regurgitación: ● Retorno del contenido esofágico a la cavidad orofaríngea y la boca, sin esfuerzo y en ausencia de náuseas y/o vómito. ● Se menciona como un líquido ácido que genera ardor en la garganta boca y puede contener partes de alimento no digerido. Rumiación: ● Regurgitación del alimento deglutido de forma reciente y que luego vuelve a deglutirse de forma repetida, hasta por una hora. Dolor torácico: ● Es necesario excluir el origen coronario. ● Puede ser causado por ERGE, esofagitis por virus o micótica, tumores esofágicos, etc. ● Se describe como un dolor opresivo central del tórax, que puede irradiarse a espalda, extremidades superiores o mandíbula. JMCC pH-Metría: ● Indicaciones: Medir reflujo gastroesofágico ácido. ● GOLD STANDARD PARA ERGE. ● No útil para reflujo alcalino. ● Monitorización continua de pH durante 24 o más horas. Impedancia: ● Indicaciones: RGE refractario o ERGE complicada, para confirmar tratamiento. ● Mide cualquier tipo de reflujo. (ácido o no ácido). ● Evalúa el tránsito de gas. ● Combinado con pH-metría para pacientes refractarios al tratamiento con IBP. Ultrasonografía: ● Indicaciones: Estadificación de cáncer esofágico, valorar displasia de barrett, estudio de tumores submucosos. ● Permite observar alteraciones mucosas, intramurales y zonas anexas al esófago. ● Muestras de citología mediante agujas de aspiración. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Es el resultado del paso del contenido gástrico al esófago. Cierta cantidad de RGE es normal, pero en pacientes con ERGE el reflujo produce molestias y complicaciones, como esofagitis, estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma. Clasificación: Los síndromes esofágicos se subdividen en aquellos que solamente son sintomáticos (ERGE no erosiva o ERNE) y dolor torácico no cardiaco; y aquellos en los que además de síntomas hay lesiones macroscópicas en la endoscopia. ● Se reconocen tres variedades fenotípicas de ERGE: ERNE: Presencia de síntomas en AUSENCIA de erosiones de la mucosa esofágica visualizada con endoscopio de luz blanca. ERNE erosiva: En el estudio endoscópico se detecta daño superficial o ruptura de la mucosa esofágica. Esófago de Barrett: Presencia de METAPLASIA intestinal especializada en el Esofago. ➔ Epitelio plano escamoso estratificado ---- Epitelio columnar con células caliciformes. ● Los síndromes extraesofágicos se subdividen en aquellos que se pueden asociar a ERGE y aquellos que no se ha logrado encontrar la relación: Asociaciones establecidas: tos, laringitis, asma, erosiones dentales. Asociaciones propuestas: faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar, otitis media recurrente. Epidemiología: ● Mexicanos con pirosis o regurgitación al menos una vez por semana → 12.1% ● Mexicanos con pirosis o regurgitación diaria → 1.2% ● Mexicanos con pirosis o regurgitación por lo menos una vez al mes → 49.1% ● Mayor prevalencia → sexo masculino, estudios universitarios o profesionistas, nivel socioeconómico medio-alto y alto. ● Factores de riesgo → herencia, sobrepeso, obesidad central, tabaquismo, alcohol, embarazo, etc. ● Ciertos alimentos y fármacos como grasas, tabaco, chocolate, alcohol, menta; antagonistas de canales de calcio, anticolinérgicos, xantinas y benzodiacepinas favorecen el ERGE al disminuir la presión del EEI. Fisiopatología: ● El subgrupo con ERGE mejor definido presenta esofagitis que aparece cuando el ácido gástrico y la pepsina que pasan de estómago a esofago causan necrosis, erosión y úlceras en la mucosa esofágica. ● Como se mencionó, cierto grado de reflujo es fisiológico con el mecanismo del eructo (por relajación transitoria del EEI). ● Normalmente cuando hay reflujo ácido, la peristalsis retorna este líquido a la cavidad gástrica y el ácido se puede eliminar con el amortiguamiento por medio del bicarbonato que contiene la saliva que se deglute, sin embargo, algunos pacientes pueden tener retraso de la eliminación del ácido por retraso del vaciamiento y disminución de la salivación, el retraso del vaciamiento puede atribuirse a una alteración en la peristalsis o a un reflujo superpuesto por hernia hiatal. ● Cuando hay un reflujo superpuesto, el líquido que regresó del estómago se retiene dentro de la hernia por deslizamiento y refluye de nuevo al esófago cuando hay relajación del EEI por ejemplo en la deglución (puede haber hernia hiatal sin ERGE o ERGE sin hernia). ● La fisiopatología del ERGE es multifactorial y se relaciona mucho con la incompetencia del EEI al perder su capacidad JMCC de barrera antirreflujo, por ejemplo: Alteraciones anatómicas: un esfínter hipotenso (<8 mmHg), longitud pequeña (<2 cm), o cuando la localización toracoabdominal es inadecuada (esfínter intratorácico). Relajaciones transitorias del EEI: ➔ Principal mecanismo, 90% de pacientes normales o Esfínter esofágico Interior con ERGE sin hernia hiatal. ➔ Se define como relajaciones transitorias del EEI de >1 mmHg /s con duración menor a 10s y un nadir de presión de <2 mmHg en ausencia de una deglución 4s antes y 2s después de la relajación. ➔ Consiste en la presencia de relajaciones transitorias que son espontáneas e inadecuadas (no se relacionan con la deglución) y que la mayoría de casos tiene una presión basal normal. ➔ Ocurre por reflejo vagovagal. Hipotensión del EEI. Cuadro clínico: ● Los síntomas típicos son pirosis y regurgitación. ● La aparición de síntomas típicos 2 o más veces por semana en un paciente jóven (<50 años), sin datos de alarma, indica diagnóstico presuntivo de ERGE que se confirma con la prueba terapéutica de IBP. Dosis doble de IBP por mínimo 2 semanas y se considera positiva cuando los síntomas mejoran en más de un 50%. ● Algunas otras personas presentan dolor torácico episódico como único o síntoma predominante y se debe descartar que su origen sea una cardiopatía. ● La disfagia intermitente (líquidos y sólidos) es frecuente de ERGE, sugiere un problema de la motilidad. ● En el caso de una disfagia progresiva para sólidos debe descartarse una estenosis esofágica o problema mecánico. ● Puede presentarse odinofagia, disfagia, anemia o pérdida de peso, pero son signos de alarma y debe descartarse una neoplasia. ● SIGNOS DE ALARMA → Deben ser evaluados con ENDOSCOPIA. ● Otras manifestaciones incluyen: eructos, dolor epigástrico, pesadez posprandial, náuseas o hipo. ● Manifestaciones extraesofágicas: tos crónica, laringitis, asma y erosión dental. Complicaciones: ● Esofago de Barrett (EB): ➔ Recambio del epitelio escamoso de la porción distal del esófago por epitelio columnar. ➔ Hombres obesos, mayores de 50 años y con manifestaciones de ERG durante >5 años; debe buscarse Barrett en endoscopia. ➔ En caso de encontrarse, debe dársele seguimiento. EB sin displasia: endoscopia con biopsia el primer año, si continúa sin displasia realizarla cada 5 años. EB con displasia de bajo grado: endoscopia con biopsia cada 6 meses, después de 2 años sin displasia se regresa al esquema de endoscopia sin displasia. EB con displasia de alto grado: resección endoscópica o quirúrgica. Si no es candidato, biopsia cada 3 meses. Diagnóstico: ● Fundamentalmente clínico, a través de los síntomas compatibles y existencia de esofagitis o demostrar RGE patológico; para lo que se necesitan diversas pruebas complementarias (pH-metría y endoscopía). ● Endoscopia: Útil para detectar complicaciones de ERGE como esofagitis, estenosis, EB y adenocarcinoma. No debe usarse de forma rutinaria en ERGE, solo está indicada en pacientes con ERGE: > 5 años de evolución ERGE refractaria a IBP Signos de alarma como disfagia, hemorragia, dolor torácico, pérdida de peso, también en pacientes que se crea padecen de EB y en esofagitis eosinofílica. JMCC Su uso puede justificarse cuando hay una búsqueda intencionada de EB: hombre mayor de 50 años, síntomas de RGE durante más de 5 años y obesidad o sobrepeso. Biopsias solo se toman en EB o en esofagitis eosinofílica. La esofagitis erosiva en la unión esofagogástrica es un signo endoscópico de ERGE pero solo se presenta en 33% de los pacientes. 50% de casos con ERGE, la endoscopia es normal. ● pH-metría: (solo RGE ácido): Es la medición ambulatoria del pH esofágico durante 24 a 48 horas. Se indica en pacientes con síntomas típicos o extraesofágicos de ERGE + endoscopia negativa que no responden a tratamiento con IBP. Indicada para confirmar presencia de reflujo patológico en pacientes candidatos a cirugía antirreflujo sin evidencia de lesiones de la mucosa en la endoscopia. Suspender bloqueadores de ácido al menos 7 días antes del estudio. ● pH + impedancia esofágica: (ácido o no ácido): La combinación de pH con impedancia nos permite estudiar si el RGE es ácido o no ácido. Indicado en ERGE refractaria a IBP. ● Manometría: No es útil para diagnosticar ERGE. Se realiza de forma rutinaria para evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a cirugía antirreflujo, para descartar alteraciones en la motilidad gástrica. ● Manometría de alta resolución e impedancia: Permite ver la contractibilidad de todo el esófago, mayor reproducibilidad. Útil para evaluar la disfagia después de la cirugía antirreflujo. Permite distinguir la rumiación de la regurgitación asociada a ERGE y detecta eructos supragástricos excesivos asociados a ERGE. Tratamiento: ● No farmacológico: Bajar de peso en sujetos con sobrepeso y obesidad. Dejar de fumar. Disminuir consumo de alcohol. Elevar cabecera de la cama (dormir con varias almohadas). Dormir en decúbito lateral izquierdo. Evitar ingesta de alimentos abundante en la noche y esperar por lo menos 3 horas después de comer para acostarse. Evitar alimentos como: grasas, alcohol, menta, pimienta, café y te (xantinas), pues inducen la pirosis, y alimentos ácidos irritantes como cítricos, jitomate. ● Farmacológico: Inhibidores de la bomba de protones: Los IBP son el tratamiento de primera elección, pues proporcionan mayor alivio sintomático, más rápido, cicatrización y aparte no producen taquifilaxia como los ARH2. Deben tomarse al menos 30 minutos antes de desayunar, pues es el momento donde hay mayor cantidad de bombas activas en las células parietales. (Excepto el dexlansoprazol, que mantiene niveles terapéuticos incluso con la ingesta de alimentos). Existe una combinación de omeprazol + NaHCO3; liberación rápida. ➔ EA, son raros, principalmente incluyen: Náusea, diarrea, cefalea, insomnio, anafilaxia. Otros a largo plazo son: osteoporosis, deficiencia de vitaminas, pólipos hiperplásicos, sobrepoblación bacteriana e infección por C. difficile, Salmonella y Campylobacter. (principalmente en uso crónico y pacientes mayores de 65 años). ● Indicaciones: Tratamiento de ERNE (no erosiva): IBP en dosis estándar por 4 semanas. En caso de control sintomático, suspenderse y reiniciarse en caso de recaída. ➔ Esquemas de recaída: ➢ Continuo: utilizar el IBP de forma ininterrumpida con dosis mínima que de control sintomático. ➢ A demanda: utilizar la dosis estándar cada vez que haya síntomas y suspenderlo al controlarse. ➢ Intermitente: utilizar dosis estándar por 2 a 4 semanas cada vez que haya recaída; en algunos casos puede pasarse de un IBP a un ARH2. ➔ En caso de que haya recaída y no se solucione con los esquemas mencionados, puede cambiarse de IBP, duplicar la dosis o dividir la dosis en el día (síntomas nocturnos). Tratamiento de ERGE (erosivo): ➔ IBP durante 8 semanas hasta controlarse síntomas y cicatrización del 80%. JMCC ● 50% de pacientes con retención de alimentos presenta EO. ● Pacientes con antecedentes de enfermedades alérgicas (en vías respiratorias, alimentos o cutáneas). Fisiopatología: ● Es una enfermedad inflamatoria inmunoalérgica crónica del esófago; se cree que su aparición se relaciona con problemas relacionados a la falta de exposición temprana a microbios o un microbioma alterado; algunos factores que influyen son: nacer por cesárea, alergias alimenticias, falta de lactancia materna, etc. ● Se ha propuesto que la enfermedad aparece como resultado de un conjunto de alteraciones inmunológicas e histológicas, como: Daño en la función de barrera: dilatación en los espacios interepiteliales y down regulation de proteínas asociadas a la función de barrera (zonulina-1) y de adhesión como demsogleina-1. Actividad TH2 potenciada: los pacientes muestran mayor hipersensibilidad a factores ambientales y alimentos. Se cree que el mecanismo de alergia alimenticia en EO es un proceso no mediado por IgE, pues no responde a omalizumab. Se ha encontrado IgG4 aumentado en el epitelio esofágico de los pacientes con EO. Manifestaciones clínicas: ● Ataques recidivantes de disfagia; la duración media es de 4 a 6 años antes del diagnóstico y tratamiento. ● Retención de alimentos. ● Antecedentes personales de alergias alimentarias. ● Puede haber eosinofilia y elevación de IgE. ● Otros: síntomas de reflujo, dispepsia, molestia xifoesternales y retroesternales, resistentes a tratamiento médico. ● Niños y adolescentes: regurgitación, vómito, reflujo, dolor abdominal alto, no responde a tratamiento. Diagnóstico: ● Existen diferentes criterios diagnósticos para la esofagítis eosinofílica: Síntomas clínicos de disfunción esofágica, principalmente disfagia y retención de alimento. Biopsia que demuestra infiltración eosinofílica del epitelio escamoso (>15 eosinófilos por campo). Falta de respuesta al tratamiento con IBP o pH del esófago distal normal. En la endoscopia esperamos encontrar: ➔ Manchas blancas (exudados eosinofílicos). ➔ Edema. ➔ Anillos esofágicos (traquelización, esófago felino). ➔ Surcos longitudinales, exudado granular. ➔ Estenosis. ➔ Remodelación crónica que se ve como “papel crepé”. ➔ EREFS (Edema, rings, exudates, furrows, stenosis) + crepé En la biopsia esperamos encontrar: ➔ Por lo menos 15 eosinófilos por campo. ➔ Hiperplasia de las células basales. ➔ Infiltración de linfocitos, mastocitos, basofilos, aumento del espacio epitelial. Tratamiento: ● Dieta elemental (dieta a base de aminoácidos). ● Uso de prick test no efectivo. ● Eliminar los 6 alergenos más comunes de la dieta (trigo, leche, soya, nueces, huevos, mariscos). ● Fluticasona tópica o budesonida (corticosteroides tópicos), Corticosteroides sistémicos, Dilatación esofágica, Montelukast. ESOFAGITIS POR CAUSTICOS Intoxicación por cáusticos: Ingesta de elementos quemantes o corrosivos destructores del tejido vivo; tales elementos pueden ser álcalis o ácidos. Agentes cáusticos: sustancias que producen quemadura en el tejido con el cual se ponen en contacto. Agente corrosivo: es aquel compuesto químico capaz de producir lesiones químicas directas sobre los tejidos Hay dos patrones de ingesta cáustica: la accidental (80%) más frecuente en niños o en alcohólicos, y la voluntaria o suicida relacionada con enfermedad psiquiátrica o problemas sentimentales más frecuente en adultos. JMCC Las sustancias químicas cáusticas y corrosivas son catalogadas como ácidos, álcalis o como sustancias irritantes que pueden presentarse en forma líquida, sólida y ocasionalmente como vapores y que poseen un pH entre 0-3 (ácidos fuertes) y entre 11-14 (bases fuertes), las sustancias con pH mayor de 3 pero menor de 10 se consideran agentes irritantes pero no cáusticos, otras sustancias misceláneas que pueden actuar como cáusticos o corrosivos son el cemento y el peróxido de hidrógeno en 20-40%. La clasificación más reportada en la literatura es la de Zargar (Cuadro II), a través del estudio endoscópico de tubo digestivo, mediante el cual se identifica: MANIFESTACIONES CLÍNICAS Tras la ingestión los pacientes pueden referir lo siguiente: - Antecedente de ingesta con sustancias cáusticas. - Dolor Abdominal 68% - Nauseas 48% - Vómitos 46% - Dolor Bucal 42% - Disfagia 14% - Sialorrea 31% - Odinofagia 28% - Disnea 15% - Disfonía 6% El diagnóstico clínico será a través de una historia clínica enfocada a interrogar antecedente de ingesta de químicos, identificar el tóxico ingerido (Acido o álcali identificar el nombre de la sustancia, cantidad, tiempo transcurrido, motivo de la ingesta (Intencional o accidental) sintomatología (quemazón oral, hipersalivación, disfagia, odinofagia, dolor a la deglución, pirosis y dolor epigástrico o torácico, dolor en cuello, náuseas, vómitos y hematemesis, dolor abdominal, interrogar disnea. En la exploración física explorar: cavidad orofaríngea, cardiorrespiratorio, abdomen, y datos de shock, enfocándose a Babeo, edema, exudados blanquecinos, úlceras dolorosas, estridor, ronquera, tos, disnea, exploración de abdomen, mediastino y datos de shock, registrando las vitales. Los síntomas respiratorios, hematemesis, o la presencia de más de 3 síntomas son altamente predictivos de daño gastrointestinal severo. La endoscopía es el método más eficiente para evaluar la mucosa del tubo digestivo superior, no más allá de las 48 horas por el riesgo de perforación, ni tampoco en las primeras 6 horas ya que los cambios aún no han sido instaurados. La endoscopía debe realizarse en pacientes estables sin perforación y en lo posible dentro de las primeras 6 a 24hs post-ingesta, evitarla dentro de los 5 a 15 días pos ingesta en casos severos. Las complicaciones pueden ser sistémicas (20%) y Gastrointestinales (27%), las más frecuentes son: - Neumonía por aspiración, Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia Hepática y/o Daño renal. - Estenosis esofágica (15.4%), fístulas, y perforación y muerte (15.4%), gastroenteropatia perdedoras de proteínas o aclorhidria o mucocele esofágicos. - Alteraciones motoras estenosis esofágica, gástrica y carcinoma escamoso del esófago. JMCC TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFÁGICA Los trastornos pueden ser: → Primarios: daño que ocurre exclusivamente en el esófago. (acalasia, espasmo esofágico, esófago en cascanueces) → Secundarios: afección esofágica parte de una enfermedad sistémica. (esclerodermia, DM, distrofia muscular, infeccioso). ACALASIA: Trastorno que se caracteriza por contracciones esofágicas no peristálticas y alteración en la relajación del EEI en respuesta a la deglución. Epidemiología: ● Suele presentarse entre los 25 y los 60 años, aunque puede afectar a cualquier edad. ● 1-3 en 100,000. Fisiopatología: ● Ésta aparece por una pérdida de las células ganglionares del plexo de Auerbach (mientérico) esofágico, así como la depleción de las células intersticiales de Cajal. ● El padecimiento afecta tanto a las neuronas excitadoras (colinérgicas) como a las neuronas inhibidoras (óxido nítrico y VIP), aunque las excitadoras se degeneran principalmente en la enfermedad avanzada. ● En términos funcionales, las neuronas inhibidoras median la relajación del EEI y contribuyen a la propagación de la peristalsis, cuando estas se encuentran dañadas se traduce en una respuesta exagerada frente a los estímulos excitatorios (colinérgicos). ● Las dos alteraciones motoras fundamentales son: relajación incompleta de la unión gastroesofágica ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico. Etiología: ● La mayoría son diagnosticados como disfagia idiopática; también se propone que tenga origen autoinmune por la infiltración de linfocitos T en el plexo mientérico, genética o infecciosa por virus como sarampión y varicela zoster. ● Acalasia familiar: herencia autosómica recesiva, sobre todo en menores de 4 años; puede ser parte del síndrome AAA (Acalasia, alacrimia y aclorhidria). ● Acalasia secundaria: por trypanozoma cruzi y carcinoma. Clínica: ● Disfagia: síntoma principal y es tanto para sólidos como para líquidos. JMCC Son congénitas o adquiridas, consecuencia del RGE, lesiones o rechazo crónico de trasplante. Asintomáticas, a veces con disfagia intermitente e impactación alimentaria (cuando son circunferenciales). El síndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Brown-Kelly consiste en la combinación de membranas en esófago superior y anemia microcítica e hipocrómica (ferropénica). disfagia + glositis + anemia ferropénica. DIVERTÍCULOS; Son dilataciones saculares localizadas en la pared esofágica, que comunican con la luz por un orificio. Se clasifican en tres tipos: ● Divertículo de zenker (divertículo falso): Protrusión de la mucosa y submucosa hipofaríngea a través del triángulo de laimer, entre el músculo cricofaríngeo y el constrictor de la faringe. Puede aparecer como consecuencia de debilidad natural de la faringe (triángulo de Killian). Suele ser asintomático cuando es pequeño, pero si aumenta de tamaño retiene alimentos y saliva que ocasiona disfagia, halitosis y aspiración. Diagnóstico con esofagograma de bario o VFSS. Tratamiento con diverticulectomía con miotomía cricofaríngea. ● Divertículo medioesofágico (diverticulo verdadero): Se relaciona a trastornos motores del esófago (diverticulos por propulsión) son asintomáticos en la mayoría de casos, o si alcanzan gran tamaño dan disfagia compresiva, regurgitaciones alimentarias. Pueden producirse por tracción de algún punto de inflamación adyacente (tuberculosis). Diagnóstico radiológico o endoscópico. Raramente se precisa manometria, solo cuando habra tratamiento como dilatación neumática o miotomía Heller. ● Divertículos epifrénicos (falsos): Se localizan 3 a 5 cm encima de la unión esofagogástrica, en la pared posterior. Suelen ser asintomáticos, pero si son grandes dan disfagia y regurgitación. Misma patogénesis que los medioesofágicos; diagnóstico con radiografía o endoscopía; manometría para trastorno motor subyacente. Dilatación neumática y miotomía de Heller. Se relacionan con acalasia, enfermedades esofágicas hipercontráctiles o estenosis esofágica distal. ● Seudodiverticulosis intramural esofágica: múltiples evaginaciones de pocos milímetros, en boton de camisa en la pared esofágica por dilatación de las glándulas mucosas. Con frecuencia coexiste con candidiasis esofágica y estenosis esofágica proximal. NEOPLASIAS ESOFÁGICAS Cáncer esofágico: ● Etiología: 4.5:100 000 personas en Estados Unidos, con una tasa de mortalidad tan sólo un poco <4.4:100 000 JMCC Predomina en varones, con una relación varón/mujer de 4:1 Casi 10 veces menos común que el cáncer colorrectal, pero causa la muerte en cerca de 25% más de pacientes. ● Factores de riesgo: Lesiones esofágicas se consideran precancerosas: Esofagitis cáustica, el esófago de Barrett, la acalasia y la disfagia sideropénica (síndrome de plummer). Pacientes con tumores de cabeza y cuello mayor riesgo (cavidad oral y faringe). ● Manifestaciones: Factores de riesgo, genes, tabaquismo, consumo de alcohol, lesión cáustica e infección por el virus del papiloma humano. La presentación clásica del cáncer esofágico es la disfagia progresiva con alimentos sólidos y la pérdida de peso. Otros síntomas que aparecen en la evolución del tumor son odinofagia, dolor torácico, regurgitación, sialorrea, anorexia y adelgazamiento. En etapas avanzadas: melena, hematemesis y tos secundaria al desarrollo de una fístula traqueoesofágica. La afección de los nervios recurrentes produce disfonía y la invasión de los nervios simpáticos cervicodorsales origina el síndrome de Bernard-Horner. ● Patogenia: Carcinoma escamoso es la variedad histológica más frecuente (adenocarcinoma) Una tendencia notable es el cambio del tipo de cáncer esofágico dominante epidermoide al adenocarcinoma Aun cuando se detecta como una lesión pequeña, el cáncer esofágico tiene una supervivencia baja porque la abundancia de vasos linfáticos esofágicos permite la metástasis hacia los ganglios linfáticos regionales. El 50% de los cánceres esofágicos se desarrolla en el tercio medio; el 35%, en el tercio distal, y el 15% restante, en el tercio proximal. Se describe como clásica la afección ganglionar localizada en la fosa supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow) Carcinoma precoz: Aquel tumor que infiltra la mucosa o submucosa sin que exista afección ganglionar. Los tumores esofágicos benignos son infrecuentes y suelen descubrirse de forma incidental, los leiomiomas son, con gran diferencia, los tumores más frecuentes del esófago ● Diagnóstico: Realizar una esofagogastroscopia con toma de múltiples biopsias. En casos de estenosis infranqueables, citología por el método del cepillado Mucosectomía endoscópica: técnica fundamental en el diagnóstico diferencial entre la displasia de alto grado y el adenocarcinoma precoz de esófago. Técnicas de imagen con el objetivo de seleccionar la opción terapéutica más apropiada en cada caso ● Tratamiento: ➔ Menos del 40% de los cánceres de esófago puedan ser resecados quirúrgicamente. ➔ La cirugía es el tratamiento de elección en pacientes con tumores en estadios iniciales. ➔ Las pautas de quimioterapia incluyen el cisplatino y el 5- fluorouracilo (5FU). ➔ En pacientes graves, tx paliativo para aliviar la disfagia JMCC ULCERA PEPTICA Es una enfermedad crónica del tubo digestivo, caracterizada por remisiones y exacerbaciones, cuya lesión se manifiesta por daño necrótico de la mucosa que se extiende más allá de la muscular de la mucosa, dando una lesión excavada, por acción del HCl y de la pepsina. Segun Harrison, la úlcera es una rotura de la superficie de la mucosa con tamaño >5mm que va hasta la submucosa. OJO: En la úlcera la lesión es excavada, si solo es superficial es erosión. Epidemiología: ● Factores de riesgo: H. pylori (50 a 70%), AINE (24%) , EPOC, IRC, tabaquismo, edad avanzada, alcohol. ● Hombres 3:1 mujeres. ● Duodenal 4:1 gástrica. ● México tiene prevalencia del 66% de H.pylori UG → predomina en la 6ta década de vida CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS: ● UD: Aparecen en la primer porción del duodeno, en los primeros 3 cm siguientes al píloro, casi siempre miden igual o menos de 1 cm de diámetro (3-6 cm es una úlcera gigante). JMCC ● Dispepsia constante que no mejora y se irradia a la espalda -> úlcera penetrante a páncreas. ● Inicio súbito de dolor abdominal -> perforación ● Heces negras o pozo de café -> hemorragia. COMPLICACIONES: ● Hemorragia: complicación más frecuente. (Mayor riesgo en >60 años, ancianos y AINE). 50% no presenta manifestaciones. ● Perforación: segunda complicación más común. Más frecuente en UG y en AINE. ● Obstrucción del orificio de salida gástrico: saciedad temprana, vómito, náuseas, dolor abdominal. DIAGNÓSTICO: ● Endoscopia → Son candidatos aquellos pacientes con inicio reciente, mayores de 50 años, con pérdida de peso, disfagia, hemorragia, etc (alarma). En la úlcera gástrica está indicada la biopsia; en duodenal solo cuando se sospeche de otra etiología. Se recomiendan por lo menos 7 biopsias del margen de la úlcera. ● Esofagograma con bario: los estudios radiológicos son útiles; la UD se observa como un cráter bien delimitado; la UG puede verse benigna (cráter bien definido, pliegues mucosos radiantes originados en el borde de la úlcera) o maligno ( tamaño > 3 cm). Contraindicado en perforación. ● Arteriografía visceral: puede ser útil en pacientes que no se encuentra la lesión en la endoscopia o dónde está contraindicada. ● Placas simples de tórax y abdomen; TC: en casos de perforación. ● Detección de H. pylori: Ureasa rápida: falso negativo si se usó BPI o bismuto. Histológico. Ureasa en aliento: falso negativo igual que en ureasa rápida. JMCC Antígeno en heces Serología Suspender antibióticos 4 semanas; suspender IBP 2 semanas; realizar prueba de erradicación en 4 semanas. EL CULTIVO ES EL MÉTODO MÁS ESPECÍFICO. TRATAMIENTO: ● Antiácidos: Alivio sintomático rápido. Indicarse no menos de 1 a 3 horas después de alimentos. ● Hidróxido de aluminio: estreñimiento e hipofosfatemia. ● Hidróxido de magnesio: ablanda heces. ● Al y Mg contraindicados en IRC. ● Antagonistas RH2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina): Inducen cicatrización de la UP en el 70% de casos después de 4 semanas y 85% después de 8 semanas. 20 a 25% tiene recaudas a año. Taquifilaxia a largo plazo, por lo que solamente se indican cuando no puede darse IBP. Cimetidina: fue el primero, da efectos androgénicos, inhibe citocromo P450 por lo que no se recomienda dar con warfarina, difenilhidantoina y teofilina. Efectos tóxicos: pancitopenia, neutropenia, anemia, trombocitopenia. ● IBP (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol): Se unen de forma irreversible a la bomba H, K, ATPasa y la inhiben de forma irreversible. El lansoprazol y el dexlansoprazol son los últimos que han sido aprobados; el dexlansoprazol es el único que puede darse con alimentos. El lansoprazol está disponible en tabletas que pueden tomarse con o sin agua, por lo que dan ventaja para los pacientes que tienen disfagia notoria. Lansoprazol con naproxeno para pacientes que consumen AINE. Inicio de acción rápido con efecto máximo entre 2 a 6 horas, la inhibición dura de 72 a 96 horas. Con dosis repetidas suprime ácido basal en >95% después de una semana Hipergastrinemia leve o moderada; pueden dar rebote, se debe reducir BPI de forma gradual y cambiarse por un ARH2 para dejarlo. Efectos adversos: deficiencia de hierro, vitamina B12, magnesio, osteoporosis, infección por C.difficile, etc. Pantoprazol y rabeprazol → menos itneracciones medicamentosas. Omeprazol puede dar ginecomastia e impotencia. con IBP la cicatrización de UD se da en 4 semanas; las gástricas en 8 semanas en pacientes sin Hp. Pacientes con UD y Hp, la sola erradicación de la infección puede cicatrizar la úlcera. ERRADICACIÓN DE H. PYLORI: JMCC ● Pacientes con UD o UG. ● Todo paciente con infección de HP, Linfoma gástrico, Dispepsia funcional, Paciente cáncer gástrico, Anemia ferropénica sin causa aparente; púrpura trombocitopénica sin causa aparente; déficit de b12 sin causa aparente, Uso crónico de AINE con o sin UP, Complicaciones asociadas a UP como sangrado, Familiares de primer grado con Ca gástrico , Neoplasias gástricas previas tratadas, Factores ambientales fuertes para Ca gástrico. ● Posterior al tratamiento evalúas de nuevo con test de urea aliento JMCC Características de la gastritis crónica Tipo A Tipo B + Parte Alta del estómago * Bacteriana (H. pylori) (fundus y cuerpo) *Parte Baja del autoanticuerpos anti-células * Autoinmune —> parietales y/o anti-factor intrínseco * Anemia perniciosa estómago (antro) * Bajo riesgo de adenocarcinoma « Aclorhidia * Gastrina Alta + Alto riesgo de Adenocarcinoma + RArA (menos frecuente) SÍNDROME DE ZOLLINGER ELLISON DEFINICION: l 60% son Malignos. (¿ii Pacientes con Sindrome de Neoplasias endocrinas múltiples tipo 1 RIESGO e El Sx de Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 se caracteriza por hiperplasia y/o Neoplasias de hipófisis, parótidas y los islotes pancreáticos LOCALIZACION [ AA ! INICIAL: Ultrasonido abdominal ESTUDIO DE LABORATORIO ESTANDAR DE ORO: Estimulación con que al medirla es >200 ESTUDIO DE IMAGEN ESTANDAR DE ORO: 'Gammagrafía de ELECCION: ENFERMEDAD DE MENETRIER JMCC CARACTERISTICA: Pliegues Gástricos Gigantes PLATAFORMA ENARM 2017. CLÍNICA: Desnutrición (perdida de peso), perdida proteínas, dolor epigástrico, vomito, anorexia, sangre oculta en heces Tx: Resección Quirúrgica —» Gastrectomia. CANCER DE ESTOMAGO + Metaplasia intestinal M0 1 » Ulceras gástricas e 01454] + Resección gástrica subtotal + Pólipos gástricos adenomatosos abundantes en sal, encurtidos, comida ahumada, carbohidratos [7 Nero complejos, y nitritos) lee . » Infección por H-Pylori FACTORES Vitamina C y Carotenos de o HISTOLOGIA +» Tipo Lauren (tumores de tipo intestinal y de tipo difuso) » Tipo Ming (tumores de crecimiento expansivo o de crecimiento infiltrante) edi * Pulmón EXTERNOS . Mama QUE * Páncreas IA» Próstata A ESTOMAGO +» Melanoma * Hígado JMCC *!|NICIA asintomático y posteriormente como una enfermedad y + acido péptica * Saciedad temprana + Náusea + Vómito e Si se localizan en la unión gastroesofágica provocan: Disfagia u Odinofagla + Si se localizan cerca del píloro provocan : obstrucción del tracto de TOO salida gástrico * En 20% de los pacientes se presenta hematemesis y melena, y de manera excepcional hemorragias abundantes. * EXPLORACION FISICA: o Si hay diseminación directa presentara: Tumoraciones abdominales uv Si hay diseminación linfática presentara: Ganglio de Virchow (adenomegalia supraclavicular) o Si hay metástasis periumbilical se presentara: Ganglio de la Hermana Maria José o Si hay metástasis a Ovario se denomina: Tumor de Krukenberg o Si hay metásta: rectales: Tumor de blúmer o Si hay metástasis al peritoneo en general se presentara : Ascitis o Manifestación Dermatológica Presente: queratosis Seborrelca de aparición súbita (signo de Laser- Terlat) ESTANDAR DE ORO: ESTUDIO PARA VALORAR ESTADIFICACION y METASTASIS : TAC (si es mujer se agrega US pélvico para descartar tumor de krukenberg) MALTOMA O LINFOMA GÁSTRICO + DEFINICION: Neoplasia mallgna de estomago 95% variedad NO Hodking-> y B + CLÍNICA: similar al Cancer Gástrico > asintomático > enfermedad acido péptica (dolor abdominal) 3 diaforesis nocturna > + DX DE ELECCION: encontrando lesiones fungoides, pólipos, engrosamiento de pliegues) + JMCC Desgarro de mallory weiss: ➔ 2 a 10%. ➔ Presentan vómitos, arcadas, tos, y posteriormente hematemesis. (aparecen por vómito que eleva presión intraesofágica). ➔ Afecta principalmente alcohólicos. ➔ Desgarros longitudinales en la unión gastroesofágica. ➔ Ceden espontáneamente Varices esofágicas: ➔ 2 a 40%. ➔ Característico en cirróticos por hipertensión portal. ➔ 20 a 30% de mortalidad. ➔ En cirróticos puede prevenirse el sangrado con betabloqueadores y ligadura. ➔ Durante el sangrado se hace tratamiento endoscopico con ligadura y se pueden aplicar fármacos vasoactivos (somatostatina, ocreótido) 2 a 5 dias. ➔ Mal pronóstico → hipertensión portal >20 mmHg, sangrado en la endoscopia e insuficiencia hepática. Gastritis hemorrágica y erosiva: ➔ Lesiones de la mucosa y no produce hemorragia importante. JMCC ➔ Relacionado con AINE y alcoholismo. ➔ Lesiones de mucosa gástrica por estrés, como traumatismo profundo, cx. mayor o quemadura >33% Lesión de Dieulafoy: ➔ Arteria anómala de calibre grueso que atraviesa la submucosa del estómago y entra en contacto con la mucosa, por lo que pequeñas roturas de ntacto con la mucosa, por lo que pequeñas roturas de la mucosa erosionan la arteria y dan hemorragia. Hemorragia de tubo digestivo bajo: ● Es aquella que ocurre distal al ángulo de Treitz. ● El 90% viene de colon y recto; el 10% es de intestino delgado. ● Hemorragia de intestino delgado: En adultos >40 se debe principalmente a ectasias vasculares, neoplasias, erosiones y úlceras por AINE. Adultos < 40 años se debe principalmente a Crohn, síndromes de poliposis o neoplasias ● JMCC Niños → divertículo de Meckel. ● Hemorragia de colon: La causa más frecuente son probablemente hemorroides; también fisuras anales. Divertículos, ectasias vasculares (pacientes >70 años, hemicolon derecho), Neoplasias Menos frecuente por colitis (Crohn, AINE, isquémica, infecciosa) Niños y adolescentes → pólipos y enteropatía inflamatoria. La hemorragia por divertículos es de comienzo repentino, suele ser indolora, a veces masiva y con frecuencia procede del hemicolon derecho. Cede espontáneamente en casi 80-90% de los casos y a largo plazo reaparece en 15-40% de los pacientes. Hemorragia digestiva oculta: ● Arteriografía es de elección. ● Gammagrafía con eritrocitos marcados con Tc99 solo detecta sangrados activos. Características del tratamiento: UGIB: Tratar alteraciones hemodinámicas; goteo continuo de BPI; puede darse eritromicina IV antes de la endoscopia para aumentar la motilidad. Cirróticos deben recibir antibióticos antes de iniciar endoscopia. Endoscopia antes de las primeras 24 horas. LGIB: Si hay hematoquecia se efectuará endoscopia de tubo digestivo alto para descartar hemorragia en ella antes del tubo bajo. Colonoscopia tras solución catártica vía oral; cuando la hemorragia es muy abundante se recomienda angiografía. JMCC 90% de las agudas ocurre por agentes infecciosos, lo que ocasiona que se acompañe de vómito, fiebre y dolor abdominal. ➔ Viajeros: ➢ América latina, África y Asia → Aeromonas, Campylobacter, coronavirus, E. coli enterotoxígena o enteroagregada, norovirus, salmonella, shigella,. ➢ Rusia y excursiones → Giardia ➢ Nepal → Cyclospora ➢ Cruceros de barcos → Norovirus ➔ Dependiendo el consumo de alimentos: ➢ Día de campo o restaurante → Salmonella, Campylobacter (aves de corral), Shigella (pollo) ➢ Carne molida → E.coli hemorrágica O157:H7 ➢ Arroz frito o recalentados → Bacillus cereus ➢ Mayonesa o crema, nieve → S. aureus, salmonella ➢ Huevo → Salmonella ➢ Alimento crudo o queso blando → Listeria ➢ Marisco → Vibrio colera, Salmonella, Hep. A ➔ Inmunodeficiencias: ➢ Mycobacterium; CMV, adenovirus, Herpes simple. ➢ Protozoo como isospora belli, microsporidium, blastocystis hominis, cryptosporidium. ➢ Sida → a traves del recto les puede dar N. gonorrhoeae, T.pallidum o chlamydia. ➢ Hemocromatosis no deben consumir pescado crudo por riesgo de vibrio y yersini ➔ Asilos: ➢ C. difficile ➔ Guarderías: ➢ Shigella, Giardia, rotavirus 10% por fármacos, tóxicos, isquemia, alimentación, etc. Agentes infecciosos: Existen diferentes organismos que ocasionan diarrea infecciosa, podemos mencionarlos de acuerdo a la mayor incidencia en diferentes grupos de riesgo: ➔ Toxinas preformadas o bacterias productoras de enterotoxinas → enferman al paciente en horas, se caracteriza por vómito intenso, diarrea pero AUSENCIA de FIEBRE. ➢ Preformada → Bacillus cereus; S. aureus; C.perfringens ➢ Productores de enterotoxina → V. Colera, E.coli enterotoxígena, K.pneumoniae ○ Citotoxina → E. coli hemorrágica; C. difficile (1 a 3 días) ➔ Patógenos que se adhieren a intestino → más distensión, dolor cólico, mayor fiebre y menos vómito. ○ E. coli enteropatógena, giardia, criptosporidiosis, helmintos. → esteatorrea ➔ Patógenos que Penetran: Rotavirus y norovirus, Salmonella, Campylobacter, Yersinia (12 h a 11 días de incubación), Shigella, E.coli enteroinvasiva y entamoeba histoytica (12 h a 8 días) → severas ➔ Las que sangran son las invasivas como: salmonella, campylobacter (a veces); aeromonas, vibrio, shigella y E coli enterohemorragica CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS BACTERIAS Y CUADRO QUE OCASIONAN: ➔ E. coli enterotoxigénica → Diarrea del viajero y lactante en países en vías de desarrollo; secretora, no sanguinolenta con dolores cólicos abdominales. Diarrea del viajero ➔ E. Coli enteroagregativa → Diarrea del viajero y lactante en países en desarrollo; secretora, náuseas, vómito, dolor abdominal. ➔ E. Coli enteroinvasiva → Rara, inicia con diarrea acuosa y evoluciona a disentería, fiebre, espasmos, sangre y leucocitos en heces ➔ E. Coli productora de toxina Shiga → diarrea acuosa seguida de colitis hemorrágica, puede progresar a SHU. ➔ Salmonella → Náusea, vómito, diarrea puede ser sanguinolenta; puede haber mialgias, cefalea, dolor abdominal, fiebre ➔ Shigella → la que da heces sanguinolentas en las guarderias, tenesmo, pus y sangre en heces. ➔ Yersinia → todas son zoonóticas, diarrea, fiebre, dolor abdominal; puede dar apendicitis aguda o seudoapendicitis, puede sobrevivir en productos sanguíneos incluso aunque se refrigeren. Yersinia puede dar pericarditis, glomerulonefritis y tiroiditis ➔ Bacillus cereus → puede ser o muy emética o muy diarréica, da por ARROZ CONTAMINADO (aguas masaaki). Tiene toxinas que aunque vuelvas a calentar el arroz, son termoestables. También se da por salsas, verdura o carne contaminada. ➔ Coronavirus → más famoso por SARS o por MERS CoV; entonces neumonía (mialgias, tos, escalofrío, fiebre elevada) + diarrea → Coronavirus en 20% de px. ➔ Norovirus ..> diarrea de inicio agudo, náuseas, vómito, espasmos, no sangre. ➔ Giardia → Dolor abdominal, diarrea, hiporexia, meteorismo, nauseas, etc. No sangre ni moco. Diarrea persistente ➔ Ciclospora -->en inmunosuprimidos manifestaciones dura días, semanas o meses; inmunocompetentes diarrea acuosa y explosiva, vómito, cefalea, fiebre, etc. Guillain Barré Salmonella, campylobacter, shigella, yersinia pueden dar síndrome de reiter/artritis reactiva, uretritis, conjuntivitis. JMCC ● Clínica: Solo se justifica su valoración cuando: ➔ Diarrea profusa con deshidratación ➔ Sangre macroscópica JMCC ➔ Fiebre ≥ 38.5 °C o más de 48hrs sin mejorar ➔ Brotes en comunidad ➔ Dolor intenso abdominal en mayores de 50 años ➔ Ancianos (>70) o inmunodeprimidos. ● Diagnóstico y Tratamiento: Tx. empírico es con metronidazol y quinolona (ciprofloxacino) Giardiasis → metronidazol Ciprofloxacino, azitromicina o rifamixina para diarrea bacteriana del viajero Azul de metileno en fresco → diarrea inflamatoria son más de 10 leucocitos por campo. Antibiótico solo en pacientes con disenteria, inmunosupresión, clinica severa, tumores, válvulas, anemia hemolítica, ancianos, etc. Entamoeba histolytica → paromomicina, yodoquinol; viajes tropicales Giardia lamblia -> capsula de beal E.coli, salmonella typhi, shigella → ciprofloxacino Yersinia, V. colera → doxiciclina Giardia, C. difficile, E. hystolitica → metronidazol DIARREA CRÓNICA: ● Duración de más de 4 semanas. ● La mayor parte no son infecciosas. ● Diarrea secretora: Se debe a alteraciones en el transporte de líquidos y electrolitos en la mucosa intestinal; las heces JMCC ➔ Whipple: agrandamiento de las vellosidades intestinales e infiltración con macrófagos . ➔ Obstrucción linfática posmucosa. ➔ Enfermedad intestinal inflamatoria idiopática como Crohn y colitis ulcerosa crónica (causas más frecuentes de diarrea crónica en adultos): JMCC delos 13-30 años y de los 60-50 añ HLA: EWSS y Dr a Anticuerpo: PANCA ——» É Anticuerpo ASCA COLON E Cualquier tramo de la Boca slAno AFECTACIÓN a Inicia en Recto y E extier Rae Raro pl a. FACTOR DE RIESGO (ll Apendicetomia Al . Ma a Lesiones A Mucosa de aspecto ed dal » Ulceras superficiales iia le * Pseudopalipas. SOLO MUCOSA AFECCION as -CASEIFICANTES (celulas gigantes A o DIARREA SANGUINOLENT, TRIADA: Fiebre, Diarrea, Dolor Tenesmo abeominal mn Distención abdominal Manifestaciones Extraintestinal AS » Cutáneas (Erítema nodoso, _Pioderma gangrenoso,) «Oculares (uveitis) » Hepáticas (Colangitis) MEGACOLON TOXICO (dilalación OBSTRUCCIÓN INTESTINAL | 3bcm) FISTULAS ¡Perianales). il] PERFORACIÓN: : O Malignización (adenocarcinoma) Pioderma Gangranóso, Lua la RADIOGRAFÍA. TUBERIA DE PLOMO DIAGNOSTICO Biopsia por ectosigmoldoscepía (ya que se localiza en recto) INICIAL: « LEVE: MESALAZINA + SEVERO: ESTEROIDES (141 Budtesonida, Prednisona ) si falla + Inmunosupresores (Azalioprina , Metotraxate) Si falla > Terapia GAL 140] Biologica (Infiximat) Si Falláa> Hidrocortisona o Ciclosporina, Si falla 3 Quinárgica CON COMPLICACIÓN: Corticoldes + antibióticos (Metronidazol / ciprofloxacina) DEFINITIVO: QUIRURGIGO: Proctocolectomia en “J" (cuando no se obbene mejoría con terapia medica intensiva). Malignización (adenocarcino Eritema nodosa A MANGUERA DE JARDIN Biopsia por Endoscopla L ., ENANA 201, MANTENIMIENTO: Sulfasalazina MANTENIMIENTO: Azatioprina ES Colonoscopía anual agas drenar BARA JMCC DA HLA A2 Inflamación TRANSMURAL, desde la boca hasta perine ASCA FR: Tabaquismo Historia Fam Infecciones — gp Ox apendice Sy Colonoscopia + Bx: Patrón parcheado, 2Y, empedrado, granulomas NO caseificantes 5% Diarrea crónica, perdida de peso A on ELA Artritis, uveítis, eritema nodoso Sa J Rx. Manguera de Jardín o cuerda (estenosis) +“ f Caca a lleocolica Íleon 21% 47% Diagnostico EUA MT Calprotectina fecal Proteinas y albumina 5-ASA, Bude AZA, 6-MP, MTX CA Dr. Mandra-k HLA'BMSS Inflamación limitada a MUCOSA y COLON pANCA au Sigmoidoscopia + Bx: Patrón lineal, continuo, F. Protector: - granular, ulceras superficiales Tabaquismo, Qx apendice 2 Distorsión de criptas só Colitis extensa Diarrea sanguinolenta Ploderma gangrenoso, colangitis esclerosante Rx. Tubería en plomo. Colitis izquierda Pancolitis CN 4% Recto siempre involucrado Diagnostico NS AO Calprotectina fecal Proteinas y albumina 2 Gastroenteritis eosinofilica: JMCC SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE DEFINICION Dolor abdominal crónico y recurrente de al menos 3 veces en un mes durante 3 meses EPIDEMIOLOGIA [METER] SRT 73 Multifactorial (psicológica, ansiedad, estrés, fibromialgia) CLÍNICA |, recurrente, no aparece por la noche ni interfiere con el sueño DX g LATAFORIMA ENARM 2017, En presencia de algún dato de alarma como. perdida de peso, hemorragia rectal, >50 años , antecedentes familiares de Ca. o enfermedad flamatoria intestinal se debe realizar colonoscopia Diagnóstico Criterios Roma |V Dolor abdominal recurrente, > 1 vez + Relacionado con defecación + Asociado con cambio de frecuencia de deposiciones * Asociado a cambio de forma (apariencia) de deposiciones OS ON dolor abdominal recurrente o molestias abdominales y alteración en el hábito intestinal Paso 1, ¿el paciente cumple con los criterios Roma? + NO.-Descartar Síndrome de Intestino Irritable o La evaluación de estos sujetos será guiada por los síntomas específicos + SI.- Proceder al paso 2 Paso 2, ¿el paciente muestra signos de alarma (hemorragia rectal, anemia, pérdida de peso, fiebre, antecedentes familiares de cáncer de colon, inicio de la sintomatología después de los 50 años de edad ? + SI.-Evaluacion mas completa: Bh, Os, Pruebas de Funcion Tiroidea, Coproparasitoscopico, Prueba Guayaco, Colonoscopia o Si los estudios son negativos se clasificará al paciente como un caso de síndrome de intestino irritable + NO.- Proceder al paso 3 Paso 3, realización de estudios serológicos para esprue celiaco + POSITIVOS: pruebas complementarias y evaluación completa pertinente + NEGATIVOS: Se hace Diagnostico de síndrome de intestino irritable + Evitar FOOD MAPS 1) + Fibra FARMACOLOGICO MANS + Evitar cafeína, alcohol, bebidas gaseosas, alimentos procesados, sorbitol. 1. ANTIESPASMODICOS: ne a. Butilhioscina PA b. Bromuro de Pinaveri - Loperamida: en caso se diarrea - Psyllum Plantago: EN caso de Constipación - Dirneticona: en caso de distención . Antidepresivos: en caso de Depresión a. Amitriptilina b. Duloxetina c- fuoxetina 6. Antibióticos : en caso de no ceder la diariera con las anteriores a. Rifaximina b. Neomicina $ ENARM 2012 ENT RT) na» JMCC PATOLOGÍA VASCULAR INTESTINAL dE Ma AGUDA Interrupción del flujo de las arterias intestinales. DEFINICIÓN ETIOLOGÍA Émbolos arteriales. Obstrucción de la luz arterial PATOGENIA por un embalo. FACTORES DE ¡Ed FA, antecedente de cateterismo, uso de ACO, neoplasias. Dolor abdominal severo, desproporcionado a la clínica, de 2-3 horas de evolución. INICIAL: Rx abdomen limpresiones dactilares) ELECCIÓN: TAC helicoidal con reconstrucción GOLD ESTÁNDAR: Angiografía INICIAL: estabilizar y antibiótico profiláctico. ELECCIÓN: Papaverina QUIRÚRGICO: Revascularización Necrosis intestinal as DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO (eta ars OBSTRUCCIÓN INTESTINAL AE AM oa MN INEA Disminución del flujo de las arterias intestinales. Obstrucción por placa de ateroma. Arterioesclerosis de las arterias mesentéricas.. HTA, coronariopatía, o EVC. Dolor abdominal posprandial (miedo a la comida) + pérdida de peso. ELECCIÓN: Arteriografía DEFINITIVO: Revascularización Anemia, carencias nutricionales. ES LO llo Disminución del flujo sanguíneo por. causas secundarias. Shock, hemorragias, hipovolemia. Bajo flujo o vasoconstricción intensa a nivel arterial, Traumatismo, cirugías, lAM. Dolor leve o moderado, diarrea, sangrado intestinal bajo. DEFINITIVO: Colonoscopia INICIAL: Reposo intestinal + Hidratación + Antibiótico ¡ANTE NECROSIS: Resección segmentaria Peritonitis Definicion Es la detención parcial o total del transito del contenido intestinal lleo Mecánico imecánico):Por Bloqueo (obstáculo) que dificulta el transito intestinal > » H1.- Adherencias quirúrgicas + $i2.-Hernias + — Vólvulo, intususcepción, Bezoar, parasitosis, cuerpo extraño, neoplasias, impactacion fecal lleo Paralitico truncionan: Por alteración de la motilidad (parálisis del musculo liso) + Alteración hidroelectrolítica, postoperatorio, peritonitis, opioides, anticolinérgicos, neumonía, sepsis o cetoacidosis diabética Vomito + Dolor abdominal + Distención abdominal Anorexia, Nauseas, Estreñimiento o diarrea, Peristalsis disminuida, Ruidos metálicos, masa palpable, [en tumores, vólvulo o intususcepción), datos de irritación peritoneal (en perforación o estrangulamiento) [PTS (rs Inicial : Rx abdominal (oitstación de asas, edema interasa, signo en pila de monedas) Estándar de oro: TAC Estándar de oro para Hernias: Herniografia, excepto en ventrales (incisionales) que es TAC Erña de Moneda. Estudios de laboratorio: DHL y Lactato (su elevación indica datos de sufrimiento de asa o isquemia intestinal) Inicial: SNG, Corrección hidroelectrolítica y ayuno Y ENARM 2018. Adherencias: Inicial: COMSCFVAador, el 80% responde, Si MO responde LAPE Hernia No estrangulada: Mínimamente sintomática: CONSETVAdOr, muy sintomática: PÍASTIA (ver sema de Mernias) Hernia Estrangulada, Tumores, Peritonitis: LAPE Vólvulo: Destorcion por Rectosigmoidoscopia o Resección por anastomosis leo Paralitico (Funcional): Conservador + Tx patología de base JMCC APENDICITIS AGUDA APENDICE VERMIFORME: 2-20 cm de longitud, 3-6mm de diámetro, con base en la confluencia de las tenias colonicas del ciego, contiene tejido linfoide que produce inmunoglobulina A secretora que puede participar en la respuesta inmune contra infecciones y otros fenómenos inflamatorios. La apendicetomía modifica el riesgo de padecer Enfermedad inflamatoria Intestinal (Reduce el riesgo de CUCI y aumenta el riesgo de CROHN) APENDICITIS: Es la inflamación de la pared del apéndice LOCALIZACION: -. o 'élvica 30% € LATAFORMA ENARM 2017, [9] 1[0]Ho]ej/-48 10-30 años Hombres 3: VA DEFINICION ETIOLOGIA ¡le Y10]Ke]ci/-Y + Obstrucción de la luz del apéndice + acumulacion de moco > aumento de la presión intraluminales > Obstrucción linfática y venosa > mas aumento de la presión > isquemia de la mucosa apendicular > infección bacteriana (inflamación) > Perforación > Peritonitis 1 y 2: No complicadas 3 y 4 complicadas 1. EDEMATOSA: Obstrucción > acumulacion de moco Aumento de presión intraluminal INS 2. SUPURATIVA: Obstrucción linfática y venosa (natas de fibrina) > mas aumento de la presión 3. GANGRENOSA: isquemia de mucosa > Invasión de Bacterias > infarto 4. PERFORACION: continua el infarto y aumenta el Exudado > Perforación. JMCC SÍNDROME DE LYNCH CÁNCER COLORRECTAL El cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad común y letal. Se estima que aproximadamente 145,600 casos nuevos de cáncer de intestino grueso se diagnostican anualmente diversos países, incluidos aproximadamente 101,420 cánceres de colon y 44,180 cánceres rectales. Se espera que aproximadamente 51,020 pacientes mueran de cáncer de intestino grueso cada año. Aunque la mortalidad por CCR ha disminuido progresivamente desde 1990, a una tasa actual de aproximadamente 1.7 a 1.9 por ciento por año. El CCR se diagnostica después del inicio de los síntomas, o mediante una colonoscopia de detección o análisis de sangre oculta en heces en la mayoría de los pacientes. Se ha demostrado que la detección detecta malignidad asintomática en etapa temprana y mejora la mortalidad. Sin embargo, si bien el cumplimiento de las pautas de detección de CCR está mejorando constantemente, aún es relativamente bajo. El carcinoma colorrectal (CCR) es el cáncer más frecuente del tracto gastrointestinal. Es la tercera causa de muerte por cáncer en ambos sexos, en países desarrollados y la segunda, en países en vías de desarrollo. Tiene un pico de incidencia a los 75 años con escasa distinción por sexos. ETIOLOGÍA: ● Es una enfermedad muy heterogénea en la que intervienen factores genéticos, epigenéticos y ambientales; se ha documentado su asociación con el consumo de tabaco y hay evidencia de que la obesidad es un importante cofactor en su desarrollo. ● Entre los factores de riesgo se encuentran las dietas ricas en grasas saturadas, enfermedades inflamatorias intestinales y la historia personal y familiar de cáncer. En ausencia de antecedentes de CCR, el principal factor de riesgo es la edad superior a los 50 años. ● El 90% son esporádicos; sin embargo, existe una agregación familiar bien establecida. Las afecciones hereditarias más estudiadas son: poliposis adenomatosa familiar (100% riesgo de cáncer a los 40 años), cáncer de colon hereditario no polipósico o síndrome de Lynch (predominio colon derecho, riesgo de 80% de cáncer), síndrome de poliposis serrada, poliposis asociada a MUTYH y el cáncer colorectal familiar no sindrómico. FISIOPATOLOGÍA: ● Entre las principales vías de desarrollo de carcinoma colorrectal, se encuentran la vía de inestabilidad cromosómica (APC, KRAS), la vía de reparación de errores (mismatch repair) (MLH1, MSH2, MSH6) y la vía de fenotipo metilador de islas CpG. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: ● Las principales manifestaciones son hematoquecia, melena, anemia, dolor abdominal y estreñimiento. Puede tener tres tipos de presentación: Forma asintomática: se diagnostica con exámenes de escrutinio. Forma insidiosa: síntomas inespecíficos como pérdida de peso y cambios en las características de las evacuaciones. Forma urgente (25-30%): presenta oclusión intestinal, sangrado o perforación. ● Los síntomas clínicos pueden orientar la localización y el tamaño del tumor; por lo general, un sangrado oculto y con manifestaciones de anemia ferropénica es indicativo de cáncer en colon derecho, mientras que, en tumores de colon JMCC izquierdo, hay rectorragia, cambios en los hábitos intestinales y tenesmo. A partir del colon transverso, es más frecuente que se generen síntomas obstructivos. Entre el 25% y 30% de los pacientes presentan metástasis al momento del diagnóstico. DIAGNÓSTICO: ● El estándar de oro es la colonoscopia, debido a que permite evaluación completa y toma de biopsia. ● Otros estudios incluyen la prueba de sangre oculta en heces para escrutinio; procedimientos endoscópicos, como sigmoidoscopía, y estudios radiológicos como enema con bario, tomografía computada, etc.. Para determinar diseminación a distancia, se utiliza la tomografía de tórax o radiografías. ● Para cáncer rectal es útil la sigmoidoscopia rígida con toma de biopsia. Se recomienda ecografía transrectal o proctografía por resonancia magnética para estadificación. ● El antígeno carcinoembrionario no es una herramienta diagnóstica, se utiliza para el pronóstico y seguimiento de los pacientes posterior al tratamiento. ESCRUTINIO: ● Se recomienda el escrutinio de CCR en pacientes asintomáticos, comenzando a los 50 y llegando a los 75 años. ● Se realiza cada 10 años con colonoscopia. ● Cada 5 años coloTAC (colonoscopia virtual), enema doble contrastado con bario o sigmoidoscopía flexible ● Cada 10 años sigmoidoscopia flexible, si se combina de forma anual con prueba de sangre oculta en heces. CLASIFICACIÓN TNM: En recto, además, se requiere medir profundidad de invasión, margen de resección circunferencial y estado ganglionar (con ultrasonido endoanal o resonancia magnética). TRATAMIENTO ● CÁNCER DE COLON: Etapa I (T1-2, N0, M0): tratamiento quirúrgico curativo – resección de colon, ligadura vascular desde su origen, con margen de 5 cm y por lo menos 12 ganglios resecados. Etapa II (T3-T4b, N0, M0): tratamiento quirúrgico y, en tumores T4 o de alto grado, agregar quimioterapia (FOLFOX o 5-FU). Etapa III (cualquier T, N1-2, M0): tratamiento quirúrgico y quimioterapia adyuvante (FOLFOX o CapeOx). Etapa IV (cualquier T, N, M1a-2a): enfermedad metastásica (hígado en 25%). Pacientes con enfermedad resecable, cirugía y metastacectomía; enfermedad no resecable, quimioterapia (FOLFOX o FOLFIRI), o terapias blanco (anticuerpos monoclonales). ● CÁNCER DE RECTO: Está indicada la quimiorradiación neoadyuvante (5-FU, leucovorín y radioterapia) en lesiones T3 o T4, y en enfermedad con ganglios positivos. El tratamiento quirúrgico requiere escisión mesorrectal total, ligadura vascular alta, margen de resección circunferencial. Según el nivel del tumor: resección anterior baja o resección abdominoperineal. SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO: ● Vigilancia activa los primeros 2-5 años, debido a que el 80% de las recurrencias se detectan a los 3 años del tratamiento curativo, y el 95% se detectan a los 5 años. ● El estadio localizado tiene una supervivencia a 5 años de 91.1%; estadio regional del 71.7%; estadio a distancia del 13.3%. ● La supervivencia total a 5 años es del 64.4%. JMCC ENFERMEDAD DIVERTICULAR La diverticulosis es la simple presencia de divertículos en el colon, sin haber una manifestación clínica en el paciente. Se habla de diverticulitis cuando hay presencia de inflamación e infección. El factor inicial responsable de un episodio inflamatorio de diverticulitis parece ser el secuestro de un coprolito intradiverticular, lo que lleva a edema y erosión parietal, con aumento paralelo de la presión intradiverticular, disminución del flujo sanguíneo parietal y aumento de la población bacteriana. Diagnóstico y tratamiento: ● Entre el 10 y 25% de los pacientes con diverticulosis presentarán diverticulitis a la edad promedio de 62 años. ● El bajo consumo de fibra y el estreñimiento crónico no son factores de riesgo para desarrollar diverticulosis; sin embargo una dieta alta en fibra puede proteger contra el desarrollo de enfermedad diverticular. Historia clínica y exploración física: ● El diagnóstico de diverticulitis se puede establecer fácilmente con la historia clínica y con la exploración física cuando existe el antecedente confirmado de un cuadro previo. ● Los diagnósticos diferenciales son: síndrome de intestino irritable, gastroenteritis, obstrucción intestinal, apendicitis, colitis isquémica, cáncer de colon, infección de vías urinarias, litiasis renal y enfermedades ginecológicas. ● Un episodio de diverticulitis debe estar documentado por TAC. ● La proteína C reactiva a niveles mayores de 50 mg/l ha demostrado mejorar el diagnóstico clínico de la diverticulitis aguda. Métodos de imagen: ● La TAC de abdomen y pelvis es el estudio más apropiado para el diagnóstico de la diverticulitis aguda. Su precisión aumenta con la utilización de medio de contraste oral, intravenoso y rectal. ● Para clasificar los hallazgos por TAC, se utiliza la escala modificada de Hinchey por Kaiser: Tratamiento médico: ● El tratamiento conservador de la diverticulitis no complicada (Hinchey 0 y Ia) tiene un éxito de resolución de 93 a 100% en los pacientes que la presentan. ● El tratamiento ambulatorio es factible siempre y cuando el paciente se encuentre sin vómito y pueda citarse para seguimiento. ● Si no cumple criterios para tratamiento ambulatorio, o no hay mejoría, deberá hospitalizarse. Iniciar antibióticos intravenosos dirigidos contra gram negativos y anaerobios. Se puede utilizar una combinación de ciprofloxacino o ceftriaxona con metronidazol. Se puede utilizar un solo antibiótico, como el imipenem o meropenem. ● El consumo de fibra por largo tiempo después de la recuperación de un primer cuadro de diverticulitis previno la recurrencia en 70% de los pacientes al seguirlos por un lapso de 5 años; además, se vio que eran 41% menos propensos a tener complicaciones. ● El tratamiento conservador tiene éxito hasta en 73% de pacientes con absceso menor a 5 cm de diámetro. ● Cuando falla el tratamiento conservador, se debe realizar drenaje percutáneo, el cual tiene un éxito de hasta 81%. ● Se recomienda el drenaje percutáneo para abscesos con diámetro mayor a 5 cm. ● Tratamiento quirúrgico de urgencia: Se prefiere en casos de peritonitis (Hinchey IV y casos seleccionados de Hinchey III) generalizada con perforación, realizar una anastomosis primaria con ileostomía derivativa, en lugar de un procedimiento de Hartmann. Se recomienda efectuar sigmoidectomía de urgencia en pacientes con peritonitis difusa, o cuando no hay JMCC ENFERMEDAD HEMORROIDAL EPIDEMIOLOGÍA: ● La prevalencia es menor en países subdesarrollados. ● La prevalencia no es selectiva para edad o género, pero la edad es un factor de riesgo. ANATOMÍA, FISIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA: ● Conducto anal: Mide de 2.5 a 3.5 centímetros y va desde la estrechura de la ampolla rectal consecuencia del músculo puborrectal, hasta el ano. El conducto anal tiene dos esfínteres: ➔ Esfínter interno: Es involuntario, localizado en los ⅔ superiores del conducto. Recibe inervación por parte del sistema nervioso autónomo, donde el simpático controla el tono y el parasimpático lo relaja. Activación simpática por distensión del recto, por heces o gas. ➔ Esfínter externo: Voluntario, localizado en los ⅔ inferiores del conducto. Se fusiona con el músculo puborrectal. S3 y S4. Se relaja y contrae junto con el puborrectal para evitar o permitir la defecación. De acuerdo a las características, podemos dividir al conducto anal en dos, una parte superior y una parte inferior; ambas dividas por la línea dentada o pectinea. ➔ Conducto anal superior: Irrigado por la arteria rectal superior, rama de la mesentérica inferior que a su vez viene de la aorta abdominal. Drenaje venoso por el plexo venoso rectal interno que drena en la vena rectal superior y parte en el sistema porta hepático. Inervación: recibe inervación visceral por parte del plexo hipogástrico inferior (Simpático, parasimpático, aferente visceral) Por su localización, principalmente tiene músculo del esfínter interno. ➔ Conducto anal inferior: Irrigado por las arterias rectales inferiores, ramas de la arteria pudenda interna, que viene de la ilíaca interna, esta de la común y al final de la aorta. Drenaje venoso por las venas rectales inferiores. Inervación: somática, por los nervios anales inferiores rama del pudendo. Principalmente esfínter externo. Hemorroides internas: ● Las hemorroides internas ocurren por protrusión de la mucosa rectal, específicamente de las almohadillas ● Las almohadillas son estructuras que funcionan como válvulas, y se componen de los plexos venosos internos y submucosa engrosada. Hay tres: ➔ lateral izquierda, anterolateral derecha y posterolateral derecha. ➔ Los plexos venosos internos de las almohadillas se dilatan, rompen la muscular de la mucosa y prolapsa, formando las hemorroides. ➔ El plexo prolapsa pero se comprime por esfínteres y se ulcera. ➔ La principal característica es que como las hemorroides internas se localizan por encima de la línea dentada (canal anal superior), en esta zona hay inervación de tipo somático por lo que no dan dolor. ➔ Sangrado rojo brillante por las anastomosis arteriovenosas. JMCC Clasificación, síntomas y tratamiento Grado (e A ES Síntomas Sin prolapso Rectorragia Tratamiento Conservador, escleroterapia si hay sangrado Conservador, en Prolapso con Erolapso: al a rectorragia, OS Valsalva, reducción malestar escleroterapia o á ligadura con banda espontánea a ds moderado elástica Prolapso con Al Hgsaleeon Valsalva, requiere 0 . banda elástica / reducción manual on hemoroldectómia prurito a Prolapso, dolor, Prolapso persistente, ea o : E rectorragia, Hemorroidectomía irreductible dE trombosis El tratamiento conservador puede ser + No farmacológico: dieta rica en fibra, ingesta abundante de líquidos, sediluvios con agua templada - Farmacológico + Flavonoides: episodios agudos y trombosis (evitar en embarazo) + Corticoides y anestésicos tópicos: no más de 5-7 días Grado Abultan al conducto anal y pueden Il prolapsarse más allá de la línea dentada cuando se realiza esfuerzo. DD l Prolapsan a través del ano pero se reducen espontáneamente. Iv Se prolapsan y deben de ser reducidas de forma manual. Se prolapsan y no pueden reducirse. Presentan riesgo de estrangulamiento SÉ_JTLIGHTMed Inervación sensitiva DOLOROSAS Sangrado Dolor, tumoración y Manifestaciones . prurito anal Trombosis y ulceración Complicaciones (pueden sangrar) JMCC Hemorroides externas: ● Estas no ocurren por las almohadillas; estas son debido a trombosis de plexo venoso rectal externo, localizado por debajo de la línea dentada. ● En esta zona está el esfínter externo y de igual forma se recubre por anodermo; la característica de esto es que recibe inervación de tipo somático por lo que dan dolor. Clínica: ● El paciente acude a consulta por hemorragia y protrusión. ● Dolor menos frecuente que en las fisuras; cuando hay dolor indica que la hemorroide es externa, por la trombosis. ● Hemorragia de sangre roja brillante en el agua de retrete o al limpiarse en las hemorroides internas. ● Si el paciente tiene anemia hay que descartar neoplasia en colon. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:: ● Mediante la exploración física se explora la región perianal y se realiza tacto: Se buscan signos de trombosis o excoriación. ● Anoscopia: Se busca observar las almohadillas, si hay sangrado. Se le pide al paciente que puje para ver si sobresalen los tejidos. En individuos jóvenes sin el antecedente familiar de cáncer colorrectal, la enfermedad hemorroidal puede tratarse de manera inicial y, si persiste la hemorragia, se lleva a cabo un estudio colonoscópico. ● Hemorroides externa: contraindicada las ligaduras, escleroterapia o fotocoagulación; se recomienda escisión inmediata del coágulo o trombo. Psyllium actúa como un laxante mecánico, ayuda a aumentar el bolo fecal y de igual forma actúa como lubricante para facilitar el paso del bolo fecal. FISURA ANAL ● Afectan principalmente a pacientes entre los 30 y 50 años ● Causa más frecuente de hemorragia rectal en lactantes. ● Se relaciona con estreñimiento, diarrea, trauma perianal, Crohn; generalmente la fisura ocurre en la posición anterior o posterior, si es en otra zona hay que pensar en TB, sífilis, Crohn y cáncer. ● Manifestaciones: Dolor con la defecación que no cede. Rectorragia pero menos abundante que en hemorroides Fisura crónica se reconoce por papila anal hipertrófica en el extremo proximal + hemorroide centinela + colgajo cutáneo en el extremo distal = TRIADA DE BRODIE Manometría anal: elevación de la presión en reposo y deformidad dentada Tratamiento: ➔ conservador: ablandadores de heces + fibra + anestésicos locales + glucocorticoides + baños de asientos. → cuando es crónica (>6 semanas) el tratamiento se orienta a reducir la presión de reposo del conducto anal, por ejemplo con nifedipina y toxina botulínica. ➔ Quirúrgico (dilatación anal y esfinterotomía, que da incontinencia) ABSCESOS ANORRECTALES ● El absceso perianal es más frecuente en los hombres que en mujeres 3:1. ● Incidencia máxima de los 30 a 50 años. ● Más propensos → inmunodeprimidos, trastornos hematológicos, VIH, enfermedad inflamatoria intestinal. JMCC ● ERITROPOYESIS INEFICAZ: Durante la maduración de eritrocitos se pueden perder pequeñas cantidades de hemoglobina y una fracción de eritrocitos en desarrollo se destruye en el interior de la médula. Normalmente, esto solo aumenta un poco la bilirrubina. En diversos trastornos como talasemia mayor, anemia megaloblástica, porfiria congénita eritropoyética, intoxicación por plomo. La fracción de bilirrubina total producida de la eritropoyesis ineficaz se incrementa y alcanza hasta 70% del total, lo que puede dar hiperbilirrubinemia no conjugada REDUCCIÓN DE LA DEPURACIÓN HEPÁTICA DE BILIRRUBINA: ● DISMINUCIÓN EN LA CAPTACIÓN HEPÁTICA: La menor captación hepática de bilirrubina contribuye a la hiperbilirrubinemia no conjugada del síndrome de Gilbert. Algunos fármacos como el ácido flavaspídico, novobiocina y rifampicina y medios de contraste en colecistografía. ● AFECTACIÓN DE LA CONJUGACIÓN: Ictericia neonatal fisiológica: ➔ La bilirrubina del feto es eliminada por la madre, después del nacimiento el hígado del neonato se encarga de la depuración y eliminación de bilirrubina. ➔ Los valores de UGT1A1 son bajos y otras vías de excreción hacen que pase la bilirrubina no conjugada al intestino. ➔ En el neonato la microflora intestinal no esta bien desarrollada, entonces la bilirrubina no se convierte en urobilinógeno, por lo que hay circulación enterohepática de bilirrubina no conjugada. ➔ La mayoría de los recién nacidos experimentan una hiperbilirrubinemia no conjugada leve entre los 2 a 5 días después del nacimiento y los valores máximos son <85 a 170 umol/L (5 a 10 mg/ 100 mL) y disminuyen hasta lo normal en 2 semanas. ➔ La prematurez se asocia a una peor función hepática y hemólisis, lo que provoca niveles más altos de hiperbilirrubinemia indirecta. ➔ Hay riesgo de kernicterus (encefalopatía bilirrubínica A NIVEL DE LOS GANGLIOS BASALES) cuando la bilirrubina indirecta o absolutos >340 umol/L (20 mg / 100 mL). La bilirrubina cruza la BHE inmadura y se precipita en los ganglios basales y encéfalo dando daño neurológico. ➔ FOTOTERAPIA. ● Defectos adquiridos de la conjugación: La hepatitis avanzada o cirrosis, un decremento leve de la capacidad de conjugación de bilirrubina. Varios fármacos como pregnanediol, novobiocina, cloranfenicol, gentamicina, atazanavir pueden dar hiperbilirrubinemia no conjugada al inhibir UGT1A1. Algunos ácidos grasos en la leche materna pueden inhibir la conjugación. Síndrome de Lucey-Driscoll: → Inhibidor de UGT1A1. DEFECTOS HEREDITARIOS EN LA CONJUGACIÓN DE LA BILIRRUBINA: ● Síndrome de Crigler-Najjar tipo I: Hiperbilirrubinemia no conjugada IMPRESIONANTE de entre 340-765 umol/L, 20 a 45 mg/100mL. que aparece en el periodo neonatal y persiste durante toda la vida. Del total >90% no conjugada Pruebas bioquímicas normales (AST, ALT, FA), histología normal (puede haber cúmulos de bilis en canalículos). Glucurónidos de bilirrubina están muy reducidos o ausentes en la bilis y NO HAY EXPRESIÓN DETECTABLE DE UGT1A1 en tejido hepático. Bilirrubina no conjugada se acumula en plasma, hay paso a bilis e intestino delgado. Pequeñas cantidades de urobilinógeno en heces. No bilirrubina en orina. (unida a albúmina). No responde al fenobarbital. Hay dos tipos: ➔ IA: defectos de la conjugación no solo de bilirrubina, sino también de fármacos y otros xenobióticos. ➔ IB: solamente hay defecto en la conjugación de bilirrubina. Sin importar el tipo, todos tienen defectos en la glucuronidación de estrógenos por ser regulada por UGT1A1. JMCC ● Síndrome de Crigler-Najjar tipo II: Hiperbilirrubinemia no conjugada NOTABLE. Bilirrubina de 6 a 25, en general < 20 No hay anomalías en las pruebas hepáticas o estudios histológicos, ni hemólisis. Se diferencia del CIN-II: ➔ Bilirrubina más baja que CIN-I. ➔ Se asocia pocas veces a kernicterus. ➔ La bilis tiene un color intenso y están presentes glucurónidos de bilirrubina, aumento de mono glucurónidos. (CIN I es incolora). ➔ Suele haber UGT1A1 reducido en hígado ( 10% de lo normal). ➔ Casi siempre se detecta en la infancia, aunque a veces se reconoce hasta etapas más tardías de la vida. Los CIN-II muestran alteraciones en la conjugación de otros compuestos, SALICILAMIDA y MENTOL, aunque a veces se limita a bilirrubina. La reducción de las concentraciones séricas de bilirrubina en >25% como respuesta a FENOBARBITAL o inductores enzimáticos. Después del fenobarbital el valor no retorna a la normalidad y se mantiene entre 3 a 5 mg/100mL ● Síndrome de Gilbert: Hiperbilirrubinemia no conjugada leve. (Igual o menor a 4 en ausencia de ayuno o hemólisis). Pruebas hepáticas normales, histológicas normales, excepto por leve incremento de lipofucsina en algunos pacientes. El espectro de la hiperbilirrubinemia se superpone al del CIN-II en concentraciones séricas de bilirrubina 5 a 8 mg/100 mL. Las concentraciones fluctúan mucho en un individuo e incluso pueden estar normales. Concentraciones más altas se asocian a estrés, fatiga, consumo de alcohol, reducción de calorías y enfermedades recurrentes. En tanto que ingesta calórica o inductores enzimáticos reducen la bilirrubina. La actividad de UGT1A1 se reduce de 10 a 35% de lo normal y los pigmentos biliares muestran un característico aumento de monoglucurónidos de bilirrubina. Los pacientes pueden tener un defecto en la captación y conjugación de bilirrubina. Cambios en CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE BILIRRUBINA por pruebas de estimulación como AYUNO DE 48 o ácido nicotínico IV, permite distinguir los pacientes con GS y los normales. (GOLD STANDARD ES AYUNO DE 300KCAL). El GS es frecuente, predominio masculino entre 1.5:1 y >7:1. Metabolismo normal de xenobióticos, excepto el antitumoral irinotecán (CPT-11). Se cree que el mentol, estradiol, acetaminofeno, tolbutamida y rifampicina La administración de fenobarbital normaliza la concentración sérica de bilirrubina. Gen UGT1 responsable. DEFECTOS FAMILIARES EN LA FUNCIÓN EXCRETORA HEPÁTICA: ● Síndrome de Dubin-Johnson: Benigno, poco común Hiperbilirrubinemia principalmente conjugada de baja intensidad. Las concentraciones de bilirrubina total fluctúan mucho: Están entre 34 a 85 umol/L (2 a 5 mg /100 mL), Pueden llegar a 20 a 25 mg / mL), A veces ser normales, Puede aumentar por enfermedades intercurrentes, anticonceptivos orales y embarazo. Bioquímicos hepáticos normales; exploración física normal, excepto por ictericia. Clínica: asintomáticos o sx, vagos. En mujeres puede ser subclínico hasta que se embarazan o toman anticonceptivos orales. Una característica es que en los hepatocitos centrolobulillares se acumula un pigmento negro. El hígado es negro a simple vista. En esta enfermedad está afectada la excreción biliar, principalmente el MRP2 y se puede medir con sustancias colecistográficas y sulfobromoftaleina (BSP). El BSP puede usarse como prueba pues se conjuga con glutatión del hepatocito y en el caso de DJS hay reflujo de la BSP conjugada hacia la circulación lo que da un incremento del BSP en la concentración del plasma 90 min después de la inyección. En este síndrome es normal la eliminación de ácidos biliares, la captación y excreción. Como BSP se conjuga de forma similar a la bilirrubina, también se afecta en el DJS, mientras que otros colorantes no se afectan. Anomalía diagnóstica en la eliminación de coproporfirina; de la cual hay 2 isómeros, la I y la III; lo normal es que la III sea el 75% en orina; pero en DJS, la cantidad es normal pero predomina la I, con >80%. ● Síndrome de Rotor: Benigno, menos frecuente que DJS. Bilirrubina sérica total aumentada, con predominio de la conjugada. JMCC Consecuencia de la deficiencia simultánea de los transportadores de membrana plasmática OATP1B1 y OATP13, todo lo cual ocasiona menor recaptación de la bilirrubina conjugada que ha sido expulsada por bombeo de la célula al interior de la circulación porta por MRP3. Diferencias con DJS: Aquí no hay pigmentación del hígado. En Rotor la vesícula biliar se visualiza en la colecistografía. Coproporfiria aumentada en orina, sobre todo la I, pero es < 70%, en comparación con >80% en DJS ● Colestasis intrahepática recurrente benigna (BRIC): Crisis recurrentes de prurito e ictericia. AUMENTO de aminotransferasas, AUMENTO RÁPIDO de Fosfatasa alcalina y bilirrubina conjugada, y de ictericia y prurito. Los episodios inician en la infancia o edad adulta, pueden durar semanas o meses, después la resolución es completa pero pueden presentarse nuevamente. Es familiar, pero benigno sin cirrosis ni hepatopatía terminal. Gen FIC1 mutado ● Colestasis intrahepática familiar progresiva (FIC): Aplica a tres síndromes: ➔ tipo 1 (enfermedad de Byler): inicia en la lactancia temprana en forma de colestasis. A diferencia de BRIC, esta progresa a hepatopatía terminal, desnutrición y retraso del crecimiento. ➔ tipo 2: mutación en la proteína hermana de la glucoproteína P. Exportador canalicular biliar de ácidos biliares. ➔ tipo 3: mutación en MDR3, proteína esencial para la excreción canalicular biliar normal de fosfolípidos; sólo el tipo 3 se vincula con valores séricos altos de GGT HEPATITIS VIRAL AGUDA HEPATITIS A: ● ARN virus ● Hepatovirus, Picornavirus. ● Incubación de 15 a 45 días (media de 30) ● Contiene cuatro polipéptidos en la cápside VP1 a VP4. ● Puede infectar y causar hepatitis en chimpancés. ● Brotes epidémicos; puede encontrarse en alimentos, agua, leche, frambuesas, fresas, cebollinos, mariscos. Frecuente intrainstitucional (guarderías). ● Solo se reproduce en hígado, se encuentra en bilis, sangre y heces; la viremia e infecciosisdad disminuyen una vez que la ictericia aparece. ● Fecal-oral ● Anticuerpos contra HAV: IgM anti HAV durante varios meses (3), algunas veces de 6 a 12. IgG contra HAV predominan posteriormente. Inmunes a la reinfección. HEPATITIS B: ● DNA virus ● Hepadnavirus ● Incubación de 30 a 180, media de 60 a 90 días. ● Replicación por transcriptasa inversa (por la ADN polimerasa ● Principal transmisión sexual, aunque puede darse por vía parenteral. ● El HBV tiene 4 genes que codifican diferentes proteínas.: HBsAg → producto del gen S. Antígeno que se localiza en la superficie, en la envoltura del virus. Su presencia indica infección por HBV HBeAg → producto del gen C. Llamado antígeno e. Su presencia indica replicación vírica, agudización o presencia de viriones de hepatitis B y DNA de HBV. (Mayor probabilidad de ser infeccioso). En la infección aguda, su persistencia durante >3 meses indica infección crónica. HBcAg → producto del gen C. Llamado antígeno del core, como se localiza en la nucleocápside no es detectable en suero y para analizarse se utiliza la busca la presencia de IgM o IgG contra el HBcAg. Ayuda a establecer el diagnóstico de hepatitis B aguda o crónica. ● Patogenia: El virus no es directamente citopático, el daño es consecuencia de la respuesta inmunitaria del huésped principalmente por linfocitos T CD8 que detectan antígenos del HBV y del hospedador en la superficie de las células hepáticas, por lo que destruyen los hepatocitos infectados. Se cree que en el embarazo, cuando la madre expresa HBeAg, este es pequeño y cruza la placenta, por lo que en la exposición intrauterina a HBeAg se induce tolerancia de los linfocitos T; esto explica porque en la infección en edad temprana no se da la eliminación inmunitaria y solamente se queda una infección indefinida. ● Manifestaciones extrahepáticas: La lesión por inmunocomplejos es responsable de parte de las manifestaciones extrahepáticas de HBV. JMCC ● Periodo prodrómico: Anorexia, náusea, vómito, fatiga, artralgias, mialgias, tos, faringitis, etc. Alteraciones de olfato y gusto. Una a dos semanas antes de la ictericia. Fiebre de 38 a 39°C principalmente en HAV y HEV. Orina oscura y heces arcilla uno a 5 días antes de la ictericia. ● Ictericia clínica: Disminuyen un poco los síntomas prodrómicos. Puede haber pérdida de peso (2.5 a 5 kg). Hepatomegalia, dolor a la palpación de CSD. Puede haber esplenomegalia y adenopatías cervicales. ● Fase de recuperación: Dura de 2 a 12 semanas; o más en HBV y HCV agudas. Hepatomegalia leve y alteraciones bioquímicas. La HBV aguda se cura en 95 a 99% de casos de forma espontánea; la HCV solo de 15 a 20%. DIAGNÓSTICO: ● En la fase prodrómica hay aumento de AST y ALT que preceden al aumento de bilirrubinas. ● ALT y AST llegan al máximo durante la ictericia y de ahí empiezan a descender. ● Bilirrubina > 2.5 = ictericia; aunque generalmente varía de 5 a 20. ● La bilirrubina total suele dividirse de forma equitativa. ● Bilirrubina > 20 mg/100 ml que persisten por tiempo prolongado suelen asociarse a enfermedad grave. Con estos niveles atraviesan barrera y producen encefalopatía. ● FA normal o poco alta; puede haber descenso de la albúmina sérica. ● Neutropenia y linfopenia, seguido de linfocitosis relativa: Linfocitos atípicos 2 a 20%. ● Es importante medir el tiempo de protrombina, un aumento muestra problemas en la síntesis y necrosis hepatocelular extensa. (Peor pronóstico). ● Puede haber esteatorrea leve, hematuria microscópica y proteinuria mínima. ● Pueden detectarse anticuerpos contra músculo liso, puede haber factor reumatoide, ANCA’s, anticuerpo heterófilo, etc. En las hepatitis C y D pueden aparecer anticuerpos contra los microsomas hepáticos y renales (anti-LKM) ● El factor reumatoide puede originar falsos positivos sobre todo en HAV aguda. ● En la hepatitis C, el diagnóstico se establece si hay antiHCV en suero; también puede usarse un análisis para RNA de HCV que puede detectarse antes de que aumenten las aminotransferasas y antes del anti-HCV. ● Detectar anticuerpos contra HCV en ausencia de ARN del virus significa recuperación. ● Infección por HDV se establece si se demuestra el antígeno de HDV en el hígado o la seroconversión del anti-HDV. ● El anti-HDV deja de detectarse cuando desaparece el HBsAg, por lo que es difícil confirmar una infección aguda que se resolvió de forma espontánea cuando hay co-infección de HBV y HDV. ● Cuando se detecta la infección de ambos (HBsAg y antiHDV en suero), determinar el tipo de anti-HBc ayuda a saber si es co o sobre infección. (IgM anti-Hbc es coinfección, IgG anti Hbc es sobreinfección). ● La biopsia sólo se indica cuando hay hepatitis crónica. ● Siempre que un paciente tenga hepatitis crónica, debe saber si es B o C; cuando es B debe indicarse análisis de HBeAg y anti HBe para valorar la infectividad. ● Determinar el ADN del HBV es un método cuantitativo para valorar la replicación y útil en el tratamiento. COMPLICACIONES: ● Una pequeña porción de pacientes con HAV pueden tener recaída al cabo de semanas o meses; también puede aparecer hepatitis colestásica, aunque es raro. ● 5 a 10% de los pacientes con HBV padecen un síndrome similar a la enfermedad del suero (artralgias, erupción, angioedema, hematuria, proteinuria) en el periodo prodrómico (aka antes de la ictericia). ● La hepatitis fulminante es la complicación más temible y se asocia principalmente a HBV (>50%), HDV y HEV. ● Los pacientes presentan ○ encefalopatía hepática, el higado esta pequeño, decremento de aminotransferasas, aumento de bilirrubina, el tiempo de protrombina aumentado. ● Mortalidad >80% ● Hepatitis crónica: debe sospecharse en caso de: ausencia de resolución de síntomas necrosis en puentes o multilobulillar ausencia de normalización en pruebas bioquímicas durante 6 a 12 meses después de la enfermedad aguda HBeAg aumentado por más de 3 meses y HBsAg durante más de 6 meses. Se han encontrado casos de HEV crónica en inmunosuprimidos, pacientes que reciben órgano de trasplante, VIH, etc. TRATAMIENTO: ● Infección HAV, HBV y HBE agudas → sintomático. ● HCV aguda → IFN PGD o antivirales. ● Reposo en cama, dieta hipercalórica en la mañana principalmente. ● Evitar fármacos que dan colestasis o que se metabolizan en hígado. ● Prurito intenso -> se puede dar colestiramina. ● Hepatitis fulminante-> control hidroelectrolítico, circulatorio, repsiratorio; adiministrar lactulosa oral, restringir proteínas. Trasplante hepático ortotópico. JMCC HEPATITIS CRÓNICA Inflamación y necrosis hepática que persiste más de 6 meses. Hepatitis viral crónica: HBV, HCV, HDV Hepatitis autoinmunitaria: tipo I y II. Hepatitis crónica asociada a fármacos. Hepatitis crónica de causa desconocida o criptógena. Clasificación en grados: La clasificación en grados se basa en características histologicas, donde las más importantes son: ● grado de necrosis periportal y rotura de la placa limitante de hepatocitos periportales por células inflamatorias (NECROSIS EN SACABOCADOS o hepatitis de interfaz) ● Necrosis en puentes. ● Grado de degeneración y necrosis focal hepatocítica en el seno del lobulillo hepático. ● Información portal. Clasificación en estadios: Se basa en el grado de fibrosis. ● Cirrosis: cuando la fibrosis hace que los tabiques delimiten nódulos de parénquima y alteren la estructura normal del lobulillo. JMCC HEPATITIS B CRÓNICA: ● Adquirida de forma perinatal, la infección por HBV es aguda asintomática con 90% de probabilidad de convertirse en crónica; mientras que en adultos solo 10%. ● Los individuos que lo adquieren en la infancia tienen mayor probabilidad de cirrosis y carcinoma hepatocelular. ● Hepatitis B crónica: se reconocen dos fases: Fase de replicación: Presencia en suero de HBeAg y DNA de HBV > 10^3 a 10^4 viriones/ml, a 10^9 viriones / ml. Alta infectividad y lesión hepática. Fase sin replicación: Ausencia de marcador HBeAg. Anticuerpos antiHBe. DNA HBV < 10^3 viriones / ml. Poco contagiosa y lesion hepática mínima. ● Las cifras de replicación de HBV son el factor más importante para desarrollo de cirrosis y carcinoma hepatocelular. ● Clínica: Puede ser asintomática. Manifestaciones de la fase aguda. Fase terminal: cirrosis, ascitis, edema, varices esofágicas, encefalopatía hepática, coagulopatía, hiperesplenismo. ○ ● Manifestaciones extrahepáticas: artralgia, púrpura, glomerulonefritis, etc. ● Laboratorio: Aumento de ALT y AST, pero ALT siendo mayor en cantidad que AST; sin embargo cuando hay cirrosis la AST supera la ALT. FA normal y bilirrubina aumentada. Fase terminal → prolongación de TP e hipoalbuminemia ● TRATAMIENTO: IFN-a: ➔ Primer fármaco aprobado para la HB crónica ➔ Usado cuando hay niveles altos de DNA de HBV (>10^5) y datos histológicos de hepatitis crónica. ➔ Usado vía subcutánea, tres veces por semana. ➔ No es eficaz en niños pequeños ni en inmunosuprimidos. ➔ Efectos secundarios seudogripales, supresión de médula ósea, inestabilidad emocional, alopecia, exantema, reacciones autoinmunitarias, diarrea, hormigueo. ➔ Sustituido por el IFN PEG. ➔ Se reserva sólo para jóvenes sin mayor comorbilidad y niveles bajos de ADN-VHB. ➔ Mayor éxito en pacientes AgHBe(+) que los (-) Lamivudina: ➔ Primer análogo nucleosídicos en ser aprobado. ➔ Inhibe la transcriptasa inversa. ➔ Vía oral. ➔ Reducir dosis en pacientes con disminución de depuración de creatinina. ➔ Respuesta incluso en pacientes que no responden al IFN ➔ Alta resistencia 70% a 5 años; 15 a 30% por año. Adefovir: ➔ Mismo mecanismo que lamivudina ➔ Riesgo de NEFROTOXICIDAD a dosis altas. ➔ Eficaz en pacientes resistentes a lamivudina o cuando surja resistencia a esta; donde se agrega JMCC Mecanismos de lesión hepática por fármacos: ● Alteración en la homeostasis intracelular de calcio que lleva al desensamble de fibrillas de actina en la superficie del hepatocito, dando ampollas en la membrana, rotura y lisis. ● Alteración de los filamentos de actina cerca de los canalículos (que excretan la bilis) lo que puede interrumpir las bombas transportadoras como la MRP3, que evita la expresión de bilirrubina y otros compuestos. ● Unión covalente a enzimas de citocromo P450 que continene moléculas hemo para el fármaco, que crea aductos no funcionales. ● Migración de los aductos enzima-fármaco a la superficie celular para actuar como inmunógenas para el ataque citolítico por linfocitos T. ● Activación de apoptosis. ● Inhibición de la función mitocondrial por efecto sobre la b-pxidación de la cadena respiratoria, dando falta de respiración aerobia, acumulación de lactato, acumulación de ROS, etc. ● Metabolismo de los fármacos: Recordar que los fármacos se metabolizan en dos fases: Fase I: diferentes reacciones que transforman al xenobiótico en metabolitos más polares, por ejemplo puede ser por hidroxilación (la reacción más importante de la fase y que participa citocromo P450 o monooxigenasas). También puede ser por desaminación, deshalogenación, hidrólisis, epoxidación, etc. Fase II: aquí, los metabolitos de los xenobióticos se conjugan con moléculas endógenas polares para facilitar su eliminación. Lo más frecuente aquí es la glucuronidación, o también sulfatación, o inactivación por glutatión. ● La mayor hepatotoxicidad farmacológica es mediada por metabolitos tóxicos de la fase ● Lesión hepática por fármacos: La hepatotoxicidad por fármacos puede ser de dos formas principales: ➔ Toxicidad DIRECTA: La toxicidad directa ocurre en individuos expuestos a la sustancia agresora y es dependiente de la dosis. La toxicidad aparece de forma rápida tras la exposición y la lesión hepática suele ser breve. (Inicia en varias horas, aunque puede retrasarse hasta 24-48 hrs). El daño causa anomalías morfológicas con características razonables y reproducibles para cada toxina. La lesión hepática puede pasar desapercibida hasta la ictericia. ➔ Toxicidad IDIOSINCRÁSICA: Hepatitis poco común, no depende de la dosis. La lesión puede aparecer en cualquier momento durante un periodo de exposición a la sustancia. ➢ En ocasiones, en la hepatotoxicidad idiosincrásica aparecen elevaciones leves, transitorias y no progresivas de aminotransferasas séricas, que desaparecen con el uso continuo del fármaco “mecanismo de adaptación”. Se ha identificado este mecanismo para la isoniazida, valproato, difenilhidantoinato, estatinas (inhibidores de HMG-CoA reductasa). ➢ Puede ser que estos pacientes tengan manifestaciones extrahepáticas de hipersensibilidad como exantema, artralgias, fiebre, leucositosis y eosinofilia; pero depende del fármaco. En ocasiones las características clínicas de reaccion alérgica sugieren activación de IgE, en algunos casos de hepatotoxicidad asociada a autoanticuerpos hay presencia de anti-LKM2 que van contra el citocromo P450. ➢ Patrones morfológicos variables, incluso con algunos fármacos puede ser indistinguible el cuadro clínico y morfológico del de una hepatitis viral (isoniazida, ciprofloxacino). ➢ Patrón morfológico dominante: lesión hepatocelular con necrosis punteada en el lóbulo hepático, infiltrado linfocítico. ➢ Puede haber patrón colestásico ya sea: ➢ Leve: estrógenos, andrógenos ➢ inflamatoria: amoxicilina con ácido clavulánico (antibiótico más implicado en lesión hepática). Eritromicina. ➢ Colangitis esclerosante: Floxuridina ➢ Desaparición de los ductos biliares “colestasis ductopénica”: Carbamazepina, levofloxacina. ➢ Otras alteraciones morfológicas: puentes de necrosis (metildopa), granulomas (sulfonamidas). ➢ Anticonceptivos orales: estos pueden dar dilatación de sinusoides hepáticos en la zona periportal del lóbulo hepático. Se han relacionado a adenoma o carcinoma hepático, oclusión de venas hepáticas (Budd-Chairi) ➢ Ley de Hy: si ocurre ictericia durante estudios clínicos de fase III, es mucho más probable la aparición hepática grave, con una proporción 10:1 de ictericia e insuficiencia hepática. la diferencia entre interacciones hepatocelulares y reacciones de colestasis se indican por medio de un valor R, la proporción entre alanina aminotransferasa (ALT) con fosfatasa alcalina, las cuales se expresan como múltiplos del límite superior normal. Un valor de R >5.0 se asocia con lesión hepatocelular, una cifra de R <2.0 con lesión colestásica y cifras entre 2.0 y 5.0 se relacionan con lesión hepatocelular-colestásica. ● Tratamiento en la enfermedad hepática por tóxicos y fármacos: Primero SUSPENDER EL FÁRMACO ANTE EL PRIMER SIGNO DE REACCIÓN ADVERSA. Dependiendo del fármaco, en ocasiones puede haber antídoto. JMCC HEPATOTOXICIDAD POR PARACETAMOL (toxicidad DIRECTA): ● El paracetamol es la causa más común de insuficiencia hepática aguda en occidente. ● Administrar 8g por día (x2 de la dosis máxima) durante varios días de insuficiencia hepática. ● Una dosis única de 10 a 15 g puede dar evidencia clínica de lesión hepática. ● Una ingestión igual o mayor a 25 g es letal. ● Concentraciones en sangre de paracetamol: >300 ug/ml 4 hrs después de la ingestión es daño grave; <150 sugiere poco daño. Clínica: ➔ Náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, estado de choque, inician 4 a 12 horas desde la ingestión. ➔ Aparece la lesión hepática a las 24-48 hrs. ➔ Insuficiencia hepática y anomalías máximas, incluso más de 10,000 UI,L de aminotransferasas de 3 a 5 días de la ingesta. ➔ Lesión miocárdica, insuficiencia renal. ➔ Debe sospecharse de intoxicación por paracetamol cuando haya muy altas aminotransferasas y baja bilirrubina. (Lesión hiperaguda) ● Mecanismo: La mayor parte del paracetamol se metaboliza por reacciones de fase II a metabolitos inocuos. Hay una parte de paracetamol que se metaboliza por reacciones de fase I a metabolitos hepatotóxicos. ○ Ocurre por citocromo P450 CYP2E1. El metabolito es el N-acetil-p-benzoquinonaimina (NAPQI) que para dejar de ser tóxico se une con glutatión para convertirse en ácido mercaptúrico que es soluble en agua y se elimina por vía renal. La toxicidad ocurre cuando hay exceso de NAPQI para la cantidad de glutatión y se crean aductos de paracetamol-proteínas, posteriormente aparece necrosis. ● Factores de riesgo: El consumo de combinaciones paracetamol-opioide Consumo de alcohol; el alcohol induce el citocromo P450 CYP2E1 lo que a su vez da un aumento del NAPQI después de consumir paracetamol; de igual forma el alcohol suprime el glutatión. Alcoholismo crónico → 2 g de paracetamol ya pueden ser tóxicos. ● Tratamiento: Lavado gástrico, medidas de sostén y administración oral de carbón activado o colestiramina para evitar absorción del fármaco residual. Carbón activado y colestiramina no sirven después de 30 min de la ingestión del paracetamol. Se debe administrar el antídoto que es Nacetilcisteína. El tratamiento debe iniciar dentro de las 8 horas siguientes a la ingestión; es parcialmente efectivo después de las 24 a 36 hrs. Pero debe tratar de darse lo antes posible. Solución IV, carga inicial de 140 mg/kg durante 1 hora, seguido de 70 mg/kg cada 4 horas por 15 a 20 dosis. El tratamiento se interrumpe cuando las concentraciones plasmáticas de paracetamol indican riesgo bajo. Medir el lactato en sangre arterial nos ayuda a diferenciar pacientes que necesitarán trasplante de aquellos que no (>3.5 mmol/L); los que necesitan trasplante no mejoran con el tratamiento. ○ 75% de pacientes con intoxicación por paracetamol desarrollan lesión renal aguda. JMCC HEPATOTOXICIDAD POR ISONIAZIDA (TÓXICA E IDIOSINCRÁSICA): ● 10% de pacientes que usan INH presentan aumento de las aminotransferasas durante las primeras semanas, sin embargo estas se resuelven con el uso continuo del fármaco. ● La lesión hepatocelular por INH puede tener un periodo de latencia de hasta 6 meses. ● Puede causar encefalopatía y puede ser letal sin un trasplante hepático. ● Cambios morfológicos similares a la hepatitis viral o puentes de necrosis hepática. ● Factores de riesgo: Más común en mayores de 50 años (EDAD). ● Pacientes que consumen fármacos como barbitúricos, rifampicina, pirazinamida. ● Alcohólicos. HEPATOTOXICIDAD POR NITROFURANTOÍNA (IDIOSINCRÁSICA): ● Antibiótico para IVU (macrodantina). ● Aparece la lesión 6 meses desde la primer ingestión. ● Debe sospecharse en mujeres que la usen frecuentemente para cistitis. ● Puede ocasionar hepatitis aguda letal, o más a menudo, hepatitis crónica de gravedad variable pero indistinguible de la hepatitis crónica autoinmunitaria; en la histología es igual a la hepatitis autoinmunitaria. ● Presencia de autoanticuerpos contra componentes nucleares, músculo liso y mitocondrias que parecen ceder después de la resolución de la infección. ● Puede acompañarse de fibrosis pulmonar intersticial. ● Desaparece al dejar el fármaco pero podrían utilizarse glucocorticoides o inmunodepresores para el tratamiento. ● Minociclina, alfametildopa e hidralazina -> pueden dar una hepatotoxicidad similar a la de la nitrofurantoína. HEPATOTOXICIDAD POR VALPROATO DE SODIO (TÓXICA E IDIOSINCRÁSICA): ● Anticonvulsivante (usado en crisis de ausencia que se acompañan de otros tipos de crisis o son atípicas). ● Toxicidad hepática grave, principalmente en niños. ● Es el antiepiléptico más relacionado con niños en lista de espera para trasplante hepático. ● Elevación asintomática de aminotransferasas en 45% de pacientes; la mayoría de casos no da hepatotoxicidad, pero cuando aparece ictericia, encefalopatía y otros daños de insuficiencia hepática debe sospecharse. ● El valproato no es hepatotóxico directo, sino su metabolito ácido 4-pentenoico. ● Puede aminorarse con carnitina. HEPATOTOXICIDAD POR AMOXICILINA CON CLAVULANATO (IDIOSINCRÁSICA MIXTA): ● Fármaco implicado más frecuentemente en lesiones hepáticas farmacoinducidas en EEUU y Europa. ● Causa una lesión mixta o de predominio colestásico. ● El periodo de latencia es largo y la lesión aparece después de interrumpir el fármaco. ● Náusea, ictericia, prurito, fatiga, etc; lesión de conductos biliares “desaparición de conductillos biliares”. HEPATOTOXICIDAD POR DIFENILHIDANTOINATO (IDIOSINCRÁSICA): ● Anticonvulsivante relacionado con lesión hepática grave similar a insuficiencia hepática fulminante. ● Se asocia a fiebre, linfadenopatía, lesiones cutáneas (Steven-Johnson, dermatitis exfoliativa), leucocitosis, eosinofilia; lo que sugiere relación con mecanismos inmunitarios. Aunque el principal daño es idiosincrasia metabólica. ● Ocurre por defecto en la epóxido hidrolasas. ● La lesión aparece 2 meses después de iniciar el tratamiento. ● Simula una hepatitis viral, excepto por la abundancia de eosinófilos en hígado y puede haber lesión de conductos biliares. ● Histológicamente: hinchazón de hepatocitos y ausencia de necroinflamación o hepatopatía crónica. HEPATOTOXICIDAD POR AMIODARONA (TÓXICA E IDIOSINCRÁSICA) ● Aunque de 15 a 50% de pacientes presenta aumento de las aminotransferasas, solo menos de 5% tiene hepatopatía. ● El metabolito desmetilamiodarona se acumula en los lisosomas y mitocondrias hepáticas, así como en el epitelio de los conductos biliares. ● Puede ser similar a la hepatopatía alcohólica; “lesión hepática pseudoalchólica” con esteatosis, infiltración neutrofílica, cuerpos de Mallory e incluso cirrosis. JMCC cirrosis. Solo 15% desarrolla hepatopatía alcohólica ● Género: Las mujeres tienen mayor susceptibilidad a la hepatopatía alcoholica, con cantidades >20 g/día; dos bebidas son seguras. Umbral hepatopatía alcohólica: ➢ En varones >14 bebidas por semana. ➢ En mujeres >7 bebidas por semana. ● Hepatitis C: La infección por HCV concurrente con hepatopatía alcohólica se relaciona con mayor gravedad. Incluso el consumo leve de 15 a 30 g por día ya aumenta el riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular. ● Genética: Proteína PNPLA3 se relaciona con cirrosis alcohólica ● Hígado graso: la lesión alcohólica no requiere desnutrición, pero la obesidad y el hígado graso no alcohólico son factores de riesgo. El alcohol actúa como hepatotoxina directa; su ingesta inicia una cascada inflamatoria y ésta induce diversas respuestas metabólicas. ● Lipogénesis, síntesis de ácidos grasos y decremento de oxidación de ácidos grasos parece secundaria a los efectos del factor de transcripción regulador del esterol y del PPAR-alfa ● Esteatosis. ● La endotoxina proveniente del intestino inicia un proceso a través de TLR4 y TNF-alfa que facilita apoptosis del hepatocito y necrosis. ● La endotoxina estimula inmunidad como citocinas proinflamatorias, quimiocinas y LT y LB. ● Ingesta crónica de etanol influye la entrada hepática de LPS y la disbiosis del microbioma. ● El constante daño a los hepatocitos y la regeneración alterada por el alcohol, se relaciona con la activación de células estrelladas o de ito y producción de colágeno que culmina en fibrogénesis. PATOLOGÍA: ● Hígado graso: aumento de grasa en los hepatocitos perivenulares, lo que concuerda con la localización de la deshidrogenasa alcohólica. ● El hígado graso alcoholico es benigno y reversible. ● Hepatitis alcohólica: después del hígado graso aparece lesión de hepatocito con degeneración globosa, necrosis, infiltrado de PMN y fibrosis. Hay Mallory-Denk en etapas avanzadas pero no son específicos. ● Cirrosis. CLÍNICA: ● Hígado graso: solo hepatomegalia; raro pero podría tener incomodidad en CSD, náusea e ictericia. ● Hepatitis alcohólica: fiebre, nevos en araña, ictericia, dolor en CSD; aunque muchos son asintomáticos. Hipertensión portal, ascitis, hemorragia por várices .--> incluso sin cirrosis. LABORATORIO: ● Alteraciones inespecíficas: Aumento de AST, ALT, GGT Puede haber hipertrigliceridemia e hiperbilirrubinemia. AST:ALT >1 (AQUÍ AST ES MAYOR QUE ALT, COMO EN CIRROSIS; EN HEPATITIS VIRAL ES AL REVÉS) Puede aumentarse la fosfatasa alcalina. ● Lesión grave: Hipoalbuminemia Coagulopatía (aumento de TP) Ecografía con inversión de flujo de vena porta, ascitis, colaterales venosos intraabdominales. PRONÓSTICO: ● Hígado graso → reversible. ● Hepatitis alcohólica → mortalidad >50% en 30 días. Coagulopatía (TP > 5s) Anemia Hipoalbuminemia <25 g/L (2.5mg/100ml) Bilirrubina sérica >137umol/L (8mg/100mL) Insuf. renal Ascitis. Encefalopatía, síndrome hepatorrenal, várices esofágicas. TRATAMIENTO: ● Abstinencia de alcohol. ● Hepatitis alcohólica grave (función discriminadora >32 o MELD > 20) Prednisona 40 mg al día o 32 mg al día de prednisolona; por 4 semanas y después una reducción gradual. ALTERNATIVA: ● pentoxifilina. ● Exclusión → hemorragia gastrointesstinal activa, insuf renal y pancreatitis. ● Encefalopatía -> tratamiento con corticoides JMCC ● Trasplante en etapa terminal. HEPATOPATÍA GRASA NO ALCOHÓLICA Y ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA GENERALIDADES: ● La hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD) es la hepatopatía más frecuente en muchas partes del mundo. ● Acumulación excesiva de grasa en el hígado en forma de triglicéridos “esteatosis”. (Histológicamente infiltración >5% hepatocitos). ● Comprende dos tipos: Hígado graso no alcohólico (Esteatosis hepática, NAFLD): Forma simple de NAFLD, manifestada por infiltración JMCC grasa macrovesicular del hígado en forma de triglicéridos de más del 5% de los hepatocitos. Esteatohepatitis no alcohólica (NASH): Necroinflamación con daño hepatocelular y balonización con una variable cantidad de fibrosis y potencial progresión a cirrosis. FACTORES DE RIESGO: ● Sobrepeso/Obesidad (también puede darse en individuos delgados e incluso con lipodistrofia). ● Resistencia a la insulina; DM2 ● Dislipidemia ● Otras patologías: ovario poliquístico, hipotiroidismo, hipopituitarismo, hipogonadismo, resección pancreáticoduodenal. ● Síndrome metabólico. OTROS DATOS: ● Riesgo de fibrosis hepática es mayor en pacientes con NASH con edad >50 años, sobrepeso, obesidad, DM2. ● Ciertas variantes en PNPLA3 tiene correlación con la susceptibilidad a esteatosis hepática, cirrosis y cáncer hepático. PATOGENIA: ● Se origina cuando los mecanismos de los hepatocitos para sintetizar triglicéridos (captarlos o lipogénesis) son mayores que los de disposición, lo que hace que haya acumulación de la grasa en su interior ● La obesidad influye debido a que altera la microflora intestinal y altera la permeabilidad intestinal; esto expone a los hepatocitos a más productos provenientes del intestino que estimulan a los hepatocitos para generar mediadores de la inflamación. ● Los mediadores de la inflamación inhiben la acción de la insulina. ● Los depósitos adiposos de obesidad también producen factores solubles (adipocinas) que inhiben la sensibilidad hística a la insulina. ● La resistencia a la insulina da hiperglucemia; la hiperglucemia lleva a una mayor producción de insulina y entonces al aumentar la insulina, también aumentan las funciones “secundarias” de la insulina como la lipogénesis, aumento de la captación de lípidos, y su almacén. ● Los triglicéridos no son hepatotóxicos por sí solos; pero si lo son sus precursores (Ac. grasos) y sus subproductos metabólicos (ROS). ● La lipotoxicidad daña a los hepatocitos y estimula la producción de citocinas inflamatorias y mediadores hormonales que alteran la homeostasis de los hepatocitos por lo que hay mayor muerte de los hepatocitos. → Los hepatocitos que mueren liberan factores que activan la regeneración. ● Estos factores contribuyen a un aumento de otros tipos de células como miofibroblastos y células progenitoras, que a su vez remodelan la vasculatura y generan nuevos hepatocitos. ● Los factores y las nuevas células estimulan también la llegada de células inmunitarias para liberar factores que modulen la reparación. ● NASH entonces es la manifestación MORFOLÓGICA de la LIPOTOXICIDAD y la CICATRIZACIÓN. ● La cirrosis y cáncer llegan por NASH crónica. DIAGNÓSTICO: ● Diagnóstico de NAFLD: Demostrar hígado graso por imagen o biopsia Se demuestra con el aumento de grasa hepática en ausencia de niveles altos de consumo de alcohol (Una bebida al día en mujeres, dos en hombres) Deben descartarse otras causas como fármacos y lesión hepática. ➔ Fármacos: Amiodarona, metrotexato, tamoxifeno, corticoesteroides, tetraciclina, doxiciclina, etc. ➔ Lesión hepática: hepatitis viral, autoinmunitaria; sobrecarga de hierro o cobre, deficiencia de alfa1 antitripsina, etc. Excluir causas coexistentes de enfermedad hepática crónica Para el diagnóstico, no se necesitan pruebas invasivas, se establece con la anamnesis y la exploración física. ➔ LAB: Elevación de aminotransferasas, que sean ALT > AST. ➔ LAB: Fosfatasa alcalina puede elevarse x2 o x3 ➔ LAB: Albúmina y bilirrubinas suelen estar normales ➔ LAB: Ferritina y transferrina pueden estar aumentadas. Al detectar alteraciones en las pruebas hepáticas y verificar factores de riesgo, y síntomas similares a NAFLD realiza PRUEBA DE IMAGEN: La ecografía es el de primera elección, puede usarse TC o MRI. Una vez determinado el diagnóstico, se debe determinar la severidad. ➔ Estadificación: Busca distinguir pacientes de NASH de esteatosis simple e identificar si hay fibrosis avanzada. Pruebas No invasivas: análisis sanguíneo e imágen. ➔ Los siguientes sugieren NAFLD avanzada: Hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, aumento del TP; trombocitopenia. (Disfunción hepática; hipertensión portal), Estigmas de hipertensión portal en exploración física Pruebas Invasivas: la BIOPSIA ES EL GOLD STANDARD para la estadificación. ➔ Debe considerarse biopsiar en pacientes que tengan riesgo elevado de esteatohepatitis y fibrosis avanzada (síndrome metabólico o diabetes con pruebas de función hepática anormales; AST mayor que ALT; trombocitopenia; hipoalbuminemia). ➔ No realizarse en esteatohepatitis detectada en imagen y asintomáticos o con pruebas de función JMCC La fibrosis puede clasificarse en etapas: ● Etapa 1: Daño hepático inicial, inflamación y fibrosis. ● Etapa 2: Daño hepático intermedio, fibrosis moderada y alteración en la arquitectura del hepatocito. ● Etapa 3: Daño hepático avanzado, necro inflamación, nódulos fibróticos ● Etapa 4: Cirrosis, perdida de la estructura hepática. Algunas de las consecuencias de este cambio en la estructura del hígado, incluyen hipertensión portal (cirrosis descompensada) que ocasiona ascitis, várices hemorrágicas; ictericia, hipoalbuminemia, encefalopatía, etc. CIRROSIS ALCOHÓLICA: ● Como sabemos, el consumo de bebidas alcohólicas lleva a daño hepático, desde una simple esteatosis hasta cirrosis. ● El consumo crónico de alcohol produce fibrosis sin que ocurra inflamación o necrosis concomitante; la fibrosis puede ser centrolobulillar, pericelular o periportal. ● Cuando alcanza cierto grado, hay destrucción de la estructura normal de hígado y sustitución de los hepatocitos por nódulos regenerativos. ● En la cirrosis alcohólica, los nódulos generalmente tienen un diámetro <3mm; esta forma se llama micronodular. Al suspender el consumo de alcohol puede haber nódulos de mayor tamaño, lo que origina cirrosis micronodular y macronodular mixta. PATOGENIA: ● El etanol se absorbe principalmente en intestino delgado y una parte pequeña en estómago. ● La ADH (alcohol deshidrogenasa) inicia el metabolismo del alcohol a nivel gástrico. ● A nivel hepático, hay tres sistemas enzimáticos que metabolizan el alcohol: ADH citosólica, sistema microsómico oxidante de etanol (MEOS) y la catalasa peroxisómica. El etanol se oxida por la ADH para formar ACETALDEHÍDO, que es muy reactivo. El acetaldehído se transforma a acetato por la deshidrogenasa de aldehído. El etanol incrementa la acumulación intracelular de triglicéridos al aumentar la captación de ácidos grasos, reducir su oxidación y secreción de lipoproteína. ● El acetaldehído es una molécula muy reactiva que se combina con proteínas para formar aductos de proteínaacetaldehído, los cuales interfieren con las actividades enzimáticas; en otras. También hay formación de especies reactivas de oxígeno (ROS). ● El acetaldehído y las especies reactivas de oxígeno ocasiona daño en los hepatocitos; el daño desencadena la activación de células de kupffer, lo que da producción de citocinas profibrinógenas y activación de las células estrelladas o de ito lo que a su vez resulta en un exceso de colágeno y matriz extracelular; el tejido conectivo aparece en áreas periportales y pericentrales y tarde o temprano conecta las triadas portales con las venas centrales, formando JMCC NÓDULOS regenerativos. ● El cambio en el tejido lleva a que el hígado se haga más pequeño, contrayéndose y retrayendo. Este proceso ocurre por daño continuo y reparación continua. CLÍNICA: ● Hepatopatía alcohólica → dolor vago en CSD, fiebre, náuseas, vómito, malestar general, etc. ● Hepatopatía crónica → ascitis, hemorragia de tubo digestivo superior, edema. Puede haber ictericia, encefalopatía; hígado y bazo aumentados de tamaño y nodular. ● Cirrosis alcohólica → puede haber eritema palmar, telangiectasias, crecimiento de la parótida, hipocratismo digital, emaciación, edema, ascitis; pérdida del pelo corporal, ginecomastia, atrofia testicular, irregularidades menstruales. LABORATORIALES: ● En la cirrosis alcohólica compensada los estudios de laboratorio pueden ser normales. ● Pruebas de función hepática: AST y ALT aumentadas; proporción 2 a 1 AST:ALT. Bilirrubina total normal o aumentada (en casos graves). Otras pruebas: ● Plaquetas bajas por el hiperesplenismo ocasionado por hipertensión portal. ● TP prolongado que no responde a vitamina K. ● Sodio normal a menos que haya ascitis, donde estará disminuido. ● En hepatopatía avanzada podríamos encontrar anemia por sangrado crónico de tubo digestivo, deficiencias nutricionales o hiperesplenismo por la hipertensión portal, o un efecto directo del alcohol sobre la médula ósea. ● Síndrome de zieve: anemia hemolítica con células en espolón y acantocitos, puede darse en hepatitis alcohólica grave. Hiperlipidemia e ictericia. DIAGNÓSTICO: ● Al revisar los resultados de la exploración física, manifestaciones y estudios de laboratorio se considera que hay una hepatopatía alcohólica, pero para su diagnóstico es necesario saber que el paciente continúa consumiendo alcohol en forma excesiva y se debe descartar otras causas de hepatopatías. ● La biopsia ayuda a confirmar el diagnóstico, pero generalmente no se realiza si se sigue consumiendo alcohol y se pospone mínimo 6 meses desde su abstinencia. TRATAMIENTO: ● Abstinencia; buena nutrición y supervisión médica. ● Complicaciones necesitan tratamiento (ascitis, edema, varices, encefalopatía) ● El tratamiento de cirrosis se restringe a pacientes con valor de función discriminante > 32 ( { Bilirrubina total + [TP-TP normal o control] } x [4.6] ) ● Glucocorticoides. ● CUANDO NO HAY INFECCIÓN. (Prednisona 40 mg) Pentoxifilina oral, que disminuye el TNFa y otras citocinas proinflamatorias. JMCC CIRROSIS POR HEPATITIS B O C CRÓNICA CIRROSIS POR HEPATITIS B O C crónicas. ● Hepatitis C: 80% se hace crónica y de ellos el 20 a 30% tendrá cirrosis en 20 a 30 años. Lesión por factores inmunitarios. Fibrosis de base portal con formación de puentes y nódulos que culmina en cirrosis. Micronodular y macronodular. Genotipo 3 del HCV da esteatosis. ● Hepatitis B: 5% tendrá cronicidad; de ellos el 20% tendrá cirrosis. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO: ● Síntomas y signos habituales de la hepatopatía crónica. (fatiga, malestar, dolor vago en CSD) ● Pruebas serológicas para HCV y para HBV. TRATAMIENTO: ● Recordar, tratamientos específicos para cada tipo de hepatitis. ● NO USAR INTERFERÓN EN CIRRÓTICOS CON HEPATITIS B. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Características patológicas diferentes a otras cirrosis, pero las manifestaciones de la hepatopatía terminal son iguales. La hepatopatía colestásica es resultado de lesiones necroinflamatorias, procesos metabólicos, compresión externa de vías biliares. La retención de bilis puede ocurrir a nivel intrahepático o a nivel extrahepático. ● Extrahepático → beneficio con cirugía o descompresión endoscópica. ● Intrahepático → no mejora con cirugía ni endoscopia. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA: (Colangitis biliar primaria) ● Predomina en mujeres de alrededor de 50 años. ● Predominio de manifestaciones colestásicas, aumento de bilirrubina e insuficiencia hepática progresiva. ● Anticuerpos antimitocondriales se encuentran en 90% de pacientes con PBC. No son patógenos pero ayudan al diagnóstico. ● Histopatología: La lesión se denomina colangitis destructiva no supurante crónica y consiste en un proceso inflamatorio necrosante de las vías portales. Inflamación y necrosis portal de los colangiocitos en las vías biliares de pequeño y mediano calibre. Infiltrado de linfocitos. Fibrosis leve y estasis biliar, aumenta la fibrosis y ocurre cirrosis. ● Clínica: La mayoría es asintomático. Lo más destacado sería fatiga, prurito, ictericia, hepatoesplenomegalia, asictis. Específicas de PBC → hiperpigmentación, xantelasma y xantoma. Puede haber dolor óseo por osteopenia u osteoporosis. ● Laboratorio y diagnóstico. Manifestaciones crónicas colestásicas en mujeres de mediana edad, se sospecha de PBC. ● Anomalías colestásicas: Aumento de GGT; Fosfatasa alcalina; leve aumento de AST y ALT. Hiperbilirrubinemia (cuando ya hay cirrosis) Trombocitopenia, leucopenia y anemia → pacientes con hipertensión portal e hiperesplenismo. Anticuerpos antimitocondriales; en 10% pueden ser negativos, en ellos se descarta con colangiografía. ● Tratamiento: Ácido ursodesoxicólico, mejora las manifestaciones bioquímicas e histológicas de la enfermedad. Puede agravar el prurito, dar diarrea o cefalea. Reduce la velocidad de progresión de PBC pero no cura la enfermedad :( Hasta 40% no tendrá buena respuesta. Puede usarse ácido obeticólico en pacientes que no funcionó el ursodesoxicólico. Pueden darse antihistamínicos, rifampicina o naltrexona para el prurito JMCC CIRROSIS POR ENFERMEDAD DE WILSON: ● Incapacidad para excretar el exceso de cobre y se acumula en el hígado. ● Diagnóstico: Ceruloplasmina baja y cobre alto en orina. Anillos de kayser-FLEISCHER EN EXPLORACIÓN DE OJOS. COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS Hipertensión portal: ● Elevación del gradiente de presión venosa hepática >5 mmHg ● Ocurre principalmente por dos procesos hemodinámicos que ocurren al mismo tiempo: Aumento de la resistencia al flujo sanguíneo en hígado (por la cirrosis y nódulos) Aumento del flujo sanguíneo por vasodilatación esplácnica. Sus causas se dividen en tres: ➔ Prehepáticas: trombosis de vena porta, trombosis de vena esplácnica, esplenomegalia masiva ➔ Hepáticas: ➢ Presinusoidal: esquistosomiasis, fibrosis congénita. ➢ Sinusoidal: cirrosis, hepatitis alcohólica ➢ Postsinusoidal: obstrucción sinusoidal hepática ➔ Poshepática: ➢ Budd-Chiari ➢ Membranas en vena cava inferior ➔ Causas cardiacas ● Sus consecuencias son: Ascitis Várices esofágicas (mortalidad del 30% en sangrado) Hepatomegalia, esplenomegalia, etc. JMCC Várices esofágicas: ● 33% de los pacientes con cirrosis presenta várices y 33% presentará hemorragia ● Ascitis tensa (10 a 12 lt) da mayor riesgo de hemorragia ● Las rutas colaterales de fuga producen Plexos periesofágicos ---> várices esofágicas ● Diagnóstico: Endoscopia CT o MRI abdominal pueden ayudar a demostrar hígado nodular y encontrar cambios de hipertensión portal con circulación colateral intraabdominal ➢ Presión > 12 mmHg riesgo de VARICES ➢ Presión > 20 HEMORRAGIA Tratamiento: Profilaxis primaria con beta bloqueadores no selectivos (propanolol o nadolol) o ligadura con bandas elásticas. (Ligadura, profiláctico postsangrado) <70mmHg Betabloqueado para evitar hemorragia Hemorragia aguda: uso de vasoconstrictores (ocreótido o somatostatina) y taponamiento con globo. ➔ Cirugía endoscópica es el tx. de primera elección para hemorragia aguda. ➔ Clase B o C de child se valora trasplante. JMCC Ascitis: ● Líquido en la cavidad peritoneal. ● Patogenia: La hipertensión portal en combinación con el mayor flujo sanguíneo por la vasodilatación del sistema arterial esplácnico da aumento de la afluencia venosa portal. Hay activación del sistema renina-angiotensionaaldosterona y aumento del sodio por la aldosterona. Retención del sodio contribuye a acumulación del líquido. La hipoalbuminemia por la falta de función hepática disminuye la presión oncótica. Presión para formar ascitis >12 mmHg ● Clínica Aumento del perímetro abdominal Edema periférico Los pacientes tienen 1 a 2 litros antes de darse cuenta. (1.5 litros) Puede alterar la función respiratoria. ● Diagnóstico: Ola y matidez cambiante Signo de tempano de hielo. La ecografia o la CT confirman el líquido. ECO detecta desde 100 ML de ascitis. Cuando el paciente sufre ascitis por primera vez se realiza una paracentesis diagnóstica: ➔ En cirróticos la concentración de proteína del líquido ascítico es muy baja y la mayoría tiene una concentración de proteína en líquido ascítico <1g / 100 ml ➔ Cuando el gradiente de concentración de albúmina sérica y albúmina en líquido ascítico es >1.1g/100 mL, es muy probable que la causa sea hipertensión portal. ➔ Cuando el gradiente es <1.1 g/100 mL, se considerarán causas infecciosas o malignas. ➔ Sangre en el líquido ascítico puede significar trauma o cáncer ➔ PMN >250 habrá que pensar en infección ● Tratamiento: Dieta con sodio < 2 g por día Ascitis moderada: ➔ Espironolactona 100 a 200 mg/día una sola toma ➔ Furosemida 40 a 80 mg/día Si la ascitis resiste el primer intento de tratamiento: ➔ Espironolactona 400 a 600 mg/día [edema central] ➔ Furosemida 120 a 160 mg/día [edema periférico] ● CUANDO HACER PARACENTESIS: Ascitis a tensión (problemas para respirar, abdomen muy duro). Sacar menos de 4 litros pero si sacamos más de 4 litros se tendrá que reponer albúmina de 8 a 10 g por litro extraído. Peritonitis bacteriana espontánea ➔ Tx con Cefotaxima u ofloxacino /10 días ➔ Ascitis refractaria a tratamiento. JMCC Otras alteraciones que podemos encontrar en la cirrosis: ● Anomalías de coagulación: casi todos los cirróticos, principalmente por la trombocitopenia consecuente del hiperesplenismo; y por disminución en los factores de coagulación II, VII, IX, y X, dependientes de vitamina K. ● Osteopatía en cirrosis: problemas con la absorción de vitamina D, ocurre en la colestasis crónica ● Desnutrición. TUMORES HEPATICOS CARCINOMA HEPATOCELULAR: ● Epidemiología: El cáncer hepático compone 7% de todos los tipos de cáncer y el carcinoma hepatocelular (HCC) constituye 90% de los cánceres hepáticos primarios En niños ---> hepatoblastoma En adultos ---> metástasis HCC Incidencia más altas de HCC en Asia y África por la infección de VHB ➔ VHB causa el 50% de los HCC ➔ VHC causa el 30% de los HCC ➔ alcohol y el síndrome metabólico debido a diabetes y obesidad interviene en cerca de 20% de los casos incidencia aumenta con la edad y alcanza su máximo a los 65-70 años ● Etiología: VHB: La infección crónica por el VHB aumenta el riesgo de desarrollar un HCC VHC: su acción oncogénica se da por proteínas víricas a factores de transcripción y/o por el daño oxidativo del DNA debido al proceso crónico de inflamación/reparación hepática Alcohol: La combinación de ingesta de alcohol [cirrosis] con infección viral ejerce una acción oncogénica sinérgica. Aflatoxina B1: producido por Aspergillus flavus y A. parasiticus, un carcinógeno micótico presente en los suministros de alimento que induce mutaciones de TP53 JMCC Tabaco ● Patogenia molecular Comienza con nódulos cirróticos precancerosos, llamados nódulos displásicos de baja malignidad que evolucionan a nódulos displásicos de alta malignidad (HGDN) En los HGDN preneoplásicos se han descrito mutaciones en el gen de transcriptasa inversa de telómero (TERT) (20% de los casos) y ganancias en 8q Las mutaciones más comunes ocurren en los genes de promotor de transcriptasa inversa de telomerasa (TERT) (56%), TP53 (27%), CTNNB1 (26%), ARID2 (7%), ARID1A (6%) y AX1N1 (5%) EGFR, HER2, PIK3CA, BRAF o KRAS, raras veces mutan en el carcinoma hepatocelular (<5%) El único marcador tumoral de que se dispone es la alfa-fetoproteína ➔ la AFP posee una escasa sensibilidad diagnóstica y una especificidad subóptima y no se recomienda como prueba de screening o de diagnóstico ● Anatomía patológica Carcinoma de tipo expansivo: ➔ Posee una pseudocápsula permite una distinción nítida entre el tumor y el parénquima vecino. Carcinoma de tipo infiltrativo: ➔ Márgenes del tumor son más indefinidos y los nódulos de regeneración de la hepatopatía subyacente son sustitui- dos progresivamente por parénquima tumoral Carcinoma de tipo multifocal: ➔ Presencia de múltiples nódulos neoplásicos de tamaño similar distribuidos por todo el hígado lo que, según se ha sugerido, puede apoyar su posible origen multicéntrico ● Microscópico: Grados variables de pleomorfismo y anaplasia Células conservan su aspecto poliédrico y su citoplasma eosinófilo granular, con disminución de la relación citoplasma-núcleo ● Prevención Se logra con inmunización contra HBV y el tratamiento eficaz de la infección por HBV y HCV En la actualidad, se recomienda la vacunación contra HBV en todos los recién nacidos y grupos de alto riesgo, conforme a las guías de la OMS La ecografía cada seis meses es el método de vigilancia recomendado ○ Cada 4 meses i hay detección de un nódulo <1cm Diagnóstico ● Ecografía: ❖ El patrón ecográfico típico del CHC es el de un nódulo hipoecoico La mayoría de los tumores de tamaño superior a 2 cm son hipervasculares; esta característica puede identificarse con el uso de Doppler ● Diagnóstico: El diagnóstico radiológico se logra con un alto grado de confianza cuando la lesión es de ≥2 cm de diámetro y muestra los datos radiológicos característicos de HCC El dato distintivo del HCC consiste en la captación vascular del nódulo en la fase arterial con lavado en las fases venosa portal y tardía. Especificidad diagnóstica es de cerca de 95-100%, y no se necesita una biopsia La biopsia no es una norma de referencia ideal, por la variación que introduce el muestreo y las complicaciones ➔ sensibilidad de las biopsias hepáticas va de 70-90% para todos los tamaños de tumores ➔ Sistemas de estadificación y asignación de tratamiento Clasificación Barcelona-Clinic-Liver Cancer (BCLC): ➔ La clase A de Child-Pugh refleja una función hepática bien conservada; la clase B de Child, disfunción hepática moderada con una mediana de esperanza de vida de unos tres años, y la clase C de Child, disfunción hepática grave con esperanza de vida de cerca de un año ● Tratamiento: Tratamiento Quirúrgico Trasplante y la resección ➔ Se consideran candidatos a resección los pacientes con CHC único, de tamaño inferior a 5cm, sin evidencias de invasión vascular o diseminación extrahepática ➔ Trasplante: tasa de recidivas inferior al 20% en pacientes con tumores únicos de tamaño igual o inferior a 5 cm o con un máximo de tres nódulos de tamaño igual o inferior a 3 cm Médico Si se trata de un tumor único de tamaño inferior a 3cm, la ablación percutánea mediante radiofrecuencia o inyección de alcohol etílico suele lograr la necrosis completa de la lesión Pacientes asintomáticos con tumores de mayor tamaño o multifocales la opción a considerar es la quimioembolización arterial para personas con etapa B intermedia de BLCL ➢ La tasa de respuestas supera el 50% y ello se asocia a un incremento de la supervivencia Ablación: La ablación quirúrgica es la opción de primera línea para pacientes no cirróticos con HCC en etapa temprana (BCLC 0 o A) con tumores solitarios ➔ En los cirróticos, la ablación compite con la resección para los tumores BCLC 0 (>2 cm de diámetro) ➔ Se define la hipertensión portal por un gradiente de presión venosa hepática de ≥10 mm Hg Trasplante hepático: es la primera opción de tratamiento para los cirróticos con tumores individuales de ≤5 JMCC cm de diámetro e hipertensión portal (lo que incluye clases B y C de Child-Pugh) o con tumores multinodulares pequeños (≤3 nódulos, cada uno de ≤3 cm) ➔ Los criterios de Milán se utilizan de forma generalizada como la base para la elegibilidad para trasplante, y su cumplimiento genera una supervivencia postrasplante satisfactoria Carcinoma hepatocelular fibrolaminar (FLC) ● Cáncer hepático primario poco frecuente que suele afectar a niños y adultos jóvenes (10-30 años de edad) sin hepatopatía de fondo ● Oncogén de fusión específico PRKACA-DNAJB1 presente en 80-100% de los casos ● La resección quirúrgica es el elemento fundamental del tratamiento; mejor pronóstico que HCC ● La quimioterapia no es eficaz y no hay un estándar de tratamiento Hepatoblastoma (HB) ● Tumor hepático primario más frecuente en niños ● 1.5 casos por 1 000 000 ● Las mutaciones de CTNNB1 (70%) son el fenómeno molecular informado con más frecuencia ● Tratamiento Resección y quimioterapia con doxorrubicina es la estrategia de tratamiento fundamental TUMORES BENIGNOS ● Hemangiomas Tumoración rojo-azulada, de límites bien definidos y consistencia esponjosa, que puede aflorar a la superficie hepática Se presentan en cerca de 5% de la población general Tratamiento conservador, no requiere seguimiento Hiperplasia nodular focal (FNH) Proliferación hepatocelular policlonal debida a una malformación arterial Tumor benigno presente en <2% de la población y se observa sobre todo en mujeres de 40-50 años de edad La MRI tiene la exactitud diagnóstica del 100% ---> imagen estrellada central (en «rueda de carro») ● Adenomas Proporción mujeres:varones es de 10:1 Clínicamente se manifiesta, generalmente cuando alcanza un tamaño superior a los 5 cm Una vez que se establece el diagnóstico [biopsia], se recomienda interrumpir los anticonceptivos orales y bajar de peso Está indicada la resección siempre que mida >5 cm en varones, o en caso de mutación en CTNNB1, en caso JMCC La existencia de una complicación previa de colelitiasis, como colecistitis aguda, pancreatitis, fístula biliar, etc. Enfermedades que expongan al paciente a un riesgo alto de complicaciones de la colelitiasis (vesícula calcificada) Pacientes con cálculos muy grandes (>3 cm de diámetro) o los que albergan cálculos en una vesícula con una anomalía congénita ● Disolución de los cálculos En pacientes muy bien seleccionados con vesícula funcional y con cálculos radiotransparentes con diámetro <10 mm puede lograrse una disolución completa en alrededor del 50% de los casos al cabo de 6 meses a 2 años ➔ Ácido ursodesoxicólico (UDCA) 10 a 15 mg/kg/día (de preferencia en cálculos < 5 mm) hasta por 2 años ➔ Hasta 50% de recidiva ➔ Los cálculos de pigmento no responden al tratamiento con UDCA ➔ CALCULOS DE COLESTEROL SON LOS QUE RESPONDEN AL UDCA, LOS CÁLCULOS NEGRO O PARDO (BILIRRUBINA Y CALCIO NO RESPONDEN) JMCC CONCEPTO | DEFINICIONES (NES Litos en la Vesícula Biliar. Inflamación de la vesícula ( impactacion de los Litos en conducto cístico > edema > Respuesta inflamatoria ). CÓLICO BILIAR Dolor por inflamación de la vesícula que remite en <5h (no dura mas de 24h). del Dolor por inflamación de la vesícula que dura >24h. (AS (ATM Episodios previos de Colecistitis aguda + Litos en vesícula. Ao is Episodios previos de Colecistitis aguda + Litos en vesícula + Colecistitis Aguda. LITIÁSICA AGUDIZADA (o A Colecistitis Aguda sin Litos en Vesícula ( solo pared da). ESTOS AB pared egresada + Infección de conducto hepático por la obstrucción de un lito. (aro - Triada de Charcot: fiebre + Dolor + Ictericia. - — Pentada de Reynolds: fiebre + Dolor + Ictericia + Alteración de la conciencia + Hipotensión. (oo CEN Lito en colédoco ( ictericia + Aumento de la bilirrubina DIRECTA ). (NOS COLECISTITIS ¡elo a EOS CNAE Litos en Inflamación de la Litos en el Inflamación de los Vesicula Biliar Vesicula Biliar Conducto Coledoco Conductos Biliares Dolor en CSD, Dolor en CSD >6h, Dolor en CSD e Dolor en CSD, Ictericia Nausea y Vómito Fiebre y Murphy+ Ictericia intermitente Persistente y Fiebre US: Litos en US: Pared >6mm y US: Coledoco >6mm US: Coledoco >6mm vesicula Biliar Signo de Doble riel LAB: Patrón LAB: P. Colestásico y LAB: Normales LAB: Leucocitosis — Colestásico AST/ALT Leucocitosis Colecistectomía Antibióticos y Colecistectomía Antibióticos, CPRE Laparoscópica Colecistectomía y CPRE y Colecistectomía WAVNI JMCC COLECISTITIS Colecistitis aguda ● La inflamación aguda de la pared vesicular suele presentarse tras la obstrucción del conducto cístico por un cálculo ● inflamación mecánica producida por el aumento de la presión intraluminal y la distensión ● inflamación química originada por la liberación de lisolecitina (debida a la acción de la fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) ● inflamación bacteriana puede intervenir en 50 a 85% Escherichia coli y especies de Klebsiella, Streptococcus y Clostridium ● Manifestaciones y laboratorios Dolor cólico que se hace más generalizado y afecta todo el cuadrante superior derecho del abdomen Px anoréxico con náuseas Ictericia cuando el edema inflamatorio afecta las vías biliares y los ganglios linfáticos circundantes En 25 a 50% de los pacientes se palpa una vesícula biliar distendida y dolorosa Murphy positivo La tríada de dolor en cuadrante superior derecho de comienzo brusco, fiebre y leucocitosis es muy sugerente La ecografía muestra cálculos en 90 a 95% de los casos y ayuda a detectar signos de inflamación de la vesícula biliar ● Pronóstico 75% de los pacientes que se someten a tratamiento médico experimenta remisión de los síntomas agudos al cabo de 2 a 7 días ➔ El 25% tiene complicaciones El síndrome de Mirizzi es una complicación rara en la que un cálculo vesicular se impacta en el conducto cístico o el cuello de la vesícula, con lo cual comprime el colédoco, lo obstruye y origina ictericia Colecistitis alitíasica ● 5 a 10% de pacientes con colecistitis aguda no se detecta en la intervención quirúrgica obstrucción alguna del conducto cístico por un cálculo Riesgo muy alto de sufrir una colecistitis alitiásica asociada a traumatismos o quemaduras graves, en el puerperio de un parto prolongado En algunos la causa es barro biliar en el conducto cístico ● Manifestaciones Las manifestaciones clínicas de la colecistitis alitiásica son indiferenciables de las de la colecistitis con cálculos El cuadro de una enfermedad grave subyacente complicada con inflamación aguda de la vesícula es característico de la enfermedad alitiásica Colecistitis enfisematosa ● Comienza como una colecistitis aguda, seguida de isquemia o gangrena de la pared vesicular y de infección por microorganismos productores de gas Anaerobias Clostridium welchii o Clostridium perfringens y aerobias, como E. coli Más en varones, ancianos y px con DM ● Diagnóstico El diagnóstico suele hacerse por medio de radiografía simple de abdomen, que muestra gas en el interior de la luz vesicular el cual diseca la pared vesicular y forma un anillo gaseoso o bien se extiende hacia los tejidos perivesiculares Colecistitis crónica Por la presencia de cálculos en la vesícula y se considera una consecuencia de episodios repetidos de colecistitis aguda o subaguda o de la irritación mecánica persistente ○ 25% se identifican bacterias Complicaciones de la colecistitis ● Empiema e Hidropesía El empiema de la vesícula suele ser consecuencia del avance de la colecistitis aguda con obstrucción persistente del conducto cístico hacia la sobreinfección de la bilis estancada por una bacteria piógena (alto riesgo de septicemia por gram - o perforación) La vesícula obstruida se distiende de manera gradual, ya sea por la acumulación de moco (mucocele) o de un trasudado líquido (hidropesía) producido. Masa palpable indolora ---> colecistectomía ● Gangrena y perforación La gangrena de la vesícula se debe a isquemia de su pared y a necrosis hística completa las perforaciones localizadas son limitadas por el epiplón o por adherencias generadas por episodios recurrentes de inflamación de la vesícula ● Fístulas e íleo biliar Las fístulas del duodeno son las más frecuentes. El tratamiento en los pacientes sintomáticos suele ser la colecistectomía, con exploración del conducto colédoco y cierre del trayecto fistuloso.