Mapa conceptual Pancreatitis, Esquemas y mapas conceptuales de Cirugía General

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PANCREATITIS Proceso inflamatorio agudo desencadenado por la activación inapropiada de las enzimas pancreáticas FISIOLOGÍA EXOCRINO Enzimas para la digestión ENDOCRINO Regulación metabólica de glucosa (insulina y glucagón) ETIOLOGÍA Litiasis biliar Mujeres entre 50-70 años Obstrucción: presión excesiva dentro del conducto pancreático, porsecreción continua el jugo pancreático en presencia de obstrucción Reflujo: cálculos retenidos en la ampolla de Vater y forman un conducto común que permite que las sales biliares refluyan al páncreas Alcohol Factores que contribuyen Consumo intenso de etanol (>100g/día durante al menos 5 años) Tabaco Predisposición genética Efectos en el páncreas: Activa vías proinflamatorias - Incrementa la producción de TNFa e IL1 Aumenta la expresión de caspasas - enzimas que median apoptosis Reduce la perfusión pancreática Induce espasmo del esfínter de Oddi Obstruye los conductos pancreáticos por precipitación de proteínas dentro de los conductos CEPRE Mayor en pacientes con varios intentos de canulación, disfunción del esfínter de Odii o visualización anómala de los conductos pancreáticos secundarios tras contraste Trauma cerrado Idiopatica Obstruccion Tumores (cáncer de páncreas) Hipértrofia del esfínter de Oddi Páncreas anular (ahorca duodeno) Colecocele Páncreas divisum Ascaris Autoinmune Infecciones Viral: VIH, CMV, paratiroiditis, cocksackie, EBV, rubeola Bacteriana: Mycoplasma , legionella, TBC, salmonella Parásitos: Fasciola hepática, áscaris Farmacos Sulfamidas, metronidazol, eritromicina, tetraciclinas, didanosina, tiazidas, furosemida, inhibidores de HMG-CoA reductasa, estatinas, azatioprina, ácido valproico, paracetamol Metabolicos Hipertrigliceridemia - >1.000 se sospecha >2.000 se confirma Insuficiencia renal Hipercalcemia FASES TEMPRANA Primera semana SIRS y posible falla organica TARDÍA Semanas a meses Complicaicones locales o sistemica Solo se da en pancreatitis moderada- severa CLÍNICA Dolor en epigastrio o periumbilical que se irradia a espalda Empeora en decubito y mejora al flejarse Nauseas y vomito Fiebre la primera semana Diarrea, hematemesis Confusion - Disnea Peristaltismo ausente Distension abdominal - Rebote generalizado - Rigidez umbilical Ictericia - Mas si se asocia a coledocolitiasis - Deshidratacion Cullen - Grey turner - Hemorragia retroperitoneal por pancreatitis grave Retinopatia de Purtscher - Cegera repemtina y al fondo del ojo exudados algodonos y hemprragia retinal Cambios en el estado mental CLASIFICACIÓN APACHE - Predictor T, PAM, FC, FR, FIO2, pHarteria, Na, K, Cr, Hto, Leucos >8 Severa BISAP - Predictor >3 Severa MARSHAL - Predictor >2 Severa ATLANTA - Severidad RANSON DIAGNOSTICOTener ≥2 de los siguientes A. Clínica típica B. Lipasa/amilasa 3 veces el valor normal • Mientras más días de evolución prefiero la lipasa. C. Hallazgos en TAC • Edema en páncreas • Parénquima heterogéneo • Reborde peripancreático • Fluido extrapancreático PARACLÍNICOS Amilasa (aumenta en 4h y a las 2-5 dias disminuye) Lipasa (mas especifica pero se demora 8 h en aumentar y dura 2-3 semanas) Estan 3 veces el valor normal (VN: amilasa 137 y lipasas 160) HLG al ingreso-12-24h (Si Hto no baja a las 24h sospechar que es severa por hemoconcentracion) PCR - Albumina a las 24h - Fx hepatica - Perfil lipidico Pruebas de coagulacion (opcional) Cr- BUN Glicemia - Hiperglicemia sin cetoacidosis (aumenta el glucagon y diminuye la insulina) Ionocrama - Hipocalcemia por la hipoalbuminemia y aumento de LDH Gases metabolico - Alcalosis metabolica hipocloremica y PAO2 siminuido Rx torax Eco de via biliar TAC de abdomen contrastado al 3 dia de sintomas (antes no hay cambios) y a los 6-7 días Se pide si no mejora a las 72h o para dx diferencial Edema en pancreas Parenquima heterogeneo Reborde peripancreatico Fluido extrapancreatico Índice de severidad TRATAMIENTO Nada VO - LEV - Analgesia (no opioide) - Antiemetico UCI o UCE • Mayores • Obesos • Falla orgánica • Criterios de severidad: BISAP ≥3, APACHE ≥8, Marshall ¬≥2 • Muchos LEV • Leve que continua con hipovolemia Antibiótico Si se ve infectado, gas en imágenes Drenaje y Culvito Carbapenem 7-10 días CirugíaPancreatitis complicada Necrosada infectada que no responda a ATB y no sea suceptible a drenaje Biliar Etiologia biliar Colelap: Pancreatitis leve: antes del alta Pancreatitis sevcera: 4 a 6 semanas CPRE en las primeras 72 h COLELAP LeveAntes del alta Severa4-6 semanas CPREPrimeras 72h COMPLICACIONES Locales Hemorragia Trombosis vena porta Líquido peripancreático Esteril y autolimitado No rodeadas ni tabicadas por el epitelio. Se reabsorben por lo general de manera espontánea. Cuando hay fiebre, LEU y dolor abdominal (se infectó el líquido). PseudoquisteAdentro por ruptura ductal Collection necróticaLíquido y solido Necrosis de colon Tempranas 2-4 semanas por inflamacion Necrosis pancreática EsterilManejo médicoCx si persiste sintomas Infectada ATB + Necrostomía Cx sis imposibilidad de drenaje o S. Compartimenta abdominal Absceso pancreático Colecciones peripancreáticasInfectadas: Drenaje + ATB Tardías Presudoquiste Liquido en tejido fibroso por >4 semanas Resuelve espontaneo en 1-2 semanas Si es >5 cm, sx o no remite --> TAC y drenaje Fístula pancreática Fuga por el conducto pancreático CPRE + Stent Infección pancreática Pseudoaneurisma Vasculares Diabetes mellitus