Fisiología Renal: Funciones, Anomalías y Examen Físico, Resúmenes de Medicina Interna

¡Descarga Fisiología Renal: Funciones, Anomalías y Examen Físico y más Resúmenes en PDF de Medicina Interna solo en Docsity! Riñón y vías urinarias. Semiología. Diagnóstico por imagen Normalmente, se tienen dos riñones. Cada riñón tiene un uréter que conduce la orina desde la zona de recolección central de los riñones (pelvis renal) hacia la vejiga. Desde allí, la orina sale por la uretra hacia el exterior del cuerpo, a través del pene en los varones y de la vulva en las mujeres. La función principal de los riñones es filtrar los productos metabólicos de desecho y el exceso de sodio y de agua de la sangre, así como facilitar su eliminación del organismo; también ayudan a regular la presión arterial y la producción de glóbulos rojos. Cada riñón contiene alrededor de un millón de unidades encargadas de la filtración (nefronas). Una nefrona está constituida por una estructura redonda y hueca (cápsula de Bowman), que contiene una red de vasos sanguíneos (el glomérulo). Estas dos estructuras conforman lo que se denomina un corpúsculo renal. La sangre penetra en el glomérulo a presión elevada. Gran parte de la fracción líquida de la sangre se filtra a través de pequeños poros situados en las paredes de los vasos sanguíneos del glomérulo y también por la capa interna de la cápsula de Bowman; las células sanguíneas y las moléculas más grandes, como las proteínas, no se filtran. El líquido filtrado, depurado, penetra en el espacio de Bowman (la zona que se encuentra entre las capas interna y externa de la cápsula de Bowman) y pasa por el tubo que sale de la misma. En la primera parte del tubo (túbulo contorneado proximal), se resorben la mayor parte del sodio, agua, glucosa y otras sustancias filtradas, las cuales, posteriormente, se reincorporan a la sangre. El riñón también utiliza energía para transportar selectivamente unas cuantas moléculas de gran tamaño (incluyendo fármacos como la penicilina, pero no las proteínas) y llevarlas hacia el interior del túbulo. Estas moléculas se excretan en la orina aunque sean demasiado grandes para pasar a través de los poros del filtro glomerular. La parte siguiente de la nefrona es el asa de Henle. A medida que el líquido pasa a través del asa, el sodio y varios otros electrólitos son bombeados hacia el interior del riñón y el restante queda cada vez más diluido. Este líquido diluido pasa a la siguiente parte de la nefrona (el túbulo contorneado distal), donde se bombea más sodio hacia dentro, a cambio del potasio, que pasa al interior del túbulo. El líquido proveniente de varios nefronas pasa al interior del llamado tubo colector. En los tubos colectores, el líquido puede seguir a través del riñón en forma de orina diluida, o el agua de ésta puede ser absorbida y devuelta a la sangre, haciendo que la orina sea más concentrada. Mediante las hormonas que influyen la función renal, el organismo controla la concentración de orina según sus necesidades de agua. La orina formada en los riñones fluye por los uréteres hacia el interior de la vejiga, pero no lo hace pasivamente como el agua a través de una tubería. Los uréteres son tubos musculares que conducen cada pequeña cantidad de orina mediante ondas de contracción. En la vejiga, cada uréter pasa a través de un esfínter, una estructura muscular de forma circular que se abre para dejar paso a la orina y luego se va estrechando hasta cerrarse herméticamente, como el diafragma de una cámara fotográfica. La orina se va acumulando en la vejiga a medida que llega con regularidad por cada uréter. La vejiga, que se puede dilatar, aumenta gradualmente su tamaño para adaptarse al incremento del volumen de orina y cuando finalmente se llena, envía señales nerviosas al cerebro que transmiten la necesidad de orinar. Durante la micción, otro esfínter, ubicado entre la vejiga y la uretra (a la salida de la vejiga), se abre, dejando fluir la orina. Simultáneamente, la pared de la vejiga se contrae, creando una presión que fuerza la orina a salir por la uretra. La contracción de los músculos de la pared abdominal añade una presión adicional. Los esfínteres, a través de los cuales los uréteres entran en la vejiga, permanecen herméticamente cerrados para impedir que la orina refluya hacia los uréteres. Fisiología renal Los riñones cumplen importantes funciones vitales para el organismo, entre las que destacan las siguientes: - Función depuradora del organismo: mediante la filtración glomerular y la posterior reabsorción de algunas sustancias, se eliminan los productos de desecho y los catabolitos que resultan de algunas reacciones metabólicas. - Mantenimiento de la homeostasis: regulan el volumen corporal, el líquido extracelular y los electrolitos y el pH del organismo. - Como órgano endocrino los riñones liberan hormonas (eritropoyetina, renina) que regulan el volumen circulante y por consiguiente la tensión arterial y la producción de hematíes. EXAMEN SEMIOLÓGICO: Lo primero a realizar en el examen semiológico es la anamnesis o interrogatorio que se basa fundamentalmente en la obtención de un relato espontáneo, jerarquizado y cronológico del paciente sobre lo que le motivó a la consulta. Entre las alteraciones y manifestaciones más frecuentes en la semiología del aparato urinario que se describen como antecedentes de la enfermedad actual, encontramos: Los síntomas causados por los trastornos del riñón y de las vías urinarias varían de acuerdo con cada tipo de trastorno y con la parte del sistema afectado. La fiebre y la sensación de malestar generalizado son síntomas frecuentes, aunque la infección de la vejiga (cistitis) casi nunca cause fiebre. La infección bacteriana del riñón (pielonefritis) generalmente provoca fiebre elevada. Ocasionalmente, el cáncer de riñón causa fiebre. DOLOR: El dolor vinculado con el aparato urinario difiere según que la causa radique en el riñón (lumbalgia o cólico renal), en el uréter (cólico ureteral) o en la vejiga (cistalgia). En sus diferentes matices encontramos:  Lumbalgia: es una de las causas más frecuentes de consulta. El paciente atribuye su dolor habitualmente a causa renal y así lo expresa claramente, pero en el interrogatorio pone en evidencia rápidamente la bilateralidad del dolor, su ubicación lumbar baja y se relaciona claramente con las posiciones y decúbitos determinados, como ante el agacharse y pararse, realizar esfuerzos o trabajos determinados. Una lumbalgia también puede deberse a afecciones de la columna vertebral (orgánicas o estáticas), a alteraciones de músculos esqueléticos lumbares o a procesos patológicos de órganos retroperitoneales (glándulas suprarrenales, grandes vasos y cadenas nerviosas simpática y parasimpática).  Cólico renal: generalmente se corresponde a una distensión o alternación de la cápsula del órgano o de las cavidades pielocaliciales (por la presión exagerada dentro de la vía excretora) o a la irritación de los nervios que transcurren por la cara posterior del riñón (12º intercostal y abdominogenital) lo que justifica que aparte del dolor profundo, se produzcan dolores propagados a la pared abdominal y a los genitales externos . Este tipo de dolor puede ser de gran intensidad, se caracteriza por no sobrepasar la línea media del abdomen. Es de aparición brusca de alta intensidad a menudo extrema sin posición antálgica que se manifiesta sin fases de calma intercaladas( a diferencia de los cólicos intestinales) durante una o más horas. Comienza el dolor en la región costovertebral en el flanco afectado y se irradia a la fosas iliaca homolateral y en muchos casos a la ingle y zona genital con notable hiperalgesia. Es muy característico la excitación psico-motriz del paciente y que no puede mantenerse quieto cambiando permanentemente del decúbito a la marcha. Se asocia frecuentemente a náuseas y vómitos y a cierta contractura hemiabdominal (lo que puede confundir con alteraciones agudas intraperitoneales)  Cistalgia: dolor originado en la vejiga, suele ser continuo, localizado en el hipogastrio, con sensación de malestar, exagerado antes de la micción y durante ella que produce disuria, polaquiuria, pujos y tenesmo vesical. Las causas más frecuentes son: procesos inflamatorios agudos y crónicos de la vejiga por ejemplo: cistitis o por causa de cálculos o tumores, etc... También tenemos que tener en cuenta otros síntomas y signos importantes que pueden formar parte de la consulta como ser: Ø AUSCULTACIÓN: Se realiza en la zona costovertebral, hipocondrio o epigastrio con el fin de revelar posibles soplos en las arterias renales o en la aorta abdominal vecina. Semiología de la Próstata La glándula protática se sitúa en la base de la vejiga y rodea la uretra , mide aproximadamente 4 x 3x 2 cm. , similar al tamaño de una nuez. Su superficie posterior está en íntimo contacto con la pared anterior del recto y es accesible al examen digital. Es convexa y está dividida por un surco medio poco profundo en lóbulos derecho e izquierdo. Su función es producir una parte de la secreción que forma el semen y que contribuye a facilitar el transporte de los espermatozoides. Para explorar la próstata se utiliza el tacto rectal , que se indica en las siguientes situaciones: ·· Como parte del examen físico del médico general ·· Como método de screening de cáncer en >50 años o en >40 años con antecedentes familiares de este tipo de cáncer ·· Para detectar alteraciones en la ampolla rectal ·· Para diferenciar apendicitis de pancreatitis y dolor no específico : la diferencia es que en caso de apendicitis el tacto rectal puede demostrar dolor localizado en la pared lateral derecha del recto (solo será significativo si el lado izquierdo es indoloro) ·· Para evaluar el fondo de saco de douglas , ya sea en sospecha de colecciones inflamación o dolor en abdomen agudo ·· Para evaluar el grado de prolapso rectal, haciendo pujar al paciente. ·· Hemorroides : descarta la asociación con otras afecciones y evalúa el estado del esfínter , además de realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de rectorragia , como las tumoraciones. TECNICA Posición del paciente El examen se realizará con el paciente en una de las siguientes 3 posiciones : Genupectoral o de ‘‘plegaria mahometana’’ El paciente se coloca de rodillas y se inclina hacia delante hasta apoyarse en los codos o el pecho . Las rodillas estarán ligeramente separadas y los muslos perpendiculares a la cama Esta posición es de preferencia cuando se trata de realizar un examen detenido del recto. Decúbito lateral o de Sims El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo , flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba. Es de preferencia en la mujer y en pacientes internados. Decúbito Dorsal El paciente se encuentra en decúbito dorsal con ambos miembros inferiores flexionados y ligeramente separados . Es de elección para palpar Próstata y Vesículas seminales . Además permite la palpación bimanual : el dedo , introducido en el recto , actúa en conjunto con la otra mano , que se coloca sobre el abdomen. PROCEDIMIENTO 1) Se debe informar al paciente sobre la maniobra 2) Se procede a la colocación de guantes estériles 3) Se lubrica el dedo a introducir y el orificio externo del ano,con vaselina o un anestésico local 4) Se separan las nalgas y se inspecciona la región perianal 5) El pulpejo del índice se coloca de plano sobre el reborde anal y se efectúa una firme presión hasta que se aprecia que el esfínter cede 6) Finalmente , mediante un movimiento rotatorio se introduce lentamente el dedo índice en dirección al ombligo de 6 a 10 cm. 7) Se debe ir girando el dedo para explorar las 4 paredes del recto 8) En caso de dolor , se debe esperar a que pase o usar anestésicos locales , ya que es una maniobra que necesita la colaboración del paciente ! EVALUACION ¥¥ Esfínter anal: se debe evaluar el TONO , pidiendo al paciente que apriete el esfínter externo contra su dedo. Debe notar una presión firme que no es molesta para el paciente. El tono puede hallarse : En prostatitis aguda , dolor, fisura, desgarros o en personas tensas En ancianos , o pacientes con lesiones neurológicas ¥¥ Próstata: ·· Superficie: debe ser totalmente lisa ·· Movilidad: debe ser móvil , deslizarse sobre la mucosa rectal ·· Consistencia: duro elástica , similar al caucho , a una goma de borrar o al tejido de la punta de la nariz ·· Tamaño: aproximadamente 3-4 cm . , con solo 1 cm . o menos protruyendo en recto ·· Surco medio: normalmente se palpan 2 lóbulos laterales , que deben ser simétricos, separados por una depresión central. ·· Dolor: normalmente la palpación es indolora , puede ser incómoda o molesta , pero no dolorosa ·· Bordes: nítidos Podemos hallar distintas alteraciones en el tacto rectal , que obligan a realizar el diagnóstico diferencial. Los principales diagnósticos diferenciales se observan en el siguiente cuadro: Otros Procedimientos diagnósticos Ante la posibilidad de que pueda existir un trastorno renal o de las vías urinarias, el médico trata de examinar los riñones durante la exploración física. Los riñones normales no suelen palparse, pero sí se pueden detectar si están hinchados o existe un tumor renal. Así mismo, se puede palpar la vejiga cuando está dilatada. En el varón, el médico hace un tacto rectal para ver si existe una dilatación de la próstata. Un tacto vaginal en la mujer puede proporcionar información acerca de la vejiga y de la uretra. Los procedimientos adicionales para el diagnóstico de las afecciones de los riñones y de las vías urinarias comprenden análisis de orina y de sangre que reflejan la función renal, pruebas de imagen y muestras del tejido renal. Análisis de orina Los análisis de orina de rutina incluyen los análisis químicos para la detección de proteínas, azúcar y cetonas y el examen microscópico para detectar glóbulos rojos y blancos. Las pruebas que se realizan en un laboratorio de manera simple y económica pueden detectar y medir la cantidad de diversas sustancias en la orina. En estas pruebas se utiliza una tira de plástico delgada (tira reactiva), impregnada con sustancias químicas que reaccionan cambiando de color ante las sustancias presentes en la orina. Este tipo de tira se utiliza sistemáticamente en los análisis de orina. En general, la presencia de proteínas en la orina (proteinuria) se puede detectar rápidamente por medio de tiras reactivas, pero a veces se necesitan métodos más sofisticados. Las proteínas pueden estar presentes en la orina de manera constante o sólo de un modo intermitente, dependiendo de la causa. La proteinuria es generalmente una señal de enfermedad renal, pero puede también producirse de forma natural tras ejercicios extenuantes como un maratón. Puede también ser consecuencia de una anomalía genética inocua y poco frecuente denominada proteinuria ortostática. En este caso la proteína no se encuentra presente en la orina si el sujeto ha estado acostado (como cuando está dormido), pero aparece un rato después de levantarse. La presencia de glucosa (azúcar) en la orina (glucosuria) se puede detectar con las tiras reactivas, antes mencionadas, de manera muy precisa. La diabetes es la causa más frecuente. Si sigue apareciendo glucosa en la orina después de normalizarse las concentraciones de azúcar en la sangre, probablemente se trate de una alteración renal. La presencia de cetonas en la orina (cetonuria) se puede detectar con las mismas tiras. Las cetonas se forman cuando el organismo descompone las grasas. Otras veces éstas se pueden producir a causa de la inanición, la diabetes incontrolada y, ocasionalmente, por la intoxicación por alcohol. La presencia de sangre en la orina (hematuria) se detecta con una tira reactiva o mediante un examen al microscopio. A veces la orina contiene sangre suficiente como para que sea visible, volviéndola de color rojo o marrón. Los nitritos en la orina (nitrituria) también pueden detectarse por medio de las tiras de celulosa. Debido a que los valores de los nitritos aumentan cuando existen bacterias en la orina, esta prueba se utiliza para un rápido diagnóstico de la infección. La presencia en la orina de esterasa leucocitaria (una enzima que se encuentra en ciertos glóbulos blancos) se puede detectar mediante tiras reactivas. La esterasa leucocitaria indica una inflamación, causada habitualmente por una infección bacteriana. La prueba puede dar un falso negativo cuando la orina está muy concentrada o contiene glucosa, sales biliares, fármacos (como el antibiótico rifampicina) o una gran cantidad de vitamina C. La acidez de la orina también se determina mediante tiras reactivas. Ciertos alimentos pueden aumentarla. La concentración de orina (osmolalidad) puede ser importante para el diagnóstico de un funcionamiento anormal de los riñones. Se puede analizar una muestra de orina seleccionada al azar o bien se pueden realizar pruebas que estudien la capacidad de los riñones para concentrar la orina. En una de dichas pruebas no se bebe agua ni otros líquidos durante 12 a 14 horas; en otra, se aplica una inyección de la hormona vasopresina. Después, se mide la concentración de la orina. Normalmente, cada una de estas pruebas debe dar como resultado un gran aumento de la concentración de la orina. Sin embargo, en ciertos trastornos renales, la orina está anormalmente diluida. En una situación normal, la orina contiene un número reducido de células y otros desechos provenientes del interior de las vías urinarias. En caso de una enfermedad de las vías urinarias, se desprende un mayor número de células que van a formar un sedimento, si la orina se centrifuga o se deja asentar. Se puede hacer un examen microscópico del sedimento para obtener información sobre la enfermedad. Para diagnosticar una infección de las vías urinarias se realizan cultivos de orina, que son técnicas que permiten el crecimiento de las bacterias en el laboratorio. Para ello se requiere una muestra de orina no contaminada proveniente de la vejiga, que puede obtenerse orinando en un recipiente estéril. Otros métodos incluyen la introducción de un catéter por la uretra hasta el interior de la vejiga o la inserción de una aguja en el interior de la vejiga a través de la pared abdominal (aspiración suprapúbica por aguja). Pruebas de funcionamiento renal La función renal se puede evaluar analizando tanto una muestra de sangre como una de orina. La velocidad de filtración renal se puede estimar mediante la medición de la creatinina en el suero (un producto de desecho). La concentración de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) puede también indicar la eficacia del funcionamiento de los riñones, aunque muchos otros factores pueden alterar su valor. Con una muestra de sangre también se puede realizar una prueba más precisa, como el aclaramiento de creatinina, utilizando una fórmula que relaciona el valor de creatinina en el suero con la edad, el peso y el sexo; su determinación exacta exige una recolección de la orina producida durante 24 horas.