Declaración Jurada de Salud, Resúmenes de Medicina Oral

¡Descarga Declaración Jurada de Salud y más Resúmenes en PDF de Medicina Oral solo en Docsity! DECLARACIÓN JURADA DE SALUD Yo Karina Alejandra Diaz Córdova, identificado(a) con DNI N° 71948168, con domicilio Calle Los Manzanos 184, Nuevo Vitarte, en fecha de suscripción del presente documento, declaro mi buen estado de salud. Adicionalmente, declaro lo siguiente: ENFERMEDADES O CONDICIONES MÉDICAS PADEZCO SI/NO Problemas de coagulación de sangre NO Anemia o cirugía mayor reciente NO Diabetes Mellitus NO Presión Alta o Hipertensión arterial NO Embarazo NO Epilepsia o convulsiones NO Desórdenes cerebrovasculares NO Obesidad mórbida NO Problemas Cardíacos: Arritmia, Enfermedad Coronaria, antecedente de Infarto de Miocardio, Cardiopatía congénita NO Problemas respiratorios: Asma, EPOC NO Glaucoma NO Tuberculosis NO COVID-19 NO Disminución de la Audición (Hipoacusia) NO Discopatías NO Otra condición médica importante NO Detalle condición actual de las enfermedades que padece, tratamiento y control reciente: No padezco ninguna enfermedad de riesgo ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Ninguno…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Si fuera el caso y no se encuentre gestando, indicar fecha de última regla, 01/09/2022 Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear información, constituye una falta grave a la salud pública y asumo sus consecuencias. Fecha: 03/09/2022 Firma: DNI: 71948168 Huella digital: