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¡Descarga medicina y ventas que te puede ayudar con tu educacion y más Monografías, Ensayos en PDF de Medicina Interna solo en Docsity! Auxiliar de Enfermería I Técnicas básicas de enfermería Higiene en el medio hospitalario ○PARROQUIA SANTA ANA ○CAMARA DE COMERCIO DE SAMBORONDON ○CENTRO MEDICO "MERCEDES DE JESUS MOLINA" Dr Carlos Arana Duarte 01 El ser humano como sistema bio-psico-social: sus necesidades y su salud 2.1 Introducción 2.2 Concepto de salud 2.3 Concepto de enfermedad 2.4 Educación para la salud 2.5 Las necesidades humanas Los contenidos que aprenderás en esta unidad son: 35 Además, hace referencia a una situación de equilibrio. Este equilibrio oscila entre dos extremos hipotéticos: en uno de ellos se encontraría el máximo grado de salud o el equilibrio perfecto entre los distintos elementos, y en el otro estaría la enfermedad o el desequilibrio. Entre dichos extremos existiría una escala continua, en la que una pérdida en el nivel de salud supondría un acerca- miento al nivel de enfermedad. Posteriormente, se conceptuó la salud como el «con- junto del funcionamiento físico, psicológico, emocio- nal, social y espiritual que hace posible que la persona lleve a cabo sus funciones y responsabilidades y se pueda dirigir hacia la realización personal en situacio- nes diversas»; o bien como el proceso de desarrollo potenciador de la autorrealización de personas, gru- pos y comunidades», concepto en el que se menciona al individuo, el grupo y la comunidad como sistemas interdependientes, con influencia en la salud y, a la vez, como objetivo de la atención de enfermería. A Indicadores de salud Desde un punto de vista general, la salud se puede medir y existen indicadores para ello, aunque contienen múlti- ples variables que cambian en el tiempo y el espacio. Sin embargo, estos indicadores no expresan la realidad o lo hacen solo parcialmente pues, como hemos visto, la salud es un fenómeno multidimensional. Habría que adaptar a cada etapa de la vida de una comu- nidad el uso de indicadores que pudieran medir los as- pectos más importantes que condicionan la salud, como indicadores tendrá muy presente la necesidad de que sean prácticos y significativos. Como la situación econó- mica y sanitaria está en evolución constante, también la selección de indicadores deberá evolucionar». Habitualmente, manejamos unos indicadores que la como son los siguientes: mayores de 50 años sobre la mortalidad general). de mortalidad). Muerte prematura Pérdida de salud Restauración de la salud PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN PRIMARIAPREVENCIÓN TERCIARIA Funciones del auxiliar de enfermería Proporcionar cuidados auxiliares de enfermería al paciente y actuar sobre las condiciones sanitarias del entorno como miembro de un equipo de enfermería Promoción de la salud Salud positiva Elevado nivel de bienestar físico, mental y social, y capacidad de funcionamiento Muerte prematura Incapacidad Síntomas Signos Zo na ne ut ra Fig. 2.3. El continuo salud-enfermedad en relación con la promoción y los niveles de prevención de la salud. Los indicadores más útiles desde el punto de vista general son la tasa «bruta» de mortali- dad general (número de defunciones en un año por 1 000 y dividido por la población total), la esperanza de vida (promedio de edad que en una población alcanzarán los nacidos un determinado año) y el índice de Swaroop (porcentaje de los fallecidos con más de 50 años). Importante 36 Según este esquema, se puede ver cómo el medio am- biente y el estilo de vida son los determinantes que tie- nen una mayor influencia sobre la salud, siendo mucho menor la importancia de la biología humana y del siste- ma sanitario. En el estilo de vida, hoy día tiene una gran influencia el estrés personal, que, aunque en cierta medida es positivo y sirve de motor, en otras circunstancias se asocia a un gran número de alteraciones, como enfermedades cardio- vasculares, asma, cáncer, etc. 2.3 Concepto de enfermedad Definida por el Diccionario de la lengua española como «alteración más o menos grave de la salud», la enferme- dad es un fenómeno natural, caracterizado por un tras- torno en la estructura o en la función del organismo. Pero ¿dónde acaba la salud y comienza la enfermedad? Como se verá no existen unos límites netos que separen ambos fenómenos. Sistema de asistencia sanitaria Estilo de vida Medio ambiente Biología humana Fig. 2.5. La salud y sus determinantes. (Fuente: LALONDE, M.: A new perspective on the health of Canadians.) B Salud y estilo de vida Hoy día es evidente la relación entre el grado de salud y el tipo de costumbres o estilos de vida. Las infecciones agu- das y crónicas causadas por microorganismos, que hasta hace poco tiempo eran responsables de la mayor parte de los procesos de enfermedad y muerte en la especie hu- mana, están dejando paso, en los países desarrollados, a otros procesos derivados del estilo de vida: el cáncer, los accidentes cardiovasculares, el sida, los accidentes de cir- culación, etc., que van estrechamente ligados a unos fac- tores de riesgo que no pueden combatirse con los mismos medios que las enfermedades infecto-contagiosas. elaboró un modelo en el que pueden verse de forma grá- fica las principales variables que influyen en el nivel de salud de los individuos y de la sociedad. Según este mo- delo, la salud es una variable influida por diversos factores biológicos o endógenos, ligados al entorno, los hábitos de vida y los factores ligados al sistema sanitario. Estas varia- bles, también llamadas determinantes de salud, influyen de forma muy desigual sobre el nivel de salud. Fig. 2.4. Tasa de mortalidad por 100 000 habitantes por sus diferentes causas en España y promedio de UE- 15. Año 2012. 1. Andrés es un hombre de 45 años, agente comercial de una inmobiliaria, que tiene 3 hijos en edad escolar. Convive con su mujer, sus hijos y su padre, enfermo de Alzheimer. Trabaja durante la mañana (a veces hace horas extras para poder pagar la hipoteca de su casa) y la tarde; no tiene tiempo de hacer ejercicio; fuma dos paquetes de tabaco dia- rios; presenta sobrepeso; no descansa bien, pues debe atender junto con su mujer, a su padre; desde hace un tiempo presenta el sín- drome del cuidador de Alzheimer con insen- sibilidad en las manos. Reflexiona sobre esta situación, sobre la situación de salud de esta persona y sobre los factores potencialmente perjudiciales. ¿Qué riesgos de salud pueden estar presen- tes? ¿Qué cambios podrían beneficiarle? Y de ellos, ¿cuáles le afectarían a él, a su fami- lia, al sistema sanitario, etc.? ¿Cuáles crees que serían posibles? Caso práctico Cá nc er Ap . C irc ula to rio Re sp ira to rio Ex ter na s Trá fic o Su ici dio Di ge sti vo In fec cio ne s 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 España EU-15 37 Si aceptamos que lo fisiológico es un estado de equi- librio con episodios de adaptación y desadaptación, podemos definir la enfermedad como un desequili- brio físico, mental y social, con manifestaciones ob- jetivas y subjetivas, que disminuye la capacidad de la persona para llevar a cabo las tareas habituales y su proyecto personal, obligándola a solicitar la ayuda de los servicios profesionales de salud. El paso de la salud a la enfermedad a veces es muy si- lencioso, incluso imperceptible. Ambas aparecen como integrantes de la vida y no como estados contrarios. A Historia natural de la enfermedad A lo largo de su vida, toda persona está en permanen- te cambio respecto a su nivel de salud y enfermedad. A continuación se exponen las diferentes fases en las que, respecto a la enfermedad, se puede encontrar una persona. Estado de salud: es la primera fase, donde existe una situación de equilibrio entre el medio ambiente y la persona globalmente considerada. Periodo prepatogénico: es la segunda fase, que se ca- racteriza porque existe cierto desequilibrio, pero este no es apreciado ni objetiva ni subjetivamente. Es una fase de enfermedad encubierta. Enfermedad manifiesta: es la tercera fase, que correspondería a un claro desequilibrio, produciendo diferentes incapacidades e inadaptaciones que alteran el normal desenvolvimiento del individuo. Corresponde a los periodos patogénico o prodrómico, al de estado o clínico y al de convalecencia o restablecimiento. A partir de aquí el proceso puede resolverse: equilibrio perdido. equilibrio. B La patología Es la ciencia que se ocupa del estudio de la enferme- dad y de los elementos que la constituyen. La engloban los siguientes conceptos: Etiología: es el estudio de las causas de la enferme- dad. Patogenia: trata de esclarecer el mecanismo por el cual, a partir de la causa, se producen las manifesta- ciones de la enfermedad (interacción de factores endó- genos y exógenos). Fisiopatología: se ocupa del origen y significado de estas manifestaciones. Anatomía patológica: analiza las posibles lesiones anatómicas que pueden producirse. Sintomatología o semiología: trata de las manifesta- ciones subjetivas (síntomas) u objetivas (signos) que pueden aparecer. Patocronía: estudia la forma de evolución de la enfer- medad en el tiempo. La identificación de la enfermedad se hace a través del diagnóstico que, junto con el resto de los aspectos men- cionados, orientan la terapéutica o tratamiento (higiéni- co, dietético, psicoterapéutico, farmacológico, quirúrgi- co, rehabilitador, etc.). 2.4 Educación para la salud salud para todos, con el objetivo principal de reducir las enfermedades que impiden mantener una vida social y económicamen- te productiva. Esta estrategia fue concretada en 38 ob- jetivos de aplicación para Europa, que se fueron especi- de Sanidad y Consumo publicó el dossier del plan de sa- lud, que abarcaba una serie de objetivos en materia de salud pública que se concretaban en áreas como: nutri- ción e higiene alimentaria, riesgos medioambientales, riesgos laborales, abuso del alcohol, drogas, accidentes, Enfermedad manifiesta Salud aparente o enfermedad en periodo prepatogénico Equilibrio o salud Fomento, promoción y protección de la salud Detección y tratamiento precoz Tratamiento y rehabilitación A ccio n e s Horizonte clínico y/o sintomático Muerte Secuelas y cronicidad Adaptación persona/medio ambiente Salud Inadaptación persona/medio ambiente Fig. 2.6. Historia natural de la enfermedad. 40 El auxiliar de enfermería participa, entre otros, en la rea- lización de procedimientos de oxigenoterapia, educación respiratoria, valoración de las constantes vitales, etc. Necesidad de comer y beber: el agua es secunda- ria a los requerimientos de oxígeno para la vida. Las personas sanas la obtienen bebiendo líquidos o to- mando alimentos. Por ello, el deterioro en cualquiera de estas dos actividades puede afectar gravemente al aporte de esta sustancia. El agua es el disolven- te universal, es decir, el disolvente básico para to- das las reacciones químicas que tienen lugar en el organismo. En cuanto a la necesidad de beber, el auxiliar inter- viene, entre otros, en los procedimientos de ingreso de líquidos (control de la ingesta, sueroterapia), en la alimentación del paciente, en la realización del balan- ce de líquidos y en su educación sanitaria. Aunque se puede vivir sin alimentos durante cierto tiempo, la necesidad de comer no debe ser subestima- da. Cuando no dispone de fuentes externas, el orga- nismo emplea las internas. Las reservas de carbohidra- tos (como el glucógeno en el hígado y los músculos) son las primeras que usa; posteriormente, las grasas y proteínas de los tejidos. Cuando los carbohidratos se consumen, el hígado transforma las grasas y proteínas en glucosa. La buena nutrición es importante para un crecimiento y un desarrollo normales, que afectarán a la salud físi- ca y mental del individuo. procedimientos de alimentación del paciente por vía oral, enteral y parenteral, en la recogida del peso, en la enseñanza de autocuidados, etc. Necesidad de eliminar: para que el organismo funcio- ne eficazmente, los residuos de la alimentación y los gases deben ser eliminados del tracto digestivo. Los productos de desecho del metabolismo se destoxifican o excretan. Los órganos implicados en este proceso son los riñones, el intestino grueso, los pulmones y la piel. Cada persona tiene sus propias pautas en el hábito de defecar. Los profesionales pueden ayudar a los pacientes conociendo sus costumbres y facilitando que pueda ejercitarlas, cuando sea posible. Los cam- bios en la dieta y el aumento de estrés son algunos de los factores que más influyen en la evacuación. procedimientos de colocación de cuña y botella, de sondajes, de administración de enemas, de enseñanza de autocuidados, etc. Necesidad de moverse y mantener una buena postu- ra: es una necesidad básica en cuanto al sistema muscu- loesquelético, a la conservación y promoción de su esta- do de salud. Facilita una adecuada vida de relación. en las movilizaciones activas y pasivas, los cambios posturales, la ayuda en la deambulación y el desplaza- miento del paciente, etc. Necesidad de descansar y dormir: sin las horas sufi- cientes de descanso, disminuye tanto la concentración mental como la memoria. Una persona que duerme poco se vuelve irritable y su capacidad de afrontar el estrés psicológico es menor. Es muy importante alter- nar periodos de trabajo y descanso. Es importante la labor de los auxiliares de enfermería en cuanto a las medidas de apoyo para ayudar al paciente a dormir, tales como el arreglo de la cama; la movilidad; la higiene del cuerpo, de la ropa y de la unidad del paciente; el control de los estímulos ambientales; la disminución de la ansiedad; la educación sanitaria, etc. Necesidad de vestir ropas adecuadas: el vestido per- mite mantener la temperatura corporal estable, adap- tándose a las condiciones climáticas (en función de cómo se utilice), y a la vez permite identificarse con un grupo, definirse y aumentar el bienestar. El auxiliar de enfermería colabora con el paciente en la selección adecuada y observa si hay alteraciones psi- cológicas o emocionales, que se manifiestan también con alteraciones de esta necesidad. Necesidad de mantener la temperatura corporal: para que las células funcionen eficazmente se requie- re una temperatura corporal relativamente constante. Dado que el calor es producido por el cuerpo de forma constante por medio del metabolismo, son también necesarios mecanismos que lo eliminen. La piel es el órgano responsable del mantenimiento de la tempera- tura en un nivel óptimo mediante la evaporación y la respiración. procedimientos físicos de regulación térmica (como desabrigar, colocar compresas frías, aplicar baños ti- bios, etc.), en la administración de antitérmicos, en la recogida de la temperatura, etc. Necesidad de mantener la piel limpia y protegida: una piel íntegra y bien hidratada es más resistente a las agresiones ambientales o a las alteraciones habi- tuales en los centros asistenciales, como las úlceras por presión. - mientos de higiene, aseo total o parcial, masajes, etc. Necesidad de evitar los peligros: se relaciona con cualquier amenaza a la seguridad y protección de la persona, en un amplio sentido: tanto físico (mecá nico, térmico, químico, bacteriológico), como emocional (estrés, ansiedad, habilidades de afrontamiento). El auxiliar de enfermería interviene en la correcta apli- cación de los procedimientos, evitando riesgos (infec- ciones nosocomiales, accidentes en la movilización de pacientes), estableciendo una relación de ayuda apropiada (que aumente la seguridad en el paciente), fomentando autocuidados apropiados, etc. 41 Necesidad de comunicarse: tanto a través de la comunicación verbal como de la no verbal, en las relaciones personales o sociales en general. Con la comunicación expresamos, escuchamos y comprende- mos las ideas, emociones, sentimientos, experiencias, fantasías, temores, etc., de los que nos rodean. Per- mite compartir, dar, recibir, pedir y rechazar; además de ser el vínculo de otras necesidades, como la es- tima. La comunicación interpersonal, en tanto que medio de promover salud y bienestar, se presenta como una orientación estratégica. El desarrollo de re- cursos humanos de enfermería con habilidades de comunicación interpersonal debe ser una prioridad formativa. El auxiliar de enfermería interviene en esta necesidad del paciente cuando observa sus conductas y actitudes para comprenderle, cuando adopta una actitud afec- tuosa de reconocimiento, de respeto y aceptación, de escucha y de cercanía. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: cada uno tiene una cultura, creencias y valores especí- ficos, frutos de la historia vital particular y de la elec- ción personal. Tenemos derecho a la congruencia entre nuestra realidad y nuestras creencias, que inciden en el sentimiento de pertenencia a un grupo. En la práctica asistencial es importante tener esto en cuenta, sobre todo en determinadas etapas o si- tuaciones de la vida, como en la ancianidad, ante la muerte. Necesidad de trabajar para realizarse: todos nece- sitamos del trabajo como medio de vida que permite la subsistencia material, y que alimenta la autoes- tima, el autoconcepto, la estima de los otros y la autorrealización. Esta necesidad se refiere a «sacar el mejor partido posible de las propias capacidades físicas, mentales, emocionales y sociales, para poder sentir que uno es el tipo de persona que quería ser» (Kalish, 1983). Necesidad de recrearse: tiene que ver con la propia cultura, los recursos personales y sociales, las prefe- rencias, etc. Comprende el tiempo y las actividades recreativas, lúdicas, de ocio, etc. El auxiliar de enfermería contribuye con su reconoci- miento de tal necesidad a la facilitación de las activida- des que la atiendan y la educación sanitaria adecuada. Necesidad de aprender: con la cultura de la vejez cre- ciente en nuestro tiempo, ha cobrado más importancia la observación de esta necesidad durante toda la vida, incluso en los ancianos. Permite abrirse a experiencias, conocimientos y ha- bilidades nuevos, a incorporar nuevas relaciones y al crecimiento como persona. El auxiliar de enfermería contribuirá, sobre todo, en la en- señanza de autocuidados, a la educación sanitaria, etc. A las catorce necesidades descritas podrían añadirse los requerimientos diagnósticos y los requerimientos te- rapéuticos. Según su autora, las necesidades se modifi- can en función de dos tipos de factores: Permanentes: como la edad, el medio social, la cul- tura de origen, las características psicoemocionales, la capacidad física, etc. Variables: entre los que están los patológicos. Contar con la jerarquía o estructura de necesidades del pa- ciente facilita la definición del campo de actuación del enfermero. La jerarquía de necesidades puede aplicarse a todos los entornos de cuidados sanitarios, tanto en la enfermedad como en la salud. Sirve de vehículo para los cuidados holísticos de enfermería, considerando todas las dimen- siones de la persona. Pero además de la categoría de necesidades de Pa- trones Funcionales de Marjory Gordon, autora más actual, que participa en diversos proyectos hoy día, entre los que figura como miembro en el Comité Direc- tivo de la Association, fundada en 1982, proveniente del grupo de trabajo establecido en el Congreso nacional sobre clasificación de diagnósticos enfermeros celebrado en la ciudad de San Luis —EE. UU.—, con la intención de identificar, desarrollar y clasificar los diagnósticos de enfermería). Esta autora creó los patrones funcionales en los años setenta para enseñarles a los alumnos de la Escuela de Enfermería de Boston cómo debían de realizar la valo- ración de los pacientes. Creó un método que permitía reunir todos los datos necesarios y que contemplaba al paciente, a su familia y a su entorno de una manera glo- bal y holística. El esquema de once patrones funcionales de salud, de P. de percepción y manejo de la salud que el indivi- duo tiene de sí mismo y la influencia que sus hábitos y actividades tienen para su salud. P. nutricional-metabólico, que incluye todo lo rela- cionado con la alimentación y el estado de la piel, el pelo, las uñas, las mucosas y los dientes. P. de eliminación, que abarca la percepción que el individuo tiene de su función excretora y los cambios en dichos hábitos. P. actividad ejercicio, que integra las actividades co- tidianas y las de ocio. 42 P. sueño-descanso, que hace referencia a los horarios y uso de medicamentos para dormir. P. cognitivo-perceptual, que incluye el estado de la vista, el oído, el olfato, el gusto y el tacto; así como la capacidad del lenguaje, la memoria, el juicio y la toma de decisiones. P. autopercepción-autoconcepto, que incluye la percepción de la imagen, autoestima e identidad, así como la postura corporal y el movimiento, el contacto visual y los patrones de voz y conversación. P. rol relación en el ámbito familiar, en el laboral y en las relaciones sociales. P. sexualidad-reproducción, que trata del grado de satisfacción de su sexualidad y del estado en la vida reproductiva de la mujer (embarazo, menopausia, an- ticoncepción). P. adaptación y tolerancia al estrés, que comprende la capacidad y habilidad percibida para controlar y di- rigir situaciones estresantes. P. de valores y creencias, que incluye lo que es perci- bido como importante en la vida. 1. Lee el artículo «La importancia de los esti- los de vida en el binomio salud-enferme- dad» publicado en el enlace siguiente: www. sociedad.elpais.com/sociedad/2012/ 04/09/actualidad/1333977547_181458.html 2. laberinto, en el que se deba buscar una meta determinada. Para ello sitúa en algunos lugares de ese laberinto factores o elementos que sean negativos para la salud mezclados con otros que sean positivos y promuevan salud. De esta forma, al buscar la meta realizando la elección voluntaria del recorrido, podrás reflexionar sobre la influencia que tienen en la salud unos u otros elementos. ¿Crees que la salud es responsabili- dad de la persona o es algo sobre lo que no se puede elegir ni influir? 3. - (Figura 2.7). 4. parte del trabajo del auxiliar?, ¿en qué con- siste?, ¿siempre se debe intervenir?, ¿y si el cuidador siente la relación como problemática?, ¿no será esto competencia exclusiva de los psi- cólogos? Piensa sobre este tema y coméntalo con tus compañeros. 5. columnas; la de la izquierda recoge diferentes actividades sanitarias y la de la derecha los niveles de atención o prevención. en neumonía por tendinitis primaria secundaria 6. Enumera y define los principales indicadores de salud. ¿Cuál es la esperanza de vida al nacer en actuales de este y otros indicadores. 7. Investiga sobre métodos para disminuir o afron- tar adecuadamente el estrés y para evitar aque- llas enfermedades que puedan provocarlo. 8. www.enfermeria- actual.com y lee en qué momento o fase del PAE (que se aborda en el capítulo siguiente), se Además puedes observar también en esa página guías para su empleo correcto. 9. Analiza la presentación «El control del estrés en el paciente cardiópata», de la Asociación de enfermos del corazón del Hospital 12 de Octu- bre, y reflexiona sobre su utilidad en la educa- ción sanitaria del TCAE: www.corazon12.org/recursos/estres.ppt Actividades finales 2. Patricia es una mujer joven que ingresó anoche por un traumatismo craneal y contusiones múltiples, víctima de malos tratos por su pareja. Hizo sonar el timbre varias veces, con todo tipo de pretextos: pidió la cuña, pidió un zumo, se quejó de calor, se quejó de dolor, etc. Según el patrón de las catorce necesidades descritas, ¿cuáles crees que tiene alteradas en esta situación? ¿Qué intervenciones de enfer mería crees que le podrían ayudar? Caso práctico 45 2.1 Introducción Después de definir las características generales del pa- ciente como sistema bio-psico-social, en el que, cuando su equilibrio se rompe por la enfermedad se ven compro- metidas todas las áreas que constituyen dicho sistema, se hace necesario describir «al otro» que le va a prestar cuidados asistenciales de salud, entendiendo esta última como ya se ha expuesto en la unidad anterior. Dos de los aspectos fundamentales de la relación pro- fesional son el trabajar buscando la eficiencia y el tener en cuenta la actitud, los valores y las habi- lidades personales del auxiliar de enfermería en la prestación de cuidados (respeto, autenticidad, con- gruencia, aceptación incondicional del otro, solida- ridad, capacidad de ponerse en el lugar del otro para comprenderlo, pensamiento positivo, etc.). También hemos de esbozar de manera sintética los mo- delos desde donde situarse en el rol profesional, así como qué método de trabajo aplicar. Todo ello debe orientar la aplicación de procedimientos de enfermería para mejorar la calidad asistencial, en bus- ca de la excelencia en los cuidados, y acentuar el valor y la relevancia de la humanización en las relaciones con los pacientes. 2.2 Modelos de enfermería Un modelo conceptual es la estructura básica en la que se unen un conjunto de ideas que reflejan un pen- samiento, del que dependen las acciones posteriores. Puede ser fruto del trabajo sistemático o de una inves- tigación. No son inalterables, sino que se modifican con nuevas teorías y aportaciones teórico-prácticas. Los modelos tienen un doble significado: - minarse «hecho enfermero», que es la manera en que se lleva a la práctica el proceso de cuidar. las aportaciones de la enfermería. Como dice Marriner Tomey, ayudan a «adquirir conoci- mientos que permiten perfeccionar las prácticas cotidia- nas mediante la descripción, explicación, predicción y control de los fenómenos». Aunque entre los modelos de enfermería existen dife- rencias, actualmente hay acuerdo en que el «metapa- radigma» (o conjunto de conceptos globales) de todos ellos incluye cuatro elementos conceptuales comunes en todos los modelos: Un modelo de enfermería es una manera de concebir la enfermería que se define por los siguientes aspectos: los objetivos que pretende conseguir, el concepto que se tiene del paciente o beneficiario, el papel o rol del pro- fesional, las dificultades que atiende y el método de trabajo que emplea. Otro concepto muy utilizado en nuestro ámbito es el de Paradigma que, según la clásica definición de T. Khun, es «el conjunto de creencias, valores, principios, leyes, teorías y metodologías que sirven como referente para el desarrollo de la ciencia». Es decir, es el marco de referencia del que partimos para elaborar un modelo. Kerouac clasifica los modelos agrupados en tres paradig- mas: de categorización, de integración y de transforma- ción (Tabla 3.1). De manera esquemática, algunas de las principales ten- dencias o modelos son: Naturalista: es el modelo del siglo XIX en el que se atendían las necesidades higiénicas y se permitía que la naturaleza actuara. Representante importante fue Flo- rence Nightingale. De adaptación: es un modelo cuyo objetivo es la adaptación y la consecución del máximo potencial de Características de algunos paradigmas de enfermería Escuelas Paradigma Orientación Cuidado F. Nightingale Categorización (1850-1950) Enfermedad Hacer para... (proporcionar el mejor entorno) Integración (1950-1975) Hacia la persona Actuar con... (subsanar sus déficits) Caring Transformación (1975) Apertura al mundo Estar con... (aconsejar para que la persona tome la decisión) Tabla 3.1. Clasificación de los principales paradigmas de enfermería. 46 salud en las necesidades fisiológicas, el autoconcepto, las funciones o papeles y la interdependencia. Principalmente, el personal de enfermería educa y fo- menta los comportamientos adaptativos. Emplea el proceso de atención de enfermería (PAE) como método de trabajo. Representante importante es Callista Roy. De sistemas: parte de la existencia de tres sistemas (el social, el grupal y el personal). Los profesionales de enfermería intervienen desde su relación para fomen- tar la salud y el funcionamiento personal satisfactorio en sus papeles. Emplea el PAE y sus principales representantes son I. King y B. Neuman. De suplencia o ayuda: son modelos humanistas cuyo objetivo es la consecución de los autocuidados por parte del cliente, para mantener un estado óptimo de - tran en las necesidades humanas. El papel profesional es el de suplir (si el paciente no puede), de ayudar (si no tiene voluntad) y de enseñar (si no sabe). Emplean el PAE como método de traba- jo. Representantes importantes son Virginia Hender- son, Nancy Roper y Dorothea Orem. Los cuidados que se prestarían dentro de un modelo, según su finalidad pueden dividirse en (Marie Françoise Colliere): Cuidados de estimulación: centrados en despertar las capacidades, los sentidos, las capacidades motrices y - te importantes con los niños. Cuidados de confirmación: animan, mejoran la segu- ridad, favorecen el cambio y la integración de la expe- riencia, fortalecen la autoestima y el autoconcepto. Cuidados de conservación y continuidad de la vida: conservan y mantienen las capacidades adquiridas, para conservar la autonomía. Cuidados de autoimagen: son el soporte de la comu- nicación no verbal porque contribuyen a construir la imagen de uno mismo. Cuidados de compensación: suplen lo que no se tie- ne, porque no se adquirió o se perdió. Cuidados de sosiego: aportan tranquilidad, serenidad, liberación de tensiones. Contribuyen a calmar el dolor. Profundizando en el análisis de los modelos, Kerouac vuelve a clasificarlos por escuelas. Los modelos con- ceptuales de estas escuelas están influenciados por las las bases filosóficas y científicas que ha utilizado cada Clasificaciones de modelos y teorías en enfermería Paul Beck, 1976 UNED, 1981 Ann Marriner, 1989 Marriner y Rayle, 1994 Suzanne Kerouac, 1996 S. Kerouac y cols., 1996 ecologista existencialista cósmica sociológica naturalista suplencia y ayuda interrelación relaciones interpersonales sistemas energéticos conceptuales nivel medio categorización integración transformación salud unitario caring Tabla 3.2. Clasificaciones de los modelos y teorías (Fuente: BENAVENT GARCÉS, Amparo; FRANCISCO DEL REY, Cristina y FERRER FERNÁNDEZ, Esperanza. Los modelos de cuidados). Investigación enfermera Enfermería profesional El cuidar como conocimiento Cuidados informales El cuidar como método El cuidar como tecnología Cuidados disciplinares El cuidar como sabiduría Cuidados profesionales Cuidados terapéuticos Cuidados cotidianos Fig. 3.1. La historia del cuidar enfermero. (DURÁN ESCRIBANO, Marta. Rol, 2000). Sabiduría del cuidar Tecnología y metodología Construcción de teoría La naturaleza La profesión La disciplina El cuidar como conocimiento Orienta la investigación Determina la resolución de problemas Define la acción del servicio enfermero Fig. 3.2. Elementos del cuidar como conocimiento (DURÁN ESCRIBANO, Marta. Rol, 2000). 47 modelo, Kerouac agrupa a las escuelas en dos grandes grupos según su orientación fundamental. A Escuelas orientadas hacia la persona Escuela de necesidades: en la que la acción enferme- ra se define partiendo de las necesidades del cliente. Representantes: Virginia Henderson y Dorothea Orem. Escuela de la interacción: el centro de interés es la interacción entre la persona y el enfermero. Represen- tantes: H. Peplau e I. King. Escuela de los efectos deseables: centran su foco en los resultados esperados. Representantes: D. Jhonson y C. Roy. Escuela de la promoción de la salud: lo considerado más importante es la promoción de la salud del pacien- te y su familia. Representante: M. Allen. B Escuelas orientadas hacia la apertura al mundo Escuela del ser humano unitario: su interés principal es especificar muy bien quién es el receptor de los cuidados de enfermería. Representantes: M. Rogers y M. Newman. Escuela del caring: interés principal por la cultura y el caring (cuidado centrado en la cultura). Representan- tes: M. Leninger y J. Watson. En nuestro país, la enfermería ha evolucionado en múl- tiples aspectos: de un trabajo individual a un trabajo en equipo (auxiliar y enfermero, dentro del equipo de sa- lud); de tener como objetivo la aplicación de tratamien- tos y la cobertura de las necesidades más perentorias en el paciente, al restablecimiento de la independencia y el fomento del autocuidado; del papel profesional de cum- plir órdenes médicas y custodiar al enfermo, al de suplir, ayudar y enseñar, estableciendo una relación de ayuda; del método de trabajo improvisado, según la costumbre y según órdenes del médico, al de aplicar el método cientí- fico de trabajo o PAE, adquiriendo más responsabilidad y autonomía y buscando la acreditación de la calidad. 2.3 El proceso de atención de enfermería El conocimiento profundo de las necesidades de las per- sonas es de gran utilidad en la práctica de los cuidados de enfermería; proporciona una base útil y sencilla, a partir de la cual es posible establecer un completo plan de cuidados para los pacientes. El cuidado integral no puede improvisarse. Para que sea de calidad, debe planificarse conforme a un mé- todo riguroso pero lo suficientemente flexible para poder adaptarlo a cada persona, facilitándonos un co- nocimiento profundo que permita iniciar un plan de acción efectivo. Con este fin, la enfermería ha adop- tado el PAE, que consiste en la aplicación del método científico y racional en la atención al paciente, en el contexto del modelo de enfermería elegido. El PAE, como método de trabajo, fue descrito por Li- dia Hall en 1955. De todo este proceso quedará constancia escrita en la historia de enfermería, que formará parte de la historia clínica del paciente. Hoy día ya en los hospitales de nuestro país están informatizados todos los registros de enfermería a través del programa GACELA (gestión asistencial de cuidados de enfermería Línea Abierta) o de otro similar. Es decir, todos los registros, hasta la gráfica de hospitalización, se cumplimentan o consultan a través del ordenador. De igual manera, los PAE se diseñan y aplican, en la mayoría de ocasiones, a partir de los planes de cuidados estandarizados que agilizan su cumplimentación. Importante 2.4 Etapas del proceso de atención de enfermería Aunque los términos pueden ser ligeramente distintos, dependiendo de cada autor, en la actualidad se está de acuerdo en que el proceso de enfermería tiene cinco eta- pas sucesivas: - mería. Ventajas derivadas del uso de modelos enfermera. profesionales de la salud. enfermera. administración y la docencia en enfermería. Tabla 3.3. Ventajas derivadas del uso de modelos. 50 La actuación de enfermería consiste en realizar aque- llas actividades encaminadas a cambiar el efecto de un problema. Es la acción real para modificar el resultado de un con- flicto sobre la salud. Todas las actividades que se realicen deben ser registradas en el documento apropiado, que forma parte de la historia de enfermería y, por lo tanto, de la historia clínica del paciente. Durante la actuación, debe efectuarse una valoración continua, porque las reacciones del paciente cambian y en cualquier momento puede ser precisa una modifica- ción. Las acciones de enfermería comprenden tanto las acciones delegadas como las propias. Las primeras son consecuencia de las órdenes del facultativo y las segun- das del enjuiciamiento personal. La actuación implica la adaptación creativa de los conocimientos a una situa- - señar y comunicarse, la coordinación y el liderazgo. Las tareas se realizarán cuando y cuantas veces indique el plan de cuidados, y de la forma que indique el manual de procedimientos o los protocolos hospitalarios. E Evaluación La evaluación es el proceso para determinar hasta qué punto se han logrado los objetivos, con el fin de trazar las conclusiones y modificar, si procede, el plan de cuidados. La evaluación se realiza intencio- nadamente y de forma organizada. Es una actividad intelectual en la que los resultados deben compararse con los propósitos establecidos. alta, traslado o exitus, y en la fecha prevista para los los registros de enfermería y en los informes de traslado y alta. El auxiliar evalúa las actividades que realiza y colabora en la evaluación del alta, traslado o exitus del paciente. A continuación, y como ejemplo práctico, se desarrolla el PAE ante un paciente con úlcera varicosa (Tabla 3.4). NANDA-NIC-NOC, se partiría de un diagnóstico de enfer- mería (DE) de NANDA, y a partir de él se seleccionarían los objetivos o resultados esperados o deseables para ese DE (los NOC) y en relación con ellos se seleccionarían también las intervenciones de enfermería recomendadas (las NIC). En la Tabla 3.5 se presenta una selección realizada para un paciente que tuviera un DE de limpieza ineficaz de vías respiratorias relacionada con tos ineficaz, con un problema interdependiente asociado de hipoxemia/hi- percapnia. En él se muestra una serie de objetivos e in- tervenciones relacionadas. 1. Ayer ingresó Arturo Padilla, de 79 años de edad, con diagnóstico de neumonía y úlcera vascular en cara interna de la pierna izquierda, con fiebre de 38,5 ºC, dificultad respiratoria, disminución de la movilidad, disminución de las actividades de la vida diaria (AVD) y aumento de la dependencia, desorientación y ansiedad por el ingreso. Realiza un esquema aproximado de lo que podría ser un PAE aplicado a su situación, definiendo algún aspecto de cada etapa. Recógelo por escrito. Caso práctico Datos de valoración Diagnóstico de enfermería Objetivo de enfermería Plan de actuación Criterio de resultados cara media del tobillo derecho. derecho. pierna derecha pesada y dolorosa después de sentarse o estar de pie durante largos perio- dos. derecha son visibles y están dilatadas. integridad de la piel, relacionado con una circulación venosa en mal estado. relacionada con la pérdida de la piel. - ción venosa. y fomentar la cura- ción de la úlcera. esté fuera de la cama. silla con dos almohadas al sentarse. cama. temperatura de la piel y la sensibilidad de las piernas y los pies. la úlcera. apósito. cubierta con tejido de granulación. - didad de la pierna. - cunferencia del tobillo derecho. - rada libres de patógenos. Tabla 3.4. Ejemplo de un proceso de atención de enfermería. 51 3.5 Funciones, procedimientos y tareas del auxiliar de enfermería La enfermería puede definirse como la ciencia de cui- dar. Desde hace varias décadas esta profesión ya se considera como disciplina científica. Es el resultado de una historia marcada, principalmente, por la dependencia de otros profesionales, por la elección de género y por el desempeño de las tareas (que hoy realizan enfermeros) por monjas. El título de practicante existió en el periodo 1857-1953, (1953-1970) y posteriormente al de Diplomado universita- rio en Enfermería (DUE) (desde 1970 hasta la actualidad). A Evolución del rol de auxiliar de enfermería La profesión de auxiliar de enfermería comienza a existir en la segunda mitad de la década de los años cuarenta, debido a las necesidades que se crean en los grandes hospitales y a la carencia de enfermeras tituladas para cubrir todas ellas. La urgencia por solucionar esta esca- sez de personal supuso que en un principio el personal auxiliar no recibiese una preparación teórica suficiente. En noviembre de 1960, el Ministerio de Gobernación (ho- la figura del auxiliar de clínica. El art. 6 del decreto decía: «Todas las instituciones hospitalarias y sanatoriales públi- cas y privadas quedan autorizadas para utilizar personal femenino no titulado que, actuando exclusivamente den- tro del régimen interno de las mismas, cumplan funciones de asistencia de carácter familiar, aseo, alimentación, re- cogida de datos clínicos y administración de medicamen- tos a los enfermos, con exclusión de la vía parenteral». Este personal pasará a denominarse auxiliar de clínica y tras un periodo de prueba de seis meses se le podría extender un certificado de aptitud válido para el organismo o institución que lo expidió. El 7 de mayo de 1963 se añade que los auxiliares de clínica solo podrán trabajar en instituciones hospitala- rias públicas y privadas, nunca en centros sanitarios que carezcan de salas de hospitalización, como dispensarios y consultorios. En el BOE del 25 de mayo de 1963 se de- finió su tarea como «misiones elementales de asistencia, de carácter no específicamente técnico», como la higie- ne, la alimentación, etc. - den donde se les autoriza a trabajar en centros sanitarios no hospitalarios, después de reconocer que los auxilia- res de clínica facilitan el trabajo de otros profesionales (como el personal de enfermería titulado) y que garanti- zan el buen funcionamiento de los centros sanitarios. Importante El Ministerio de Trabajo, en la Orden del 26 de abril de 1973, publicó el estatuto del personal auxiliar de clínica. En él se reflejaban los cometidos que debían cumplir en los servicios de hospitalización, quirófano, esterilización, tocología, radiodiagnós- tico, laboratorio, admisión de enfermos, consultas externas, farmacia y rehabilitación; así como en ins- tituciones sanitarias abiertas (consultorios, ambu- supervisión del personal de enfermería y por delega- ción de este. Este estatuto fue sustituido por la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. RESULTADOS E INTERVENCIONES SELECCIONADOS NOC NIC - gía Autocuidado actividades de la vida dia- ria Control de actividad/ ejercicio Facilitación de los auto- cuidados Cardiopulmonar - cambio gaseoso permeabilidad de las vías respiratorias - lación Líquidos y electrolitos y ácido-básico aéreas Control de electrolitos y ácido-base CONOCIMIENTO Y CONDUCTA Conocimiento: conservación de energía Conocimiento: proceso de enfermedad CONDUCTUAL Enseñanza: actividad/ejer- cicio prescrito Enseñanza: proceso de enfermedad Tabla 3.5. Criterios NIC-NOC para un diagnóstico de enfermería. 53 (Diplomado en Enfermería, Fisioterapia, Podología, Tera- pia Ocupacional, Nutrición Humana y Dietética, etc.). En el artículo 3 establece la relación de profesionales del área sanitaria de formación profesional: - nitaria; Laboratorio de Diagnóstico Clínico; Imagen - dental; etc. - fermería y Técnico en Farmacia. Como aspectos novedosos que incluye esta Ley, está el artículo 5 sobre «Principios generales de la relación entre los profesionales sanitarios y las personas atendidas por ellos», que recoge una serie de deberes de los profesiona- les (en cuanto a prestar cuidados de calidad, al uso racio- nal de los recursos, al respeto al paciente como persona, etc.), y de derechos del paciente (a la libre elección, a recibir información, etc.). Además, el artículo 9 aborda las «Relaciones interpersonales y el trabajo en equipo». Además, otras referencias legales de interés para la pro- fesión pueden consultarse en la Unidad 1. C Funciones del auxiliar de enfermería - tulo, la competencia general de este profesional se refiere a: «Proporcionar cuidados auxiliares al paciente/cliente y actuar sobre las condiciones sanitarias de su en- torno como miembro de un equipo de enfermería en los centros sanitarios de atención especializada y de atención primaria, bajo la dependencia del Diplomado en Enfermería o, en su caso, como miembro de un equipo de salud en la asistencia sanitaria derivada de la práctica del ejercicio liberal, bajo la supervisión correspondiente.» (publicado el 28 y 30 de abril de 1973): «Corresponde a las Auxiliares de Enfermería ejercer, en general, los servicios complementarios de asistencia sani- taria en aquellos aspectos que no sean de la competencia se atendrán a las instrucciones que reciban del citado personal que tenga atribuida la responsabilidad en la es- fera de su competencia del departamento o servicio don- de actúen las interesadas, y, en todo caso, dependerán de la jefatura de enfermería y de la dirección del centro. Igualmente cumplirán aquellas otras funciones que se se- las instrucciones propias de cada centro, en cuanto no se opongan a lo establecido en el presente Estatuto». El Real Decreto de 1984, sobre estructuras básicas de salud, también recoge algunas funciones que puede rea- lizar el auxiliar de enfermería, como integrante del equi- po de atención primaria. En cuanto a las funciones del auxiliar de enfermería, el 17 de diciembre de 2003 se publicó la Ley del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, que seguirá desarrollándose. El auxiliar ejercerá su actividad laboral en el sector sa- nitario, en general en el área de asistencia al paciente, formando parte del equipo de enfermería. Desde el Real Decreto del Título, 549/1995, el auxiliar de enfermería puede trabajar en: Atención primaria y comunitaria: atención domici- liaria, promoción de la salud, salud bucodental, con- sultas y residencias y centros geriátricos. Atención especializada: unidad de hospitalización, consultas externas, urgencias, unidades de cuidados intensivos, quirófanos, salas de partos, centros de es- terilización, salud mental y geriatría. Otros centros de carácter sociosanitario: departa- mentos de asuntos sociales de ministerios, comunida- des autónomas y ayuntamientos y centros de balneo- terapia y otros. aquellas funciones y subfunciones que son propias de empresas relacionadas con la salud. Algunos de los procedimientos generales en los que este profesional interviene son: alteración de las necesidades personales del paciente. - ciendo seguridad y fomentando la autoestima. Importante Las funciones que hacen referencia al objetivo global de las intervenciones de enfermería se cla- sifican en: Asistencial: respecto a la atención terapéutica y preventiva, proporcionando asistencia de en- fermería. Docente: respecto a la intervención en progra- mas de formación con otros profesionales y en la enseñanza de autocuidados. Administrativa: participando en la planifica- ción, organización y evaluación tanto de los objetivos del área de trabajo como de la institu- ción. Investigadora: colaborando con el equipo de salud en actividades de investigación. 56 Cuando la persona ayudada está inconsciente, las ac- ciones deberán respetar siempre sus derechos. «Guiar a otro»: se utiliza cuando el paciente debe elegir entre distintos tipos de acciones o seguir alguna acción con supervisión. Es necesario que el paciente esté motivado y que la enfermera o el auxiliar de en- fermería guíe y dirija en forma de sugerencias, instruc- ción o dirección. «Apoyar a otro»: es útil cuando el paciente se enfrenta capaz de realizar correctamente la acción, después de haber recibido el soporte físico y psicológico necesario. «Proporcionar un entorno que fomente el desarro- llo»: la enfermera o el auxiliar de enfermería ofrecerá unas condiciones ambientales, psicológicas o físicas que motiven a la persona ayudada a lograr los objeti- vos deseados. «Enseñar a otro»: se utiliza en aquellas personas que necesitan desarrollar sus conocimientos y habilidades. En este encuadre el paciente debe estar en disposición de aprender. 3.7 Relaciones en el equipo sanitario El trabajo en equipo es un elemento clave en el sistema sanitario. La evolución científica y tecnológica, así como la crecien- te complejidad en métodos diagnósticos, terapéuticos y preventivos de los problemas de salud, han llevado a una especialización y subdivisión del trabajo, haciendo necesaria la formación de grupos multidisciplinares que deben desarrollar su trabajo de modo coordinado, con una metodología compartida y con un objetivo común que es resolver los problemas de salud de la población que tiene a su cargo. El auxiliar de enfermería debe trabajar como miem- bro activo del equipo en el que cada uno contribuye con sus conocimientos y habilidades al logro del fin común. Las características que definen a un grupo son: trabajo en colaboración. demás y se mantiene en contacto con ellos. alcanzar. - dades de manera que cada uno realiza distintas apor- taciones al trabajo común. - vo y eficaz que el trabajo individual. - te la solución. grupo de personas, más o menos amplio, que actúan de forma coordinada y organizada para alcanzar unos obje- tivos y que comparten unos intereses comunes. A Tipos de equipos Dentro del ámbito sanitario podemos encontrarnos di- versas tipologías de equipos según se observen distintos criterios: naturaleza son: formal, persiguen objetivos idénticos, a través de procedimientos burocráticos, normas y estructuras. composición son: – Interdisciplinarios: dado que están formados por distintas categorías profesionales (auxiliar de en- fermería, enfermeras, trabajadora social, celador, médico). – Intradisciplinarios: por estar formados por la mis- ma categoría profesional (conjunto de auxiliar de enfermería). Desde otros puntos de vista también podemos encon- trarnos: Equipos básicos: los que se forman para realizar una tarea determinada y cuando finaliza el equipo se di- suelve (una intervención quirúrgica). Equipos funcionales: los que desempeñan un conjun- to de tareas que constituyen una unidad funcional (las personas del servicio de medicina interna). Equipos completos: formados por trabajadores de una institución (el conjunto de personas que trabajan en un hospital). B Factores que intervienen en el trabajo en equipo Los principales aspectos que determinan y/o condicio- nan el trabajo en equipo son: La historia: la experiencia que cada miembro del equi- po aporta respecto a equipos anteriores; si es positiva tendrá una actitud participativa y de colaboración que será beneficiosa para el grupo. La afectividad: el grado de armonía y cordialidad que se establezca entre los componentes del equipo condi- cionará el resultado del trabajo. 57 La ideología: cuando sus componentes consideran que trabajar en equipo es enriquecedor su actitud será po- sitiva, mientras que si consideran que al agruparse se sienten sometidos, sus aportaciones al equipo serán poco edificantes. La delimitación de funciones: conocer cada miem- bro del equipo sus funciones y responsabilidades, así como las de sus compañeros evita situaciones conflictivas; aunque ha de existir cierta flexibilidad en el rol. La competencia profesional: cada miembro del equi- po debe ser acorde con el nivel de exigencia de la ac- tividad que debe desempeñar, para lo cual se requiere una formación previa, una cualificación inicial y una formación continuada. Los métodos de trabajo: deben ser discutidos y con- sensuados, e incluirán procedimientos de planificación, ejecución y evaluación; por ello se realizarán reunio- nes periódicas que favorecerán el trabajo en equipo. La ausencia de métodos y la improvisación disminuirán la eficacia y la armonía. La información y la comunicación: todos los miem- bros del equipo deben tener la misma información sobre los temas que competen al grupo; para evitar fallos en la comunicación hay que establecer vías que permitan una fluidez adecuada en la información. La motivación: es un proceso psicológico que dirige y determina la conducta de las personas y de los grupos. Esta es mayor cuando los objetivos que se persiguen son difíciles y concretos. Importante La motivación tiene dos dimensiones: la intrín- seca (deseo de superación y mejora que sienten las personas) y la extrínseca (las recompensas recibidas que pueden ser sociales, materiales o económicas). Para que el equipo no fracase es necesario obtener buenos resultados con el trabajo realizado y tener una alta motivación interna. 3.8 Calidad asistencial La calidad puede definirse como el conjunto de propie- dades y características de un servicio que le confieran la aptitud para satisfacer las necesidades implícitas o explícitas de los clientes o usuarios o, dicho de otro modo, la prestación de los mejores servicios posibles, con un presupuesto, trabajo y gasto justo, cubriendo todas las necesidades, con efectividad y eficiencia. setenta, la calidad asistencial se basaba en la inspección del producto final y en la valoración de los resultados. Después, apareció el concepto de calidad total. Avedis Donabedian descompone la calidad en tres elementos interrelacionados: Estructura Proceso Resultados Attree Moira habla de variables de estructura, de proceso y de resultados, como elementos comunes a distintos en- foques que abordan la calidad. Este autor establece que la calidad en enfermería no es el cuidado en sí mismo, sino los rasgos esto, lo más importante en los profesionales de enferme- ría, desde el punto de vista de la influencia en la calidad de la asistencia, son los siguientes aspectos: Técnicos: engloban los factores instrumentales de la profesión. Actitudinales: engloban los factores personales y las habilidades interpersonales. Los principales sistemas de gestión de la calidad que se han empleado y se emplean, tenemos: Modelo ISO 9001/2000. Modelo de la Joint Comission. Modelo de la European Foundation for Quality Ma- nagement (EFQM). La gestión de la calidad busca establecer estándares y sistemas de acreditación de la calidad que impulsen la mejora de los servicios asis- tenciales. El modelo europeo de la EFQM, creado en 1988, es un modelo de excelencia que pone el énfasis en la satisfac- - toevaluación, realizada periódicamente. Permite conocer los puntos fuertes y débiles de una organización. A partir de esto se pone en marcha el plan de mejora. Los principios del modelo de la EFQM: En relación con la calidad asistencial, el 29 de mayo de 2003 se publicó la Ley de Cohesión y distintos aspectos en este campo. Importante 58 Liderazgo Personal Procesos Satisfacción personal Resultados Política y estrategia Satisfacción de los clientes Resultados y alianzas Impacto en la sociedad Agentes Resultados Factores facilitadores 50 %: 500 puntos Resultados 50 %: 500 puntos Fuente: elaborado a partir de la European Foundation for Quality Management (EFQM) Fig. 3.6. Factores y elementos implicados en el sistema de calidad de la EFQM. Fig. 3.7. Evolución del concepto de calidad asistencial. 2. En el supuesto práctico anterior, escribe la relación de protocolos y tareas que serían competencia del auxiliar de enfermería, en colaboración con el/la enfermero/a. ller, las relaciones entre estas tareas y el nivel de la figura en el que las situarías. Caso práctico 1. Reflexiona sobre las capacidades que el Docu- mento Base del Título señala para el auxiliar de enfermería y compáralas con las tareas seña- ladas en el Real Decreto 1790/2011, de 16 de diciembre, que recoge dos cualificaciones de la 2. Recoge más información sobre la calidad asis- tencial en enfermería: ¿qué se entiende por este concepto?, ¿cómo se puede medir?, ¿se mide en la realidad? Puedes emplear revistas de enfer- mería o libros especializados. Consulta la Ley citada en el Apartado 5, publicada en el BOE, y revísala. Para ampliar los datos sobre la calidad asisten- cial, puedes utilizar las siguientes direcciones de Internet: www.aenor.es www.enac.es www.iso.ch www.efqm.org 3. - ción al modo de recoger la información de los pacientes. 4. Busca información sobre la taxonomía NANDA- NIC-NOC y sobre las trayectorias clínicas. 5. Busca información en un hospital de tu zona sobre las tareas que realiza de forma rutinaria un auxiliar de enfermería. 6. Después de seleccionar a un paciente a partir de una historia clínica o revista de enfermería, o con una descripción imaginaria, elabora un plan de cuidados. 7. Pide información en un hospital, centro asisten- cial o consulta, sobre las actividades que desa- rrollan los auxiliares de enfermería en los dife- rentes ámbitos sanitarios. 8. Describe las características del modelo de comu- nicación asertivo y realiza un juego de roles sobre el mismo. 9. Enumera los factores que pueden repercutir en el desarrollo del trabajo en equipo. 10. Describe los métodos de ayuda, según Orem, de: Actividades finales Ética: Lo mejor para el paciente Eficacia: Conseguir un buen resultado Acreditación: Capacidad para hacerlo bien Auditoría: Aprender para prevenir el error Análisis de resultados: Asegurar un buen resultado Mejora continua: Ética, técnica y arte 61 Desarrollo de los contenidos La importancia y diversidad de los contenidos que se tratan en la Unidad 4 —sobre los procedimientos relacionados con la higiene y el aseo de los enfermos, parte principal de las actividades profesionales que llevan a cabo los AE/ TCAE en los hospitales y clínicas— bastan para proporcio- nar contenidos suficientes y definirlos como un bloque. A partir de los fundamentos científicos que permiten al estudiante comprender la anatomía del órgano cutáneo, se aprende la fisiología (función normal, no patológica) y la patología más frecuente de la piel, que dará soporte a los cuidados que necesita esta. Los procedimientos de higiene y aseo ayudan a prevenir y evitar la aparición de multitud de enfermedades, a la vez que forman parte del proceso de curación de múltiples patologías. La realización de los diferentes protocolos de actuación, tanto generales como locales, en función del estado del paciente y del grado de autonomía personal que tenga, unida a las técnicas de masaje, ya sean aplicadas con fi- nalidad preventiva o curativa, ayudan a mejorar el estado de salud de las personas, tanto a nivel físico y psíquico como emocional y energético. Nivel 0 Qué vamos a aprender Qué debemos saber Dónde ampliar CARPENITO Diagnósticos de enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica. McGraw- DILLO Valoración clínica en enfermería. 2.ª edición. McGraw-Hill Interamericana. ESTEVE, J. y MITJANS Enfermería técnicas clínicas I y II. McGraw-Hill Interamericana. FARRERAS ROZMAN Medicina interna FOX Fisiología humana GUYTON Tratado de fisiología médica. McGraw-Hill. HARRISON Principios de medicina interna KOZIER Fundamentos de enfermería: conceptos, procesos y práctica. McGraw- LATARJET, M. y RUIZ LIARD Anatomía humana MOORHEAD Clasificación de resultados de enfermería NOC QUINTANILLA MARTÍNEZ Cuidados integrales de enfermería gerontogeriátricos. Monsa. RAMOS CALERO Enfermería comunitaria v.2. Métodos y técnicas. Difusión Avances de TRESGUERRES Fisiología humana www.acici.net www.mpsp.org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf 03 La piel. Higiene y aseo del paciente 4.1 Anatomía de la piel y anejos cutáneos 4.2 Fisiología de la piel 4.3 Patología más frecuente 4.4 Procedimientos de higiene y aseo 4.5 El masaje Los contenidos que aprenderás en esta unidad son: 63 3.1 Anatomía de la piel y anejos cutáneos La piel es la cubierta exterior del organismo y el órga- no más amplio del cuerpo. Constituye una barrera de separación entre el medio interno y el externo, y su espesor varía entre 0,5 y 2 mm, aproximadamente. En orificios como nariz, boca, ojos, oídos, vagina y recto, la piel continúa en forma de membrana mucosa tapizando estas estructuras. La coloración de la piel depende de su pigmentación. La diferencia de color entre las distintas razas está determi- nada genéticamente. A Estructura de la piel Está formada por tres capas, que son, desde el exterior al interior, la epidermis, la dermis y la hipodermis. Epidermis. Es la capa más externa. Está constituida por tejido epitelial y carece de vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas. Está más engrosada en las palmas de las manos y plantas de los pies. En ella se diferencian el estrato córneo o calloso y el estrato basal o germinativo. Estrato córneo Estrato lúcido Pelo Venas Arterias H ip od er m is De rm is Ep id er m is Poro epidérmico Tallo del pelo Estrato granuloso Estrato espinoso Estrato basal Corpúsculo de Meissner Glándula sebácea Glándula apocrina Glándula sudorípara ecrina Conducto excretor Folículo piloso Bulbo del pelo Vasos sanguíneos Músculo erector del pelo Fig. 4.1. Estructura de la piel. Vista microscópica de un corte de la piel. Dermis papilar Presenta unos salientes o papilas que se corresponden con los de la epidermis. Tiene una disposición característica en cada persona. Se utiliza para la identificación (huellas digitales). Dermis reticular Más profunda que la anterior, contiene densas redes de colágeno que dan a la piel fuerza y elasticidad. Tabla 4.2. Estructura de la dermis. Hipodermis. Llamada también tejido celular subcutá- neo, es la parte más profunda de la piel. Está formada principalmente por tejido conjuntivo adiposo atrave- sado por bandas de colágeno y elementos vasculoner- viosos. B Anejos cutáneos Comprende las glándulas de la piel, el pelo y las uñas. Cutícula (repliegue) Raíz o matriz ungueal Yema del dedo Lecho ungueal Lúnula Cuerpo o placa ungueal Fig. 4.2. Visión lateral de una uña (plano sagital). Estrato córneo o calloso (el más externo) Está formado por células que contienen queratina y ascienden a la superficie empujadas por otras nuevas, que se forman en capas inferiores. A medida que ascienden, la queratina va llenando todo el citoplasma hasta transformar las células y desprenderlas en forma de escamas. Estrato basal o germinativo (el más interno) En él se forman las nuevas células, que se van aplanando a medida que se acercan a la superficie, donde sustituirán a las células descamadas. A este nivel se localizan los melanocitos, células que producen melanina (pigmento que proporciona el color oscuro de la piel). La exposición a la luz solar estimula la actividad de los melanocitos. Tabla 4.1. Estructura de la epidermis. Dermis. Es una capa gruesa de tejido conjuntivo situa- da por debajo de la epidermis. Contiene vasos sanguí- neos y linfáticos, terminaciones nerviosas, glándulas sebáceas y sudoríparas y folículos pilosos. Está formada a su vez por: la dermis papilar y la dermis reticular. 66 B Enfermedades más frecuentes Algunas de las enfermedades de la piel más frecuentes, clasificadas por su etiología o por las estructuras que la afectan, son las siguientes: Infecciones de la piel Bacterianas: – Foliculitis: infección de los folículos pilosos de la barba y las piernas que se manifiesta por la apari- ción de una pápula o nódulo a su alrededor. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. – Forúnculo: infección aguda de uno o más folícu- los pilosos. Aparece preferentemente en zonas so- metidas a presión, fricción o sudoración abundante (como nuca, axilas o glúteos). Cursa con la apari- ción de un nódulo inicial que se transforma en pús- tula con exudado purulento. La reunión de varios forúnculos se denomina ántrax. Víricas: – Herpes simple: infección que se localiza general- mente en los labios y la boca. Se caracteriza por la aparición de eritema y vesículas que se acompaña de escozor y sensación de quemazón. – Herpes zóster o zona: se cree que aparece por activación del virus de la varicela en situaciones de debilidad inmunitaria, lo que hace que se desplace por los nervios periféricos de la piel dando lugar a eritema, dolor muy intenso en el recorrido del nervio y exantema. A veces se afectan los pares craneales, produciendo además sordera, mareo, parálisis facial y otros síntomas. Micosis (hongos): – Tiña del pie o pie de atleta: infección superficial que afecta sobre todo a personas que suelen estar descalzas (piscinas, playas y deportistas). Cursa con la aparición de vesículas en la planta del pie y plie- gues interdigitales, descamación y agrietamiento. Puede incluso afectar a las uñas. – Candidiasis mucocutánea: infección producida por Candida albicans. Según donde se localice la infec- ción, existen diferentes formas clínicas (vulvovagi- nitis candidiásica, candidiasis bucal o muguet, esto- matitis angular, boqueras o rágades, etc.). La cándida es un hongo «levaduriforme» que forma parte, generalmente, de la flora normal de la boca, la piel, el tubo digestivo y la vagina. Infestaciones o parasitosis cutáneas Pediculosis. Infestación producida por piojos (ectopa- rásitos), que puede aparecer a cualquier edad y locali- zarse en la cabeza (liendres), el cuerpo (parásito en la costura de la ropa) y el pubis (ladillas). Produce prurito y lesiones erosivas en la piel como consecuencia del rascado, que pueden llegar a infectarse. Se aprecian también pequeñas manchas hemorrágicas como conse- cuencia de la picadura del insecto. Puede contagiarse por contacto directo con personas infectadas o, indi- rectamente, por ropa u objetos. Se da con bastante fre- cuencia en los niños que van a guarderías o colegios. Sarna o escabiosis. Producida por un ácaro que excava un túnel en la epidermis, donde va depositando sus hue- vos. Un signo característico es el aumento del prurito por la noche y las erosiones producidas por el rascado. Otros trastornos de distinta etiología Dermatitis por contacto (eccema). Es una reacción inflamatoria de la piel frente a irritantes (detergentes, disolventes), compuestos metálicos, cosméticos, plan- tas, etc. Se manifiesta en las zonas en que el agente contacta con la piel. Inicialmente aparece un eritema acompañado de prurito o quemazón y, posteriormente, edema, pápulas y vesículas. Con la evolución aparecen costras y descamación. Psoriasis. Es una enfermedad muy frecuente, de curso crónico, que evoluciona en forma de brotes. En ella influyen factores desencadenantes como cambios hormonales, cambios estacionales, infecciones, etc., agravándose con el estrés. Lesiones secundarias Escama Fragmento de la epidermis con células queratinizadas que se desprende de la dermis en pequeñas láminas blanquecinas o grisáceas. Costra Condensación solidificada a partir de suero, sangre o pus que se forma en la superficie de la piel. Es de consistencia, tamaño y color variables. Fisura Hendidura lineal o grieta de la epidermis y la dermis. Erosión o excoriación Pérdida de sustancia que afecta a la epidermis y que cura sin dejar cicatriz. Se produce frecuentemente por el rascado. Cicatriz Neoformación de tejido que repara una pérdida de sustancia. Úlcera Excavación de la piel debida a la pérdida de sustancia por destrucción de la epidermis, la dermis y, en ocasiones, la hipodermis. Tabla 4.5. Lesiones secundarias de la piel. 67 Su etiología parece estar relacionada con la consti- tución genética. Las lesiones aparecen fundamental- mente en cuero cabelludo, codos y rodillas. Tienen el aspecto de placas rojizas, cubiertas de escamas. Tumores cutáneos. Se forman por el crecimiento anor- mal de los componentes estructurales de la piel. Teniendo en cuenta su pronóstico, pueden ser benig- nos o malignos. – Benignos: – Verrugas: son tumores epiteliales causados por un virus. Se dan con mayor frecuencia en los niños. Suelen aparecer alrededor de las uñas de los pies y las manos, en codos, rodillas, cara, cuero cabellu- do y planta del pie. – Angiomas: se originan por hiperplasia de los vasos sanguíneos o linfáticos. Suelen ser congénitos. Se les conoce vulgarmente como «antojos» y se ma- nifiestan por manchas rojo vinosas o azuladas. – Nevus pigmentados o lunares: son máculas, pápu- las o nódulos pigmentados compuestos de acúmulos de melanocitos. Pueden tener distintos tamaños y hacer o no protuberancias sobre la piel. – Malignos: – Carcinomas: los de células basales (epitelioma basocelular) suponen el 70- 80 % de los cánceres de piel no melanomatosos y los de células escamo- sas (epitelioma espinocelular) suponen el 20 %. – Melanomas: aparecen en formas y tamaños di- ferentes, y son variables su poder invasivo y la capacidad de producir metástasis. El pronóstico empeora a medida que progresa la lesión en pro- fundidad y extensión. La población blanca de piel clara, ojos azules y pelo rubio o pelirrojo, que se quema rápidamente al to- mar el sol, presenta un riesgo mayor de desarrollar estos tumores. Dado que la mayoría de estos cánceres está rela- cionada con la exposición de forma prolongada a la acción de las radiaciones solares, es importante como prevención, fomentar la utilización siste- mática de filtros solares y evitar la exposición al sol durante las horas del mediodía y el abuso de los salones de bronceado. Importante C Lesiones del pelo y de las uñas Pelo Alopecia. Es la disminución o pérdida del cabello. Sue- le ser gradual y presentarse de forma difusa o en pla- cas. Tiene relación con la edad, con el uso de algunos fármacos (antineoplásicos), con la radioterapia, con trastornos endocrinos, psicológicos, infecciones, etc. Fig. 4.5. Localización de algunas lesiones y enfermedades de la piel. Fibroma pendular Queratosis folicular Dermatitis atópica Verrugas vulgares Eccema de manos Eccema asteatótico Liquen simple crónico Queratosis seborreica Angioma senil Tiña o candidiasis inguinal Psoriasis Dermatitis de estasis Tiña del pie Psoriasis Acné vulgar Pitiriasis rosada Psoriasis Foliculitis Quiste de inclusión epidérmica Herpes zóster Liquen plano Queratosis actínica Dermatitis atópica Verruga plana Lesiones perianales 68 La queratosis se define como cualquier crecimiento córneo, como una verruga o una callosidad. Uñas Onicólisis. Fragilidad y destrucción de las uñas por procesos tóxicos o infecciosos. Uña encarnada. Crecimiento de la uña que invade el tejido blando, produciendo dolor y enrojecimiento. Paroniquia o panadizo. Es la inflamación de los teji- dos que rodean a las uñas. Tiene un origen infeccioso. Onicomicosis. Es la invasión micótica (por hongos) de las estructuras queratinizadas de las uñas. 3.4 Procedimientos de higiene y aseo Entendida como sinónimo de aseo, la higiene es el con- junto de actividades que una persona realiza para mante- ner limpios la piel, el cabello, los dientes, las uñas, etc. Además de evitar y prevenir la aparición de enfermeda- des, la higiene tiene una finalidad que se concreta en una serie de objetivos, en cuya consecución ejerce un papel relevante el auxiliar de enfermería. El equipo de enfermería planifica, realiza y evalúa los cui- dados higiénicos y de limpieza que reciben los pacientes, para mejorar su necesidad de seguridad (prevención de in- fecciones), de bienestar, de estima y autoestima. También interviene facilitando la necesidad de eliminación con el procedimiento de colocación de la cuña y la botella. Juan es un paciente de 45 años que acude1. a la consulta de dermatología porque desde hace varios meses presenta unas pequeñas manchas oscuras en la cara. No producen dolor, pero han crecido en el último mes. El médico las define como máculas, pápulas y nódulos pigmentados. a) ¿Con qué diagnóstico son compatibles este tipo de lesiones? b) ¿Qué diferencia hay entre cada una de ellas? c) ¿Conoces otras lesiones similares a estas? Descríbelas. Recomendaciones y presta atención a los datos y características clíni- cas que presenta el paciente y a las cuestiones que se plantean. con la estructura de la piel (4.1 A) y con las lesio- nes fundamentales (4.3 A). secundarias. y concretas. - trastes y compares tus respuestas con las solucio- nes que se aportan en el CD, si no coincidiesen vuelve a repasar nuevamente estos contenidos. Caso práctico Queratosis actínica Epitelioma basocelular Dermatitis de contacto Fibromas péndulos Cloasma Dermatitis seborreica Xantelasmas Acné rosáceo Boqueras Acné vulgar Herpes labial Liquen plano Estomatitis aftosa Lengua geográfica Epitelioma Leucoplasia Fig. 4.6. Distribución en cara y boca de algunas enfermedades de la piel y las mucosas. Hipertricosis. Es el aumento del número de pelos de forma localizada o generalizada, que se produce en áreas generalmente no vellosas. En la mujer se llama hirsutismo. 71  Protocolo de actuación - - - - - Control de la temperatura Asiento de la ducha Barras de sujeción o de apoyo Fig. 4.8. Cabina de ducha adaptada. Fig. 4.9. a) Aseo de miembros superiores; b) aseo del tórax. a b 72 Dejará expuesta solo la zona que se esté lavando. En todas las zonas, excepto en los ojos y la cara, se empleará jabón. La secuencia del lavado será enjabonar una zona (con una pequeña cantidad de jabón), aclarar y secar bien, insistiendo en los pliegues cutáneos (axilas, ingles, debajo de las mamas, espacios interdigitales, pliegue inter- glúteo, etc.). Importante - - D Procedimientos de aseo parcial Hacen referencia al aseo de zonas concretas del cuerpo, que puede hacerse a la vez que el general y diario o en las circunstancias en las que sea necesario. Limpieza de la boca y los dientes ¿Cómo se cepillan los dientes? Se coloca el cabezal del cepillo, con la punta de los filamentos en ángulo de 45º con el diente, y se cepillan (las caras externa e interna) reali- zando pequeños movimientos (suaves) desde la encía hacia la cara oclusal del diente (o bien con movimientos circulares). La cara oclusal se limpia colocando el cepillo sobre ella y realizando movimientos en dirección horizontal (de atrás hacia adelante). Claves y consejos Se realiza para mantener una higiene apropiada y para evitar caries e infecciones o el agravamiento de otras lesiones al eliminar la placa bacteriana. Se debe estimular al paciente para que lo haga por sí mismo. Según el grado de dependencia, se diferencian tres tipos de intervención: en el paciente consciente, en el caso de que haya dentadura postiza y en el paciente inconsciente. El objetivo de la limpieza dental es el arrastre mecánico de la placa, que se consigue con el cepillo dental u otros accesorios como los cepillos interproximales o el hilo, la seda o la cinta dental. Fig. 4.10. a) Aseo de las extremidades inferiores en decúbito supino; b) aseo de la espalda en decúbito lateral. a b 73 Fig. 4.11. Cepillado de los dientes por sus caras: a) externa o vestibular; b) interna o palatina y lingual; c) cepillado circular (otra posibilidad); d) superior u oclusal (arcada dentaria inferior); e) inferior u oclusal (arcada dentaria superior). a b c d e Los colutorios o soluciones de enjuague bucal contribu- yen a la eliminación, pero son más secundarios por su menor efectividad en la eliminación completa.  Recursos materiales Línea media La cara lingual o palati- na es la que mira hacia el interior de la boca. La cara vestibular es aquella que mira hacia los labios o las mejillas. La cara oclusal es la que sirve para la masticación. Solo se encuentra en mola- res y premolares. La cara distal es aquella superficie la- teral o interproximal que está más alejada de la línea media de la arcada dentaria. La cara mesial es aquella superficie lateral o inter- proximal que está más cerca de la línea media de la arcada dentaria. Fig. 4.12. Caras de una pieza dental.  Protocolo de actuación paciente consciente dentadura postiza: paciente inconsciente: paciente intu- bado, 76 - - - 3.5 El masaje El masaje es el conjunto de maniobras, manuales o me- cánicas, realizadas siguiendo un protocolo sobre la tota- lidad o una parte del cuerpo humano. Supone contacto físico entre dos personas. Se realiza con las manos, pero pueden emplearse tam- bién sistemas mecánicos, como cintas vibradoras (masaje de vibración) o chorros de agua (masaje subacuático). En general, estimulan la función circulatoria y el apor- te sanguíneo; producen también sedación y relajación, disminuyendo la tensión y la ansiedad del paciente y aumentando su bienestar. Por lo tanto, los efectos de un masaje repercuten a nivel físico, psíquico y emo- cional. Según su finalidad, podemos clasificar los masajes en: Terapéuticos o curativos: que se aplican para mejorar lesiones específicas. Higiénico-preventivos: cuya finalidad principal es mejorar el estado de una zona concreta de la piel.  Normas básicas de aplicación - - - A Tipos de maniobras Acariciamiento (effleurage) Se emplean movimientos acariciantes de gran superfi- cie. Manteniendo el contacto de la piel con las palmas de las manos extendidas, se asciende con firmeza y se desciende suavemente, rebasando ampliamente la zona a tratar. Es la técnica con la que suele comenzar y finalizar el masaje. Fricción Se emplean movimientos similares a los anteriores, pero sin deslizamiento, con las manos pegadas a la piel, intentando desplazar estas sobre la hipodermis. Se aplica en sentido longitudinal sobre los miembros o de forma circular si se trata de regiones planas, como la espalda. Amasamiento (pétrissage) Consiste en realizar un pellizco en la piel y los múscu- los, que se aplica progresivamente por toda la zona seleccionada. Esta técnica es estimulante si se hace rápidamente y con una presión firme. Percusión o golpeteo Consiste en una sucesión de golpes breves, aplicados con una o ambas manos. Se puede efectuar con la pal- ma de la mano, con el borde cubital o con el puño ce- rrado. Este masaje es cada vez menos utilizado porque se discute su eficacia. Estas maniobras suelen utilizarse de forma combinada. B Procedimiento: realización de un masaje  Recursos materiales 77  Protocolo de actuación - a - - - c - - 2. Antonia es una mujer de 67 años que padece una demencia, con alto grado de confusión mental, fue ingresada por su negativa a ali- mentarse. Tiene un suero intravenoso colo- cado desde que ingresó hace dos días. a) ¿Qué actividades de aseo se deben aplicar en la paciente? b) ¿Qué secuencia debe seguirse para quitar y poner el camisón a Antonia? Recomendaciones te fijes en el cuadro clínico de la paciente, pues va a ser fundamental a la hora de plantear cómo reali- zar el aseo. - dimientos de higiene y aseo (4.4), sobre todo en pacientes que tienen que estar encamados. que se trata de una paciente con cierto grado de confusión mental, que hace necesario que el aseo se lleve a cabo de una determinada forma, y no siempre va a colaborar cuando se demande su ayuda. Caso práctico Fig. 4.16. a) Se debe utilizar una loción hidratante para realizar un masaje; b) y c) algunas maniobras de masaje en la espalda. a cb 78 1. Identifica los diferentes elementos del corte his- tológico de la piel: 2. Cita el nombre de cuatro lesiones primarias de la piel y de cuatro secundarias. 3. Indica cuáles son las tres capas de la piel y cómo están subdivididas. 4. ¿Qué estructuras se incluyen en los llamados anejos cutáneos? 5. Define el concepto de glándula y especifica los tipos de glándulas que hay, indicando sus carac- terísticas. 6. Cita cuáles son las funciones de la piel. 7. Nombra alguna parasitosis cutánea o infestación y alguna infección producida por bacterias, virus y hongos. 8. En el caso de un paciente con cierto grado de dependencia, ¿qué tipo de dispositivos pueden incluirse en la cabina de la ducha para que se sienta más seguro y cómodo? 9. Explica las diferencias entre la epidermis y la dermis. 10. Una de las funciones de la piel es la regulación térmica del organismo. Indica qué otros elemen- tos intervienen en este proceso. 11. Define los siguientes conceptos: pediculo- sis, foliculitis, eccema, hipertricosis y onicó- lisis. 12. ¿Qué pautas le debes dar a un paciente para la correcta higiene de la boca? 13. Cita cinco normas a tener en cuenta para aplicar cualquier procedimiento de higiene al paciente hospitalizado. 14. Indica dos aspectos a tener en cuenta para la colocación correcta de la cuña a un paciente que permanece encamado. 15. ¿En qué consiste el denominado «amasamiento» en el procedimiento de masaje? 16. te presentamos con la actividad de higiene para la que se utilizan: Vaso Palangana Esponja Agua Peine Loción protectora cutánea Vaselina Gasas Suero fisiológico Champú Algodón Antiséptico bucal Toalla de baño Toalla de aseo Bolsa de sucio Guantes Biombo Cepillo dental Pasta dental Actividades finales Lavado de la boca Lavado completo encamado del paciente Lavado de los ojos Lavado de la cabeza 81 Desarrollo de los contenidos Este bloque de contenidos está compuesto por dos uni- dades. En primer lugar se dan los principios anatómicos y funcionales del sistema musculo esquelético, partiendo del estudio de los huesos, analizando sus tipos de unión o articulaciones y finalizando con el estudio de los múscu- los que se unen a ellos para producir los movimientos. Posteriormente, se estudia la patología más frecuente de los diferentes elementos que conforman el sistema muscu lar y esquelético. El conocimiento de las reglas básicas de la mecánica cor- poral, los movimientos, las posiciones corporales y sus indicaciones clínicas son necesarias para la aplicación de cuidados de enfermería y exploraciones clínicas. Los procedimientos de movilización, los cambios pos- turales y los de ayuda al transporte y deambulación de pacientes, ejemplificados por el profesor y aplicados correctamente, permitirán prestar la ayuda adecuada a los pacientes, sea cual sea su nivel de autonomía. Requiere un tratamiento especial el estudio de las úlceras por decúbito, principal complicación que surge cuando se encuentra disminuida o anulada la capacidad de movi- miento autónomo de las personas. Se explica cómo evi- tarlas y tratarlas adecuadamente. Nivel 0 Qué vamos a aprender Qué debemos saber humano. Dónde ampliar CARPENITO Diagnósticos de enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica ESTEVE, J. y MITJANS Enfermería técnicas clínicas I y II FARRERAS, P. y ROZMAN Medicina interna FOX ): Fisiología humana GUYTON Tratado de fisiología médica HARRISON Principios de medicina interna KOZIER Fundamentos de enfermería: conceptos, procesos y práctica LATARJET RUIZ LIARD Anatomía humana MOORHEAD Clasificación de resultados de enfermería NOC QUINTANILLA MARTÍNEZ Cuidados integrales de enfermería gerontogeriátricos SOLDEVILLA AGREDA Atención integral de las heridas crónicas TRESGUERRES Fisiología humana 04 Sistema esquelético-muscular. Procedimientos relacionados 5.1 Anatomía de los huesos, las articulaciones y los músculos 5.2 Fisiología 5.3 Patología más frecuente 5.4 Mecánica corporal 5.5 Posiciones corporales 5.6 Movilización del sistema musculoesquelético 5.7 Transporte y deambulación Los contenidos que aprenderás en esta unidad son: 83 4.1 Anatomía de los huesos, las articulaciones y los músculos El sistema esquelético-muscular está formado por la unión de los huesos, las articulaciones y los múscu- los, constituyendo en conjunto el elemento de sos- tén, protección y movimiento del cuerpo humano, con características anatómicas adaptadas a las fun- ciones que desempeña. A Huesos Los huesos constituyen, junto con los cartílagos, el ar- mazón rígido que da forma y sostiene al cuerpo. Sirven para proteger determinados órganos internos, como el encéfalo, el corazón y los pulmones, y además colaboran en la formación de células sanguíneas y en el almacena- miento de sales minerales. Tipos de huesos Teniendo en cuenta su forma externa, los huesos pue- den clasificarse en: largos, cortos, planos e irregulares (Figura 5.1). b a Fémur (largo, tubular) Hueso del talón (corto) Epífisis Epífisis Superficie articular Metáfisis Metáfisis Diáfisis Escápula (plano) Vértebra (irregular) Fig. 5.1. a) Tipos de huesos; b) partes de un hueso largo. Huesos largos Son aquellos en los que predomina la longitud sobre la anchura y el grosor. Entre ellos se incluyen el fémur, el húmero, la tibia, el peroné, el cúbito, el radio, etc. Desde el punto de vista macroscópico, todos están constituidos por: Epífisis o extremidades (proximal y distal). Generalmente son anchas y voluminosas para facilitar la articulación entre los huesos y proporcionar una mayor superficie para las inserciones musculares. Están constituidas por tejido óseo esponjoso y recubiertas por cartílago articular. Diáfisis. Es el cuerpo o parte central. Presenta un aspecto tubular y está formada por tejido óseo compacto que rodea a la cavidad central o medular, en cuyo interior se aloja la médula ósea. Esta cavidad está rodeada por una vaina externa de tejido conjuntivo o periostio y otra interna de características similares o endostio. Metáfisis. Constituye la zona de separación entre epífisis y diáfisis. Está formada por tejido óseo esponjoso y una placa cartilaginosa (cartílago epifisario). Es donde se produce el crecimiento longitudinal de los huesos, debido a la proliferación de las células del cartílago epifisario y a su posterior osificación. Cuando las células de este cartílago dejan de multiplicarse y el cartílago se osifica por completo, termina el crecimiento de los huesos. Huesos cortos Son aquellos en los que no predomina ninguna de las tres dimensiones, por lo que presentan un aspecto cúbico. Están formados por tejido óseo esponjoso y médula ósea rodeada de tejido óseo compacto, cubierto por periostio, salvo en las superficies articulares. Se localizan principalmente en el carpo de la mano y el tarso del pie. Huesos planos Suelen ser delgados y de aspecto curvo, están formados por dos capas de tejido óseo compacto, con tejido óseo esponjoso y la médula ósea en su interior. Se localizan en el cráneo y en las costillas. Huesos irregulares Son aquellos que por sus características morfológicas no pueden incluirse en ninguno de los tipos anteriores. Están formados por tejido óseo esponjoso envuelto por una capa delgada de tejido compacto. Se localizan en el cráneo, las vértebras y el sacro. Tabla 5.1. Clasificación de los huesos. Estructura microscópica del hueso Se puede considerar el hueso como un tejido conjuntivo especializado en constante cambio. Está formado por: Diferentes tipos de células (osteocitos, osteoblastos y osteoclastos). Sustancia intercelular densa: constituida por fibras colágenas, sustancia fundamental (matriz orgánica) y cristales de calcio (matriz inorgánica). 86 El esternón se localiza en la parte anterior del tórax, tie- ne forma alargada y se compone de tres partes: manubrio o parte superior, cuerpo o parte intermedia y apéndice xifoides o parte inferior. A ambos lados presenta unas escotaduras laterales, en las que se articulan las costillas. Esqueleto apendicular Está constituido por los huesos de la cintura escapular, los miembros superiores, la cintura pelviana y los miembros inferiores; todos ellos están unidos al esqueleto axial. Huesos de la cintura escapular: está formada por las clavículas en su parte anterior y por las escápulas en su parte posterior. Estos huesos sirven para que las extremidades superiores se unan al esqueleto axial a través de la articulación del hombro. Huesos de los miembros superiores: son, de arriba hacia abajo, el húmero, el radio, el cúbito y los huesos de la mano (Figura 5.7). – El húmero es el hueso del brazo; se caracteriza por presentar dos ensanchamientos en cada uno de sus extremos. Se articula con el omóplato en su parte proximal formando la articulación del hombro, y con el cúbito y el radio en su parte distal para formar la articulación del codo. – El cúbito y el radio constituyen los huesos del ante- brazo. El cúbito es más largo y de localización medial y el radio es más corto y de localización lateral; am- bos se articulan en su porción distal con los huesos del carpo, formando la articulación de la muñeca. – La mano está formada por el carpo, el metacarpo y las falanges de los dedos. El carpo está compuesto por dos hileras de huesecillos (escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme, grande, ganchoso, trapecio y trapezoide). El metacarpo está compuesto por cinco huesos largos llamados metacarpianos, que forman el esqueleto de la mano y que se articulan con los huesos del carpo (en su parte proximal) y con las falanges de los dedos en la distal; de estas hay tres por cada dedo, a excepción del pulgar que solo tiene dos. Huesos de la cintura pelviana: está formada por la articulación de los dos coxales, que son el resultado de la fusión de tres huesos: el ilion, el isquion y el pubis. En su parte posterior se articulan con el sacro, que se une por delante formando la articulación de la sínfisis del pubis. En su porción lateral presentan una excavación donde se sitúa la cabeza del fémur. Huesos de los miembros inferiores: son, de arriba hacia abajo, el fémur, la tibia, el peroné y los huesos del pie (Figura 5.8). – El fémur o hueso del muslo: es el más largo y pesado del cuerpo. Se articula en su parte proximal con el coxal, formando la articulación de la cadera, y en su parte distal con la tibia, formando la articulación de la rodilla, delante de la cual se localiza un pequeño hueso aplanado o rótula. – La tibia y el peroné: constituyen los huesos de la pier- na. Se disponen de tal forma que la tibia es el hueso más voluminoso, interno y superficial, mientras que el peroné es el más estrecho y externo. En su porción dis- Falange distal del pulgar Falange distal Falange media FALANGES Tuberosidad de la falange distal Radio Escafoides HUESOS DEL CARPO HUESOS METACARPIANOS Grande Trapecio Trapezoide Hueso sesamoideo Falange proximal Falange proximal Cúbito Semilunar Piramidal Pisiforme Ganchoso 1 2 3 4 5 Fig. 5.7. Huesos de la mano. Cabeza del astrágalo Escafoides Calcáreo Cuboides Tercer cuneiforme Falange proximal Falange media Falange distal 2.º dedo FALANGES Sustentaculum tali HUESOS DEL TARSO HUESOS METATARSIANOS Segundo cuneiforme Primer cuneiforme Huesos sesamoideos 1 2 3 4 5 Fig. 5.8. Huesos del pie. 87 tal y más inferior se articulan entre sí y con los huesos del tarso, formando la articulación del tobillo. – El pie está formado por el tarso, el metatarso y las falanges de los dedos. El tarso está compuesto por los huesos: astrágalo, calcáneo (talón), escafoides, cuboides y tres cuñas que se articulan con la parte proximal de los 5 huesos metatarsianos. Estos últimos se articulan en su parte distal con las falanges; de estas hay tres por cada dedo, a excepción del pulgar que solo tiene dos. B Articulaciones Son las conexiones existentes entre los componentes rígidos del esqueleto, es decir, entre los huesos o los cartílagos. Todas ellas varían tanto en su estructura como en su disposición y, con frecuencia, están espe- cializadas en determinadas funciones. Sin embargo, pueden presentar algunas características estructura- les y funcionales comunes. Clasificación Pueden clasificarse teniendo en cuenta su función y su estructura. Estructura de una articulación sinovial Está formada por (Figura 5.9 y Tabla 5.3): Cartílago articular: recubre los extremos articulares de los huesos para facilitar el movimiento y evitar su desgaste. Es de carácter hialino. Cápsula articular: está formada por haces de fibras colágenas que encierran por completo los extremos de los huesos y los mantienen fijos entre sí. Membrana sinovial: recubre la superficie interna de la cápsula articular, insertándose en los bordes del cartílago. Produce el líquido sinovial que nutre el car- tílago y lo lubrica, facilitando su deslizamiento (la mo- vilidad). Cavidad articular: es el espacio comprendido entre las superficies articulares de los huesos. Está limitada por la membrana sinovial y llena de líquido sinovial. A veces puede estar dividida, total o parcialmente, por discos y meniscos articulares (por ejemplo, la rodilla). Ligamentos: colaboran con la cápsula articular en el mantenimiento de la unión ósea; pueden ser intra o extraarticulares. Las articulaciones sinoviales permiten los siguien- tes movimientos: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación y circunducción. Algunas de ellas permiten, además, realizar movimientos espe- ciales, como supinación, pronación, inversión, eversión, protracción y retracción. Importante Según su estructura Fibrosas Los huesos están limitados por tejido cojuntivo fibroso o cartilaginoso que los mantiene estrechamente unidos. Se subdividen en suturas (huesos del cráneo) y sindes- mosis (tibio-peronea). No permiten casi ningún tipo de movimiento. Cartila- ginosas Los huesos se unen por medio de cartílago hialino o fibroso. Se subdividen en: Sincondrosis (con cartílago hialino), se denominan primarias porque su unión es temporal y, al cesar el crecimiento, el cartílago es sustituido por hueso; por ejemplo, los discos epifisarios. Sínfisis (con fibrocartílago), por ejemplo, cuerpos ver- tebrales y sínfisis del pubis. Permiten ligeros movimientos. Sino- viales Conforman la mayoría de las articulaciones del cuerpo. Son las más móviles, por lo que se las denomina diartrosis. Según su función Tipo de articulación Movimiento Ejemplo Sinartrosis Sin movimiento Suturas del cráneo Anfiartrosis Poco movimiento Sínfisis del pubis Diartrosis Muy móviles Cadera o rodilla Tabla 5.2. Clasificación de las articulaciones según su función y según su estructura. Membrana sinovial Cartílago articular Cavidad articular Ligamentos Cápsula articular Fig. 5.9. Estructura de una articulación sinovial (rodilla). 88 C Músculos La característica fundamental de los músculos es su ca- pacidad de contracción, hecho que permite producir mo- vimiento en todas las partes del cuerpo. El movimiento se efectúa por la acción de células especializadas que son la base de la constitución de las fibras musculares. En función de las características de las fibras musculares, se puede hablar de tres tipos de músculos: liso, cardiaco y esquelético o estriado. Nos ocuparemos del estudio del músculo esquelético, por ser el más abundante en el organismo. Características del músculo esquelético o estriado La mayoría de los músculos esqueléticos son estructuras independientes que cruzan una o más articulaciones y que, gracias a su capacidad para contraerse bajo control nervioso, pueden producir movimientos articulares. Estructura. Los músculos esqueléticos (Figura 5.10) presentan: – Fibras musculares: constituidas por miofibrillas, cada una de las cuales está envuelta en una capa delgada de tejido conectivo o endomisio. – Haces o fascículos: formados por un conjunto de fibras envueltas por una vaina de tejido conectivo o pe- rimisio. El conjunto de haces o fascículos mus- culares constituye el músculo propia- mente dicho, envuelto por una capa ex- terna o epimisio (aponeurosis muscu- lar). Origen, inserción, inervación y vascularización. Los músculos pa- san sobre las articulaciones y se in- sertan en cada uno de sus extremos por medio de los tendones o aponeu- rosis en los huesos, los cartílagos, los ligamentos u otras aponeurosis. La inserción proximal (origen) es fija y se localiza cerca de la línea media del cuerpo. La inserción distal (inserción propia- mente dicha) es móvil y corresponde con el punto de fijación muscular. Es la zona más alejada de la línea media. La parte del músculo situada entre el origen y la inserción se denomina vientre muscular. Tipos Configuración Movimientos Ejemplos Artrodias Articulaciones planas o ligeramente curvas Deslizamiento Intercarpianas, intertarsianas Trocleares (en bisagra) Una superficie cóncava de un hueso se articula con la convexa de otro Flexión Extensión Interfalángicas, rodilla, codo Trocoides (en pivote) Una superficie cónica de un hueso se articula con la depresión de otro Rotación Radio-cubital en su porción proximal (codo) Condíleas (elipsoidales) El cóndilo ovalado de un hueso encaja en la cavidad elipsoidal de otro Biaxiales Radiocarpiana, (huesos del carpo) Encaje recíproco (silla de montar) Dos superficies cóncavo-convexas de ambos huesos De todo tipo Carpometacarpo del pulgar Enartrosis (esferoidales) Superficie convexa de un hueso con la concavidad de otro En todos los planos y de rotación Hombro, cadera Tabla 5.3. Clasificación de las articulaciones sinoviales (diartrosis). Cada músculo está inervado por uno o más nervios que contienen fibras motoras y sensitivas originadas en varios nervios raquídeos y, además, recibe sangre de los vasos próximos, de forma que las arterias que entran en su interior se ramifican repetidamente, for- mando un lecho capilar muy extenso. Clasificación. Los músculos (Figuras. 5.11 y 5.12) pueden clasificarse teniendo en cuenta su función o su acción: Clasificación Ejemplos Forma Trapecio, romboides, cuadrado lumbar, redondo, etc. Localización Pectoral, braquial, intercostal, frontal, etc. Tamaño Mayor, menor, largo, corto, etc. Orientación de sus fibras Recto, transverso, oblicuo, angular, etc. Posición relativa Lateral, medial, interno, externo, superior, etc. Función Agonistas, antagonistas, fijadores, sinérgicos Acción Flexores, extensores, aductores, abductores Tabla 5.4. Ejemplos de músculos. 91 proceso de mineralización durante la osificación. Cuando los osteoblastos maduran y se desarrollan, se transfor- man en osteocitos, que son los encargados de mantener el tejido óseo. Simultáneamente, se producen mecanismos de destruc- ción del hueso por la acción de los osteoclastos, loca- lizados en las cavidades de los huesos. Estos digieren partículas óseas para mandar calcio, fósforo y productos de la digestión de la matriz ósea a los líquidos extrace- lulares, dando lugar a un aumento del diámetro de la cavidad medular. Durante la infancia y la adolescencia predominan los procesos de osteogénesis, estimulándose la formación del hueso y, por tanto, su crecimiento en sentido longitudinal a partir de la metáfisis. En cambio, en todas las demás etapas de la vida, los procesos de formación-destrucción del hueso están en continuo equilibrio, por lo que su longi- tud permanece constante. Importante B Metabolismo del calcio y del fósforo El tejido óseo se caracteriza por su capacidad para alma- cenar y, si es necesario, liberar grandes cantidades de sales minerales de calcio y fósforo, contribuyendo así al mantenimiento de la concentración normal de iones de calcio y fosfato en el plasma y en los líquidos extra- celulares. En la regulación del equilibrio óseo intervienen glándulas como la hipófisis, el tiroides y el paratiroides (gracias a sus secreciones hormonales), la vitamina D, el aparato digestivo y el riñón. Los osteoblastos, que intervienen en la osteogénesis o anabolismo, y los osteoclastos, que intervienen en la reabsorción del hueso o catabolismo, son los vehículos del proceso (Tabla 5.7). C Transmisión del impulso nervioso y contracción del músculo esquelético Las fibras nerviosas se caracterizan por presentar en sus extremos una serie de ramificaciones que constituyen la placa terminal. Esta se invagina sobre la fibra muscular y queda fuera de su membrana. Parathormona (hormona paratiroidea) Estimula en el organismo la destrucción ósea, por la acción conjunta de osteocitos y osteoclastos, aumentando la reabsorción del calcio, acción que se potencia en presencia de la vitamina D. La secreción de esta hormona se estimula al disminuir la concentración de calcio en la sangre. Tiroides Actúa liberando la hormona tirocalcitonina, que produce en el organismo una inhibición de la reabsorción ósea. Como consecuencia de esta acción, disminuye el calcio plasmático y aumenta el fosfato; es decir, se comporta como un antagonista de la parathormona. La secreción de la tirocalcitonina se estimula al aumentar la concentración del calcio en la sangre. Vitamina D Actúa aumentando la reabsorción del calcio en el intestino delgado, asegurando de esta manera su digestión. También, y de forma secundaria, facilita la reabsorción del fosfato. Su misión es, en conjunto, acelerar el proceso de mineralización ósea. Tabla 5.7. Regulación del metabolismo del calcio. La invaginación de la membrana se conoce con el nombre de canal sináptico, y el espacio que queda entre la placa terminal y la membrana muscular, con el de hendidura sináptica. El conjunto formado por la fibra nerviosa (membrana presináptica), la hendidura sináptica y la fibra muscular (membrana postsináptica) constituye la unión neuro- muscular (Figura 5.13) o placa motora. Mitocondria Botón o terminal nervioso Acetilcolina Espacio sináptico Membrana sináptica Vesículas sinápticas Fibra muscular Cuerpo neuronal Axón Vaina de mielina Dendritas Fibra muscular Fig. 5.13. Unión neuromuscular. 92 Transmisión del impulso nervioso Cuando un impulso nervioso llega a la placa terminal, se produce la liberación de las vesículas de acetilcolina, que se dirigen, a través de la hendidura sináptica, hacia la fibra muscular, donde son destruidas por la enzima acetilcolinesterasa, haciendo que el impulso nervioso llegue hasta la membrana muscular y, de este modo, se inicie la contracción. El breve periodo de tiempo que la acetilcolina está en con- tacto con la membrana de la fibra muscular, antes de ser destruida por la acetilcolinesterasa, basta para excitar di- cha fibra y poner en marcha el proceso de la contracción. El impulso nervioso hace que los iones de calcio se mue- van desde el líquido extracelular hacia la placa terminal, colaborando así en la liberación de la acetilcolina. Contracción muscular La contracción muscular se lleva a cabo tras un periodo inicial de latencia. Durante el proceso de contracción, los filamentos de actina (filamentos finos) se deslizan entre los de miosina (filamentos gruesos). Ambos quedan super- puestos, de tal forma que la miosina entra en inte- racción con la actina, tirando de los filamentos más delgados hacia el centro de cada sarcómero, lo que produce un acortamiento de este y, por tanto, de las miofibrillas y de las fibras musculares que lo compo- nen. Si en un órgano muscular esquelético se acorta el suficiente número de fibras musculares, se acorta el propio músculo, produciendo la contracción. Para que el mecanismo de la contracción se produzca son necesarias la fijación del calcio y la acción de la energía, que se obtiene de la oxidación de la glucosa y de las grasas. La relajación se debe a la inversión del mecanismo de contracción, es decir, se inhibe el proceso de fijación del calcio y, por tanto, la interacción entre los filamen- tos de actina y miosina. 4.3 Patología más frecuente A Huesos Osteoporosis Es la atrofia, localizada o generalizada, del esqueleto. Puede ser de origen primario (causa desconocida) o secun- dario (enfermedades metabólicas). Se produce por un des- equilibrio entre la destrucción y la formación del hueso. Cursa con dolores difusos o circunscritos en la espalda, deformaciones de la columna vertebral (cifosis) y fractu- ras en zonas frágiles del organismo, como vértebras, cú- bito, radio, fémur y pelvis. También puede acompañarse de manifestaciones cutáneas. Osteoesclerosis Es la alteración opuesta a la osteoporosis: consiste en un aumento de la trabeculación y engrosamiento de las es- tructuras óseas, debido a la formación, reestructuración o necrosis ósea. Cursa con astenia, adelgazamiento, dolores óseos y ar- ticu lares, y alteraciones neurológicas debidas a un estre- chamiento de los agujeros de conjunción. Osteomielitis Es la inflamación del hueso debida a una infección, ge- neralmente de tipo bacteriano, que puede llegar hasta el hueso por diseminación hemática, por traumatismos o por extensión de las zonas contiguas. Los síntomas son fiebre, dolor, espasmos musculares, hi- persensibilidad local y, a veces, eritema. Osteomalacia Es una enfermedad generalizada que se caracteriza por la disminución de la cantidad de calcio en los huesos, pero que conservan su masa esquelética normal. Se denomina raquitismo de la edad adulta, por deberse, generalmen- te, a un déficit de vitamina D. En los niños produce el raquitismo. Cursa con dolores en miembros y espalda, y sensación de fatiga a causa del cansancio muscular, que puede llegar, incluso, a provocar dificultades en la marcha y deforma- ciones de columna vertebral, tórax, pelvis y pies. Enfermedad de Paget u osteopatía deformante Es una alteración crónica y progresiva de los huesos, que se caracteriza por la destrucción total y patológica de su estructura, debida a un déficit en su mineralización. Aparece sobre todo en varones de edad avanzada y afecta a zonas del esqueleto sometidas a esfuerzos mecánicos, como sacro, fémur, tibia y región temporal. Produce deformaciones de las extremidades inferiores y la columna vertebral, y un agrandamiento de determi- nados huesos del cráneo (temporales). Generalmente es asintomática, descubriéndose por radiología. 93 Neoplasias Son tumoraciones que afectan a los huesos y que pueden ser de carácter benigno o maligno. – Tumores benignos: son poco frecuentes y se carac- terizan por un crecimiento lento y escasos síntomas. Entre ellos destacan los osteomas, los fibromas y los condromas. – Tumores malignos: se caracterizan por un desarrollo progresivo que cursa con dolor y síntomas generales, diferenciados según la naturaleza del tumor. Entre ellos destacan los condrosarcomas, los fibrosarcomas y el sarcoma reticular. Generalmente son tumores metas- tásicos. B Articulaciones Artritis Es la inflamación de las articulaciones. Puede ser de carácter agudo, que cursa con gran intensidad y corta duración, o de carácter crónico, que cursa con inten- sidad moderada pero que se prolonga en el tiempo (larga duración). Teniendo en cuenta su etiología, se pueden clasificar en: Brucella, etc.). tumores). - gia). Generalmente cursan con dolor articular (que no desapa- rece con el reposo y aumenta con el movimiento), tume- facción, aumento del volumen de la articulación (debido al aumento del líquido sinovial y el engrosamiento de la membrana sinovial), hipertermia, enrojecimiento y, como consecuencia de todo ello, impotencia funcional de las articulaciones afectadas. Gota o artritis gotosa Se denomina así a un grupo de enfermedades que se ca- racterizan por la existencia de hiperuricemia, formación de cristales de urato sódico (que aparecen en el líquido sinovial), formación de tofos (de urato monosódico) en la articulación del dedo gordo del pie y alteraciones re- nales (formación de cálculos de ácido úrico). Produce dolor en la articulación afectada, generalmente nocturno, que aumenta con la presión o roce de la zona; a veces se acompaña de inflamación, fiebre, impotencia funcional y alteraciones renales sobreañadidas. El cuadro suele persistir durante una semana. Artritis reumatoide del adulto Es una inflamación crónica, progresiva y poliarticular de causa desconocida y de carácter deformante e inva- lidante, que afecta sobre todo a las articulaciones de manos y pies, provocando deformidades, con desviacio- nes características de los dedos y alteraciones de zonas periarticulares. Cursa con dolor, inflamación e impotencia funcional. A veces pueden aparecer lesiones vasculares, cardiacas, cu- táneas y del aparato respiratorio. Espondiloartritis anquilopoyética Es una inflamación crónica que afecta a las articulacio- nes interapofisarias de la columna vertebral, las articula - ciones cartilaginosas y los ligamentos intervertebrales. Aparece, sobre todo, en adultos jóvenes del sexo mas- culino. Cursa con rigidez lumbar baja, dolores más o menos per- sistentes que disminuyen con la actividad diaria y se inician en las articulaciones periféricas (cadera, rodilla, tobillos), limitación de los movimientos de la columna vertebral y deformidades. Artrosis Es una enfermedad degenerativa articular no infla- matoria, caracterizada por producir un pinzamiento del cartílago hialino, remodelación ósea y sinovitis secun- daria, debido a la degeneración de dicho cartílago y a la alteración del hueso subcondral. Aparece, sobre todo, en mujeres mayores de 45 años. Cursa con dolor de carácter mecánico, rigidez articular que dura pocos minutos, aumento de sensibilidad a la presión, ligera hinchazón y ligero aumento de la tempe- ratura (Figura 5.14). Hernia de disco Es la protrusión del núcleo gelatinoso o del anillo fibroso del disco intervertebral, que puede llegar a comprimir raíces nerviosas. Según el grado de desplazamiento del núcleo se habla de tres estadios de hernia discal (Figura 5.15). 96 5.5 Posiciones corporales Se emplean para facilitar la exploración del paciente, su tratamiento, la realización de diversas técnicas y pruebas diagnósticas, la prevención de lesiones derivadas de la inmovilidad y para su comodidad cuando está encamado. Para cada posición, según el objetivo, se adoptarán di- ferentes medidas, como la colocación de accesorios (al- mohadas, cojines, etc.) y de una sabanilla que cubra al paciente (en las exploraciones). Entre ellas podemos destacar los decúbitos, como po- siciones más básicas, Fowler y Sims, muy habituales, y otras más específicas. Decúbito supino o dorsal El paciente está tumbado sobre la espalda, con los bra- zos y las piernas extendidos y próximos al cuerpo, en un plano paralelo al suelo. Se emplea en las exploraciones médicas, en el posopera- torio, en la estancia en cama y como parte de un plan de cambios posturales. En estas últimas situaciones pueden colocarse almohadas o cojines en distintas zonas del cuerpo del paciente para favorecer su alineamiento: sión del cuello. poplíteo. talones y que no les rocen la ropa de la cama ni estén presionados. Además, se favorece la comodidad del paciente colocando: la curvatura anatómica. muslos, para evitar la rotación externa del fémur. Además, se colocará una tabla para los pies u otros acce- sorios que mantengan una posición correcta y eviten una flexión plantar prolongada. Decúbito prono o ventral El paciente está tumbado sobre el abdomen, en un plano paralelo al suelo, con las piernas extendidas y la cabeza girada a un lado. Los brazos pueden estar extendidos a lo largo del cuerpo, o flexionados y colocados a ambos lados de la cabeza. Se emplea en pacientes operados de la zona dorsal, en Fig. 5.16. Aspectos básicos de la mecánica corporal: a) ampliar la base de sustentación; b) triple flexión; c) contraer abdominales y glúteos. Vertical del centro de gravedad ba Fig. 5.17. Cuanto más largo es el brazo de palanca, menos peso puede levantarse. c 97 exploraciones, para la estancia en la cama y como parte del plan de cambios posturales. Para facilitar la comodidad del paciente, pueden colocar- se almohadas: - perextensión de la curvatura lumbar y la presión exce- siva en las mamas, y para facilitar la respiración. rozamiento en los dedos de los pies. Decúbito lateral El paciente está tumbado sobre un lateral de su cuerpo, en un plano paralelo al suelo. Su espalda está recta. Los brazos están flexionados y próximos a la cabeza. La pierna inferior está en extensión o ligeramente flexionada y la superior permanece flexionada por la cadera y la rodilla. Esta posición puede ser derecha o izquierda, según la zona corporal que esté apoyada. Se emplea en técnicas como la administración de enemas, higiene o masajes, en la estancia en la cama y dentro del plan de cambios posturales, para lo que conviene colocar almohadas o cuñas tope: hombro. y la cadera. neación. Sims o semiprona Es una posición intermedia entre el decúbito prono y el decúbito lateral. En ella la cabeza está ladeada, el brazo inferior extendido hacia atrás y ligeramente separado del cuerpo, y el brazo superior está flexionado y próximo a la cabeza. La pierna inferior está semiflexionada por la rodilla y la superior flexionada por la cadera y la rodilla. Se emplea para facilitar algunas técnicas de enfermería (administración de enemas), en pacientes inconscientes y como posición alternativa en el plan de cambios postu- rales. En este caso, se colocarán almohadas: Fowler El paciente está semisentado, con las rodillas lige- ramente flexionadas. El respaldo de la cama, al adoptar esta posición, forma un ángulo de 45°. La posición de Fowler alta es aquella en la que la cabecera de la cama está elevada 90° respecto de los pies, y la de semi-Fowler aquella en que la elevación es de 30°. Se emplea en pacientes con problemas cardiacos o respiratorios, para facilitar actividades como comer o leer y como cambio postural. Pueden colocarse almohadas para favorecer la acomodación: en los hombros y sujetar los brazos y las manos, si el paciente no los utiliza. conveniente favorecer la flexión dorsal de los pies, me- diante un soporte, sacos de arena u otros sistemas. 2. A Andrés, un joven de 28 años, le han diag- nosticado un pequeño tumor en las glándulas paratiroideas que impide que se produzca la liberación de parathormona. Ingresado en el hospital se cae y el auxiliar que lo atiende comprueba que presenta una deformidad en el brazo izquierdo, compatible con una fractura, que se acompaña de dolor y de hemorragia. a) ¿Qué efectos puede tener el déficit de esta hormona sobre los huesos? b) ¿Tiene alguna repercusión sobre la acción de la glándula tiroides? c) ¿Qué hueso puede estar afectado? Recomendaciones: tienen una acción antagonista sobre el proceso de absorción del calcio. - lismo del calcio y del fósforo. Caso práctico 98 Trendelenburg El paciente permanece tumbado en decúbito supino so- bre la cama o camilla, en un plano oblicuo de 45° res- pecto al suelo, con la cabeza más baja que los pies. Se emplea, principalmente, para el tratamiento quirúrgico de los órganos pelvianos y ante lipotimias u otras situa- ciones que requieran un buen aporte sanguíneo cerebral. Antitrendelenburg o Morestin Es una posición similar a la anterior pero en ella la cabe- za está más elevada que los pies, mientras el paciente descansa en un plano inclinado de 45° respecto al suelo. Está indicada en pacientes con problemas respiratorios, hernia de hiato, etc. Rose El paciente está tumbado en decúbito supino con la cabeza colgando. Los hombros coinciden con el extremo superior de la superficie de apoyo y los brazos se mantie- nen extendidos a lo largo del cuerpo. Puede emplearse en exploraciones, en intervenciones quirúrgicas y en algunas actividades de enfermería (lava- do de pelo del paciente encamado). Ginecológica o de litotomía La paciente está tumbada sobre su espalda, con los bra- zos extendidos a lo largo del cuerpo, las piernas flexiona- das y las rodillas separadas. Si se adopta sobre la cama, los pies se apoyan sobre el colchón. La mesa ginecoló- gica lleva unos soportes o estribos para que la paciente apoye las piernas o los talones. Se emplea en exploracio- nes e intervenciones ginecológicas, partos o técnicas de enfermería (lavados genitales, sondaje vesical, etc.). Genupectoral o mahometana El paciente se apoya sobre sus rodillas, con el tronco incli- nado hacia adelante, los brazos cruzados sobre la superficie de apoyo y la cabeza sobre ellos o bien extendidos a los lados de la cabeza. Se emplea en exploraciones rectales. En estas dos últimas posiciones debe prestarse especial atención al paciente para evitar su malestar. 5.6 Movilización del sistema musculoesquelético La movilización consiste en la aplicación de un programa de ejercicios encaminados a conseguir el restablecimien- to de las funciones disminuidas por la enfermedad, a Fig. 5.19. Posiciones corporales más frecuentes. Paciente en decúbito supino. Paciente en decúbito lateral derecho. Paciente en posición de Antitrendelenburg o Morestin. Paciente en posición de Trendelenburg. Posición ginecológica o de litotomía.Posición genupectoral o mahometana. Paciente colocado en posición Sims. Paciente colocado en posición de Fowler.Paciente en posición de Roser. 101 toallas enrolladas, cuñas-tope, soporte para los pies, sacos de arena u otros accesorios que la favorezcan y permitan mantenerla. Cuando el paciente no puede realizar por sí mismo los cambios, será ayudado, preferentemente, por los auxi- liares de enfermería, que deberán tener en cuenta las normas de mecánica corporal. Procedimiento para colocar al paciente en decúbito lateral Se emplea para cambiar la postura corporal del paciente del decúbito supino al decúbito lateral. Lo suelen realizar dos auxiliares, que deben actuar de forma coordinada.  Recursos materiales  Protocolo de actuación c ba Fig. 5.21. Procedimiento para colocar al paciente en decúbito lateral: a) tomar posiciones; b) desplazarle a la orilla; c) girar su cuerpo a la posición lateral. 102 Procedimiento para colocar al paciente en decúbito prono Es la modificación de la posición corporal desde el decú- bito supino al decúbito prono. Recursos materiales  Protocolo de actuación - - - D Otros procedimientos de movilización del paciente en la cama El auxiliar de enfermería deberá, frecuentemente y como parte de los cuidados del paciente encamado, realizar alguna de las técnicas que se describen a continuación. Movimiento del paciente hacia la orilla de la cama Suele utilizarse como paso previo a otras posiciones, como colocar al paciente en decúbito lateral o en decúbi- to prono, trasladarlo a la camilla o a la silla de ruedas. Los pasos para realizarlo están descritos en el procedi- miento de colocación en decúbito lateral. Movimiento del paciente hacia la cabecera de la cama Puede ser necesario cuando el paciente ha resbalado ha- cia los pies de la cama. El procedimiento será realizado por uno o dos auxiliares, en función de que el paciente pueda o no colaborar. Paciente que colabora El procedimiento lo lleva a cabo un auxiliar. No se ne- cesita equipo, solo guantes (opcional) y, a veces, un biombo.  Protocolo de actuación - Fig. 5.22. Técnica para mover al paciente hacia el lado de la cama. b a 103 Fig. 5.23. Técnica para mover al paciente hacia la cabecera de la cama cuando colabora. Paciente que no colabora Son necesarios dos auxiliares de enfermería. El equipo es opcional (guantes y biombo).  Protocolo de actuación Los cinco primeros pasos del procedimiento son iguales que en el caso del paciente que colabora. Este procedimiento también puede realizarse utilizando la entremetida (o sábana de arrastre), que sujetarán los dos auxiliares para facilitar el desplazamiento hacia la cabecera. Movimiento del paciente para sentarlo en la orilla de la cama Suele realizarse como paso previo a la deambulación.  Recursos materiales  Protocolo de actuación Fig. 5.24. Técnica para mover al paciente hacia la cabecera de la cama, cuando no colabora (auxiliar con las piernas ligeramente flexionadas, una delante de la otra, y con los pies dirigidos hacia la dirección del movimiento). 106 Cuando el paciente no colabora Para realizar la técnica con seguridad son necesarias, al menos, tres personas.  Protocolo de actuación brazos sobre el tó- rax y retirar la almohada B Deambulación El acto de caminar, actualmente, se lleva a cabo con prontitud para evitar la aparición de lesiones relaciona- das con la inmovilidad, para conseguir que el paciente recupere su independencia lo antes posible y colabore en sus cuidados. El inicio lo pauta el médico y se hace de forma gra- dual: primero, el paciente debe ser capaz de conservar la posición de sedestación, después la de bipedestación y más tarde puede comenzar a dar pequeños paseos que no le fatiguen en exceso, siempre que conserve el equi- librio. En algunas ocasiones, después de largos periodos de con- valecencia en cama, deberá transcurrir un tiempo para que el paciente se acostumbre a la posición vertical. Esta adaptación suelen planificarla los fisioterapeutas y a veces utilizan medios como la cama electrocircular o el plano inclinado. Fig. 5.27. a) Transporte del paciente que no colabora de la cama a la camilla; b) entrando en un ascensor con una camilla; c) descendiendo una rampa. c b a 107 3. Luisa, una paciente de digestivo de 68 años, ha sido intervenida quirúrgicamente de un carcinoma abdominal hace una semana. Presenta un bajo nivel de conciencia y cierto grado de obesidad. Está con oxigenoterapia, con un drenaje abdominal (en flanco dere- cho) y con un sondaje vesical. El médico ha prescrito que se la ponga en decúbito lateral y con protectores en los talones. a) Analiza y reflexiona sobre el estado de la paciente. b) Explica cuál sería el procedimiento de actuación profesional más adecuado para realizar la movilización de esta paciente. ¿Cómo se llevaría a cabo? Recomendaciones: a la paciente, se debe hacer una valoración de su estado físico y de todos los elementos que van a condicionar la intervención. las normas fundamentales de la «mecánica corpo- ral» (5.4), para evitar que se produzcan lesiones en el personal sanitario y en las condiciones físicas (posquirúrgico y obesidad) y clínicas (conexión a distintos sistemas) de la paciente. carse protectores, cuando el paciente debe perma- necer en posición de decúbito lateral (5.5). Caso práctico a b Fig. 5.29. a) Colocación de un paciente en un plano inclinado; b) técnica de ayuda al paciente en su desplazamiento. Cuando el paciente mantiene la bipedestación y pue- de caminar, a veces es necesario el empleo de medios auxiliares, como andadores, sillas de ruedas y muletas, o la ayuda del personal de enfermería para su despla- zamiento. Procedimiento para ayudar al paciente en su desplazamiento  Recursos materiales  Protocolo de actuación 108 1. Identifica sobre la siguiente figura cada uno de los huesos más importantes del esqueleto humano. 2. ¿Cuál es el factor desencadenante de la gota? Indica qué sintomatología presentan los pacien- tes que padecen esta enfermedad. 3. ¿Qué movimientos estarían alterados en el caso de un paciente que presenta una artritis que afecta a la articulación del hombro y del codo? Razona la respuesta. 4. ¿Qué normas de la mecánica corporal se deben aplicar si a un paciente hay que ayudarlo a sentarse en la orilla de la cama, para después pasarlo a un sillón? 5. Relaciona las situaciones de la columna de la izquierda con las posiciones en las que debe colocarse al paciente. después de comer 6. Casos prácticos para aplicar el procedimiento adecuado: Jorge es un paciente que colabora un poco; está en la cama, y se trasladará en silla de rue- das al servicio de radiología para su estudio. ¿Qué procedimiento se debe llevar a cabo? Antonia tiene 72 años, está convaleciente de cirugía ginecológica y debe comenzar a deam- bular. Es el primer día en que debe comen- zar a pasear. Describe cómo debería hacerse. 7. ¿Qué aspectos hay que tener en cuenta en el traslado del paciente en una silla de ruedas, si tiene que subir una rampa? 8. Si tuvieras que ayudar a un paciente en la deam- bulación, ¿cómo deberías sujetarlo? 9. Identifica cada una de las siguientes posiciones corporales: 10. ¿Qué funciones cumple o lleva a cabo el sistema musculoesquelético? 11. Razona la respuesta: ¿una persona sola puede trasladar a un paciente que no colabora desde la cama a la camilla? 12. Explica la diferecia entre la artritis y la artrosis. 13. Explica de forma breve cómo se regula el meta- bolismo del calcio. Actividades finales 111 6.1 Conceptos y aspectos generales Las úlceras por presión son lesiones o trastornos de la integridad de la piel que se manifiestan como zonas localizadas de necrosis isquémica; se dan en tejidos que cubren prominencias óseas o en zonas de apoyo prolongado (sobre el colchón o sobre una silla). Pue- den afectar a la epidermis, la dermis, tejido celular subcutáneo y tejidos más profundos. Se las considera un problema multicausal que conduce a una falta de oxígeno y de nutrientes esenciales en un área de la piel, como consecuencia de un insuficiente aporte de sangre a los tejidos, fruto de una presión pro- longada. Una vez que se rompe la piel, se forma una úlcera que puede ser dolorosa y que cicatriza con gran lentitud. Estas circunstancias favorecen la invasión de microorganismos. Cuando se infecta la úlcera, el tras- torno también puede afectar al músculo y al hueso, con formación de trayectos fistulosos desde el punto de in- fección, junto con otras alteraciones. Actualmente se utiliza el término presión en vez de de- cúbito, porque este último se refiere solo a pacientes encamados, mientras que el primero abarca más causas de aparición de úlceras que las provocadas por el decú- bito (como sentarse en un sillón, úlceras yatrogénicas, sondajes, férulas, cánula de traqueotomía, elementos de sujeción, etc.). Se las considera incluidas en el concepto «heridas cró- nicas» (en el que son las lesiones dominantes), junto a otras lesiones de la piel, como úlceras vasculares y cutáneas. Constituyen un importante problema sociosanitario, que reduce considerablemente la calidad de vida del paciente, empeora su pronóstico, aumenta la estancia hospitalaria y ocasiona importantes costes al sistema de salud, tanto desde el punto de vista de los recursos humanos como de los materiales. La incidencia de úlceras por presión es un indicador muy vinculado a la calidad de los cuidados de enfermería, por- que no se trata de una enfermedad, sino de un accidente asistencial que pone de manifiesto el fallo o fracaso del equipo que cuida al paciente. Según los estudios epidemiológicos realizados por el Gru- po nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión (GNEAUPP), la prevalencia varía según el contexto sanitario en el que se valore, pero las cifras que se manejan oscilan entre el 7 y el 38 % (centros asisten- ciales de agudos o crónicos, posquirúrgicos o asistencia domiciliaria), estando la media en torno al 12 %. 5.2 Factores de predisposición Son todos aquellos factores que, bien por las caracte- rísticas de la salud del propio paciente o bien por cir- cunstancias exteriores a él, predisponen o determinan la aparición de úlceras por presión. Se pueden clasificar en: A Factores extrínsecos Son aquellas circunstancias que actúan sobre el or- ganismo del paciente desde el exterior y que pueden provocar la aparición de las úlceras por presión si ac- túan de forma mantenida. Fig. 6.1. Ejemplo de una úlcera por presión de tercer grado. Localización más frecuente de las lesiones por UPP (en porcentaje según el total de lesiones) 1,2 %Escápula/omóplato21 %Sacro 1 %Brazos28,1 %Talones 0,9 %Occipital7,7 %Trocánteres 0,8 %Orejas6,7 %Maléolos 0,7 %Rodillas5,1 %Glúteos Manos, caderas,4,7 %Pies coxis, crestas ilíacas 0,5 % 0,4 %Zona genital3,4 %Piernas 0,3 %Zona perineal2 %Columna 1,8 %Isquiones Tabla 6.1. Fuente: TORRA, J. E.; SOLDEVILLA, J. J.; MARTÍNEZ, F.: Tercer estudio nacional de prevalencia de úlceras por presión en España, 2009. 112 Su acción se ve acelerada cuando concurren algunos de los factores intrínsecos. Los factores extrínsecos más de- terminantes son: Presión: es la fuerza de compresión de los tejidos que se produce cuando los cambios de posición no son fre- cuentes, como consecuencia del apoyo del cuerpo (so- bre todo las prominencias óseas) sobre una superficie dura. Conlleva el aplastamiento tisular. Una presión mantenida en una zona lo suficientemente intensa como para alterar la circulación local puede determinar, al cabo del tiempo, la aparición de una úlcera por presión. Fricción: es el roce que se produce entre la piel y la superficie sobre la que se apoya. Puede producirse por rozamiento sobre arrugas de la cama, o partículas ex- trañas a ella, y por movilizaciones inadecuadas del paciente. La fricción también puede existir en otras circunstancias, en situaciones habituales, como el hacer largas rutas caminando (camino de Santiago) o situaciones asistenciales en las que se estén emplean- do cateterismos, como cuando se tiene colocada una sonda (vesical, nasogástrica, nasal, rectal) o un tubo endotraqueal, etc. Humedad: predispone, junto con el calor del propio organismo, a la maceración de los tejidos. Puede ser consecuencia del sudor, de la orina o de las heces en un paciente incontinente, y del secado defectuoso al realizar el aseo. Tiempo: la actuación prolongada de los factores anterio- res es lo que, en último término, desencadena la lesión. B Factores intrínsecos Son aquellos factores que no pueden ser evitados fá- cilmente y que son característicos o propios del pa- ciente, derivados o secundarios de la enfermedad que presenta. Algunos de los que aumentan las posibilidades de pade- cer esta lesión son: Pérdida de la función sensitiva y motora en paráli- sis debidas a lesiones cerebrales o medulares. Estos pacientes, dada su pérdida de sensibilidad al dolor y a la presión, no perciben las molestias derivadas del apoyo prolongado. Además, no pueden cambiar de po- sición voluntariamente, lo que añade riesgo de sufrir una UPP. Disminución de la percepción (por inconsciencia o dis- minución de la conciencia), que determina que no se den cuenta de la necesidad de cambiar de posición. Deficiencias nutricionales. Incluyen situaciones como la hipoproteinemia, deshidratación y déficit vitamíni- cos (sobre todo de vitamina C, necesaria para la sínte- sis del colágeno), así como el sobrepeso (que supone una mayor presión) y la delgadez (que provoca que se erosione la piel por haber menos tejido celular subcu- táneo). Déficit de oxígeno. Patologías que conducen a una deficiente oxigenación y/o vascularización de los teji- dos (alteraciones respiratorias –EPOC–, o circulatorias –arteriosclerosis–). C Combinación de factores En la práctica, lo más común es que coexistan varios fac- tores de los ya citados y aumente el riesgo de aparición de esta lesión. Así, podemos considerar: Edad avanzada: existe una mayor fragilidad y menor elasticidad de la piel, junto con una tendencia más alta a la inmovilidad, así como mayor incidencia de problemas de salud crónicos, peor estado nutricional, tendencia a la incontinencia, etc. Permanencia en cama o en silla de ruedas durante largos periodos de tiempo, con disminución de la mo- vilidad, por procesos crónicos o terminales. En definitiva todos estos factores influyen en: Una piel seca o agrietada tiene una probabilidad mucho mayor de desarrollar úlceras por presión. Los factores expuestos suelen combinarse en los pacien- tes que presentan estas alteraciones. La actuación del equipo de enfermería debe ser sistemática, abarcando un conjunto de medidas dirigidas tanto a evitar los factores extrínsecos o locales como, en la medida de lo posible, los intrínsecos o generales. Desarrollo de las úlceras por presión Alteración de la integridad de la piel Movilidad y sensibilidad Actividad Percepción sensorial Nutrición Edad avanzada Fricción Humedad Ti em po Factores intrínsecos Factores extrínsecos Presión Fig. 6.2. Esquema de la etiología de las úlceras por presión. Factores que intervienen en su aparición. 113 5.3 Localizaciones más frecuentes Tienen relación con la posición que se mantiene durante más tiempo (en la cama, en la silla de ruedas, etc.). Las zonas del cuerpo en que aparecen con más frecuencia las úlceras por presión son las que se indican en la fi- gura 6.3. Además, pueden aparecer sobre cualquier otra área de la piel que cubra prominencias óseas. 5.4 Proceso de formación y estadios de evolución La presión, la fricción o roce, la humedad y el tiempo en que se mantiene la misma posición pueden determi- nar la aparición de una úlcera por presión, que será más susceptible de aparecer si además concurren otros de los factores ya expuestos. La presión capilar normal oscila entre 16 y 32 mmHg; si se ejercen presiones superiores a esta cifra en una zona del cuerpo durante un corto periodo de tiempo, se produce una vasodilatación reactiva que puede ser rever- sible. Pero si se ejerce durante un tiempo comprendido entre 2 y 6 horas, la lesión podrá ser irreversible. A partir de un colapso vascular, a consecuencia de la compresión de los tejidos, aparecerá anoxia y, si no se soluciona, isquemia y necrosis celular. Al interrumpirse el flujo sanguíneo, se acumulan los productos de desecho en los tejidos y se produce una inflamación: primero en el tejido celular subcutáneo (de- Fig. 6.3. Localizaciones de las úlceras por presión. Decúbito supino, prono, lateral y paciente en sedestación. Estadio III Estadio IVEs ta di o II Estadio I Eritema Vesículas Erosión Escara Colonización por micro- orga nismos Otras complicaciones y destrucción progresiva Úlcera y aumento de la extensión Fig. 6.4. Esquema del proceso de formación de la úlcera por presión. tectable mediante palpación) y después en la superficie de la piel (se puede observar a simple vista). Además, una vez destruida la integridad de la piel, puede complicarse con una infección local o una septicemia, que agravaría el estado de salud del paciente e, incluso, podría conducirle a la muerte. El tamaño de la lesión exterior no suele corresponder con el de los tejidos subyacentes, en los que la superficie lesionada es mucho mayor. Lo observable desde el exte- rior puede ser una pequeña manifestación respecto a los planos interiores de la úlcera por presión. La tabla 6.2 recoge los cuatro estadios de evolución, los principales signos y la lesión con que se corresponden. Sedestación Omóplato Tuberosidad isquiática Talón Maléolo Cóndilo Dedos del pie Rodilla Mejilla y oreja Trocánter mayor Costillas Acromión Oreja Sacro Codos Omóplatos Occipucio Decúbito supino Decúbito lateral Decúbito prono Órganos genitales AcromiónSenos 116 Los procedimientos se llevarán a cabo en la propia ha- bitación del paciente, allí donde este se encuentre (en la cama, en la silla, etc.) y durante las 24 horas del día. Se prepararán previamente los recursos materiales que vayamos a utilizar según la actividad que se realice. Podemos necesitar almohadas, cojines, colchones o ca- mas especiales, ropa de cama limpia, ropa para el pa- ciente, equipo de higiene, loción para masajes, utensilios para la alimentación y otros enseres. Además será preciso consultar previamente el plan de cuidados establecido en el equipo para el paciente. El protocolo de medidas preventivas incluye la realiza- ción continua, organizada y sistemática de las activida- des recogidas en los siguientes grupos de cuidados según su objetivo. Los requisitos señalados por el GNEAUPP para el trata- miento de pacientes con úlceras por presión son: familia en la planificación y ejecución de los cuidados. - porar a los profesionales a las actividades de investi- gación. Algunos diagnósticos de enfermería (DE) que podrían considerarse en esta situación serían: Riesgo de deterioro de la integridad cutá- nea: riesgo de que la piel se vea negativamente afectada. Deterioro de la integridad cutánea: alteración de la epidermis, de la dermis o de ambas. Deterioro de la integridad tisular: lesión de las membranas mucosa o corneal, integumenta- ria o de los tejidos subcutáneos. Claves y consejos Percepción sensorial Exposición a la humedad Actividad Movilidad Nutrición Riesgo de lesiones cutáneas 1 Completamente limitada Constantemente húmeda Encamado Completamente inmóvil Muy pobre Problema 2 Muy limitada Húmeda con frecuencia En silla Muy limitada Probablemente inadecuada Problema potencial 3 Ligeramente limitada Ocasionalmente húmeda Deambula ocasionalmente Ligeramente limitada Adecuada No existe problema aparente 4 Sin limitaciones Raramente húmeda Deambula frecuentemente Sin limitaciones Excelente Tabla 6.3. Escala de Braden; valoración del riesgo de UPP. aplicación, con los niveles de valoración con relación al riesgo (observa que a más puntuación hay menor riesgo, o lo que es lo mismo, a menos puntuación me- nor riesgo) y la sugerencia de periodicidad en la ree- valuación. En ella cada parámetro se valora de 1 (me- nos favorable) a 4 (más favorable), excepto la fricción y el deslizamiento que se gradúan de 1 a 3. El puntaje total oscila entre 6 y 23. Riesgo de úlcera por presión según Braden Braden < 12 = alto riesgo Braden 13-15 = riesgo moderado o medio Braden > 16 = bajo riesgo (menor puntuación = mayor riesgo) REEVALUACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓN Se realizará con la periodicidad siguiente Riesgo de úlcera por presión Reevaluación en días Braden < 12 = alto riesgo 1 Braden 13-15 = riesgo moderado 3 Braden > 16 = bajo riesgo 7 B Procedimientos preventivos La prevención comprende una serie de actividades que se deben llevar a cabo sistemáticamente, con rigurosidad, tanto en pacientes de riesgo como en los que ya se ha producido la lesión. Para valorar el riesgo del paciente se puede emplear la escala de Norton, ya expuesta. Importante El mejor tratamiento es la prevención, y conseguirla de- pende sobre todo de la calidad y de la continuidad de los cuidados que preste el equipo de enfermería. 117 Eliminación o disminución de la presión y del tiempo Este objetivo puede conseguirse empleando los siguien- tes procedimientos: Cambios posturales: debe establecerse un plan de cambios en el que la frecuencia de los mismos será cada dos-tres  horas, aproximadamente, individualizando esta medida según se precise. Se realizarán durante las 24 horas del día. Los cambios se anotarán en el regis- tro de enfermería, indicando la hora de realización y la posición en la que se deja al paciente. Salvo que haya contraindicaciones, se utilizarán los decúbitos supino y laterales, en el paciente encamado, utilizando una rotación determinada. Cuando el paciente permanezca mucho tiempo sentado, deben hacerse pequeños cam- bios de posición cada 15-30 minutos. Además, siempre que sea posible se animará al paciente a que camine o se mueva para incrementar su actividad al máximo posible. Se realizarán movilizaciones pasivas o activas según el programa establecido. - rán algunos de los dispositivos que se enumeran a continuación: – Para aliviar la presión se pueden utilizar camas espe- ciales (circolectrik, cama «libro», que permite elevar o descender la cama por ambos lados), colchones específicos (de agua, de espuma, de esferas, fluidifi- cado, alternating, de látex, etc.), arco de cama (para evitar la presión de la ropa), etc. – Además pueden utilizarse cojines, almohadas, almo- hadillas neumáticas o de silicona, toallas enrolladas u otros sistemas que eviten el roce en las prominencias óseas y completen la correcta posición del paciente. – Tradicionalmente, también se empleaban vendajes pro- tectores en algunas zonas (talón), lo que tenía el in- conveniente de la vigilancia continuada de la piel. Hoy día se utilizan apósitos hidrocelulares especialmente diseñados para la zona que se va a proteger (Fig. 6.6). Eliminación de la fricción no arrastrando al paciente sobre la cama o la silla, sino levantando su cuerpo y separándolo de la superficie de apoyo siempre que sea posible. sábana bajera esté lisa, sin arrugas y limpia de migas u otras partículas. Eliminación de la humedad y mantenimiento de la piel valoración frecuente de su estado para descubrir las posibles lesiones en estadios precoces. evitar el efecto de maceración producido por la humedad. El cuidado de la piel debe ser exquisito. Para ello hay que limpiarla y secarla meticulosamente, siempre que se precise (aseo diario, sudoración exce- siva, incontinencia, etc.). Se realizará la higiene diaria con un secado a fondo, sobre todo en los pliegues cutáneos. masaje en las áreas en las que no haya lesiones, utilizando una crema hidratante. No se debe emplear alcohol ni agua de colonia. protectoras (de óxido de zinc, por ejemplo), con ácidos grasos hiperoxigenados para fortalecer la piel manteniendo su integridad y que previenen o evitan erosiones y grietas. uso de hules, que favorecen la sudoración. absorbentes y colectores de orina en pacientes incontinentes para evitar o reducir la mace- ración de la piel. Vigilancia del estado nutricional El auxiliar de enfermería vigilará que el paciente ingiera la dieta prescrita (que suele ser rica en proteínas, vita- minas, etc.) y que tenga el adecuado aporte de líquidos. Todas las medidas enumeradas deben aplicarse en con- junto y de forma sistemática. El empleo de dispositivos que disminuyen la presión no sustituye el efecto preven- tivo que puede conseguirse con el resto de los procedi- mientos explicados. C Procedimientos curativos Para valorar la evolución de las úlceras se utiliza el índi- ce de gravedad cada 14 días: Índice de gravedad = = (anchura + longitud) estadio / 2 Una vez formadas las úlceras por presión, es un reto para el equipo de enfermería conseguir eliminarlas, lo que pue- de tardar mucho tiempo, incluso varios meses, pues se trata de un proceso largo y costoso. El objetivo general de este tratamiento es estimular la curación de la herida for- mada, acelerar el proceso de reparación, el desbridamiento (a veces quirúrgico) del tejido necrosado, la prevención de infecciones y evitar la aparición de otras nuevas. Por tanto, es necesario mantener las medidas preventivas descritas. Actualmente, todos los apósitos empleados mantienen el lecho de la úlcera en condiciones de ambiente húmedo (CAH) y además buscan la interacción con la lesión, para facilitar su curación. 118 a c b d Fig. 6.6. Distintos tipos de apósitos para úlceras: a) bioactivo con iones de zinc; b) de hidrogel; c) de plata con pomada neutra; d) poliamida con silicona. Según diversos estudios, estos apósitos cumplen los si- guientes requisitos: mantienen el ambiente húmedo y la temperatura adecuada, son biocompatibles, protegen de agresiones externas, absorben los exudados, tienen una permeabilidad selectiva (al oxígeno y al vapor de agua), respetan la piel periulceral.  Recursos materiales 1. Para la valoración y registro de úlceras por presión: – Hoja de incidencias de úlceras por presión. – Regla milimetrada para valoración del tamaño de úl- ceras por presión. 2. Para la prevención e higiene: – Jabón suave. – Productos hidratantes. – Salvacamas transpirables. – Elementos de alivio de presión: cojines, almohadas, colchón de aire alternante... – Ácidos grasos hiperoxigenados u otras cremas protec- toras. 3. Para el tratamiento curativo: – Set de curas con: pinzas de disección dentadas, mango de bisturí, hoja de bisturí, tijeras, pinzas de Kocher. – Productos farmacológicos: suero salino fisiológico, cremas protectoras, ácidos grasos hiperoxigenados, gel de lidocaína al 20 %, desbridante enzimático (co- lagenasa), desbridante autolítico (hidrogel). – Otros: guantes, compresas y gasas estériles, bata (op- cional), bolsa de ropa sucia, biombo. 4. Para el cultivo: jeringa y agujas; gasas y guantes es- tériles; antiséptico local; vial de transporte de muestra anaerobia; hisopo con vial de transporte. 5. Equipo humano: enfermera; auxiliar de enfermería; ce- lador; cuidador principal. Desbridar es hacer la resección de los tejidos des- vitalizados que impiden la regeneración y favorecen la proliferación bacteriana; pueden ser quirúrgicos, enzimáticos y autolíticos (estos producen desintegra- ción gradual de los tejidos necrosados).  Protocolo de actuación - racterísticas de la úlcera, y lavarse las manos. - boración. es dolorosa. intimidad, colocando un biombo si fuera necesario. - diante presión de lavado efectiva para el arrastre. No limpiar con antisépticos locales. Secado sin arrastre. 2,5-4 cm el borde de la úlcera. - des del apósito con esparadrapo transpirable. - cas tanto del apósito como de la herida, pero en general cada 72 horas o según la saturación del apósito, salvo que se arrugue o que el exudado supere los bordes pe- riulcerales. desbridar. Existen tres métodos para ello: – Desbridamiento quirúrgico: recortar por planos y en diferentes sesiones, empezando por el área central. Es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (gel de lidocaína al 2 %). En caso de sangrado aplicar compresión directa o apósitos hemostáticos. Realizar la técnica con instrumental estéril. – Desbridamiento enzimático: aplicar productos enzi- máticos del tipo de la colagenasa. – Desbridamiento autolítico: aplicar cualquier produc- to capaz de producir condiciones de cura húmeda (hi- drogeles y apósitos hidrorreguladores). Estos métodos no son incompatibles entre sí, por lo que sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resul- tados. Si existe placa necrótica seca, realizar cortes con 121 1. La secuencia correcta en la formación de las UPP es: a) Presión mantenida, isquemia tisular, úlcera y escara. b) - tenida. c) Presión prolongada, úlcera, isquemia y escara. d) Isquemia, presión mantenida, úlcera y escara. 2. Dada la importancia de este problema socio- sanitario que reduce la calidad de vida del paciente: a) Se utiliza como indicador vinculado a la cali- dad de los cuidados prestados. b) Se realizan diversos estudios epidemiológi- cos (GNEAUPP). c) Se tiene muy en cuenta su origen multicau- sal en la prevención. d) Todas las anteriores son ciertas. 3. En el desarrollo de las úlceras por presión no intervienen: a) Cambios posturales poco frecuentes. b) Pérdida de la función sensitiva y motora. c) Sobrepeso o delgadez. d) El aumento del colesterol y del ácido úrico. 4. En la práctica asistencial, lo más frecuente en la aparición de úlceras por presión es debida a: a) Factores extrínsecos. b) Factores intrínsecos. c) Combinación de a) y b). d) Otros factores etiológicos. 5. Una costra de color negruzco que aparece en una zona de presión en la que hubo isquemia mantenida mucho tiempo sería indicativa de: a) Esfacelos. b) Escara c) d) Flictenas. 6. Las úlceras por presión son lesiones de la integridad de la piel que se manifiestan como zonas localizadas de: a) Escaras. b) Necrosis isquémicas. c) Infección localizada. d) 7. Entre las localizaciones frecuentes de las úlceras por presión en decúbito supino no figuran: a) Omóplatos. b) Sacro. c) Occipucio. d) Tuberosidad isquiática. 8. La secuencia del proceso de formación incluye: a) Eritema – vesículas – erosión – escara. b) Hipoxia – costra – vesículas. c) Eritema – púrpura – escara. d) 9. Señala la afirmación falsa respecto de la escala de valoración de Doreen Norton: a) Responde al criterio «menor puntuación = mayor riesgo». b) Se valoran: estado físico, estado mental, incontinencia, actividad y movilidad. c) Se considera riesgo evidente una puntuación mayor de 14. d) A cada aspecto se le asigna un valor de 1 a 4 puntos. 10. Como procedimiento preventivo de úlceras por presión, la eliminación o disminución de la presión y el tiempo incluye: a) Dispositivos que alivien la presión. b) Cambios posturales. c) Apósitos hidrocelulares o vendajes protectores. d) Todas las anteriores. 11. Los procedimientos preventivos de úlceras por presión no incluyen: a) b) Aplicación de pomada antibiótica en lesio- nes incipientes. c) Eliminación de la fricción. d) Eliminación de la humedad y mantenimiento de la piel. 12. Los apósitos empleados en cura en ambiente húmedo cumplen, entre otros, los siguientes objetivos: a) Protegen de agresiones externas. b) Absorben exudados. c) Mantienen el ambiente húmedo y una tem- peratura adecuada. d) Son ciertas las tres respuestas anteriores. 13. El desbridamiento de la úlcera puede hacerse mediante métodos: a) Quirúrgicos. b) Enzimáticos y autolíticos. c) Son ciertas a) y b). d) Mecánicos. Test 122 Bloque IV. Procedimientos relacionados con los sistemas de transporte interno 08. Constantes vitales. Procedimientos relacionados Gráfica de hospitalización Caracterización de las constantes vitales Medición y registro de las constantes vitales 07. Sistema cardiocirculatorio. Procedimientos relacionados Carro de paradas Alteraciones y complicaciones más frecuentes Sistema AB0 y Rh Masaje cardiaco externo Sangre y sistema inmunológico Anatomía y fisiología del corazón y los vasos sanguíneos Patología más frecuente 123 Desarrollo de los contenidos Partiendo del estudio de la estructura y el funciona- miento del corazón y de los grandes vasos sanguíneos se desarrollan, primero, los contenidos relacionados con el transporte de nutrientes y sustancias necesarias para la vida y el desarrollo de las personas; y tras ello, la función de estos órganos y su patología más frecuente. En la Unidad 7 se estudian los procedimientos de reani- mación cardiaca, basados en técnicas manuales como la actuación del auxiliar de enfermería en la prestación de ayuda con el carro de paradas. Se explica, asimismo, la función de los diferentes elemen- tos de la sangre y su participación en el sistema inmunoló- gico de las personas, a la vez que se indica la importancia y usos de las reacciones de inmunización e inmunosupre- sión, los riesgos inmunológicos de los accidentes pos- transfusionales aplicando el sistema AB0 y el sistema Rh, y las patologías de carácter inmune más frecuentes. La medida, el registro y la valoración de los signos vitales, parte fundamental de los procedimientos básicos de los cuidados de enfermería, se abordan en la Unidad 8. Se tratan los protocolos relativos a las alteraciones de la tem- peratura, el pulso, el ritmo cardiaco, la respiración, la ten- sión arterial y el control gráfico del balance hídrico. Estas técnicas se aplican a situaciones simuladas de pacientes hospitalizados, en consulta ambulatoria o en el domicilio. Nivel 0 Qué vamos a aprender Qué debemos saber Dónde ampliar CARPENITO Diagnósticos de enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica. McGraw- ESTEVE, J. y MITJANS Enfermería técnicas clínicas I y II FARRERAS, P. y ROZMAN Medicina interna FOX Fisiología humana. McGraw-Hill. GUYTON Tratado de fisiología médica. McGraw-Hill. HARRISON Principios de medicina interna KOZIER Fundamentos de enfermería: conceptos, procesos y práctica. McGraw- LATARJET, M. y RUIZ LIARD Anatomía humana. Editorial Médica Panamericana. 2 MOORHEAD Clasificación de resultados de enfermería NOC QUINTANILLA MARTÍNEZ Cuidados integrales de enfermería gerontogeriátricos. Monsa. TRESGUERRES Fisiología humana 126 Cavidades y válvulas cardiacas El corazón está dividido por un tabique (septum) longi- tudinal oblicuo en dos mitades, derecha e izquierda. Cada mitad se compone de una aurícula y un ventrículo. aurículas: son las dos cavidades superiores del co- razón. Están separadas entre sí por el tabique interau- ricular, de naturaleza muscular. ventrículos: son las cavidades inferiores del cora- zón. Están separadas entre sí por el tabique interven- tricular, de carácter muscular, más grueso que el que separa las aurículas. Aurícula derecha En ella desembocan las venas cava supe- rior e inferior, que son los colectores de la sangre venosa de todo el cuerpo, y el seno coronario, que es el colector venoso del corazón. Comunica con el ventrículo derecho a través del orificio aurículo-ventricular, que está cerrado por la válvula tricúspide (for- mada por tres valvas). Aurícula izquierda En ella desembocan las cuatro venas pulmo- nares, encargadas de recoger la sangre arte- rial de los pulmones para llevarla al corazón y desde allí repartirla a todo el organismo. Comunica con el ventrículo izquierdo a tra- vés del orificio aurículo-ventricular, que está cerrado por la válvula mitral o bicúspide (formada por dos valvas). Tabla 7.2. Estructura anatómica de las dos aurículas. Sistema de conducción El corazón está dotado de un sistema formado por fi- bras musculares especializadas que inician el proceso de conducción de las ondas cardiacas y la contracción periódica de las fibras musculares de las paredes de las aurículas y los ventrículos. Este sistema está formado por: Nódulo sino-auricular (Keith Flack o SA), localizado en la pared posterior de la aurícula derecha, es el mar- capasos del corazón: genera el impulso rítmico auto- excitatorio. Ventrículo derecho Cavidad que comunica con la aurícula dere- cha (a través del orificio aurículo-ventricu- lar), de la que recibe la sangre venosa, y con la arteria pulmonar por medio de un orificio que lo cierra, la válvula semilunar o sig- moidea pulmonar (formada por tres valvas), que evita el reflujo de la sangre venosa hacia el ventrículo durante su fase de relajación. La arteria pulmonar se encarga de llevar la sangre venosa a los pulmones. Ventrículo izquierdo Tiene mayor capacidad que el ventrículo derecho y sus paredes son más gruesas. Se comunica con la aurícula izquierda (a tra- vés del orificio aurículo-ventricular) y con la arteria aorta por medio de un orificio que lo cierra la válvula semilunar o sigmoidea aórtica (formada por tres valvas) que evita el reflujo de la sangre arterial hacia el ven- trículo durante su fase de relajación. La arte- ria aorta lleva la sangre arterial para distri- buirla por todo el organismo. Tabla 7.3. Estructura anatómica de los dos ventrículos. Vena pulmonar Vena cava inferior Vena cava superior Aurícula izquierda Arteria aorta Aurícula derecha Orificio aurículo- ventricular izquierdo Orificio aurículo-ventricular derecho Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho Fig. 7.2. Estructura de las cavidades cardiacas. Cayado aórtico V. cava superior Aurícula derecha A. coronaria derecha V. cava inferior Ventrículo derecho V. coronaria mayor Ventrículo izquierdo A. circunfleja izquierda Aurícula izquierda A. coronaria izquierda Tronco pulmonar A. pulmonar izquierda Fig. 7.3. Principales arterias (A.) y venas (V.) que entran y salen del corazón. 127 Nódulo aurículo-ventricular (Aschoff Tawara o AV), localizado en la parte anteroinferior del tabique inte- rauricular. Haz aurículo-ventricular de Hiss. Se origina en el nó- dulo aurículo-ventricular y se extiende hasta la parte superior del tabique interventricular, donde se divide en dos ramas (fascículo derecho e izquierdo) que a su vez van subdividiéndose para llegar a todas las porciones de los ventrículos, a través de las fibras de Purkinje. Las fibras de Purkinje son fibras modificadas en el tejido subendotelial que constituyen las ramificacio- nes terminales del sistema de conducción del corazón. Vascularización e inervación La irrigación del corazón la llevan a cabo las arterias coronarias, que son ramas de la aorta ascendente. La inervación depende del sistema nervioso simpático, que forma parte de los nervios cardiacos, y del siste- ma nervioso parasimpático, que forma parte del nervio vago. Sus fibras se combinan formando los plexos cardiacos, de los que parten otras fibras que acompañan a las arterias coronarias para distribuirse por todo el corazón. B Vasos sanguíneos Constituyen, junto con el corazón, el sistema cardiocir- culatorio. Según su función, tamaño y constitución, se habla de tres tipos de vasos: arterias, venas y capilares. Arterias Son los vasos que transportan la sangre desde el corazón a todos los tejidos del organismo. Se caracterizan por ser unos conductos membranosos contráctiles y elásticos, que se ini- cian en los ventrículos y se reparten por todo el cuerpo. Se localizan en las partes más profundas, por lo que se relacionan directamente con los huesos. Por lo general, cada arteria va acompañada por dos venas y un nervio, todo ello envuelto en una vaina, formando el paquete vasculonervioso. Su pared se estructura en tres túnicas, como muestra la Fig. 7.5: Las arterias de menor calibre se denominan arteriolas. La capa muscular de su pared es más delgada que en las arterias. Desembocan directamente en los capilares. Fascículo internodal Nódulo aurículo-ventricular Rama izquierda del fascículo de Hiss Nódulo sino-auricular Vena cava superior Venas pulmonares Fascículo interauricular Fascículo de Hiss Ramificaciones de Purkinje Rama derecha del fascículo de Hiss Fig. 7.4. Sistema de conducción eléctrica del corazón. Túnica interna (endotelial): está formada por una capa de endotelio que recubre la luz arterial. Túnica externa (adventicia): es de naturaleza fibrosa y contiene fibras elásticas y colágenas. Membrana elástica: separa la túnica interna (adventicia) de la túnica media (muscular) y, debido a sus características, interviene en la contracción y relajación de la pared de los vasos sanguíneos. Túnica media (muscular): está constituida por músculo liso y tejido elástico y fibroso; permite la constricción y relajación de las arterias. Cierre de la válvula para impedir el flujo inverso de la sangre Apertura de la válvula para permitir el paso de la sangre ba Fig. 7.5. a) Estructura de la pared de una arteria; b) estructura de la pared de una vena y una válvula venosa. 128 Todas las arterias del cuerpo tienen su origen en dos grandes troncos arteriales: sistema de la arteria aorta, que nace en el ven- trículo izquierdo y lleva la sangre arterial a todo el organismo. sistema de la arteria pulmonar, que nace en el ventrículo derecho y lleva la sangre venosa a los pulmones para que se oxigene. Capilares Son conductos muy finos, que unen las arteriolas (ar- terias de pequeño calibre) con las vénulas (venas de pequeño calibre). Su pared presenta solo una capa simple de células endoteliales. Desempeñan un papel importante en el proceso de in- tercambio gaseoso y nutritivo, pues a través de su pa- red llega el oxígeno a las células y los tejidos, y se eli- mina el dióxido de carbono y los productos de desecho. Venas Son los vasos que nacen en los capilares de los distintos órganos. Se encargan de transportar la sangre venosa hasta el corazón para que se oxige- ne en los pulmones y pueda volver a ser puesta en circulación (Figura 7.7). Las vénulas parten de los capilares y son las venas de pequeño calibre. Sus paredes presentan la misma estructura anatómica que las arterias, pero su capa muscular es de menor grosor. Además, a diferencia de las arterias, presen- tan a intervalos regulares unas válvulas que impiden el retroceso de la sangre. El sistema venoso comprende dos grandes redes: Sistema venoso periférico: encargado de recoger la sangre de todo el organismo y llevarla al corazón. Sistema venoso pulmonar: formado por las cuatro ve- nas pulmonares, encargadas de recoger la sangre oxi- genada arterial de los pulmones y llevarla al corazón. 6.2 Fisiología del corazón y los vasos sanguíneos A Ciclo cardiaco Se denomina ciclo cardiaco al conjunto de mecanis- mos (físicos y eléctricos) que se producen en el co- razón desde el final de una contracción ventricular hasta el final de la contracción siguiente. Incluye un periodo de relajación o diástole, seguido de un periodo de contracción o sístole. El ciclo cardiaco supone que las aurículas y los ven- trículos funcionan como bombas intermitentes que dejan de bombear (diástole) para llenarse y dejan de llenarse (sístole) y se contraen para vaciarse. El proceso tiene lugar en varios pasos, aunque la con- tracción y la relajación aurículo-ventricular se realizan de forma simultánea. B Circulación sanguínea La circulación de la sangre supone su salida del corazón y el recorrido de la misma por todo el organismo a través de los vasos sanguíneos, para volver de nuevo al corazón. Permite a todos los tejidos recibir los elementos nu- tritivos necesarios para realizar sus procesos metabó- licos y eliminar las sustancias de desecho. Occipital Angular Subclavia Pulmonar Mamaria externa Axilar Humeral Esplénica Renal Radial Cubital Arcos palmares: Profundo Superficial Carótida interna Carótida externa Cayado aórtico Coronaria derecha Tronco cefálico Ilíaca superior Ilíaca externa Circunfleja interna Femoral profunda Femoral Poplítea Peronea Pedia Tibial anterior Tibial posterior Dorsal del metatarso Interóseas dorsales Ilíaca interna (hipogástrica) Aorta Carótida primitiva Carótida izquierda común o primitiva Coronaria izquierda Mesentérica inferior Colaterales de los dedos Tronco braquiocefálico Mesentérica superior Fig. 7.6. Principales arterias del cuerpo humano.