Modalidades de pago en el sistema de salud: un análisis conceptual, Apuntes de Administración de Empresas

¡Descarga Modalidades de pago en el sistema de salud: un análisis conceptual y más Apuntes en PDF de Administración de Empresas solo en Docsity! 1. Características de las Modalidades de Contratación 1.1 Modalidades de Contratación y Pago El análisis de los modelos de contratación no puede realizarse aisladamente sin considerar los mecanismos de financiamiento del sistema y de las organizaciones que lo componen. Como ejemplo claro de esto puede mencionarse que en ocasiones el médico actúa como proveedor individual del sistema y en estos casos la financiación de la prestación que brinda constituye su propia remuneración. La transferencia de fondos implica el concurso de diferentes entidades o agentes. Los individuos o beneficiarios son los últimos financiadores del sistema de salud a través del pago de las cotizaciones sociales, impuestos generales, primas de seguro o pagos directos a proveedores. El intermediario financiero (asegurador: obra social, prepago) actúa como agente administrador de los aportes y contribuciones o pagos directos que corresponden al usuario y efectuando los pagos que corresponda a cada uno de los proveedores. Los proveedores de servicios, dentro de los cuales pueden identificarse proveedores individuales (médicos) o institucionales (un hospital, un sanatorio). Las modalidades de pago se refieren a la relación monetaria entre el asegurador –se trate del Estado o del sector privado- y el proveedor de servicios. Los mecanismos de pago que se establecen entre dos agentes implican en todos los casos una definición acerca del objeto de remuneración. De esta forma, importa QUÉ se remunera, QUIÉN efectivamente realiza el pago, y CÓMO se remunera, es decir quién determina el nivel de remuneración y bajo que forma, lo cual constituye la modalidad organizativa del pago, cuestión que se retomará más adelante. Cualquier modalidad de pago a los proveedores puede en forma sintética caracterizarse en función de dos dimensiones: por un lado la unidad de pago (cuáles son los servicios que se incluyen en el sistema de pago), y por otro cómo se distribuyen los riesgos financieros entre el comprador y el proveedor. En cuanto a la unidad u objeto de pago, se tendrá un mayor incentivo a la eficiencia1 en la medida en que el nivel de agregación de los servicios asistenciales incluidos en la contratación sea mayor. Las modalidades de contratación o formas de pago existentes pueden sintetizarse de la siguiente manera: A – Monto Fijo B – Acto Médico A.1. Cartera Fija B.1. Prestación A.2. Salario B.2. Módulo A.3. Cápita B.3. Diagnóstico 1 Se entiende por eficiencia en la producción, el tratamiento del problema médico de un paciente al mínimo coste posible, manteniendo la calidad constante. La diferencia fundamental entre A y B radica en que, el primero remunera el mencionado monto independientemente de los servicios realmente prestados y el segundo requiere necesariamente la ocurrencia de algún acto determinado. Los más comúnmente utilizados resultan ser para el caso de monto fijo: capitación y para el caso de acto médico: prestación y módulo globalizado. El pago por la responsabilidad sobre una población se denomina capitación y constituye el modo de remuneración más acorde con los roles originales de la práctica profesional. Otorga libertad en el desempeño profesional, no se relaciona con la producción de servicios pero establece parámetros de evaluación y de rendimiento en función de los resultados obtenidos sobre una población cubierta y ello permite adicionar al sistema mecanismos de estímulo que no necesariamente se relacionan con las remuneraciones. Es un sistema que se adapta bien a las asignaciones presupuestales a priori. El pago por capitación es entonces aquel que tiene por unidad de pago la persona inscripta bajo la responsabilidad sanitaria de un proveedor. El per cápita es el monto que se asigna a una persona con determinadas características por concepto de servicios sanitarios, con conocimiento a priori de cuáles servicios incluye y el tiempo considerado. El pago por los servicios comprende el pago por el acto (actos bien identificados y separados) y el pago según el problema de salud (actos agregados en procesos). Esta modalidad se adapta mal a un financiamiento por asignación presupuestal determinada a priori, siendo sensible a las fuertes tendencias inflacionarias que aumentan el número de actos y son difíciles de controlar a largo plazo. En suma se entiende por pago por acto aquella fórmula de pago en la que la unidad de pago es la prestación asistencial individual. Un sistema intermedio lo constituye el pago por módulo. Este consiste en el pago de una suma fija en concepto de prestación agregada por algún criterio preestablecido. Los criterios para diseñar módulos son diversos. Uno de ellos puede ser “la estancia”. En este caso el financiador pagará una suma fija por cada día de internación del afiliado tratado, independientemente de la cantidad de servicios que consuma el paciente durante su internación. Un nivel de desagregación más utilizado, siempre dentro de este criterio son la “estancias clínicas” y las “estancias quirúrgicas” en las que se observan aranceles diferenciados. Otro criterio para modular lo son las prácticas quirúrgicas. Las primeras seleccionadas fueron aquellas de mayor complejidad como las cirugías cardiovasculares. Actualmente se aplica a prácticas tan simples como una cirugía laparoscópica. En este caso el criterio de pago es el diagnóstico quirúrgico, que incluye una serie de prestaciones como derecho de utilización de quirófano, monitoreo, honorarios médicos, material descartable, entre otros. Por lo tanto la unidad de pago en este sistema coincide con el criterio seleccionado contractualmente según el caso. El tema de los riesgos financieros se relaciona con la fijación de las tarifas para cada unidad de pago: cuanto mayor es la variabilidad de costos para una tarifa dada, mayor riesgo financiero se trasladará del financiador al proveedor. Por ejemplo en el caso de un pago capitado, el mayor riesgo se daría en una situación de tarifa única, donde el precio fuera igual al costo medio. Esta última situación se denomina pago prospectivo puro o sin ajustes. El menor riesgo para el proveedor se daría en una situación donde hubiere tantas tarifas como situaciones planteadas, lo que se produce con mayor frecuencia en los casos en que la unidad de pago es por servicio o acto. de recursos que el pago por acto y que posibilita la instrumentación de equipos de trabajo. El pago por capitación aparece como un mecanismo de mayor eficiencia que los anteriores. Existe un traslado al médico de la responsabilidad por la eficiencia de la atención, lo cuál se une a un mayor estímulo al desarrollo de actividades de carácter preventivo, una mayor continuidad en la atención y consecuentemente un menor uso de recursos. En contrapartida, el pago capitativo, puede incentivar la selección de pacientes en base al riesgo. Esto significa que el proveedor selecciona y mantiene dentro de su cobertura sólo aquellos usuarios que tienen una baja probabilidad de utilización y consumo de recursos, dejando fuera de la misma a los pacientes de mayor riesgo. A esto se agregan como desventajas adicionales, la posibilidad de una infraprovisión de servicios y cierta indiferencia motivacional por parte del prestador. Las formas mixtas, aparecen como alternativas que buscan por un lado potenciar las ventajas de cada modalidad “pura”, y por otro, minimizar sus consecuencias negativas sobre la eficiencia y la calidad. 1.3. Conclusiones A la hora de analizar la modalidad de contratación vigente en un sistema u organización es necesario tener en cuenta otros aspectos que trascienden el análisis exclusivo de la forma de pago. Es así que debe tenerse en cuenta cuál es la modalidad organizativa que adquiere la remuneración, o sea, cómo se remunera (quién determina el nivel de remuneración y bajo que forma) y quién efectivamente realiza el pago. Teniendo en cuenta estos aspectos es posible alcanzar una tipología de los distintos sistemas de remuneración. Esto supone tener en cuenta tres aspectos de análisis de los sistemas de remuneraciones, que conceptualmente están constituidos por: • el proceso de determinar los precios o los valores de pago, • quién asumen la responsabilidad del mismo • qué método es el que se adopta para establecerlo. El nivel de remuneraciones puede estar determinado por tres mecanismos: por el prestador; por negociación entre el prestador -de forma individual o colectiva- y el organismo pagador; o por decisión administrativa del órgano que asume el pago. La organización del pago puede desarrollarse de las siguientes formas: es asumido por el usuario, pero pueden existir mecanismos de reembolso totales o parciales otorgados por un tercer pagador; el pago es asumido por un intermediador financiero (tercer pagador), por ejemplo un fondo público o empresas privadas aseguradoras; el pago es asumido por la organización que emplea el recurso, que es la forma más común de remuneración en el caso de recursos humanos empleados en un hospital o en instituciones privadas sin fines de lucro que asumen sistemas de prepago. El sistema de pago a prestadores define una parte fundamental de los incentivos contractuales entre los agentes de los sistemas de salud y es uno de los signos característicos de estos. Como en cualquier forma contractual cada posibilidad tiene sus aspectos positivos y negativos que se deben evaluar en función de los objetivos preestablecidos. A pesar de la complejidad de los sistemas de pago, se ha expuesto un marco conceptual sistemático para su análisis. Este marco se basa en la descripción de las diferentes modalidades en función de dos dimensiones: la unidad de pago que utilizan y los riesgos financieros que se derivan del tipo de relación establecida entre financiadotes y prestadores de servicios de salud. Estos dos aspectos definen un amplio espectro de formas posibles. En un extremo tenemos la remuneración fija, o sea, con un solo intervalo. Es el pago prospectivo más puro, con o sin ajustes, como por ejemplo el sistema capitado. En este caso, los prestadores soportan todo el riesgo derivado de la variabilidad de costos para una tarifa prefijada y una determinada unidad de pago. En el otro extremo tenemos el pago retrospectivo o por acto. El riesgo incurrido por los prestadores es nulo: sea cual sea el costo de la unidad producida, la remuneración lo cubrirá y el financiador será quien soporte todo el riesgo financiero derivado de la variabilidad de costos. Como suele ocurrir los extremos no parecen óptimos, de modo que la cuestión está en escoger un sistema de remuneración intermedio, eligiéndolo de entre una gama de diferentes posibilidades. Para ello es necesario seleccionar, por una parte, la unidad de pago que se considere óptima desde la perspectiva del financiador y, por otra parte, una distribución de riesgos entre las partes derivados del mayor o menor grado de eficiencia que alcance en el suministro de los servicios. El problema es que se desconoce la frontera que separa las variaciones injustificables, debidas a ineficiencias, de las justificables. Estas últimas están fuertemente relacionadas con la heterogeneidad del producto sanitario y sus causas quedan generalmente fuera del control del prestador. Para resolver el dilema de la elección entre pagos prospectivos y retrospectivos, los sistemas mixtos son los que muestran más ventajas, aunque no resuelven el problema de la unidad de pago. A continuación se resumen las modalidades de pago y sus principales característica Cuadro 1: Descripción resumida de las principales modalidades de pago Modalidad Concepto Incentivo económico Distribución de Riesgos Efectos Previsibles Eficiencia Calidad Acción Pública Pago por acto médico Se paga el servicio más desagregado Maximizar el número de actos médicos Suele recaer sobre el financiador No prevención / Uso de alta tecnología / Inducción de la demanda / "Corrupción" / Discriminación de tarifas / gualdad Incentiva la actividad y la sobreutilización Alta Tarifas Máximas Pago por cápita Se paga un monto fijo por afiliado, consuma o no prestaciones de salud Maximizar la afiliación y minimizar los costos de la asistencia El riesgo recae sobre el prestador Prevención / Derivación / Selección de riesgos Fomento de la integración de servicios y de la prevención cuando es eficiente Baja Control de calidad por estándares y fomento de la competencia Pago por módulo global Se paga un monto fijo por un conjunto de prestaciones predefinidas Maximizar el número de módulos Minimizar el costo por módulo Si no se ajusta el pago el riesgo recae sobre el prestador / Si contractualmente, están previstos ajustes en el pago el riesgo lo asume el financiador / Selección de riesgos Minimiza el costo por módulo / Protocoliza la atención médica / Altas tempranas o aumento de la estancia media (dependiendo del criterio de aplicación) Se fomenta la actividad hospitalaria Media a Baja Regulación de contratos Si la fecha del hecho que da lugar a la baja es anterior a la baja “administrativa” corresponde que se considere la primera de ellas, originándose en este caso, una nueva “diferencia de padrón”, aunque esta vez de sentido inverso. La forma de solucionar estas diferencias consiste en habilitar una “cuenta corriente” que le proporcione el adecuado tratamiento a las altas reclamadas por la entidad y a las bajas cuya detección extemporánea realiza la Obra Social. Previa verificación “administrativa” de que el alta o la baja debieron darse con anterioridad, deberá retrotraerse la novedad a la fecha en que se produjo el hecho que le dio origen. Calcular el total de meses que no se pagó o se pagó demás, según sea, sumar lo que corresponda a cada beneficiario en esas condiciones y multiplicarlo por el valor cápita. Esta operación realizada tanto para altas como para bajas retroactivas, arrojará como resultado, lo que finalmente se sumará o restará al valor de la facturación por la cápita de ese período. Esto es, se modifica la facturación que surge del proceso “normal” de altas, bajas y modificaciones con el saldo que arroja la cuenta corriente. 3. Conclusiones Para sintetizar los impactos de las modalidades de pago y contratación tratados en los párrafos precedentes se presenta a continuación el siguiente cuadro: Cuadro 2: Sistema de Pago o Contratación Impacto en Financiadores Impacto en Prestadores Prestación • Sobre prestación • Baja previsibilidad del gasto prestacional • Aumento de costos de operación ocasionados por los sistemas de auditoria médica y administrativa • En principio, estímulo a la sobre prestación • Al potenciarse la Auditoria del financiador, estímulo a racionalizar las prestaciones médicas • Aumento de costos de operación al desarrollar servicios de auditoria interna Módulo Globalizado • Reduce el estímulo a la sobre prestación • Hace más previsible el gasto prestacional • Simplifica el sistema de auditoria y como consecuencia, reduce los costos de operación • Introduce estímulos para el diseño de sistemas de contabilidad analítica que permitan conocer sus costos asistenciales a efecto de implementar sistemas de control. • En el caso extremo, estimula la sub prestación • Impide que se trasladen al financiador las ineficiencias propias Cápita y otros sistemas de pago prospectivo • Minimiza el riesgo financiero • Maximiza la previsibilidad del gasto • Impulsa el desarrollo de la Auditoria Médica, dado que el sistema requiere el adecuado conocimiento del perfil epidemiológico de la población beneficiaria, cuantificado por medio de las tasas de utilización de servicios y del monitoreo continuo de los mismos como método de seguimiento del nivel prestacional • Maximiza el riesgo financiero • Estimula la protocolización de tratamientos y la aplicación de la “medicina basada en la evidencia” • Estimula tanto el desarrollo de sistemas de control de costos como la sub prestación en forma más pronunciada que en la modalidad de pago por Módulo El orden de importancia que adquieran los diferentes factores característicos de cada modalidad de contratación y pago está vinculada estrechamente al mix utilizado por cada sector. Tal como se puso de manifiesto en el análisis sectorial podemos afirmar que las modalidades predominantes en el Sector Público son el pago por prestación, cuyos valores de facturación se encuentran regulados por el Nomeclador diseñado por el Ministerio de Salud a tal efecto, y en menor medida la modalidad de contratación per cápita. Si los Hospitales que adhieren al sistema de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada, a través de las respectivas jurisdicciones, con las dificultades expuestas, potenciaran esta última modalidad o una mixta como la cápita ajustada a riesgo, gran parte de la problemática expuesta quedaría subsanada, dado que simplificaría la dinámica de la relación prestador/ financiador. En el caso del Sector Privado coexisten las modalidades de pago por prestación y por módulo. De acuerdo con la asimetría creciente en la capacidad de negociación entre prestadores y financiadores es esperable que la tendencia en la relación contractual se traduzca no sólo en una dificultad creciente para la transferencia de costos de operación, sino también en la aplicación de nuevas modalidades de transferencia del riesgo financiero como lo son el pago por diagnóstico o el capitado. Por último, el Sector de la Seguridad Social contrata fundamentalmente por la modalidad capitada. Como se señaló oportunamente en este caso las acciones deberían estar orientadas a el funcionamiento eficiente de mecanismos que contrarrestes el estímulo inherente a dicha modalidad en relación a la subprestación de servicios de salud a la población beneficiaria y a la administración adecuada del padrón de afiliados. Finalmente, es importante destacar que es prioritario minimizar las ineficiencias provocadas por los estímulos inherentes a las modalidad de contratación dado que la optimización de la ecuación económica en la relación financiador/ prestador redunda en el beneficiario individual o empresa ya que hace posible destinar recursos adicionales a programas de promoción/ prevención, medida que a mediano plazo tiene como resultado un ahorro a nivel prestacional.