MONOGRAFIA: AMENAZA DE PARTO PREMATURO, Monografías, Ensayos de Obstetricia

¡Descarga MONOGRAFIA: AMENAZA DE PARTO PREMATURO y más Monografías, Ensayos en PDF de Obstetricia solo en Docsity! MONOGRAFIA: AMENAZA DE PARTO PREMATURO 2.1 Desarrollo del marco teórico 2.2.1. Definición de parto prematuro Amenaza de parto prematuro es el proceso clínico sintomático que, sin tratamiento, o cuando éste fracasa, podría conducir a un parto después de la semana 22 y antes de las 37 semanas completas de gestación . Se denomina parto prematuro o parto de pretérmino al que se produce antes de las 37 semanas de gestación. 2.2.2. Epidemiologia La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que el 9.6% de los recién nacidos (RN) son prematuros, lo que representa cerca de 13 millones de nacimientos. De éstos, más de 11 millones se concentran en África y Asia, y cerca de 1 millón en Latinoamérica. Es un problema de salud pública, que está en aumento, y se asocia a mortalidad y morbilidad neonatal . 2.2.3. Etiologia 2.2.3.1. Estrés psicosocial materno: Parecería que el principal mediador inductor de prematurez por estrés es el factor liberador de la corticotrofina. Este factor proviene principalmente del hipotálamo, aunque tabién está localizado en las células de la placenta, amnios, corion y decidua uterina. Estimula las células del amnios, corion y decidua produciéndose prostaglandinas. Estas producen contracciones uterinas y maduran el cuello. A su vez las prostaglandinas también estimulan el factor liberador de la hormona corticotrófica de la placenta, membranas ovulares, y decidua, iniciándose un circulo de retroalimentación que desencadenaría el parto prematuro 2.2.3.2. Infecciones ascendentes del tracto genitourinario Se asocian significativamente: con el parto prematuro {véase más adelante). Estas infecciones junto con las amnióticas contribuyen a la activación de interleuquinas que estimulan la síntesis de prostaglandinas a nivel de la decidua y de las membranas ovulares 2.2.3.3. Embarazo múltiple y en el hidramnios 2.2.3.7. Embarazos múltiples Los niños nacidos vivos a partir de embarazos gemelares representan el 17% de los partos prematuros y el 20% de los nacimientos de peso inferior a 2.500 g, mientras que sólo suponen un 2,6% del total de los partos; el 44% de estos nacimientos se acompaña de un PP, y de ellos un tercio se produce antes de las 32 SA. Las explicaciones propuestas son sobre todo la distensión uterina y una ruptura prematura de membranas más frecuente que en los embarazos únicos . 2.2.5. Clínica Cuando una paciente consulta por contracciones antes de la semana 37, además de la anamnesis obstétrica completa habitual, se debe hacer hincapié en investigar los factores de riesgo de PP: antecedente de PP o de APP, raza negra, gestación múltiple, cirugía abdominal en el embarazo actual, hidramnios, anomalías uterinas, dos o más abortos en el segundo trimestre, pielonefritis, tabaquismo, enfermedad periodontal, índice de masa corporal bajo, período intergenésico menor a 6 meses (4). Los síntomas por los que consultan con más frecuencia las pacientes con APP son dolor abdominal descrito como similar al de la menstruación, sensación de contracciones moderadas, dolor lumbar, sensación de presión vaginal y perineal y secreción vaginal con tinción hemática (4). Ante una paciente con amenaza de parto prematuro se debe realizar inicialmente una exploración física general, en la que puedan hallarse signos o síntomas que orienten a una posible etiología del proceso, como la toma de temperatura corporal (un estado febril indicaría un proceso infeccioso), descartar signos de peritonismo (podría señalar un proceso agudo abdominal como apendicitis, torsión ovárica, etc.), realización de puñopercusión renal bilateral (si es positiva, añadida a otros hallazgos, podría indicar la existencia de pielonefritis), etc. (4). La exploración obstétrica debe incluir: Exploración con espéculo Tacto vaginal Valoración de las características del flujo vaginal y toma de muestras para cultivo. 2.2.6. Diagnostico En base a la exploración, se establecen criterios diagnósticos clínicos y ecográficos. Cuando la paciente cumpla uno o más criterios se tratará de una paciente con alto riesgo de parto prematuro, mientras que si no cumple ninguno se considerará de bajo riesgo Dinámica uterina La valoración de la dinámica uterina puede realizarse mediante la clínica (la paciente refiere endurecimiento abdominal, dolor hipogástrico u otros síntomas con frecuencia muy inespecíficos) o mediante registro cardiotocográfico externo (mayor objetividad). Para el diagnóstico de amenaza de parto prematuro se requiere la presencia de cuatro contracciones cada 20-30 min o bien ocho cada 60 min, referidas por la paciente como dolorosas y de más de 30 segundos de duración Durante el tercer trimestre se producen contracciones fisiológicas esporádicas que no son dolorosas (contracciones de BraxtonHicks) y preparan el segmento inferior para el parto. Con frecuencia son motivo de confusión y de consulta de la gestante Valoración del cérvix Las modificaciones cervicales son fundamentales en el diagnóstico. El método más usado para la valoración del cuello sigue siendo el tacto vaginal (8). embarazo supone una mejora en las tasas de supervivencia y una reducción de la morbilidad neonatal. Todos los tocolíticos tienen una eficacia uteroinhibidora parecida, por lo que su elección debe hacerse en función de los efectos secundarios (10). Los distintos fármacos tocolíticos disponibles en la actualidad son: a) De rápida instalación de su efecto: Para ello se emplean fármacos uteroinhibidores (betamiméticos o un antagonista de la oxitocina, atosiban). Por ejemplo, fenoterol en infusión i.v. continua es de 1-4 ug/min. (8). b) Tocólisis de instalación lenta y efecto sostenido. Para ello se emplean fármacos antiprostaglandinas (como la indometacina 100 mg por día vía rectal). Su uso es opcional y se halla limitado a los casos en que con los otros tocolíticos no se mantenga la uteroinhibición por el tiempo necesario que permita actuar a los corticoides inductores de la madurez pulmonar fetal. En ese caso la indometacina está indicada solamente en gestaciones menores o iguales a 31 semanas y por un breve periodo no mayor de 72 horas (total 300 mg, 100 x día) 2.2.7.3. Inducción de la madurez pulmonar fetal. Se recomienda la administración de corticoides antenatales a todas las gestantes con riesgo de parto pretérmino entre las 24+0 y 34+6 semanas de gestación, para acelerar la madurez pulmonar fetal y reducir la incidencia y gravedad del síndrome de distrés respiratorio fetal (10). La administración de corticoides disminuye de forma significativa la mortalidad neonatal y las secuelas neurológicas de los fetos nacidos a las 23 semanas de gestación, por lo que pueden ser empleados en gestantes con riesgo de parto prematuro entre las 23+0 y las 23+6 semanas de gestación (10) Para ello se utilizan glucocorticoides: por ej., betametasona 12 mg i.m. al inicio y a las 24 hs, en gestaciones menores de 34 semanas. Por los demostrados beneficios de los corticoides, su aplicación antenatal debe realizarse, aunque el parto parezca inminente (10) En tratamientos con ciclos múltiples de corticoides, después del primer ciclo (dos dosis), se recomienda utilizar dosis únicas semanales de betametasona 12 mg (una dosis), siempre que persista el riesgo de parto pretérmino y se recomienda no sobrepasar las 6 dosis en total (10,11). 2.2.7.4. Antibióticos Es recomendable en todas las mujeres que ingresan con una amenaza de parto prematuro, realizar un cultivo vaginorrectal para la detección del estreptococo del grupo B (Streptococus agalactiae)