monografía, arterias de miembro superior e inferior, Apuntes de Anatomía

¡Descarga monografía, arterias de miembro superior e inferior y más Apuntes en PDF de Anatomía solo en Docsity! “AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA” ASOCIACIÓN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA CURSO ASIGNATURA DOCENTE TEMA CICLO -— AULA INTEGRANTES AL SAN JUAN BAUTISTA A CTE G UNIVERSIDAD PRIVADA L Estructura y Función de los Sistemas Cuerpo Humano ll Anatomía Alvarez Leon, Jesus Gabriel : Estudio anatómico de las arterias de los miembros superiores e inferiores. estudio anatómico de las venas cava. sistema ácigos y porta hepática y de los miembros superiores e inferiores. HI - TC GRUPO 2 - - a .% «e .% «e .% «e .% «e .% «e .% «e .% «e .% «e .% «e Crispin Intussca Luisa Katiuska Cusi Lantaron, Jean Franco Cruzado Barrientos, Alicia Mariela Díaz Castillo, Gisela Díaz Ramos, Dariana Karla Dípaz Luján, Kevin Mauricio Donayre Salazar, Camila Donayre Torres, Gian Carlos Espinoza Guevara, Jannipsa Garagundo Rios, Luis Sebastian Garavito Huamancayo, Pierina Nathaly ICA — PERU 2021 “EL ARTE DE LA MEDICINA CONSISTE EN ENTRETENER AL PACIENTE MIENTRAS LA NATURALEZA CURA LA ENFERMEDAD” (VOLTAIRE) ESTUDIO ANATOMICO DE LAS ARTERIAS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 1. ARTERIAS DEL MIEMBRO SUPERIOR El eje arterial del miembro superior, continuación de la arteria subclavia, atraviesa la región de la axila y se sitúa inmediatamente en la cara anterior del miembro. De él se originan ramas colaterales para las regiones anterior y posterior del brazo, del antebrazo y de la mano. A nivel de las articulaciones, un sistema de anastomosis reúne las diferentes arterias de los distintos segmentos del miembro superior. 1.1. ARTERIA MAXILAR Generalidades: La arteria axilar, continuación de la arteria subclavia, se extiende desde la mitad de la cara inferior de la clavícula hasta el borde inferior del músculo pectoral mayor, desde donde se continúa hacia el brazo como arteria braquial. En su recorrido constituye el eje de la fosa axilar. Su trayecto es oblicuo hacia abajo y en sentido lateral, cuando el miembro superior está situado en posición anatómica, pero cambia de acuerdo con las diversas posiciones del brazo. La arteria axilar es una arteria voluminosa: tiene 8 a 10 mm de diámetro en el adulto. Su anatomía es muy constante, excepto en casos de división muy alta en las arterias radial y ulnar [cubital], que ocasiona la ausencia de la arteria braquial. RELACIONES: En el origen, La arteria ocupa un desfiladero abierto hacia abajo y lateral Limitado: adelante y en sentido superolateral, por la cara inferior de la clavícula tapizada por el músculo subclavio contenido en su vaina. Atrás, y en sentido inferomedial, por el plano del 1.er espacio intercostal y de la 1.2 digitación del serrato anterior del cual la arteria se aleja en la elevación del brazo. La arteria está acompañada anteromedialmente por la gruesa vena axilar, y posterolateralmente, por los tres fascículos del plexo braquial: fascículo medial, fascículo lateral y fascículo posterior. Con las paredes de la fosa axilar. Adquiere relaciones. —_ _ PP ——— 1 A. Pared posterior: A su entrada en la región, la arteria queda a distancia del músculo subescapular. En sentido lateral, se acerca a este músculo en forma casi inmediatamente medial al relieve de la cabeza del húmero. Más lateral y abajo, la pared posterior está constituida por el redondo mayor y el dorsal ancho. La arteria pasa aquí frente al espacio triangular de los músculos redondos, que la cabeza larga del tríceps divide en: > Espacio axilar lateral, por donde pasan los vasos circunflejos humerales posteriores y el nervio axilar. > Espacio axilar medial, la parte medial del espacio triangular de los músculos redondos, por donde pasa la arteria circunfleja escapular. > Espacio axilar inferior, por donde transcurren el nervio radial y la arteria braquial profunda. B. Pared lateral: Es la menos extensa de las paredes de la axila. Está formada por el músculo coracobraquial. La arteria se acerca de manera progresiva a la pared lateral para situarse medialmente al coracobraquial, músculo satélite de la arteria, por delante y debajo de la articulación glenohumeral. C. Pared medial: Está constituida por las costillas superiores, sobre las cuales se insertan las digitaciones del músculo serrato anterior. La arteria subclavia se relaciona con la cara lateral de este músculo, del que se aleja en el movimiento de abducción y tanto más cuanto más pronunciado es este. D. Pared anterior: la arteria está aplicada a ella en toda su extensión, desde la clavícula hasta el borde inferior del pectoral mayor. Está constituida por un plano superficial formado por el pectoral mayor, otro profundo constituido por el pectoral menor prolongado arriba por el músculo subclavio y la fascia clavipectoral y abajo por el ligamento suspensor de la axila. El pectoral menor, dirigido lateralmente y arriba, cruza a la arteria aplicada a su cara profunda casi en ángulo recto, lo que permite distinguir tres segmentos: uno por encima, uno por detrás y otro por debajo del músculo pectoral menor. En este último segmento, la arteria se acerca más a los planos superficiales. Con los órganos satélites. La arteria axilar constituye, junto con la vena axilar y los fascículos del plexo braquial y sus ramos y con los elementos linfáticos, el eje vasculonervioso axilar. Con los órganos satélites. La arteria axilar constituye, junto con la vena axilar y los fascículos del plexo braquial y sus ramos y con los elementos linfáticos, el eje vasculonervioso axilar. A. Vena axilar: Es voluminosa, se la puede encontrar única o duplicada por una vena colateral. Situada adelante y medial a la arteria, recibe numerosas venas satélites de las colaterales arteriales y, además, la vena cefálica que desde el surco deltopectoral se profundiza perforando la fascia clavipectoral para terminar en la vena axilar, cruzando la cara anterior de la arteria cerca de la clavícula. B. Ramos del plexo braquial: Adoptan una disposición que cambia, de arriba hacia abajo: — Por encima del pectoral menor: Delante de la arteria axilar se encuentran dos nervios colaterales del plexo braquial, el nervio pectoral lateral y el nervio pectoral medial, entre la arteria y la vena. Una comunicación transversal los une y pasa por delante de la arteria, y cruzando su cara anterior abraza en su concavidad a la arteria toracoacromial: asa de los pectorales. También se observan: El nervio subescapular superior y el nervio torácico largo, que descienden debajo de la clavícula con los fascículos del plexo. El nervio subescapular inferior y el nervio toracodorsal que se originan en el fascículo posterior están situados por detrás de la arteria en un tejido conectivo denso que rodea los fascículos del plexo braquial. — Por detrás del pectoral menor: La arteria es el órgano principal de la fosa axilar. Alcanza al subescapular levantado por la cabeza humeral. Los fascículos del plexo contraen importantes relaciones con la arteria. El fascículo posterior queda siempre por detrás de esta, a la que hay que rebatir para observarlos. El fascículo medial, que pasando por debajo de la arteria se ha situado en sentido medial, cruza ahora en diagonal la cara anterior de la arteria para alcanzar al fascículo lateral, formando así la horquilla del nervio mediano, en contacto con la arteria, que le envía una pequeña 1.2. - Posterior, se ramifica en la cara profunda del infraespinoso y se anastomosa con ramas infraespinosas de la arteria supraescapular. — Descendente, sigue el borde lateral de la escápula hasta el ángulo inferior y se anastomosa con la arteria toracodorsal que acabamos de describir y con las terminales de la arteria dorsal de la escápula. E. Tronco de las Circunflejas: Cuando existe, es muy corto y se dirige hacia atrás, originando las arterias circunflejas anterior y posterior A. Arteria circunfleja humeral anterior: Se origina directamente de la axilar, lo hace de la cara lateral de la arteria a nivel del borde inferior del músculo subescapular. Se dirige en sentido lateral, pasa por la parte anterior del cuello quirúrgico del húmero, profundo al coracobraquial y a la porción corta del bíceps braquial, a los que irriga, y al llegar al surco intertubercular se divide en una rama ascendente, que se sitúa en el surco y da ramas a la cabeza del húmero y a la cápsula articular, y una rama lateral, que penetra debajo del deltoides y se anastomosa con la otra circunfleja en el cuello quirúrgico del húmero. . Arteria circunfleja humeral posterior: Se origina en la cara posterior de la arteria axilar. Junto con el nervio axilar, se dirige hacia atrás y lateralmente, penetra en el espacio axilar lateral, llega a la cara profunda del deltoides, al que irriga, y se anastomosa con la arteria circunfleja humeral anterior, alrededor del cuello quirúrgico del húmero, donde describe una curva larga. ARTERIA BRAQUIAL (HUMERAL) Generalidades Continúa directamente a la arteria axilar, a partir del borde inferior del pectoral mayor. Sensiblemente rectilínea, desciende en sentido vertical por la cara anteromedial del brazo. En la fosa del codo se inclina algo lateralmente y termina bifurcándose en las arterias radial y ulnar (cubital), aproximadamente a 4 cm por debajo de la interlínea articular del codo. Su trayecto se proyecta por una línea que se extiende del vértice de la axila al medio de la fosa del codo. Sus variaciones son bastante frecuentes. Se deben recordar: — La bifurcación alta de la arteria, en este caso la arteria radial, continúa habitualmente el trayecto normal de la braquial. — La presencia de la arteria braquial superficial, con un trayecto subcutáneo, puede ser motivo de accidentes si se la confunde con una vena de la fosa del codo y se la punza erróneamente. RELACIONES Relaciones de la braquial en el brazo Marco musculofascial: Constituye el canal braquial, limitado: - Medialmente, por la fascia del brazo. — Atrás y proximal, por la porción medial de la cabeza medial del tríceps braquial, tapizada por el tabique intermuscular medial. Más abajo, la arteria se aplica a la cara anterior del músculo braquial. — Lateralmente, por el coracobraquial, prolongado más abajo por el borde medial del bíceps braquial (músculo satélite de la arteria en el brazo), que forma con el braquial un surco donde se aloja la arteria. En la fosa del codo La arteria está en el surco bicipital medial. Marco musculofascial. Está formado: — Lateralmente, por el tendón del bíceps braquial. — Adelante, por su aponeurosis bicipital. — Atrás, por el braquial. — Medialmente, por la cabeza ulnar (cubital) del músculo pronador redondo. Elementos satélites: Son siempre las dos venas braquiales y el nervio mediano, situado en sentido medial a la arteria, que penetra en el pronador redondo. Aquí la arteria es superficial, separada de la piel por la aponeurosis bicipital, y de la articulación del codo, por el braquial. También está amenazada en las fracturas de la extremidad inferior del húmero. RAMAS COLATERALES La arteria braquial proporciona: —_ _ PP ———— 7 — Arterias musculares: Para el deltoides, el coracobraquial, las dos cabezas del bíceps braquial y el braquial. - Arteria nutricia del húmero: Se origina de la braquial o bien de una colateral. - Arteria braquial profunda: Que penetra por encima del tabique intermuscular medial en el espacio axilar inferior con el nervio radial y juntos cruzan la cara posterior de la diáfisis humeral de medial a lateral, atravesando la región posterior, donde irriga al tríceps braquial. Algo por encima del epicóndilo lateral, se divide en dos ramas terminales: A. Arteria colateral radial: desciende junto al nervio radial y llega al surco bicipital lateral, donde se anastomosa delante de la articulación humerorradial con la arteria recurrente radial, rama de la radial. B. Arteria colateral media: Desciende por detrás del tabique intermuscular lateral y detrás del epicóndilo lateral, se anastomosa con la arteria interósea recurrente, rama de la interósea posterior, y con la arteria colateral ulnar (cubital) inferior. Estas dos ramas se distribuyen en los músculos vecinos, en el periostio y en el hueso - Arteria colateral ulnar (cubital) superior: Se origina en la parte superior del brazo. Oblicua hacia abajo y medial, perfora el tabique intermuscular medial, encuentra al nervio ulnar [cubital] en la región posterior, sigue a la cabeza medial del tríceps braquial, al que proporciona ramas, y en la cara posterior del codo se anastomosa con la rama posterior de la arteria recurrente ulnar (cubital). — Arteria colateral ulnar (cubital) inferior: De menor diámetro que la precedente, se origina a dos o tres traveses de dedo por encima de la fosa del codo. Oblicua hacia abajo y medial, por detrás del nervio mediano, encima del epicóndilo medial se divide en una rama anterior, que se distribuye en el braquial y en los músculos del epicóndilo medial y se anastomosa con la rama anterior de la arteria recurrente ulnar (cubital). Otra rama, posterior, puede originarse directamente de la braquial, se distribuye en los músculos vecinos, en el periostio y en el hueso. Se anastomosa con la rama posterior de la arteria recurrente ulnar (cubital). A través de una rama transversal profunda, que cursa entre la cara profunda del tríceps y la extremidad inferior del húmero, se anastomosa con la braquial profunda o con la interósea — Rama dorsal del carpo: Se separa de la radial en la tabaquera anatómica, se dirige transverso-medialmente por la cara dorsal del carpo y, en el borde medial, se anastomosa con una rama de la ulnar (cubital), formando el arco dorsal del carpo, que emite ramas ascendentes, delgadas y numerosas que se anastomosan con ramas de la arteria interósea posterior. Ramas descendentes hacia los dos o tres espacios interóseos: arterias dorsales del metacarpo, que, en la extremidad proximal del espacio interóseo, a través de una arteria perforante, se anastomosan con el arco palmar profundo o con los metacarpianos palmares correspondientes. Las arterias dorsales del metacarpo terminan en la cara dorsal de los dedos, pueden bifurcarse y dar las digitales dorsales o anastomosarse con las palmares. Pueden descender hasta la falange media o distal. - Arteria del borde medial: Originada de la parte medial del arco, se dirige al borde medial de la palma y continúa por el borde medial del 5.2 dedo en forma variable hasta las falanges de éste. - Arteria metacarpiana dorsal del 1.er espacio: se origina de la radial, cuando esta arteria se profundiza en la parte proximal del 1.er espacio interóseo. Presenta un recorrido corto en la cara dorsal y se bifurca en las digitales dorsales medial del pulgar y colateral del índice. 1.4. ARTERIA ULNAR (CUBITAL) La arteria ulnar (cubital) se origina en la bifurcación terminal de la arteria. Tiene una dirección oblicua medial, separándose de la arteria radial. Trayecto Su primera porción es oblicua y se dirige hacia abajo y en sentido medial. Pasa profunda al pronador redondo y superficial al tendón del músculo braquial. Llega al arco del flexor superficial, ubicándose por detrás de él junto con el nervio mediano, al que cruza por su cara profunda. Pasa cerca del borde medial del antebrazo, donde adopta una dirección sensiblemente vertical. La arteria luego se sitúa superficial al retináculo flexor, lateral al pisiforme, atraviesa la parte superior y medial de la eminencia hipotenar y llega al compartimento palmar 11 medio, donde, anastomosándose con la rama palmar superficial de la radial, pasa a formar el arco palmar superficial. Relaciones En el antebrazo La arteria presenta dos segmentos: A. El segmento superior está situado profundamente, pasa por atrás y lateral a la cabeza ulnar (cubital) del pronador redondo. La arteria se ubica profunda al flexor superficial. Cruza al nervio mediano, que pasa por delante de ella. Está situada detrás de la masa muscular constituida por el flexor radial del carpo, el palmar largo y el flexor superficial de los dedos. Después de pasar el arco de este último músculo se sitúa en su fascia. B. El segmento medio e inferior: la arteria se hace relativamente superficial y transcurre lateralmente entre el flexor ulnar (cubital) del carpo y el flexor superficial de los dedos. Más abajo se torna superficial entre el tendón del flexor ulnar (cubital) del carpo y los fascículos mediales del flexor superficial de los dedos delante del pronador cuadrado, cubierta por una doble lámina facial (fascia superficial) y una lámina profunda procedente de la capa más o menos engrosada que se extiende por delante del flexor superficial de los dedos. La arteria, acompañada por dos venas satélites, se relaciona: con el nervio mediano, medial arriba, que la cruza en forma de X por adelante para situarse lateralmente hasta la palma; con el nervio ulnar (cubital), que desde el codo se le aproxima poco a poco a medida que desciende, la alcanza en la parte media del antebrazo, se adosa a su lado medialmente y ya no la abandona. En la articulación radiocarpiana El eje vasculonervioso ulnar (cubital) pasa por el canal ulnar (cubital) (canal de Guyon), limitado: — Atrás, por el retináculo flexor. — Medialmente, por la cara lateral del hueso pisiforme. — Adelante, por una expansión fibrosa del tendón terminal del músculo flexor ulnar (cubital) del carpo. — Lateralmente, por la continuación de las fibras precedentes en el retináculo flexor. La arteria y el nervio ulnar llegan a la mano por fuera del túnel carpiano. _—_— o ————_—_—_— 12 En la mano Luego del canal ulnar (cubital), la arteria comienza a describir su curva acompañada por el ramo superficial del nervio ulnar (cubital). Está cubierta por el músculo palmar corto, aplicada al gancho del hueso ganchoso, y superficial a las inserciones del oponente y del flexor del meñique. Luego de cruzar el retináculo flexor, penetra en la celda palmar cubierta por la aponeurosis palmar y superficial a las vainas tendinosas de los flexores de los dedos. Describe una curva con concavidad superolateral, para anastomosarse con la rama palmar superficial de la radial y formar el arco palmar superficial. Ramas Colaterales - Arteria recurrente ulnar (cubital): Se origina por encima del arco del flexor superficial de los dedos. Se dirige transversal medialmente y se divide casi de inmediato en dos ramas: A. Rama anterior, asciende, cruza al nervio mediano y se sitúa entre el pronador redondo y el braquial, a los que proporciona ramas. Se anastomosa delante del epicóndilo medial con la rama anterior de la colateral ulnar [cubital] inferior, rama de la arteria braquial. B. Rama posterior, se profundiza por detrás del flexor superficial. Pasa entre las dos cabezas del músculo flexor ulnar (cubital) del carpo. Contornea la ulnar (cúbito) y asciende para situarse en el canal entre el epicóndilo medial y el olécranon, junto con el nervio ulnar (cubital). Por detrás del epicóndilo medial se anastomosa con la arteria colateral ulnar (cubital) superior y con la rama posterior de la arteria colateral ulnar (cubital) inferior. Proporciona ramas óseas y periósticas a los músculos epicondíleos mediales. —Arteria interósea común: Es corta, se dirige hacia abajo en sentido lateroposterior hasta alcanzar el borde superior de la membrana interósea para dividirse en: interósea anterior e interósea posterior: A. Arteria interósea anterior: Desciende verticalmente por delante de la membrana interósea en el intersticio entre el flexor profundo de los dedos, medialmente, y el flexor largo del pulgar, lateralmente. Está acompañada por el nervio interóseo áA————— — — _————— 13 D. 4.2 arteria digital palmar común, da por bifurcación: la digital palmar propia lateral del dedo medio y la digital palmar propia medial del índice. Puede existir una quinta arteria digital de la cual se originan: la digital palmar propia lateral del índice y la medial del pulgar, pero es más frecuente que esta proceda del arco palmar profundo o de la 1.2 interósea posterior. Arco palmar profundo, Resulta de la anastomosis de la arteria radial con la arteria palmar profunda. Está situado en la celda palmar profunda, por delante del extremo superior de los metacarpianos y de los músculos interóseos, en relación con el ramo profundo del nervio ulnar (cubital), detrás de los tendones flexores y de la fascia palmar profunda. Describe una curva cóncava hacia arriba y emite ramas: — Ascendentes: Que se originan de la concavidad y se distribuyen en el carpo. — Descendentes: Que proceden de la convexidad del arco. Son arterias metacarpianas palmares, una para cada espacio interóseo. Terminan anastomosándose con la arteria digital correspondiente; de ellas se originan ramas para los interóseos. La arteria intermetacarpiana del 1.er espacio es más voluminosa: irriga la cara palmar del pulgar y una parte del índice. — Perforantes: Se originan de la cara posterior del arco, atraviesan los espacios interóseos, excepto en el 1.er espacio, y, llegadas al dorso, se anastomosan con las metacarpianas dorsales. Pueden originarse de los metacarpianos palmares cerca de su origen. Arco dorsal Es mucho menos voluminoso que el precedente, está situado en contacto con la primera fila del carpo profundo al plano de los tendones extensores. Se Origina arterias metacarpianas dorsales para los espacios 2.?, 3. y 4.2, que se bifurcan e n la raíz de los dedos. La metacarpiana dorsal del 1.er espacio es una colateral de la arteria radial. Por su concavidad origina ramas delgadas que se anastomosan con arterias procedentes de la interósea posterior —_ _ PP ——— 16 Arterias de los dedos Irrigan la piel y la tela subcutánea de los dedos. Son más voluminosas en la cara palmar. Arterias digitales dorsales. Se expanden alrededor de la falange proximal, a la que no sobrepasan. Arterias digitales palmares propias, También se denominan colaterales. Cada dedo dispone de dos colaterales, medial y N. radial R. profundo M. supinador Membrana interósea Radio Articulación radio ulnar (cubital) inferior M. pronador cuadrado R. perforante Ulnar A. interósea anterior N. interóseo antebraquial anterior A. interósea común Cuerda oblicua Tendón del bíceps braquial Tróclea humeral M. braquial anterior. Plano interóseo del compartimento anterior del antebrazo. lateral, originadas de arterias digitales diferentes, salvo en el pulgar y el meñique. Estas arterias se anastomosan entre sí en los tegumentos de los dedos. En la falange distal se anastomosan formando un arco de cuya convexidad se originan arterias para la región subungueal y arterias que aseguran al pulpejo una vascularización muy rica. Las arterias de la mano, y en particular los arcos arteriales, tienen una disposición muy variable. 2. ARTERIAS DEL MIEMBRO INFERIOR La sangre arterial es transportada al miembro inferior por la arteria femoral y ramas parietales extrapélvicas de la arteria iliaca interna. El ligamento inguinal que se inserta en la espina iliaca anterosuperior y se dirige hacia el tubérculo del pubis o espina del pubis Aparecerá la arteria aorta abdominal que termina a nivel de la L4 y ahí se dividirá en 2 arterias: arteria illaca común derecha que dará: e 2 ramas una interna y otra externa, la rama ilíaca interna irán a irrigar los órganos pélvicos y la arteria de la iliaca externa. RAMAS EXTRAPELVICAS DE LA ARTERIA ILIACA INTERNA La arteria iliaca interna es la rama de bifurcación medial de la arteria ilíaca común —_ _ PP ——— 17 Nacerá a la altura del ala del sacro, desciende hasta la cavidad pélvica anteriormente a la articulación sacroilíaca y termina superior a la escotadura ciática mayor dando origen a doce ramas e Ramas viscerales, que terminaran en los órganos contenidos en la cavidad pélvica e Ramas parietales intrapélvicas que se distribuyen en las paredes internas de la pelvis e Ramas parietales que emergen de la cavidad pélvica y contribuirán a la vascularización del miembro inferior Las ramas extrapélvicas son: 2.1. 2.2. ARTERIA OBTURATRIZ: desde su origen, la arteria obturatriz se dirige anteriormente, aplicada a la pared lateral de la pelvis menos hasta el conducto obturador, donde se introduce para penetrar el músculo Ya dentro del conducto se dividirá en dos ramas terminales, una anterior y otra posterior La rama anterior se dirige anterior e inferiormente, se hace profunda al músculo obturador externo, sigue el borde anterior del agujero y describe un arco que delimita la mitad anterior de este orificio, esta arteria tendrá como función suministrar ramas a los músculos obturador externo, aductores y grácil, así como al escroto en hombres y labios mayores en mujeres. La rama posterior se dirige posterior e inferior. cruza la cara profunda de la cintilla sub púbica y sigue a lo largo de la mitad posterior del borde del agujero obturado, profunda al músculo obturador externo, esta va a proporcionar en su origen una rama intrapélvica que se ramifica sobre la cara interna de la membrana obturatriz; una rama acetabular y ramas musculares destinadas a los músculos obturador externo y aductores. Esta terminara originando dos ramas anastomóticas: una se una a la rama anterior de la arteria obturatriz y otra profunda al músculo cuadrado femoral y se anastomosa con las arterias glúteas inferior, circunfleja femoral media y primera perforante. ARTERIA GLÚTEA SUPERIOR: esta atraviesa el plexo sacro entre el tronco lumbosacro y el primer nervio sacro. Emergerá de la pelvis menor —_ _ PP ——— 18 2.6. 2.7. ARTERIA DESCENDENTE DE LA RODILLA: nace de la arteria femoral a la altura del hiato aductor o poco superior a éste. Se divide cerca de su origen en tres ramas: - Rama safena: es superficial atraviesa la pared fibrosa del conducto aductor y acompaña al nervio safeno hasta la pierna - Profunda y articular: se dirige vertical sobre la cara medial de la articulación de la rodilla. - Es profunda y muscular, penetra en el músculo vasto medial y se pierde en el músculo cuádriceps femoral. ARTERIA POPLÍTEA Es la continuación de la arteria femoral. Se inicia en el hiato aductor, atraviesa de superior a inferior la fosa poplítea y termina en el arco tendinoso del músculo sóleo, donde se divide en: arteria tibial anterior y arteria tibial posterior. Se dirige oblicuamente en sentido inferior y lateral hasta alcanzar la línea media de la fosa poplítea, y después desciende verticalmente hasta su terminación. En su trayecto descendente la arteria poplítea se sitúa posterior al fémur, al plano fibroso posterior de la articulación de la rodilla y al músculo poplíteo. Se halla acompañada de la vena poplítea, el nervio tibial y la vena. Esta proporciona numerosas ramas colaterales: - Arteria superior de la rodilla: Son dos una media y otra lateral. Ambas rodean el fémur superiormente al cóndilo e La arteria superior lateral de la rodilla se divide en una rama superior o muscular, que se distribuye en el músculo cuádriceps femoral, una rama inferior articular que contribuye a la formación de red rotuliana e La arteria superior medial de la rodilla se divide en el borde lateral del fémur, en una rama profunda y otra superficial 21 2.8. e La rama profunda se distribuye en el músculo vasto media y el periostio; se ramifica en las caras media y anterior de la rodilla. Arteria media de la rodilla: nace de la cara anterior de la arteria poplítea, inferior a las arterias superiores. Penetra en el plano fibroso posterior de la rodilla y se distribuye en elementos ligamentosos y adiposos. Arterias inferiores de la rodilla: Se dividen en medial y lateral. Nacen de la arteria poplítea a la altura de la interlínea articular. e la arteria inferior medial rodea el cóndilo medial de la tibia, pasa lateral al ligamento colateral tibial y se ramifica sobre la parte anterolateral y medial de la articulación de la rodilla e la arteria inferior lateral rodea el menisco lateral, pasa medialmente al ligamento colateral peroneo y se distribuye en la parte anterolateral y lateral de la rodilla Red rotuliana: Las cuatro arterias se anastomosan entre sí en la cara anterior de la rodilla, anterior al plano capsular, formando una red arterial denominada red rotuliana Arterias surales: Son dos medial y lateral. Nacen de la cara posterior de la arteria poplítea a la altura de la interlínea articular ARTERIA TIBIAL ANTERIOR: Es la rama de la bifurcación anterior de la arteria poplítea. Se dirige anterior y atraviesa el orificio entre la tibia, el peroné y el borde superior de la membrana interósea de la pierna; desciende hasta el borde inferior del retináculo inferior, anterior y medialmente, hasta el espacio intermaleolar. En la pierna la arteria tibial anterior discurre en el intersticio que separa el músculo tibial anterior, está situado medialmente, de los músculos extensores largos, que se sitúan lateral. La arteria se halla en el fondo del intersticio sobre la membrana interósea de la pierna en sus tres cuartos superiores. Superior la arteria se halla unida a la membrana mediante tractos fibrosos que pasan anteriormente a ella; inferior de la pierna la arteria descansa sobre la cara lateral de la tibia. 22 2.9. En el tobillo pasa posterior al retináculo de los músculos extensores, que la separa del tendón del músculo extensor largo del dedo gordo. Anterior proporciona cinco principales ramas que son: Arteria recurrente tibial posterior: es delgada e inconstante, nace posterior a la membrana interósea de la pierna, rodea el cuello del peroné y termina en la cara anterior de la articulación tibioperonea Arteria recurrente tibial anterior: Es más voluminosa que la precedente, nace de la arteria tibial anterior después de atravesar el espacio interóseo de la pierna, asciende sobre el cóndilo tibial y termina por medio de numerosas ramas. Arteria recurrente peronea anterior: Nace de la arteria tibial anterior, anteriormente de la membrana interósea de la pierna y asciende a lo largo del nervio peroneo profundo, se ramificará por la cara lateral de la rodilla. Arteria maleolar anterior medial; Nace superior al retináculo inferior de los músculos extensores, se dirige inferior y medial; termina en el maléolo medial. Arteria maleolar anterior lateral. Nace de la arteria tibial anterior casi a la misma altura que la precedente, se dirige inferior y lateral, y termina en la cara lateral del calcáneo. ARTERIA DORSAL DEL PIE: Comienza en el borde inferior del retináculo inferior de los músculos extensores, donde continúa a la arteria tibial anterior, se dirige hasta el extremo posterior del primer espacio interóseo del metatarso el cual atraviesa y se anastomosa con la arteria plantar lateral. La arteria dorsal del pie avanza a lo largo del borde lateral del tendón del músculo extensor largo del dedo gordo La arteria proporciona ramificaciones, cinco ramas colaterales que son: Arteria tarsiana lateral o arterial lateral del tarso: Nace de la arteria dorsal del pie cerca del borde inferior del retináculo inferior de los músculos extensores. Arteria del seno del tarso Arteria tarsiana medial o arteria medial del tarso Arteria arqueada 23 3. ESTUDIO ANATOMICO DE LAS VENAS CAVA Las venas cavas son las dos venas mayores del cuerpo. Existe una vena cava superior o descendente, que recibe la sangre de la mitad superior del cuerpo, y otra inferior o ascendente, que recoge la sangre de los órganos situados debajo del diafragma. Ambas desembocan en la aurícula derecha del corazón. La sangre venosa es devuelta al corazón por medio de tres troncos, el seno coronario que recoge la circulación venosa la vena cava superior y la vena cava inferior. A continuación, estudiaremos la vena cava superior. + Sus ramas de origen + La vena cava propiamente dicha + Sus ramas de origen + Sistema de la poción de la cabeza y cuello + Porciones VENA BRAQUIOCEFÁLICA Origen La vena braquiocefálica nace posterior a la extremidad esternal de la clavícula de la unión de la vena yugular interna y de la subclavia y termina posteriormente al primer cartílago costal derecho reuniéndose para formar la vena cava superior está situada a la derecha de la línea media las venas braquiocefálicas difieren entre sí. Vena braquiocefálica derecha Está situada a la derecha de la línea media. Su dirección, casi vertical es ligeramente oblicua e inferior y a la izquierda. Su longitud varía entre 2 y 3 cm. Se relaciona + Anteriormente, con la pleura, y el pulmón derecho con la clavícula y el primer cartílago costal. + Posteriormente, con el nervio vago y el tronco braquiocefálico. 26 A la derecha, con la pleura, el pulmón derecho y el nervio frénico el cual desciende posterior y después a la derecha de la vena. AA la izquierda, con el timo o sus vestigios adiposos. Vena braquiocefálica izquierda La vena braquicefalia izquierda atraviesa la línea media y su dirección oblicua medialmente. Su longitud es el doble de la vena cava derecha es decir mide 6cm aproximadamente. Está en relación Anteriormente, con la articulación esternoclavicular izquierda y la porción superior del manubrio del esternón. Posteriormente, con los tres grandes troncos arteriales que proceden del arco de la aorta, con el nervio vago y el nervio frénico de la izquierda. Inferior, con el arco de la aorta. Superiormente, con la vena tiroidea inferior y la fascia tiropericardica que la envuelve mediante un desdoblamiento. Superior e inferior, posee contacto con los nódulos mediastino. Ramas colaterales cada una de la vena braquiocefálica recibe la vena vertebral, cervical profunda, torácica interna y pericardiafrenica. En la vena tiroidea inferior desemboca en la vena braquiocefálica izquierda. 3.1. VENA CAVA SUPERIOR Origen de la vena cava superior La vena cava superior está constituida por la unión de dos venas braquiocefálica (braquiocefálica izquierda y derecha) Está formada por la unión de dos venas braquiocefálicas, la vena cava superior desciende oblicuamente posterior y describe una curva cuya convidad se adapta a la porción ascendente de la aorta. Desemboca en la pared superior del atrio derecho a la altura del extremo esternal del segundo espacio intercostal derecho. La vena cava superior mide 7cm de longitud y 2cm de diámetro. 27 Relación + Anteriormente, con el timo, pleura y el pulmón derecho, en la parte medial de los dos espacios intercostales derecho y el segundo cartílago costal. + Posteriormente, corresponde con los nódulos linfáticos contenida en la fosita descrita por barety, con la arteria pulmonar derecha y con la vena pulmonar derecha, no presenta relación con la vena pulmonar inferior. + Medialmente, con la porción ascendente de la aorta. + Lateralmente, con la pleura derecha y el nervio frénico y los vasos pericardio frénico que desciende a lo largo de su cara lateral y su relación anterior con los nódulos linfáticos mediastino. + Inferior la vena cava presenta relación con el pericardio. Los tres cuartos anterolaterales de su superficie están revestidos por el pericardio seroso y a la derecha de 1. a 1.5 cm. Ramas colaterales La vena cava superior recibe como único afluente la vena ácigos que desemboca en la cara posterior superior del pulmón. PORCIONES DE LA VENA CAVA SUPERIOR -La vena cava superior está ubicada en la parte superior derecha y anterior del mediastino. Y por sus relaciones con el pericardio se le considera que tiene dos porciones, una inferior intrapericárdica (1/3) y otra superior extrapericárdica (2/3). -RELACIONES DE LA PORCIÓN EXTRAPERICÁRDICA DE LA VENA CAVA SUPERIOR. . ANTERIORMENTE: - Relacionada con la PARED TORÁCICA, específicamente la parte anterior del primer espacio intercostal derecho, los dos primeros cartílagos costales y el borde derecho del esternón. - Entre la pared torácica y la vena se interpone el RECESO COSTOMEDIASTÍNICO DERECHO DE LA PLEURA, el borde anterior del pulmón derecho y el timo. . LATERALMENTE: - Vena es seguida por el N. FRÉNICO y los VASOS PERICARDIOFRÉNICOS DERECHOS. á——— —— -———— 28 A este sistema confluye la sangre de los miembros inferiores y de la pelvis, drenada por las venas ilíacas comunes, cuya reunión constituye el origen de la vena cava inferior. Ésta recibe igualmente la sangre de la pared abdominal, de los riñones y de las glándulas suprarrenales, así como la de todas las vísceras intraabdominales Esta sangre visceral atraviesa previamente el hígado (sistema porta hepático) y llega a la vena cava por las venas hepáticas. Se estudian, sucesivamente: - Las venas del miembro inferior. - Las venas de la pelvis. - La vena cava inferior. La circulación venosa de las vísceras pelvianas y abdominales se estudia con las vísceras correspondientes. La vena cava inferior conduce a la aurícula derecha la sangre de la parte inferior del cuerpo, en particular de los miembros inferiores, de los órganos intraabdominales y pelvianos de toda la porción infradiafragmática. Es una gran vena que sigue el flanco derecho de la columna lumbar y luego penetra en el tórax. Trayecto Desde su origen, la vena se dirige hacia arriba, siguiendo el lado derecho de la columna vertebral lumbar. Llega debajo del hígado, se inflexiona a la derecha, hacia el segmento retrohepático, atraviesa el centro tendinoso del diafragma por un foramen que le es propio y penetra en el tórax. Se dirige hacia arriba y medialmente, perfora el pericardio y termina en la cara inferior de la aurícula derecha. Su longitud varía entre 20 y 25 cm en el adulto. Su calibre es de 20 a 22 mm. Presenta dos dilataciones en los puntos de desembocadura de las venas renales y de las hepáticas. Relaciones Se describen cuatro segmentos: en el origen, un segmento abdominal, la travesía diafragmática y un segmento torácico. - Enel origen: La vena cava inferior está a la derecha de la bifurcación aórtica y ambas se encuentran en la región terminoaórtica. Es retroperitoneal, situada delante de la columna lumbar y del ¡liopsoas, atrás de la porción proximal de la arteria ilíaca común derecha. Está rodeada por los ganglios linfáticos aórticos laterales derechos y medios. El uréter derecho la sigue lateralmente —_ _ PP ——— 31 - Segmento abdominal: Se pueden distinguir dos segmentos a) Segmento subhepático: Atrás: La vena se aplica al flanco anterior derecho de la columna lumbar, con los orígenes corporales del músculo psoas de T12 a L5; por encima de L3 se relaciona con el pilar derecho del diafragma. Entre este plano parietal y la vena se interpone un plano vasculonervioso: - Las ramas derechas de la aorta abdominal. Las cuatro arterias lumbares penetran bajo los arcos de inserción vertebral del psoas mayor: la arteria renal derecha y la arteria suprarrenal media. - La raíz medial de la vena ácigos (vena lumbar ascendente). - Los ganglios linfáticos retrocavos (pertenecientes a los ganglios lumbares derechos). - La cadena simpática lumbar derecha, situada detrás y lateralmente a la vena cava inferior y los dos nervios esplácnicos derechos que se dirigen al plexo celíaco. A la derecha. Se relaciona de abajo hacia arriba: Con el uréter y los vasos ováricos o testiculares que desciende verticalmente sobre la cara anterior del psoas mayor. Con el polo inferior del riñón derecho y por último, con su hilio, al que está amarrada la vena cava inferior por la vena renal derecha, corta y ancha. Luego se relaciona con la glándula suprarrenal derecha, que es: suprarrenal y pararrenal (la cabeza de la glándula puede estar oculta por la vena cava inferior) A la izquierda. Abajo, la vena está aplicada a la aorta y es algo posterior a ella A medida que asciende, la vena se separa de la arteria, se hace ligeramente anterior y derecha, separada de ella en la región celíaca. La vena cava se relaciona con las ramas que se originan de la cara anterior de la aorta. 32 Adelante. La cara anterior es seguida en sus dos tercios inferiores por ganglios linfáticos precaves pertenecientes al grupo de los ganglios lumbares derechos. Se pueden describir las siguientes porciones: . Subduodenal: de abajo hacia arriba, la cara anterior de la vena cava inferior está cruzada por: la arteria ilíaca común derecha (ambas están cubiertas por el peritoneo parietal posterior); la raíz del mesenterio, que es oblicua hacia abajo y a la derecha, la cruza a la altura de L3 o L4, la que contiene el eje vasculonervioso mesentérico superior; por encima del cruce precedente. la vena cava está cubierta por la fascia retrocolónica derecha. adherencia de la hoja posterior del mesocolon ascendente primitivo al peritoneo parietal posterior, que la separa de las arterias y venas cólicas. . Retroduodenopancreático: la fascia retroduodenopancreática, adhesión de la hoja posterior del mesoduodeno primitivo al peritoneo parietal posterior, separa la vena del duodeno-páncreas. -Supraduodenopancreático: la vena cava inferior, cubierta por el peritoneo parietal posterior, forma la pared posterior del foramen epiploico, comunicación de la gran cavidad peritoneal con el vestíbulo de la transcavidad de los epiplones. b) Segmento retrohepático: La vena cava inferior se excava en un canal o bien en un conducto (por la existencia de una lengúeta hepática retrocava) en la porción posterior de la cara diafragmática del hígado, al cual está unido por un tejido conjuntivo denso y por las venas hepáticas y el ligamento venoso entre el lóbulo derecho lateralmente y el lóbulo caudado medialmente. Este segmento se encuentra en el ligamento coronario, donde la vena ocupa el centro de la superficie de este segmento, desprovisto de peritoneo. - Travesía diafragmática 33 Recibe ramas correlativas de la arteria femoral excepto las venas subcutáneas abdominales y las pudendas externas que desaguan en la vena safena interna la cual desemboca en la vena femoral Es de notar que la vena femoral tiene cerca del arco crural una o dos válvulas suficientes Características comunes de las venas de la red profunda - Poseen válvulas, sobre todo las venas de la pierna. Existen también válvulas poplíteas y femorales (tres o cuatro). - Se anastomosan de un compartimiento del muslo a otro, a través de las venas perforantes, destinadas a la femoral profunda y a la glútea inferior. - Aseguran una circulación muy activa, a partir de sus afluentes musculares. particularmente voluminosos en el compartimiento posterior de la pierna (triceps sural) y en el muslo. VENAS SUPERFICIALES: Lo mismo que en el miembro superior existe en el inferior una rica red venosa subcutánea. Es muy rica, situada en el tejido celular subcutáneo. Originada en el pie, se resume en dos colectores, la vena safena menor y magna. a) VENAS DEL PIE - En la planta del pie: Las venas son muy numerosas (suela venosa plantar o de Lejars) y adherentes al tejido subcutáneo; tienen el aspecto de un tejido eréctil. Adelante se originan por arcos que comunican con las venas del dorso. Lateralmente terminan en dos venas marginales, lateral y medial, que comunican con la red profunda del pie. Atrás, en la planta del pie, son muy voluminosas y se continúan con las venas superficiales de la pierna. - Enel dorso del pie: Existe un arco venoso en el cual terminan las venas de los dedos. De este arco parten dos venas: una interna 36 llamada dorsal medial y otra externa llamada dorsal lateral, y son continuadas por las venas safenas. b) VENA SAFERA EXTERNA Vena safena exterior o safena lateral o vena safena menor nace en la vena dorsal lateral, pasa detrás del maléolo lateral, sigue el borde lateral del tendón calcáneo. En el tercio superior de la pierna perfora la fascia superficial y se sitúa en el surco que separa las dos cabezas del gastrocnemio. Asciende así hasta la fosa poplítea, se inclina hacia adelante, perfora la fascia profunda y termina en la vena poplítea. En su desembocadura la vena safena menor, recibe una vena anastomótica suprafascial que contornea la cara medial del muslo y termina en la vena safena magna, algo por debajo de su terminación en la vena femoral. En su trayecto, la vena safena menor está acompañada por el nervio sural y una arteriola del mismo nombre, rama de las arterias del gastrocnemio; recibe numerosos afluentes superficiales de diferentes orientaciones que provienen de los tegumentos de la parte posterior y lateral de la pierna. Por venas comunicantes, se anastomosa con las venas profundas. La vena safena menor posee numerosas válvulas, de ocho a quince, desde su origen hasta su terminación. c) VENA SAFENA INTERNA Vena safena magna o safena interna o safena medial se origina por delante del maléolo medial como continuación de la vena dorsal medial Su trayecto general es vertical y ascendente; está situada en la cara medial de la pierna. luego en la cara medial de la rodilla, donde es flanqueada por el nervio safeno. En el muslo, se inclina hacia adelante, alcanza el triángulo femoral y describe allí un arco cóncavo abajo y lateralmente: el arco de la safena magna [cayado]. que atraviesa la fascia cribiforme por el hiato safeno [fosa oval). limitada lateralmente y abajo por el borde falciforme [ligamento de Allan Burns]. con un asta superior y un —_ _ PP ——— 37 asta inferior. De esta manera. la vena safena magna termina en la vena femoral. En este trayecto, la vena safena magna aumenta poco a poco de volumen gracias a numerosas colaterales procedentes de los planos superficiales del dorso del pie, de la pierna y del muslo. El arco de la safena recibe una estrella de ramas (estrella venosa de Scarpa): - Venas pudendas externas. - Epigástrica superficial [subcutánea abdominal). - Circunflejas ilíacas superficiales, safena accesoria y - Vena dorsal superficial del pene o del clítoris cuya disposición es variable (Minne y Depreux). La vena safena magna dispone de numerosas válvulas doce pares, término medio y escalonadas en todo su curso VENAS DE LA PELVIS Comprenden, a la derecha y a la izquierda, venas gruesas, satélites de las arterias de la pelvis, y esencialmente las dos venas ilíacas, externa e interna, que convergen para formar la vena ilíaca común. De la convergencia de las iliacas comunes se origina la vena cava inferior. Las venas de la pelvis siguen el trayecto de las ramas arteriales de la arteria hipogástrica y como ella pueden dividirse en tres grupos: A. VENAS ILIACA EXTERNA Continúa en la pelvis a la vena femoral. Se origina en el anillo femoral y termina uniéndose a la ilíaca interna, a la altura de la articulación sacroilíaca. Voluminosa, acompaña a la arteria ilíaca externa a lo largo del estrecho superior de la pelvis, siguiendo el borde medial del músculo iliopsoas. Se sitúa medial a su arteria homónima, compartiendo sus relaciones. Llega a la articulación sacroillaca y se une a la vena ilíaca interna del mismo lado para formar la vena ilíaca común. Cerca de su terminación, la arteria ilíaca interna la cruza medialmente. —_ _ PP ——— 38 El sistema de las venas ácigos consiste en una serie de vasos longitudinales a cada lado de la columna vertebral que recogen la sangre del cuerpo de la pared del tórax y abdomen, así como las vísceras mediastínicas y la llevan superiormente hasta la vena cava superior; también existen conexiones anastomóticas con las venas abdominales. Los vasos longitudinales pueden o no continuarse y estar conectados entre ambos lados a distintos niveles a lo largo de su recorrido. El sistema de venas ácigos es una vía importante de anastomosis, capaz de llevar la sangre de la parte inferior del cuerpo hasta el corazón si la vena cava inferior está bloqueada. Las venas principales del sistema de venas ácigos son: e Vena ácigos a la derecha. e Vena hemiácigos y las venas hemiácigos accesorias a la izquierda. El sistema de venas ácigos presenta muchas variaciones en su origen, trayectoria, tributarias y anastomosis. 4.1 VENAS ÁCIGOS Forma una vía colateral entre la vena cava superior y la vena cava inferior y drena sangre de las paredes posteriores del tórax y el abdomen. ORIGEN La vena ácigos nace a nivel de las vértebras Ll o LIl en la unión entre la vena lumbar ascendente derecha y la vena subcostal derecha. También puede surgir como una rama directa de la vena cava inferior, que está conectada por un tronco común desde la unión de la vena lumbar ascendente derecha y la vena subcostal derecha. 41 RECORRIDO La vena ácigos entra en el tórax a través del hiato aórtico del diafragma, o entra a través de ó posterior al pilar derecho del diafragma. Asciende a través del mediastino posterior, habitualmente a la derecha del conducto torácico. Aproximadamente a nivel de la vértebra TIV, se curva en sentido anterior sobre el pedículo del pulmón derecho para unirse a la vena cava superior antes de que esta entre en el saco pericárdico. TRIBUTARIAS DE LA VENA ÁCIGOS U Vena intercostal superior derecha, está formado por la unión de las venas intercostales segunda, tercera y cuarta. Venas intercostales posteriores derechas quinta a undécima. Vena hemiácigos. Vena hemiácigos accesoria. Venas esofágicas. Vena mediastínicas. Venas pericárdicas. DODDODLDDO Venas bronquiales derechas. 4.2 VENAS HEMIÁCIGOS ORIGEN La vena hemiácigos o también llamada vena hemiácigos inferior suele originarse en la unión entre la vena lumbar ascendente izquierda y la vena subcostal izquierda, también puede nacer de cualquiera de estas venas aisladamente y suele estar conectada con la vena renal izquierda. RECORRIDO La vena hemiácigos normalmente entra en el tórax a través del pilar izquierdo del diafragma, pero puede entrar a través del hiato aórtico; esta asciende a lo —_ _ PP ———— 42 largo del mediastino posterior, por el lado izquierdo, hasta aproximadamente el nivel de la vértebra TIX. En este punto, cruza la columna vertebral, posterior a la aorta torácica, el esófago y el conducto torácico para unirse a la vena ácigos. TRIBUTARIAS DE LA VENA ÁCIGOS U Las cuatro o cinco últimas venas intercostales posteriores. U Venas esofágicas. U Venas mediastínicas. 4.3 VENAS HEMIÁCIGOS ACCESORIA ORIGEN La vena hemiácigos accesoria o vena hemiácigos superior desciende por el lado izquierdo desde la parte superior del mediastino posterior (TV) hasta aproximadamente el nivel vertebral TVIII. RECORRIDO Cruza sobre la vértebra TVII o TVIII, posterior a la aorta torácica y el conducto torácico para unirse a la vena ácigos. A veces, la vena hemiácigos accesoria se une a la vena hemiácigos y drena con ella en la vena ácigos. Generalmente, tiene una conexión superior con la vena intercostal superior izquierda. La vena intercostal superior izquierda, que drena los espacios intercostales 1*- 3?, puede comunicarse con la vena hemiácigos accesoria, sin embargo, drena sobre todo en la vena braquiocefálica izquierda. AFLUENTES 43 + La vena gástrica derecha (pilórica). + La vena pancreatoduodenal superior posterior. + La vena prepilórica. + Las venas paraumbilicales. + Pequeñas venas provenientes de las vías biliares. Ramas terminales La bifurcación es asimétrica, la rama derecha parece continuar el trayecto del tronco de la vena porta hepática y la rama izquierda, más pequeña, se separa de ésta en ángulo recto. Cada vena y cada una de sus ramas de división están acompañadas por una arteria, un conducto biliar y una vaina conjuntiva dependiente de la cápsula fibrosa del hígado donde cada conjunto forma una raíz. Las raíces, derecha e izquierda, irrigan dos partes distintas del hígado: El hígado derecho y el hígado izquierdo. + El hígado derecho está dividido en los segmentos anterior y posterior por la fisura portal derecha. + El hígado izquierdo está dividido en los segmentos medial y lateral por la fisura del ligamento redondo. El lóbulo caudado constituye un segmento autónomo. Cada segmento presenta territorios terminales, los sectores hepáticos. Las venas hepáticas situadas en las fisuras drenan los segmentos adyacentes hacia la vena cava. + El hígado derecho es la porción del hígado situada a la derecha de la fisura portal principal y dependiente de la raíz hepática derecha. + El hígado izquierdo es la porción del hígado situada a la izquierda de la fisura portal principal y depende de la raíz hepática izquierda. 5.1.1 Vena porta hepática derecha Se divide rápidamente dando: + Una vena lateral derecha, horizontal, dirigida hacia atrás que da origen a una rama anterior y a otra posterior. 46 + Una vena paramediana derecha, dirigida hacia arriba y luego hacia atrás que también proporciona ramas: anterior y posterior. 5.1.2 Vena porta hepática izquierda Se divide en el límite izquierdo de la porta hepático, dando: + Una vena lateral izquierda, horizontal, dirigida hacia atrás y a la izquierda. + Una vena paramediana izquierda, oblicua abajo y adelante, a lo largo de la fisura del ligamento. Termina en el receso de Rex. De ésta se originan una rama izquierda hacia el lóbulo izquierdo y una rama hacia la derecha que se distribuye en el lóbulo cuadrado. Venas posteriores Nacen en las ramas porta derecha e izquierda y se dirigen directamente al lóbulo caudado Sistematización portal del hígado La división del hígado en segmentos distintos se basa en el hecho de que, a partir de la porta hepática (hilio), cada una de las ramas de la vena porta hepática está acompañada por una arteria y un conducto biliar. El conjunto rodeado por un manguito conjuntivo emanado de la cápsula fibrosa del hígado forma una raíz funcional que corresponde a un territorio hepático definido que se puede denominar segmento hepático. A partir de la división de la vena porta hepática se distingue un hígado derecho y un hígado izquierdo separados por la fisura portal principal, esta no aparece en la superficie hepática. La fisura portal principal se origina, por adelante, en el fondo de la fosa de la vesícula biliar donde se dirige hacia atrás y a la izquierda, para terminar en la parte media de la vena cava inferior, su plano es oblicuo hacia abajo y a la izquierda. El hígado izquierdo excede los límites del lóbulo izquierdo, puesto que comprende también al lóbulo cuadrado y a una parte del lecho vesicular, el lóbulo caudado está aparte donde se halla situado a caballo sobre las dos ramas de la vena porta hepática, este lóbulo caudado, por detrás de la rama transversal del hilio del hígado (porta hepática), constituye el segmento 1 a partir del cual Couinaud numeró los segmentos que él reconoce. Porción hepática izquierda. —_ _ PP ——— 47 Comprende: > La división lateral izquierda con: + El segmento Il o segmento lateral izquierdo (vena lateral izquierda). + El segmento lll o segmento anterior lateral izquierdo (rama izquierda del receso de Rex). > La división medial izquierda [sector paramediano izquierdo] con: + El segmento IV o segmento medial izquierdo, corresponde al lóbulo cuadrado y a la mitad izquierda del lecho vesicular (rama derecha del receso de Rex). > La porción posterior del hígado, lóbulo caudado, con: + El segmento | o segmento posterior. Porción hepática derecha Comprende: La división medial derecha (sector paramediano derecho) que corresponde a la vena paramediana derecha con: + Elsegmento V o segmento anterior medial derecho. + El segmento VIIl o segmento posterior medial derecho. La división lateral derecha (sector lateral derecho), correspondiente a la vena lateral derecha con: + Elsegmento VI o segmento anterior lateral derecho. + El segmento VII o segmento posterior lateral derecho. Entre los dos sectores se sitúa la fisura portal derecha. 5.2 Venas porta accesorias Son venas pequeñas que llegan al hígado sin pasar por la vena porta hepática, se distinguen: + Venas gastro hepáticas situadas en el epiplón menor. Alguna de ellas sigue a la arteria hepática izquierda que viene de la arteria gástrica izquierda, cuando ésta existe. 48 Fascia davipectoral— Fascculo lateral del plexo braquial Fasciculo posterior del plexo braquial — —M. pectoral medial Proceso apófisis) coracoides — H-M. pectoral mayor M. pectoral menor — ! Cabeza corta del biceps — i braquial | | M. deltoides ; Tejido adiposo axilar ! Í ¡ : » subescapular | L 12 costilla 1 E 22 costilla L Primer espado intercostal AN. toracodorsal --; Fasciculo medial del plexo braquial Fig. 59-1. Eje vasculonervioso a la entrada de la fosa axilar. 51 R coracobraquial— ad y A. ircunfleja humeral anterior —, pelan Cabeza corta del bíceps braquial— EN pectoral medial EM pectoral menor R pectoral A toracoaciomial M. pectoral mayor — 1 R muscular | n M. pectoral mayor —A. torácica lateral > catáneo ¡ braquia poster i Rms Adal lar cubital) + A. citcunflea humeral posterior 3 - M. pectoral menor A. crcanfeja escapular 3 - M.serrato anterior M. redondo mayor 3 1 42 cosilla A toracodorsal— M. pectoral mayor 5. costila Fig. 59-2. Vasos y nervios de la fosa axilar derecha. —— A. braquial -—A- braguial profunda ——A. colateral ulmar [cubital superior —— AL mediano R. musoslares -—A- colateral uln=r [cubital] mnferior —— A ulnar icubrial] -— A. radial Fig. 59-53. Artertas del brazo, vista anterior. --Fasca braquial -- Via de acceso al paquete vasculonervioso del brazo --Tela subastánea al -- cutáneo amtebraquial medial -Vía de acceso -. al ulnar fcubital] ¡Y baca Húmero —1 j + L Cabeza medial Tabique intermuscular medial 3 del triceps braquial A. colateral ulnar y sus wenas —3 MM. lar [cubital] Fig. 59-6. Parte medial de un corte transversal del tercio medio del brazo derecho; segmento superior del corte, visto por su cara inferior. -M. pectoral mayor [Vía de acceso a la a. braquial f Cabeza larga del biceps braquial M. coracobraquial mediano M. deltoides —M. redondo mayor A. circunfleja humeral posterior 4 1 Cabeza larga del triceps braquial Fig. 59-7. Corte transversal del brazo en el terco superior, por arriba del tabique Intermuscular medial. 53 -- A. braquial -— A. colateral ulnar infeñor A amena 1 -—R. posteñior = -—R. anterior --A. ulnar Ss [cubital] R. musculares A A sadial == ulmar [cubrtal] A interósea -— 1 -—A. interósea anterior Fig. 59-59. Arterias de la región anterior del codo, vista anterior. A recurrente radial - N rdlal- - M. braquiorradal=- e -- A recurrente vinar [cubital] A interósea común A braquial A. colateral ulnar [cubital] interior — Mi mediano A. recurrente radial z -- A. uinar [cubital] -- A. rañal R. muscular -— -- R. muscular A. muscular R. palmar superficial. Tendán del extensor-- 1 --M. extensos E: de los dedos — (AN orto del pulgar A. radial A. dorsal del carpo Aral A digital dorsal h lateral del pulgar A. dorsal del metacarpo-- A. dorsal del metacarpo A- digital dorsal medal del pulgar Ro dorsal del capo Arco dorsal del carpo, --A. principal del pulgar --Tendón del extensor A.radial del índice K) largo del pulgar A. digital palmar del indice - R dorsal A. digitales dorsales de los dedos — A Gigas dorsales de os dedos '9. 59-13. Arterlas de la cara dorsal de la mano. -- A. ulnar [cubital] RR. palmar del carpo A. palmar del carpo R. palmar superficial - A digtales palmares propias 3 Fig. 59-19. Arco palmar profundo. A ulnar [cubital] R. palmar superficial A. digitales palmares propias 3 Fig. 59-17. Arco palmar superficial. VENA CAVA Brachiocephalic vein Subclavian vein Superior vena cava Cephalic vein Median cubital vein Brachial vein PICC Vena yugular Vena yugular externa — intema Vena vertebral Vena subclavia á Vena cava superior SISTEMA ACIGOS Y PORTA HEPÁTICA Sistema ácigos- hemiácigos la 2a 3a 3a 4a Y. Hemiácigos accesoria Vena ácigos 62 mayor Ta 9a IMAGEN: Sistema de las venas ácigos Deep cervical ven Acceso vertebral veia Supreme mtercostal ven Rot termal pupa ven. Arlry ven Vertetral ven Rlght subciavian ve Oescchagea! ves. [Rugat superior ntercostal ves. IMAGEN: Sistema de las venas ácigos en el tórax 62 r . > Sistema Venoso Azigos Vena Azigos Vena Hepatica Vena Ca IMAGEN: Sistema de las venas ácigos, vista anterior 63 A. frénica inferior — — A gástrica izquierda Trorko celiaco — ¡Cara anterior del fundus gástrico A, pancreática mayor | A. hepática comin— ¿14 PS E a es Conducto hepático común -- Conducto cístico = Y porta hepática Conducto colédoco = A, gastroduodenal == Flexura superior del duodeno -- Cuerpo del páncreas - V mesentérica superior 3 LA. mesentérica superior IMAGEN: Tronco celíaco y sus ramas. pR medial — Porción umbilical ., “— Porción umbilical --R. izquierda R. del lóbulo caudado —— — Y porta hepática R. lateral — IMAGEN: Distribución intrahepática de la vena porta hepática. Vista inferior. 66 R. del lóbulo caudado — => Porción umbilical TR, lateral “L Porción umbilical IMAGEN: Distribución Intrahepática de la vena porta hepática. vista anterior. Segmento Vill: posterior mecial derecho a. ne Y. cara inferior Segmento Vil: posterior — Nr Segmento IV: medial izquierdo lateral derecho ¿ Segmento VI: anterior - lateral derecho ; Segmento V: armerior medial derecho - —- Segmento ll: lateral izquierdo IMAGEN: Segmentación hepática portal, vista inferior. 67 r— Y. cava inferior V hepática derecha -- SA Y. hepática imermedia — ww / / en la fisura portal principal ¡— Lig. redondo del higado ¡ Vesicula biliar — IMAGEN: Segmentación hepática 68