MONOGRAFIA PLEXO LUMBOSACRO, Monografías, Ensayos de Anatomía

¡Descarga MONOGRAFIA PLEXO LUMBOSACRO y más Monografías, Ensayos en PDF de Anatomía solo en Docsity! UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA MONOGRAFIA PLEXO LUMBOSACRO ALUMNO: HERRERA VERA, JOANNY DOCENTE: SÁNCHEZ BARDALES, CÉSAR CURSO: ANATOMÍA 2020 1 DEDICATORIA En primer lugar, quisiera brindar mi agradecimiento a mis profesores quiénes me orientan y dedican su tiempo en fortalecer mi aprendizaje con la finalidad de permitirme tener un buen nivel académico y en un futuro ser una gran profesional. A mis padres por darme apoyo en todo momento y la oportunidad de estudiar la carrera de mi agrado, por sus consejos, su constante sacrificio, los valores inculcados y su cariño. 2 actividades en pierna y pie. Presencia de una interacción sincronizada entre las articulaciones del miembro inferior que intervienen en la coordinación y realización de movimientos eficientes a la distancia o posición de trabajo requerida. Como objetivo principal se describirá características del plexo lumbosacro, modo de constitución, relación, distribución y anastomosis en los miembros inferiores. Y a su vez la inervación sensitiva y motora del miembro inferior. Esta monografía permite una explicación didáctica y ordenada, la cual es elaborada por alumnos del segundo ciclo de Medicina Humana de la Universidad Privada Antenor Orrego con la intención de plasmar los conocimientos adquiridos anteriormente. 5 PLEXO LUMBOSACRO I. PLEXO LUMBAR 1) Modo de constitución del plexo: Hay muchos tipos de plexo lumbar. La definición de esta disposición es la siguiente: el plexo lumbar consiste en todas las anastomosis que contraen las tres primeras ramas anteriores del nervio lumbar y parte del cuarto nervio lumbar antes de distribuirse. La rama anterior de la primera raíz lumbar generalmente recibe una rama del duodécimo nervio intercostal. 1.1 La rama anterior del primer par de columna lumbar de todas las raíces nerviosas del plexo, es la más delgada. Después de que el duodécimo nervio intercostal recibió una anastomosis desde la salida del orificio de conexión, se divide en tres ramas: dos que se extienden a lo largo del tronco principal, que sufren los genitales abdominales principales y secundarios respectivamente; el tercero, descendente, conecta la segunda vértebra lumbar La rama delantera. 1.2 Las ramas anteriores del segundo par de vértebras lumbares forman tres ramas después de recibir el primer par de anastomosis: las dos primeras representan las ramas colaterales, que son piel femoral y genitales; la tercera, descendente, constituye una anastomosis de la tercera vértebra lumbar. 1.3 La rama anterior del tercer par de vértebras lumbares, después de proporcionar ramas al nervio obturador, se extiende hacia adentro y constituye el nervio clave. 1.4 La rama anterior del cuarto par de vértebras lumbares se divide en tres ramas: una asciende, conecta y fortalece el sistema nervioso central; la otra asciende. La otra forma es la parte principal del nervio obturador, y finalmente una rama descendente, que alcanza la rama anterior de la quinta vértebra lumbar y se cruza con ella para formar el tronco lumbar, que es la parte más importante del plexo del sacro. 1.5 Cambios en la estructura del nervio plexo: los límites superior e inferior del plexo lumbar están representados por las raíces de sus 6 ramas proximales y distales. Por lo tanto, cualquier cambio en el origen de estas ramas puede cambiar la composición del plexo. Se puede ver que el primer plexo se extiende hacia arriba debido a la participación de la duodécima raíz dorsal, ya veces los genitales abdominales principales y secundarios aparecen desde allí; el segundo plexo nervioso se extiende hacia abajo debido a la participación de la rama anterior de la quinta raíz lumbar; El tercer plexo nervioso se extiende hacia arriba y hacia abajo con la participación de la duodécima vértebra dorsal y primera lumbar. Por lo tanto, el número de raíces constituyentes es variable, y se han descrito grupos de 4, 5 y 6 raíces. En general, el volumen de la raíz crece desde la raíz superior hasta la raíz inferior del plexo. Pero la raíz superior puede crecer, igual que otras raíces, o disminuir su diámetro. En el segundo caso, el promedio de las raíces inferiores se acentúa. ( VER FIGURA 1.) 7 En cuanto al tronco dorsoespinal, se dirige hacia atrás casi en contacto con la columna, pasando entre la vértebra por dentro y la raíz nerviosa que tiene el mismo número por fuera. Antes de bifurcarse, las arterias lumbares dan colaterales musculares para el psoas; éstas pasan por encima del plexo y dan igualmente algunas ramas para los nervios. 2.2 Venas: La vena iliolumbar rectilínea o cortada en arcos, sube en contacto con el plexo lumbar, pasando, bien por delante, bien por detrás de sus ramas constitutivas. Esta vena representa una anastomosis extendida de la vena ilíaca a las venas ácigos. Constituye el tronco colector longitudinal de las venas raquídeas. Reúne por otra parte escalonadamente las venas lumbares comunicando con cada una de ellas en cada agujero de conjunción. 3) Anastomosis: El plexo lumbar contrae las tres anastomosis siguientes: a) El duodécimo nervio intercostal por la rama, antes mencionada, que este último nervio envía al primer nervio lumbar. b) El plexo sacro por el ramo descendente que el cuarto nervio lumbar da al nervio lumbosacro. c) Con el simpático por los ramos comunicantes, atraviesan los arcos de el músculo psoas en su inserción en los cuerpos vertebrales. Los nervios lumbares no reciben un número constante de ramos comunicantes: uno, dos o tres algunas veces hasta cinco. No tienen el mismo volumen, variable dirección, irregularidad dependiente de disposición de los ganglios simpáticos. Están oblicuos en un sentido o en el otro, cruzan los vasos lumbares en su cara externa; horizontales, se convierten en satélites de estos vasos, caminando con ellos en el canal excavado en la circunferencia de cada vértebra. 10 4) Distribución: 4.1) Ramas colaterales del plexo lumbar: Se distinguen ramas colaterales cortas y ramas colaterales largas. 4.1.1 Ramas colaterales cortas: En este grupo se incluyen: Los nervios de los intertransversos; los nervios del cuadrado de los lomos; los nervios del psoas. 4.1.1.1 Los nervios de los intertransversos nacen de las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios lumbares, muy cerca de su origen, y se pierden casi inmediatamente en los músculos. 4.1.1.2 Los nervios del cuadrado de los lomos nacen por fuera de los nervios de los intertransversos, de las dos o tres primeras ramas anteriores del plexo, se dirigen atrás, atraviesan la capa posterior del psoas y penetran en el músculo cuadrado de los lomos por su cara anterior. 4.1.1.3 Los nervios del psoas, tres o cuatro en general, derivan de la segunda y tercera asas lumbares. Se dirigen por delante del plexo y se pierden casi inmediatamente en las masas musculares del psoas. 4.1.2 Ramas colaterales largas: Las ramas colaterales largas son en número de cuatro, a saber: el nervio abdominogenital mayor, el nervio abdominogenital menor, el nervio femorocutáneo, el nervio genitocrural. 4.1.2.1 Nervio abdominogenital mayor o iliohipogástrico: El nervio abdominogenital mayor nace del primer nervio lumbar, aisladamente o por un tronco común con el abdominogenital menor. Atraviesa el psoas por su parte superior y posterior. Dirigiéndose oblicuamente hacia abajo y afuera, se desliza primero por delante del cuadrado de los lomos, tapizado de su aponeurosis de cubierta (hoja anterior de trifurcación de la aponeurosis transversa). Llega a la cara anterior de la aponeurosis del transverso, la perfora a 3 o 4 centímetros por fuera del borde externo del cuadrado de los lomos y penetra entre el músculo transverso y el músculo oblicuo menor. En esta parte de su trayecto corresponde por delante a la capa adiposa pararrenal de Gérota, situada por detrás del compartimiento renal; luego, por fuera del riñón, 11 corresponde al tejido celular subperitoneal y al peritoneo. Después de haber suministrado una rama colateral y el ramo perforante, el nervio abdominogenital se divide en dos ramas terminales: un ramo abdominal y un ramo genital. El punto de división del nervio es variable ( VER FIGURA 2). 12 FIGURA 2. Nervio abdominogenital mayor o iliohipogástrico 4.1.2.2.1 El ramo abdominal, destinado a la pared abdominal, se une en la mayoría de los casos con el ramo abdominal de la rama precedente y se distribuye como él. Cuando es independiente, envía filetes motores a los músculos del abdomen y filetes cutáneos a los tegumentos que los cubren. 4.1.2.2.2 El ramo genital atraviesa el conducto inguinal y termina, como el ramo del mismo nombre correspondiente al nervio abdominogenital mayor, dando un filete pubiano a la piel del pubis y un filete genital a la del escroto en el hombre y a la del labio mayor en la mujer. 4.1.2.3 Nervio femorocutáneo o cutáneo femoral lateral (VER FIGURA 4): Las variaciones de origen de este nervio son grandes; pero se desprende ordinariamente de la rama anterior del segundo lumbar. Atraviesa oblicuamente la parte posterior del psoas. El punto de emergencia fuera de este músculo es variable. Unas veces aparece detrás del borde cutáneo del psoas y otras veces, muy a menudo, emerge en la cara anteroexterna convexa del psoas. Cruza el músculo iliaco, junto al cual lo mantiene la fascia ilíaca, y sale de la pelvis por la escotadura innominada comprendida entre las dos espinas ilíacas anteriores. A su salida de la pelvis penetra en el espesor de la fascia lata y no sale de ella sino 2 o 3 centímetros más abajo, por fuera del sartorio, para hacerse subcutáneo. Se divide entonces en sus ramas terminales: un ramo glúteo y un ramo femoral. 4.1.2.3.1 Ramo glúteo: Este, dirigiéndose hacia fuera y atrás, cruza el músculo tensor de la fascia lata y se subdivide en seguida en numerosos filetes divergentes, que se distribuyen por la piel de la región glútea. 4.1.2.3.2 Ramo femoral: El ramo femoral, continuando el trayecto vertical del nervio del que emana, desciende hasta la rodilla, cubriendo de ramificaciones la piel de la región anteroexterna del muslo. 15 — Mi. cuadrado lumbar Mi, psoas mayor Espina illaca y anterior superior 3 M. iliaco N. cutáneo femoral "e Lig. impuinal lateral PIH S e ——Morecto += e abdominal Cordán FIGURA 4. Nervjo cutáneo femoral lateral 4.1.2.4 Nervio genitocrural o genitofemoral (VER FIGURA 5): El nervio genitocrural nace del segundo nervio lumbar. En seguida se introduce en el espesor del psoas al cual atraviesa oblicuamente de arriba abajo y de atrás adelante. Al salir del psoas corre cierto trecho a lo largo de la cara anterior de este músculo, sigue en seguida por delante de las arterias ilíacas primitiva y externa, y un poco por encima del ligamento de Falopio se divide en dos ramos terminales : un ramo genital y un ramo crural. 4.1.2.4.1 Ramo genital: El ramo genital se dirige hacia el orificio abdominal del conducto inguinal. En este punto da algunos filetes, siempre muy delgados, que se pierden en el músculo transverso y en el oblicuo menor hasta dentro del cremáster. Después, recorre en toda su extensión el conducto inguinal, sale por su orificio cutáneo y se distribuye por la piel del escroto en el hombre y por la del labio mayor en la mujer. 4.1.2.4.2 Ramo crural: El ramo crural se dirige, con la arteria ilíaca externa, hacia el anillo crural. Cruza perpendicularmente la arteria circunfleja iliaca, sale de la pelvis por la parte externa de la línea crural y penetra en el triángulo de Scarpa. Dentro de este triángulo está situado delante de la arteria femoral, inmediatamente debajo de la aponeurosis superficial, la cual, como se sabe, toma aquí el nombre de fascia cribiforme. Así desciende hasta 2 o 3 centímetros más abajo del arco femoral, y luego, doblándose de atrás adelante, perfora la fascia cribiforme, y, al llegar al tejido celular subcutáneo, se divide en varios filetes cutáneos, que se distribuyen por la piel de la parte anterior y superior del muslo. 17 Li En HN. abturador - Po Linea ' terminal ! -- M, pectíneo M obturador 4 > Rianterior extemo i l R. posterior Mo adector corto ja M.aductor Re musculares ! ¡ 1 | argo | | Mi aducior mayor l A cutánea mM grácil FIGURA 6. Recorrido, del nervio obturador 4.2.1.3 Relaciones: 4.2.1.3.1 En el espesor del psoas: La raíz superior se une a la raíz media por debajo de la apófisis transversa de la tercera vértebra lumbar. El tronco así formado desciende por delante de las raíces del crural, entre los dos fascículos del psoas. La raíz inferior tiene por dentro de ella la raíz superior del tronco lumbosacro. El tronco del obturador se constituye definitivamente por debajo de la aponeurosis transversa de la quinta vértebra lumbar. La vena lumbar ascienden te está en general por dentro de las raíces del obturador. 4.2.1.3.2 En la fosa iliolumbar: A su salida del psoas, el nervio obturador penetra en la fosita iliolumbar. Corresponde a la cara superior de la aleta sacra. El tronco lumbosacro está por dentro y en un plano posterior. Por delante, el nervio obturador está oculto por los vasos ilíacos. 4.2.1.3.3 En la pelvis menor: El nervio obturador cruza la articulación sacroilíaca por encima del estrecho superior. Apareciendo en la bifurcación de los vasos ilíacos, cruza el estrecho superior por encima de la gran escotadura ciática. Se aplica entonces a la pared lateral de la pelvis menor, tapizada por el músculo obturador interno, debajo de los vasos ilíacos externos. La arteria obturatriz, nacida del tronco anterior de la arteria hipogástrica, está en un plano inferior al del nervio. 4.2.1.3.4 En el conducto subpúbico: El nervio obturador y los vasos homónimos se disponen ordinariamente del modo siguiente: el nervio es el más elevado, sigue luego la arteria y por debajo de ésta se encuentra la vena. 4.2.1.4 Distribución: El nervio obturador suministra una rama colateral y ramas terminales. 21 4.2.1.4.1 Rama colateral: El nervio obturador sólo suministra una rama colateral, el nervio del obturador externo. Este ramo, que puede ser doble, se desprende en el conducto subpúbico y, después de un corto trayecto, desaparece en el borde superior del músculo obturador externo. 4.2.1.4.2 Ramas terminales: Dentro del conducto subpubiano o a su salida del mismo, el nervio obturador se divide en dos ramas terminales, una anterior o superficial y otra posterior o profunda. 4.2.1.4.3 Rama superficial: La rama anterior o superficial, continuando la dirección del tronco, sale por el orificio anterior del conducto subpubiano. Situado debajo del pectíneo y delante del obturador externo, se insinúa en seguida entre los aductores medio y menor y se divide en cuatro ramos, de los cuales tres están destinados al aductor mediano, al aductor menor y al recto interno, y el cuarto es cutáneo. − El nervio del aductor menor penetra en este músculo por su cara anterior. − El nervio del aductor mediano, penetra en este músculo por su cara profunda. − El nervio del recto interno, oblicuo hacia abajo y adentro, llega al músculo por su cara profunda a la mitad de su altura. − El ramo cutáneo nace del tronco común o de una de las ramas muscular es y se distribuye por la piel de la cara interna del muslo. Es posible seguir algunos de estos filetes hasta la parte interna de la región de la rodilla. 4.2.1.4.4 Rama profunda o posterior: La rama posterior del nervio obturador, dirigiéndose directamente hacia abajo, sale del conducto subpubiano, unas veces, como la precedente, por el orificio anterior de este conducto, y otras veces atravesando los fascículos superiores del músculo obturador externo. Se desliza 22 luego se dirige al lado externo de los vasos femorales. Sería posible seguirle hasta la parte media del muslo. ⮚ Nervio del pectíneo: Nace muy poco por encima del arco crural, pasa por debajo del origen de los vasos femorales y llega al pectíneo por su cara anterior. 4.2.2.3.2 Ramas terminales: Al llegar al muslo, el nervio crural se divide, inmediatamente por debajo del arco femoral, en cuatro ramas terminales, dispuestas de la manera siguiente: dos de estas ramas ocupan un plano anterior, y son, por fuera, el nervio musculocutáneo externo, y, por dentro, el nervio musculocutáneo interno. Las otras dos ocupan un plano posterior, y son, por fuera, el nervio del cuadríceps, y, por dentro, el safeno interno. ⮚ Nervio musculocutáneo externo: Rama terminal superficial y externa del nervio crural, este nervio se dirige hacia abajo y afuera entre el psoasilíaco y el sartorio. Se divide en dos órdenes de ramos: musculares unos y cutáneos los otros. o Ramos musculares: Los ramos musculares se pierden en la cara profunda del músculo sartorio, al cual van destinados. Unos, ramos cortos, se distribuyen por el tercio superior de este músculo. Los otros, ramos largos, descienden más o menos a lo largo de su borde interno y no penetran en él hasta su tercio medio o tal vez hasta su tercio inferior. o Ramos cutáneos: Los ramos cutáneos son en número de tres; el perforante superior, el perforante medio y el accesorio del safeno interno. ▪ El ramo perforante superior, situado primero debajo del sartorio, perfora el borde interno de este músculo y la aponeurosis femoral en el tercio superior del muslo; después, dirigiéndose verticalmente hacia abajo, paralelo a la rama femoral del nervio femorocutáneo, emite gran número de filetes, que se distribuyen por la piel de la región anterior del muslo. 25 Estos filetes pueden seguirse hasta la cara anterior de la rótula. ▪ El ramo perforante medio perfora igualmente de atrás adelante el borde interno del sartorio y la aponeurosis femoral, en la parte media del muslo, y después se dirige hacia abajo y un poco adentro, distribuyéndose por la piel de la parte anterointerna del muslo hasta la rodilla. ▪ El ramo accesorio del safena interno, un poco más delgado que los dos precedentes, por dentro de los cuales está situado, se divide, poco después de su origen, en dos filetes, superficial y profundo. El filete superficial o filete satélite de la vena safena interna desciende a lo largo del borde interno del sartorio, se coloca al lado de la safena interna y la acompaña hasta la parte interna de la articulación de la rodilla, en donde se anastomosa con el nervio safeno interno. El filete profundo o filete satélite de la arteria femoral penetra en la vaina de los vasos femorales y acompaña a la arteria hasta el anillo del tercer aductor. En este punto se separa de ella, atraviesa la aponeurosis y entonces se divide en muchos filetes, que se anastomosan a la vez con filetes del safeno interno y con filetes del nervio obturador. De estas diferentes anastomosis resulta la formación de un pequeño plexo, del cual salen numerosos ramos pequeños destinados a los tegumentos de la parte interna de la rodilla. ⮚ Nervio musculocutáneo: Rama terminal superficial e interna del nervio crural, el nervio musculocutáneo interno se divide, inmediatamente después de su origen, en numerosos filetes, que se distinguen en ramos musculares y ramos cutáneos. Estos filetes atraviesan la vaina de los vasos femorales, pasando unos por delante y otros por detrás de la arteria, y terminan del modo 26 siguiente; los ramos musculares, en los dos músculos pectíneos y aductor mediano, y los ramos cutáneos, en la piel de la parte interna y superior del muslo. ⮚ Nervio del cuadríceps femoral: Rama terminal profunda y externa del nervio crural, el nervio del cuadríceps se divide en cuatro ramos, uno para cada una de las cuatro porciones del músculo extensor de la pierna. Estos cuatro ramos, muy variables en su origen, se desprenden del nervio crural, unas veces aisladamente y otras veces por uno o muchos troncos comunes. o Ramo del recto anterior: El ramo del recto anterior se dirige hacia abajo y afuera pasando por debajo del músculo recto anterior, en donde se divide en dos filetes: uno ascendente, que sube hacia las inserciones iliacas del músculo, y otro descendente, que sigue en cierto trecho su cara profunda y finalmente penetra en él a nivel de su parte media, después de haberse subdividido precedentemente en ramificaciones más tenues. o Ramo del vasto externo: El ramo del vasto externo, dirigiéndose igualmente hacia abajo y afuera, se coloca debajo del recto anterior y se divide en dos filetes, de los cuales uno se distribuye por la parte posterior del vasto externo, al paso que el otro se distribuye más particularmente por la parte media del mismo. De este último filete se desprende un ramo pequeño destinado a la articulación de la rodilla. o Ramo del vasto interno: El ramo del vasto interno, dirigiéndose oblicuamente hacia abajo y un poco adentro, corre paralelo al nervio safeno interno, por fuera del cual se coloca, y fácilmente se le podría confundir con él en el primer momento. Pero mientras que el safena llega a la parte interna de la rodilla, el ramo del vasto interno, nervio motor, se pierde en el músculo vasto interno cerca del anillo del tercer aductor. En su trayecto, el nervio del vasto 27 ⮚ Con el genitocrural: La rama crural del genitocrural atraviesa la aponeurosis femoral, se distribuye por la piel del triángulo de Scarpa y se anastomosa con filetes del musculocutáneo externo. ⮚ Con el femorocutáneo: Anastomosis de los filetes perforantes superiores con filetes del femorocutáneo. ⮚ Con el ciático poplíteo externo: En el borde interno del pie, un ramo del safeno interno puede anastomosarse con el nervio cutáneo dorsal interno del pie que suministra la colateral del dedo gordo. ⮚ Con el ciático poplíteo interno: Un ramo del safeno interno puede anastomosarse en el maléolo interno con el ramo cutáneo supramaleolar del nervio tibial posterior. 30 M. paoas mayor Li Eo muscelar — A iliaco 1 Lig. inguinal elo R. illopsias M. sartorio ' Laguna muscular H. femoral Br. musculares Ke. cutáneas anteriores del H. femoral Mi. recto femoral ————+ A pectiseo Ml safero Fr. musculares Mvasto intermedia Mo vasta M. cuádnceps | litoral temoral M. recto Ternoral M. vasto medial Membrana vastaaductora M. sartorio FIGURA 7. Recorrido del nervio femoral II .PLEXO SACRO 1) Modo de constitución del plexo: 1.1 El tronco lumbosacro resulta de la fusión de la rama anterior de la quinta raíz lumbar con una rama anastomótica que le envía la cuarta. Desciende a la cavidad pélvica por delante de la aleta del sacro y de la articulación sacroilíaca, por detrás de la arteria y vena ilíacas internas, y se dirige oblicuamente hacia abajo y algo por fuera hacia la escotadura ciática mayor. 1.2 La rama anterior de la primera raíz sacra se desliza, después de su salida del sacro, al canal que continúa por fuera el tronco sacro anterior correspondiente. Se dirige abajo y afuera siguiendo el borde superior del músculo piramidal y se fusiona en la escotadura ciática mayor con el nervio lumbosacro. La arteria y las venas glúteas se sitúan en el ángulo formado por la reunión del tronco lumbosacro y la primera rama sacra. 1.3 El segundo par sacro aparece a su salida del agujero sacro en el intervalo de los fascículos de inserción superior del piramidal. Se divide en dos ramas: una superior que se reúne a las ramas precedentes, otra inferior que se dirige hacia el tercer par sacro. 1.4 El tercer par sacro.- La rama anterior del tercer par sacro, casi transversal, camina a lo largo del borde inferior del piramidal y se une casi por entero a la rama de división inferior del segundo par sacro 1.5 La rama anterior del cua1·to par sacro se divide a su salida del agujero sacro anterior en dos ramos: un ramo ascendente que se une en ángulo agudo con el tercer nervio sacro, un ramo descendente que se dirige hacia el quinto. Este último ramo no participa en la constitución del plexo sacro; pertenece al plexo sacrococcígeo. De este arco parte el nervio anococcígeo. Las ramas constitutivas del plexo disminuyen notablemente de grosor desde la parte superior a la parte inferior. En su conjunto el plexo sacro tiene la forma de un vasto triángulo, cuya base corresponde a la línea vertical que une el último agujero de conjunción de la 32 4) Distribución: El plexo sacro emite: 1° numerosas ramas colaterales; 2° una sola rama terminal, que es el nervio ciático mayor. 4.1 Ramas colaterales del plexo sacro: 4.1.1 Ramas colaterales anteriores: 4.1.1.1 Nervio del obturador interno: El nervio del obturador interno nace de la cara anterior del plexo, cerca de su vértice. Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, rodea la espina ciática, entra de nuevo en la pelvis por la pequeña escotadura subyacente, sube hacia el músculo obturador interno y por último termina en gran número de ramos que se pierden en la cara externa de este músculo. Este nervio suministra al gémino superior un ramo que se desprende de este nervio en el punto en que rodea la espina ciática. Por esto algunos le llaman nervio del obturador interno y del gémino superior. 4.1.1.2 Nervio anal o hemorroidal: Este nervio, de dimensiones bastante reducidas, pertenece al plexo pudendo; se destaca en el borde inferior del plexo de la tercera y cuarta sacras, unas veces como nervio distinto, otras como rama de división del nervio pudendo interno. Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, rodea la espina ciática y se dirige en seguida hacia el ano por el tejido celuloadiposo de la fosa isquiorrectal. Al alcanzar el ano se divide en numerosos filetes divergentes, que terminan, unos en el esfínter anal y otros en la piel que cubre este músculo. 4.1.1.3 Nervio del elevador del ano: Es un ramo largo y delgado, a menudo doble, que se desprende de la parte anterior del plexo sacro, sobre todo del tercer par sacro, algunas veces del tercero y del cuarto. Como el precedente, pertenece, por lo tanto, al plexo pudendo; sigue en cierto trecho la cara superior del músculo isquiococcígeo y se pierde, por tres o cuatro filetes, en la cara interna del músculo elevador del ano. 4.1.1.4 Nervio pudendo interno: El nervio pudendo interno es la más voluminosa de las ramas anteriores del plexo sacro, o, si se quiere, del plexo pudendo, y nace del borde inferior del plexo, muy cerca de su vértice. Se desprende por varias raíces de la segunda, tercera y cuarta sacras y sale de la pelvis con la arteria pudenda interna, por la parte inferior de la escotadura 35 ciática mayor. Rodea entonces la espina ciática y, entrando de nuevo en la pelvis o más exactamente en la fosa isquiorrectal, por la escotadura ciática menor, viene a colocarse en la cara interna de la tuberosidad del isquion, en donde se divide en dos ramas terminales: una inferior o perineal y otra superior o peneal. ⮚ Rama inferior o perineal: La rama inferior o perineal desciende hacia la parte posterior del perineo y abandona algunos filetes a la parte anterior del esfínter anal (músculo y piel subyacente) y un ramo muy voluminoso, que se pierde en la piel del pliegue femoroperineal. Más adelante se divide en dos ramos, superficial y profundo: o Ramo superficial o cutáneo.- El ramo superficial o cutáneo se dirige oblicuamente hacia delante y adentro, entre la aponeurosis perineal superficial. y la piel. Después de haber dado algunos ramúsculos a los tegumentos de la porción anterior del perineo, se subdivide en gran número de filetes que se distribuyen por la piel del escroto y de la cara anterior del pene. o Ramo profundo: El ramo profundo, motor y sensitivo a la vez, llamado también musculouretral, pasa por encima del músculo transverso, perforándolo a veces, y entonces viene a colocarse en el triángulo isquiobulbar, formado, como se sabe, por detrás, por el músculo transverso; por fuera, por el isquiocavernoso, y por dentro, por el bulbocavernoso. ⮚ Rama superior o peneal: La rama superior o peneal, que se designa también con el nombre de nervio dorsal del pene o nervio dorsal del clítoris, continúa el trayecto del nervio pudendo interno. Se dirige arriba y adelante siguiendo el lado interno de las ramas isquiopubianas con los vasos pudendos internos, por encima y por fuera de los cuales está situada; perfora debajo del pubis el ligamento subpubiano, y entonces viene a colocarse en el lado externo del ligamento suspensorio del pene o del clítoris. Una vez superficial, el nervio dorsal se conduce de distinta manera en el hombre y en la mujer. En el hombre, el nervio se dispone en la cara dorsal del pene, en el canal anteroposterior que forman al adosarse los dos cuerpos cavernosos. Se extiende así hasta el glande. 36 De paso abandona hacia fuera numerosos ramos colaterales que se extienden debajo de los cuerpos cavernosos y se distribuyen en parte en los mismos cuerpos cavernosos y en parte en la piel que los cubre. Finalmente, la rama peneal del nervio pudendo interno termina en. el glande por filetes muy sutiles, cuyas últimas divisiones terminan en parte en el tejido esponjoso de este órgano y las restantes en la mucosa que lo cubre. En la mujer, el nervio dorsal del clítoris pasa por debajo de la sínfisis pubiana, encima de la raíz del clítoris, por fuera del ligamento suspensorio de este órgano. Se pierde entonces por sus ramificaciones terminales en la mucosa del clítoris y del capuchón clitorídeo, así como en la parte superior de los labios menores. Algunos filetes pueden ser seguidos en la parte anterointerna de los labios mayores. 4.1.1.5 Nervios viscerales: Estos nervios, muy variables en número, pero siempre muy abundantes y muy delgados, nacen del tercero, del cuarto y algunas veces del quinto nervios sacros. Se dirigen hacia los lados de las vísceras contenidas en la pelvis menor. En el hombre va al recto y a la vejiga; en la mujer se distribuyen por el recto, vagina y vejiga. A veces estos nervios son independientes y constituyen nervios hemorroidales, vesicales y vaginales; otras se pierden en el plexo hipogástrico destinado a los órganos de la pelvis. 4.1.2 Ramas colaterales posteriores: Las ramas colaterales posteriores son cinco, a saber: nervio glúteo superior, nervio del piramidal, nervio del gémino superior, nervio del gémino inferior y del cuadrado crural y nervio glúteo inferior o ciático menor. Estos nervios pertenecen al plexo sacro propiamente dicho. 4.1.2.1 Nervio glúteo superior: Nace generalmente por dos raíces: la superior se desprende de la cara posterior del tronco lumbosacro cerca del punto en que llega a la articulación sacroilíaca, antes de su unión con el primer nervio sacro; la inferior proviene de la cara posterior del primer par sacro. Las dos raíces se unen en un cordón que ocupa la parte más elevada de la escotadura ciática mayor. Este nervio aparece, pues, en la región profunda de la nalga en contacto con el hueso, debajo y por fuera de la arteria glútea. Reflejándose entonces en el borde de la escotadura ciática, se dirige hacia arriba entre el glúteo mediano y el menor, debajo y muy cerca de la rama profunda de la 37 safeno, rama del ciático poplíteo interno. No todos los autores dan una descripción semejante del nervio ciático menor. Algunos separan las dos ramas principales del ciático menor: el nervio glúteo inferior y el nervio cutáneo posterior del muslo. Apoyan esta manera de ver el que los dos nervios están a veces aislados y que no siempre tienen el mismo origen radicular; mientras las fibras del nervio glúteo inferior proceden del quinto lumbar y del primer sacro, las del cutáneo posterior se originan del segundo sacro. 4.2 Rama terminal del plexo sacro: Nervio ciático mayor: 4.2.1 Nervio ciático propiamente dicho: 4.2.1.1 Origen: Nace de la cuarta y quinta raíces lumbares por medio del tronco lumbosacro, de la primera sacra y de una parte de la segunda y tercera sacras. La reunión de estas raíces en un tronco único se efectúa en el borde anterior de la escotadura ciática mayor, en el borde inferior del músculo piramidal y por detrás del borde posterior del obturador interno, por debajo de la espina ciática. 4.2.1.2 Trayecto: Inmediatamente después de su origen, el nervio ciático mayor sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura ciática mayor, por donde penetra en la nalga. Inclinándose entonces de arriba abajo y de fuera a dentro, desciende verticalmente por un profundo canal que le forman el isquion por dentro y el trocánter mayor por fuera, detrás de los músculos pelvitrocantéreos y el cuadrado crural. A su salida de este canal penetra debajo de la porción larga del bíceps y corre en seguida a lo largo de la cara posterior del muslo hasta el vértice del hueco poplíteo, en donde termina bifurcándose (VER FIGURA 9). 4.2.1.3 Relaciones: En este largo trayecto el nervio ciático mayor tiene importantes relaciones, que examinaremos sucesivamente: en su origen, en la región glútea y en la cara posterior del muslo ⮚ En su origen, el nervio ciático mayor está en relación con el borde inferior del músculo piramidal, que lo cubre. El ciático menor se encuentra detrás de él, casi en su contacto. Las arterias isquiática y 40 pudenda interna, como también el nervio pudendo interno, están en su lado interno. ⮚ En la nalga, el nervio ciático mayor descansa sucesivamente sobre el gémino superior, sobre el tendón del obturador interno, sobre el gémino inferior y sobre el cuadrado crural, al cual cruza en ángulo recto. También en este punto tiene íntimas relaciones con el nervio ciático menor y la arteria isquiática, los cuales, por detrás de él, siguen un trayecto sensiblemente paralelo. Está cubierto, por detrás, por los fascículos inferiores del músculo glúteo mayor. ⮚ En la parte posterior del muslo, el nervio ciático mayor descansa primero en la cara posterior del músculo aductor mayor. Ligeramente oblicuo hacia abajo y afuera, se aproxima progresivamente a la línea áspera del fémur. Queda separado de ella por dentro por las inserciones del aductor mayor, por fuera por las del vasto externo primero y de la porción corta del bíceps en seguida. El nervio ciático menor lo ha abandonado para seguir un trayecto más superficial. Va siempre acompañado en su parte superior por la arteria isquiática, que le destaca una larga rama, la arteria del nervio ciático. A lo largo de su trayecto femoral caminan también las ramas anastomosadas de las arterias perforantes, acompañadas de las anastomosis venosas correspondientes. Las relaciones posteriores son variables según la altura que se considere. En la parte superior del muslo, el nervio ciático mayor está situado por fuera del tendón de la porción larga del bíceps y se encuentra cubierto por las fibras inferiores del músculo glúteo mayor. Más abajo es cruzado por la porción larga del bíceps. En la mitad inferior del muslo está situado en el intersticio muscular formado por el músculo bíceps por fuera, y los músculos semitendinoso y semimembranoso por dentro. 4.2.1.4 Distribución: ⮚ El nervio de la porción larga del bíceps: Esta rama, larga y delgada, se desprende a veces bastante arriba del nervio ciático mayor. Se dirige hacia fuera y se distribuye dispersándose en múltiples filetes por la cara profunda del músculo bíceps. 41 ⮚ El nervio de la porción corta del bíceps: Su origen es variable, pero nace ordinariamente mucho más abajo que el precedente. Se dirige asimismo hacia fuera, como el anterior, y penetra en el tercio superior de la porción de ese mismo músculo. ⮚ El nervio del semitendinoso: Este filete, muy largo, llega a la cara anterior de este músculo, la sigue durante cierto tiempo y finalmente penetra en el tercio inferior del muslo. Se observan algunas veces dos nervios para el semitendinoso: el nervio superior y el nervio inferior del semitendinoso. El primero llega al músculo por su tercio superior; el segundo se desprende más abajo y alcanza la parte inferior del músculo. ⮚ El nervio del semimembranoso y del aductor mayor: La disposición de este nervio es muy variable. Unas veces se observa un nervio, a veces dos para el semimembranoso y una rama especial para el aductor mayor. En este último caso el nervio del semimembranoso desciende directamente y se hunde en este músculo en su parte media. El ramo del aductor llega a este músculo por su tercio superior, muy cerca de sus inserciones en la línea áspera. Algunas veces, sin embargo, desciende más y se pierde en filetes delgados en la mitad inferior del aductor mayor. Ya hemos visto que este músculo recibía sus ramos principales del nervio obturador. ⮚ Ramos articulares: Los ramos articulares se dividen en superior e inferior. El ramo articular superior, a menudo múltiple, se desprende de la extremidad superior del tronco nervioso y se distribuye por la articulación de la cadera, atravesando la cara posterior del ligamento capsular. El 1·amo articular inferior, sale unas veces del ciático y otras de la rama que este nervio envía a la porción corta del bíceps. Al alcanzar la articulación se divide en varios filetes muy delgados, que caminan profundamente en medio del tejido adiposo del hueco poplíteo y vienen a perderse en la cara externa de la articulación de la rodilla. 42 4.2.2.3 Ramas colaterales: ⮚ Ramo articular: El ramo articular se dirige vertical mente hacia abajo entre el bíceps y el fémur. Al llegar sobre el cóndilo externo se divide en cierto número de pequeños filetes, que se pierden en la parte posteroexterna de la articulación de la rodilla. Algunos pueden seguirse hasta la articulación peroneotibial superior. ⮚ Nervio accesorio del safeno externo: El nervio accesorio del safeno externo (safena peroneo de algunos autores) sale de ordinario de la parte media del ciático poplíteo externo. Inclinándose entonces oblicuamente hacia abajo y adentro, se dirige hacia la línea media, atraviesa la aponeurosis en un punto siempre variable, se hace superficial, y entonces se une con el safena externo, rama colateral del ciático poplíteo interno, distribuyéndose juntamente con él. ⮚ Nervio cutáneo peroneo: Generalmente es muy delgado, llega a desprenderse del ciático poplíteo externo a la altura del cóndilo externo del fémur, con frecuencia por un tronco común con el anterior. Llega a atravesar la aponeurosis y continúa con un trayecto descendente, se distribuye en ramos cada vez más tenues por la piel que cubre la cara externa de la pierna. Pueden seguirse sus ramificaciones cerca al talón. ⮚ Nervios superiores del tibial anterior: Son dos pequeños ramos que se forman del extremo inferior del ciático poplíteo externo a nivel del cuello del peroné. Desde este punto se dirigen hacia delante y llegan al extremo superior del tibial anterior, al que están destinados, atravesando el tabique aponeurótico que separa el compartimiento anterior del compartimiento externo de la pierna. 4.2.2.4 Ramas terminales: ⮚ Nervio musculocutáneo: Rama de bifurcación externa del ciático poplíteo externo, el nervio musculocutáneo se dirige verticalmente hacia abajo a lo largo de la cara externa del peroné. Contenido primeramente en el espesor mismo del peroneo lateral largo, se desprende de es re músculo a nivel de la inserción superior del peroneo lateral corto, corre cierto trecho entre los dos peroneos y viene en seguida a alojarse en el 45 intersticio celulosa que separa el peroneo lateral cono del extensor común de los dedos. Hasta este punto es subaponeurótico; pero al llegar al tercio inferior de la pierna atraviesa la aponeurosis superficial, y entonces se divide en dos ramas terminales, ligeramente divergentes, que se dirigen oblicuamente hacia abajo y adentro en busca de la cara dorsal del pie. o Ramas colaterales: Uno o dos filetes para el músculo peroneo lateral largo (nervios el peroneo lateral largo); un filete para el peroneo lateral corto (nervio del peroneo lateral corto) y; un filete maleolar, que se desprende de la porción subcutánea del nervio y viene a ramificarse en la piel de la parte inferior y externa de la pierna. o Ramas terminales: ▪ Rama interna: La rama interna, que es la más voluminosa, se divide en la cara dorsal del pie en tres ramos: interno, medio y externo. El ramo interno, dirigiéndose oblicuamente hacia abajo y adentro, cruza oblicuamente el primer metatarsiano, llega a la parte interna de la articulación metatarso falángica del dedo gordo y termina dando el colateral dorsal interno de este dedo. En el borde interno del pie se anastomosa con las divisiones terminales del nervio safeno interno. El ramo medio desciende al primer espacio interóseo, en donde se anastomosa casi siempre con el tibia! anterior, y al llegar a la comisura de los dos primeros dedos se divide en dos filetes: uno interno, que forma el colateral dorsal externo del dedo gordo, y otro externo, que constituye el colateral interno del segundo dedo. Asimismo el ramo externo desciende por delante del segundo espacio interóseo y termina en el extremo anterior de este espacio, dando los dos colaterales siguientes, es decir, el colateral dorsal externo del segundo dedo y el colateral dorsal interno del tercero. Este ramo externo sale a veces de la rama siguiente. 46 ▪ Rama externa: Esta rama camina por delante del tercer espacio interóseo y, al llegar al extremo anterior de este espacio, se divide en un ramo interno, que forma el colateral dorsal externo del tercer dedo del pie, y otro externo, que es el colateral dorsal interno del cuarto dedo. 47 4.2.3.1 Origen. Trayecto. Terminación: Se forma en la parte superior del rombo poplíteo, en el punto en que el bíceps se separa del semimembranoso. Continúa a partir de su origen un trayecto de forma vertical según el eje mayor del hueco poplíteo, penetra bajo los gemelos a nivel de la interlínea articular y pasa el anillo del sóleo, cambiando de nombre, pues más abajo de este, es llamado anervio tibial posterior (VER ANEXO 11). 4.2.3.2 Relaciones: El ciático poplíteo interno está situado más profundamente que el ciático poplíteo externo. Hemos visto precedentemente que los dos nervios se separan a partir del vértice del rombo poplíteo, dirigiéndose el ciático poplíteo externo hacia fuera, hacia el borde del bíceps crural. ⮚ Relaciones anteriores: En la primera parte de su trayecto, el nervio ciático poplíteo interno está aislado, sin relaciones vasculares y separadas de la cara poplítea del fémur por una abundante capa de grasa. Se reúne pronto con vasos que desde el anillo de los aductores se dirigen oblicuamente hacia abajo y afuera, hacia el eje del rombo. La arteria y la vena poplíteas están pegadas, rodeadas de una vaina común de naturaleza fibrosa. La vena excede la arteria por fuera y está más próxima al nervio. El nervio es externo en relación a estos vasos y está separado de ellos por una capa de grasa bastante gruesa. En cuanto a los vasos, corresponden por arriba a la cara posterior del fémur, del cual están separados por una nueva capa de grasa, y por abajo, a la cara posterior del poplíteo. ⮚ Relaciones posteriores: Por arriba, el nervio ciático poplíteo interno corresponde al intersticio formado por el bíceps y el semitendinoso. Más abajo, cuando está desprendido de estos músculos, sólo está cubierto por la aponeurosis de envoltura del miembro. La vena safena externa, casi mediana, camina en un desdoblamiento de la aponeurosis poplítea. Aboca a la vena poplítea, describiendo un cayado hacia el lado interno del nervio ciático poplíteo interno. En su extremo inferior, por último, el ciático poplíteo interno se hace de nuevo profundo. Los dos gemelos se aproximan uno a otro, hasta ponerse en contacto, y lo cubren. 4.2.3.3 Ramos colaterales: 50 ⮚ Ramos musculares: o El nervio del gemelo interno y el del gemelo externo se dirigen verticalmente hacia abajo, penetran en los gemelos por su borde poplíteo o por su cara anterior y se pierden en estos músculos, dando cada uno de ellos tres o cuatro ramos. o El nervio del plantar delgado, muy tenue, como el músculo al que va destinado, se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera, llega al plantar delgado y penetra en este músculo, unas veces por su borde interno y otras por su cara posterior. o El nervio superior del sóleo, frecuentemente doble, desciende por debajo del gemelo externo y llega pronto al borde superior del sóleo. En este punto suele dividirse en dos o tres ramos, que penetran en el músculo cerca de sus inserciones superiores. o El nervio del poplíteo desciende, como el precedente, por debajo de los gemelos, llega al músculo poplíteo y se pierde en la cara posterior de este músculo. Este nervio comúnmente da un filete articular a la articulación peroneotibial superior. ⮚ Ramos articulares: Muy delgados y en número muy variable estos filetes articulares salen del ciático poplíteo in terno a distintas alturas. Se dirigen hacia delante siguiendo comúnmente el trayecto de los vasos articulares, penetran en la articulación de la rodilla a través del ligamento posterior y se distribuyen por los distintos elementos de esta articulación. ⮚ Nervio safeno externo: El nervio safeno externo, que se designa también con el nombre de safena tibial, por oposición al safeno peroneo que hemos encontrado más arriba originado del ciático poplíteo externo, se desprende del ciático poplíteo interno en la parte media del hueco poplíteo. Desciende primero aplicado a la cara posterior de este nervio bajo la aponeurosis poplítea. Cruza el cayado de la safena externa, pasando casi siempre por dentro de este vaso. Llegando a la altura de los músculos gemelos, el nervio safeno externo penetra en el espesor de la aponeurosis y va por un conducto aponeurótico especial por dentro de la vena. Se hace finalmente subcutáneo, cruza la vena safena externa para ir fuera de ella. viene a situarse en el borde extremo del tendón de 51 Aquiles y desciende así hasta el borde posterior del maléolo externo. Luego, rodeando este maléolo de atrás adelante, llega al borde externo del pie, donde termina. En un punto variable de su trayecto el nervio safeno externo recibe una anastomosis del safeno interno, que, nacido subaponeurótico puede quedar así o atravesar la aponeurosis. 52 músculo recibe en su parte superior un ramo del ciático poplíteo interno. ▪ Los nervios del tibial posterior, del flexor propio y del flexor común de los dedos, generalmente en número de dos o tres para cada músculo, penetran en el cuerpo muscular por su cara posterior y a variables alturas según los sujetos. ▪ El nervio inferior del sóleo se dirige hacia abajo y atrás en busca de la cara profunda del sóleo y finalmente desaparece en la parte inferior de este músculo. o Ramo articular: Este ramo articular, a menudo doble, se desprende del nervio tibial posterior algo por encima de su bifurcación y se pierde en la parte externa de la articulación de la garganta del pie. o Nervio calcáneo interno: El ramo calcáneo interno se separa del tibial posterior algo por encima de la articulación de la garganta del pie y viene a distribuirse por la piel de la cara interna del talón. o Nervio cutáneo plantar: Este nervio nace al mismo nivel que el precedente y a menudo por un tronco común con el mismo. Desciende a la planta del pie y se distribuye por la piel de esta región. ⮚ Ramas terminales: o Nervio plantar interno: El nervio plantar interno es muy grande y se dirige adelante, entre los músculos de la región plantar externa y los de la región plantar media. En su origen el nervio plantar se encuentra en el canal calcáneo. Nace detrás de la arteria tibial posterior situándose delante de este vaso. Está en relación con los tendones flexores; descansa sobre el tendón del flexor propio y se encuentra situado detrás del flexor común. Está cubierto por las dos aponeurosis tibiales que forman por su adosamiento el ligamento anular interno. En la parte inferior del canal calcáneo el nervio plantar interno se introduce entre la cara interna del calcáneo y la cara profunda del músculo aductor del dedo gordo. 55 Es alcanzado en este punto por la arteria plantar interna, rama de bifurcación de la arteria tibial posterior, que la separa del nervio plantar externo. Este nervio se encuentra, por otra parte, situado entre las dos ramas de bifurcación de la arteria tibial posterior: la plantar interna y la plantar externa. Todos estos órganos vasculonerviosos caminan por la cara profunda del aductor del dedo gordo en pequeños túneles osteofibrosos. Llegado a la planta del pie, el nervio plantar interno, acompañado de la arteria homónima que ha venido a situarse por dentro de él, camina de atrás adelante por el intersticio que separa el aductor del dedo gordo del flexor corto plantar, por debajo de los tendones flexores de los dedos, es decir, flexor común y flexor propio. Hacia la base de los metatarsianos el nervio se divide en sus ramas terminales. ▪ Ramas colaterales: Ramos cutáneos, que se distribuyen por la piel de la cara inferior del talón y por la piel de la región plantar interna; ramos musculares, para el aductor del dedo gordo el flexor corto plantar y el accesorio (porción interna únicamente) del flexor corto común de los dedos del pie. ▪ Ramas terminales: ● La rama interna, algo oblicua hacia dentro, sigue el flexor corto del dedo gordo, abandona uno o varios filetes a este músculo y termina en el lado interno del dedo gordo formando el primer colateral plantar. ● La rama externa pasa por debajo del tendón del flexor común y sigue el borde externo del flexor propio del dedo gordo, descansando en el flexor plantar corto. Llegado al extremo posterior del primer espacio interóseo, este nervio se divide en tres ramos que constituyen los nervios interóseos o nervios plantares comunes del primero, segundo y tercer espacios intermetatarsianos. El nervio interóseo del primer espacio se dirige adelante y ligeramente afuera, entre el tendón del flexor largo 56 del dedo gordo por dentro y los del flexor común y flexor corto del segundo dedo, y llega al extremo anterior del primer espacio. En las articulaciones metatarsofalángicas este ramo se divide en colateral externo del dedo gordo y colateral interno del segundo dedo. o Nervio plantar externo: Es la rama externa de bifurcación del nervio tibial posterior. A su sal ida del canal calcáneo, el nervio plantar externo se dirige oblicuamente hacia delante y afuera, caminando entre el flexor plantar cono y el accesorio del flexor largo, hasta el extremo posterior del cuarto espacio interóseo, en el que termina. Los vasos plantares externos, primero situado s por dentro del nervio, lo cruzan pasando por debajo de él y le son externos. En la interlínea tarsometatarsiana abandonan el nervio para hundirse hacia el esqueleto. ▪ Ramas colaterales: En el curso de su trayecto el nervio plantar externo da dos ramas colaterales, una para el accesorio del flexor largo (porción externa únicamente) y la otra para los dos músculos abductor y flexor cono del dedo pequeño. ▪ Ramas terminales: ● Rama superficial: La rama superficial continúa el trayecto del plantar externo y no tarda en dividirse en dos ramos: un ramo interno, que desciende al cuarto espacio interóseo y se bifurca para formar el colateral externo del cuarto dedo y el colateral interno del quinto; un ramo externo, que, después de haber dado algunos filetes al flexor corto plantar, viene a formar el colateral externo del quinto dedo. ● Rama profunda: La rama profunda, acompañada de 1a arteria plantar externa, cambiando de pronto de dirección, se dirige oblicuamente hacia delante y adentro, entre el abductor oblicuo del dedo gordo y los interóseos plantares. Esta rama describe así una 57 La aparición de un dolor muy intenso en la ingle, flanco o abdomen, irradiado hacia el muslo en pacientes con antecedentes de coagulopatía o en tratamiento anticoagulante, obliga a descartar un hematoma retroperitoneal en el músculo iliopsoas que comprima el plexo o el nervio crural si el hematoma fluye hacia la arcada inguinal. El paciente mantiene la cadera flexionada y en rotación interna. Se produce debilidad del psoas y del cuádriceps con trastornos sensitivos desde el tercio medio del muslo por la rodilla y la cara interna de la pierna hasta el tobillo. Debe practicarse una ecografía o una tomografía computarizada abdominopélvica para confirmar la presencia del hematoma, corregir el trastorno de la coagulación e indicar la evacuación precoz del coágulo si el paciente no mejora espontáneamente en las primeras horas. La neuropatía diabética puede afectar difusamente al plexo y raíces lumbosacras o bien a troncos nerviosos aislados (nervio femoral), generando la aparición de dolor agudo lumbar, en la región glútea y en la cara anterointerna del muslo. Aparece en diabetes del adulto conocidas y controladas con antidiabéticos orales, aunque a veces es el cuadro por el cual se llega al diagnóstico de la diabetes. Al dolor, especialmente nocturno, le siguen una debilidad muscular y atrofia precoces, unilateral o bilateral pero asimétrica, más intensa en los músculos dependientes de las raíces lumbares bajas o sacras y con abolición de los reflejos. Suelen detectarse pocos trastornos sensitivos objetivos a pesar de la intensidad, a veces insufrible, del dolor. La diferencia con las radiculopatías compresivas se encuentra en la ausencia de dolor de espalda, de reacción de estiramiento (signo de Lasègue) y de trastornos esfinterianos. Además, el dolor no se alivia en la cama sino que, al contrario, suele ser mayor por la noche. Su pronóstico es bueno al cabo de varios meses, aunque puede recidivar. Las principales lesiones del plexo lumbosacro son los tumores retroperitoneales y pelvianos (útero, colon, sarcomas, metástasis ganglionares de otros tumores, etc.). Una causa infrecuente, pero que es importante conocer, es la endometriosis, que da lugar a episodios de dolor ciático en los períodos 60 menstruales (ciática de la regla) y debe ser tratada adecuadamente antes de que produzca atrofia muscular y paresia, que pueden ser definitivas. La plexitis lumbosacra idiopática es mucho menos frecuente que su homónima braquial. Para diagnosticarla deben excluirse otras causas más habituales de lesión del plexo como tumores, abscesos, infecciones (enfermedad de Lyme, herpes, tuberculosis, pielonefritis, etc.) o vasculitis. Por lo general, las plexopatías se reconocen cuando existen deficiencias motoras, sensitivas y, si es aplicable, reflejas en múltiples nervios y distribuciones segmentarias limitadas a una extremidad. Cuando es posible llevar a cabo su localización dentro del plexo lumbosacro, la mejor localización que puede esperarse es la designación como plexopatía lumbosacra, plexopatía sacra, lesión del tronco lumbosacro o panplexopatía. Aunque las plexopatías lumbares pueden ser bilaterales, casi siempre se desarrollan en forma gradual y en momentos distintos; es más probable que las plexopatías sacras se comporten de esta manera por su mayor proximidad anatómica. El diagnóstico diferencial de la plexopatía incluye trastornos del cono medular y la cauda equina (polirradiculopatía). Si el dolor y el daño sensitivo son ligeros, también debe considerarse la enfermedad de la neurona motora. Las causas de las plexopatías lumbosacras son las siguientes: Hematoma retroperitoneal, absceso en el psoas, neoplasia maligna, neoplasia benigna, radiación, amiloide, radiculoplexopatía diabética, radiculoplexopatía idiopática, sarcoidosis, oclusión/cirugía aórtica, posición de litotomía, artroplastia de cadera, fractura pélvica y lesión obstétrica. La radiculopatía diabética es una causa bastante frecuente de debilidad dolorosa en las piernas. Las plexopatías lumbosacras son una complicación bien reconocida de hemorragia retroperitoneal. Varios tumores malignos primarios y metastásicos pueden afectar también el plexo lumbosacro; incluyen carcinoma cervicouterino, endometrial y ovárico; osteosarcoma; cáncer testicular; mieloma múltiple; linfoma; leucemia mielógena aguda; cáncer colónico; carcinoma de células epidermoides del recto; adenocarcinoma de origen desconocido; y diseminación intraneural de cáncer prostático. 61 62