NEF.8 y 9 Glomerulonefritis, Apuntes de Medicina

¡Descarga NEF.8 y 9 Glomerulonefritis y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity! NEF.8 y 9: GLOMERULONEFRITIS Glomerulopatía y Glomerulonefritis Conjunto heterogéneo de enfermedades cuya característica común es la lesión del glomérulo. Algunos autores, definen específicamente Glomerulonefritis: procesos de etiología inmunitaria en los que hay inflamación de los glomérulos. Primitiva: cuando la lesión AP se limita al riñón y las demás manifestaciones sistémicas son consecuencia de éstas. Secundaria: lesión parte de un trastorno multisistémico. Nomenclatura 1 Según la aparición y AGUDA inicio brusco, evolución: días, semanas evolución de lesión CRÓNICO “ “ o insidioso, evolución: meses o años SUBAGUDO (Rápidamente Progresivas) semanas-meses 2. Según la extensión FOCALES: afecta a < 50% de los glomérulos DIFUSAS: afecta > 50% de los glomérulos 3. Según afectación de del glomerulo GLOBAL: afecta a casi todo el glomérulo SEGMENTARIA: afecta a parte del glomérulo 4 .Según el PROLIFERATIVAS: aumento en el número de células del glomérulo. Pueden aumento de ser cél propias del glomérulo o inflamatorias (PMN...) componentes Endocapilar (intracapilar): cél endoteliales o mesangiales. Extracapilar : cél epiteliales (Cápsula de Bowman). MEMBRANOSAS: predomina la expansión de la M basal glomerular (MBG) por depósitos. Subendotelial : entre MBG y endotelio Subepitelial : entre MBG y epitelio visceral Intramembranoso. 5. ESCLEROSIS: aumento de material extracelular de misma estructutra y composición de matriz mesangial y MBG. 6. FIBROSIS: depósito de Tej conjuntivo (colágeno I yIII) MECANISMOS DE DAÑO GLOMERULAR 1. Inmunológico 2. Metabólico DM 3. Hemodinámico HTA esencial no controlada 4. Depósito de sustancias Amiloidosis 5. Hereditaria Síndrome de Alport (déficit de cadena F 0 6 15 del colágenoIV) 6. Tóxicos Verotoxina; E. Coli; medicamentos; drogas. Mecanismos inmunológicos generales de producción de inflamación: • I – Mediado por IgE (alergias) • II – Ac específicos contra células y tejidos: IgM e IgG: inflamación aguda con cél fagocíticas y depósitos de Complemento en tejidos. • III – Complejos inmunes (Ig M,G,A) desatan inflamación aguda con L neutrófilos, macrófagos y activación del complemento. • IV – Hipersensibilidad tardía mediada por células T: inducida y modulada por células T cooperadoras y Citoquinas, no hay Ac. INMUNOPATOGÉNESIS DE LAS GLOMERULONEFRITIS Mecanismos principales: 1. No se detecta ningún depósito inmunológico en el glomérulo. 2. Formación Intrarrenal de complejos Ag-Ac. 3. Atrapamiento glomerular de inmunocomplejos circulantes AgAc. 4. GN medidada por inmunidad celular: Rechazo agudo de riñón. Otros mecanismos: GN hipocomplementémica, GN pauciinmune. 1.SIN DEPÓSITOS INMUNOLÓGICOS DETECTABLES EN EL GLOMÉRULO A) GN Cambios Mínimos B) GN Esclerosante segmentaria y focal C) GN extracapilar tipo III (pauciinmune) A) GN CAMBIOS MÍNIMOS • El glomérulo pierde de modo segmentario las cargas polianiónicas de la membrana basal (barrera principal de permeabilidad de la albúmina). • En las zonas subyacentes a esta pérdida hay fusión de los de los pedicelos. (Estos hechos son comunes a las GN y síndromes nefróticos) MO: N IF: normales. No proliferación epitelial. B) GN ESCLEROSANTE SEGMENTARIA Y FOCAL • Afectación Focal porque se afectan más los glomérulos yuxtamedulares y segmentaria porque las sinequias sólo son en algunas asas capilares. • Depósito material HIALINO en asas capilares. • Fibrosis intersticial y atrofia según estado evolutivo. MO (arriba) IF: depósitos SUBENDOTELIALES de IgM + C3. Causas: 1) Progresión de GN: mínimos cambios, mesangial IgA y mesangial proliferativa. 2) Lesión de hiperfiltración glomerular: aumentada la presión de filtración, la Albúmina (carga +) arrastra las cargas negativas iniciando la esclerosis. Disminución de masa renal, obesidad masiva, DM, envejeimiento. 3) Lesión específica de varias infecciones, parasitosis e intoxicaciones: Nefropatía de reflujo, AINEs, SIDA, linfomas, heroína. C) GN EXTRACAPILAR TIPO III (PAUCIINMUNE) • Proliferación extracapilar (células de la cápsula de Bowman) con crecimiento en semilunas que comprimen el ovillo. • No hay depósitos de inmunocomplejos (Igs y complemento) • Depósito de fibrina. • Anticuerpos plasmáticos anti-citoplasme de neutrófilo (ANCA): p-ANCA (anti-proteinasa C, perinuclear); c-ANCA (anti-mieloperoxidasa, de citoplasma) MO e IF: arriba explicados. Causas: 1) Primaria: origen desconocido. 2) Secundaria: enfermedades sistémicas (VASCULITIS, LES...); GN primarias; infecciones; fármacos. 2. FORMACIÓN INTRARRENAL DE COMPLEJOS AG-AC A) GN Extracapilar Tipo I y Síndrome de Goodpasture. B) GN Membranosa. A) GN Endocapilar B) GN Extracapilar Tipo II C) GN Membrano Proliferativa Tipos I Y II D) GN Mesangial Ig A E) GN Mesangial Ig G y/o C3 F) GN Con Depósitos Mesangiales Aislados De Ig M A) GN ENDOCAPILAR • Sólo producida por ciertos gérmenes cuyos Ag hacen que los complejos Ag-Ac sean nefritogénicos. • Infiltrado de PMN. • Depósitos subendoteliales y subepiteliales (jorobas o Humps) • Proliferación mesangial pequeña. B) GN EXTRACAPILAR TIPO II • Complejos Ag-Ac circulantes que se depositan en MESANGIO IgM y C3. • Proliferación extracapilar (cáp. Bowman), formando semilunas. • IF: Granular en mesangio y asas capilares. C) GN MEMBRANOPROLIFERATIVAS TIPO I, II y III (HIPOCOMPLEMENTÉMICA) • Membrana basal duplicada como las “vías de un tren”. • Los inmunocomplejos producen consumición del Complemento por activación de la C3 convertasa, que activa C3 y la Vía final del Complemento. En el tipo II está mediado por Factor Nefrítico en suero factor que anula el Inhibidor de la convertasa, hay consumo de C3 pero no de C4. TIPO I: • Inmunocomplejos circulantes por procesos crónicos y mantenidos (endocarditis subaguda, hepatitis B, shunt infectado...) • Proliferación mesangial y aumento de la matriz mesangial que emite prolongaciones entre MBG y capilares insinúan desdoblamiento (doble contorno). Sin componente exudativo. • Depósitos SUBENDOTELIALES Ig M, IgG y C3, tambiñen F 0 A F C4. TIPO III: • Cuando hay depósitos SUBEPITELIALES y SUBENDOTELIALES. • Mixta entre GN membranoproliferativa y mesangial. TIPO II: • Proliferación mesangial pero sólo se observan depósitos de C3 en el interior de la MBG. • Probablemente la activación del Complemento sea por la vía de la properdina. • Asociación a enf. Congénita y Factor nefrítico (C3NeF) inhibe degradación de C3b. No hay disminución de C4. D) GN MESANGIAL Ig A (ENFERMEDAD DE BERGER) • Depósito de inmunocomplejos en MESANGIO de Ig A, puede IgG. • Proliferación mesangial focal o difusa. • Diferentes orígenes: • Epitelio bronquioalveolar: GN IgA de bronquiectasias crónicas, brotes hematúricos de faringitis y laringitis. • Epitelio Intestinal: GN IgA de EII, Whipple, Enf. Celíaca. • Epitelio dérmico: piodermias... La cirrosis por alteración del SFM facilita el paso de inmunocomplejos de origen intestinal. E) OTRAS GN GLOMERULONEFRITIS MESANGIALES: * GN con depósitos mesangiales de IgG, IgM y/o C3 4. INMUNIDAD CELULAR (Reacción tipo IV) Mediadora en algunas nefropatías crónicas, típica de enfermedades tubulointersticiales. También es la mediadora del rechazo agudo de riñón trasplantado: infiltración celular por linfocitos y monocitos que desencadenan el proceso. GN Y COMPLEMENTO a) En el acoplamiento Ag-Ac la región Fc del Ac activa la vía clásica del Complemento: complejo C1, C4, C2. Superficie de patógenos activa C2,C4. b) Activación mediante la vía alternativa por la vía de la properdina (PC3BD), puede ser la única vía de activación en algunas enfermedades (lipodistrofia parcial, acantosis nigricans) Esta vía produce un tipo específico de GN: membranoproliferativa tipo II. c) Cualquiera de las 2 vías activa la C3 Convertasa F 0 E 0 C3b y C3a (anafilotoxina I) F 0 E 0 F A FF 0 A FC3,C4. C3b – activa Vía Efectora C5-C9, puede acumularse en Humps (jorobas) subepitelialmente, aunque Ag-Ac al otro lado. (GN postinfecciosa o endocapilar difusa). C3b – activa fagocitosis por PMN; C3a, C5a activa quimiotaxis de PMN, Factor Nefrítico (C3NeF): inhibidor de la degradación de C3b. Implicado en GN Membranoproliferativa tipo II , lipodistrofia parcial y acantosis nigricans. d) Complejo Ag-Ac activa la cascada de coagulación por Factor XII F 0 E 0 depósito de fibrina, cuando hay lesión de mB por C5-C9 o por PMN fibrinógeno puede pasar a la cápsula de Bowman produciendo proliferación parietal y visceral – semilunas epiteliales reversibles, si pasa a fibrina inicia semilunas fibrosas irreversibles. Los PMN liberan enzimas hidrolíticas: aumentan permeabilidad y lesión glomerular inckuido MB. CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA DE GN PRIMARIAS 1. Lesiones glomerulares mínimas (nefrosis lipoidea) 2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (hialinosis segmentaria y focal) 3. GN Membranosa 4. GN Membranoproliferativa • Tipo I con depósitos subendoteliales. • Tipo II con depósitos densos en MBG. • Tipo III con depósitos subendoteliales y subepiteliales. 5. GN difusa proliferativa endocapilar exudativa. 6. GN difusa proliferativa extracapilar • Tipo I por anticuerpos anti-MBG (depósitos lineales). • Tipo II por inmunocomplejos (depósitos granulares) • Tipo III sin depósitos de Ig ni Complemento (sin depósitos, sólo fibrina, pauciinmune).ç 7. GN mesangial con depósitos de IgA (Enfermedad de Berger). 8. GN mesangial con depósitos de mesangiales aislados de IgM 9. GN mesangial con depósitos de Ig G y/o C3. CLASIFICACIÓN CLÍNICO DE LAS GN A) Glomerulonefritis Agudas Postinfecciosa Proliferativa endocapilar B) Glomerulonefritis Rápidamente Progresivas GN Extracapilar (primaria ) C) Glomerulonefritis Crónicas No proliferativa GN Mínimos cambios Hialinosis segmentaria y focal Nefropatía membranosa Proliferativa GN Membranoproliferativa tipo I y II GN mesangial D) Alteraciones urinarias asintomáticas por lesiones glomerulares. GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS PRINCIPALES GLOMERULONEFRITIS AGUDAS - Infecciosas Infecciones asociadas a glomerulonefritis: • Bacterianas: Estreptococo F 0 6 2 hemolítico grupo A, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus y albus, bacilos Gram - . • Vírcas: VHB, VEB, Coxsackie B, VHZ, VIH... • Protozoos: Plasmodium falciparum, toxoplasma gondii. La forma más frecuente es la GN PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR: GN Aguda Postestreptocócica. GN con SÍNDROME NEFRÓTICO A) Lesiones no Proliferativas Mínimos cambios GN Focal y Segmentaria Nefropatía Membranosa B) Lesiones Proliferativas GN mesangiocapilar GN mesangial por IgA CAMBIOS MÍNIMOS Etiopatogenia Se creen implicados mecanismos inflamatorios que modifican la permeabilidad a nivel de la MBG o en la lámina que cierra los “slits” entre pedicelos. La filtración de proteínas arrastra las cargas negativas de la MB e induce la fusión de los pedicelospara compensar. Variante Finlandesa (congénita) presenta un defecto en la Nefrina (implicada en la lámina de los slits). Causa: Idiopático, en Linfoma de Hodgkin, atopia. Anatomía Patológica MO: Glomérulo normal, a veces los túbulos tienen en su interior gotas de reabsorción lipídica (Nefrosis Lipoidea). Fibrosis en estados muy avanzados. A veces hay asociación con GN Focal y Segmentaria. IF: No hay depósito de Ig ni Complemento. A veces se ve IgM y C3 en mesangio (suele acompañar hialinosis focal) IgE en atopia. ME: Perdida de distribución en cepillo, hay fusión pedicelar forman una prolongación con alteración de la permeabilidad de la membrana basal. Clínica y Diagnóstico • SÍNDROME NEFRÓTICO: edemas + proteinuria Es la causa más frecuente de Sd. Nefrótico en niños (70% en <16 años) muy selectiva en niños: Albúmina; mientras que en adultos es menos predecible. • El 13% presenta Proteinuria en Rango no Nefrótico. • Microhematuria (a veces). • Ccr y función renal normales. No descenso del complemento. F 0 A F IgG por tendencia a infecciones. - Biopsia si corticorresistencia en niños ya que puede asociarse una hialinosis segmentaria y focal y siempre que haya síndrome nefr Tratamiento Curación espontánea es más frecuente en niños que en adultos, además la infección intercurrente por sarampión puede curar esta GN. 1. Esteroides: Prednisona 60mg/m2 en niños (<80mg/d) y 1-1.5mg/kg/d en adultos. Suele haber buena respuesta a corticoterapia infantil y peor en adultos (50%). 2. El 50% recidiva y como pauta: Dosis de mantenimiento de 5-10mg/d o en días alternos 3-6 meses. O si se retiró reinstaurar el tto. • Si se repiten las recidivas: Inmunosupresión con Ciclofosfamida (2mg/kg/d), y si se mantiene Clorambucil (0.15mg/kg/d). Tambié se usa Ciclosporina. • . Vigilando: cistitis hemorrágica, efectos sobre MO (leucopenia) y neoplasias secundarias, esterilidad. GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA Etiopatogenia • Primaria (Idiopática): Aislada o junto con otras GN (cambios mínimos, mesangial IgA). • Secundaria: Nefropatía por reflujo, Uropatía obstructiva; Heroína iv; nefropatía tubulointersticiales, infecciones VIH, DM, Tx renal (rechazo crónico)... Anatomía Patológica MO: Engrosamiento de algunas asas (segmentaria) por depósito de sustancia hialina PAS+, con afectación parcheada de los glomérulos (focal). Según evolución fibrosis intersticial y atrofia tubular. Suele iniciarse en los glomérulos yuxtamedulares. IF: Depósito granular SUBENDOTELIAL de IgM y C3, en las lesiones focales. Clínica y Diagnóstico • Síndrome NEFRÓTICO: en niños supone el 10% de los SN, más fercuente en adulto. • Otras formas: proteinuria en rango no nefrótico y microhematuria. HTA. • Deterioro hasta la IRC. • Causa más frecuente de corticorresistencia en niños. Tratamiento 1. Glucocorticoides (remisión 30%) se está estudiando asociar ciclosporina. Otros en estudio (anticoagulantes, maclofenato...) 2. Tratamiento sintomático de la I Rn, Sínd. Nefrótico. Tx Renal, 30-40% recurrencia en el riñón trasplantado. NEFROPATÍA MEMBRENOSA Daño glomerular por formación in situ de complejos Ag-Ac, que se forman en la vertiente subepitelial. Sin inmunocomplejos circulantes. Aunque otros autores defienden a ésta como modelo de nefropatía por inmunocomplejos circulantes. El Ag puede ser e diferentes tipos (distintos de colágeno IV): 1. Ag extrarrenales “plantados” en la MBG por escapar del filtro capilar (tiroglobulina, Ag tumorales...). 2. Haptenos atrapados en la MBG (sales de oro, penicilamida) 3. Componentes de la MBG desnaturalizados por agentes físicos, químicos o biológicos. Hay asociación con tumores de partes sólidas (pulmón, melanoma...), tiroiditis de Hashimoto, infecciones (VHB, paludismo), AR, LES. Anatomía Patológica MO: Lesiones uniformes de todos los glomérulos, el daño se limita a ala MBG, sin proliferación. MBG ensanchada según progresa Tinción con Metenamina-Plata: en la MBG aparecen unas espículas “spikes” PAS +, que se proyectan de la MBG (PAS+) tratando de englobar en la vertiente subepitelial a un material PAS - (depósitos inmunitarios). IF: Depósitos granulares SUBEPITELIALES de IgG y C3. “pseudolineales” ME: Depósitos electrodensos en la vertiente subepitelial, uniformemente distribuidos que van creciendo según progresa la enefermedad. Cuatro fases: • Estadio I: Depósitos subepiteliales peuqeños con engrosamiento de MBG leve, sin spikes. • Estadio II: Coalescencia de depósitos, aumento de tamaño. Aumento de la MBG con un material simila. Inicio de la reacción con spikes. • Estadio III: Las prolongaciones poco a poco englobando los depósitos de inmunocomplejos, con engrosamiento de MB. • Estadio IV: Delimitación difícil de los complejos. Clínica y Diagnóstico • Síndrome NEFRÓTICO, causa más frecuente de síndrome nefrótico en adulto, poco frecuente en niños. El rango de edad mayor incidencia: 30-50 años. • Otras formas: proteinuria, hematuria • Trombosis de la Vena Renal es una complicación frecuente: hematuria macroscópica, anomalías en la urografía, descenso rápido de la función renal. Pronóstico: proteinuria masiva, deterioro de la función renal que suele ser estable, HTA, edad... También en el deterior rápido del funcionalismo puede mediar una GNRP con semilunas. Tratamiento 1. Remisión espontánea, 40% en adultos y mayor niños. 2. Corticoides aislados no mejoran el pronóstico, pero la asociación: Prednisona 10-20mg/d+ Ciclofosfamida 1.5mg/kg/d Parece favorecer la remisión y la F 0 A F de la proteinuria. Tx renal puede recidivar. E incluso aparecer de novo en el riñón trasplantado. GN MESANGIOCAPILAR O MEMBRANOPROLIFERATIVA ( GN HIPOCOMPLEMENTÉMICA) Como característica común están las alteraciones de la MBG y proliferación celular, presentan hasta cinco tipos pero se destacan 3, el I y II poseen mecanismos enfermedades diferentes y como característica común la visión de la MBG “duplicada” (como la vías del tren). La tipo III es una mezcla entre la GNMP tipo I y la GN mesangial. Causas: • Primaria o idiopática • Secundaria: • Enfermedades autoinmunes. • Infecciones: VHB, VHC, VIH, endocarditis, shunt • Tumores: leucemia, mieloma, LNH. Anatomía Patológica GN MESANGIOCAPILAR TIPO I Presencia de inmunocomplejos circulantes, debido a procesos crónicos y mantenidos. MO: Proliferación de las células mesangiales. Aumento de la matriz mesangial con imagen de la MBG de doble contorno, que además se presentan engrosadas. Depósito capilar y subendotelial ed los inmunocomplejos. IF: Depósito granular SUBENDOTELIAL y MESANGIO de IgG, IgM y C3. ME: Depósito de material nuevo en la vertiente endotelial de la MBG. Se caracteriza por disminución de C3 y C4, por activación de la vía clásica y la alterna del complemento con C3NeF en el 35%. GN MESANGIOCAPILAR TIPO II