Neumonía Complicada en Pediatría, Diapositivas de Pediatría

¡Descarga Neumonía Complicada en Pediatría y más Diapositivas en PDF de Pediatría solo en Docsity! Neumonía Complicada Tania Camila Abella Angel Laura Camila Gutierrez Garzón Contents lists available at ScienceDirect o Paediatric Respiratory Reviews Complicated pneumonia: current concepts and ELSEVIER state of the art aid Michael C. Tracy" and Roshni Mathew? Necrotising pneumonia in children David A. Spencer '*, Matthew F. Thomas ? Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad: derrame pleural, neumonía necrotizante, -— absceso pulmonar y pioneumotórax Anselmo Andrés Martín'%, Óscar Asensio de la Cruz, Guadalupe Pérez Pérez" h v diatría Hospital Univ 3 M villa 5 (M) Complicated pneumonia in children Fernando M de Benedictis, Eitan Kerem, Anne B Chang, Andrew A Colin, Heather] Zar, , 3n de Neumología Bronchopleural Fistula: Causes, Diagnoses and Management Gúntug Batrhan and Kenan Can Ceylan Factores de riesgo Neumonía Complicada Inmunodeficiencias 03 Desnutrición Enfermedad pulmonar crónica Malformaciones torácicas congénitas quísticas Trastornos subagudos → cuerpos extraños inhalados En niños previamente sanos → edad <2 años, fiebre de larga duración prehospitalaria, dolor torácico asimétrico en el momento de la presentación, reactantes de fase aguda elevados, recuento bajo de glóbulos blancos, anemia ferropénica. Enfermedad viral anterior (especialmente por influenza) Complicaciones pulmonares 03 DERRAME PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA ABSCESO PULMONAR FISTULA BRONCOPLEURAL 04 01 NEUMONÍA NECROTIZANTE02 Derrame paraneumónico Se define como un derrame pleural exudativo, asociado a una infección y proceso inflamatorio pulmonar (neumonía) que se propaga a la pleura. Empiema Se define como un derrame loculado con líquido purulento y presencia de bacterias, representando una forma severa de la enfermedad. 2-12% neumonia 28% hospitalizados Fisiopatología NO infeccioso El derrame paraneumónico se produce en 3 etapas: Derrame no complicado Etapa fibrinopurulenta Etapa organizacional -Concentración glucosa normal -pH normal -Recuento celular bajo -24-72h -Invasión espacio pleural (empiema) -PMN, fibrina y formación de loculaciones -pH y glucosa disminuidos -aumento LDH (>1000UI/L) -7-10 días -Crecimiento fibroblástico en pleura parietal y visceral -Formación “peeling pleural” -> restricción reexpansión pulmonar, deterioro funcional y espacio pleural persistente -2-4 semanas post desarrollo empiema TRASUDADO -Desequilibrio de la presión hidrostática capilar o -disminución de la presión oncótica del plasma, cuando la permeabilidad de los capilares queda intacta con bajas concentraciones de proteínas. -Frecuentemente bilateral -No afecta la pleura EXUDADO -Incremento de la permeabilidad vascular y mesotelial, causado por procesos inflamatorios o neoplásicos -Obstrucción de los capilares linfáticos que conlleva a acumulación de proteínas. VS Causas Neoplasias, procesos paraneumónicos (neumonia), infecciones, embolismo pulmonar, enfermedades inflamatorias, etc. Causas IC, cirrosis hepática, aumento PV pulmonar, hipopotreinemia (sx nefrotico), atelectasia, etc. EXUDADOS Y TRASUDADOS OSomos.medicos HD > pp o. o, > e o 0 Extravasacion de líquidos y proteinas (Alto contenido en La o o Espaciosinterendoteliales aumentados Presion osmotica coloidal reducida (reduccion de a síntesis de proleinas (ej. hepatopatia) o perdida de proteinas aumentada e nefrapatio | o0% 0% 0%0 Presion hidrostatica aumentada (Obstrucción del flujo venoso ej, insuficiencia cardíaco co mans Análisis líquido pleural Drenaje: Indicado en derrames moderados a graves. **Derrames pequeños y moderados sin compromiso respiratorio-> puede darse sola terapia antibiótica Análisis microbiano Recuento celular+ -Tinción de gram -Cultivo bacteriano -Detección del antígeno neumocócico*** -PCR** -Prueba rápida del estreptococo del grupo A** -Recuento diferencial -Diferenciación etiología bacteriana de micobacteriana, fungica o maligna. Ph, proteinas, glucosa, LDH -> no recomendado Criterios de Light Tabla 1 - Clasificación de los líquidos serosos'” | Parámetro | Trasudado | Exudado | Densidad Paros [| >1015 [PT | <30gL [ >30gL | PT fluido/PT suero | <0,5 | >0,5 [ LDH fluido/LDH suero | <0,6 [ >0,6 Table 5. Laboratory Findings in Empyema (2)(4(16) Studies  TABLA II. Derrame pleural paraneumónico y empiema. Clasificación de Light y correspondencia terapéutica Tipo Clase Características Tratamiento 1 No significativo < 1 cm de grosor en decúbito ipsilateral Antibiótico Toracocentesis no necesaria 2 Paraneumónico típico > | cm de grosor Antibiótico + considerar toracocentesis terapéutica Glucosa > 40 mg/dl pH > 7,20. Gram y cultivo negativo 3 Casi complicado pH <?7,20 o LDH > 1000 Antibiótico + tubo drenaje pleural + considerar fibrinolíticos Gram y cultivo negativo 4 Complicado simple pH <7,0. Gram o cultivo positivo Antibióticos + tubo de drenaje pleural + fibrinolíticos No loculado ni pus 5 Complicado complejo pH <7,0. Gram o cultivo positivo Antibióticos + tubo de drenaje pleural + fibrinolíticos + Loculaciones múltiples considerar CVT 6 Empiema simple Pus franco Antibióticos + tubo de drenaje pleural + fibrinolíticos + Loculado simple o líquido libre considerar CVT 7 Empiema complejo Pus franco Antibióticos + tubo de drenaje pleural + fibrinolíticos + Loculaciones múltiples CVT frente a otros procedimientos quirúrgicos. LDH: lacticodeshidrogenasa; CVT: cirugía videotoracoscópica. Requiere frecuentemente decorticación si hay fallo de CVT ECOGRAFÍA: Confirma presencia de líquido en el espacio pleural, determina la naturaleza del derrame y cuantifica su cantidad. Derrame complicado Adicionalmente, sirve como guía para realización de la toracocentesis o inserción del tubo torácico. TAC DE TÓRAX: Carece de precisión para determinar la naturaleza del líquido y la presencia de empiema. -No afecta las decisiones del tratamiento -No debe realizarse de forma rutinaria Utilidad: -Extensión enfermedad parenquimatosa (necrosis y formación de abscesos) -Descartar otras causas de derrame -Previo a intervención quirúrgica (delimitar anatomía y excluir absceso intrapulmonar) Manejo NO infeccioso Derrame pequeño (<1cm) Derrame extenso Derrame complicado -Terapia fibrinolitica -Desbridamiento/dren aje quirúrgico del espacio pleural -Compromiso función respiratoria -Hospitalización -Antibióticos IV -Evaluación ecográfica -Drenaje pleural -Sin dificultad respiratoria -Ambulatorio -Antibióticos orales de amplio espectro -Seguimiento con radiografía de tórax ambulatorio Neumonía complicada (p. Ej., Derrame / empiema, proceso necrotizante, absceso 4) Terapia combinada con uno de los siguientes: = Ceftriaxona = Cefotaxima MÁS: = Clindamicina si se considera S. aureus o una infección anaeróbica = Los patógenos potenciales incluyen S. pneumonia e, $. aureus y Streptococcus pyogenes. La vancomicina es una alternativa a la clindamicina para los niños con alergia a la clindamicina o alta prevalencia de resistencia a la clindamicina en la comunidad * La monoterapia con ceftarolina es una alternativa si se considera S. aureus  Pneumonia with effusion shoven on chest radiograph EZ Small effusion*, Moderate to large effusion, and/or no respiratory distress | | respiratory distress, ill-appearing y Treat conservatively vrith antibiotics and DERRAME e prbs PEQUEÑO E: No improvement Improved in 24 to 48 hours, or worsening clinical status y y Continue Repeat chest radiograph: conservative | | = If effusion is larger or therapy » Patient is in distress y Refer to algorithm for Management of pneumonia with a moderate or large parapneumonic effusion in children ae Pneumonia with effusion shovin on chest radiograph [O Diagnoses O Action steps HS Small effusion, no respiratory distress* y Moderate to large effusion, and/or respiratory distress, ill-appearing y DERRAME SIMPLE MODERADO O GRAVE Treat with antibiotics Refer to algorithm for management of small parapneumonic effusion in children Ultrasonography/CT scan Simple effusion (not loculated) y = Chest tube insertion and drainageA9 5 = IV antibiotics HA Improvement Persistent or progressive symptoms, and ultrasound shows reaccumulation or loculation of fluid y Complicated effusion (loculated) and/or symptoms not responding to medical therapy 2 TUBOS TORÁCICOS Indicaciones: -Grandes derrames de liquido pleural -Función pulmonar comprometida -Derrame loculado o fibropurulento -Falta de mejoría clínica Retirar cuando el drenaje del líquido sea mínimo (10-15 cc cada 24h) -Tamaño de la sonda: 12F, 14F -Colocación: Guiado por ecografía, marcación punto de inserción en la piel -Analgesia y sedación adecuada -Conexión a sistema de drenaje unidireccional por debajo del nivel del tórax -No drenaje rápido: No drenar más de 1500 cc de líquido a la vez y limitar a 500 cc/h (edema pulmonar por reexpansión) Consideraciones FIBRINOLÍTICOS Objetivo: rompimiento de los tabiques en los derrames loculados. -Uroquinasa (de elección), alteplasa, estreptoquinasa -Se instala el fármaco en el tubo torácico o mediante irrigación durante la toracoscopia -Catéter pigtail insertado bajo guía ecográfica mediante sedación ligera. TÉCNICA DOSIS -Uroquinasa: 40000 U en 40 cc de SS 0.9% -> niños de 1 año o más 10000 U en 10 cc de SS 0.9% -> menores de 1 año 2 veces al día durante 3 días. Contraindicado: -Fístula broncopleural -Tubo torácico burbujeante Cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) Indicaciones: -No respuesta al tratamiento fibrinolítico y médico inicial -Sepsis persistente en asociación con acumulación pleural persistente, a pesar de drenaje y antibiótico -Empiema complejo con patología pulmonar significativa -Fístula broncopleural con neumotórax Objetivo: -Eliminación de tabiques fibrinosos gruesos que impiden el drenaje del líquido. -Desbridamiento de material fibrinoso -Descomposición de loculaciones -Drenaje del pus de la cavidad bajo visión directa Ventajas: -Disminuye el tiempo de estancia hospitalaria IMPORTANTE CONOCER LOS SEROTIPOS QUE CUBREN LAS DIFERENTES VACUNAS CONJUGADAS ANTINEUMOCÓCICAS Primera vacuna antineumocócica conjugada, Prevenar ( PCV7 ), comprende los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F Primera vacuna antineumocócica conjugada, que comprende los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F PCV10 contiene los serotipos de PCV7 más serotipos 1, 5, y 7F PVC7 PVC7 PVC10 PCV13 contiene los serotipos de PCV10 más serotipos 3, 6A y 19A PVC13 Etiología de origen NO infeccioso El que se presenta con mayor frecuencia en el paciente pediátrico es → aspiración contenido alimentario → frecuentemente se complica con infección bacteriana secundaria. Fisiopatología NO infecciosoSe relaciona con los principales agentes etiológicos: S. pneumoniae → polisacárido capsular S. aureus → leucocidina de Phanton-Valentine 1 Efecto citotóxico de toxinas bacterias Activa respuesta de sistema inmunitario Produce citoquinas proinflamatorias → TNFa, IL6 e IL8. 2 Activación del sistema de coagulación Disminuye fibrinolisis Trombosis vasos intrapulmonares → bajo aporte sanguíneo disminución de la concentración de ATB persistencia de la infección y mayor destrucción de tejido pulmonar 3 Lesión endotelial vascular Predictores de necrosis Mal estado general. Fiebre persistente o que vuelve a aparecer. Leucos <5000 o >30.000 clls /mm3 y trombocitopenia PCR >120mg/día Radiografía de Tórax A todos los pacientes se les realizará un rx de tórax de rutina. Una o más cavidades dentro de un área de consolidación. Presencia de bullas o neumatoceles, de paredes finas. Ecografía Incruenta — No radiación Sin molestias - No sedación Bajo coste Portátil Broncograma ecográfico Consolidación homogénea o heterogénea Zonas avasculares o de ecogenicidad disminuida por necrosis Áreas murales vascularizadas en relación con abscesificación TAC de Tórax Indicaciones Para una mejor caracterización del compromiso parenquimatoso y pleural, en el contexto de → Paciente con mala evolución Para definir necesidad de manejo quirúrgico o conducta adicional Los hallazgos incluyen: 1. Área consolidada sin pérdida de volumen. 2.Imagen radiolúcida necrótica dentro del área consolidada. 3.Falta de realce de contraste en la TC después de la administración de contraste. Tratamiento Administrar O2 suplementario con cánulas nasales, mascarilla si SatO2 ≤ 92%. Manejo farmacológico → Administración de antibióticos La terapia antibiótica debe guiarse por la prevalencia regional de microorganismos individuales. Es importante cubrir → S. pneumoniae, S. aureus y Streptococcus GA. RECOMENDACIÓN LOCAL Ceftriaxona 100mg/kg/día IV cada 12 h y Oxacilina 50-200 mg/kg/día cada 6 h→ S. aureus sensible a mtecilina. Ceftriaxona 100 mg/kg/día IV cada 12 h y Clindamicina 40mg/kg/día cada 8h. → pte sin sospecha de MSRA, y está estable. Ceftriaxona 100 mg/kg/día IV cada 6 h y Vancomicina 40-60mg/kg/día cada 6h. Duración del tto → 21-28 días Analgesia Fluidos Indicaciones de manejo quirúrgico Falta de respuesta clínica y radiológica al tto médico inicial. Sepsis persistente en asociación a acumulación pleural persistente Empiema complejo con patología pulmonar significativa Fistula broncopleural con neumotórax Absceso pulmonar primario Absceso pulmonar secundarioOcurre en niños previamente sanos, y como complicación de una neumonía. Se genera por una causa local (malformación pulmonar, quiste, caverna tuberculosa, aspiración de cuerpo extraño, etc.) o general (inmunodeficiencias, enfermedad neurológica, fibrosis quística, etc.) Suelen localizarse en el segmento posterior del lóbulo superior derecho y los segmentos apicales de ambos lóbulos inferiores. Etiología del absceso pulmonar Gérmenes más frecuentemente implicados → bacterias anaerobias : Peptostreptococcus spp y Fusobacterium spp. Entre las bacterias aerobias se encuentran → S. aureus (25- 32%) S. pneumoniae, (17-22%), y bacterias gramnegativas como la Klebsiella pneumoniae (10%) y la Pseudomona aeruginosa. Si es un pte inmunocomprometido→ abscesos fúngicos (Aspergillus spp.) Abscesos parasitarios (Entamoeba Histolytica). Manifestaciones clínicas Fiebre baja y prolongada Tos Dolor torácico, disnea, producción de esputo y hemoptisis → < frecuentes. El examen de tórax puede ser normal o revelar signos de consolidación → disminución de la expansión del tórax, respiración bronquial, matidez a la percusión, sonidos crepitantes, resonancia vocal aumentada. Figure 4: Chest CT in complicated community-acquired pneumonia (A) Lung abscess. A large cavity containing an air-fluid level can be seen. (B) Necrotising pneumonia with cavitation. Tratamiento El pilar del manejo → ingreso hospitalario y antibióticos sistémicos, que tratan adecuadamente al 90% de los pacientes de todas las edades. Absceso pulmonar: Ceftriaxona 100mg/kg/día cada 12 horas + vancomicina 40-60 mg/kg/día cada 6horas o cada 8 horas + metronidazol 50mg/kg/día cada 8 horas. La aspiración de abscesos pulmonares con drenaje externo guiado por TC para abscesos grandes de localización periférica se ha utilizado en la población pediátrica desde la década de 1980, con informes de mejores tasas de éxito, menor morbilidad y mortalidad Aspiración de abscesos pulmonares con drenaje The Children's Hospital en Westmead en Sydney considera que los niños que presentan un absceso pulmonar se deben manejar → 1. Colocación de un catéter pigtail guiado por TC en el momento de la presentación, con 2-3 días de drenaje 2.Antibióticos intravenosos con alta dentro de los 7 días de haberlo iniciado, y continuar antibióticos orales para completar un mes de terapia guiada por los resultados del cultivo Tratamiento El manejo inicial consistió en el uso de: Drenaje pleural no aspirativo que permitió la resolución del neumotórax y la reexpansión pulmonar, con la excepción de 2 casos en que fue necesario el uso transitorio de un drenaje aspirativo, debido a la persistencia de un neumotórax significativo- usando menor presión negativa. El manejo definitivo para el cierre de la FBP cuando fracasaron las medidas iniciales de drenaje no aspirativo y disminución de las presiones positivas consistió en el tratamiento quirúrgico mediante sutura del sitio de la fístula [11:41] Camilo Enrique Rincon Millan 1. ceftriaxona 100 mg/kg/día acda 12 horas y clindamicina 30-40mg/kg/día cada 6-8 h ( neumococos resistente y mrsa) [12:00] Camilo Enrique Rincon Millan 1. derrame paraneumonico <10 mm (pequeño) : penicilina cristalina 400.000 ui/kg cada 4 horas. o ampicilina 300mg/ kg/cada 6 horas 2. Derrame paraneumonico > 10 mm ( moderado a grande) : penicilina cristalina 400.000 ui/kg cada 4 horas. o ampicilina 300mg/ kg/cada 6 horas + valoración por cirugia pediatrica para definir drenaje. duración tratamiento 10-15 días de acuerdo a evolucion 1. Empiema: ceftriaxona 100 mg/kg/día acda 12 horas y clindamicina 30-40mg/kg/día cada 6-8 h ( neumococos resistente y mrsa) y valoración por cirugia pediatrica para colocación de tubo de torax ( a través de este instilar los fibroniliticos. 2. Si empiema pero paciente luce septico o inestabilidad hemodinamica: Ceftriaxona 100mg/kg/día cada 12 horas + vancomicina 40-60mg/kg/día cada 6horas o cada 8 horas duración de 2-4 semanas segun evolución y vamos de la mano con infectología [12:03] Camilo Enrique Rincon Millan 3. Absceso pulmonar: Ceftriaxona 100mg/kg/día cada 12 horas + vancomicina 40-60 mg/kg/día cada 6horas o cada 8 horas + metronidazol 50mg/kg/día cada 8 horas. ( Los abcesos usualmente son polimicrobianos) [12:10] Camilo Enrique Rincon Millan 4, neumonia necrozante: ceftriaxona 100 mg/kg/día cada 12 horas y clindamicina 30-40mg/kg/día cada 6-8 h ( cubre neumococos resistente y mrsa) y/o si esta inestable suspender clindamicina ( mas bacterioestatico que bactericida) e iniciar vancomicina ( bactericida) GRACIAS