Neumonías básicas, USAT chiclayo, Resúmenes de Neumología

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 1- DEFINICIÓN 2- EPIDEMIOLOGIA 3- FACTORES DE RIESGO • Es una inflamación y consolidación aguda del parénquima pulmonar producida por un agente infeccioso, que se desarrolla fuera del hospital, ni internados en UCI, ni geriátricos, ni inmunodeprimidos, al menos en los 14días previos a su presentación o se manifiesta en las primeras 48horas del ingreso al hospital. • EEUU ….. más de 5 millones/año de casos; 80% de los sujetos afectados son ambulatoria y 20% en hospital. • TM: ambulatorios casi es ≤1%, hospitalizados 12 a 40%, según se traten dentro o fuera de UCI. • La incidencia es mayor en los extremos de edad. • OH, asma, inmunodepresión • ≥70 año: disminución de tos y los reflejos nauseosos, disminución de respuestas AC y del receptor tipo Toll :neumonía. • NN: demencia senil, convulsiones, ICC, ECV, alcoholismo, tabaco, EPOC, VIH. • CA-MRSA en sujetos con piel colonizada o infección con CA-MRSA • P. aeruginosa: bronquiectasia, fibrosis quística o EPOC grave. • Legionella: DM, NM, nefropatía grave, VIH, tabaco, permanece reciente en hotel, crucero 4- FISIOPATOLOGIA • Proliferación m.o en alveolo……. respuesta por el hospedador. • Ingresan a VR x: aspiración (orofaringe, en anciano, trast sensorio) inhalados, hematógena, extensión contigua. • Factores mecánicos: Las vibrisas (limpieza mucociliar) y cornetes nasales, factores antibacterianos locales, flora normal. • Reflejo nauseoso y tos: protección Clamydophila pneumonia Produce factor ciliostático Mycoplasma pneumonia Puede cortar los cilios Virus influenza Reduce velocidad del moco traqueal Streptococcus p. y Neisseria meningitidis Producen proteasas que dividen la IgA secretora Mycobacterium, Nocardia y Legionella Resistentes a act fagocítica • Macrófagos alveolares + proteínas A y D……..opsonizante • Rebasa la capacidad de los macrófagos alveolares (SRIS)….. Neumonía clínica • IL1, TNF= Fiebre. • IL-8 y FSC granulocitos= liberación de neutrófilos • Los mediadores liberados x macrófagos y los neutrófilos= fuga alveolar similar ARDS…infiltrado Rx Torax y estertores. MECANISMOS DE DEFENSA RPTA INFLAMATORIA Árbol traqueobronquial, vibrisas y cornetes, flora normal, limpieza mucociliar, reflejo tusígeno • IL-1/TNF fiebre • IL-8/GM-CSF Liberación de neutrófilos y leucocitosis periférica • Alveolos llenos de líquido= Hipoxemia • Aumento de FR= Alcalosis Respiratoria • < volumen y la distensibilidad, hipoxemia, >FC y volumen de secreciones = DISNEA Patogenia de la neumonía Edema Exudado proteinaceo, rara vez identificable Hepatización roja Eritrocitos exudado intraalveolar celular. Neutrófilos Hepatización gris Lisis de eritrocitos, neutrófilos. Depósitos de fibrina, contensión infección. Resolución Abundan macrófagos. Eliminación de neutrófilos, bacterias y fibrina. Cede rpta inflamatoria. 5- CLASIFICACIÓN 6- ETIOLOGÍA • Bacterias, hongos, virus y protozoos. • Últimos Hantavirus, coronavirus, metaneumovirus……..SARS • TIPICOS Y ATIPICOS • 10 a 15%: Polimicrobiano. • Anaerobios: BRONCOASPIRACION………… abscesos empiemas y DP • Complicación de GRIPE (Influenza)………. ESTAFILOCOCO • >50% de casos NO SE IDENTIFICA CAUSA NEUMONÍA NOSOCOMIAL • La neumonía nosocomial (NN) es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso hospitalario, y que se desarrolla tras más de 48 h de haber ingresado en el hospital. • Se han utilizado los términos «de inicio precoz» para referirse a las NN que ocurren en las primeras 96 h de estancia hospitalaria, y «de inicio tardío» a las NN que aparecen posteriormente. • Neumonía asociada al ventilador (NAV): subgrupo de NN que inciden en pacientes con vía aérea artificial, que llegan a representar más del 80% de las neumonías adquiridas en la unidad de cuidados intensivos (UCI). 1- PATOGENIA • La patogénesis de la NN es multifactorial • Mecanismo más frecuente: aspiración de microorganismos que colonizan la orofaringe o el tracto gastrointestinal superior. • Esta aspiración ocurre hasta en el 45% de individuos sanos durante el sueño, donde no tiene consecuencias porque su microbiota orofaríngea contiene microorganismos comensales. • En hospitalizados, la combinación de: Función inmune deprimida, Supresión de la deglución y del reflejo tusígeno, Aclaramiento debilitado del sistema mucociliar del tracto respiratorio , Presencia de comorbilidades, Desnutrición y organismos patógenos, hacen que la aspiración sea un factor contribuyente significativo para la NN. Origen de los agentes causales de la colonización e infección Exógeno: Endógeno Inhalación de aerosoles infectados, nebulizadores contaminados, tubuladuras de ventiladores, equipos de anestesia, broncoscopios, manos e indumentaria del personal sanitario Cuando proviene de la microbiota bacteriana habitual del enfermo (primaria) o de la sustituida por organismos hospitalarios (secundaria: senos paranasales, tracto gastrointestinal, diseminación hematógena) • Un mecanismo patogénico relevante en pacientes con TE es la formación de la biocapa bacteriana compuesta por agregados bacterianos, que aparece dentro del TE y protege a los organismos de la acción de los antibióticos y de las defensas de paciente; los microorganismos se desprenden fácilmente de la citada biocapa al usar sondas de succión, lo que favorece la colonización traqueal y la inoculación distal • NAV coincide en su patogénesis con varios elementos: tubos endotraqueales, probabilidad elevada de aspiración, comorbilidades y disminución de las defensas 2- FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONÍA NOSOCOMIAL FACTORES INTRÍNSECOS FACTORES EXTRÍNSECOS • Enfermedades crónicas • Epoc • Enfermedades del snc • Enfermedades neuromusculares • Diabetes mellitus • Insuficiencia renal/ diálisis • Tabaco y alcohol • Sinusitis • Traumatismos craneoencefálicos • Malnutrición(albúmina sérica < 2.2 g/dl) • Colonización anormal orofaríngea • Colonización gástrica • Inmunodepresión • Traqueostomía • Aerosoles • Hospitalización prolongada • Antibioticoterapia prolongada/inadecuada • Tratamientos:antisecretores,citotóxicos,corticoides,sedantes del snc • Nutrición enteral • Cirugía toracoabdominal complicada • Posición decúbito supino • Transfusión de > 4 u de hemoderivados • Sondas nasogástricas • Mal control de la infección: no lavarse las manos,no cambiarse los guantes,no aislar correctamente a los pacientes 3- FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES 1) Tratamiento antibiótico en los últimos 90 días 2) Ingreso 5 días o más en los 90 días previos 3) Frecuencia elevada de resistencias antibióticas en la comunidad o en la unidad hospitalaria 4) Presencia de factores de riesgo para NN: - Ingreso de 2 o más días en los últimos 90 días - Residencia en un centro de cuidados crónicos - Tratamiento intravenoso domiciliario (incluyendo antibióticos) - Diálisis crónica en los últimos 30 días Factores de riesgo específicos • Pseudomonas aeruginosa: Estancia prolongada en UCI, corticoterapia, • tratamiento antibiótico previo, enfermedad pulmonar estructural • Staphylococcus aureus: coma, traumatismo craneoencefálico, diabetes • mellitus, insuficiencia renal • Streptococcus pneumoniae: uso previo de antibióticos en los últimos - Curas de heridas domiciliarias - Miembro de la familia afecto de un patógeno multirresistente 5) Enfermedad inmunosupresora y/o tratamiento inmunosupresor • tres meses, contacto con niños con infecciones respiratorias • Legionella: tratamiento con altas dosis de corticoides, neoplasias (sobre todo hematológicas) • Anaerobios: cirugía abdominal reciente, aspiración presenciada 4- MEDIDAS PREVENTIVAS 1. MEDIDAS GENERALES RECOMENDADAS HABITUALMENTE 2. MEDIDAS ADICIONALES QUE PODRÍA SER ÚTILES • Desinfección de manos con soluciones alcohólicas • Monitorización y eliminación temprana de dispositivos invasivos:extubación temprana, preferencia de vmni, evitar la intubación endotraqueal/reintubación • Aspiración de secreciones subglóticas • Posición del paciente semisentado a 30° • Evitar cambios o manipulación en los circuitos del respirador • -TE recubiertos con plata o con aspiración subglótica • Descontaminación oral con clorhexidina • Descontaminación selectiva del tracto digestivo • Evitar traslados innecesarios intrahospitalarios 5- DIAGNÓTSICO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO • Más frecuentemente aislados son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus • Neumonía precoz (<5 días) y tardía (>5 días), con el objetivo de ajustar el tratamiento a la etiología más probable. • En el primer grupo los microorganismos más frecuentes son Streptococcus pneumoniae y • Haemophilus influenzae, mientras que en el segundo existe mayor incidencia de bacilos gramnegativos y gérmenes multirresistentes • El diagnóstico clínico se basa en la combinación de un infiltrado radiológico de nueva aparición junto a secreciones purulentas (excepto en neutropénicos), y alguno de los siguientes criterios: - Fiebre - Hipoxemia - Leucocitosis. • Hemocultivos • En general son poco sensibles (menos del 20%), y en ventilados, alrededor del 8%. Aunque un aislamiento positivo no confirma su origen pulmonar, está indicada la realización de hemocultivos en pacientes con sospecha de NAV, ya que tiene implicaciones pronósticas y los hemocultivos positivos se asocian más frecuentemente a S. aureus resistentes a la meticilina (SARM) • -Broncoscópicos versus no broncoscópicos • -Aspirados traqueales • -Examen microbiológico directo de muestras respiratorias • -Biomarcadores: procalcitonina, proteina C reactiva • La determinación de procalcitonina mostró una sensibilidad del 78% y una especificidad del 97%, mientras que los valores de la PCR fueron de 56 y 91%, respectivamente 1. El diagnóstico de neumonía se basa en la combinación de datos clínicos y radiológicos (A-1). 2. Se recomienda la obtención de muestra respiratoria, ya sea mediante broncoscopia o técnicas no broncoscópicas. La cuantificación del número de colonias debe interpretarse en el contexto de exposición a antibióticos, patología basal y período de hospitalización (A-1). 3. Aunque la sensibilidad de los hemocultivos en el diagnóstico de neumonía nosocomial es baja, permite descartar otras fuentes de infección, por lo que es recomendable su realización (A-3). 4. La realización de técnicas de diagnóstico rápido en la muestra respiratoria (Gram y/o determinación de microorganismos intracelulares en el LBA) permite iniciar precozmente un tratamiento más dirigido (A-2). 5. No retrasar el tratamiento en espera del resultado de cultivos (A-1). Dosis e intervalos recomendados para los principales antibióticos recomendados en el tratamiento de la neumonía nosocomial y asociada a la ventilación mecánica a. Administrar esta dosis durante 3 días y luego continuar con 500mg cada 24 h. b. Adecuar la dosis según los parámetros de farmacocinética-farmacodinámica. c. Iniciar esta dosis con 24 h, hacer niveles valle previos a la siguiente dosis y ajustar los niveles según los valores.