Hipertensión Arterial: Causas, Diagnóstico y Tratamiento, Apuntes de Salud Pública

¡Descarga Hipertensión Arterial: Causas, Diagnóstico y Tratamiento y más Apuntes en PDF de Salud Pública solo en Docsity! CAPÍTULO IVHIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA Fisiopatología de la hipertensión arterial esencial Dagnovar Aristizábal Ocampo, MD Diagnóstico de la hipertensión arterial sistémica Mauricio Pineda Gómez, MD Complicaciones de la hipertensión arterial sistémica Miguel A. Urina Triana, MD, FACC Tratamiento de la hipertensión arterial Dagnovar Aristizábal Ocampo, MD Crisis hipertensiva Fernando Manzur Jattin, MD; Carlos García del Rio, MD; Carlos Olivo Arrieta, MD terial de un individuo varía con las actividades de la vida diaria, los valores promedio o “normales” generalmente están cerca a 140 mmHg para la presión sistólica y a 80 mmHg para la presión diastólica. Hemodinámi- camente, la presión arterial depende del gasto cardíaco y la resistencia vascular total, parámetros que son finalmente controlados por el sistema nervioso autónomo1. Las cifras de presión arterial de los individuos en una población muestran una distribución normal (FIGURA 30.1), donde existe un número pequeño de sujetos con presiones extremas (muy altas o muy bajas). La definición de los individuos que se consideran con presión arterial elevada se hace estableciendo un punto de corte por encima del cual los sujetos se consi- deran hipertensos. Dependiendo del valor del punto de corte, el porcenta- je de individuos hipertensos varía. El punto de corte se elige con criterios epidemiológicos en los que se considera a partir de qué valor de presión arterial se presenta un mayor número de complicaciones cardiovasculares relacionadas con una presión más alta. Como norma general, entre mayor sea la presión arterial mayor es la morbimortalidad de las poblaciones, comenzando a partir de valores de presión arterial diastólica de 70 mmHg y de presión arterial sistólica de 110 mmHg. Por lo tanto, desde el punto de vista epidemiológico, la hipertensión arterial es un trastorno cardio- vascular que acelera el daño de varios órganos blanco e incrementa la aparición de complicaciones cardiovasculares, tales como la arterioscle- rosis coronaria, la falla cardíaca y la enfermedad cerebrovascular. La presión arterial como rasgo cuantitativo La presión arterial como parámetro biológico vital tiene un gran número de sistemas muy bien sincronizados que intervienen en su regulación, de manera que la cifra de presión se mantenga en rangos estables y con Introducción La hipertensión arterial es un trastorno cardiovascular altamente fre- cuente en las poblaciones y con unas consecuencias epidemiológi- cas reconocidas. Los orígenes de la hipertensión, desde el punto de vista fisiopatológico, son múltiples y para entenderlos es necesario ini- ciar por una adecuada comprensión de la fisiología del control normal de la presión arterial (PA) y de los mecanismos propuestos que predisponen a individuos y a poblaciones a la hipertensión primaria. Revisaremos el papel de la genética, el ambiente y la interacción genes-ambiente. En este marco de referencia se presentará el espectro de estados fisiopa- tológicos que dan lugar a elevaciones crónicas del PA. En particular, analizaremos las características de los sistemas de modulación prima- ria, como son el sistema nervioso central y periférico, el sistema reni- na-angiotensina-aldosterona y otras hormonas circulantes. Finalmente, miraremos la razón de la importancia que actualmente han adquirido los vasos sanguíneos y su pared muscular, con sus interacciones con facto- res endoteliales y otras sustancias vasoactivas. Una comprensión adecuada de la fisiopatología de la hipertensión es fundamental para entender los nuevos escenarios que buscan mejorar el diagnóstico y tratamiento de esta patología y para afinar las herramientas para su prevención. Fisiología del control de la presión arterial La presión arterial es la fuerza o tensión que la sangre ejerce sobre las paredes de las arterias al pasar por ellas. Esta presión alcanza su valor máximo durante la sístole ventricular (presión sistólica) y el más bajo durante la relajación cardíaca (presión diastólica). Aunque la presión ar- DAGNOVAR ARISTIZÁBAL OCAMPO, MD Fisiopatología de la hipertensión arterial esencial 354 CA PÍ TU LO IV • H ip er te n si ó n a rt er ia l si st ém ic a Aristizábal acerca de la patogénesis de las formas comunes de hipertensión, las cuales por mucho tiempo se han propuesto que sean el resultado de anormalidades primarias en el sistema nervioso central, corazón (estructural), vasos (es- tructural), suprarrenales (sobreactividad, tumores), hígado (sobreactividad) o riñón (trastorno funcional o de perfusión). El mapeo genético como instrumento para identificar genes asociados a trastornos como la hipertensión El estudio del aspecto genético de las enfermedades, entre ellas la hi- pertensión esencial, no hubiera sido posible sin los avances que se han venido realizando en otras ramas diferentes de la medicina. Gran parte de la contribución se debe a los avances en biología molecular, epidemiología y las técnicas de análisis estadístico. A continuación resaltamos algunos de los avances que nos permiten, en la actualidad, buscar cuál es el papel que los genes puedan tener en el desarrollo de la hipertensión. Polimorfismos genéticos en el estudio de la HE Una de las características de todas las especies en la naturaleza es la di- versidad, la cual se debe a variaciones en la secuencia de ADN entre los di- ferentes individuos; estas variaciones genéticas, llamadas polimorfismos, han sido estudiadas por más de un siglo. Los polimorfismos genéticos son prueba de la diversidad de una especie, tal como ocurre en los humanos. Cada ser humano lleva una vasta librería de diferentes polimorfismos; sin embargo, estos cambios en la estructura del ADN son neutrales y a menu- do son benignos cuando estas variaciones ocurren en genes que determi- nan el color de los ojos o la forma de la nariz. Las formas alternativas de un gen son llamadas alelos. La frecuencia de un cambio polimórfico en un gen está entre 10-4 a 10-7 por cada generación. Esto significa que 1 de cada 10 personas ha adquirido un nuevo alelo en particular proveniente de uno de sus padres7, 8. Cuando estas variaciones en la secuencia de ADN afectan un gen de gran importancia en el control de un rasgo biológico (presión arterial, hemoglo- bina, etc.), aparecen defectos en el control de ese rasgo en muchos de los individuos con tal alteración genética. La variación (mutación) se transmite de padres a hijos con cierto patrón de acuerdo con las leyes de Mendel, originando, de esta forma, un defecto monogenético (en un solo gen) con una transmisión familiar. Desórdenes monogenéticos de hipertensión arterial La metodología del clonaje posicional ha permitido identificar causas completamente genéticas de hipertensión arterial en humanos (TABLA 30.2), al identificar formas de hipertensión determinadas por mutacio- nes genéticas en un solo gen. Estos síndromes son raros y usualmente se caracterizan por hipertensión severa desde el nacimiento. Hoy se sabe que se deben a mutaciones específicas que conducen a una re- tención exagerada de sodio por el riñón, con un aumento del volumen circulante y elevación de las cifras de presión arterial. Vamos a revisar brevemente algunas de las características de estos síndromes mono- genéticos9. Desorden Sitio de la alteración Genes mutados en el SRA Aldosteronismo que responde Adrenal Sintasa de a los glucocorticoides (Aldosterona) aldosterona Deficiencia de la 11B hidroxilasa, Adrenal CYP11B1; 17 alfa hidroxilasa Mineralocorticoide CYP17 Síndrome de Liddle Canal de sodio epitelial Subunidad B o renal (CNaER) Alfa del CNaER Síndrome de aparente exceso Receptor de Gen 11BHSD2 de mineralocorticoides mineralocorticoide renal Isoforma renal Algunas formas monogenéticas de hipertensión en humanos TABLA 30.2 Aldosteronismo remediable con glucocorticoides: desorden auto- sómico dominante que se caracteriza por hipertensión moderada a severa desde el nacimiento. Es la forma más común de hipertensión en humanos de origen monogenético. La enfermedad cerebrovascular de tipo hemo- rrágico a temprana edad (en la tercera década de la vida) es uno de los hallazgos que caracteriza a las familias en las que se presenta esta entidad. En estos pacientes, la secreción de aldosterona es regulada por la ACTH y no por la angiotensina II y el potasio, por lo que al suministrar glucocorti- coides exógenos se inhibe la liberación de ACTH suprimiendo la secreción de aldosterona en los sujetos afectados, disminuyendo así las cifras de presión arterial. Síndrome de aparente exceso de mineralocorticoides: desorden autosómico recesivo, caracterizado por un exceso de cortisol que actúa como un mineralocorticoide activando los receptores de mineralocorticoi- des renales tipo I, que origina una retención de sodio y una supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Síndrome de Liddle: desorden raro, autosómico dominante, caracteri- zado por hipertensión, retención excesiva de sodio, hipokalemia y actividad plasmática de renina baja. Este síndrome se maneja con amilorida, el cual bloquea la reabsorción de sodio y potasio por un mecanismo independiente del receptor de mineralocorticoides. El conocimiento de estas formas monogenéticas de hipertensión arterial han permitido la noción de nuevas vías fisiopatológicas que originan ele- vación de la presión arterial en humanos, así como el descubrimiento de nuevas formas secundarias de hipertensión arterial. A diferencia de los síndromes previamente descritos donde existe un gen único responsable del aumento de la PA, en la mayoría de los hiperten- sos no se logra determinar un defecto genético específico, inclusive no se consigue establecer un patrón de herencia mendeliana, así la hipertensión esencial (HE) es un trastorno con características genéticas complejas. Hipertensión arterial como una enfermedad compleja La definición de “rasgo complejo” se refiere a cualquier fenotipo que no exhibe un patrón de herencia mendeliana clásico atribuible a un solo gen (FIGURA 30.4). La complejidad aparece cuando la relación entre el genotipo SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona. 355 CA PÍ TU LO IV • H ip er te n si ó n a rt er ia l si st ém ic a Fisiopatología de la hipertensión arterial esencial y el fenotipo no es clara, o cuando el mismo genotipo puede resultar en diferentes genotipos debido al efecto del azar, el ambiente o a la interacción entre los genes. Una persona puede ser HE por un defecto genético, pero no siempre que se es hipertenso la causa es genética8. Hay individuos que heredan un alelo de predisposición, pero no mani- fiestan la enfermedad (penetrancia incompleta). Mientras otros que no he- redan el gen de predisposición pueden desarrollar la enfermedad como un resultado del ambiente o causas aleatorias. De tal forma, que el genotipo de un locus puede afectar la probabilidad de la enfermedad, pero no puede determinar completamente el resultado. Algunos rasgos pueden requerir la presencia simultánea de mutaciones en múltiples genes (herencia poligénica). Los rasgos poligénicos pueden ser clasificados como rasgos discretos medidos por un resultado específico (desarrollo de diabetes tipo I o infarto de miocardio), o rasgos cuantitativos medidos por variables continuas (presión arterial, concentración de glucosa en ayunas). La herencia poligénica complica el mapeo de genes porque no hay un solo locus en particular requerido para producir un rasgo discreto o un valor alto de un rasgo cuantitativo. Genes candidatos La hipertensión arterial es de naturaleza multifactorial, y el aumento de la resistencia vascular que se observa en los pacientes con hiperten- sión arterial esencial es mediado por diferentes mecanismos. Algunos de estos mecanismos son determinados por factores genéticos. Varios investigadores han tratado de identificar los genes responsables para el desarrollo de hipertensión esencial. Se reconoce que del 30% al 50% de la variabilidad de la presión arterial es atribuible a factores genéticos; sin embargo, poco se conoce acerca del número de genes involucra- dos, su modo de transmisión, su efecto cuantitativo sobre la presión arterial, su interacción con otros genes o su modulación por factores ambientales6. Hasta nuestros días, los diferentes grupos de investigación que han tra- bajado en las bases genéticas de la HE se han centrado en la metodología de genes candidatos, estudiando, para ello, genes que puedan contribuir a la regulación anormal de la presión arterial debido al conocimiento de la función que tiene en el sistema cardiovascular. Se sabe que hay varias hormonas con sus respectivos receptores, enzimas con sus diferentes substratos, y canales iónicos que están involucrados en la regulación de la presión arterial, por lo tanto, hay muchos genes candidatos para estudiar la hipertensión (TABLA 30.3)6. En los últimos años se ha in- crementado el número de publicaciones asociando la hipertensión con mutaciones en diferentes genes. Sin embargo, el panorama es confuso y las conclusiones de los diferentes estudios no convergen a un concepto particular. La estrategia de genes candidatos asume que hay un gen o grupo de ge- nes que tienen una función específica en el control de la presión arterial. A partir de esta hipótesis a priori se inician los estudios de ligamiento y/o los estudios de asociación genética. Entre los genes candidatos para HE más estudiados está el angiotensinógeno, el cual, además, fue el primero en mostrar una asociación y ligamiento con la HE. Gen o proteína Estadística Ligamiento +/-a Asociación +/-a Sistema de renina-angiotensina-aldosterona o volumen de Na+ Enzima convertidora de angiotensina (ACE) 0/1 12/14 Angiotensinógeno (AGT) 3/4 13/9 Gen de la sintasa de aldosterona 1/1 6/7 Receptor AT1 (AT1R) 6/6 -Adducin (ADD1) 0/1 5/3 -Adducin (ADD2) 0/1 Péptido natriurético atrial 2/5 Receptor del péptido natriurético humano (A) 1/1 Receptor del péptido natriurético humano (B) 1/2 Renina (REN) 3/2 2/2 Deficiencia en la proteína kinasa 4 (WNK4) 1/1 11- -Deshidrogenasa hidroxiesteroidea tipo 2 (HSD11B2) 2/2 Adrenérgico 2-Adrenoreceptor 3/4 3-Adrenoreceptor 3/1 Gen del receptor dopaminérgico D2 2/0 -Adrenoreceptor 1/1 Vascular Gen de la endotelina 1 3/1 Sintasa endotelial del óxido nítrico (NOS3) 0/2 5/10 Sintasa inducible del óxido nítrico (NOS2A) 1/1 Metabólico Sintasa del glicógeno 1/1 Receptor de insulina 0/1 3/0 Lipasa lipoproteína 1/2 Apolipoproteína C-III 1/1 Misceláneo Subunidad 3 de la proteína G (GNB3) 3/5 SAH 0/1 2/1 Genes candidatos involucrados en la hipertensión esencial TABLA 30.3 Angiotensinógeno En la actualidad, está bien documentado el papel que tiene el sistema renina-angiotensina-aldosterona en el control del sistema cardiovascular; por lo tanto, genes que codifican proteínas que conforman este sistema son candidatos atractivos para estudiar la HE. En 1979, Walker10 describe una correlación positiva entre los niveles de angiotensinógeno en plasma con la presión arterial diastólica. Esta relación fue observada en blancos y negros americanos. Estos niveles elevados de angiotensinógeno en pacientes con presión arterial diastólica mayor de 90 mmHg no fueron secundarios a una supresión de la renina. Usando un análisis de regresión múltiple, Walker y su grupo concluyen que del 15% al 20% de la variación de la presión arterial podía ser explicada por componentes del sistema renina angiotensina. En 1992 se realiza el estudio de Ladywell, Edimburgo11, donde los ma- yores niveles de angiotensinógeno en plasma fueron observados cuando ambos padres e hijos eran hipertensos, sugiriendo que el angiotensinógeno genéticamente determina la regulación de la presión arterial. a: numero de estudios publicados en humanos pertinentes positivos (+) y negativos (-). Se han reportado dos acercamientos estadísticos, el de ligamiento y el de asociación. Las referencias citadas son las que se han publicado desde 1997. 356 CA PÍ TU LO IV • H ip er te n si ó n a rt er ia l si st ém ic a Aristizábal Ligamiento genético del gen del angiotensinógeno (AGT) a la hipertensión esencial En la investigación de las bases genéticas de la HE se debe considerar la edad de inicio de la enfermedad (típicamente tardío), la penetrancia incom- pleta de los genes de susceptibilidad, y la posibilidad de que la influencia genética puede no obedecer un simple patrón de herencia mendeliana. Esto ha llevado a los investigadores a estudiar parejas de hermanos afectados, bajo la hipótesis de que ellos comparten variaciones en el gen del AGT (alelos) más frecuentes de lo esperado contra un grupo de individuos con- troles tomados al azar de la población en general. En 1992, Jeunemaitre y su grupo12 usaron este método en 215 parejas de hermanos hipertensos de 2 regiones geográficamente diferentes —83 parejas de París (Francia) y 132 de Utah (EE.UU.)—, demostrando ligamiento genético de este gen con la HE al encontrar asociación de variantes en el gen del AGT. Además, encontraron diferencias en los niveles de AGT plasmático en relación con una variación en un solo nucleótido en el exon 2 del AGT, que convertía al codón que codifica para metionina en un codón que codifica para treonina. Esta variante fue denominada M235T. El polimorfismo 235T fue más fre- cuente en las personas hipertensas, especialmente en los casos más se- veros. Los niveles de AGT eran más elevados en las personas que tenían el polimorfismo 235T, implicando un 10% de aumento en los niveles de AGT para los heterocigotos (MT235) y un 20% de aumento para los individuos homocigotos (TT235). En cuanto al papel del AGT en la población latinoamericana poco se sabe. Nuestro grupo, en el año de 1996, empezó un estudio de casos y controles en la población de Venecia (Antioquia), construyendo una curva de distribu- ción diastólica de la presión arterial en 1.002 individuos entre los 20 y 65 años (FIGURA 30.1), sin primer grado de consanguinidad que no tomaran medicación que alterara la regulación de la presión arterial. La curva de distribución fue dividida en 10 percentiles y se analizaron los extremos de la curva definiendo como casos o hipertensos a las personas del percentil 90 al 100 y normotensas o controles a las personas en el percentil 0 al 10. La hipótesis a priori de este estudio es que las variantes o alelos que tienen un papel en la HE se encuentran en mayor frecuencia en los casos que en los controles13. Se analizaron 3 variantes en la región promotora del gen del AGT a A-20C, C-18T, y la A-6G, y la variante M235T en el exon 2 del AGT (FIGURA 30.5). Encontramos desequilibrio genético entre la variante A-6G y M235T en nuestra población, tal y como lo reportó Jeunemaitre en 1992. Sin embar- go, no se encontró asociación entre la variante M235T y el gen del AGT en nuestra población, lo cual quiere decir, que las frecuencias alélicas fueron muy parecidas en ambos grupos, pero se encontró asociación entre el poli- morfismo A-6G y la HE al observar que las frecuencias alélicas de la varian- te A-6 eran más frecuentes en los casos (0,36) que en los controles (0,30). Igualmente, nuestro grupo ha evaluado algunos polimorfismos funcionales que están involucrados en el control de la resistencia vascular sistémica, como el receptor eta 2 adrenérgico14, 15 donde se ha observado una regula- ción diferencial según el fenotipo de la resistencia vascular periférica. Los estudios genéticos en hipertensión han reportado resultados diversos y contradictorios en las diferentes poblaciones del mundo, en parte, porque FIGURA 30.5 Ejemplo de la agrupación de la población hipertensa en cuatro fenotipos intermedios: sensibles a la sal, aumento de la actividad simpática, resistentes a la insulina y trastorno vascular primario (resistencia periférica total inicialmente elevada). PA PAPA PA A1 A2 A3 A4 G3 G1 G2 G4 F1 F2 F3 F4 Sal en la dieta Inactividad Física Relación Na/K en la dieta Estrés Sensibilidad a la sal Resistencia Insulínica Estructura Vascular Mayor Respuesta Autonómica Riñón Músculo Esquelético Vasos de Resistencia Cerebro Genes Candidatos los hipertensos son una mezcla de diversos estados fisiopatológicos y no una condición homogénea. Así por ejemplo, existen hipertensos con gasto cardíaco elevado y resistencia periférica total normal; hipertensos con resis- tencia periférica elevada y gasto cardíaco normal o bajo y también otros que presentan ambos factores (resistencia periférica y gasto cardíaco) elevados. Algunos hipertensos cursan con estados hiperadrenérgicos, otros presentan un componente metabólico notable, etc. Toda esta diversidad clínica hace muy difícil estudiar la hipertensión desde el punto de vista genético como entidad única y se impone la necesidad de subagrupar los hipertensos dentro de los que se denominan fenotipos intermedios, es decir, otras característi- cas, además de la hipertensión, que los diferencien (FIGURA 30.5)1, 16-18. Desde el punto de vista fisiopatológico, se ha tratado de unificar los diferentes mecanismos presentes en la hipertensión dentro de dos se- cuencias posibles: • Alteraciones directas en el balance renal de sal y agua que causan anor- malidades de la presión arterial (hipótesis de Guyton)19. • Anormalidades intrínsecas de la vasculatura que elevan la resistencia periférica total en forma primaria20. Ambas secuencias fisiopatológicas tienen evidencias que las apoyan y se estudian con intensidad desde el punto de vista experimental y genético, aunque las anormalidades intrínsecas de la vasculatura se miran con mu- cho interés hoy a partir del reconocimiento de la función endotelial y de la célula del músculo liso vascular como grandes determinantes de la función cardiovascular (FIGURA 30.6). Conclusión Las causas de la hipertensión esencial son múltiples e involucran fac- tores ambientales y genéticos. Estos se expresan por vías fisiopatológi- 359 CA PÍ TU LO IV • H ip er te n si ó n a rt er ia l si st ém ic a Diagnóstico de la hipertensión arterial sistémica El tratamiento de la hipertensión en aquellas épocas era primitivo y con- sistía en una dieta muy rígida baja en sodio que pocos pacientes podían se- guir, cirugías mutilativas (simpatectomía o adrenalectomía bilateral), y unas pocas medicaciones cuyos efectos tóxicos impedían su utilización amplia. Los estudios a finales de los años 40 establecieron que si la presión lograba ser reducida en pacientes con la presentación maligna y además era man- tenida en un nivel bajo, se evitarían muchos accidentes cerebrovasculares y episodios de falla cardíaca, también se incrementaba la sobrevida. Los médicos empezaron a tratar pacientes con hipertensión menos severa en los años 60 a 80, en la medida que los datos de estudios clínicos confirmaron que aun elevaciones de la tensión arterial por encima de un límite arbitrario de 140/90 mmHg incrementaban el riesgo cardiovascular, y que disminu- yéndola por debajo de estos niveles disminuirían las complicaciones. Con la acumulación de más información se hizo aparente que los beneficios de tratar grados menos severos de hipertensión sobrepasaban los riesgos, tanto en sujetos jóvenes como viejos1. La información más reciente tiene que ver con los beneficios claros de tratar pacientes de edad avanzada con hipertensión sistólica aislada. La disminución de las enfermedades cardiovasculares es a lo lejos el ma- yor logro de la medicina en la última mitad del siglo XX. Podemos decir que el tratamiento de la HTA es la única intervención médica que ha dejado una huella clara en las tendencias de mortalidad3. Epidemiología La prevalencia mundial estimada de HTA es de 1.000 millones de indivi- duos afectados y aproximadamente 7 millones de muertes anuales pueden atribuirse a esta enfermedad. La Organización Mundial de Salud ha repor- tado que el control inadecuado de la PA es responsable del 62% de la en- fermedad cerebrovascular y del 49% de la enfermedad cardíaca isquémica, con escasa variación por el género4, 6, 7. Claramente ha habido mejoría en los objetivos generales trazados por las entidades encargas de velar por el control de la HTA, especialmente en los países desarrollados, pero aún falta mucho por hacer. Se estima que en Estados Unidos el 30% de los adultos no saben que son hipertensos, más del 40% no reciben tratamiento y dos tercios de los hipertensos no tiene adecuado control de sus cifras tensionales. La hipertensión es un tema médico y de salud pública con una impor- tancia en aumento. La prevalencia de la HTA se incrementa con la edad al punto que la mitad de las personas mayores de 60 años están afectadas. El incremento de la presión arterial sistólica aislada, relacionada con la edad es la responsable del aumento tanto en la incidencia como la prevalencia de la HTA. El riesgo cardiovascular asociado a la HTA es continuo, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Entre más alta sea la presión, mayor es la probabilidad del infarto de miocardio, falla cardíaca, apoplejía y enfermedades renales. Los últimos datos de estudios observacionales4 en más de un millón de individuos indican que la muerte por enfermedad isquémica cardíaca (EIC) y enfermedad cerebrovascular (ECV) se incrementa progresivamente y en forma lineal desde los niveles de presión sanguínea tan bajos como una sistólica de 115 mmHg y diastólica de 75 mmHg. El riesgo incrementado se presenta en todos los grupos etareos desde los 40 a los 89 años. Por cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica y de 10 mmHg en la presión diastólica, se duplica la mortalidad por EIC y ECV. Estos análisis llevaron a un replanteamiento en la clasificación de la hipertensión arterial durante el último reporte del comité nacional de HTA en Estados Unidos, como vere- mos más adelante4. La tendencia actual es revaluar esta cifra arbitraria, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, o diabetes mellitus, ubicándola como ideal por debajo de 130/8510. Presentación clínica y técnica de medición No hay síntomas específicos que sugieran hipertensión arterial. Ocasio- nalmente los pacientes refieren cefalea occipital o mareos, síntomas com- pletamente irrelevantes y no específicos. La hipertensión solo puede ser identificada después de tomada con los equipos convencionales. Hay tres razones para explicar su variación: mé- todos inadecuados de toma, variabilidad inherente por ritmos circadianos y tendencia al incremento de la presión arterial en presencia del médico (el llamado efecto de “bata blanca”). En la práctica clínica el “patrón de oro” es la medición hecha con el esfigmomanómetro de mercurio con la técnica auscultatoria de Korotkoff. Uno de los problemas actuales es que el mercu- rio está siendo prohibido en ciertos países y aun no hay certeza de qué lo va a reemplazar, aunque los equipos aneroides parecen ser los indicados. Para los propósitos clínicos debe establecerse un umbral por encima del cual los pacientes deben ser tratados, aunque no hay otra justificación para esta separación tan rígida. Hasta el momento los valores de la presión en el consultorio son tomados como los promedios o “verdaderos”, para definir una estrategia terapéutica, sin embargo la situación empieza a modificarse. Los avances recientes en la técnicas de medición de la presión arterial, particularmente el monitoreo ambulatorio, han comenzado a proveer la oportunidad de examinar el rol patológico de otras mediciones, como las anormalidades en el ritmo diurno y la variabilidad a corto plazo5. Técnicas básicas de la medición de la presión arterial Localización La habitual es en la arteria braquial, se puede hacer sobre otras arterias, pero puede variar substancialmente. En general la presión sistólica se incrementa en las arterias más distales, mientras la diastólica disminuye. Método auscultatorio No se ha modificado ni mejorado en 100 años. El método de Koroktoff tiende a dar valores de presión sistólica menores que la intraarterial y valores de presión diastólica que son mayores que con la técnica invasiva. La recomen- dación es tomar el inicio de ruidos como la presión arterial sistólica y la fase 5 (desaparición del ruido) como la presión arterial diastólica. La mayoría de los estudios clínicos a gran escala que han evaluado los beneficios de tratar la HTA han usado la fase cinco como dato de la PAD. 360 CA PÍ TU LO IV • H ip er te n si ó n a rt er ia l si st ém ic a Pineda Técnica oscilométrica Durante la toma de la presión arterial convencional con tensiómetro de mer- curio o manómetro siempre se observan oscilaciones en el nivel del mercurio o la aguja cuando se inicia el desinflado del manguito. La primera oscilación ocurre con la aparición de la presión sistólica y continúa aún por debajo de la presión diastólica. Esta anotación clínica se trasladó al terreno experimental encontrando que cuando se presenta la máxima oscilación, el nivel de pre- sión que se registra en ese momento corresponde a la presión arterial media (PAM). Después de obtenido este dato y conociendo la PAS, con un algoritmo derivado empíricamente, las máquinas de toma de presión logran dar todos los datos que necesitamos: PAS, PAM y PAD. El manguito de estos equipos tiene sensibilidad para detectar estas osci- laciones de un modo muy exacto. Una ventaja del método es que no necesita trasductor y se afecta menos por el ruido externo, pero no funcionan bien durante el ejercicio físico. Es la técnica usada en monitores ambulatorios, módulos de presión no invasiva de hospitales y equipos de monitoreo casero; tienen buena correlación con el método auscultatorio. Técnica por ultrasonido Hay un trasmisor y receptor sobre la arteria braquial. Más útil en niños e infantes. Método del cojín en el dedo de Penaz La pulsación arterial en el dedo es detectada por un fotopletismógrafo ubicado debajo del cojín de presión. Las oscilaciones de la presión arterial lucen iguales a las ondas de presión intraarterial5. Aspectos técnicos Hay varias fuentes de error, algunas de las más comunes son: Efecto de la postura: se recomienda que el paciente esté sentado, con los pies apoyados en el piso y la espalda con soporte. Si se toma en posi- ción erecta afecta la presión diastólica en jóvenes. En los pacientes de edad o con sospecha de ortostatismo se recomienda realizar mediciones de pie después de tres minutos. Posición del miembro superior: por efecto de presión hidrostática, la PA es más alta si el brazo no se mantiene a la altura del corazón, apoyado en una mesa o en la mano del médico. Cada centímetro que el centro del manguito ocupe por debajo del corazón implica un aumento de 0,8 mmHg, en la medición. Hipertensión inducida por el inflado: en pacientes ocasionales pue- de subir transitoriamente, hasta 40 mmhg la cifra de presión arterial, por la aprehensión que produce el inflado del manguito. Debe diferenciarse de la HTA de bata blanca, porque esta precede la toma. Tamaño del manguito: es crucial. Debe usarse un manguito que ocupe 2/3 del brazo y la longitud de la “vejiga” del manguito debe cubrir al menos el 80% de la circunferencia del brazo. El error más común es usar un man- guito pequeño, lo que resulta en una sobreestimación de la presión. Desinflado: debe hacerse a una tasa de 2 mmHg por latido. Si se realiza rápido las lecturas, especialmente en pacientes bradicárdicos serán muy inadecuadas. El efecto de la bata blanca: es una de las principales razones para el auge de las determinaciones de la presión arterial por fuera del consultorio. El mecanismo subyacente no está bien establecido pero puede incluir ansiedad, respuesta alerta hiperactiva o una respuesta condicionada. Se ve en mayor o menor grado en todos los hipertensos y es poco frecuente en normotensos5. La HTA de bata blanca: define un grupo de pacientes que son hiperten- sos en el consultorio y normotensos por fuera de allí. Por más de cuarenta años se ha sabido que los niveles de tensión sanguínea tomados por el mé- dico pueden ser hasta 30 mmhg más altos que los tomados en casa por el paciente, usando la misma técnica y postura. Los médicos obtienen también mediciones más altas que las enfermeras y los técnicos. Es importante clíni- camente porque se considera una condición de bajo riesgo. Entre los pacien- tes diagnosticados como hipertensos leves se encuentra una prevalencia del 20%. Solo puede ser diagnosticada con el monitoreo ambulatorio de presión arterial y no debe rotularse el paciente como tal en la primera cita. Una vez diagnosticada la hipertensión de bata blanca el seguimiento debe ser cerca- no pues un porcentaje importante terminan siendo hipertensos reales. Situaciones clínicas Medición en hospitales y consultorios El interés reciente en métodos alternos para medir la presión arterial ha enfatizado las deficiencias que se pueden corregir en la medición clínica rutinaria. Incrementando el número de lecturas por visita y el número de visitas permite obtener una presión más verdadera. No se puede dejar de lado la posibilidad de hipertensión de bata blanca, no importa el número de mediciones hechas. Existen numerosos errores en la toma de la presión, que podemos encontrar al evaluar el personal de salud en múltiples esce- narios. Se debe trabajar en corregirlos. Automedición Si el paciente se toma la presión en su casa, existen básicamente dos ventajas: se elimina el efecto de la bata blanca y se pueden obtener mu- chas mediciones durante prolongado períodos de tiempo. También existen desventajas: hay poca información del valor diagnóstico y pronóstico de las lecturas en casa, y puede haber errores en la toma al compararla con las mediciones realizadas por un médico. De todos modos los datos tomados en casa ayudan para monitorear la respuesta al tratamiento. Monitoreo ambulatorio de 24 horas (MAPA) Desarrollado hace más de 30 años ha empezado ha ser aceptado como un instrumento clínico útil. Los avances tecnológicos han permitido el de- sarrollo de monitores pequeños que logran hacer hasta 100 mediciones en un día mientras el paciente desarrolla sus actividades normales y general- mente son muy precisos. Dan generalmente información acerca de las tres mediciones principales de la presión arterial: el nivel promedio de presión, la variación diurna y la variabilidad a corto plazo. Pueden definirse varios diagnósticos: MAPA que no establece HTA: si las cargas de presión arterial son menores del 40%, es decir que menos del 40% de las tomas están por encima de 140/90. 361 CA PÍ TU LO IV • H ip er te n si ó n a rt er ia l si st ém ic a Diagnóstico de la hipertensión arterial sistémica Se acepta que el nivel de presión arterial promedio del MAPA es más bajo que la presión obtenida en el consultorio; de manera que las cifras promedio ambulatorias de 135/85 equivalen a 140/80 de una toma ocasional en el con- sultorio. Se sospecha además que esta discrepancia origine diferencias en la predicción del riesgo. Hay al menos treinta estudios que correlacionan el daño cardiovascular con mediciones clínicas y de MAPA; casi todas han demostrado que hay mayor correlación con el monitoreo ambulatorio; esta superioridad del MAPA se atribuye en parte al mayor número de lecturas que se consideran más representativas que las tomadas en escasos minutos durante la consulta clíni- ca. De los estudios que valoran el factor pronóstico cabe destacar el realizado por Verdecchia que siguió a 1.187 individuos normotensos e hipertensos por tres años; la tasa de eventos mórbidos fue 0,49% pacientes – año en HTA de bata blanca, muy similar a la tasa de 0,47 de los normotensos; mientras fue de 1,79 en hipertensos con descenso nocturno (dippers) y de 4,99 en los que no tenían descenso nocturno (nondippers). También el estudio Syst-Eur que eva- luó el tratamiento de la presión sistólica en ancianos encontró que el MAPA fue un predictor pronóstico más potente que las mediciones de consultorio5. Cómo utilizar las diferentes técnicas de medición La discusión se origina porque la toma casual durante la consulta (realizada en unos cuantos minutos), define las medidas terapéuticas por seguir durante meses o años. La presión arterial tiene ritmo circadiano con una disminución de 10 a 20 mmHg durante el sueño y un incremento importante durante el despertar en la mañana. Las presiones más altas son usualmente registradas entre las seis de la mañana y el mediodía, tiempo en el cual la prevalencia de eventos mórbidos cardiovasculares es también mayor. El patrón durante el día depende de la actividad, con cifras de presión que tienden a ser más altas du- rante el trabajo que durante el descanso en casa. El ritmo diurno normal de la presión arterial está alterado en algunos hipertensos, con pérdida de la caída nocturna y son llamados “nondippers”; este hallazgo sugiere varias entidades como hipertensión maligna, falla renal crónica, hipertensión secundaria, pre- clampsia y condiciones asociadas a neuropatía autonómica. Uso combinado de mediciones en consultorio, en casa y MAPA La toma convencional con tensiómetro continuará siendo el principal mé- todo de evaluación clínica de la HTA. Una regla importante es que entre más cerca esté la presión del umbral de tratamiento se deben realizar más mediciones en más visitas antes de tomar una decisión terapéutica. Si el paciente tiene valores iniciales en más de dos tomas mayores de 180/110 el diagnóstico se considera establecido y debe iniciarse el tratamiento. En los pacientes con presión persistentemente elevada, mayor de 140/90 y menor de 180/110, con daño de órgano blanco se debe iniciar el trata- miento de una vez. Si el paciente tiene la PA elevada y no existe daño en órgano blanco se pueden hacer mediciones en casa o MAPA. La gran ventaja del MAPA es que permite tomar la presión arterial en el trabajo y durante el sueño (FIGURA 31.4). FIGURA 31.2 MAPA de un paciente hipertenso controlado y dipper (descenso fisiológico nocturno). Gráfico de datos vs. tiempo Datos aceptados — Cuadro de 24 horas No. 1 FIGURA 31.3 Paciente hipertenso refractario y nondipper (no hay descenso fisiológico nocturno). Gráfico de datos vs. tiempo Datos aceptados — Cuadro de 24 horas No. 1 240 200 160 120 80 40 160 120 80 40 08 10 12 14 16 18 20 22 00 02 04 06 Tiempo (hora) P S mm Hg R C I P M 8 Mar 04 9 Mar 04 240 200 160 120 80 40 160 120 80 40 08 10 12 14 16 18 20 22 00 02 04 06 Tiempo (hora) P S mm Hg R C I P M 19 Nov 03 20 Nov 03 FIGURA 31.1 Hipertensión arterial de bata blanca. Nótese las cifras de presión más alta durante la visita al consultorio. Gráfico de datos vs. tiempo Promedios por hora 240 200 160 120 80 40 160 120 80 40 08 10 12 14 16 18 20 22 00 02 04 06 Tiempo (hora) P S mm Hg R C I P M Incremento de presión arterial ¿Hay daño de órgano blanco? ¿PA alta en la casa? Mapa con presión alta Continuar vigilancia Iniciar tratamiento. no no no MAPA que establece HTA: si más del 40% de las tomas diurnas están por encima de 140/90. MAPA con HTA bata blanca: si las cifras y cargas son normales, pero la presión sufre un incremento durante la instalación o retiro del equipo (FIGURA 31.1). MAPA con dipper: si presenta descenso comparativo de la presión ar- terial en más del 10%, entre el promedio del día y la noche (FIGURA 31.2). MAPA nondipper: si no hay descenso fisiológico nocturno (FIGURA 31.3). FIGURA 31.4 Esquema para combinar diferentes mediciones de la PA en la evaluación del paciente con sospecha de HTA. Tomado de referencia 5. El alza de la presión sanguínea en forma sostenida y sin control te- rapéutico contribuye en forma importante al desarrollo de enferme- dades cardiovasculares1-6. De los pacientes con hipertensión arterial sistémica (HTA) no tratada, el 50% muere de enfermedad coronaria o falla cardíaca7-9, cerca de un 33% lo hace por enfermedad cerebrovascular10-11 y entre un 10 a 15% por falla renal12, 13. En la TABLA 32.1, observamos en qué órganos comúnmente se produce la hipertensión arterial y sus efectos, los cuales podríamos agrupar así: Efectos cardiovasculares La compensación cardíaca del exceso de carga de trabajo producida por el incremento de la presión arterial sistémica se logra al principio median- te la hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, caracterizada por el aumento del espesor de la pared ventricular. Al final, se deteriora la función de esta cámara y la cavidad se dilata, apareciendo los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca. También la HTA acelera la enfermedad coronaria y puede aparecer la angina de pecho como consecuencia de la combina- ción de esta y del aumento de las necesidades miocárdicas de oxígeno, debido al incremento de la masa miocárdica. En la exploración física del corazón observamos que está agrandado y muestra un prominente impulso ventricular izquierdo. Está acentuado el ruido de cierre de la válvula aórti- ca y puede haber un soplo débil de insuficiencia aórtica. En la cardiopatía hipertensiva aparece, frecuentemente, un tono presistólico (cuarto tono) y un protodiastólico ventricular (tercer tono) o ritmo de galope. Puede haber cambios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda, pero en el electrocardiograma se subestima de forma sustancial la frecuencia de hi- pertrofia cardíaca en comparación con el ecocardiograma. En fases tardías puede haber datos de isquemia o infarto. La mayor parte de las muertes debidas a la hipertensión son consecuencia de infarto de miocardio o insu- ficiencia cardíaca congestiva. Patogénesis de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI)14 - 19 Existen factores promotores de esta hipertrofia, el incremento de la pre- sión arterial sistólica sobrecarga o estira las cardiomiofibrillas, las que, de acuerdo con los mecanismos de Frank-Starling, incrementan su impedan- cia. Si la impedancia es sostenida y no disminuye la presión arterial, se pro- duce un mecanismo adaptativo de los miocitos en el que se incrementa su tamaño y la síntesis de actinomicina. Estos cambios celulares hipertróficos contribuyen al aumento concéntrico en el grosor de la pared miocárdica. Además, se aumenta el crecimiento del colágeno de la matriz intersticial y la producción de osteopontina que acompañan el crecimiento del miocito. Los investigadores de Framingham han establecido claramente que la HVI es un MIGUEL A. URINA TRIANA, MD, FACC Complicaciones de la hipertensión arterial sistémica Efectos Clase de efectos Efectos sobre el corazón Hipertrofia ventricular izquierda, angina de pecho o infarto miocárdico, por enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca. Efectos neurológicos Retinopatía hipertensiva, sistema nervioso central (infarto cerebral, hemorragia cerebral, disfunción del SNC), encefalopatía hiperten- siva. Efectos renales Arteriosclerosis arterial aferente y eferente, lesión glomerular. Efectos vasculares periféricos Enfermedad vascular de miembros inferiores. Efectos sobre el endotelio Enfermedad hipertensiva por disfunción en- dotelial. Efectos sobre la función sexual Disfunción eréctil. Efectos sobre órganos producidos por la hipertensión arterial sistémicaTABLA 32.1 Tabla modificada del libro Cardiología 1999, pág. 379. 365 CA PÍ TU LO IV • H ip er te n si ó n a rt er ia l si st ém ic a Complicaciones de la hipertensión arterial sistémica factor independiente de riesgo para la morbimortalidad cardíaca. Existe, en este grupo de pacientes, un alto incremento en la prevalencia de arritmias que contribuyen con la mortalidad elevada que presentan. La HVI también favorece la disfunción sistólica y diastólica presente en la falla cardíaca. Patogénesis de la enfermedad coronaria20-22 La prevalencia de la HTA esencial es mayor del 60% en pacientes con angina de pecho crónica. La asociación más directa de la HTA con los sín- dromes coronarios agudos y crónicos es permitir o acelerar el proceso ate- roesclerótico en los vasos epicárdicos o por el incremento en la demanda metabólica en la presencia de una respuesta inadecuada al flujo coronario. La HTA contribuye a la formación, progresión y ruptura de la placa ate- roesclerótica. El incremento en la incidencia de isquemia miocárdica también puede re- sultar del imbalance en la suplencia/demanda, en la cual la demanda meta- bólica del ventrículo hipertrofiado excede el flujo sanguíneo coronario. Esta isquemia coronaria o insuficiencia coronaria, no directamente relacionada al proceso ateroesclerótico, puede ser el resultado de este imbalance. La ateroesclerosis es un proceso difuso que compromete la circulación arterial y es concebible que esta pueda ser un contribuyente fundamental patogénico para el desarrollo o mantenimiento de la HTA y de otros síndro- mes con exceso de vasorreactividad. Contrariamente las anormalidades del tono y la reactividad vascular, las cuales ocurren con la HTA, pueden ser el resultado más de la DE y de la ateroesclerosis. Clínicamente es útil considerar la HTA y la ateroesclerosis como condi- ciones distintas que desarrollan una respuesta que comparte factores ge- néticos y que se presentan tanto en forma concurrente como de manera independiente. Las manifestaciones clínicas separadas de estos procesos patológicos dependen de la confluencia de múltiples riesgos ambientales y genéticos y de las características individuales de cada lecho vascular. La terapia combinada para la HTA y la hipercolesterolemia se requiere para una óptima reducción de eventos cardiovasculares en prevención primaria y secundaria. La angina de pecho, definida como el dolor de pecho precipitado por el ejer- cicio, el ambiente o el estrés (aunque en ocasiones aparece en reposo), es con- siderada como la manifestación clásica de la isquemia miocárdica (IM). La IM es causada por la reducción del flujo sanguíneo epicárdico coronario o por el incremento en la demanda del oxígeno que sobrepasa al flujo de reserva. Las anormalidades en la reactividad arterial coronaria pueden ocurrir antes o en la ausencia de lesiones ateroescleróticas demostradas angiográficamente. El endotelio coronario, el cual regula la vasomoción arterial, mantiene un forro luminal no trombogénico y desempeña un papel fundamental en la patogénesis de eventos coronarios. Diferentes factores endoteliales (ej. óxido nítrico, prostaciclina, tromboxa- no A2) han mostrado ser importantes en la regulación de la vasorrelajación (verificar término) y vasoconstricción, en la modulación del tono vasomotor y en el balance de suplencia/demanda de O2. Los defectos en la función endotelial también pueden ser fundamentales para el aumento de la resistencia vascular periférica en la HTA como tam- bién en las formas ateroescleróticas y no ateroescleróticas de la isquemia miocárdica. Las anormalidades en la reactividad vascular coronaria y la disfunción endotelial han sido observadas en pacientes con HTA, independientemente de si poseen ateroesclerosis coronaria o hipertrofia ventricular izquierda. Los pacientes con HTA también han mostrado tener un flujo coronario de reserva reducido en ausencia de HVI o enfermedad angiográfica ateroescle- rótica coronaria. El síndrome X (del cardiólogo), es decir, dolor anginoso en ausencia de lesiones angiográficas ateroescleróticas demostrables, ha sido atribuido a una constricción anormal de la microcirculación coronaria debida a dis- función endotelial y asociada con defectos en la agregación plaquetaria y formación del trombo. Anormalidades en la función coronaria endotelial han sido observadas, actualmente, en poblaciones con riesgo de enfermedad ateroesclerótica vascular, que incluyen fumadores, hombres y aquellos con obesidad, resistencia a la insulina, hipercolesterolemia e hipertensión (sín- drome X del endocrinólogo). La aterogénesis comienza temprano en la vida, progresa lentamente por varias décadas y, posteriormente, desarrolla las placas ateroescleróticas maduras en sitios específicos que incluyen sitios de bifurcación o donde existan incrementos de la tensión de la pared vas- cular. La HTA puede acelerar este proceso ateroesclerótico por medio del incremento de la presión transmural, el aumento del estrés mecánico y de la tensión en la pared del vaso coronario. De igual forma, contribuye a la proliferación, la hipertrofia y la hiperplasia de las células del músculo liso, y al engrosamiento fibromuscular y exceso de vasoconstricción. Patogénesis de la insuficiencia cardíaca (ICC)(FIGURA 32.1)2 En respuesta a la hipertensión, el miocito cardíaco se hipertrofia y genera la HVI tratando de compensar la carga. Esta carga se expresa en términos de la Ley de Laplace, su relación entre la tensión generada en la pared del corazón (T) es directamente proporcional con los tiempos de presión (P) y el radio de la cavidad ventricular (r) e inversamente proporcional a dos veces el grosor de la pared (h), entonces: T=P* r/2h. En los límites máximos de la tensión de la pared está normalizada en pro- porción al incremento del grosor de la misma, pero al incrementar la masa existe alteración en el comportamiento contráctil, existiendo, entonces, una prolongación en la contracción y una demora o retardo en la relajación. Estos cambios hacen que se produzca una miosina “lenta” y un sistema de activación de la misma alterado. Aunque todavía, hasta ese momento, la fuerza de contracción se preserva. Existe una capacidad de llenado ventricular preservada: el volumen y la fracción de eyección diastólica aún son normales, aunque el tiempo sis- tólico esté aumentado y el diabólico por la frecuencia cardíaca acortado. Posteriormente, con el alza en el grosor de la pared, las presiones diastó- licas tienden a elevarse. Al abreviarse la diástole y elevarse las presiones de llenado, pueden ocurrir el edema pulmonar y la congestión pulmonar, aunque el llenado ventricular sistólico esté todavía normal. Estas alteracio- nes en el funcionamiento ventricular dan las bases para el entendimiento de 366 CA PÍ TU LO IV • H ip er te n si ó n a rt er ia l si st ém ic a Urina especialmente útil en el seguimiento, evolución y pronóstico de los pacientes con hipertensión. El aumento de la gravedad de la hipertensión es asociado con espasmo focal y estrechamiento general progresivo de las arteriolas que, posteriormente, será acompañada por hemorragias, exudados y el estadio final con edema de papila. Este tipo de lesión frecuentemente produce escotomas e incluso ceguera, en especial en aquellos casos en donde se ha producido ede- ma de papila o hemorragia en la región macular. Estas lesiones hipertensivas suelen desarrollarse en forma aguda y al instaurar tratamiento se resuelven en forma rápida, es muy raro que estas lesiones remitan sin tratamiento. Es también frecuente la llamada disfunción del sistema nervioso central con síntomas como cefalea occipital de predominio matutino, vértigo, ma- reos, inestabilidad, tinitus, alteraciones visuales o síncope; sin embargo, las complicaciones más temidas son cuando existe oclusión vascular y /o hemorragia con la aparición de infarto o hemorragia cerebral. Aunque la patogenia del infarto es por arteriosclerosis y enfermedad aterotrombótica, la hemorragia es debida al aumento de la presión arterial y el desarrollo de microaneurismas vasculares (aneurismas de Charcot-Bouchard). Por último, la encefalopatía hipertensiva está compuesta por hipertensión grave, alteración de la conciencia, aumento de la presión intracraneal, reti- nopatía con edema de papila y convulsiones. Efectos sobre el riñón En la hipertensión se producen lesiones vasculares renales de tipo ar- teriesclerótico en las arteriolas eferente y aferente y en las de los ovillos glomerulares. Estas lesiones causan disminución del filtrado glomerular produciendo proteinuria y hematuria microscópica. Efectos sobre los vasos sanguíneos En los vasos sanguíneos la hipertensión produce hipertrofia vascular, cambios que ocurren como consecuencia de: Mecanismos de la hipertrofia vascular25-30 El crecimiento de las células del músculo liso vascular es el resultado de múltiples estímulos que afectan de manera directa su evolución, entre ellos podemos enumerar: factores derivados del endotelio vascular, factores cir- culantes, factores autocrinos, factores derivados de las plaquetas, factores mecánicos y de cambios en la circunferencia del vaso sanguíneo. La hipertrofia vascular, definida como el aumento del tamaño de la célula, así como la hiperplasia de las células del músculo liso vascular (CMLV) normalmente residente en la pared vascular, se observa en estados pato- lógicos como la HTA y la ateroesclerosis en las que existe una modulación fenotípica caracterizada por hipertrofia, hiperplasia, metabolismo lípido al- terado, alteración de la expresión de receptores y aumento en los depósitos de la matriz extracelular. En adultos normales estas células del músculo liso vascular tienen un índice mitótico bajo (<5%), son heterogéneas y su población pertenece a una única línea de desarrollo. El endotelio vascular desempeña un papel importante como promotor del crecimiento de estas células a través de mecanismos de transducción modulados por señales químicas o hemodinámicas, que pueden disminuir o aumentar el “estatus” de crecimiento de estas células. Aneurisma de Berry (hemorragia subaracnoidea). Ateroesclerosis acelerada (infarto trombótico o embólico). Hipertrofia arteriolar de la media con isquemia. Lipohialinosis (infartos lacunares). Formación de microaneurismas (hemorragia intracerebral). Mecanismos arteriales para los ataques hipertensivos cerebralesTABLA 32.2 INICIO REMODELACIÓN SÍNDROME FIGURA 32.1 Los 3 estados de evolución a la ICC. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 381. Insulto miocárdico Dilatación VI e HVI Pérdida de miocitos, elongación Disminución de la reserva del VI Incremento de la pos- carga ICC lo que hoy conocemos como disfunción diastólica o falla diastólica, que se observa en el curso de la hipertensión. Posteriormente, y siguiendo este proceso, existe una pérdida de miocitos y aparece la disfunción sistólica común también a los pacientes con infarto agudo de miocardio. La disfunción del ventrículo izquierdo, de igual forma, afecta al derecho por incremento de las presiones pulmonares, por la hiper- trofia del septum y las presiones de llenado elevadas transmitidas al lado derecho de la circulación. Al estudiar los factores de riesgo para la falla cardíaca crónica en los paí- ses latinoamericanos23 y, en especial, la prevalencia de la HTA en pobla- ciones urbanas, vemos que la misma varía desde un 14,1% a 30,5% con un promedio alrededor del 20-23% muy similar a la de los Estados Unidos, pero se está incrementando24. Efectos en el sistema nervioso central10, 11 La HTA es el factor de riesgo más importante para la aparición de la enfer- medad cerebrovascular. La ocurrencia de los ataques cerebrales puede ser debida a las causas que se presentan en la TABLA 32.2. Los efectos sobre el sistema nervioso pueden dividirse en dos grupos: los que comprometen a la retina y al sistema nervioso central. Esto hace a la retina, a través del fondo de ojo, el único sitio en donde en forma directa se puede examinar el estado de las arterias y arteriolas, dando oportunidad de observar de forma muy fácil y simple lo que la clasificación de Keith-Wagener-Barker agrupa sobre el compromiso hipertensivo de los cambios de la retina y que es Tabla tomada del libro de Cardiología 1999, pág. 381. La mmHg) está presente en uno de cuatro adultos menores de 60 años1. La prevalencia es más alta entre los negros y personas de más edad, especial- mente en mujeres mayores de 65 años. La TABLA 33.1 demuestra la clasificación de la presión arterial según el séptimo Comité Nacional para la Prevención, De- tección, Evaluación y el Tratamiento de Hipertensión de los Estados Unidos2. La hipertensión es un factor de riesgo para accidente cerebrovascular (ACV), infarto del miocardio, falla renal, insuficiencia cardíaca congestiva, arteriosclerosis pro- gresiva y demencia3. La presión sistólica es un predictor más fuerte de eventos cardiovasculares que la presión diastólica4 y la hipertensión sistólica aislada, que es común entre personas de más edad, es particularmente lesiva5. Existe una relación continua y progresiva entre la presión arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular, además, el nivel y la duración de hipertensión y la presencia o au- sencia de factores de riesgo cardiovascular coexistentes determinan las conse- cuencias6. El tratamiento de la hipertensión reduce el riesgo de ACV, enfermedad de las arterias coronarias y la falla cardíaca congestiva, así como la morbilidad y mortalidad cardiovasculares totales. Sin embargo, solo un poco más del 50% de pacientes con hipertensión reciben tratamiento y tan solo el 28% tiene la presión arterial adecuadamente controlada7. En este problema cardiovascular es muy importante una medición apro- piada de la presión arterial8 y la verificación de la presión elevada en varias ocasiones durante evaluaciones consecutivas. El monitoreo ambulatorio o en casa de las cifras de presión arterial puede identificar hipertensión de bata blanca —presión arterial que se eleva cuando es medida durante una visita al consultorio, pero que es normal en otras partes— y así evitar un tratamiento innecesario. La hipertensión de bata blanca se presenta en el 20% de pacientes con la presión arterial elevada, se asocia a un riesgo cardiovascular más bajo que la hipertensión sostenida, pero puede ser un precursor de hipertensión sostenida y, por lo tanto, amerita seguimiento9. Además de la historia y el examen físico, varios exámenes básicos se orde- nan rutinariamente en pacientes con hipertensión: citoquímico de orina, hemo- grama, potasio y sodio séricos, creatinina, glucosa en ayunas, colesterol total y lipoproteína de alta densidad (HDL), además, un electrocardiograma de 12 derivaciones. La evaluación debe identificar indicios de enfermedad cardiovas- cular, cerebrovascular o vascular periférica y de otros factores de riesgo cardio- vasculares que están presentes con frecuencia en pacientes con hipertensión. La TABLA 33.2 muestra los hallazgos clínicos que pueden encontrarse en un paciente y que son importantes para la estratificación clínica y de riesgo. La hipertensión severa o resistente y/o los resultados del examen clínico o de laboratorio que sugieran la presencia de enfermedad renal, hipertensión suprarrenal —debida a la secreción anormal mineralocorticoides o cateco- laminas—, o hipertensión renovascular se deben investigar más a fondo. La meta fundamental del tratamiento de la hipertensión es prevenir la enfermedad y muerte cardiovasculares. Los factores de riesgo cardiovas- culares coexistentes aumentan los riesgos asociados a la hipertensión y ameritan un tratamiento más intenso. El riesgo a cinco años de un evento DAGNOVAR ARISTIZÁBAL OCAMPO, MD Tratamiento de la hipertensión arterial Presión diastólica Categoría Presión sistólica Rango de presión (mmHg) <80 PA Normal < 120 80-89 Prehipertensión 120-139 90-99 HT (HTA) Estado 1 140-159 Clasificación de la presión arterialTABLA 33.1 370 CA PÍ TU LO IV • H ip er te n si ó n a rt er ia l si st ém ic a Aristizábal cardiovascular en un hombre de 50 años con una presión arterial de 160/110 mmHg es de 2,5 a 5,0%; este riesgo sube al doble si el paciente tiene un colesterol alto y se triplica si, además, es un fumador10. Las ventajas de bajar la presión arterial han sido demostradas en todos los estadios de hipertensión. Ensayos clínicos que involucraron pacientes con hipertensión en estadio 1 ó 2 demostraron que bajar la presión sistólica en 10 a 12 mmHg y la presión diastólica en 5 a 6 mmHg reduce el riesgo de ACV en un 40%, el riesgo de enfermedad coronaria en un 16% y el riesgo de muerte de cualquier causa cardiovascular en un 20%11-12. Cuanto más alta es la presión arterial y el número de los factores de riesgo, mayor es la reducción en el riesgo absoluto —y menor el número necesario de (pa- cientes) tratados— como se verá más adelante. La determinación de la ne- cesidad de terapia farmacológica se basa en una evaluación combinada del nivel de presión arterial y del número de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (FIGURA 33.1)13. Los pacientes con hipertensión estadio 1 pueden ser tratados solamente con modificaciones del estilo de vida hasta por un año —si ellos no tienen ningún otro factor de riesgo—, o por seis meses —si tienen otros factores de riesgo—. El tratamiento farmacológico se debe ordenar solamente si la presión permanece elevada después de en- sayar las modificaciones del estilo vida. Tanto las modificaciones del estilo de vida como la terapia farmacológica se indican para los pacientes con enfermedad cardiovascular u otra forma de daño de órgano blanco (renal, cardíaco, cerebrovascular o retiniano) y para aquellos con estadio 2 ó 3 de hipertensión. Los pacientes con diabetes son un caso aparte y son de alto Factor de riesgo Daño de órgano blanco Enfermedad cardiovascular Edad > 50 Género = hombre Historia familiar + Hábito de fumar Colesterol total elevado Diabetes Obesidad Hipertrofia ventricular izq. Proteinuria Arteriosclerosis carotídea Nefropatía diabética Falla renal Enfermedad arterial Retinopatía hipertensiva Infarto de miocardio Angina Falla cardíaca Angioplastia/Stent Isquemia cerebral transitoria ACV Hallazgos clínicos que pueden encontrarse en la evaluación de un paciente hipertenso TABLA 33.2 Modificación Recomendación Reducción de PA esperada Reducción de peso Mantener peso normal IMC < 25 Kg/mt2 10 a 20 mmHg/por 10 Kg de reducción de peso Adoptar estilo de dieta DASH Consumir una dieta rica en frutas, vegetales, productos bajos en grasas y en grasas saturadas 8 a 14 mmHg Reducción de sodio en la dieta Reducir la ingesta de sodio a 100 mmol/día (6 gm de sal) 2-8 mmHg Actividad física Iniciar un programa de ejer- cicio aeróbico (30 min/día, la mayoría de días) 4-9 mmHg Moderación en consumo de alcohol No más de dos tragos día/ hombres No más de un trago día/ mujeres 1 trago = 30 ml etanol 2-4 mmHg Suspender hábito de fumar Modificaciones del estilo de vida para prevenir o manejar la hipertensión TABLA 33.3 Medicion de PA, Historia, EF laboratorio básico, ECG 130-139/85-89 (Normal alta) 140-159/90-99 Estadio I 160/ 100 Estadio II No Diabetes Modificar Estilo de vida Modificar Estilo de vida + Farmacos Diabetes Sin F de R Sin Enf. CV Sin DOB Cambio estilo de vida hasta por 12 meses 140/90 Adicionar Fármacos 1 F de R Sin Enf. CV Sin DOB (no Diabetes) Enf. CV o DOB o Diabetes Modificar estilo de vida más fármacos Cambio estilo de vida hasta por 6 meses Modificar estilo de vida más fármacos 140/90 Adicionar Fármacos FIGURA 31.1 Tratamiento de la hipertensión según el nivel de presión arterial y el riesgo cardiovascular. riesgo, en ellos la terapia farmacológica está indicada incluso si la presión arterial está en el nivel normal alto. La TABLA 33.3 enumera las modificaciones del estilo de vida recomen- dadas para todos los pacientes con hipertensión y la efectividad que tienen estas intervenciones para reducir la cifra de presión arterial. Metas de tratamientos para la presión arterial El riesgo de enfermedad cardiovascular permanece más alto en pacientes tratados con hipertensión que en personas con presión arterial normal, sugiriendo que las metas de tratamiento no han sido suficientemente ba- jas. Reducciones mayores en la presión arterial han demostrado ser se- guras y beneficiosas14, 15. En el ensayo clínico HOT (tratamiento óptimo de hipertensión), el riesgo de eventos cardiovasculares mayores fue el más bajo entre los pacientes cuya presión arterial se redujo a 138/82 mmHg. Una reducción adicional en la presión arterial no disminuyó más el riesgo de eventos en pacientes no diabéticos, pero tampoco fue nocivo. Entre pacientes diabéticos, los índices más bajos de eventos cardiovasculares importantes y la muerte de cualquier causa cardiovascular fueron alcanza- dos con presiones arteriales más bajas. En pacientes mayores de 65 años, la morbilidad y la mortalidad por enfermedad cardiovascular se redujeron cuando la presión sistólica disminuyó por debajo de 160 mmHg16. No se sabe si los niveles por debajo de 140 mmHg proporcionan protección adi- cional. La elección de las drogas antihipertensivas La mayoría de drogas antihipertensivas reducen la presión arterial un 10 a 15%. La monoterapia es eficaz en cerca del 50% de los pacientes no se- leccionados; aquellos con hipertensión estadio 2 a menudo necesitan más de una droga17. Se han realizado pocos ensayos comparativos entre agentes antihipertensivos con suficiente poder para demostrar ventaja de una droga sobre otra; igualmente, existe variación individual en la respuesta a las dro- 371 CA PÍ TU LO IV • H ip er te n si ó n a rt er ia l si st ém ic a Tratamiento de la hipertensión arterial gas. Así, la elección de la terapia se basa en una evaluación combinada de varias características del paciente: condiciones coexistentes, edad, raza o grupo étnico, y de la respuesta a drogas usadas previamente, incluyendo la presencia o la ausencia de reacciones adversas. Un punto crítico es si una droga reduce la morbilidad y mortalidad cardiovasculares. Comparado con el placebo, los diuréticos y los betabloqueadores redu- cen el riesgo de ACV, de enfermedad coronaria y la mortalidad total de en- fermedad cardiovascular en pacientes no seleccionados con hipertensión que no tienen enfermedad coronaria preexistente, diabetes, o proteinuria11, 12. Un metaanálisis de ensayos clínicos que involucraban a más de 26.000 pacientes demostró que, con respecto al placebo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) reducen el riesgo de ACV, de enfermedad coronaria, de eventos cardiovasculares mayores y muerte de cualquier causa cardiovascular18, aunque los resultados eran altamente dependientes de un ensayo en el cual todos los participantes tenían en- fermedad cardiovascular preexistente o diabetes y algunos no tenían hi- pertensión19. Los antagonistas de canales calcio, con respecto al placebo, reducen el riesgo de ACV, eventos cardiovasculares mayores y de muerte de causas cardiovasculares; sin embargo, estas drogas no reducen per- ceptiblemente el riesgo de enfermedad coronaria, falla cardíaca o muerte de cualquier causa18. La pregunta de si los agentes antihipertensivos se diferencian en su capa- cidad de prevenir resultados adversos, ha sido difícil de contestar20. Algu- nos datos sugieren diferencias potencialmente importantes. Por ejemplo, en un ensayo21 los IECA fueron más eficaces que los calcioantagonistas en la prevención de enfermedad coronaria, pero no en otro estudio mayor22. Un metaanálisis de ensayos clínicos sugiere que los IECA son más efica- ces que los antagonistas de canales del calcio en la reducción del riesgo de falla cardíaca, pero no en la reducción del riesgo de ACV, muerte por enfermedad cardiovascular o muerte de cualquier causa18. Losartan, un an- tagonista de los receptores angiotensina II (ARA-II), ha demostrado recien- temente ser más eficaz que atenolol en la reducción del riesgo de ACV23. Otro metaanálisis sugiere que los antagonistas del calcio pueden prevenir el ACV en mayor medida que los diuréticos o los betabloqueadores sin haber demostrado protección similar contra la enfermedad coronaria24. El ensayo clínico ALLHAT (tratamiento antihipertensivo y de disminución de lípidos para prevenir eventos coronarios), el cual resulta ser el ensayo aleatorio más grande realizado hasta hoy para comparar varios antihiper- tensivos como terapia inicial, demostró que en pacientes mayores de 55 años —35% eran de raza negra y 19% hispánicos—, la terapia basada en diurético fue tan efectiva como el tratamiento con calcio antagonista o los IECA en la prevención de eventos coronarios mayores25. La terapia basada en diurético fue ligeramente más eficaz que el tratamiento con calcio an- tagonista en prevenir la falla cardíaca y fue más efectiva que el tratamiento con IECA en prevención de ACV y falla cardíaca. ¿Cómo integrar los resultados de los ensayos clínicos y los estudios observacionales para establecer guías para tratar la hipertensión? Con base en los datos disponibles, los diuréticos o los betabloqueadores continúan siendo apropiados para el tratamiento inicial de hipertensión no complicada, a pesar de la preocupación de que estos agentes puedan estar asociados con efectos metabólicos adversos —tales como hiperuricemia y trastorno de la tolerancia a la glucosa—. Las otras alternativas farmacológicas son preferibles para los pacientes con ciertas condiciones médicas coexisten- tes (TABLA 33.4). En particular, los IECA y los ARA-II son una terapia inicial apropiada en pacientes con diabetes mellitus, enfermedad renal o falla car- díaca congestive26-27 —aunque los betabloqueadores y los diuréticos también son útiles—; los IECA también se pueden utilizar en pacientes con infarto de miocardio previo o enfermedad coronaria crónica. Los antagonistas del cal- cio utilizados deben ser de larga acción28. Los alfabloqueadores mejoran los síntomas asociados a la hipertrofia prostática. Puesto que no son tan eficaces como otros agentes en la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular, deben ser utilizados como terapia en segunda o tercera línea25. Otras consideraciones en la elección del tratamiento La terapia de combinación El uso de dosis más bajas de dos o más drogas con mecanismos de ac- ción complementarios puede bajar más la presión con pocos efectos se- cundarios que el uso de las dosis más alta de un solo agente29. La mayoría de las terapias de combinación incluyen dosis pequeñas de un diurético que refuerzan los efectos de otras drogas (IECA, ARA-II o betabloqueadores). La Clase de droga Indicación Contraindicación Efectos secundarios Diuréticos Falla cardíaca, edad avanzada, hiperten- sión sistólica Gota Hipocalemia, hipeuri- cemia, intolerancia a la glucosa, hipercalcemia, hiperlipidemia, hipona- tremia, impotencia Betabloqueadores Angina, falla cardía- ca, infarto de mio- cardio previo, taquia- rritmias, migraña Asma, EPOC, blo- queo cardíaco Broncoespasmo, bra- dicardia, falla cardíaca, trastorno circulatorio periférico, insomnio, reducción en tolerancia al ejercicio, hipertrigli- ceridemia Inhibidores de la enzima convertido- ra de angiotensina (IECA) Falla cardíaca, dis- función ventricular izquierda, infarto previo, nefropatía diabética u otra, pro- teinuria Embarazo, estenosis renal bilateral, hiper- calemia Tos, angioedema, hiper- calemia, brote, pérdida del gusto, leucopenia Antagonistas de los canales del calcio Edad avanzada, hi- pertensión sistólica, uso de ciclosporina Bloqueo cardíaco (verapamilo, diltia- zem) Cefalea, rubor facial, hi- perplasia gingival, ede- ma, agentes de corta acción pueden precipi- tar isquemia coronaria Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA-II) Tos asociada a IECA, nefropatía diabética u otra nefropatía o proteinuria, falla car- díaca Embarazo, estenosis arterias renales bila- teral, hipercalemia Angiodema (raro), hi- percalemia Bloqueadores alfa Hipertrofia prostática Hipotensión orotos- tática Cefalea, resequedad, fatiga, debilidad, hipo- tensión postural Indicaciones específicas para uso de agentes antihipertensivos, contraindicaciones y efectos secundarios TABLA 33.4 374 CA PÍ TU LO IV • H ip er te n si ó n a rt er ia l si st ém ic a Aristizábal Restablecimiento de la función endotelial El endotelio cumple funciones ampliamente reconocidas en la homeós- tasis cardiovascular a través de la síntesis de factores paracrinos como el óxido nítrico que causa relajación del músculo liso y vasodilatación; ade- más, inhibe la hiperplasia de la íntima y la agregación plaquetaria. En la hi- pertensión existe un trastorno en la relajación endotelial mediada por óxido nítrico, e igualmente la disfunción endotelial puede contribuir al desarrollo de aterosclerosis46. Estos hechos han promovido el desarrollo de agentes capaces de aumentar la biodisponibilidad de óxido nítrico como una forma de reducir la presión arterial. Entre los agentes que pueden revertir la disfun- ción endotelial están: el nebibolol47, algunos inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5 como el sildenafilo48 y los activadores de la guanilato ciclasa49. Conclusiones Las estrategias para un control óptimo de la hipertensión arterial involu- cran un abordaje hacia los sistemas mayores que controlan la presión arte- rial. Estas intervenciones tendrían más impacto en el inicio y mantenimiento de la hipertensión si se busca reducir simultáneamente el tono simpático elevado —betabloqueadores—, la tendencia a la expansión de volumen —diuréticos— y la reducción del tono vascular alto —vasodilatadores— con terapia combinada. Pero, adicionalmente, para un manejo óptimo de la hipertensión se debe utilizar toda la información epidemiológica que identi- fica a quienes tienen un mayor riesgo cardiovascular, para intervenirlos con terapias de cardio o nefroprotección con ciertos agentes específicos. Esta estrategia implica que se puede —por un lado— abordar en el hiper- tenso la susceptibilidad endógena a niveles altos de respuesta vascular, ac- tivación simpática y expansión del volumen intravascular, y, por otro lado, la predisposición a determinados daños de órganos blanco. Si se consideran estos componentes, el impacto sobre las cifras de presión arterial y sobre el riesgo cardiovascular sería más consistente y benéfico. Referencias 1. Diago JL. Enfermedades crónicas no transmisibles: Una propuesta para desarrollar a nivel municipal. Bogotá: Ministerio de Salud, Colombia; 1994. 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. Jama 2003 May 21; 289(19):2560- 2572. 3. Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Birkenhager WH, Babarskiene MR, et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled systolic hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998 Oct 24; 352(9137):1347-1351. 4. Kannel W. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. Jama 1996; 275(24):1571-1576. 5. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E, Boissel JP, et al. 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Vascul Pharmacol 2003 Oct; 40(3):149-154. o falla de algún órgano diana (encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmón, eclampsia, ictus, trauma craneal, hemorragias intensas o disección aórtica), siendo necesario reducir de forma inmediata la cifra de presión; y la urgencia hipertensiva, en la que la elevación de la cifra de presión arterial no se acompaña de ese daño orgánico agudo y deben ser tratadas lentamente, en el transcurso de 24-48 horas —generalmente— con medicación oral, para evitar complicaciones3. En pacientes con verdadera emergencia hipertensiva, bajar de forma rápida —pero controladamente— la presión sanguínea está indicado para limitar y prevenir el daño de órgano blanco. Sin embargo, la presión sanguínea no debe bajarse a niveles normales, sobre todo en pacientes con emergencias hipertensivas e hipertensión crónica (TABLAS 34.2 y 34.3). Aunque la definición de crisis hipertensiva depende más de la patología acompañante que de las cifras tensionales per se, han considerado crisis hipertensiva con TA mayor de 220/120-130 mmHg, siendo más importante para el manejo la velocidad de elevación de la TA y el estado clínico del paciente, que las cifras tensionales absolutas. Una urgencia hipertensiva puede presentarse como HTA acelerada de larga evolución con cifras sostenidas de 200/130 mmHg, sin compromi- FERNANDO MANZUR JATTIN, MD CARLOS GARCÍA DEL RIO, MD CARLOS OLIVO ARRIETA, MD Crisis hipertensiva Introducción La crisis hipertensiva es una situación clínica que puede amenazar la vida del paciente hipertenso. Ocurre en aproximadamente el 1% de la población hipertensa1. Actualmente, la crisis hipertensiva es poco frecuente por una detección temprana y adecuado y agresivo manejo de la hipertensión arterial. La crisis hipertensiva tiene muchas causas (TABLA 34.1), aparece en cualquier tipo de hipertensión arterial y constituye una amenaza para la vida, por lo cual debe reconocerse en forma oportuna y darle un tratamiento efectivo para evitar el daño de los órganos blanco (ce- rebro, sistema cardiovascular y riñón). Definiciones El séptimo informe del Comité Nacional Conjunto en Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión arterial ha clasificado la hiperten- sión de acuerdo a la elevación de la presión sanguínea2 (TABLA 34.1). Se pueden encontrar pacientes en los servicios de urgencias con presión diastólica mayor de 130 mmHg, pero el nivel de presión arterial por sí sola no necesariamente refleja el significado clínico. Existen dos tipos de crisis hipertensiva: la emergencia hipertensiva, en la que existe elevación de la presión arterial acompañada de lesión Clasificación de HTA PAS mmHg PAD mmHg Normal Prehipertensión Estadio 1 Estadio 2 <120 120-139 140-159 >160 Y < 80 ó 80-89 ó 90-99 o > 100 Causas de la crisis hipertensivaTABLA 34.1 Hipertensión acelerada Hipertensión perioperatoria. Hipertensión severa asociada a: • Falla cardíaca. • Angina estable. • Accidente isquémico transitorio. • Falla renal de otras causas. Urgencias hipertensivasTABLA 34.2 379 CA PÍ TU LO IV • H ip er te n si ó n a rt er ia l si st em át ic a Crisis hipertensiva Isquemia e infarto del miocardio Se puede explicar el angor pectoris o el IAM en paciente con emergen- cia hipertensiva. Puede ocurrir en ausencia de enfermedad aterosclerótica de las arterias coronarias epicárdicas; sin embargo, la hipertensión arterial acelera el proceso de ateroesclerosis y la formación, progresión y ruptura de la placa aterosclerótica. Existe un desequilibrio entre el aporte y la demanda metabólica del ventrículo, que puede estar hipertrofiado, excediendo el flujo coronario, más que a un proceso de ateroesclerosis. El mayor determinante de la demanda de oxígeno por el miocardio es el estrés sistólico de la pared, que depende de dos factores: presión sistólica ventricular izquierda y el diá- metro sistólico de la cavidad, los cuales están aumentados en los pacientes con hipertensión arterial e hipertrofia ventricular secundaria, sin ser este un factor indispensable16. Edema agudo de pulmón Se presenta en pacientes con fracción de eyección normal, según se de- mostró en un estudio realizado en Winston-Salem por el doctor Sanjay K. Gandhi y su equipo, proponiendo que hay una exacerbación de disfunción diastólica por la hipertensión severa y no por disfunción sistólica o insu- ficiencia mitral como se había sugerido antes. Sin embargo, encontraron —en más de la mitad de los pacientes— trastornos segmentarios de la contractilidad en el ecocardiograma realizado antes y después del control de la presión arterial, lo que hace pensar que puede haber disfunción ven- tricular transitoria por enfermedad isquémica17. Disección aórtica El síntoma más característico de la disección aórtica aguda es un dolor retroesternal severo18, que puede ser fácilmente confundido con el que se produce en un IAM. Sin embargo, en la disección aórtica el dolor se inicia en forma súbita, es constante y su intensidad es severa desde el inicio. El diagnóstico se hace con ecocardiografía transesofágica, TAC helicoidal, RNM, o angiografía, y, una vez confirmado, debe reducirse la presión arterial con medicamentos parenterales de infusión continua como trimetafan, o betabloqueadores con acción alfa y beta como labetalol. Debe evitarse el uso de monoterapia del nitroprusiato de sodio, que por su acción vasodila- tadora arterial solo deberá usarse en combinación con un betabloqueador, para prevenir la taquicardia refleja. Feocromocitoma El paciente con feocromocitoma puede presentar una emergencia hiper- tensiva que se manifiesta por la presencia de cefalea, sudoración profusa, taquicardia, marcada palidez, disestesias y frialdad de extremidades, como consecuencia de la liberación masiva de catecolaminas al torrente sanguí- neo. Usualmente estas crisis son paroxísticas y duran desde pocos minutos hasta algunas horas. El medicamento de elección es la fentolamina por su acción alfaantago- nista; el uso de betabloqueadores es útil en la presencia de arritmias cardía- cas, pero deben ser siempre precedidos por la fentolamina. Falla ventricular izquierda aguda Generalmente la presión arterial está elevada en pacientes con edema pul- monar agudo, especialmente, en aquellos con alto gasto cardíaco en los que la sobrecarga de volumen es importante (falla renal, anemia severa, tirotoxi- cosis). Se presenta una disfunción diastólica transitoria que debe manejarse con nitroprusiato de sodio y concomitantemente un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina IECA como el captopril en forma oral, o el enalaprilat endovenoso. El uso de diuréticos está ampliamente difundido y debe aplicarse en pacientes con sobrecarga de volumen, teniendo en cuenta que agravan la hipovolemia asociada con natriuresis en pacientes con emer- gencias hipertensivas y que estimulan el eje renina angiotensina. En ocasiones las emergencias hipertensivas se acompañan de la pre- sencia de síndromes coronarios agudos, siendo necesario el uso de me- dicamentos que disminuyan el trabajo miocárdico controlando las cifras de presión arterial, así como la frecuencia cardíaca. La nitroglicerina es un potente vasodilatador coronario capaz de reducir, además, la precarga y la poscarga y puede usarse concomitantemente con betabloqueadores en el control de la presión arterial. Hipertensión renovascular La estenosis de la arteria renal se presenta en un 1% de los pacientes con HTA, y debe considerarse este diagnóstico en pacientes con hiperten- sión rápidamente progresiva y de difícil control (refractaria). La mayoría de pacientes presenta una placa aterosclerótica como factor causal, pero en mujeres jóvenes debe descartarse una fibroplastia de las arterias renales. En el examen físico debe buscarse un soplo abdominal, que se encuentra en la mitad de los pacientes. El riñón es un órgano que puede ser causante o la víctima de las emer- gencias hipertensivas. Los pacientes con hipertensión crónica presentan una nefroesclerosis después de 10-15 años, caracterizada por reducción del tamaño renal, pérdida de la corteza renal y proteinuria en rango no nefrótico. Por ello, la hipertensión es responsable del 30% de las insuficiencias rena- les crónicas, siendo después de la diabetes, la segunda patología que lleva los pacientes a diálisis. Tratamiento de la emergencia hipertensiva Una vez se define que el paciente presenta una emergencia hipertensiva se debe iniciar en forma inmediata una medicación efectiva, que debe tener una acción de inicio rápido y duración corta para lograr una fácil titulación; por ello, se prefiere la vía parenteral en infusión continua. El objetivo es reducir la presión arterial media en un 20-25% (usualmente se busca llegar a cifras de TA de 160/100 mmHg) durante la primera hora, para evitar un descenso excesivo de TA que pueda precipitar isquemia co- ronaria, renal o cerebral. Se tienen varias opciones terapéuticas teniendo en cuenta la patología de base que ocasionó la emergencia hipertensiva (TABLA 34.4). 380 CA PÍ TU LO IV • H ip er te n si ó n a rt er ia l si st em át ic a Manzur y Cols. Nitroprusiato de sodio El nitroprusiato de sodio sigue siendo la medicación de elección, ya que es potente, tiene un inicio de acción muy rápido (segundos) y una breve duración (1 a 2 minutos), su vida media plasmática es de 3 a 4 minutos19-22. Es vasodilatador arterial y venoso que disminuye tanto la precarga como la poscarga19-22. La dosis inicial es de 0,3 microgramos/ Kg/min, y puede ser incrementada cada 5 minutos hasta obtener un control adecuado de la presión arterial; no se debe exceder la dosis de 2 microgramos/Kg/min. La hipotensión es el efecto adverso más frecuen- te. Aunque es raro, puede presentarse una intoxicación por tiocianato cuando se utiliza a dosis altas por tiempos prolongados y en pacientes con falla hepática o renal. Por tal razón, se recomienda usar una infusión profiláctica de hidroxicobalamina 25 mg/hora y suspender nitroprusiato cuando se tengan niveles de tiocianato cercanos a 100 mg/dl. En casos especiales puede requerirse de una hemodiálisis. Labetalol Es una combinación de alfa1 selectiva y bloqueador betaadrenérgico no selectivo, con una relación de bloqueo alfa-beta 1:725. El efecto hipotensor del labetalol inicia en los primeros 2 a 5 minutos luego de la infusión veno- sa, alcanzando un pico máximo de acción de 5 a 15 minutos después de la administración y permaneciendo aproximadamente por 2 a 4 horas26. El labetalol se utiliza en dosis de carga de 20 mg seguidas de dosis in- crementadas repetidas de 20 a 80 mg administradas en intervalos de 10 minutos hasta alcanzar la presión sanguínea deseada. Luego de la dosis de carga se continúa en infusión a una dosis de 0,5 a 2 mg/min. Tiene un rápido comienzo de acción y reduce la presión arterial en forma inmediata. Al igual que el nitroprusiato, requiere un monitoreo estricto para evitar un descenso brusco de la presión arterial, y, como ocurre con los betabloquea- dores, debe evitarse su uso en pacientes con falla cardíaca severa, bloqueo aurículo ventricular, asma y EPOC. Esmolol Es un betabloqueador cardioselectivo de vida media muy corta (60 segun- dos) y una acción máxima de 20 minutos27, lo que lo hace el medicamento de elección en crisis hipertensivas transoperatorias y posoperatorias. Es especialmente efectivo en la reducción de la PAS; su dosis inicial es de 0,5 mg/kg, con una infusión posterior de 50-250 mcg/min. El efecto secundario más frecuente es la hipotensión arterial, seguida de bradicardias y, ocasio- nalmente, de broncoespasmo. Nitroglicerina Es un vasodilatador arterial potente con notable efecto sobre las grandes arterias; a bajas dosis causa venodilatación y se requieren dosis elevadas para lograr una reducción efectiva de la presión arterial. Su mayor beneficio se presenta en aquellos pacientes con emergencias hipertensivas asociadas con síndromes coronarios agudos. La dosis de inicio es de 5-15 mcg/min y puede aumentarse progresivamente hasta obtener el control de la presión arterial. No obstante, dosis bajas (60 mg/min) pueden ser usadas conjuntamente a tera- pia antihipertensiva intravenosa en pacientes con emergencias hipertensivas asociadas con síndrome coronario agudo y edema pulmonar agudo. Trimetafan El camsilato de trimetafan es un bloqueador ganglionar que está indicado en el tratamiento de la disección aórtica aguda, ya que, además de controlar la presión arterial, disminuye la curva ascendente de la onda de presión en la aorta, frenando así la propagación de la disección. Se administra en infusión continua iniciando con 1 mg/min. Después de una infusión prolongada puede presentarse taquifilaxis por expansión del volumen intravascular, que puede contrarrestarse con un diurético. Diazóxido Es un relajante del músculo liso vascular que produce una rápida caída en la presión arterial desde el primer minuto de la aplicación del bolo; el mayor efecto dura aproximadamente 5 minutos y se asocia con incremento en la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco. Disminuye el flujo cerebral, lo que contraindica su uso en presencia de encefalopatía hipertensiva. Actualmente es muy poco utilizado por el des- censo brusco de la presión arterial. Hidralazina La acción hipotensora de la hidralazina resulta de la acción directa vaso- dilatadora sobre el músculo liso vascular y se acompaña de un incremento reflejo del volumen cardíaco y la frecuencia cardíaca, lo que puede precipi- tar episodios de isquemia en pacientes con enfermedad coronaria. Se utilizan dosis de 10 a 20 mg en infusión continua y tiene una acción máxi- ma en los primeros 10-30 minutos que puede permanecer hasta 12 horas. Isquemia miocárdica aguda. Nitroglicerina IV. Betabloqueadores IV. Inhibidores ECA IV. Disfunción ventricular y edema pulmonar. Nitroglicerina IV. Furosemida IV. Morfina IV. Disección aórtica aguda. Trimetafan. Nitroprusiato de sodio + Labetalol. Accidente cerebrovascular. Nitroprusiato IV. Labetalos IV. Nimodipina IV. Feocromocitoma. Fentolamina IV. Nitroprusiato IV. Labetalol IV. Eclampsia. Hidralazina IV. Labetalos IV. Magnesio IV. Opciones terapéuticas para el tratamiento de la emergencia hipertensivaTABLA 34.4 381 CA PÍ TU LO IV • H ip er te n si ó n a rt er ia l si st em át ic a Crisis hipertensiva Aunque la vida media de la hidralazina circulante es de 3 horas, la vida media de su efecto en presión sanguínea es de 100 horas28-31. Actualmente su uso se encuentra restringido para pacientes con eclampsia. Enalaprilat El enalaprilat disminuye la presión arterial al bloquear el sistema re- nina-angiotensina-aldosterona, lo que previene la conversión de angio- tensina I a II. Es el único inhibidor de la enzima convertidora de uso parenteral y se administra a una dosis de 0,625 a 1,25 mg en un período de 5 minutos, que puede ser administrado cada 6 horas. Su mayor indi- cación es en pacientes con insuficiencia cardíaca y está contraindicado en pacientes embarazadas y en aquellos que tienen estenosis de la ar- teria renal. Feldopam El feldopam es un nuevo agonista selectivo de receptores dopaminér- gicos (DA1) que disminuye la presión arterial al reducir la resistencia vascular periférica; su dosis es de 0,1 mcg/Kg/min. Tiene la ventaja de preservar e, incluso, mejorar el flujo renal, lo que ofrece ventajas en el paciente con enfermedad renal. Tratamiento de las urgencias hipertensivas Captopril El uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona obedece a la importancia que tiene este sistema en la génesis de crisis hipertensivas. Por su rápida acción, el captopril se utiliza con fre- cuencia en un rango de dosis que fluctúa entre 6,25 y 50 mg durante la primera hora. Clonidina Este medicamento actúa a nivel del sistema nervioso central, donde pro- duce una disminución de las eferencias simpáticas; además, disminuye la resistencia vascular periférica y renal sin aminorar la tasa de filtración glo- merular ni el flujo renal. La dosis inicial recomendada es de 150 mcg, que puede ser repetida después de los primeros 30 minutos, de modo que se logra un descenso gradual de la presión arterial. La dosis terapéutica se obtiene con niveles séricos de 0,5 a 1,5 ng/ml. Como efectos secundarios produce sedación y resequedad de mucosas, y debe usarse con precaución en pacientes con depresión, bradiarritmias, fenómeno de Raynaud o tromboangeitis obliterante. Nifedipina La nifedipina sublingual fue ampliamente usada en la anterior década como primera opción en el paciente que ingresaba a un servicio de urgen- cias con una crisis hipertensiva, hasta que se demostró un aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes que recibieron dosis elevadas, debido al descenso brusco y no controlable de la presión arterial, que favorecería la presentación de isquemia e infarto cardíaco y cerebral32-33. Adicionalmente, está demostrado el deterioro renal agudo que genera en pacientes con insuficiencia renal crónica y el aumento del edema cerebral en pacientes con encefalopatía hipertensiva. Referencias 1. Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med 1990; 323:1177-83. 2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560-2572. 3. Kaplan NM. Systemic hypertension: mechanisms and diagnosis. In: Braunwald. Heart di- sease: a textbook of cardiovascular medicine, 6th ed., WB Saunders Company; 2001:967. 4. Elliot WJ. Hypertensive crises. En: Parrillo JE, Dellinger RP (eds). Critical Care Medicine. Mosby 2 ed.; 2001:670-683. 5. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996; 27:144-7. 6. Sobrino J, Coca A, De la Sierra A, Closas J. 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