Tratamiento osteonecrosis medial cóndilo femoral en rodillas varas: estudio prospectivo, Apuntes de Rehabilitación

¡Descarga Tratamiento osteonecrosis medial cóndilo femoral en rodillas varas: estudio prospectivo y más Apuntes en PDF de Rehabilitación solo en Docsity! RESUMEN: Se compararon en forma prospectiva, en dos grupos equiparables, los resultados de dos téc- nicas diferentes para el tratamiento de la osteonecro- sis del cóndilo femoral medial de las rodillas angula- das en varo: en todos los casos se realizó una osteoto- mía tibial alta y en la mitad de ellos se asoció el trata- miento del foco de osteonecrosis. Los criterios de inclusión fueron: 50 a 70 años, gonal- gia no traumática, genu varo e imagen de osteonecro- sis en el cóndilo femoral medial en la resonancia. Las variables en estudio fueron: dolor, eje, movilidad, sa- tisfacción del paciente y retorno a la actividad. El es- tudio se llevó a cabo entre enero de 1995 y julio de 2000. Fue posible eliminar el dolor en todos los casos del grupo A y en 9 de los del grupo B. En todos los casos se corrigió el eje del miembro. Ocho de los casos del grupo A y todos los del grupo B recuperaron la movi- lidad equivalente a la contralateral. Sabiendo que el tratamiento del foco en forma aislada no ofrece resultados alentadores y que no hay diferen- cias entre los grupos estudiados, los beneficios obteni- dos parecen deberse a la descompresión del cóndilo femoral medial por la realineación. PALABRAS CLAVE: Genu varo. Osteonecrosis. Os- teotomía. OSTEONECROSIS OF THE MEDIAL FEMORAL CONDYLE ABSTRACT: In two matched groups, the results of two different techniques for the treatment of the me- dial femoral condyle osteonecrosis in varus knees we- re prospectively compared: all the cases had had a high tibial osteotomy and 50% shaving and drilling of the osteotomy site as well. The inclusion criteria were: 50 to 70 years of age, non- traumatic knee pain, genu varum with medial femoral condyle osteonecrosis in the MRI. The variables being studied were: Knee pain, axis and motion, patient sa- tisfaction and activity level. This study was carried out between January 1995 and July 2000. Pain disappeared in all the group A cases and in nine of group B. In all cases the initial varus alignment was corrected. Eight of group A cases and all of group B’s, recovered mobility equivalent to the contralateral si- de. Knowing that the isolated treatment of the site doesn’t offer encouraging results and that there were no differences between the groups, the benefits seem to result from the medial femoral condyle decompres- sion by realignment. KEY WORDS: Genu varum. Osteonecrosis. Osteo- tomy. La osteonecrosis del cóndilo femoral medial afecta a un segmento de hueso de extensión variable, en la región de carga del peso y se asocia con una fractura subcondral y un colapso subsecuente.1,2 La fractura subcondral puede ser el evento primario que permite la osteonecrosis del cóndilo femoral medial. Ocurre en huesos que han sido previamente debilitados por enfermedades no traumáticas, como la osteoporo- sis,14 especialmente si se asocia con obesidad. Se asocia a menudo con alineación en varo,7,13 por la medialización del eje mecánico del miembro, con el con- secuente incremento del porcentaje de peso transmitido al cóndilo femoral medial.9 El colapso subcondral secun- dario acentúa la angulación en varo (Figs. 1 a 12). Osteonecrosis del cóndilo femoral medial HOMERO A. DE AGOSTINO y MARCELA A. ROPENIUS Hospital General de Agudos “Donación Francisco Santojanni”, Buenos Aires Recibido el 20-8-2001. Aceptado luego de la evaluación el 20-9-2002 Correspondencia: Dr. HOMERO A. DE AGOSTINO Hospital General de Agudos “D.F. Santojanni” Pilar 950, Buenos Aires, Argentina Tel.: 4630-5592 E-mail: hdeagostino@aol.com ISSN 1515-1786 Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol. Vol. 67, N° 4, págs. 238-244 Figura 1. Radiografía. Grado I. Figura 2. RM. Grado I. Figura 3. Radiografía. Grado II. Figura 4. RM. Grado II. Figura 5. RM. Grado II. Material y métodos Se compararon en forma prospectiva, en dos grupos equi- parables, los resultados de la aplicación de dos técnicas dife- rentes. Los pacientes fueron incluidos alternativamente en ellos (Tabla 1). • En todos los casos se realizó una osteotomía tibial alta su- pratuberositaria por resección cuneiforme lateral, fijada con placa en “T” y tornillos, y una osteotomía mediodiafisiaria del peroné. • En la mitad de los casos se realizó el desbridado y perfora- do del foco de osteonecrosis. Criterios de inclusión • 50 a 70 años. • Gonalgia no traumática que no responde a tratamientos con- servadores. • Genu varo. • Imagen de osteonecrosis del cóndilo femoral medial en la re- sonancia. Criterios de eliminación • Se eliminaron del estudio los pacientes que, habiendo cum- plido los criterios de inclusión, no completaron el protocolo de evaluaciones y rehabilitación. Criterios de exclusión • Artrosis tricompartimental con indicación de artroplastia total. • Contraindicaciones para la osteotomía, como la inestabilidad ligamentaria o rango de movilidad reducido. • Osteonecrosis asociada con patologías de tipo general. Coordenadas temporoespaciales Este estudio se llevó a cabo entre enero de 1995 y julio de 2000. Variables en estudio 1. Dolor. 2. Eje del miembro. 3. Movilidad articular. 4. Satisfacción del paciente. 5. Retorno a la actividad. Se las calificó como “positivas”, es decir, asignan puntos los re- sultados favorables, de la siguiente manera: Sin dolor: 2 puntos Eje en valgo: 2 puntos Movilidad completa: 2 puntos Satisfacción del paciente: 2 puntos Retorno a la actividad: 2 puntos La osteotomía buscó corregir el ángulo anatómico, dejando la rodilla en 10º de valgo. Este valor se obtuvo de promediar los valores recomendados por Koshino10: 7 a 16, Kettelkamp9 y Bauer 3: 3 a 16, etc. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por el mismo autor (H.D.), con una técnica uniforme. Todos los pacientes fueron tratados con el mismo régimen, incluida la prevención antibiótica con 1 g de cefalexina intrave- nosa en el momento de la inducción anestésica y heparina de bajo peso durante 10 días desde la operación. Se dejó un drenaje superficial y uno profundo durante 48 ho- ras. La internación se extendió desde 1 o 2 días antes y 3 a 5 días después de la operación. La rehabilitación se llevó a cabo de manera uniforme, si- guiendo un protocolo estandarizado: desde el día siguiente a la operación se realizaron ejercicios de flexoextensión activa del tobillo y la rodilla, y ejercicios isométricos de cuádriceps, según la tolerancia individual. No se permitió la carga del peso del cuerpo hasta los 45 días. Posteriormente, se indicó rehabilita- ción de la marcha con la asistencia de muletas durante 2 a 4 se- manas. Las evaluaciones fueron realizadas antes de la operación y una vez por mes hasta el sexto, al año y a los dos años de la ope- ración, por el otro autor (M.R.), quien ignoraba el procedimien- to realizado en cada caso. Para este estudio, los pacientes participaron voluntariamente y se les explicó que en caso de no aceptarlo, no serían privados del tratamiento. Resultados Dolor: Se eliminó el dolor en todos los casos del grupo A y en nueve del grupo B. Eje: En todos los casos se corrigió el deseje en varo, Tabla 1: Estadística descriptiva de los grupos en estudio Grupo A Grupo B N 10 10 Sexo Mujeres 7 6 Varones 3 4 Edad Máxima 69 69 Mínima 52 50 Promedio 60 62 Mediana 59 62 DE 6,39 6,18 Eje Máxima 10 7 Mínima 0 0 Promedio 3,8 3,3 Mediana 3,05 3,5 DE 3,5 3,5 Valoración preop Máxima 4 4 Mínima 0 0 Promedio 2,6 2 Media 3 2 DE 1,63 1,64 dejando un eje en valgo de más de 5º, que se consideró suficiente para modificar el punto de carga del peso del cuerpo. Movilidad articular: Ocho casos del grupo A y todos los del grupo B recuperaron la movilidad equivalente a la de la rodilla contralateral. Satisfacción del paciente: Sólo un paciente de ambos grupos no estuvo satisfecho con el resultado obtenido. Reintegro a la actividad: Si bien ocho pacientes entre los dos grupos mantenían su actividad en el momento de la intervención, sólo uno del total no lo logró al cabo de un año. De este modo, más allá de la simple impresión subjeti- va del observador, la evaluación puntuable realizada re- fleja el resultado favorable obtenido en ambos grupos, al segundo año: Grupo A Grupo B Máx 10 10 Min 8 8 Promedio 9,6 9,4 Media 10 10 DE 0,84 0,96 Con el número de casos disponible, no existen diferen- cias estadísticamente significativas entre los resultados obtenidos con los dos procedimientos. Discusión La osteonecrosis del cóndilo femoral medial ha sido objeto de múltiples análisis. En la literatura médica exis- ten controversias respecto de su etiología, fisiopatología y métodos de tratamiento. Representa el 0,15% de las consultas por patología de la rodilla.10 Actualmente se la reconoce como una causa importante de osteoartritis de la rodilla.3 Es tres veces más frecuente en las mujeres y cuatro veces en los mayo- res de 60 años. En todos los casos, los hallazgos iniciales son inespecí- ficos y los pacientes no recuerdan haber sufrido un episo- dio traumático concreto. El síntoma característico es la aparición súbita de dolor severo localizado o difuso. Los pacientes refieren exacta- mente el momento en el que empezó.6,11 Empeora por la noche y es persistente a pesar del uso de analgésicos. A veces desaparece espontáneamente alrededor de la sexta semana y reaparece después. Otras, se acompaña de blo- queo intermitente y crujido, todos síntomas inespecíficos, comunes a lesiones meniscales y disfunciones del apara- to extensor, por lo que el diagnóstico se posterga. El do- lor puede ser subestimado, por lo que se prolonga en el tiempo y se difiere la consulta, acentuándose progresiva- mente y limitando la actividad diaria. Si la consulta se realiza al principio, las radiografías no revelan hallazgos de la patología. Cuando el cuadro pro- gresa, las radiografías muestran imágenes variadas que permiten clasificar cuatro estadios2,4,10 que corresponden a diferentes grados de gravedad. Si se efectúan controles periódicos, puede verse una progresión a lo largo de los diferentes estadios, pero sólo los casos más graves alcan- zan el final. En otras instancias, la imagen no se modifi- ca durante el curso de la enfermedad. Los exámenes de laboratorio casi nunca muestran alte- raciones. Afecta primariamente al hueso, mientras el cartílago está intacto.6,10 De todos modos, los cambios degenerati- vos que ocurren en la articulación mal alineada no son di- ferenciables de la gonartrosis primaria.6 Los pacientes con osteonecrosis rápidamente desarrollan osteoartrosis difícil de prevenir con métodos conservadores.10 Para establecer el tratamiento más adecuado debe diag- nosticarse precozmente, sin esperar el colapso subcondral radiográfico. Una vez que se produce la necrosis, debe eliminarse el dolor y preservarse la estructura mineral del hueso, per- mitiendo la revascularización y repoblación celular, evi- tando el colapso, la deformidad y el proceso degenerati- vo secundario. Ningún tratamiento altera la evolución natural de la le- sión, que parece depender de su extensión inicial.1,5,8,11,12 Si la imagen radiográfica es normal o la lesión ocupa me- nos de un 45% de la superficie del cóndilo se considera de buen pronóstico. En las mayores, puede esperarse un incremento de los síntomas y deformación articular.12 Considerando que la sobrecarga de peso transmitido al cóndilo femoral medial por la alineación en varo (espe- cialmente si se asocia con obesidad y osteoporosis) po- dría ser la causa primaria de la osteonecrosis y sabiendo que el tratamiento del foco en forma aislada no ofrece re- sultados alentadores, se estableció una hipótesis: cuando una osteonecrosis del cóndilo femoral medial asociada con un deseje en varo no responde a los métodos conser- vadores, debe realizarse la corrección del eje, siendo in- necesario el tratamiento del foco. Se estudiaron en dos grupos equiparables los resultados de la corrección del eje con tratamiento local del foco y sin él y no hubo diferencias entre los grupos estudiados. Por lo tanto, por la experiencia obtenida puede confir- marse la hipótesis. Referencias bibliográficas 1. Ahuja SC, Bullough PG. Osteonecrosis of the knee. 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