PAE HEMORRAGIA OBSTETRICA, Guías, Proyectos, Investigaciones de Enfermería

¡Descarga PAE HEMORRAGIA OBSTETRICA y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Enfermería solo en Docsity! Universidad Autónoma del Estado de México Centro Universitario UAEM Valle de Chalco-Xico Proceso Atención Enfermería (PAE) “Hemorragia post parto-Atonía Uterina” Dicente: Karla Yunuhen Galicia Galicia Docente: María del Roció Córdova Rodríguez “Clínica de Enfermería en Salud Reproductiva” Fecha de elaboración: 10/11/2020 1 Contenido Pagina 1. Introducción…………………………………………………………………………….. 3 2. Justificación……………………………………………………………………………...4 3. Objetivos…………………………………………………………………………………5-6 4. Marco teórico……………………………………………………………………………. 6 4.1 Concepto…………………………………………………………………………….. 6 4.2 Atonía Uterina……………………………………………………………………….. 6-7 4.3 Anatomía……………………………………………………………………………… 7 4.3.1 Útero…………………………………………………………………………… 7-9 4.3.2 Anatomía: feto en el útero……………………………………………………………………………………… 10-11 4.4 Fisiología…………………………………………………………………………….. 11 4.4.1 Fisiología del aparato reproductor femenino……………………………………… 11-14 4.4.2 Fisiología del embarazo……………………………………………………….. 14-16 4.4.3 Contracción Uterina…………………………………………………………… 16-17 4.5 Epidemiologia…………………………………………………………………………. 17-18 4.6 Fisiopatología de la hemorragia postparto…………………………………………………………………………………... 18 4.7 Etiología……………………………………………………………………………….. 19 4.7.1 Factores de riesgo ……………………………………………………………… 19-20 4.8 Cuadro Clínico………………………………………………………………………… 20 4.9 Método de diagnóstico………………………………………………………………… 21 4.9.1 Físico……………………………………………………………………………. 22 4.9.2 Laboratorio……………………………………………………………………… 22 4.9.3 Diagnóstico diferencial …………………………………………………………. 23 INDICE 4 2. Justificación Las complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo representan una de las principales causas de muerte a nivel mundial, la calidad de atención en el manejo de hemorragia post evento obstétrico es fundamental para disminuir sus complicaciones y la mortalidad. La principal causa de hemorragia ocurre en el postparto, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la incidencia promedio de hemorragia postparto en el mundo es de 6,09%, en tanto que la hemorragia postparto masiva en un 1,86% de los partos y es la primera causa de muerte en el mundo, la incidencia en América Latina y el Caribe se estima en 8,9%, la hemorragia obstétrica no es solo la primera causa de muerte, sino que también es la primera causa de morbilidad extrema. Es por ello, que en la actualidad esta problemática ha generado gran interés, propiciando investigación, análisis de casos clínicos y programas emergentes con líneas de acción cuya finalidad es reducir la morbimortalidad materna e identificar los factores de riesgo asociados. En este sentido el profesional de enfermería no se encuentra ajeno a esta problemática en sus intervenciones busca soluciones para prevenir o tratar la hemorragia postparto con acciones inmediatas en la atención directa de manera eficaz y eficiente ante este tipo de emergencia. Proceso de Atención Enfermería (PAE) a Paciente con Hemorragia Post Evento Obstétrico por Atonía Uterina. Derivado de todo lo anterior el presente trabajo contribuirá a la profesión de enfermería a fortalecer la práctica y conocimientos que fundamenten sus intervenciones. 5 3. Objetivos El profesional de Enfermería está presto a brindar cuidados humanistas eficientes y el bienestar, el respeto, la dignidad y las necesidades de las madres gestantes y sus familias. Por ende, el cuidado de Enfermería durante el trabajo de parto, el parto y el postparto debe estar enfocado a promover el bienestar de la madre y el recién nacido. El cuidado es exclusivo al quehacer de Enfermería porque permite la interacción entre la enfermera o enfermero y la persona, tanto en su aspecto físico, como emocional y social. Para este trabajo el proceso de atención de Enfermería es el plan sistémico en el cuidado específico de cada paciente, ya que se basa en 5 fases como es la valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación El profesional de Enfermería es un factor clave para garantizar la calidad de la atención a través del cuidado, y vigilar durante su periodo de postparto inmediato mediato y tardío siempre y cuando teniendo en cuenta los aspectos como signos vitales de la madre, vigilar el sangrado genital. 3.1 Objetivo General Elaborar un plan de cuidados individualizado, mediante la revisión de un caso clínico de una paciente con hemorragia post evento obstétrico por atonía uterina. 3.2 Objetivos específicos  Mostrar los datos epidemiológicos en la prevalencia de hemorragia por atonía uterina  Conocer los principales factores asociados a hemorragias por atonía uterina  Conocer el curso de la complicación en el postparto, si como su diagnóstico y su tratamiento.  Conocer la Antonia y proceso fisiológico del aparato reproductor femenino, así como la del proceso del embarazo, el feto y la función contráctil del útero.  Describir el proceso fisiopatológico de la hemorragia por atonía uterina o Diseñar un plan de cuidados individualizado a paciente que curso con atonía uterina  Monitorear los cuidados específicos para paciente que cursa con hemorragia por atonía uterina  Priorizar los cuidados en la UCI de la paciente que curso con atonía uterina 6  Evaluar las intervenciones del cuidado de enfermería de paciente que curso con atonía uterina. 4. Marco teórico 4.1 Concepto. No existe una definición universal de la hemorragia obstétrica, porque no se ha establecido claramente, lo que constituye una pérdida sanguínea excesiva. La pérdida de volumen sanguíneo a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 minutos causaría la pérdida del 50% del volumen), que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal, que supera los 500 ml, postparto o 1000 ml post cesárea. Actualmente se define como Hemorragia post parto (HPP) a la pérdida sanguínea de gran magnitud que produce cambios hemodinámicos De acuerdo a Herschderfer un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo postparto y un 45% en las primeras 24 horas. Las tres causas más frecuentes de HPP son: Atonía uterina (50-60%), placenta retenida, restos placentarios (20-30%), laceraciones cervicales y/o vaginales (10%). Todos ellos representan aproximadamente el 95% de todas las causas de HPP. 4.2 Atonía Uterina Se da el nombre de atonía uterina al cuadro que se caracteriza por falta de contractilidad adecuada de las fibras miometriales en el postparto inmediato, hay presencia de sangrado transvaginal, abundante, rojo, rutilante, constante y útero flácido con poca o nula respuesta a estimulación manual. Se caracteriza por la incapacidad del útero para contraerse y mantener la contracción durante el puerperio inmediato. 9 poción posterior desfondo de saco vaginal sobre el recto. El cuerpo uterino inferior (istmo) y el cuello se sitúan en contacto directo con la vejiga sin peritoneo interpuesto. Posteriormente, el cuerpo y la porción supravaginal del cuello uterino están separados del colon sigmoideo por una capa de peritoneo y la cavidad peritoneal u del recto por el fondo de saco rectouterino. (Imagen A1) 10 4.3.2 Anatomía: Feto en el útero (Imagen A2) Saco amniótico. Es un saco con paredes finas que rodea al feto durante el embarazo. El saco contiene líquido amniótico (líquido producido por el feto) y el amnios (membrana que cubre el lado fetal de la placenta), que proteje al feto de lesiones y ayuda a regular su temperatura. Ano. Es la apertura que se encuentra al final del canal anal. Cuello del útero. Es la parte inferior del útero que se proyecta hacia la vagina. El cuello del útero está hecho principalmente de tejido fibroso y músculos, y posee una forma circular. Feto. Es el bebé en gestación desde la octava semana a partir de la fecundación hasta el nacimiento. Placenta. Es un órgano con forma de pastel desinflado que solamente se desarrolla durante el embarazo y permite un intercambio metabólico entre el feto y la madre. (El feto recibe oxígeno, nutrientes y otras sustancias, y elimina dióxido de carbono, entre otros desechos.) Cordón umbilical. Es un cordón parecido a una cuerda que conecta el feto a la placenta. El cordón umbilical contiene dos arterias y una vena para enviar oxígeno y nutrientes al feto y eliminar sus desechos. Útero (también conocido como claustro materno). El útero es un órgano que posee una cavidad y tiene forma de pera, que se encuentra en el abdomen inferior de una mujer, entre la vejiga y el recto. Cada mes durante la menstruación, cambia la cobertura de sus paredes, y es el lugar en el que se implanta un huevo fecundado (óvulo), a partir del cual se desarrollará el feto. Imagen A2 11 Vagina. Es la parte de los genitales femeninos, ubicada detrás de la vejiga y delante del recto, que forma un canal que se extiende desde el útero hasta la vulva. 4.4 Fisiología 4.4.1 Fisiología aparato reproductor femenino Las hormonas sexuales femeninas son los estrógenos y gestagenos.  Estrógenos: el más potente es el estadiol y la estrona, el menos potente es el estriol  Gestagenos: progesterona Se producen en los ovarios y tienen una estructura química de hormona esteroides. Las glándulas encargadas de mantener la circulación de las hormonas sexuales son los ovarios, el hipotálamo y la hipófisis. El hipotálamo en la base del cerebro, rige todo el sistema hormonal, pues controla la producción de las hormonas puestas en circulación en el organismo e interviene en otros fenómenos como la regulación de la temperatura corporal, el peso, el apetito y las emociones. Además el hipotálamo restablece el equilibrio en caso de exceso o insuficiencia de secreción hormonal. La hipófisis es una pequeña glándula endocrina ubicada bajo el hipotálamo que dinamiza la producción hormonal de los ovarios. Los ovarios son las glándulas sexuales femeninas que rigen el ciclo menstrual. El funcionamiento de estas tres glándulas es el siguiente: el hipotálamo envía una sustancia química (el LHRH) a la hipófisis, que transmite dos hormonas llamadas gonadotropinas (FSH y LH) a los ovarios. Éstos producen las hormonas estrógenos y progesterona, que posibilitan la existencia de ciclos regulares, 14 Ciclo uterino Fases del útero durante los 28 días de ovulación:  Fase de proliferación: prolifera la capa funcional de la mucosa uterina, guiada por los estrógenos hasta aprox. la mitad del ciclo.  Fase secretora: es guiada por la progesterona, se segrega moco, glucógeno para la anidación y la nutrición. Si no hay fecundación hacia el día 27, aparece la menstruación  Fase isquémica: debido a la caída de hormonas del cuerpo del útero, las arterias espirales se cierran y no existe nutrición  Fase de eliminación funcional o menstruación: principalmente es de sangre arterial y es el comienzo de un nuevo ciclo. 4.4.2 Fisiología del Embarazo Tras la fecundación, todo el organismo se prepara para el largo proceso durante el cual tendrá que alojar al feto, cubrir sus necesidades metabólicas y fisiológicas, el organismo sufre modificaciones anatómicas y funcionales que le permite por una parte crear un espacio en el que el feto se desarrolla adecuadamente y por otro lado preparase para el momento del parto y el postparto. El embarazo induce cambios en casi todos los sistemas corporales, llevando al límite de las reservas de cada uno de ellos, lo que mantiene a la paciente en un equilibrio muy delicado, susceptible de ser alterado por mínimos estímulos, entre los principales cambios se encuentran los siguientes. Sistema cardiovascular. El volumen plasmático tiende a incrementarse alrededor de la séptima semana del embarazo en cerca de 10%, con un pico máximo de 40 a 45% en la semana 32, de igual forma, la masa eritrocitaria se incrementa en cerca de 30% durante las etapas finales del embarazo, este aumento en el volumen sanguíneo resulta en un incremento del gasto cardiaco 15 que va de 40-50%. Las resistencias vasculares periféricas se encuentran disminuidas a causa de la relajación muscular relacionada con los cambios hormonales. Los cambios en los factores de la coagulación y en la cascada fibrinolítica dan como resultado un estado de hipercoagulabilidad, con todos estos cambios adaptativos, la mujer embarazada se encuentra preparada para una pérdida sanguínea de hasta 1,000 cc durante el parto, en condiciones normales las pérdidas sanguíneas relacionadas con el parto son de 600 cc Sistema Respiratorio. La estática torácica sufre modificaciones evidentes secundarias al crecimiento del útero gravídico dentro del abdomen, la circunferencia torácica aumenta de 5-6 cm y el diámetro transversal 2 cm, el diafragma de eleva 4 cm respecto a su localización habitual, su función no se reduce. Los cambios anatómicos van a condicionar variaciones en la función pulmonar de la embarazada, la capacidad residual funcional (CRF) y el volumen residual (VR) se reducen progresivamente hasta en un 20% al final del embarazo y se acentúan en decúbito supino. El volumen minuto aumenta hasta un 30-50% condicionando el incremento de la ventilación minuto, la frecuencia respiratoria se mantiene estable y aumenta ligeramente en el último trimestre. La vía respiratoria no se ve afectada por la gestación siendo iguales los valores de la espirometría y la medición de flujo, la compliance pulmonar tampoco se ve alterada, existe una hiperventilación fisiológica que se traduce en alcalosis respiratoria compensada por una excreción aumentada de bicarbonato por parte del riñón, los valores normales de PCO2 en la embarazada son de 28-32 mmHg y el bicarbonato es normal de 18-21 mmOl, puede existir una discreta hipoxemia en decúbito supino. El consumo de O2 se incrementa de un 20-33% durante el embarazo por las demandas fetales y metabólicas de la madre. Sistema hematológico. Todos los factores de coagulación están aumentados, excepto los factores II y V que no se modifican y los factores XI y XIII que disminuyen. Así, el estado de la embarazada es el de una coagulación intravascular acelerada pero controlada. Sistema renal. El flujo plasmático renal y la filtración glomerular aumentan hasta 150% del valor basal de la paciente no embarazada. El mayor aumento es en la mitad del segundo trimestre, en el tercer trimestre vuelve a valores normales, la creatinina también aumenta. 16 Sistema gastrointestinal. Los cambios tienen como principal consecuencia un aumento de riesgo de regurgitación y de neumonía aspirativa durante la anestesia general o en caso de compromiso de conciencia como consecuencia de una convulsión (eclampsia).20 Durante el embarazo se pueden presentar situaciones graves como la hemorragia obstétrica 4.4.3 Contracción uterina Pinart menciono que la hemostasia del útero posparto se lograba mediante la contracción de las fibras uterinas que colapsan los vasos del miometrio (Imagen C3) El útero se contrae fuertemente inmediatamente después del alumbramiento, se produce una contracción tetánica por medio de la ligadura fisiológica en la zona de implantación placentaria, junto con este interviene el sistema de coagulación indemne, estos mecanismos juntos previene la hemorragia puerperal. (Imagen C4) Imagen C3 19 4.7 Etiología Cuando se ven comprometidas y hay una alteración tetánica o del sistema de coagulación indemne se produce una hemorragia puerperal Sus causas son múltiples, se clasifican en primarias y secundarias. “Atonía primaria: recientemente los estudios señalan que se debe a una vasculopatía con proliferación de células de la musculatura lisa vascular hacia la íntima, con obliteración del vaso y producción de ácido hialurónico, el cual produce edema de la pared del órgano y consecuentemente, alteración de la contractilidad. La importancia de identificar es que responde mejor al tratamiento médico”. “La atonía secundaria: se debe a la presencia de sobredistensión, donde la longitud de onda de la fibra muscular es sumamente extensa, dad por tumores, feto macrosómico, embarazo múltiple y agotamiento de la fibra muscular en el curso del trabajo de parto disfuncional, entre otras causas, esta forma de atonía es más resistente al tratamiento con drogas uterotónicas, por lo que debe tenerse en cuenta que si la respuesta a la terapia médica inicial no es inmediata hay que ocurrir tempranamente a la cirugía” 4.7.1 Factores de riesgo La sobre distensión uterina, trabajo de parto prolongado, carioamnioitis, pre-eclampsia, el antecedente de atonía uterina así como el uso de fármacos relajantes del musculo uterino (betamimeticos, sulfato de magnesio, inhibidores de los canales del calcio) Maternos:  Antecedentes personales  Edad avanzada (<35)  Multípara/nulípara  DM, HTA, otras comorbilidades 20 Obstétricas:  Feto grande, gestación múltiple, polihidramnios: sobre distinción uterina.  Cesárea o parto instrumentado: comorbilidad vs alteración de la fisiología normal.  Trabajo de parto prolongado y/o inducción con oxitócica: fatiga del miometrio y distensibilidad de los oxitocinaR ( tiempo y dosis-dependiente)  Alteración placentaria o placenta retenida (OR 3,5), TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (preclamsia, eclampsia, HELLP), corioamnionitis: fisiología alterada y mala perfusión del miometrio. Farmacológicos:  Uso de halogenados durante la cesárea (CAM > 0,5)  Sulfato de Mg (preclamsia): eliminación en +/-30´  Ritodrina y otros beta agonistas 4.8 Cuadro clínico La atonía uterina se caracteriza por el siguiente cuadro clínico:  Sangrado importante por vía vaginal (sangre roja rutilante con o sin coágulos)  Disminución de la consistencia del útero a la palpación  Presencia súbita de estado de choque hipovolémico, manifestado por: taquisfigmia, taquicardia, diaforesis, hipotensión, mareo, vértigo, perdida del conocimiento, etc.  Anemia diagnosticada por clínica y por estudios de laboratorio  Lesión hipofisaria que produzca síndrome de Sheehan (poco común) 21 4.9 Método de diagnostico Para ello pueden tomarse como referencia los siguientes: - Signos: TA sistólica. Indica afección hemodinámica leve/moderada/ grave según la cifra tensional sea 100-80/ 80-70/ 70-50 respectivamente. - Síntomas: indican hemorragia. • Leve: debilidad, sudor, taquicardia. • Moderada: palidez, oliguria. • Grave: shock, fallo renal con anuria, disnea, Síndrome de Seehan en el puerperio inmediato. 24 8. En caso de que la paciente presente choque grave la primera unidad de glóbulos rojos debe iniciar en un lapso de 15 minutos. (nivel de evidencia III) 9. Se puede iniciar con sangre O + y/ o sangre tipo específico sin pruebas cruzadas hasta que la sangre tipo especifica esté disponible. 4.10.1 Algoritmo de tratamiento. 25 4.10.2 Comprensión y masaje manual Es el paso más importante para controlar la hemorragia postparto por atonía la cual puede continuarse durante 20 o 30 minutos o más, la compresión manual del útero controla la mayor parte de los casos de hemorragia por atonía, retención de los productos de la concepción y coagulopatía. Maniobra: compresión uterina bimanual (Imagen B1) Se introduce la mano derecha en la vagina, y con el puño de esa misma mano se ejerce presión contra mano izquierda que esta sobre el fondo uterino, a través del abdomen. La presión ejercida sobre el útero hipotónico ayuda a su contracción, además del masaje energético que se debe de realizar en forma simultánea. Imagen B1 26 4.10.3 Taponamiento de la cavidad uterina (Imagen B2) Se utiliza compresas o gasas estériles y colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la casa o compresa interior de la cavidad uterinadebe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remoción de las gasas es de 24 a 36 horas y generalmente se recomienda administración profiláctica de antibióticos Imagen B2 4.10.4 Emplear el uso de tapón de bakri (Imagen B3) Está indicado usualmente en aquellas pacientes que no responden adecuadamente al manejo farmacológico con uterotónicos y en quienes se quiere llevar a cabo un manejo conservador no quirúrgico, principalmente en casos de hemorragia posparto no traumática y en los que se han descartado restos placentarios intrauterinos. A diferencia de otros balones, como el balón urinario de Rusch y el catéter condón, el balón de Bakri tiene un canal de drenaje en el extremo de la sonda que permite evacuar la cavidad uterina, evaluar la efectividad y medir el sangrado persistente de la paciente. Además, como el extremo de 29 4.10. 6 Manejo de la pérdida Sanguínea masiva  Obtener una vía periférica permeable, con un catéter No. 14. En caso de ser posible, colocar un catete venoso central.  Antes de iniciar la resolución del volumen circulante se debe tomar una muestra sanguínea para solicitar al laboratorio BH; Grupo y Rh, pruebas de coagulación incluyendo determinación de fibrinógeno.  Para restaurar el volumen circulante, se puede utilizar inicialmente una infusión rápida de cristaloides o coloides. La cantidad recomendada de cristaloides guardara una proporción de 3:1 con relación a las pérdidas medidas o estimadas Entibiar los fluidos de resucitación a 37° C o a la temperatura ambiente, mantenga al paciente con una temperatura adecuada y en un ambiente tibio. Se recomienda utilizar transfusión de paquete globular cuando se ha perdidos un volumen sanguíneo de 30 a 40% y en forma urgente si es más de 40% Debe indicarse transfusión de paquete globular cuando las concentraciones de hemoglobina sean <6g/dL, o menores a 10 g/dL y exista una perdida rápida se sangre. Se recomienda la transfusión de plaquetas en pacientes con sangrado y cuenta de plaquetas de 75 x 10’9/L. Si la cuenta de plaquetas es mayor de 100x 10-9/ L, la transfusión de plaquetas, solo se recomiendan en pacientes poli traumatizados o con daño del sistema nervioso central. 30 La dosis recomendada de plaquetas es: Una unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso corporal (por cada unidad transfundida se eleva el recuento entre 5,000 y 10,000/ mm’3) La transfusión de plaquetas debe realizarse con un equipo nuevo. Las pruebas de coagulación se deben monitorear frecuentemente Se debe considerar la transfusión de plasma fresco congelado, después de que ha perdido un volumen sanguíneo y la cantidad debe ser suficiente para mantener los niveles de coagulación por arriba del valor crítico. Utilizar una dosis de plasma fresco congelado de 10 a 15 mL/kg peso. Si los valores de fibrinógeno permanecen críticamente bajos (100 mg g/ dL o 1.0 g/dL), se debe considerar el tratamiento con crioprecipitados: Utilizar dos unidades (proveen 3.2 a 4 g de fibrinógeno, además que también contienen factor VIII, XIIU y factor de von Willebreand. 4.10.7 Tratamiento quirúrgico A partir de esta posibilidad se debe conocer sobre los deseos de la paciente sobre su futura procreación. La ligadura de las arterias uterinas puede controlar la hemorragia con éxito particularmente en la hemorragia de origen uterino. La histerectomía es el método definitivo para controlar la hemorragia postparto. Cirugía conservadora a) Desarterializacion escalonada del útero b) Ligadura de arterias hipogástricas c) Técnica de b-Lynch 31 4.11 Complicaciones  Shock hipovolémico  Paro cardiaco o respiratorio  Inversión uterina  Ruptura uterina  Acretismo placentario  Desgarro o laceraciones del tacto genital  Trastornos de coagulación  Muerte. 4.12 Pronostico Desde el punto de vista clínico el útero esta voluminoso, blando y atónico, con retención de coágulos en su interior, la hemorragia puede ser muy variable en cuanto a su cuantía, pero puede verse agravada por la asociación de una coagulopatía por consumo de factores de coagulación. La hemorragia postparto se controla fisiológicamente por la contracción de las fibras miometrales entrelazadas que rodean a los vasos sanguíneos que abastecen el sitio de implantación placentaria, hay atonía uterina cuando el miometrio no se puede contrae 34 seguridad, confort, (disminución del ruido del ambiente), hidratación por vía oral con lo que se logra sueño fisiológico y descanso. En su valoración continuada de enfermería se encuentra aun con sonda Foley que drena orina clara, sangrado trasvaginal hemático moderado de características normales, útero normotonico, involución uterina supraumbilical, presencia de balón bakri con escaso sangrado hemático (70 ml) por lo cual se retira previo desinfado paulatino de globo sin complicaciones. Índice urinario 1.5 ml/ kg/ hora. Con el paso del tiempo más estable dentro de UCI, la paciente se encuentra alerta, orientada en sus tres esferas, se integra escala de coma Glasgow 13 puntos, en sueño fisiológico, valoración pupilar de 2mm isométricas con respuesta foto motora, reflejos ostotendinosos (++), no datos de vasoespasmo tinnitus o epigrastalgia. En su valoración continuada de UCI de mejor ánimo, más tranquila, se integra escala de coma Glasgow de 15 puntos, menos nerviosa tras recibir información de su propia salud y de su hijo que se encuentra en buen estado de salud. Se observa nerviosa, angustiada por el evento obstétrico y las dificultades de este que percibe como un fracaso en su vida personal, no sabe cómo será su vida futura y como enfrentara lo que viene con el nacimiento y las dificultades que esto representa, es por ello que no tiene planes a futuro solo el cuidado de su hijo y apoyar en las actividades de la casa, ya que depende de sus padres, así mismo considera que su relación sentimental no tendrá éxito que lo suma al fracaso de su vida. Dentro de promociona la salud, al momento de fomentar la lactancia materna, se perciben mamas simétricas, con pezón izquierdo bien formado y derecho hundido para ellos se procede a enseñarle técnica para poder establecer el pezón hundido. Se percibe con angustia y estrés derivado de los cambios en su estado de salud y el cuidado de su recién nacido, la alimentación, deficiencia en el proceso de la lactancia materna, sin embargo, espera contar con su madre para enfrentar este proceso, expresa preocupación por la relación con 35 sus padres, la situación económica del núcleo familiar sumado a los que se originaran con el nuevo integrante de la familia. Ya que cumple con los requisitos de protocolo de ingreso a dicha unidad, tras permanecer 24 hrs de monitoreo y estabilidad hemodinámica es egresada a el área de monitoreo materno infantil (AMMI), donde posterior a 48 de estancia hospitalaria es egresado el binomio a su domicilio. Datos extra: Integrante de una familia nuclear, (ocupa el segundo lugar), convive con 4 hermanos, refiere buena relación con los integrantes, aunque con sus padres con algunas dificultades y desacuerdos relacionados con el embarazo precoz, además de convivir con sus tías maternas que los visitan ocasionalmente. En cuanto a la relación de pareja inicio hace 1 año y medio aproximadamente de lo cual se dio la gestación, refiere que su pareja tiene la misma edad, que depende igualmente de sus padres, no han planeado vivir juntos por que no saben cómo enfrentaran solos y sin dinero todos los problemas, por ello percibe que su relación no prosperara, además de que sus padres están en total desacuerdo con esa relación. Inicio de vida sexual activa a los 14 años, dos parejas sexuales al momento, actualmente cursa gestación de termino, refiere vida sexual con su pareja satisfactoria ya que paso buenos momentos, utilizaron solo ocasionalmente como método de protección el preservativo, que no pensaron en que sucediera el embarazo. Se refiere católica, aunque ocasionalmente visita las iglesias, refiere que sus padres le han inculcado a tener confianza y a esforzarse para lograr lo que desea. Datos de laboratorio: Pro evento obstétrico Post evento obstétrico. Marcador bioquímico.  39 Existencia de Hacinamiento en el hogar ( NO) Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral (NO) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?___________ ____________________________________ Existencia de alteraciones físicas o mentales en la persona que puedan desencadenar un accidente (NO) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?___________________ ____________________________________ Percepción de la persona sobre el estado de salud habitual: refiere estare preocupda por las complicaciones ya indicadas ya que es muy joven y eso propicia un embarazo de alto riesgo Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?, ¿Frecuencia? Y ¿Cantidad?______________ ____________________________________ II. PATRÓN DE NUTRICIÓN/METABÓLICO. Peso_86kg Talla: 156 cm IMC: 34.35 Temperatura Corporal: 35.8° Glucemia: 126 mg/dL Características de: Piel: Fría, palida (+++), humedad normal, elasticidad flexible, no se presenta algún tipo de lesiones en la piel a simple vista. Cabello: distribución uniforme, delgado de color negro sin algún tipo de infección. Uñas: forma de lámina ungueal cerca de 160° de textura lisa vascular izada y rosada. Mucosa Oral: color rosada, textura lisa, no hidratadas, sin lesión alguna. Encías: color rosado, no hidratadas con integridad intacta. Lengua: color rosada, no hidratada, en posición central, sin lesiones. Labios: pálidos, blandos, resecos y con contorno simétrico sin lesiones. Faringe: No comprometida. Dentadura: completa, con presencia de caries en las muelas inferiores. Anorexia ( NO ) Náuseas ( NO ) Vómito ( No) Especificar: presento vomito al inicio del embarazo Pirosis (NO) Polifagia (NO) Polidipsia (NO) 40 Regurgitaciones ( NO ) Disfagia ( NO ) Edema (SI) Dolor Gastrointestinal ( NO ) Especificar____ ____________________________________ Crecimiento ganglionar (NO) Especificar____ ____________________________________ Dificultad para regular temperatura corporal (NO) Especificar_______________________ ____________________________________ Heridas ( SI ) Especificar: Episorrafia Infusiones (NO) Especificar______________ Drenajes (SI) Especificar: Sonda Foley #14 Otros (SI) Especificar: Balón de Bakry que drena escaso material hemático Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (post evento obstétrico): Biometría Hemática: Hemoglobina 9.0 gr Hematocrito 34 % Plaquetas 110 mil Leucocitos 11.0 K/L Química Sanguínea: Glucemia 106 mg/dl Bun 23.1 mg/ dl Urea 28.9 mg/ dl Creatinina 0.9 mg/dl Electrolitos séricos: Na 136 mmOl/L K 3.2 mmOl/L Cl 108 mmOl/L Tiempos de coagulación: TP 15.2 segundos IRN 3.3 segundos TPT 30.2 segundos Existencia de cambios recientes en el peso ( si ) en caso afirmativo especifica: Aumento progresivo durante el embarazo, estadio de obesidad II Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar: No se seguía un plan almenticio adecuado. Restricciones dietéticas (-) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad: III. PATRÓN DE ELIMINACIÓN. Características de: Orina: orina clara Heces: Desde el ingreso a UCI no ha defecado Sudor: abundancia con olor Peristaltismo intestinal__________________ Presencia de: Halitosis Flatulencia Masa rectal palpable. Esfuerzo al defecar Constipación. Hemorroides. Dolor al evacuar. Urgencia para defecar. Distención abdominal. Fisuras. Incontinencia fecal. Goteo y salida de orina. Disuria. Oliguria. (NO ) (NO) ( - ) ( - ) ( NO ) ( NO ) ( NO) (NO) ( NO) (NO) ( NO) (NO) (NO) (NO) Poliuria. Hematuria. Coluria. Proteinuria Glucosuria Polaquiuria Nicturia. Tenesmo urinario. Incontinen cia urinaria. Retención urinaria. Urgencia para orinar. Sonda de drenaje urinario. Diálisis peritoneal. ( NO ) (NO ) (NO) (NO) ( NO ) (NO) (NO ) (NO ) (NO) (NO) ( NO) ( SI) (NO) Ostomias especificar___________________ 41 Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria (SI) en caso negativo especificar ¿Por qué?___________________ ____________________________________ Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿Cantidad? en ayuno posterior a 24 horas se inicia tolerancia a la vía oral con dieta líquida y agua libre que posteriormente se progresa a dieta normal Existencia de problemas con las defensas del organismo (no) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?___________________ ____________________________________ Existencia de alergias o intolerancias alimentarias (no) en caso afirmativo especificar__________________________ ____________________________________ Otros especificar_______________________ Resultados de estudios de laboratorio y gabinete Biometría Hemática: Hemoglobina 9.0 gr Hematocrito 34 % Plaquetas 110 mil Leucocitos 11.0 K/L Química Sanguínea: Glucemia 106 mg/dl Bun 23.1 mg/ dl Urea 28.9 mg/ dl Creatinina 0.9 mg/dl Electrolitos séricos: Na 136 mmOl/L K 3.2 mmOl/L Cl 108 mmOl/L Tiempos de coagulación: TP 15.2 segundos IRN 3.3 segundos TPT 30.2 segundos Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia______________ ____________________________________ Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar_______________ ____________________________________ Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia______________ ____________________________________ Micciones en 24 horas durante la hospitalización especificar: Índice urinario de 4.0 ml /kg/ hora (SONDA FOLEY) Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( -) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?___________________ ____________________________________ Medidas utilizadas para facilitar la micción (-) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? ____________________________________ IV. PATRÓN DE ACTIVIDAD/EJERCICIO. Frecuencia cardiaca: 120 lpm PVC____-__ Frec. Respiratoria: 21 PM Presión arterial: 85/65 Características de: Pulso: fosfenos venas varicosas Malestar y debilidad con el ejercicio Inflamación de articulaciones Contracturas musculares Limitaciones para el movimiento (NO) ( NO) (NO) ( NO) (NO) (NO) Cianosis Estertores Tos Disfonía Tiraje Sibilancias Epistaxis Ortopnea Tubos respiratorio s (NO) (NO ) (NO ) (NO) (NO) (NO ) (NO) (NO) (NO) Apoyo Ventilatorio especificar modalidad, Fi02 Frec: mascarilla respiración bajo flujo Resultados de estudios de laboratorio y gabinete: Gases sanguíneos 3ª GSV: pH 7.31, PaO2 58 mm Hg, PCO2 52 mm Hg, HCO3 27.5mmo/L , SPO2 98.2 % 44 Cometidos pendientes por realizar: Existencia de algún temor: si la falta de progreso en su vida personal y sentimental Estado de animo de la persona: conformista, triste, desilusión. Cooperación en sus cuidados ( ) en caso negativo especificar____________________ ____________________________________ Existencia de interés por parte de los familiares hacia la persona: SI ____________________________________ En caso negativo, especificar ¿Porqué?____ ____________________________________ ____________________________________ Existencia de trastornos con la identidad personal_____________________________ ____________________________________ Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle: La paciente refiere tener miedo al futuro, con llanto expresa ansiedad por que no sabe cuándo tiempo más tardara el que nazca él bebe. Para eso enfermería acompaña en un proceso de dar tranquilidad, aliento, proceso de relajación, apoyo en la ambulación, todo eso acompañado de un trato digno. Dificultades en la participación. ( NO ) Otros (especificar) ( NO ) Vive con su familia (SI) en caso negativo especificar ¿Con Quién? : Con sus padres y hermanos Personas que conforman su familia: Integrante de una familia nuclear, (ocupa el segundo lugar), convive con 4 hermanos Características de la relación con su compañero (a)/ cónyuge: NO vive con el Trato que recibe la persona por parte de su familia: refiere tener una buena relación con su familia Personas más allegadas a la persona: sus hermanos Aportación de ingresos económicos a la familia por parte de la persona ( - ) en caso negativo, especificar ¿de quién depende económicamente? De sus padres Personas que dependen económicamente de la persona: próximamente su hijo Dificultades para el cumplimiento del rol: vive con sus padres, es menos de edad y el proceso de adaptación a este nuevo estilo de vida se verá comprometido de acuerdo al tipo de visión que tiene hacia el futuro, preocupaciones económicas que conllevaran mucho cargo por el nuevo integrante de la familia Resultados de estudios de laboratorio gabinete (registrar fecha)________________ ____________________________________ Realización de prácticas sexuales ( - ) Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( si ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? Por embarazo teme de la efectividad de sus relaciones amorosas futuras. X. PATRÓN AFRONTAMIENTO/ESTRÉS. 45 Existencia de dificultades con su familia (no) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?____ ______________________________________ __________________________________ Existencia de sentimientos de pérdida ( no ) Existencia de amistades ( - ) Existencia de abandono en la persona ( si ) Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle: Acompañamiento y trato digno humanizado. IX. PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN. MUJER. Número de embarazos ( ) Fecha de la última menstruación__________ Fecha de la última citología cervicovaginal ____________________________________ Fecha de la última exploración de mamas ____________________________________ Existencia de flujo/hemorragia transvaginal ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Características?________________________ __________________________________ HOMBRE. Número de hijos. ( ) Fecha del último examen de próstata_______ Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de la salud ( ) Fecha del último examen testicular________ Existencia de problemas con la próstata ( ) En caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?____ ______________________________________ __________________________________ Inquietud Tensión muscular Postura rígida Manos húmedas Boca seca Negación del problema ( SI ) (NO ) ( NO ) ( NO ) ( SI ) ( NO ) Hipersensibil idad a la critica Conducta manipulador a. Autocompasi ón Conducta autodestructi va. Cambios en el estilo de vida. Otros Especificar. ( NO ) ( NO ) ( NO ) ( NO ) ( SI ) ( - ) Respuesta personal de la persona ante el proceso de envejecimiento: Opciones elegidas por la persona para afrontar el estrés: no lo ha considerado, más que seguir las indicaciones medidas Respuesta familiar ante la enfermedad y cuidados de la persona especificar: la apoyan en su estado de salud, más sin en cambio no apoyan la relación con el padre del niño. Existencia de dificultades familiares para afrontar el cuidado de la persona ( ) en caso afirmativo, especificar______________ ______________________________________ __________________________________ 46 Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle para afrontar el estrés y lograr la adaptación_ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________ X. PATRÓN VALORES/CREENCIAS. Actitud religiosa de la persona, especificar: Fe Católica Existencia de conflictos internos sobre creencias ( no ) Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( no ) Demanda de servicios religiosos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?______ ____________________________________ Mitos y creencias de la persona/familia relacionados con la vejez y el cuidado de la salud: no hay mitos o creencias que se involucren en los diagnósticos médicos. Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle:  Manejar y controlar el riesgo de infección por ruptura de membranas  Manejo del estrés y ansiedad  Cuidado en el proceso de recuperación tras hemorragia  Incitar a la paciente a mantener una adecuada disposición en el proceso de trabajo de parto  Manejo de promociona la salud en cuanto a los cuidados durante el puerperio, a la madre y él bebe. 49 2. Nutricional metabólico Peso de: 86 kg. Talla: 1.56 cm. IMC 34.35, en la valoración de enfermería se documenta temperatura corporal de 35.8º C en su toma axilar, glicemia capilar de 126 mg/dl, en ayuno posterior a 24 horas se inicia tolerancia a la vía oral con dieta líquida y agua libre que posteriormente se progresa a dieta normal, al momento con piel fría, palida (+++), humedad normal, estabilidad flexible, no se presentan algún tipo de lesión a simple vista, cabello con distribución uniforme delgado de color negro sin algún tipo de infección, uñas con forma laminal ungueal cerca de 160° de textura lisa, mucosa oral deshidratada, ruidos peristálticos disminuidos, líquidos parenterales en infusión. Abdomen doloroso a la palpación profunda, útero normotónico, involución uterina supraumbilical, se palpa por encima del balón de Bakri que drena escaso material hemático. Se realizan estudios de laboratorio post evento obtetrico, con los siguientes resultados:  Biometría Hemática: Hemoglobina 9.0 gr Hematocrito 34 % Plaquetas 110 mil Leucocitos 11.0 K/L  Química Sanguínea: Glucemia 106 mg/dl Bun 23.1 mg/ dl Urea 28.9 mg/ dl Creatinina 0.9 mg/dl  Electrolitos séricos: Na 136 mmOl/L K 3.2 mmOl/L Cl 108 mmOl/L  Tiempos de coagulación: TP 15.2 segundos IRN 3.3 segundos TPT 30.2 segundos 3. Eliminación Ingreso a UCI con sonda Foley que drena orina concentrada, balón de bakri que drena materia hemático, no vomito ni evacuaciones, sangrado trasvaginal moderado 200 ml durante el turno. Índice urinario de 4.0 ml /kg/ hora, doble catéter periférico funcional. En su valoración continuada de enfermería se encuentra aun con sonda Foley que drena orina clara, sangrado 50 trasvaginal hemático moderado de características normales, útero normotonico, involución uterina supraumbilical, presencia de balón bakri con escaso sangrado hemático (70 ml) por lo cual se retira previo desinfado paulatino de globo sin complicaciones. Índice urinario 1.5 ml/ kg/ hora, posterior se retiró sonda Foley presentando micción espontanea de características normales, BTH +230 ml. 4. Actividad ejercicio En sala de expulsión con pérdidas hemáticas trasvaginales totales de 1300 ml secundaria a atonía uterina, cursa con constantes vitales taquicardia hasta 125 LPM, TA 85/56 mm Hg con TAM de 60 mm Hg, se administró un paquete globular O (+) durante su estancia en esta sala. En UCI precordio rítmico, taquicardia de 120 LPM en ritmo sinusal por trazo electrocardiográfico de monitor en DII, pulsos periféricos poco palpables 1(+), edema general (++), llenado capilar > de 3 segundos, ritmo cartdiaco sinusal, fuerza muscular de buen tono, respiracvion poco comprometida, en elveacion de toraxpor respiración prfunda debido a nervios, estrés y ansiedad, hipotensión 85/60 mmHg TAM 60 mmHg, pulsos periféricos palpables (++), con tendencia a la hipotensión 90/ 60 mmHg, TAM 65 mm Hg sin repercusión hemodinámica. Músculo esquelético. Extremidades torácicas y pélvicas integras, marcha normal pero lenta derivado de lo avanzado del embarazo pero sin requerir ningún aditamento de apoyo para la marcha. En UCI inicia movilización en cama y posterior fuera de cama que tolera con leve dificultad derivado de su acontecimiento obstétrico. 5. Sueño- reposo refiere cansancio físico manifestado por bostezos, además de la molestia que le causa el tener instalado el balón de bakri, la sonda Foley y la propia episiotomía, por la mañana refiere haber descansado pero aun sentirse cansada. 6. Cognitivo perceptual En UCI alerta, orientada en sus tres esferas, se integra escala de coma Glasgow 13 puntos, manifiesta dificultad para relajarse en sueño fisiológico. Refiere no sentirse sin sentido de la vida que viene ya que se cree un fracaso y eso podría dificultar sus próximas relaciones íntimas- amorosas, más sin encambijo refiere sentirse con la disposición de cuidar de mella y su bebe. 51 7. Autopercepción- autoconcepto. Se observa nerviosa, angustiada por el evento obstétrico y las dificultades de este que percibe como un fracaso en su vida personal, no sabe cómo será su vida futura y como enfrentara lo que viene con el nacimiento y las dificultades que esto representa, es por ello que no tiene planes a futuro solo el cuidado de su hijo y apoyar en las actividades de la casa, ya que depende de sus padres, así mismo considera que su relación sentimental no tendrá éxito que lo suma al fracaso de su vida 8. Rol- relaciones. Integrante de una familia nuclear, (ocupa el segundo lugar), convive con 4 hermanos, refiere buena relación con los integrantes, aunque con sus padres con algunas dificultades y desacuerdos relacionados con el embarazo precoz, además de convivir con sus tías maternas que los visitan ocasionalmente. 9. patrón afrontamiento/ estrés Se percibe con angustia, inquietud y estrés derivado de los cambios en su estado de salud y el cuidado de su recién nacido, nuevos cambios en su estilo de vida habitual alimentación, deficiencia en el proceso de la lactancia materna, sin embargo, espera contar con su madre para enfrentar este proceso, expresa preocupación por la relación con sus padres, la situación económica del núcleo familiar sumado a los que se originaran con el nuevo integrante de la familia 11. Valores y creencias Se refiere católica, no hay existencia de conflictos externos, de acuerdo con los mitos y creencias, refiere que no hay oposición ni otro medio que impida la atención adecuada de su salud. 54 INTERVENCIONES (NIC): Manejo de líquidos ACTIVIDADES  Control de electrolitos y acidobásico  Realizar un registro preciso de entradas y salidas  Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas  Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de PAM, PAP.  Monitorizar los signos vitales  Administrar terapia IV  hemoderivados (plaquetas, plasma) 55 Dominio: Actividad/ Reposo Clase: 4 respuesta cardiovascular/pulmonar DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DEFINICIÓN: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas Etiqueta (problema) (P) Disminución del gasto cardiaco Factores relacionados (causas) (E) Alteración de la precarga Características definitorias (signos y síntomas) Piel fría, sudorosa, disminución de los pulsos periféricos, prolongación del tiempo de llenado capilar Estado Cardiovascular  Presión arterial sistólica  Presión arterial Diastólica  Pulsos periféricos  Ritmo cardiaco 1.Desviación grave del rango normal 2.Desviación sustancial del rango normal 3.Desviación moderada del rango normal 4.Desviación leve del rango normal 5.Sin desviación del rango normal 1.Desviación grave del rango normal A 5.Sin desviación del rango normal 1.Desviación grave del rango normal A 5.Sin desviación del rango normal 1.Desviación grave del rango normal MANTENER A:4 AUMENTAR A:5 MANTENER A:4 AUMENTAR A:5 MANTENER A:4 AUMENTAR A:5 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: 56  Frecuencia Respiratoria  Eliminación Urinaria  Saturación de Oxigeno A 5.Sin desviación del rango normal 1.Desviación grave del rango normal A 5.Sin desviación del rango normal 1.Desviación grave del rango normal A 5.Sin desviación del rango normal 1.Desviación grave del rango normal A 5.Sin desviación del rango normal MANTENER A:4 AUMENTAR A:5 MANTENER A:4 AUMENTAR A:5 MANTENER A:4 AUMENTAR A:5 MANTENER A:4 AUMENTAR A:5 59 INTERVENCIONES (NIC): disminución de la ansiedad INTERVENCIONES (NIC): información preparatoria sensorial ACTIVIDADES ACTIVIDADES  Utilizar un enfoque seguro de seguridad  Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que han de experimentar durante el proceso de parto  Administrar masajes de espalda y cuello  Escuchar con atención  Identificar los signos verbales y no verbales de ansiedad  Identificar la secuencia de eventos y describir el entorno de acuerdo al procedimiento (trabajo de parto)  Describir las sensaciones de en términos concretos y objetivos utilizando palabras descriptivas  Describir la duración esperable de las sensaciones y de los procedimientos  Dar al paciente la oportunidad de hacer preguntas y clarificar mal entendidos. INTERVENCIONES (NIC): Técnica de relajación INTERVENCIONES (NIC): potenciación de la seguridad ACTIVIDADES ACTIVIDADES  Mantener contacto vidual con el paciente  Transmitir al paciente garantía de su seguridad personal  Proporcionar liquido o permitir que ingiera agua  Técnicas de respiración lenta y profunda  Permitir el acompañamiento de la pareja en el proceso de parto.  Mostrar calma y seguridad  Comentar los cambios que se avicien  Escuchar los medios del paciente  Responder preguntas sobre su salud de manera sincera PLACE: 60 60 Dominio 11: Seguridad Protección Clase: 2 Lesión Física DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DEFINICIÓN: Vulnerable a una disminución del Volumen de Sangre que puede comprometer la salud Etiqueta (problema) (P) Riesgo de Sangrado Factores relacionados (causas) (E) Complicaciones en el postparto (atonía uterina) Características definitorias (signos y síntomas) Estado Circulatorio  Presión arterial sistólica  Presión arterial Diastólica  Presión Arterial media  PaO2 (presión parcial de oxígeno en la sangre arterial)  PaCO2 (presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial)  Saturación de Oxigeno 1.Desviación grave del rango normal 2.Desviación sustancial del rango normal 3.Desviación moderada del rango normal 4.Desviación leve del rango normal 5.Sin desviación del rango normal 1.Desviación grave del rango normal 2.Desviación MANTENER A: 2 AUMENTAR A:4 MANTENER A: 2 AUMENTAR A:4 MANTENER A: 2 AUMENTAR A:4 MANTENER A: 3 AUMENTAR A:4 MANTENER A: 3 AUMENTAR A:4 MANTENER A: 4 AUMENTAR A:5 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PLACE: 61 61  Gasto Urinario  Relleno Capilar sustancial del rango normal 3.Desviación moderada del rango normal 4.Desviación leve del rango normal 5.Sin desviación del rango normal MANTENER A: 4 AUMENTAR A:5 MANTENER A: 3 AUMENTAR A:4 64  Disminución de la presión arterial diastólica  Palidez de las membranas cutáneas y mucosas  Disminución de la hemoglobina  Disminución del hematocrito 1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4. Leve 5.Ninguno 1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4. Leve 5.Ninguno MANTENER A: AUMENTAR A: MANTENER A: AUMENTAR A: MANTENER A: AUMENTAR A: MANTENER A: AUMENTAR A: 65 INTERVENCIONES (NIC): Regulación hemodinámica ACTIVIDADES  Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar TA, FC, pulsos, PVC, precisiones auriculares y ventriculares izquierda y derecha, asi como la presión de la arteria pulmonar) según corresponda  Reconocer la presencia de signos y síntomas, procesos de aleta indicativos de un compromiso del sistema hemodinámico (disnea, fatiga, maero, edema)  Determinar el estado de volumen (hipovolemia, hipovolemia o normo volemia)  Determinar el estado de perfusión (si el paciente esta frio, tibio o caliente)  Monitorizar signos y síntomas del problema del estado de perfusión  Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitante u otros sonidos adventicios  Auscultar ruidos cardiacos  Administrar inotrópicos  Observar los pulsos periféricos, llenado capilar y temperatura de las extremidades  Monitorizar los niveles de líquidos administrados IV  Realizar un sondaje vesical si corresponde 66 Dominio: 11 Seguridad/ protección Clase: 1 Infección DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DEFINICIÓN: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que pueden comprometer a la salud. Etiqueta (problema) (P): Riesgo de Infección Factores relacionados (causas) (E) Complicaciones en el postparto (atonía uterina) Características definitorias (signos y síntomas) Sangrado transvaginal Control del riesgo de infección 1. Reconoce el riesgo de infección (1) 2. Reconoce las consecuencias personales asociadas a la infección (3) 3. Se adapta a estrategias de control de la infección, si es necesario (4) Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido2 Moderado comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 MANTENER A: 2 AUMENTAR A: 5 MANTENER A: 2 AUMENTAR A: 5 MANTENER A: 2 AUMENTAR A: 5 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: 69 Dominio 1 Promoción a la salud Clase: 2 Gestión de la Salud DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DEFINICIÓN: Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos relacionado con la salud que pueden ser reforzados Etiqueta (problema) (P) Disposición para mejorar la gestión de su salud propia Factores relacionados (causas) (E) Características definitorias (signos y síntomas) Manifiesta deseos de manejar la enfermedad Preparación para el alta: vida independiente  Obtiene la asistencia necesaria  Describe síntomas de su tratamiento y estado de salud actual  Participa en la planeación del alta 1.Nunca demostrado 2.Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5.Siempre demostrado MANTENER A:4 AUMENTAR A:5 MANTENER A:4 AUMENTAR A:5 MANTENER A:4 AUMENTAR A:5 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: 70 INTERVENCIONES (NIC): Ayuda con el autocuidado ACTIVIDADES  Considerar la edad del paciente al promover las actividades del autocuidado  Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado dependiente  Observar las necesidades es por parte del paciente para ejercer un autocuidado independiente  Proporcionar un ambiente terapéutico garantizado, una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.  Ayudar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustada al nivel de capacidad  Alentar la independencia. 71 9. Plan de alta PROCEDIMIENTO: ELABORACION DEL PLAN DE ALTA DE ENFERMERIA PLAN DE ALTA DE ENFERMERIA Objetivo: contar con un documento que permita al área de enfermería registrar los cuidados que al egreso deberán brindarse en el hogar. Tener una guía ante cualquier duda, con la finalidad de dar continuidad a los cuidados. Distribución y destinatario: El formato se genera original y copia lo controla el área de enfermería y se archivara la copia en el expediente clínico del usuario. NUM. CONCEPTO DESCRIPCION 1 NOMBRE Adriana Ramírez 2 SERVICIO Monitoreo materno infantil 3 FECHA DE NACIMIENTO 17/NOVIEMBRE/2020 GENERO Femenino. 4 NO. EXPEDIENTE 00034 5 EDAD 16 años 6 FECHA DE INGRESO 16/NOVIEMBRE/2020 7 FECHA DE EGRESO 18/NOVIEMBRE/2020 8 DIAGNÓSTICO DE INGRESO Hemorragia en el postparto por atonía uterina 9 MOTIVO DE EGRESO Bienestar de salud completo, sin complicaciones agraviadas. 10 ALIMENTACION • No consumas grasas picantes, refrescos o alcohol • Toma agua hervida o embotellada de 1 a 2 litros por día. • En caso de estreñimiento, bebe más agua y alimentos ricos en fibra, (manzana, pera, ciruelas y avena). 11 INDICACIONES DE USO SEGURO DE MEDICAMENTOS U OTROS TRATAMIENTOS • No consumas grasas picantes, refrescos o alcohol • Toma agua hervida o embotellada de 1 a 2 litros por día. • En caso de estreñimiento, bebe más agua y alimentos ricos en fibra, (manzana, pera, ciruelas y avena). 12 ACTIVIDAD/EJERCICIO • Se procura el descanso para cuidado y manejo de la herida por episorrafia • Dar pequeñas caminatas dentro de su hogar, poco a poco. 74 La ropita que debemos utilizar debe ser suave, confortable y que no apriete, debe estar compuesta de fibras naturales, a ser posible algodón 100%, para favorecer la transpiración. No debemos abrigarlo demasiado, ya que tampoco estaría cómodo, por lo general además de la ropa llevan el arrullo y a su vez van dentro del cuco o carrito con lo cual están protegidos del frío. Comprobar que no suda tocándole la zona del cuello y espalda, ya que si esto sucede debemos retirarle una capa de abrigo Debemos usar ropa de talla adecuada y cambiarla cuando está sucia o manchada. Las sábanas y el edredón deben pesar poco, no utilizar almohadas, y sólo utilizar la cuna cuando sea el momento de dormir. Para el lavado de la ropa de bebés existen detergentes especiales, no obstante es recomendable utilizar poca cantidad, enjuagarla bien y no usar suavizantes que pueden irritarle la piel. 14 ELIMINACION: URINARIA/INTESTINAL, DRENAJES U OTROS. Micción Su bebé puede orinar con mucha frecuencia, cada una a tres horas, o con poca frecuencia, de cuatro a seis veces al día. Si está enfermo o afiebrado, o cuando hace mucho calor, la cantidad de orina que hace habitualmente podría disminuir a la mitad y ser normal de todos modos. La micción nunca debe ser dolorosa. Si ve algún signo de sufrimiento mientras su bebé está orinando, avise a su pediatra, ya que esto podría ser un signo de infección o de algún otro problema en las vías urinarias. ¿Cuál es la frecuencia normal? Durante la primera semana de vida, se estima que la muda del recién nacido es de unas cuatro veces al día. Sin embargo, los niños alimentados con leche materna pueden llegar hasta las 6 a 8 deposiciones al día, después de cada toma (reflejo gastro cólico). Cómo cambian las deposiciones Primer día (o dentro de las primeras 48 horas): Las deposiciones pueden tener un color negro, de consistencia pegajosa y densa, como alquitrán. Segundo a tercer día: Pueden empezar a tener un color verdoso, como acelga. Desde el cuarto o quinto día en adelante: En especial en los niños que se alimentan con leche materna, las 75 deposiciones se vuelven blandas y amarillentas, con color y consistencia parecidas a la mostaza ligera. Cuando se alimentan con relleno o leche artificial, las deposiciones pueden ser un poco menos líquidas y de un amarillo más tostado o verdoso. Durante los siguientes meses el niño presentará deposiciones como las anteriores, con una consistencia pastosa, hasta que comience a comer. Precaución: Deberás visitar al médico si observas alguna señal de alarma como: Sangre o mucosidad en las heces Fiebre Orina disminuida u oscura Vómito Actividad disminuida Irritabilidad Rechazo a comer 15 DESCANSO/SUEÑO • La recamara debe ser tranquila, con luz natural, aireada diariamente, con temperatura agradable (20ºC) y con cierto grado de humedad. • Dormirá boca arriba y sin almohada. 16 IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA Cuando un reciennacido,coge alguna infección, se presentan los siguientes síntomas: A NIVEL RESPIRATORIO: – Dificultad respiratoria. – Aumento de la frecuencia respiratoria. – Aumento de secreciones y obstrucción bronquial. – Tos. – Estado de agitación, irritabilidad. EN LA ALIMENTACIÓN: – Inapetencia. Rechazo de las tomas. – Dificultad para comer por la dificultad respiratoria, la hiperventilación y la distensión abdominal. – Succión ineficaz – Vómitos. – Pérdida de peso TERMORREGULACIÓN: – Fiebre o hipotermia. MEDIDAS DE PREVENCIÓN 76 Para evitar que los niños cojan estos procesos infecciosos tenemos que realizar unas medidas de prevención como son: – Lavarse las manos frecuentemente los padres y cualquiera que toque al niño (muy importante). – Baño y aseo diario. – Tirar los pañuelos usados. – Limpiar frecuentemente con agua y jabón los juguetes del niño. – Usar habitaciones separadas para el niño y hermanos mayores. – Evitar que se acerquen personas resfriadas. – Evitar ambientes de humo de tabaco. – Evitar espacios llenos de gente (salas de espera pediátricas, salas comunes en hospitales, grandes almacenes etc.), durante otoño e invierno. – Si está indicada alguna vacunación (antigripal, virus sincitial respiratorio) lo indicará el pediatra 17 ESQUEMA DE VACUNACION 79 PLAN DE ALTA DE ENFERMERIA IDENTIFICACION PERSONAL DEL PACIENTE NOMBRE: Adriana Ramírez SERVICIO: monitoreo materno infantil FECHA DE NACIMIENTO: GENERO: Femenino No. EXPEDIENTE:00036 EDAD: 16 años FECHA DE INGRESO: 16/NOV/2020 FECHA DE EGRESO:18/NOV/2020 DIAGNOSTICO DE INGRESO: ingresa a UCI por hemorragia materna postparto a razón de Atonía Uterina MOTIVO DE EGRESO: Estado de salud establecido, sin alteraciones eminentes por complicaciones CUIDADOS ESPECIALES ALIMENTACION INDICACIONES DE USO SEGURO DE MEDICAMENTOS U OTROS TRATAMIENTOS ACTIVIDAD/EJERCICIO MEDIDAS DE HIGIENE, CONTROL Y VIGILANCIA DE LA INTEGRIDAD CUTANEA 80 R E C O M E N D A C IO N E S A L P A C IE N T E O F A M IL IA R • No consumas grasas picantes, refrescos o alcohol • Toma agua hervida o embotellada de 1 a 2 litros por día. • En caso de estreñimiento, bebe más agua y alimentos ricos en fibra, (manzana, pera, ciruelas y avena). • Toma solamente los medicamentos recetados por tu medico • En caso de una reacción (comezón, ronchas, enrojecimiento de la piel, dificultad para respirar, aumento de la temperatura) SUSPENDER EL MEDICAMENTO YA CUDIR A URGENCIAS • Se procura el descanso para cuidado y manejo de la herida por episorrafia • Dar pequeñas caminatas dentro de su hogar, poco a poco. - Vigilancia y cuidado de la episiotomía - Utilizar baños de asiento (sentarse en el agua que cubra la zona de la vulva) unas cuantas veces al día. Espere hasta 24 horas después de haber dado a luz para tomar un baño de asiento. - Cambiar sus almohadillas cada 2 a 4 horas. - Mantener la zona alrededor de los puntos de sutura limpia y seca. Seque la zona dando toques con una toalla limpia después de bañarse. - Después de orinar o tener una deposición, rocíe agua caliente sobre la zona y seque dando palmaditas con una toalla limpia o pañitos húmedos para bebés. No utilice papel higiénico. - Tome ablandadores de heces y beba mucha agua. Esto evitará el estreñimiento. También ayudará el hecho de comer mucha fibra. - Haga los ejercicios de Kegel. Apriete los músculos que utiliza para contener la orina durante 5 minutos. Haga esto 10 veces cada día durante todo el día. 81 CUIDADOS ESPECIALES ELIMINACION: URINARIA /INTESTINAL, DRENAJES U OTROS DESCANSO /SUEÑO IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA ESQUEMA DE VACUNACION OBSERVACIONES R E C O M E N D A C IO N E S A L P A C IE N T E / F A M IL IA R • Mantener una higiene adecuada al momento de hacer del baño • Llevar a cabo con higiene las curaciones a episorrafia y comunicar al médico alteraciones • Aumentar las horas de sueño para mejorar el sistema inmunológico • Proporcionar y adecuar el ambiente para un descanso optimo • Sangrado vaginal mayor a la menstruación y/o con mal olor • Fiebre superior a 38°C • Dolor de cabeza constante • Hinchazón de cara, manos, piernas y pies • Ver lucecitas o ver nublado • Escuchar zumbidos • Dolor abdominal intenso, como un "cinturón que aprieta" • Secreción por la herida operatoria y/o enrojecimiento, en caso de episorrafia • Molestias o dolor al orinar Para el recién nacido es importante llevar el control de vacunación de ahora en adelante: • Persuadir la importancia del apego y Alimentación al seno materno de manera exclusiva libre demanda los primeros seis meses de vida del bebé (no dar agua, te, etc.) • Tamiz metabólico neonatal: tomar muestra entre las 72 hrs de nacido y hasta las 120 horas de vida; a partior de la hora de nacimiento. • Cuidados en casa del recién nacido: • Baño diario y lubricar bien la piel del bebé con crema neutra. • No poder soluciones, pomadas, cremas ni objetos con fajeros en el ombligo. Si el paciente presenta secreción amarrilla o verde con mal orlo acudir al médico. 84 10. Conclusiones La atención a pacientes que cursan con hemorragia postparto es un reto para el profesional de enfermería por la complejidad y el alto riesgo de morbimortalidad materna y perinatal, desafortunadamente las muertes maternas, ocupan como primer lugar las hemorragias obstétricas La valoración por patrones funcionales en salud fue de gran utilidad para el análisis del caso clínico, se logró guiar, optimizar el cuidado y satisfacer las necesidades de la paciente con atonía uterina. En el caso clínico se identificó la secuencia en los cuidados que requieren las pacientes que cursan con hemorragia postparto y su oportuna intervención del equipo multidisciplinario para revertirla Con la elaboración de un plan de cuidados individualizado se logró plasmar las intervenciones oportunas prioritarias en paciente que curso con hemorragia postparto secundaria a atonía uterina, con el uso de las herramientas bibliográficas NANDA, NOC, NIC fue de gran utilidad en la elaboración de los planes de cuidado. La evaluación de la intervención de enfermería en este caso clínico sirvió como parámetro en la atención del cuidado. Un plan de alta, va dirigido para tener los cuidados y prevenciones ante posibles complicaciones, acompañado de recomendaciones para su bienestar. Como profesionales de enfermería debemos estar en constante capacitación para dar la atención prioritaria a nuestros pacientes y de esta manera evitar en lo mayor posible las complicaciones asociadas a un evento de salud. 11. Anexos Medicamentos indicados en el tratamiento de: Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato Interacciones. pre recomendada. | Presentación ta Efectos adversos. Comtraindicaciones 02405mp Caja con $0. Denis respuerta. | Náusea, vómito, astenia, Con amestésicos al Hhrmmaco, Cada ampolleta ampolletas de 1 Comedores reonales, dopamina | inducción de trabajo de parto y comen a) Mánimno dos y onttocins aborto empate. Malesto de don con intravenosa, se Hipertensión arterial “ergormetrina O 2 mmy intervalo de dos presenta. untómica, imubiciencia cardiaca, horas 'vnocomitricción. hepática o renal. 100 pg on wn — | Envaseconuns — | Dorisunica | Mbures, dolor abdominal. Porenciaiza yu Comramdicaciones Corberocina 100 pg. rrómuto. Denia. h prurito, vómito. bochomos.. acción con ositocina. | Mipersemibilidad al fármaco, Hemorragia Única. enfermedad vascular, Inravenosa. Precauciones: Díabutes mellitus y Dañadas 5 UN 103 20U1 e CT A uterina, espaumos y | Otros qe Administrar diluido en | infusión ampolletas con 1 contracción tetánica ruptura. 'vanocomiriciores y | desproporción éfato-pélvica. soluciones intravenosas. má uterina, náuseas, vómito. prostaglandinas —— | inporomía uterina, sufrimiento fetal prmedos en foc eri cardinca materna. asmentan su efecto. | y preeclampria severa. BOO 4 1000 mcg | Frasco con 20 Dosis Única. robo. mu | Maurar durante el embararo. Tabletas 200 mcg, rectal tablet coronario por vasodilatación. — | efectocon el uo de auvess vómitos diarreas. FUERA DE CUADRO: colaleas, Hush cutáneo. BASICO sscalalios por efecto dela INSTITUCIONAL E vasodilatación inflamación: INTERINSTITUCIONAL venera e hipertermaa de origen. Dexametasona ómg 14/12. | Emaseconun | Envaseconun | Hipertensión arterial, edema, Hapersenvdilelad al firmaco he frasco hmpula o — | frasco ámpula o. | glzucoma, úlcera péptica, Infecciones micótica vstérmcan. Adonis “ampolleta con 2. | ampolleta de 2. | euforia, imomaio, miquecontiene: | má erupción, Fostato sódico de sindrome de supresión Oenametasona. equivalente a 8 mg de fostato de dexametarona, Betametasona 12 mg 1Mc/24 | Cada ampolleta o | Envaseconun | Initación gástrica, Úlcera hrs. 2 dos frasco ámpula — | frascodmpuls o | péptica, trastormos contiene: Fosfato | ampolleta de 1 | psiquibtrcos. hipopotasemia, sódico de me hiperglucemia, zumenta 'betametasona 5 3 susceptibilidad a infecciones, Mg equivalente a. ONR0POrOS,. 4 my de hipertensión arterial. En niños Detametasona. se puede detener el crecimiento.  86 12. Referencias: N. (2020). Nanda Diagnosticos Enfermeros 2009 2011 Definiciones Y Clasificacion. EDICIONES HARCOURT, S.A. Butcher, B. (2018). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) (7.a ed.). Elsevier España, S.L.U. Moorhead, S. (2018). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud (6.a ed.). Elsevier España, S.L.U. Gobierno Federal. (2020). Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. (IMSS-162-09). GPC. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/162_GPC_HEMORR AGIA_OBSTETRICA/Imss_162RR.pdf Resendiz, B. (s. f.). Atonia Uterina. SILDESHARE. Recuperado 1 de noviembre de 2020, de https://es.slideshare.net/bkilmister/atonia-uterina-52161131 Anesthesiology and Surgical Critical Care Department. (s. f.). Fisiologia parto y atonia uterina. sildeshare. Recuperado 1 de noviembre de 2020, de https://es.slideshare.net/anestesialicante/fisiologia-parto-y-atonia-uterina Enfermería, M. R. Y. (2019, 4 junio). Aplicación del proceso de atención de Enfermería en pacientes con hemorragias de postparto inmediato, mediato, tardío. Ocronos - Editorial Científico-Técnica. https://revistamedica.com/proceso-de-atencion-de-enfermeria- hemorragia-postparto/ 89 A • Afasia: trastorno causado por lesiones en las partes del cerebro que controlan el lenguaje. Puede dificultar la lectura, la escritura y expresar lo que se desea decir. Es más común en los adultos que sufrieron un derrame. • Ataxia: falta de control muscular o de coordinación de los movimientos voluntarios, como caminar o recoger objetos. Como signo de una condición subyacente, la ataxia puede afectar a varios movimientos y crear dificultades en el habla, el movimiento de los ojos y la deglución L • Lipotomia: pérdida breve del conocimiento debido a una disminución del flujo sanguíneo del cerebro, lo que provoca que podamos perder el conocimiento de manera completa o parcial. B • Beta agonistas: medicamento u otra sustancia que ejerce efectos similares o idénticos a los de la adrenalina (epinefrina). Por ello, son un tipo de agentes simpaticomiméticos. Sus acciones son opuestas a las de los antagonistas adrenérgicos, es decir, los beta bloqueantes y los alfa bloqueantes M • Midriasis: es un aumento del diámetro o dilatación de la pupila del ojo, al contrario que la miosis. 13. GLOSARIO 90 C • Constipacion: La constipación es un síntoma que puede tener diferentes significados para los pacientes, pero en general se refiere al tránsito poco frecuente. Aunque comúnmente se produce por una dieta baja en líquidos y fibra, también puede tener otras causas. • Corioamnionitis: es una infección del líquido amniótico y las membranas que lo contienen; también se denomina infección intraamniótica, infección ovular o amnionitis y puede ir acompañada de una ruptura prematura de membranas o con el saco amniótico completo. • Crioprecipitados: también llamado crio para abreviar, es un producto sanguíneo congelado preparado a partir de plasma sanguíneo P • Polihidramnios es un término médico que se refiere a la presencia excesiva o aumento de líquido amniótico—por lo general mayor a los 2 litros o un índice de líquido amniótico >18 mm— alrededor del feto antes de que este nazca. E • Epitaxis es la asociación de dos minerales de diferentes especies, entre los cuales existe una compatibilidad estructural, en virtud de la cual los cristales de ambos cuerpos se desarrollan, uno R • Ritrodina: es un medicamento de la clase de los tocolíticos que actúa como agonista de los receptores adrenérgicos β2 indicado para detener la progresión de un parto pretérmino. • Rutilante: Que rutila o brilla. 91 sobre el otro, en determinadas direcciones. • Estradiol: El estradiol es una hormona esteroidea sexual femenina. El estradiol es abreviado E2 ya que tiene dos grupos hidroxilos en su estructura molecular. F • Factor von willebrand: El factor de Von Willebrand es una glucoproteína de la sangre que interviene en el momento inicial de la hemostasia. Su función, junto con la fibronectina es permitir que las plaquetas se unan de manera estable a la superficie del vaso roto. • Fatiga del miometrio T • Tiraje: Los músculos intercostales son los músculos entre las costillas. Durante la respiración, estos músculos normalmente se contraen y jalan la caja torácica hacia arriba. El tórax se expande y los pulmones se llenan de aire. El tiraje intercostal se debe a la reducción en la presión del aire dentro del tórax. G • Glucosuria: presencia de glucosa en la orina a niveles elevados. U • Utero Hipotonico: La atonía uterina es el término en obstetricia que se refiere a la pérdida del tono de la musculatura del útero que conlleva a la ausencia de contracción del mismo y un consecuente retraso en su involución tras el parto.