Pancreatitis Aguda: Características, Diagnóstico y Tratamiento, Esquemas y mapas conceptuales de Clínica Medica

¡Descarga Pancreatitis Aguda: Características, Diagnóstico y Tratamiento y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Clínica Medica solo en Docsity! 3 8 8 El páncreas tiene cuatro secciones, que de derecha a izquierda son la cabeza/gancho, el cuello, el cuerpo y la cola. Se trata de un órgano retroperitoneal, que yace en dirección oblicua a través del abdomen superior con la cola en posición más alta que la cabeza. La cabeza o páncreas proximal está encerrada por un asa en C del duodeno. El cuello yace anterior a los vasos mesentéricos y a la vena porta. El cuerpo, cuyo inicio se acepta por lo general en el borde izquierdo de la vena mesentérica superior (VMS), yace por detrás del estómago y delante de la vena esplénica. El páncreas distal termina en la cola, la cual asienta cerca del hilio esplénico, por delante de la glándula suprarrenal izquierda. El pán- creas recibe su riego sanguíneo tanto del tronco celíaco como de la arteria mesentérica superior (AMS). El riego arterial de la cabeza pancreática procede de las arterias pancrea- toduodenales superiores (ramas de la arteria gastroduodenal) y de las arterias pancreato - duodenales inferiores (ramas de la AMS). El páncreas distal recibe su riego arterial de ramas de la arteria esplénica. El drenaje venoso lo realizan en primer lugar las venas pan- creatoduodenales y la vena esplénica, las cuales drenan en la vena porta. El páncreas se forma a partir de una evaginación ventral y una dorsal del duodeno, cada una de las cuales cuenta con su propio conducto que ingresa en el duodeno. En el patrón final más común, el conducto ventral (Wirsung) se une con el conducto dorsal en el cuello del páncreas, cuando la cabeza dorsal regresa. En ocasiones, persisten dos sistemas ductales separados por completo (páncreas divisum). I. PANCREATITIS AGUDA. La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamato- ria de gravedad variable. Cerca de 80% de los casos corresponde a la pancreatitis aguda edematosa intersticial, que se caracteriza por la inflamación aguda del parén- quima pancreático y los tejidos peripancreáticos, la cual suele ser autolimitada y aso- ciarse con manifestaciones clínicas transitorias «leves». En contraste, 20% de los pacientes desarrolla pancreatitis aguda necrosante, que se caracteriza por la infla- mación y necrosis del parénquima pancreático, lo cual se vincula con una morbi- lidad mucho más alta y una tasa de mortalidad sustancial (Gut. 2013;62:102). En ocasiones, una hemorragia parenquimatosa pancreática acompaña a la inflamación y la necrosis (pancreatitis hemorrágica aguda). El mecanismo exacto mediante el cual diferentes factores etiológicos inducen la pancreatitis aguda no está claro. Sin embargo, la mayoría está de acuerdo en que la lesión inicial es una activación des- controlada de la tripsina dentro de las células acinares pancreáticas, lo que oca- siona autodigestión y una cascada inflamatoria que puede evolucionar a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) [Lancet. 2008;371(9607):143-152]. En los casos graves, la autodigestión se extiende más allá del páncreas hacia el retroperi- toneo y en su camino digiere los tejidos peripancreáticos, lo que causa necrosis grasa y erosión de los vasos sanguíneos con hemorragia. El ingreso de las enzimas a la corriente sanguínea puede causar lesión respiratoria y renal así como otros efectos. A. Etiología. En Estados Unidos, las dos causas más comunes de pancreatitis aguda son cálculos biliares y alcoholismo, responsables en conjunto de casi 80% de los casos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el factor causal de otro 2 a 5% de casos. Otras causas son la metabólica (hiper- Enfermedades quirúrgicas del páncreas Dominic E. Sanford y Steven M. Strasberg 22 Klingensmith7e9788416353927-CH022.indd 388 7/25/16 3:03 PM Capítulo 22 • Enfermedades quirúrgicas del páncreas 3 8 9 calcemia e hipertrigliceridemia), medicamentos (azatioprina, trimetoprimsulfa- metoxazol, furosemida, opiáceos y ácido valproico), toxinas (picadura de es- corpión y organofosfatos), enfermedades infecciosas (parotiditis, virus Cox- sackie B, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, rubéola y especies de Ascaris), neoplasias (benignas y malignas), traumatismos, autoinmunitarias [síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico (LES), cirrosis biliar primaria (CBP) y pancreatitis autoinmunitaria, aspartate aminotransferase] y las idiopáticas. B. Diagnóstico 1. Los pacientes suelen presentar dolor epigástrico, que a menudo se irradia hacia la espalda. En ocasiones, la irritación de las enzimas pancreáticas intraperitoneales provoca signos peritoneales impresionantes que simulan otras causas de un abdomen agudo. Son comunes la náusea, el vómito y la febrícula, al igual que la taquicardia y la hipotensión secundarias a la hipo- volemia. Hipoxemia, insuficiencia renal, hipocalcemia e hiperglucemia son evidencia de efectos sistémicos graves. La equimosis en el flanco (signo de Gray-Turner) o la equimosis periumbilical (signo de Cullen) obedecen a la hemorragia retroperitoneal y son casi siempre manifestaciones de pancreati- tis grave. Sin embargo, estos signos están presentes en sólo 1 a 3% de casos y por lo común no se desarrollan hasta 48 horas después del inicio de los síntomas. 2. Estudios de laboratorio a. Las cifras de amilasa sérica se elevan a las pocas horas del inicio de los síntomas y pueden regresar a lo normal durante los siguientes 3 a 5 días. Las elevaciones persistentes en las cifras por más de 10 días indican com- plicaciones, como formación de seudoquiste. Sin embargo, no hay correlación entre los valores de la amilasa y la gravedad. Además, la hi- peramilasemia puede encontrarse en una gran variedad de padecimien- tos clínicos entre los que se incluyen insuficiencia renal, obstrucción intestinal, sialoadenitis y neoplasias malignas. b. Por lo general, la lipasa sérica se considera más sensible para la en- fermedad pancreática (95%), y permanece elevada durante un perio- do más prolongado, lo que resulta útil en pacientes que solicitan atención más tardía. c. Las proteínas de fase aguda como la proteína C reactiva (PCR), el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α, tumor necrosis factor alpha) y la interleucina 6 (IL-6) pueden medirse como marcadores de gravedad. d. Las cifras de calcio sérico pueden caer como resultado de su unión con los ácidos grasos (saponificación o necrosis grasa) que producen las lipa- sas activadas, así como por la hipoalbuminemia. e. El panel de la función hepática [aminotransferasa aspártica (AST, aspartate aminotransferase), aminotransferasa de alanina (ALT, alanine aminotransferase), bilirrubina, fosfatasa alcalina] debe revisarse para valo- rar si hay enfermedad biliar paralela, o como etiología de la pancreatitis (colelitiasis), aunque los valores normales no descartan las causas biliares. 3. Las imágenes radiológicas complementan el interrogatorio y la exploración física porque ninguna modalidad proporciona un índice perfecto de diag- nóstico de gravedad. a. La especificidad de la ecografía (EG) depende en gran medida del ope- rador. El páncreas no se visualiza hasta en 40% de los pacientes debido al gas intestinal que se interpone entre el órgano y la sonda ecográfica y a la constitución del cuerpo. En la pancreatitis aguda, la principal utilidad de la EG es evaluar el origen biliar del cuadro. Klingensmith7e9788416353927-CH022.indd 389 7/25/16 3:03 PM 3 9 2 m a n u a l W a s h i n g t o n d E C i r u g í a Tabla 22-2 Calificación del índice de gradación de la gravedad en la TC (IGTC) basada en las características de la imagen Calificación por necrosis pancreática 0 puntos Sin necrosis pancreática 2 puntos Necrosis pancreática ≤ 30% 4 puntos Necrosis > 30% Evaluación de la morfología pancreática, sin incluir necrosis 0 puntos (grado A) Páncreas normal 2 puntos (grado B/C) Crecimiento focal o difuso de la glándula, incluyendo irregularidades del contorno y atenuación heterogénea con o sin inflamación peripancreática 4 puntos (grado D/E) Acumulación de líquido pancreático o peripancreático o necrosis grasa 2 puntos adicionales Complicaciones extrapancreáticas, incluido uno o más de los siguientes: derrame pleural, ascitis, complicaciones vasculares, complicaciones parenquimatosas o compromiso del tubo digestivo Tabla 22-3 Pronóstico basado en la calificación IGTC Índice Morbilidad pronosticada Mortalidad pronosticada 0-3 8% 3% 4-6 35% 6% 7-10 92% 17% por imágenes si la necrosis pancreática visualizada en el examen con TC está infectada; no obstante, algunos signos como gas en las áreas de necrosis pue- den ser sugestivos. El estándar dorado para diagnosticar necrosis pancreática infectada es la aspiración con aguja fina (AAF), pero rara vez es necesaria ya que el tratamiento se basa en el estado clínico y los cultivos sanguíneos. 3. Seudoquiste agudo (v. sección V). 4. El seudoaneurisma visceral es una rara complicación de la pancreatitis, pero se presenta más entre pacientes con pancreatitis necrosante. Las arterias que más se afectan son la esplénica y la gástrica izquierda. La rotura es una urgencia que pone en riesgo la vida y suele presentarse con signos y sín to- mas de hemorragia digestiva alta. La angiografía es el primer paso del trata- miento y puede ser tanto diagnóstica como terapéutica [Am J Surg. 2005;190 (3):489-495]. Klingensmith7e9788416353927-CH022.indd 392 7/25/16 3:03 PM Capítulo 22 • Enfermedades quirúrgicas del páncreas 3 9 3 5. Debido a la proximidad de las venas esplénica, mesentérica superior y porta, la trombosis venosa no es rara en pacientes con pancreatitis aguda. E. Tratamiento. Insuficiencias orgánicas asociadas se vinculan con peores resulta- dos clínicos. Por tanto, el esquema inicial para el manejo de pancreatitis aguda se enfoca en apoyar a los pacientes mediante reanimación intensiva con líquidos y monitoreo estrecho. 1. Cuidados de apoyo a. La reanimación con volumen mediante líquidos isotónicos es crucial; el volumen urinario se vigila con una sonda de Foley, con un objetivo mayor de 0.5 ml/kg/h. Durante el curso de la reanimación, debe mante- nerse a los pacientes bajo oximetría de pulso continua, ya que a menudo éstos requieren un gran volumen de líquidos y es obligatoria la medición frecuente de los electrólitos. b. Reposo gástrico con apoyo nutricional. La descompresión nasogástri- ca se realiza para disminuir la estimulación neurohormonal de la secre- ción pancreática. La pancreatitis aguda es un estado hipercatabólico, y se demostró que el apoyo nutricional ejerce un impacto importante en los resultados clínicos de los pacientes graves. Por lo general, se prefiere la alimentación enteral a la parenteral. En pacientes con pancreatitis aguda grave, la alimentación enteral temprana se relaciona con índices más bajos de infección, cirugía y tiempo de estancia hospitalaria (BMJ. 2004; 328:1407). c. Se requieren analgésicos para el alivio del dolor. d. Con frecuencia, en la pancreatitis grave se lleva a cabo el monitoreo respiratorio y de gases en sangre arterial para valorar la oxigenación y el estado acidobásico. La hipoxemia es extremadamente común, incluso en casos leves de pancreatitis aguda, dado el volumen de los líquidos para reanimación y el potencial para el desarrollo de derrame pleural sim- pático. Las complicaciones pulmonares ocurren en hasta 50% de los pacientes. e. Antibióticos. El uso rutinario de profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda, en especial en casos leves a moderados, no dispone de apoyo bibliográfico. Existen datos contradictorios acerca de los antibióticos en casos graves, pues hay pequeños estudios prospectivos aleatorizados que demuestran índices mucho más bajos de complicaciones sépticas en los pacientes que reciben antibióticos (Ann Surg. 2006;243:154) y los datos subsecuentes de un estudio controlado aleatorizado (ECA) mues- tran diferencias en la infección o la intervención quirúrgica (Ann Surg. 2007;245:674). Sin embargo, un metaanálisis reciente no demostró dife- rencias en la mortalidad, la necrosis infectada o las infecciones totales con tratamiento antibiótico (Cochrane Database Syst Rev. 2010;5:CD002941). Cuando la infección se confirma o se sospecha, los pacientes deben tra- tarse con antibióticos sistémicos de amplio espectro que cubran las bacte- rias gramnegativas y, según la duración de la hospitalización, es posible la superinfección agregada por agentes patógenos comunes adquiridos en el nosocomio, incluidos los hongos. 2. El tratamiento intervencionista y quirúrgico es necesario en un pequeño porcentaje de casos, porque las colecciones líquidas y/o necrosis pancreáticas necesitan ser tratadas. Las indicaciones son deterioro clínico, septicemia, hipotensión y evidencia de obstrucción gastrointestinal debida a las colec- ciones. El desbridamiento del páncreas necrótico debe retrasarse por cuando menos 18 a 20 días después del inicio del ataque para permitir el secuestro Klingensmith7e9788416353927-CH022.indd 393 7/25/16 3:03 PM 3 9 4 m a n u a l W a s h i n g t o n d E C i r u g í a de la necrosis. En los pacientes en estado crítico, el drenaje percutáneo o endoscópico mediante drenajes múltiples y/o grandes se usa con frecuencia como el primer paso para estabilizar a los pacientes. La resección de la necro- sis por cirugía endoscópica o de invasión mínima o abierta se practica como un segundo procedimiento varias semanas más tarde, si es necesario [NEJM. 2010;362(16):1491-1502; Br J Surg. 2011;98(1):18-27]. La cirugía abierta fue el pilar del tratamiento, pero es raro que se tenga que recurrir a ella hoy en día. Rara vez se necesita la cirugía para una hemorragia o perforación de un órgano. 3. Tratamiento de la pancreatitis por cálculos biliares. En los casos leves de pancreatitis aguda, la colecistectomía laparoscópica con colangiograma intraoperatorio está indicada en la admisión o tan pronto como sea posi- ble en los pacientes sanos. Retrasarla ha resultado en la aparición de un segundo ataque, el cual puede ser más grave. En pacientes con pancreatitis por cálculos biliares grave, la colecistectomía debe practicarse cuando las condiciones general y local lo permitan. La colangiografía operatoria es ne- cesaria para descartar una coledocolitiasis persistente, aunque como la pan- creatitis aguda es causada por cálculos pequeños, sólo se encuentra que 10% de los enfermos tienen cálculos residuales al momento de la operación. En pacientes que no son aptos para una intervención quirúrgica, una esfin- terotomía endoscópica puede protegerlos contra ataques adicionales de pan- creatitis. II. PANCREATITIS CRÓNICA A. Etiología. El abuso de alcohol (EtOH) es la causa más frecuente (70%); no obs- tante, otras etiologías incluyen anormalidades idiopáticas, metabólicas (hiper- calcemia, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hiperparatiroidismo), medi- camentos, traumatismos, anomalías genéticas (SPINK1, fibrosis quística) y con- génitas (disfunción del esfínter de Oddi o páncreas divisum). También parece que el abuso del tabaco tiene un papel importante en el desarrollo de pancreatitis crónica y en particular en pacientes con enfermedad relacionada con etanol (Arch Intern Med. 2009;169:1035-1045). Un historial de pancreatitis aguda recurrente (PAR) está presente en algunos, pero no en todos los pacientes que padecen pancreatitis crónica. B. Fisiopatología. La pancreatitis crónica se caracteriza por cicatrización difusa así como estenosis del conducto pancreático, y por lo regular ocasiona insuficien- cia endocrina o exocrina, aunque debe haber destrucción glandular sustancial antes de que la función secretora se pierda. Casi todos los pacientes que desa- rrollan diabetes ya padecen insuficiencia exocrina pancreática y esteatorrea. El consumo bajo de alimentos debido al dolor y la malabsorción conducen a la desnutrición. C. El diagnóstico se basa en el interrogatorio y la exploración física, complemen- tados por los estudios de investigación apropiados. El dolor en el epigastrio medio superior que irradia hacia la espalda es el síntoma fundamental y está presente en 85 a 90% de los casos; empeora progresivamente con el tiempo. Los cambios en los hábitos intestinales y el timpanismo son otros síntomas iniciales comunes, seguidos más tarde por esteatorrea y diabetes conforme la enfermedad progresa. La pérdida de peso es usual y el miedo a comer suele estar presente, así como la sensibilidad abdominal alta. Datos menos comunes son Klingensmith7e9788416353927-CH022.indd 394 7/25/16 3:03 PM Capítulo 22 • Enfermedades quirúrgicas del páncreas 3 9 7 3. Principios quirúrgicos a. Indicaciones para intervención quirúrgica. Por mucho, la indicación más común es el dolor continuo, pero otras incluyen la incapacidad para descartar neoplasia y el manejo de complicaciones (seudoquiste, aneu- risma y fístula). b. Elección del procedimiento. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son drenaje y/o resección del páncreas enfermo para aliviar el dolor y las complicaciones asociadas con pancreatitis crónica. Los procedimientos más modernos combinan el drenaje con alguna resección del páncreas. c. Procedimientos de drenaje/resección (1) El procedimiento de Frey es una modificación mayor de las opera- ciones iniciales que extraían los cálculos ductales y abrían las estre- checes ductales en el cuerpo de la glándula y luego proporcionaban un drenaje nuevo del conducto mediante una pancreatoyeyunosto- mía lateral (Puestow-Partington-Rochelle). Estas operaciones y el procedimiento de Frey son más adecuadas para pacientes con con- ductos dilatados. Las operaciones iniciales fracasaron con frecuencia debido a que el conducto pancreático de la cabeza de la glándula no resultaba drenado de manera adecuada. En el procedimiento de Frey, el conducto pancreático proximal también es liberado por la extensa depuración de la cabeza de la glándula. Éste es el procedi- miento más común que se realiza en la institución de los autores y a través de toda Norteamérica. El procedimiento de Frey ha mostrado proporcionar control excelente del dolor y satisfacción del paciente en la pancreatitis crónica. (2) El procedimiento de Berger es una resección de la mayoría de la cabeza del páncreas con preservación del duodeno. Esta operación conserva una pequeña cantidad de tejido pancreático dentro del asa en C del duodeno y también frente a la vena porta. El páncreas entonces se secciona en el cuello pancreático. Este procedimiento también ha mostrado resultados de largo plazo excelentes [Ann Surg. 1999;230(4):512-519]; no obstante, el procedimiento es más difícil debido a que requiere la disección a lo largo de la VMS. Rara vez se practica en Norteamérica. d. Pancreatectomía (1) La pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple) está in- dicada en los casos en que la pancreatitis compromete de manera desproporcionada la cabeza del páncreas, el conducto pancreático es de un diámetro escaso, o cuando no puede descartarse el cáncer en la cabeza del páncreas. Para esta enfermedad, el procedimiento de Whipple es inferior al procedimiento de Berger [Int J Pancreatol. 2000;27(2):131-142] y al de Frey (Ann Surg. 1998;228:771). (2) La pancreatectomía subtotal distal se usa para la enfermedad en la cola de la glándula y en los pacientes con lesión ductal previa por traumatismo abdominal contuso con fractura del páncreas y esteno- sis del conducto a la mitad del cuerpo. (3) La pancreatectomía total se lleva a cabo sólo como último recurso en pacientes cuyas operaciones previas han fracasado y que parecen capaces de tolerar el vivir sin páncreas. Algunos centros han combi- nado este procedimiento con el trasplante de células de los islotes. Esta última se ve particularmente aplicable en casos de pancreatitis juvenil. Klingensmith7e9788416353927-CH022.indd 397 7/25/16 3:03 PM 3 9 8 m a n u a l W a s h i n g t o n d E C i r u g í a e. El bloqueo del plexo celíaco puede lograrse por medios quirúrgicos mediante la ganglionectomía o la inyección directa de agentes esclerosan- tes. Pese a ello, en la actualidad la inyección endoscópica se usa con más frecuencia. Su efecto es temporal. III. ADENOCARCINOMA DEL CONDUCTO PANCREÁTICO A. Incidencia y epidemiología. El cáncer pancreático es la cuarta causa de mor- talidad por cáncer en Estados Unidos. La mayoría de los pacientes tiene una enfermedad incurable al momento del diagnóstico, y la supervivencia total a 5 años es de alrededor de 6%. Al momento del diagnóstico, la edad mediana es de 65 años. La sobrevivencia de los pacientes resecados es cercana a 20%. B. Factores de riesgo. Un riesgo incrementado de adenocarcinoma del conducto pancreático (ACCP) se ha relacionado con fumar, consumir alcohol, tener an te- ce dentes familiares, trastornos hereditarios [cáncer de colon no polipoideo he re - ditario (CCNPH), enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL), síndrome de Peutz- Jeghers, cáncer de mama familiar (BRCA2), melanoma mola múltiple atí pico fa- miliar (MMMAF)], y pancreatitis crónica. C. Histopatología. El ACCP representa la mayoría de las enfermedades malignas pancreáticas (90%). El 70% del ACCP se presentan en la cabeza, 20% en el cuerpo y 10% en la cola. D. Diagnóstico. Los síntomas que se vinculan con el cáncer pancreático son casi siempre graduales e inespecíficos en su inicio. 1. Interrogatorio y exploración física. En el cáncer de la cabeza del páncreas, la obstrucción del conducto biliar, la cual es frecuente, conduce a la pre- sentación clásica de ictericia indolora, prurito, orina oscura y heces pálidas. Malestar, náusea, fatiga y pérdida de peso son comunes y algunos pacientes tienen dolor epigástrico o de espalda. El dolor abdominal epigástrico que mejora con la inclinación hacia delante (signo de Ingelfinger) también está algunas veces presente. En el cáncer del páncreas distal, el dolor y la pérdida de peso predominan. Algunos pacientes sólo presentan esteatorrea cuando el conducto pancreático está obstruido de forma aislada. La diabetes de nuevo inicio dentro del año previo al diagnóstico se halla en 15% de los pacientes con cáncer pancreático, pero la correlación todavía no está clara. El signo de Trousseau (tromboflebitis migratoria) se ha vinculado con el cáncer de páncreas. 2. Estudios de laboratorio a. Bilirrubina sérica elevada con > 50% de bilirrubina de reacción directa. b. Fosfatasa alcalina elevada. c. La obstrucción prolongada puede ocasionar un aumento leve en AST y ALT. a, b y c se ven en la obstrucción biliar. d. Marcadores tumorales. CA19-9 a menudo se encuentra elevado. Es un marcador útil para seguir en pacientes con cifras elevadas antes del ini- cio del tratamiento; no obstante, a menudo es bajo en pacientes con en- fermedad resecable y puede estar elevado en la enfermedad obstructiva biliar no maligna. Las cifras de CA19-9 antes del tratamiento pueden tam- bién tener algún papel en la determinación del pronóstico (Cancer. 2009; Klingensmith7e9788416353927-CH022.indd 398 7/25/16 3:03 PM Capítulo 22 • Enfermedades quirúrgicas del páncreas 3 9 9 115(12):2630-2639). El antígeno carcinoembrionario (ACE) está eleva- do en 40 a 50% de los pacientes con cáncer de páncreas. 3. Estudios radiológicos a. Las imágenes de TC deben ser de corte fino, e incluir «el protocolo pan- creático de TC», que incluye tres fases (arterial, venosa y venosa portal), así como rebanadas delgadas (≤ 3 mm) para permitir valorar la relación de la masa con las estructuras vasculares, un detalle fundamental para deter- minar la resecabilidad. En la TC, el cáncer pancreático aparece como una masa borrosa hipodensa que distorsiona la arquitectura normal de la glándula, a menudo acompañada con datos de un sistema ductal pan- creático o biliar dilatado (el llamado signo del «doble conducto»). Los cri- terios de la TC usados para definir la resecabilidad se expusieron en fecha reciente en una declaración de consenso de expertos [Ann Surg Oncol. 2009;16(7):1727-1733]: (1) Enfermedad localmente resecable: sin metástasis distantes; sin evidencia radiográfica de compromiso de la VMS y la vena porta, distorsión, trombo tumoral o encajonamiento venoso; planos cla- ros de grasa alrededor del tronco celíaco, la arteria hepática y la arteria mesentérica superior. (2) Resecable en el límite: sin metástasis distantes; compromiso de la VMS o vena porta, con aposición tumoral, con o sin invasión y estre- chamiento de la luz, encajonamiento de la VMS/vena porta, pero sin rodear las arterias cercanas, u oclusión venosa segmentaria corta que resulta de los trombos tumorales o del encierro por el tumor, pero con los vasos adecuados para permitir la resección segura y la reconstrucción; el encierro de la arteria gastroduodenal hasta la arte- ria hepática con encajonamiento de un segmento corto o aposición directa a la arteria hepática sin extensión al tronco celíaco; aposi- ción del tumor a la AMS que no exceda más de 180° de la circun - fe ren cia del vaso. (3) No resecable: metástasis distantes; trombosis venosa importante de la VMS o vena porta a lo largo de varios centímetros; encajona- miento de la AMS, tronco celíaco o arteria hepática. b. EGE y CPRE, en especial la primera, tienen un papel importante en pacientes en los que no se ve una masa en la TC, ya que permiten obtener un diagnóstico tisular cuando es necesario (p. ej., para determinar si el paciente es candidato para tratamiento neoadyuvante o cuando el diag- nóstico es dudoso). Además, la CPRE puede realizarse para el drenaje de una obstrucción biliar. La colocación preoperatoria de endoprótesis es controversial, ya que se le relaciona con un incremento de las compli- caciones postoperatorias [NEJM. 2010;362(2):129-137]. Sin embargo, es recomendable en pacientes cuya bilirrubina es muy alta y en aquéllos cuya operación se retrasa debido a la terapia neoadyuvante o al trata- miento de comorbilidades. c. La IRM y la CPRM pueden proporcionar información similar a la TC convencional. d. En el cáncer de cabeza del páncreas, la laparoscopia de estadificación se usa de manera conservadora cuando las operaciones paliativas son útiles. Una alta sospecha de enfermedad metastásica sería una indicación (p. ej., CA19-9 alto). Es recomendable en cánceres del páncreas distal donde las metástasis peritoneales son comunes y la paliación quirúrgica no se realiza. Klingensmith7e9788416353927-CH022.indd 399 7/25/16 3:03 PM 4 0 2 m a n u a l W a s h i n g t o n d E C i r u g í a VII. ENFERMEDADES QUÍSTICAS A. Seudoquistes pancreáticos. Es importante distinguir los seudoquistes de los tumores, neoplasias pancreáticas quísticas y otras acumulaciones de líquido. Una acumulación aguda de líquido pancreático sigue en aproximadamente 25% de los pacientes con pancreatitis aguda. Ésta se caracteriza por inflamación aguda, líquido opaco, una pared quística mal definida, así como desechos necróticos pero estériles, y muchas veces se resuelve de manera espontánea. Los seudoquis- tes difieren de los quistes verdaderos en que la pared es de tejido inflamatorio reactivo en oposición a un saco revestido de epitelio que secreta líquido. Por definición, una colección líquida que aparece en las primeras 4 semanas des- pués del inicio de una pancreatitis es una colección aguda de líquido; después de 4 semanas, se convierte en un seudoquiste agudo. Los seudoquistes se vuelven crónicos y pueden requerir tratamiento meses después que ha sucedido el ataque agudo. 1. Causas. Los seudoquistes se desarrollan después de que el conducto pancreá- tico resulta dañado, con o sin obstrucción proximal, por lo común después de un episodio de pancreatitis aguda. 2. Diagnóstico a. Presentación clínica. La queja más común es dolor abdominal supe- rior recurrente o persistente. Otros síntomas incluyen náusea, vómito, saciedad temprana, anorexia, pérdida de peso, lumbalgia e ictericia. La exploración física puede revelar dolor a la palpación abdominal superior, y una masa. b. Estudio de laboratorio (1) Amilasa. Las concentraciones séricas están elevadas en cerca de la mitad de los casos. (2) Las pruebas de función hepática están elevadas en ocasiones y pueden ser útiles si se sospecha obstrucción biliar. (3) El análisis de líquido quístico se discute en la sección V.B.2. c. Estudios radiológicos (1) La TC es el estudio radiográfico de elección para la evaluación inicial de los seudoquistes pancreáticos. Los datos de la TC que determinan el pronóstico incluyen lo siguiente: (a) Por lo regular, los seudoquistes menores de 4 cm se resuelven de manera espontánea. (b) Por lo general, los seudoquistes con calcificaciones en la pared no se resuelven. (c) Los seudoquistes con paredes gruesas son resistentes a la reso- lución espontánea. (2) La IRM y la CPRM pueden ser útiles para delinear la anatomía ductal y no conllevan los riesgos de pancreatitis e infección como la CPRE. La CPRM no es tan sensible como la CPRE cuando hay compromiso de un conducto pequeño. d. La CPRE permite determinar la anatomía del conducto pancreático e influye en la intervención terapéutica. Cerca de la mitad de los seudo- quistes tiene anomalías ductales que la CPRE identifica, como obstruc- ción proximal, estenosis o comunicaciones con el seudoquiste. La CPRE implica el riesgo de infección de un seudoquiste comunicante. 3. Complicaciones a. La infección se reporta en 5 a 20% de los seudoquistes y requiere drenaje externo. Klingensmith7e9788416353927-CH022.indd 402 7/25/16 3:03 PM Capítulo 22 • Enfermedades quirúrgicas del páncreas 4 0 3 b. La hemorragia resulta de la erosión en los vasos viscerales circundantes. Las arterias más comunes son la esplénica (45%), la gastroduodenal (18%) y la pancreatoduodenal (18%). La embolización angiográfica inmediata surgió como el tratamiento inicial de elección. c. Obstrucción. Puede ocurrir compresión en cualquier lugar desde el estó- mago hasta el colon. El sistema arteriovenoso también puede estar sujeto a compresión, incluida la vena cava y el sistema venoso portal. Puede resultar hidronefrosis de la obstrucción de los uréteres. La obstrucción biliar puede presentarse como ictericia, colangitis y cirrosis biliar. d. La rotura ocurre en menos de 3% de los casos; cerca de la mitad de los pacientes puede tratarse sin intervención quirúrgica, con nutrición pa- renteral total y paracentesis o toracocentesis sintomática. Sin embargo, en ocasiones la rotura se presenta como una urgencia quirúrgica. e. La fístula entérica puede ocurrir de manera espontánea y por lo general resulta en la resolución del quiste. 4. El tratamiento depende de los síntomas, la edad, el tamaño del seudoquiste y la presencia de complicaciones. Los seudoquistes menores de 6 cm y presentes por menos de 6 semanas tienen bajos índices de complicación. La probabilidad de resolución espontánea después de 6 semanas es baja, y el riesgo de complicaciones se eleva de manera significativa después de 6 semanas. a. No quirúrgico. Si el seudoquiste es nuevo, asintomático y sin compli- caciones, puede seguirse al paciente con revisiones seriales de TC o EG para valorar el tamaño y la maduración. b. El drenaje percutáneo puede considerarse para pacientes en quienes el seudoquiste no se comunica con el conducto pancreático y para aquéllos que no pueden tolerar la intervención quirúrgica o la endoscopia. El dre- naje externo se indica cuando el seudoquiste está infectado y sin una pared madura. c. La escisión quirúrgica, incluida la resección, sólo se realiza en situacio- nes inusuales como hemorragia, infección sistémica y preocupación de neoplasia maligna. d. Drenaje interno. El drenaje cistoentérico es el procedimiento de elec- ción en seudoquistes no complicados que requieren intervención. El dre- naje puede realizarse mediante intervención quirúrgica o endoscopia. La cistogastrostomía o cistoduodenostomía endoscópicas tienen un índice de 60 a 90% de éxito y son el procedimiento inicial de elección en la ins- titución de los autores. El tratamiento endoscópico también permite la colocación de endoprótesis transesfinterianas en el caso de comunicación entre conducto y quiste. En caso de que el drenaje no pueda lograrse por métodos endoscópicos, el método quirúrgico incluye la cistoyeyunosto- mía en Y de Roux, cistoyeyunostomía de asa, cistogastrostomía y rara vez cistoduodenostomía. Debe obtenerse una biopsia de la pared del quiste para descartar una neoplasia quística. B. Los quistes pancreáticos verdaderos son por lo general cistadenomas serosos (CAS), neoplasias quísticas mucinosas (NQM) y neoplasias mucinosas papilares intraductales (NMPI). Las últimas dos son quistes premalignos secretantes de mucina y de acuerdo con las circunstancias pueden requerir resección en pacien- tes asintomáticos. Los CAS se vuelven malignos muy rara vez y se resecan sólo si son sintomáticos. El líquido del quiste, que de manera habitual se obtiene por EGE, se analiza para determinar si el quiste es un CAS o una NQM/NMPI. Un Klingensmith7e9788416353927-CH022.indd 403 7/25/16 3:03 PM 4 0 4 m a n u a l W a s h i n g t o n d E C i r u g í a ACE en el líquido del quiste mayor de 192 es diagnóstico de los dos últimos, mientras que el ACE menor de 5 UI es indicativo de un CAS. Los valores inter- medios son inciertos y el diagnóstico puede ayudarse por la presencia de mucina o displasia en la muestra. 1. Los CAS son lesiones benignas y en general asintomáticas. Los síntomas correlacionan con el tamaño (> 4 cm). Son más comunes en las mujeres, y su localización más frecuente es en la cabeza del páncreas; representan alrededor de 30% de todas las neoplasias pancreáticas quísticas. Las lesiones se caracterizan por un revestimiento epitelial, líquido no viscoso, y ACE y amilasa bajos en el análisis del líquido quístico. Suelen ser multiquísticos y algunos exhiben células quísticas en panal de abeja con un centro calcifi- cado. Éstas pueden confundirse con tumores sólidos. Los CAS asintomáticos no requieren tratamiento. 2. Las NQM se consideran lesiones premalignas y representan alrededor de 50% de todas las neoplasias pancreáticas quísticas. Al momento de la pre- sentación, suelen ser asintomáticas, dos veces más propensas a presentarse en las mujeres, y por lo general se localizan en el cuerpo o la cola. Estas lesiones quísticas no se comunican con el sistema ductal pancreático. El cáncer invasivo está presente en 17.5% de las NQM resecadas, y la maligni- dad se relaciona con un tamaño más grande (> 4 cm) y edad más avanzada (> 55). La sobrevivencia a 5 años fue de 100% en las NQM no invasivas y de 57% en pacientes con lesiones malignas [Ann Surg. 2008;247(4):571-579]. Como hay una clara ventaja en la supervivencia para aquellos pacientes que se someten a una resección antes de desarrollar un cáncer invasivo, y se cree que hay una secuencia adenoma-adenocarcinoma, se recomienda que todos los pacientes con NQM se sometan a la resección de la misma. 3. Las NMPI representan 25% de todas las neoplasias quísticas y tienen un li- gero predominio en varones. Pueden ser asintomáticas y se comunican con el sistema ductal pancreático. En la CPRE, las características de las NMPI incluyen implicación glandular difusa, dilatación ductal, así como líquido viscoso y espeso dentro del quiste. Las NMPI están separadas en tres sub- grupos con base en el compromiso ductal: conducto principal, rama lateral y mixto, y el tratamiento es diferente según el subgrupo. La NMPI del conducto principal conlleva un potencial maligno de hasta 50% en algunas series [Ann Surg. 2004;239(6):788-799], y requiere resección. De manera usual, la dilatación del conducto principal es difusa, pero la resec- ción se limita a la cabeza del páncreas, a menos que el carcinoma in situ se identifique en el margen de resección. La NMPI de ramas laterales es un tópico más controversial, y las directrices de consenso están evolucionando [Pancreatology. 2012;12(3):183-197]. En general, los criterios aceptados para la resección de la NMPI de ramas laterales incluyen un tamaño mayor de 3 cm, paciente sintomático y nódulos murales. Los pacientes con NMPI de ramas laterales que requieren su ablación deben someterse a una resección oncológica estándar (pancreatectomía de Whipple o distal). La recomenda- ción actual es extender la resección basados en el componente invasivo o en la displasia de alto grado solamente, en lugar de obtener márgenes libres de NMPI [World J Gastrointest Surg. 2010;2(10):352-358]. 4. Otras neoplasias pancreáticas quísticas raras (10% restante) incluyen el cistadenocarcinoma de células acinares, coriocarcinoma quístico, teratoma quístico y neoplasias angiomatosas. Todas las lesiones con carcinoma observa- das en la biopsia preoperatoria o con una preocupación de neoplasia maligna deben someterse a resección si se tolera. Klingensmith7e9788416353927-CH022.indd 404 7/25/16 3:03 PM