Pancreatitis aguda en, Monografías, Ensayos de Biología

¡Descarga Pancreatitis aguda en y más Monografías, Ensayos en PDF de Biología solo en Docsity! UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROYECTO DE TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO TEMA: “Comparación del score de Marshall modificado y BISAP como predictor de gravedad en pancreatitis aguda en el hospital Verdi Cevallos balda en el año 2017”. AUTORA: Mercedes Elizabeth Baca Zambrano Arianna Leticia Espinoza Intriago TUTOR: Dr. Wagner Romero Hualca Manta - Ecuador 2018 III DEDICATORIA A nuestras familias, quienes fueron nuestro apoyo incondicional, inspiración, refugio y fortaleza en este arduo camino. Este logro es también de ustedes. IV AGRADECIMIENTO Nuestro infinito agradecimiento a Dios y a nuestros Ángeles en el cielo, quienes han sido luz en este camino y nos ha permitido llegar hasta aquí. A los maestros de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí, por los conocimientos impartidos. A los médicos tratantes del área de cirugía general y gastroenterología del Hospital Verdi Cevallos Balda, y del Hospital Rafael Rodríguez Zambrano por su colaboración en este proyecto y a los pacientes, por su participación. Y un agradecimiento especial a nuestro tutor, por su entrega y dedicación. V ÍNDICE Contenido AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL ....................................... I CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR ........................................................II DEDICATORIA .............................................................................................III AGRADECIMIENTO .................................................................................... IV ÍNDICE ...................................................................................................... V RESUMEN ................................................................................................. VIII SUMMARY .................................................................................................. IX CAPITULO I ...................................................................................................1 INTRODUCCIÓN ...........................................................................................1 1.1 ESTRUCTURA DE LA TESIS ...............................................................3 1.2 JUSTIFICACIÓN ..................................................................................4 1.3 DISEÑO DE LA PROPUESTA ..............................................................5 OBJETIVOS: ...........................................................................................5 OBJETIVO GENERAL: ...........................................................................5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ..................................................................5 1.4 HIPÓTESIS ..........................................................................................6 1.5 VARIABLES. GRÁFICO 1. MATRIZ DE VARIABLES ..........................6 1.6 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.......................................................6 1.7 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA........................................................6 1.7.1 Campo ...........................................................................................6 1.7.2 Área ...............................................................................................6 1.7.3 Aspecto ..........................................................................................7 1.7.4 Problema .......................................................................................7 1.7.5 Delimitación Espacial .....................................................................7 1.7.6 Delimitación Temporal ...................................................................7 VIII RESUMEN Introducción: La pancreatitis aguda (PA) ha aumentado significativamente, constituyendo más de 200.000 ingresos cada año en Estados Unidos. La mayoría de los casos de PA son leves y autolimitados, sin embargo, aproximadamente 20% de los pacientes desarrollan una enfermedad grave con complicaciones locales y sistémicas. La escala de BISAP es considerado y ha demostrado tener un rendimiento pronóstico de gravedad y mortalidad en pancreatitis aguda comparable y superior a Ranson y APACHE-II. Marshall y su grupo realizaron un metanálisis y propusieron el uso de un predictor de la disfunción orgánica en pacientes críticamente enfermos; recomiendan que un predictor ideal debe reunir los criterios de validez, reproductividad y sensibilidad; además, en el contexto de cuidados críticos, ser sencillo, reproducible rutinariamente y evaluable con prontitud. El marcador más fiable para la gravedad de la enfermedad en pancreatitis aguda es una falla orgánica persistente para más de 48 horas. Objetivo: El objetivo de este proyecto de investigación tiene como propósito determinar el valor predictivo de gravedad entre el score de Marshall modificado y BISAP en pacientes hospitalizados por pancreatitis aguda biliar. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal en los pacientes con pancreatitis aguda biliar en los meses de Enero a Diciembre del año 2017 en el Hospital Verdi Cevallos Balda. El universo estuvo constituido por un total de 33 pacientes que ingresaron a sala hospitalización de medicina interna con dicho diagnostico en el mismo año. El instrumento para la recolección de la información fue la historia clínica y los datos fueron asentados y tabulados en tablas estadísticas, para los cuales se realizaron cuadros y gráficos. Conclusión: El score de Marshall modificado es superior que el score de BISAP para determinar la gravedad en PA. Palabras claves: score de Marshall, score de BISAP, pancreatitis aguda. IX SUMMARY Introduction: Acute pancreatitis (AP) has increased significantly, constituting more than 200,000 admissions each year in the United States. Most cases of PA are mild and self-limited, however, approximately 20% of patients develop a serious disease with local and systemic complications. The BISAP scale is considered and has been shown to have a prognostic performance of severity and mortality in comparable acute pancreatitis and superior to Ranson and APACHE-II. Marshall and his group performed a meta-analysis and proposed the use of a predictor of organ dysfunction in critically ill patients; recommend that an ideal predictor should meet the criteria of validity, reproducibility and sensitivity; in addition, in the context of critical care, be simple, routinely reproducible and promptly evaluable. The most reliable marker for the severity of the disease in acute pancreatitis is a persistent organic failure for more than 48 hours. Objective: The purpose of this research project is to determine the predictive value of severity between the modified Marshall score and BISAP in patients hospitalized for acute biliary pancreatitis. Materials and methods: A descriptive, retrospective and cross-sectional study was conducted in patients with acute biliary pancreatitis in the months of January to December 2017 at the Verdi Cevallos Balda Hospital. The universe was constituted by a total of 33 patients who entered the hospitalization room of internal medicine with this diagnosis in the same year. The instrument for the collection of the information was the clinical history and the data were recorded and tabulated in statistical tables, for which charts and graphs were made. Conclusions: The modified Marshall score is higher than the BISAP score to determine PA severity. Key words: Marshall score, BISAP score, acute pancreatitis. 3 1.1 ESTRUCTURA DE LA TESIS. En el Capítulo I, se presenta la introducción del trabajo, así como el planteamiento del problema, en términos de la situación observada, la justificación de la investigación, los antecedentes o trabajos previos realizados sobre el problema en estudio y las bases legales. Se hace conocer la hipótesis con su respectiva matriz de variables, tanto independiente, como dependiente. En el Capítulo II, se realiza un amplio enfoque a todo lo relacionado a la pancreatitis aguda biliar, se plantea las diversas definiciones por destacados autores, su etiología, las causas de la pancreatitis aguda, su fisiopatología, la clasificación, su diagnóstico, su tratamiento antibiótico. Por otra parte, se realiza la exposición de la escala modificada de Marshall y la escala de BISAP. El Capítulo III, se explica la metodología aplicada a todo el proceso de investigación, tomando en cuenta se aplicará el trabajo de campobibliográfico, así como sus objetivos, tanto general como específicos y respectivo diseño, población, métodos, su marco administrativo, con sus recursos. Descripción de los procedimientos para realizar el trabajo y técnica de análisis de datos. El Capítulo IV, plantea el análisis de los resultados obtenidos a través de la investigación de campo en paciente con pancreatitis en relación a su sexo y edad, se detalla sobre el Score de BISAP y de Marshall. El Capítulo V, detalla el cumplimiento de la hipótesis, el mismo que es el resultado de todo el trabajo de campo realizado y que ha sido fundamental para determina los aspectos fundamentales de la investigación. A partir de los resultados se pudo llegar a establecer las respectivas conclusiones y recomendaciones. 4 1.2 JUSTIFICACIÓN La investigación propuesta es de gran interés, por cuanto la pancreatitis aguda biliar se genera por la afección inflamatoria no bacteriana aguda del páncreas, la misma que se la considera como una enfermedad con muy diferentes expresiones clínicas, enfermedad que muy pocas veces son investigadas en el medio local manabita. Los beneficiarios sobre la presente investigación se direccionan hacia las personas que tienen malos hábitos alimenticios y llevan un descontrol en el consumo de bebidas alcohólicas; por lo tanto, se logra visualizar en ellos un incremento de la obesidad, probablemente porque promueve la formación de cálculos biliares, que es la causa más común de Pancreatitis Aguda. La comparación del score de Marshall modificado y BISAP como predictor de gravedad en pancreatitis aguda biliar, su estudio es de gran utilidad, para establecer algoritmo de manejo inicial y reducir morbimortalidad en el Hospital Verdi Cevallos Balda y otras casas de salud. En cuanto al enfoque social, la presencia de la Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí, permite a través de la Escuela de Medicina, involucrarse en la comunidad, con el propósito de aportar a la solución de los problemas que ésta presenta, por cuanto cuenta con los recursos humanos, materiales y económicos para emprender investigaciones tangibles en beneficio de la sociedad manabita y ecuatoriana. 5 1.3 DISEÑO DE LA PROPUESTA OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL: Determinar el valor predictivo de gravedad entre el score de Marshall modificado y BISAP en pacientes hospitalizados por pancreatitis aguda biliar en el servicio de cirugía general y gastroenterología del Hospital Verdi Cevallos Balda 2017. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ▪ Determinar la distribución de la enfermedad de acuerdo a su etiología, evolución y estancia hospitalaria en los pacientes con pancreatitis aguda biliar en el hospital Verdi Cevallos Balda en el año 2017. ▪ Cuantificar la prevalencia de falla orgánica en los pacientes con pancreatitis aguda biliar según la escala de Marshall modificado en el hospital Verdi Cevallos Balda en el año 2017. ▪ Establecer la prevalencia de complicaciones y mortalidad según el score de Marshall modificado y BISAP en los pacientes con pancreatitis aguda biliar en el hospital Verdi Cevallos Balda en el año 2017. 8 CAPITULO II MARCO TEORICO REFERENCIAL 2.1 PANCREATITIS AGUDA BILIAR Para los autores Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. (2013), la pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria que además del páncreas compromete tejidos vecinos y a distancia. Su presentación clínica es muy variable y en algunos casos tiene una morbimortalidad importante. Requiere de un diagnóstico precoz y un manejo oportuno para evitar complicaciones y muertes. De acuerdo a De-Madaria E. (2013), el 20% de los pacientes con pancreatitis aguda adoptan un curso evolutivo grave, con aparición de sepsis, síndrome de distrés respiratorio, insuficiencia renal y fallo multiorgánico, con una tasa de mortalidad del 25%. Esta evolución sólo puede evitarse mediante la pronta instauración de monitorización y terapia intensivas, por lo que es fundamental establecer el pronóstico de la pancreatitis aguda de forma temprana. Por otra parte, los autores Vege SS, Gardner TB, Chari ST, Munukuti P, Pearson RK, Clain JE, (2013), manifiestan que la pancreatitis aguda se presenta con una incidencia considerable en un hospital general, frecuencia que como cuadro abdominal agudo puede ser la segunda causa después de la apendicitis aguda. Su frecuencia relativa se cifra entre 17 y 28 casos cada 100.000 habitantes, motivando del 0.15 al 1.5% de todos los ingresos hospitalarios. La mayoría de las pancreatitis se producen en pacientes con edades comprendidas entre los 50 y 75 años y sexo variable en función de la causa. Los estudios en Cuba reflejan cifras similares (Coca Machado J, Martínez HY, García GA, Gutiérrez GL, Jesús Santamaría FS, León RM. 2013). 9 La pancreatitis aguda es una causa importante de hospitalización en nuestro medio con un rango de severidad que oscila entre el 20 al 25%, con una tasa de mortalidad de 30% en casos severos. (Vege SS, Gardner TB, Chari ST, Munukuti P, Pearson RK, Clain JE, 2013). Los autores arriba mencionados expresan que la valoración interdisciplinaria por intensivistas, radiólogos, gastroenterólogos, cirujanos en la pancreatitis resulta esencial en el seguimiento de esta enfermedad, desde el propio diagnóstico de la misma. El conocimiento actual del tema es diverso, y el trabajar desde el inicio con indicadores pronóstico de la enfermedad, nos conducirá en gran medida a tener una valoración más integral y hacer predictores de la evolución de estos pacientes, con ello se evitarán conductas médicas que pudieran evolucionar a complicaciones, y a un desenlace fatal. Constituye este el motivo fundamental de revisión de este gran drama abdominal. (Coca Machado J, Martínez HY, García GA, Gutiérrez GL, Jesús Santamaría FS, León RM. 2013). 2.2 Definiciones “La pancreatitis aguda puede definirse como una inflamación súbita desarrollada sobre una glándula pancreática previamente sana, que suele seguirse, si el enfermo sobrevive, de una curación sin secuelas” (ROZMAN, 2012). “La Pancreatitis Aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas con afectación variable de tejidos locales y fallo sistémico. Se asocia con niveles altos de enzimas pancreáticas en la sangre”. (Gompertz, 2012). “La Pancreatitis aguda se produce por una inflamación del tejido pancreático y la liberación de las enzimas producidas por este órgano, afecta además tejidos cercanos, produciendo complicaciones locales y sistemas más alejados produciendo falla orgánica”. (Soto, 2014). 10 2.3 Etiología La causa más frecuente de pancreatitis aguda es la litiasis vesicular (40 – 70 %) y el alcohol (25 – 35 %), siendo la primera más común en mujeres y la segunda en hombres (Juan Pablo Ledesma-Heyer,Jaime Arias Amaral, 2010). El alcohol constituye la segunda causa y origina 25 a 35% de los casos de pancreatitis. La incidencia de pancreatitis en alcohólicos es sorprendentemente baja (5/100,000), lo cual denota que, además del volumen del alcohol ingerido, otros factores desconocidos afectan la susceptibilidad de la persona a sufrir lesión del páncreas. No se conoce a fondo el mecanismo de la lesión. (Junquera, R & Pereyra, I., 2010). 2.4 Causas de la pancreatitis aguda Causas comunes: ▪ Litiasis vesicular (incluida las microlitiasis) ▪ Alcohol (alcoholismo agudo y crónico). ▪ Hipertrigliceridemia ▪ Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ▪ Traumatismo no penetrante de abdomen. ▪ Estados postoperatorios (estados ulteriores a operaciones abdominales y no abdominales). ▪ Fármacos (azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfanamidas, estrógenos, tetraciclina, ácido valproico, fármacos contra VIH), disfunción del esfínter de Oddi. Causas poco comunes: ▪ Causas vasculares y vasculitis (estado de isquemiahipoperfusión después de operaciones del corazón). 13 Muchos efectos adversos sistémicos de la pancreatitis aguda son el resultado de la degradación de péptidos de importancia biológica como proinsulina, paratohormona (PTH) y enzimas de la coagulación, que producen hiperglucemia, hipocalcemia y sangrados, respectivamente. La tripsina y la quimotripsina pueden causar edema, necrosis y hemorragias; la elastasa destruye la pared de los vasos sanguíneos generando hemorragia; la bradicinina y la calicreína inducen permeabilidad vascular y edema; la fosfolipasa A2 genera daño pulmonar. Estos y otros mediadores pueden producir coagulación intravascular diseminada y choque. De las versiones dadas por Sánchez AC, García Aranda JA (2012), se considera que la lipasa activada produce necrosis de la grasa peripancreática; las áreas de necrosis tisular y las acumulaciones extravasculares de líquido pueden propiciar un medio de cultivo rico para infecciones bacterianas. La infección, el grado de necrosis pancreática y la afectación de otros órganos vitales contribuyen, en gran medida, a la morbilidad y mortalidad que presentan los pacientes con pancreatitis aguda. Se han descrito diversas mutaciones genéticas. Destacan las del gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1) porque incrementan la activación del tripsinógeno o previenen la inactivación de la tripsina dentro del acino ocasionando la autodigestión pancreática. Otra de las mutaciones descritas es la del gen inhibidor de la tripsina secretora pancreática (SPINK1). En condiciones normales, este inhibidor actúa como la primera línea de defensa contra la activación prematura del tripsinógeno; sin embargo, debe destacarse que su efecto es tan solo para 20% de la tripsina potencial. Se ha sugerido que las mutaciones de este gen por sí mismas no causan pancreatitis, pero actúan como un factor agravante para el desarrollo o la exacerbación de esta, cuando es causada por otros factores, ya sean genéticos o ambientales. (Coca Machado J, Martínez HY, García GA, Gutiérrez GL, Jesús Santamaría FS, León RM. 2013), 14 2.6 Cuadro clínico: El dolor suele ser agudo, en la mitad superior del abdomen, persistente (a diferencia del cólico biliar que dura 6-8 h), irradiado en banda hacia los flancos (50% de pacientes), y acompañado de náuseas y vómitos en 90% de los casos. En la pancreatitis aguda biliar el dolor puede ser intenso, epigástrico, súbito, lancinante y transfictivo. Si aparece ictericia debemos sospechar coledocolitiasis persistente o edema de la cabeza del páncreas. Raramente se puede presentar poliartritis, paniculitis (necrosis grasa), tromboflebitis. (Sánchez AC, García Aranda JA. 2012), La pancreatitis indolora aparece tan sólo en 5 a 10% y es más común en pacientes bajo diálisis peritoneal o en postrasplantados de riñón. Los signos de Grey-Turner y de Cullen aparecen en 1% de los casos, y no son diagnósticos de pancreatitis hemorrágica, pero sí implican un peor pronóstico. (Coca Machado J, Martínez HY, García GA, Gutiérrez GL, Jesús Santamaría FS, León RM. 2013), Los datos clínicos de alarma son la persistencia de sed, taquicardia, agitación, confusión, oliguria, taquipnea, hipotensión, y ausencia de mejoría clínica en las primeras 48 horas. (Poma EM, Laplaza SC, Gorraiz LB, Albeniz AE, Zubia OF, Petrov MS, 2012). 2.7 Clasificación Para Coca Machado J, Martínez HY, García GA, Gutiérrez GL, Jesús Santamaría FS, León RM. (2013), las formas clínicas de presentación varían desde una forma leve (PAL), forma autolimitada y con recuperación total, a la pancreatitis grave (PAG) que es una entidad devastadora que compromete seriamente la vida del paciente. 15 Lo primero que encontramos es una nueva clasificación de gravedad que fue propuesta por Petrov en 2010. Esta nueva clasificación avanza y mejora de manera significativa la de Atlanta 1992. Las definiciones utilizadas para las categorías de gravedad en la nueva clasificación se basan en las características de los «determinantes locales» (necrosis peri/ pancreática ausente, estéril o infectada) y el «determinante sistémico» (insuficiencia de un órgano ausente, transitoria o persistente), así como la posibilidad de interacción entre los factores determinantes durante el mismo episodio de PA. La disfunción, fracaso o fallo orgánico (FO) se define como transitorio (cuando se resuelve en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas, como norma en menos de 48h desde el inicio de la PA) o FO persistente (cuando no se resuelve más allá de las 48h). (Coca Machado J, Martínez HY, García GA, Gutiérrez GL, Jesús Santamaría FS, León RM. 2013). Las definiciones son: 1. Pancreatitis aguda leve se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancreática y el fracaso de órganos. 2. Pancreatitis aguda moderada se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática estéril o fracaso de un órgano transitorio. 3. PAG se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada o fracaso de un órgano persistente. 4. Pancreatitis aguda crítica se caracteriza por la presencia de necrosis (peri) pancreática infectada y FO persistente. 18 tapones de moco o lodo biliar. Finalmente, es importante resaltar que a través de la colangiopancreatografía también pueden detectarse malformaciones estructurales de la vía pancreatobiliar en los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda y está indicada en los casos de pancreatitis recurrente o crónica. Según González González JA. (2010), la pancreatitis aguda es el proceso inflamatorio del páncreas que se cura con recuperación funcional y anatómica completa; puede manifestarse como un padecimiento benigno (70 a 80%) con síndrome doloroso abdominal mínimo e hiperamilasemia y se distingue por edema pancreático con escasa repercusión sistémica o puede tener un curso fulminante. La pancreatitis aguda se diferencia de la crónica porque se restablece la función normal y en la crónica queda una lesión residual permanente. Este es un proceso inflamatorio agudo del tejido pancreático que involucra, además del tejido peripancreático, a los tejidos vecinos y a órganos a distancia por autodigestión ante la activación de sus profermentos, la manifestación clínica es muy variable y en algunos casos tiene una morbilidad importante, requiere un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno, así como de sus complicaciones, a partir de lo cual puede sufrir distintas evoluciones locales y repercusión general de mayor o menor gravedad. 2.8.1 Escala modificada de Marshall Marshall y su grupo realizaron un metanálisis y propusieron el uso de un predictor de la disfunción orgánica en pacientes críticamente enfermos; recomiendan que un predictor ideal debe reunir los criterios de validez, reproductividad y sensibilidad; además, en el contexto de cuidados críticos, ser sencillo, reproducible rutinariamente y evaluable con prontitud. El marcador más fiable para la gravedad de la enfermedad en pancreatitis aguda es una falla orgánica persistente para más de 48 horas. 19 Después de la revisión de la literatura, esta nueva clasificación de Atlanta de la pancreatitis aguda utiliza el Sistema de Puntuación de Marshall Modificado, un sistema de puntuación de aplicación universal que no requiere análisis singulares o monitoreo avanzado de cuidados intensivos; siendo lo más importante que este sistema de puntuación estratifica la gravedad de la enfermedad fácil y objetivamente. Para los autores Junquera Trejo RE, Pereyra Segura I. (2010), el Sistema Marshall Modificado evalúa los 3 sistemas de órganos más comúnmente afectados por la pancreatitis aguda grave: respiratorio, cardiovascular y renal. El Fallo orgánico persistente se define objetivamente como una puntuación de 2 o más durante más de 48 horas en 1 (o más) de los 3 sistemas de órganos. Insuficiencia orgánica transitoria también es importante en la clasificación de la pancreatitis aguda moderadamente severa que implica una puntuación de 2 o más para 1 (o más) de los 3 sistemas de órganos que se produce, pero está presente menos de 48 horas. El sistema de puntuación Marshall Modificado puede ser reevaluado en el curso de la enfermedad para reclasificar la gravedad. 2.8.2 La escala de BISAP La escala de BISAP es considerado y ha demostrado tener un rendimiento pronóstico de gravedad y mortalidad en pancreatitis aguda comparable y superior a Ranson y APACHE-II, con áreas bajo la curva (AUC) entre 0,81-0,82, 0,94 y 0,78-0,83, respectivamente además de ser relativamente fácil de calcular. Posiblemente será la más utilizada en los próximos años para pronosticar la gravedad en pancreatitis aguda. En el 2013 se publicó un estudio de Chen F. y Cols, en el cual se evalúa la capacidad el score de BISAP en predecir la severidad y pronóstico de un total de 497 pacientes chinos con pancreatitis aguda del hospital de Nanjing, en el periodo 2005 al 2010, encontrando una sensibilidad del 38,6%, una 20 especificidad del 93,2%, un PPV de 59,1%, y un VPN del 85,6% partiendo desde un punto de corte de un valor de 3 puntos. Sin embargo, el mejor valor de corte calculado para El BISAP fue de 2, arrojando una sensibilidad del 61,4%, una especificidad del 83,1%, un VPP de 48,1% y un VPN del 89,4%. Los autores Murillo A, Murakami PD, Toledo SA, Cárdenas CM, Jean ER. (2010), explican que en un estudio retrospectivo, transversal, comparativo realizado por Murillos Z. y Col. se evaluó la escala de BISAP como pronostico en la morbilidad y mortalidad de un total de 345 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda que se presentaron en un hospital de tercer nivel privado en la ciudad de México desde enero de 2003 a diciembre de 2009, mostrando que la mayor parte de los pacientes hospitalizados cursaron con una pancreatitis con poca alteración sistémica, reflejada por una puntuación de BISAP baja (puntaje < 3 ), así mismo hubo una tendencia conforme aumentaba el puntaje haber mayor morbilidad, con una diferencia significativa entre los pacientes que presentaron un puntaje de 1 en relación a 2 (p=0.0039), al comparar la morbilidad en relación con un puntaje bajo y uno alto se encontró una diferencia estadísticamente entre ambos grupos (p < 0,0166, Odds Ratio 3,37 (95% Intervalo de Confianza 1,31-8,67)). Se obtuvo una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN), de 17,5%, 94%, 28%, 89,6% en relación a la morbilidad y 12,5%, 92,9%, 4% y 97,8% en la mortalidad respectivamente, concluyendo que dicha escala cuenta con una alta especificidad y un alto VPN, y que se puede utilizar para estratificar a los pacientes que tiene un bajo riesgo de presentar una pancreatitis aguda severa. Villacis X. y Cols realizó un estudio para validar el score de BISAP como un sistema pronóstico en 57 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda atendido en el departamento de Clínica del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca durante el periodo agosto 2009 a julio 2010, donde encontró una 23 las 48 horas de ingreso. La presencia de tres o más factores es predictora de un mayor riesgo de muerte o la gravedad de la enfermedad con una sensibilidad del 63% y especificidad de 73%, lo que permite una adecuada forma de discriminar a los pacientes enfermos de los no enfermos. (Ledesma, 2009). En un metaanálisis reciente, se menciona que tiene una pobre fuerza predictiva de severidad para esta patología, con un valor predictivo de 48% y un valor predictivo negativo de 93%. (Muñoz, 2014). En las últimas revisiones realizadas por las diferentes Sociedades del Páncreas se otorga gran énfasis a la gravedad. La nueva revisión de Atlanta 2012 propone la estandarización de términos y una nueva clasificación basada en la falla orgánica, esto a su vez proporciona criterios de derivación para la vigilancia de la evolución. En la revisión teórica para la clasificación de la severidad se toma en cuenta las complicaciones locales y sistémicas y la falla orgánica determinada a través de la escala Marshall modificado, donde se evalúan tres sistemas: renal, respiratorio y cardiovascular, dándole un valor numérico a cada variable, siendo el corte el valor de 2 o más, la falla orgánica puede ser transitoria (menor a 48 horas) o persistente (mayor a 48 horas). (Huerta, 2013). Para determinar la severidad de un paciente con Pancreatitis Aguda se toma en cuenta si existe o no complicaciones locales o sistémicas y si está o no en falla orgánica; por tanto se han determinado tres grados: leve, caracterizada por no presentar complicaciones locales o sistémicas y no tener falla orgánica; moderadamente severa aquella que presenta complicaciones locales o sistémicas acompañada de falla orgánica transitoria; y Pancreatitis Aguda severa donde existe falla orgánica persistente, estos parámetros valorados según la escala de Marshall modificado. (Cortaza. L, 2013). La clasificación de Atlanta socializada en 1992 y revisada en 2012, le otorga a la escala de Marshall modificado facilidad en la aplicación ya que 24 para detectar falla orgánica utiliza tres parámetros y se recomienda su uso para la estratificación de la enfermedad. (Muñoz, 2014). A continuación, se presenta el grafico de la escala Marshall para falla orgánica. GRÁFICO No 1 Escala Marshall para falla orgánica Score (escala) 0 1 2 3 4 RESPIRATORIO (Pa02/Fi02) >400 301-400 201-300 101-200 <101 RENAL (CREATININA SÉRICA mg/dl) <1.4 1.4-1.8 1.9-3.6 3.6-4.9 >4.9 CARDIOVASCULAR (PAS) >90 <90 Respuesta a fluido <90 No respuesta a fluidos <90 <90 Recuperado: http://www.upch.edu.pe/famed/revista/index.php/RMH/article/viewFile/1581/1568 Las escalas son válidas para ser utilizadas en la estratificación de gravedad de la Pancreatitis Aguda, porque han sido avaladas por estudios que centralizan sus esfuerzos en la demostración de la facilidad de aplicación y el beneficio que representa su diligencia basado en parámetros estadísticos. 2.9 Tratamiento antibiótico El criterio de De Waele JJ. (2011), se basa en que no existe ninguna evidencia firme para indicar tratamiento antibiótico profiláctico o como estrategia para prevenir la progresión de una necrosis aséptica a una infectada, o para disminuir la incidencia de infección peripancreática. La única indicación con fuerte recomendación es la presencia de una infección documentada. Por otra parte, el argumento de los autores De Waele JJ, Rello J, Anzueto A, et al. (2014), se basa en que se inicia con un tratamiento empírico de amplio espectro con cobertura para bacilos gramnegativos, cocos y 25 anaerobios; no existe una indicación fuerte para incluir antimicóticos en forma empírica. Luego, se debe ajustar según el resultado bacteriológico. La duración dependerá de la evolución clínica y de la lesión; en general, se continúa hasta la desaparición de los abscesos que suele ocurrir en alrededor de 4-6 semanas. Aunque hay muy pocos reportes sobre la farmacocinética y la farmacodinamia de los antibióticos en el páncreas, se sugiere utilizar aquellos con buena penetración pancreática, como carbapenémicos, ceftazidima o cefepima, ciprofloxacina, piperacilina/tazobactam, metronidazol, vancomicina, linezolid, entre otros; todos en dosis máxima. Se tiene como conclusión, que los antibióticos están indicados sólo si hay una infección documentada. No deben indicarse para profilaxis o para prevenir o disminuir la incidencia de infección pancreática o peripancreática. Los esquemas son los que habitualmente se indican para cualquier otra infección, y se sugiere administrar aquellos con mejor penetración en el páncreas. 2.9.1 Papel de los antibióticos para la pancreatitis aguda grave De Waele JJ. (2014) manifiesta que el uso de antibióticos en pacientes con pancreatitis aguda grave ha sido un tema de debate durante décadas. Sin embargo, desde hace unos pocos años, se han definido dos situaciones con indicaciones precisas para el uso de antibióticos: a) infección extrapancreática: colangitis, neumonía intrahospitalaria o asociada a la ventilación mecánica, infección asociada a catéter venoso central, infección urinaria, u otros focos (De Waele JJ. 2010); b) infección intrapancreática o peripancreática: abscesos, necrosis infectada. (Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. 2013). 28 CAPÍTULO IV 4. ANALISIS DE RESULTADOS 4.1 Análisis de ficha de observación PACIENTES CON PANCREATITIS EN RELACIÓN AL SEXO. Cuadro N° 1 X F % Hombres 13 39% Mujeres 20 61% TOTAL 33 100% Fuente: Pacientes con pancreatitis aguda del Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo. Elaborado: Elizabeth Baca Zambrano / Arianna Espinoza Intriago Análisis e interpretación. – De 33 pacientes con pancreatitis aguda biliar ingresados en el Hospital Verdi Cevallos Balda durante el año 2017, 20 pacientes que corresponden el 61% fueron de sexo femenino, y 13 pacientes que corresponde al 39% de sexo masculino. 39 % 61 % SEXO Masculino Femenino Gráfico N° 1 29 SCORE DE BISAP 1. BUN Cuadro N° 2 X F % BUN >25 0 0% BUN < 25 17 100% TOTAL 17 100% Fuente: Pacientes con pancreatitis aguda del Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo. Elaborado: Elizabeth Baca Zambrano / Arianna Espinoza Intriago Análisis e interpretación. - De 33 pacientes con pancreatitis aguda biliar ingresados en el Hospital Verdi Cevallos Balda durante el año 2017, 17 pacientes fueron valorados según el escore de BISAP, de los cuales la totalidad de los pacientes que corresponde al 100% presentó BUN < 25. Gr á fi c o N° 2 0 % 100 % BUN > 25 < 25 30 2. GLASGOW Cuadro N° 3 X F % Glasgow 15/15 17 100% Glasgow < 15 0 0% TOTAL 17 100% Fuente: Pacientes con pancreatitis aguda del Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo. Elaborado: Elizabeth Baca Zambrano / Arianna Espinoza Intriago Análisis e interpretación. - De 33 pacientes con pancreatitis aguda biliar ingresados en el Hospital Verdi Cevallos Balda durante el año 2017, 17 pacientes fueron valorados según el escore de BISAP, de los cuales, la totalidad de los pacientes, que corresponde al 100% no mostraron deterioro en el estado de conciencia, presentando un GLASGOW de 15/15. Gr á fi co N° 3 100 % GLASGOW 15 / 15 33 Cuadro N°6 X F % Fc > 90 7 41% Fc < 90 10 59% TOTAL 17 100% Fuente: Pacientes con pancreatitis aguda del Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo. Elaborado: Elizabeth Baca Zambrano / Arianna Espinoza Intriago Gráfico N° 6 Análisis e interpretación. - De 33 pacientes con pancreatitis aguda biliar ingresados en el Hospital Verdi Cevallos Balda durante el año 2017, 17 pacientes fueron valorados según el escore de BISAP, de los cuales 7 pacientes con corresponden al 41% presentaron más de 90 latidos por minutos, y 10 pacientes que corresponden al 59% presentaron menos de 90 latidos por minuto. 41 % 59 % FRECUENCIA CARDIACA > 90 < 90 34 Cuadro N° 7 X F % Leucocitos > 12,0 6 35% Leucocitos 4,0 – 12,0 11 65% Leucocitos < 4,0 0 0% TOTAL 17 100% Fuente: Pacientes con pancreatitis aguda del Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo. Elaborado: Elizabeth Baca Zambrano / Arianna Espinoza Intriago Gráfico N° 7 Análisis e interpretación. - De 33 pacientes con pancreatitis aguda biliar ingresados en el Hospital Verdi Cevallos Balda durante el año 2017, 17 pacientes fueron valorados según el escore de BISAP, de los cuales 6 pacientes que corresponden al 35% presentaron leucocitosis, y el resto de pacientes que corresponden al 65% presentaron los valores de leucocitos en su rango normal. Ningún paciente evidenció leucopenia. 35 % 0 % 65 % LEUCOCITOS > 12000 < 4000 40000 - 12000 35 4. EDAD Cuadro N° 8 X F % Edad > 60 años 2 12% Edad < 60 años 15 88% TOTAL 17 100% Fuente: Pacientes con pancreatitis aguda del Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo. Elaborado: Elizabeth Baca Zambrano / Arianna Espinoza Intriago Gráfico N° 8 Análisis e interpretación. - De 33 pacientes con pancreatitis aguda biliar ingresados en el Hospital Verdi Cevallos Balda durante el año 2017, 17 pacientes fueron valorados según el escore de BISAP, de los cuales 2 pacientes que corresponden al 12% eran mayores de 60 años de edad, y 15 pacientes corresponden al 88% eran menores de dicha edad. 12 % 88 % EDAD Mayor de 60 años Menor de 60 años 38 GRAVEDAD Y MORTALIDAD SEGUN SCORE DE BISAP Cuadro N° 11 X F % Leve < 3 17 100% Grave > 3 0 0% TOTAL 17 100% Fuente: Pacientes con pancreatitis aguda del Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo. Elaborado: Elizabeth Baca Zambrano / Arianna Espinoza Intriago Gráfico N°11 Análisis e interpretación. - De 33 pacientes con pancreatitis aguda biliar ingresados en el Hospital Verdi Cevallos Balda durante el año 2017, 17 pacientes fueron valorados según el escore de BISAP, la totalidad de los pacientes según dicho escore fueron catalogados como leves debido a que ningún paciente presentó una puntuación mayor o igual a 2. GRAVE 0 % LEVE 100 % BISAP GRAVE LEVE 39 RESUMEN DE PUNTUACION EN EL SCORE DE BISAP BUN > 25 GLASGOW < 15 SIRS EDAD >60 AÑOS EFUSION PLEURAL BISAP 40 SCORE DE MARSHALL 1. RESPIRATORIO (PaO2 / FiO2) Cuadro N° 12 X F % o. > 400 7 44% 1. 301 - 400 5 31% 2. 201 - 300 3 19% 3. 101 - 200 1 6% 4. <100 0 0% TOTAL 16 100% Fuente: Pacientes con pancreatitis aguda del Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo. Elaborado: Elizabeth Baca Zambrano / Arianna Espinoza Intriago Análisis e interpretación. - De 33 pacientes con pancreatitis aguda biliar ingresados en el Hospital Verdi Cevallos Balda durante el año 2017, 16 pacientes fueron valorados según la escala de MARSHALL, de los cuales 7 pacientes que corresponden al 44% presentaron una FiO2 mayor de 400; 5 pacientes que corresponden al 31% presentaron una FiO2 entre 301-400; 3 pacientes que corresponden al 19% presentaron una FiO2 entre 201-300 y 1 paciente que corresponde al 6% presentó una FiO2 entre 101-200. Gr á fi c o N° 12 44 % 31 % 19 % RESPIRATORIO 0 1 2 3 4 6 % 43 PUNTUACION TOTAL DEL SCORE DE MARSHALL Cuadro N° 15 X F % Score 0 2 12% Score 1 8 50% Score 2 3 19% Score 3 3 19% Score 4 0 0% TOTAL 16 100% Fuente: Pacientes con pancreatitis aguda del Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo. Elaborado: Elizabeth Baca Zambrano / Arianna Espinoza Intriago Gráfico N° 15 Análisis e interpretación. - De 33 pacientes con pancreatitis aguda biliar ingresados en el Hospital Verdi Cevallos Balda durante el año 2017, 16 pacientes fueron valorados según la escala de MARSHALL, de los cuales 2 pacientes que corresponden al 12% presentaron una escore de 0; 8 pacientes que corresponden al 50% presentaron escore de 1; 3 pacientes que corresponden al 19% presentaron escore de 2 y 3 pacientes que corresponden al 19% presentaron escore de 3. ,00% 12 50 ,00% 19 % 19 % 0 ,00% 10 ,00% 20 ,00% ,00% 30 40 ,00% 50 ,00% 60 ,00% 0 1 2 3 MARSHALL – PUNTUACION TOTAL TOTAL 44 RESUMEN DE PUNTUACION EN EL SCORE DE MARSHALL POR ORGANO 0 1 2 3 SCORE DE MARSHALL RESPIRATORIO RENAL CARDIOVASCULAR 45 SCORE DE MARSHALL: PUNTAJE > 2 EN CUALQUIER ORGANO DEFINE LA PRESENCIA DE FALLA ORGANICA Cuadro N° 16 X F % SIN fallo orgánico < 2 10 62.5% CON fallo orgánico > 2 6 37.5% TOTAL 16 100% Fuente: Pacientes con pancreatitis aguda del Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo. Elaborado: Elizabeth Baca Zambrano / Arianna Espinoza Intriago Gráfico N°16 Análisis e interpretación. - De 33 pacientes con pancreatitis aguda biliar ingresados en el Hospital Verdi Cevallos Balda durante el año 2017, 16 pacientes fueron valorados según la escala de MARSHALL, de los cuales 10 pacientes que corresponden al 63% según dicha escala no presentaron fallo orgánico debido a no evidenciar una puntuación mayor de 2 y 6 pacientes que corresponden el 37%, presentaron una puntuación mayor de 2, evidenciando daño orgánico. 37 % 63 % FALLO ORGANICO PUNTUACION MAYOR DE 2 PUNTUACION MENOR DE 2 48 5.2 CONCLUSIONES Al término de la presente investigación, se ha llegado a las siguientes conclusiones: • El score de Marshall modificado es superior que el score de BISAP para determinar la gravedad en PA. Ambos scores son útiles, y en este estudio no se determinó mortalidad asociada a un puntaje alto de ambos scores • La causa más frecuente de pancreatitis aguda es la litiasis vesicular (40–70 %) y el alcohol (25–35 %), siendo la primera más común en mujeres y la segunda en hombres. La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda, adoptan un curso evolutivo leve, mientras que el 20% de los pacientes con pancreatitis aguda adoptan un curso evolutivo grave, con aparición de sepsis, síndrome de distrés respiratorio, insuficiencia renal y fallo multiorgánico. • De los pacientes que ingresaron con diagnóstico de pancreatitis aguda, un 15% obtuvo un valor mayor a 2 en la escala de Marshall modificado, es decir que presentaron falla orgánica. • El fallo orgánico con mayor prevalencia fue de tipo respiratoria con una puntuación de 3 que corresponde al 6.25% de los pacientes y una puntuación de 2 que corresponde al 18.76%. seguido del fallo cardiovascular con una puntuación de 3 en el 6.25% de los pacientes según la escala de Marshall modificada, mientras que con la escala de BISAP observamos que el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica fue el predominante en los pacientes con pancreatitis aguda con un 48,5% lo cual de manera aislada no es indicativo de gravedad. 49 5.3 RECOMENDACIONES Una vez concluida la presente investigación, se está en condiciones de realizar las siguientes recomendaciones: ▪ Promover el uso del score de Marshall y BISAP para definir la gravedad de los pacientes con pancreatitis aguda biliar. ▪ Dar a conocer a la población sobre los hábitos alimenticios, la forma correcta de alimentarse además de mejorar su estilo de vida evitando el sedentarismo para así disminuir el mayor factor de riesgo que afecta a la población local que es la colelitiasis, la malnutrición seguido de obesidad. ▪ Continuar con la presente investigación a cargo de generaciones futuras para que la comparación del score de Marshall y BISAP, como predictores de gravedad tenga mayor peso estadístico y poder determinar con claridad la sensibilidad y especificidad de cada score de manera individual. 50 BIBLIOGRAFÍA ALVAREZ F, CASTAÑEDA V. (2010). Actualidades del diagnóstico y evaluación de la severidad de la pancreatitis aguda. Hipoc Rev Med. Cacopardo B, Pinzone M, Berretta S, et al. (2013). Localized and systemic bacterial infections in necrotizing pancreatitis submitted to surgical necrosectomy or percutaneous drainage of necrotic secretions. BMC Surg; 13(Suppl 2): S50. De Waele JJ. (2010). Use of antibiotics in severe acute pancreatitis. Expert Rev Anti Infect Ther; 8(3): 317-324. De Waele JJ. (2014). Acute pancreatitis. Curr Opin Crit Care; 20(2): 189-195. Gompertz. (2012). Indice Clinico de gravedad en pancreatitis aguda: BISAP, Hospital Clinico de la Universidad de Chile. 977-983. Huerta, J. (2013). Tratamiento mèdico de la Pancreatitis aguda. Rev Med Hered.2013, 231-236. Junquera, R & Pereyra, I, (2010). Pancreatitis aguda. Archivos de Salud Pública, 24-30. ROSAS FLORES MA, GAXIOLA WERGE R, IBÁÑEZ GARCÍA O, VARGAS TELLEZ E, MEZA VUDUYRA MA, CALVO IBARROLA JB. Evaluación de las escalas y factores pronósticos en pancreatitis aguda grave. Ciruj Gen. ROZMAN, F. (2012). Medicina Interna. Barcelona/ España: S.A. ELSEVIER ESPAÑA. 53 CRONOGRAMA Tiempo Actividades I MES II MES III MES IV MES V MES VI MES 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Levantamiento de información del proyecto Elaboración del proyecto Presentación y sustentación del proyecto Revisión de proyecto con el Director de Tesis Tutoría Presentación de las correcciones del proyecto Levantamiento de información de la tesis Tutoría Tabulación y análisis de datos recopilados Comprobación y validación de la hipótesis Elaboración de conclusiones y recomendaciones Redacción del borrador de la tesis Tutoría Lectura de la tesis Asignación de fecha para sustentación de la tesis Sustentación de la tesis 53 55 ANEXOS AAA oo le oo Sistema orgánico 0 1 Ea] 3 4 Respiratorio >400 301-400 201-300 101-200 <100 (Pa02/FiO2) Renal (Creatinina <1,4 15-18 19-3,6 3,7-4.9 25 sérica mg/dL) Cardiovascular (TAS >90 <90que <90sin <9Ocon <90con mmHg) respondea respuesta pHentre pH<7,2 líquidos alíquidos 7,2-7,3 Interpretación > un puntaje >2 en cualquier órgano define la presencia de fallo orgánico Tomado de: Banks P Bollen Y Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr M, Tsiotos G, Swaroop S.Classfication of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013:62:102-111.doi:10.1136/gutjrl-2012-302779 PARAMETROS DEL SCORE BISAP 1. BUN>25 mg/dl 2. Deterioro del estado mental (Escala de coma de Glasgow < 15) 3. SIRS: Definido como 2 o más de los siguientes: a. Temperatura < 36*C 6 > 38”C b. Frecuencia Respiratoria > 20 x min o PaC02 < 32 mmHg c. Frecuencia Cardiaca > 90 x min d. Leucocitos < 4000 ó > 12000 cel/mm3 o abastonados > 10% 4. Edad > 60 años 5. Efusión Pleural TABLA 1: Parámetros usados para puntuar el Score BISAP 58  59 493916 - F CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 381 Renal (Creatinina serica) 0.7 Cardiovascular (TAS mmHg) 110 TOTAL 1 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 10.27 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 36.4 19 56 6.04 EDAD: 53 EFUSION PLEURAL: NO 60 494089 - M CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 467 Renal (Creatinina serica) 0.60 Cardiovascular (TAS mmHg) 140 TOTAL 0 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 20.07 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 36.7 19 96 16.980 EDAD: 43 EFUSION PLEURAL: NO 63 494420 - F CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 471 Renal (Creatinina serica) 0.82 Cardiovascular (TAS mmHg) 110 TOTAL PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 11.67 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 36.6 20 73 4.07 EDAD: 53 EFUSION PLEURAL: NO 64 494680 M CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 305 Renal (Creatinina serica) 1.0 Cardiovascular (TAS mmHg) 120 TOTAL 1 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 23.33 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 37 17 72 12.94 EDAD: 43 EFUSION PLEURAL: NO 65 488759 - F CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 290 Renal (Creatinina serica) 0.55 Cardiovascular (TAS mmHg) 85 TOTAL 1 2 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 8.4 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 35 19 76 11.41 EDAD: 87 EFUSION PLEURAL: NO 68 494134 - F CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 471 Renal (Creatinina serica) 0.40 Cardiovascular (TAS mmHg) 110 TOTAL 0 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 9.80 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 36.8 18 92 9.38 EDAD: 27 EFUSION PLEURAL: NO 69 496611 - F CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 419 Renal (Creatinina serica) 0.52 Cardiovascular (TAS mmHg) 140 TOTAL 0 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 20.07 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 36.8 18 64 10.82 EDAD: 52 EFUSION PLEURAL: NO 70 496696 - F CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 467 Renal (Creatinina serica) 0.54 Cardiovascular (TAS mmHg) 110 TOTAL 0 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 7.00 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 36.5 19 86 10.44 EDAD: 56 EFUSION PLEURAL: NO 73 499353 F CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 352 Renal (Creatinina serica) 1.52 Cardiovascular (TAS mmHg) 120 TOTAL 2 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 27 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 37.5 21 83 13.54 EDAD: 71 EFUSION PLEURAL: NO 74 499493 - F CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 363 Renal (Creatinina serica) 0.53 Cardiovascular (TAS mmHg) 120 TOTAL 1 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 10.27 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 36.3 21 63 11.53 EDAD: 54 EFUSION PLEURAL: NO 75 499967 M CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 471 Renal (Creatinina serica) 1.1 Cardiovascular (TAS mmHg) 130 TOTAL 0 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 12.6 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 37.0 20 75 7.45 EDAD: 48 EFUSION PLEURAL: NO 78 500216 - M CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 295 Renal (Creatinina serica) 0.44 Cardiovascular (TAS mmHg) 140 TOTAL 2 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 9.33 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 36.2 22 82 14.60 EDAD: 64 EFUSION PLEURAL: SI 79 500839 - M CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 271 Renal (Creatinina serica) 1.4 Cardiovascular (TAS mmHg) 110 TOTAL 1 2 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 11.67 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 36.2 21 95 17.59 EDAD: 46 EFUSION PLEURAL: NO 80 500443 - F CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 471 Renal (Creatinina serica) 0.37 Cardiovascular (TAS mmHg) 90 Ph 7.29 TOTAL 3 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 9.8 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 36.0 21 92 7.93 EDAD: 21 EFUSION PLEURAL: NO 83 499420 - M CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 467 Renal (Creatinina serica) 0.48 Cardiovascular (TAS mmHg) 120 TOTAL 0 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 12.13 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 36.8 22 95 6.57 EDAD: 37 EFUSION PLEURAL: NO 84 504586 - F CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 467 Renal (Creatinina serica) 0.64 Cardiovascular (TAS mmHg) 90 TOTAL 1 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 14.0 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 36.8 21 66 12.58 EDAD: 45 EFUSION PLEURAL: NO 85 505444 - F CRITERIOS DE MARSHALL MODIFICADOS Sistema organico. 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) 462 Renal (Creatinina serica) 1.6 Cardiovascular (TAS mmHg) 150 TOTAL 1 PARAMETROS DEL SCORE DE BISAP BUN: 26 GLASGOW: 15/15 SIRS: ▪ Temperatura: ▪ Frecuencia respiratoria: ▪ Frecuencia cardiaca: ▪ Leucocitos: 36.8 22 110 11.58 EDAD: 69 EFUSION PLEURAL: NO