Para estirar el músculo cuadrado lumbar derecho: Coloque su pie izquierdo por delante del, Resúmenes de Ciencias

¡Descarga Para estirar el músculo cuadrado lumbar derecho: Coloque su pie izquierdo por delante del y más Resúmenes en PDF de Ciencias solo en Docsity! GUIAS DE MANEJO DE COMPLICACIONES ANESTESICAS Odontología ESE HOSPITAL SAN ANTONIO E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 2 de 31 INTRODUCCIÓN La administración de anestesia local es el acto profesional más frecuente en la práctica diaria dental. Las complicaciones de la anestesia local en la clínica dental diaria suelen ser pocas, ya que las concentraciones de las soluciones anestésicas y los volúmenes usados son escasos; no obstante, cualquier procedimiento, hasta el más banal, no está exento de riesgos y es obligatorio que el profesional esté formado para prevenirlos, reconocerlos y para en la mayoría de los casos tratarlos. La morbimortalidad con la anestesia local es muy baja; a pesar de que esta aseveración es cierta, hay descritos algunos casos en los que sobrevino la muerte por motivos anestésicos locales. Es conocida la experiencia de Massachusetts: después de tratar 1.500.000 pacientes en la consulta dental tras cinco años, no hubo una sola muerte. La complicación más común fue el síncope, que ocurrió en uno de cada 142 pacientes que recibió anestesia local.  La incidencia de la mayor parte de los efectos colaterales menores asociados con la anestesia dental es del 4,5%, comparado con el 7,6-23,2% para la anestesia general y el 0,2-19,6% para la anestesia regional. Tales efectos colaterales fueron observa-dos en el 5,7% de los pacientes de riesgo, comparados con el 3,5% de los pacientes sin riesgo (ASA I). Los pacientes que se auto medican tienen un significativo aumento de riesgo para desarrollar efectos colaterales (9,1%). Adicionalmente, los pacientes auto medicados requieren reinyección más frecuentemente (28,6%) y reciben más altas dosis de anestésico local (3,4 ml). Además, aquellos pacientes que usan AINES, analgésicos, aspirina o antibióticos no alcanzan suficiente profundidad anestésica, requiriendo mayores dosis, y son más proclives a sufrir mas comúnmente reacciones psicógenas. Se recomienda, también, que el tratamiento para cualquier paciente de alto riesgo, debe limitarse a 30 minutos, dado que hay un significativo incremento de incidencia de complicaciones, desde 2,9 para tratamientos menores de 20 minutos, al 15% para tratamientos que alcanzan los 90 minutos o más.  “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 5 de 31 B. Dependientes del individuo   La anestesia, también, puede fracasar por factores relacionados con el individuo o por el terreno.   La anestesia puede fracasar en paciente muy ansiosos o pacientes con experiencia de anestesia subóptima.   Por sensibilidad al anestésico lo que, aparte de los problemas alérgicos, conducirá a un fracaso de la anestesia.   Si la acción amortiguadora del tejido se encuentra disminuida o si el pH es menor de lo normal (por ejemplo, en el medio ácido de la inflamación) entonces se encuentra disponible menor cantidad de base libre para la difusión a través de los tejidos y, por consiguiente, el anestésico local tiene menor actividad. C. Dependientes del producto   Con relación al producto anestésico, la anestesia también puede fracasar por que el producto este caducado o en malas condiciones. Otros motivos de fracaso son: la hipo dosificación del anestésico, el calentamiento inadecuado y la contaminación de la solución anestésica.   La buena elección del producto es esencial. Si se elige mal un producto en relación con el tipo y la duración de la intervención, el resultado puede ser un fracaso, sino total, puede que sí parcial. Parámetros como el período de latencia, la profundidad, la duración, la tolerancia y la ausencia de efectos colaterales son los especialmente valorados a la hora de seleccionar un anestésico local, pero en dicha selección, no parece tener nada que ver el tipo de nervio a bloquear.    Accidentes y complicaciones locales  A) Accidentes inmediatos  1. Dolor  “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 6 de 31 El dolor a la inyección persiste como una frecuente fuente de ansiedad para algunos pacientes. Los anestésicos tipo amida, por ejemplo, la lidocaína y la bupivacaina, son conocidos por su propensión a causar disconfort cuando son infiltrados.  El dolor durante la administración del líquido anestésico puede estar producido por diferentes motivos: la punción y lesión de un determinado nervio ocasionará un dolor que persistirá horas o días, el desgarro de los tejidos gingivales y sobre todo del periostio es causa de molestias postoperatorias de intensidad variable; estos dolores pos anestésicos hay que distinguirlos de los dolores postoperatorios.  El dolor de la punción, sobre todo en algunas zonas, por ejemplo, en la región labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora, como puede ser la tracción del mismo. Se han comprobado los efectos de la distracción en el control del dolor en niños de entre 3 y 7 años.  Lo más solicitado por los pacientes para evitar dicho dolor, es la anestesia tópica.  Se ha demostrado que el dolor a la punción es ligeramente menor cuando se inyecta lentamente el producto anestésico, pero no se elimina totalmente.    Se cita que, a menor diámetro de la aguja, menor dolor a la punción.  Acciones inmediatas.  Verificar la anotomía para desarrollar una buena técnica, observando el paciente su reacción frente a la punción.  Analgésicos tipo aines por un periodo de 2 días si el paciente manifiesta dolor agudo 2. Rotura de la aguja de inyección La rotura de la aguja de punción, en el momento actual, puede considerarse un accidente excepcional. La extracción tardía de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos, es francamente dificultosa y se realizará siempre bajo control radiológico y objetos radiopacos guía. “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 7 de 31 Se impone, por lo tanto, usar agujas de buena cualidad, que el paciente no realice movimientos bruscos inesperados, que usemos una técnica correcta, que no perdamos de vista el lugar de la punción, que intentemos extraerla cuanto antes, que informemos al paciente del accidente y que, si no podemos extraerla, enviemos al paciente al hospital, donde decidirán si conviene o no la extracción inmediata o por el contrario, diferirla. En cualquier caso, la extracción suele ser, por lo general, laboriosa.  Dentro de esta excepcionalidad, el lugar de más frecuente rotura es en la punción a nivel mandibular, concretamente en la anestesia del nervio alvéolo-dentario inferior, aunque también hay casos descritos de rotura en la parte posterior del maxilar superior que, además, fue seguido de infección de la zona.  Acciones inmediatas Es imposible que se quede una aguja ya que por las condiciones de fabricación ellas se fracturan en la zona de la base quedando expuesta toda su zona activa la cual puede ser retirada sin ninguna dificultad con una pinza o los dedos pero se recomienda lo siguiente frente a esta situación.  No usar agujas viejas o de calibre pequeño.  No se deben realizar movimientos bruscos, cuando la aguja esté pasando por los tejidos; es necesario conocer las estructuras anatómicas por la cual va a pasar la aguja.  No usar agujas despuntadas.  No forzar la aguja a su paso por los tejidos, por su fabricación existe el 02% que se fractura de su parte activa la parte superior, si sucede se toma rx y se remite por cirugía oral. 3. Hematoma  A veces, durante la punción de la solución anestésica, se producen heridas vasculares y se desgarran vasos, aunque este accidente es poco frecuente. La simple punción de un vaso sanguíneo origina una salida de sangre de intensidad variable según la región inyectada y las características del paciente. Puede aparecer un hematoma, especialmente cuando el paciente presenta algún trastorno de la hemostasia, que drenará siguiendo las vías naturales ya sea hacia la región geniana, la celda submaxilar o hacia el cuello.  “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 10 de 31 Existen tres explicaciones teóricas:  * La epinefrina en la solución anestésica causa vasoconstricción a lo largo de las ramas de los vasos próximos al lugar de inyección.  * El anestésico se inyectaría dentro de un vaso y conducido a la periferia donde, debido a la epinefrina y su vasoconstricción, aparecería el blanqueamiento cutáneo.  * La aguja dañaría o excitaría las fibras simpáticas asociadas a vasos arteriales del lugar de la inyección, induciendo un reflejo que termina en las ramas periféricas de un determinado vaso; la excitación conduce a una vasoconstricción localizada de los vasos cutáneos periféricos.  Acción inmediata La duración de dicho dolor, suele ser corta.  El blanqueamiento se resuelve, por lo general, antes de la desaparición del efecto anestésico.  7. Inyección de las soluciones anestésicas en los órganos vecinos  Es un accidente raro.  El líquido puede inyectarse en las fosas nasales durante la anestesia del nervio naso palatino, ocasionando una pequeña hemorragia, sin más problemas, pero que suele alarmar al paciente.  La inyección en la órbita durante la anestesia de los nervios dentarios anteriores o maxilar superior puede acarrear diplopía y estrabismo que duran lo que el efecto anestésico.  Ya nos hemos referido anteriormente a la inyección en la parótida.   “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 11 de 31 Acción inmediata La duración de los efectos es corta se reduce con la desaparición de la acción local del anestésico  8. Inyección intravascular  La inyección intravascular es un accidente indeseable de la aplicación de la anestesia local; las reacciones adversas que sobrevienen a este método pueden ser graves.  Cuando es necesario inyectar en un vaso sanguíneo (por ejemplo, durante la sedación intravenosa) es esencial aspirar sangre hacia la jeringa para comprobar que estamos en una vena. Por el mismo motivo, cuando se intenta que la inyección sea extravascular, lo lógico seria aspirar para comprobar que no entra sangre en el cartucho antes de la administración de la droga. Pues bien, este razonamiento, que es empleado sistemáticamente por médicos y enfermeras, no es universalmente aceptado por los dentistas antes de la administración de anestesia local.    La incidencia de reacciones clínicamente observadas a la inyección intravascular se cifra en una reacción cada 450 inyecciones, pero algunos autores sospechan una incidencia aún mayor, sobre todo en los niños. Se estima que la inyección intravascular aumenta en 200 veces la toxicidad de los anestésicos locales.  Es muy importante estar atentos al realizar la aspiración, ya que si la sangre aspirada es arterial y por lo tanto entra en el cartucho a mucha presión, el color rojo sanguíneo puede percibirse con más dificultad que si la sangre es venosa y penetra en el cartucho a una presión menor.    La presencia de epinefrina (1:100.000) en las soluciones anestésicas que se administran vía interósea, intraligamentosa e intravenosa causan rápidos pero transitorios períodos de hipotensión y taquicardia que probablemente son significativas. Se demuestra claramente que la epinefrina es el agente responsable de las respuestas sistémicas a estas inyecciones. Así pues, las soluciones anestésicas que contienen catecolaminas no deben ser usadas de forma interósea en pacientes médicamente comprometidos.  “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 12 de 31 Atención inmediata  Posición supina y elevar 15 cms. los pies para facilitar el retorno venoso y gasto cardíaco.  Suficiente ventilación.   Sales amoniacales. 9. Otras complicaciones inmediatas.  Parálisis facial que puede acompañarse de alteraciones del gusto en la parte anterior de la lengua, lo que indicaría afectación de la cuerda del tímpano, que es una anastomosis entre los nervios facial y lingual; la infiltración de la cuerda del tímpano podría ser responsable de esta anestesia.  Hay bacteriemia tras la inyección intraligamentosa y la anestesia infiltratíva.    B) Accidentes mediatos  1. Persistencia de la anestesia:  Puede ocurrir después de una lesión nerviosa en la punción. El nervio se regenera lentamente y después de un periodo de tiempo variable se recupera la sensibilidad.    2. Infección en el lugar de la punción.  El riesgo de introducir microorganismos en los tejidos profundos está ciertamente incrementado en la cavidad oral, donde la esterilización es imposible y donde una gran variedad de microorganismos potencialmente patogénicos constituye la flora normal de la boca. Los microorganismos patógenos pueden ser inoculados cuando la droga está siendo administrada, causando infección en los tejidos en que ha sido introducida «cultivo por punción».  La bacteria que causa la infección del tracto de la aguja puede proceder de tres “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 15 de 31 6. Irritación por contaminación iónica.  Cuando la jeringa permanece cargada durante mucho tiempo antes de la inyección, la solución anestésica puede contaminarse con los iones de cobre del interior de la aguja, con la manifestación clínica de edemas al cabo de dos o tres días o de persistencia anormalmente larga de los efectos anestésicos.  7. Auto mordeduras  Es relativamente frecuente, sobre todo en los niños, la auto mordedura de los labios, generalmente el inferior, aunque también en la mucosa yugal, lengua o incluso arañazos en la piel, durante el tiempo en que éstas zonas permanecen insensibles tras la administración de una solución anestésica local.  Acciones inmediatas  Bastará con que el niño esté informado del problema y que los padres estén atentos durante el tiempo que dure la sensación de insensibilidad.  8. Trismus y afectación muscular  La aparición de trismus es poco común, pero se presenta más cuando se bloquean los nervios alveolodentario y lingual y se infiltra la región posterior del maxilar superior. Se sabe que la lidocaina con epinefrina, cloroprocaina y piperocaina producen daño a las fibras musculares y también a la vasculatura y que la bupivacaina produce daño primariamente tan sólo a las fibras musculares.  La administración de múltiples inyecciones aumenta el riesgo de sangrado del músculo o de daño de los vasos sanguíneos.  El hematoma puede a su vez provocar la formación de tejido fibroso; el trismus aparece después de un periodo de latencia de 24 horas, suele ser indoloro y puede persistir varias semanas.  Como hemos señalado anteriormente, el trauma muscular o de los vasos sanguíneos en el espacio infratemporal es el factor etiológico más común tras inyecciones dentales. En la fase aguda, el dolor por la hemorragia conduce al “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 16 de 31 espasmo muscular y a la limitación del movimiento. Sí no se instaura el tratamiento, habrá una progresión hacia la limitación crónica del movimiento; esta hipomovilidad es secundaria a la organización del hematoma con la consiguiente fibrosis y contractura por la cicatrización. La infección del hematoma en el espacio infratemporal puede además contribuir a la hipomovilidad debido al incremento del dolor y por último a más reacción tisular y a la cicatriz. El tratamiento temprano debe ir dirigido hacia la prevención de la hipomovilidad crónica (calor, analgésicos y relajantes musculares), con lo que se previene la organización, fibrosis y contracción. Si el paciente, tras 48 horas, no responde y el dolor continúa, puede haber una infección del espacio infratemporal. A todo el tratamiento anterior hay que añadir antibióticos. Además, hay que realizar un estudio con TAC y RM para comprobar que no está ocurriendo algo distinto a lo esperado. Una vez que la hipomovilidad crónica mandibular se desarrolla, se requiere intervención quirúrgica.  Acciones inmediatas Control a base de relajantes musculares por tiempo máximo de 6 dias. 9. Otras complicaciones tardías  Como reacciones tisulares de carácter local hay descritos casos de tromboflebitis tras la administración de lidocaina, así como cambios histológicos en los músculos esqueléticos al usar lidocaina, mepivacaina, prilocaina, bupivacaina y etidocaina, pero siempre reversibles, con regeneración muscular completa a las dos semanas. Complicaciones sistémicas  Los efectos sistémicos de los agentes anestésicos locales pueden dividirse en tres grandes categorías: toxicidad del medicamento, reacciones alérgicas y reacciones psicógenas. La gran mayoría de las reacciones sistémicas están relacionadas con los medicamentos o son de naturaleza psicogénica.  1) Reacciones sistémicas  A) Toxicidad  A pesar de la gran seguridad que ofrecen estos fármacos, hay evidencia de reacciones adversas que van desde el 2,5 al 11%. La mayoría de las reacciones adversas ocurren inmediatamente a la inyección o dentro de las dos primeras horas tras ella.  “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 17 de 31 En condiciones estándar, y para que la administración de soluciones de anestésicos locales de lugar a la aparición de síntomas tóxicos, es necesario sobrepasar ampliamente las dosis terapéuticas habitualmente recomendadas, de tal manera que las reacciones tóxicas son extraordinariamente raras. Estas complicaciones cuando aparecen suelen ser debidas a sobredosis, a dosis terapéuticas administradas intravascularmente, o por el contrario, dosis habituales empleadas en pacientes muy sensibles.  Una de las condiciones de un anestésico ideal es poseer un bajo grado de toxicidad sistémica y estar libre de efectos colaterales indeseables. Sí dos anestésicos tienen la misma toxicidad general, pero uno de ellos es más eficaz a menor concentración, éste proporciona un mayor margen de seguridad. Aún cuando un anestésico sea tóxico cuando su concentración pasa de cierto nivel en sangre, la adición de un vasoconstrictor permite la administración de una dosis mayor y más segura del anestésico. Esto es debido, como ya se sabe, a que el vasoconstrictor retarda la absorción del anestésico desde su lugar de aplicación, y, por lo tanto, la concentración del anestésico en la sangre circulante no puede llegar a un nivel elevado. Sin embargo, si el anestésico local es inyectado accidentalmente por vía intravascular, la presencia del vasoconstrictor no podrá reducir su toxicidad.  A mayor vascularización (velocidad de drenaje venoso y linfático) de la zona donde se deposita el anestésico, mayor rapidez en su absorción, por lo que su acción será de corta duración y la concentración en el plasma será alta, aumentando, por lo tanto, su toxicidad. En consecuencia, la misma dosis puede ser segura en un lugar, pero peligrosa en otro.  Otro factor del que se sabe afecta a la absorción del anestésico local es la acidez, que causa vasodilatación y, en consecuencia, no son predecibles los efectos cuando las inyecciones se aplican en tejidos con acidosis local.  La naturaleza del tejido además de su vascularización también es importante en la absorción de un anestésico local. El tejido adiposo requiere agentes liposolubles, reduciéndose la tasa de absorción vascular. Así pues, la duración del bloqueo nervioso puede prolongarse cuando los nervios se hallan en tejido adiposo.  Los anestésicos locales se excretan por la orina, principalmente en forma de sus metabolitos, pero también en forma inalterada. Por esto, aquellos pacientes con alteración en la función renal pueden acumular estos productos, debiendo, precautoriamente para evitar su toxicidad, disminuir la dosis límite de los anestésicos. “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 20 de 31 estimulación central excesiva que da como resultado depresión del centro respiratorio, y por otra parte porque la respiración no se puede efectuar si los músculos intercostales y el diafragma se encuentran en estado convulsivo.  El sistema nervioso central es más susceptible que el cardiovascular a los efectos sistémicos del anestésico local. Sin embargo, en el caso de la lidocaina el efecto tóxico más común es la estimulación del sistema nervioso central seguida por depresión, o depresión solamente. Las muertes atribuidas a sobredosis de lidocaina son generalmente debidas a los efectos depresores del sistema nervioso central.   3) Sistema cardiovascular  Los efectos tóxicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en líneas generales por el siguiente orden: depresión de la contractilidad, excitabilidad y velocidad de conducción, disminución del volumen/minuto, hipotensión ligera- moderada, vaso- dilatación periférica, hipotensión severa, bradicardia sinusal y colapso cardiovascular.  Las reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presión sanguínea a parada cardiaca. Casi todos los agentes anestésicos locales poseen in vitro una acción vasodilatadora a excepción de la prilocaina y mepivacaina, pero esto al parecer contribuye poco a la hipotensión que producen.  Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren sólo con dosis relativamente altas. A nivel vascular producen vasodilatación arterial e hipotensión, tanto por acción directa vascular como por bloquear la conducción de los impulsos nerviosos simpáticos y la transmisión ganglionar.  Aunque los efectos cardiodepresores sólo aparecen en altas concentraciones, se ha observado que en raras ocasiones, pequeñas concentraciones de anestésico pueden provocar colapso circulatorio y muerte. Ello podría deberse a una parada de la actividad sinusal o fibrilación ventricular. Este riesgo aumenta tras la administración intravascular del anestésico y en particular el de la fibrilación ventricular si se usa anestésico con adrenalina.  La dosis de seguridad de felipresina para pacientes que padecen hipertensión esencial “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 21 de 31 es aproximadamente de 0,18 UI. Aunque no se ha notado efecto isquémico, se recomienda precaución en los pacientes con severa hipertensión, en los cuales puede desarrollarse una isquemia miocárdica.  4) Reacciones debidas al uso de vasoconstrictores  Los efectos tóxicos producidos por los vasoconstrictores a menudo se desarrollan antes que la toxicidad anestésica local y pueden de esta forma constituir un factor que limita la dosis total del anestésico suministrado. La dosis de epinefrina y levonordefrina deben limitarse a 3 microgramos por Kg y no exceder de 0,2 mg para los pacientes con buena salud.   Los efectos locales producidos por un vasoconstrictor dependen del tipo de tejido en el que se inyecta. Por ejemplo, la epinefrina, produce vasodilatación local cuando se inyecta en el músculo esquelético debido a que contiene sobre todo receptores beta adrenérgicos. En este caso la epinefrina puede activar la absorción sistémica del anestésico local, aumentando así la posibilidad de que se produzcan efectos colaterales sistémicos no deseables. La actividad de los vasoconstrictores se reduce, como ya habíamos dicho anteriormente, en ambientes acidóticos (lugares de infección o de inflamación). Se desconoce el mecanismo exacto de la inactivación simpaticomimética de la amina con un pH bajo.  La única contraindicación absoluta para la utilización de los vasoconstrictores se da en los pacientes con tirotoxicosis. Esto puede presentarse en pacientes con hipertirodismo primario o secundario o inducida por el uso excesivo de los suplementos tiroideos. Las aminas simpaticomiméticas administradas exógenamente o liberadas endógenamente como respuesta al stress pueden precipitar una crisis cuyos resultados serian hipertensión, delirio y eventualmente colapso vasomotor. La tasa de mortalidad asociada con esta crisis aguda puede ser hasta del 70%.  La adrenalina es el prototipo de los vasoconstrictores adrenérgicos. Los agentes adrenérgicos actúan por estimulación de dos sistemas receptores farmacológicos distintos: los receptores adrenérgicos alfa y beta. La estimulación de los receptores adrenérgicos alfa produce los efectos vasoconstrictores deseados. La estimulación de los receptores adrenérgicos beta es responsable de la acción estimulante cardiaca y broncodilatadora que muestran muchos agentes de este tipo de drogas. Las drogas adrenérgicas varían individualmente en su capacidad de estimular estos dos sistemas receptores a partir de la acción estimulante alfa pura de la fenilefrina, pasando por las drogas con acciones alfa y beta mezcladas (adrenalina, noradrenalina y levonordefrina) hasta la acción estimulante beta pura del isoproterenol.  “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 22 de 31 Si se absorben rápidamente en el sistema circulatorio, los agentes adrenérgicos producen varias acciones cardiovasculares importantes. Los efectos de la estimulación beta adrenérgica sobre el corazón son: mayor frecuencia, mayor intensidad de contracción, mayor velocidad de conducción y mayor irritabilidad.      La fenilefrina, parecido a la adrenalina y que también tiene acciones simpaticomiméticas, es muy estable, de menor acción presora, carece de los efectos centrales de la adrenalina y es bastante segura, aunque su toxicidad es semejante a la de la adrenalina. Se emplea en concentraciones de 1:2.500. Posiblemente reemplace a la adrenalina como vasoconstrictor de rutina.   Para el tratamiento de un paciente con cardiopatía isquémica en la consulta se recomienda:  * Control del dolor mediante una buena técnica anestésica, ya que constituye uno de los principales motivos del estrés durante el tratamiento odontológico. Se utilizará un anestésico local con vasoconstrictor, ya que el riesgo de crisis anginosa es mayor por la liberación endógena de epinefrina secundaria al estrés que el que resulta de la pequeña cantidad de vasoconstrictor usada en los anestésicos locales.  * Debe intentarse conseguir una profunda y prolongada anestesia con la menor dosis posible de vasoconstrictor. Se recomienda no sobrepasar los 0,04 mg de epinefrina en una sola visita (una dosis máxima de 2 o 3 carpules con una concentración de epinefrina del 1/100.000), aunque no hay datos objetivos que apoyen una dosis límite absoluta. Como norma general, el uso de epinefrina a concentraciones superiores de 1/100.000 se considera arriesgado. La anestesia se administrará lentamente y con aspiración periódica.  * Anestésicos de larga duración como la bupivacaina o etidocaina, están disponibles con cantidades reducidas de vasoconstrictor (1/200.000) y pueden ser útiles en procedimientos de larga duración o aquellos que engloban áreas extensas de la cavidad bucal. En cambio para otros autores no estaría indicado este tipo de anestésicos, ya que consideran que a mayor potencia anestésica mayor toxicidad.    El uso de un anestésico local que contenga vasoconstrictor debe ser evitado en pacientes que tomen medicación beta-bloqueante debido a una posible reacción medicamentosa adversa. Sin embargo, cuando un vasoconstrictor esta indicado por su acción hemostática, la solución anestésica debe ser administrada lentamente y en “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 25 de 31 anestésico que sea necesaria. Hay que estar seguro de aspirar antes de realizar la segunda inyección.  El shock anafiláctico se caracteriza por la aparición brusca de manifestaciones clínicas en el árbol respiratorio, el sistema cardiovascular, la piel y el tracto digestivo, con broncoespasmo, hipotensión arterial, urticaria-angioedema, vómitos y diarrea, en su forma clínica completa. Los síntomas se presentan de forma inmediata (5-20 minutos) tras la exposición al alergeno o agente desencadenante. El paciente nota prurito, malestar general profundo, angustia, rinitis y conjuntivitis, opresión torácica, vómitos y diarrea. Los síntomas pueden progresar y aparecer edema laríngeo, broncoespasmo e hipotensión.  El diagnóstico es absolutamente clínico, estableciéndose a veces cuando los síntomas ya remiten. Ningún dato de laboratorio que pueda obtenerse de forma rápida es específico de anafilaxia. Cuando junto a la hipotensión hay otras manifestaciones, no se plantean problemas diagnósticos, sobre todo si existe un antecedente inmediato de administración de un fármaco u otra forma de exposición a un alergeno u otro tipo de agente desencadenante sospechoso. Cuando aparece hipotensión como manifestación aislada, se plantean problemas de diagnóstico diferencial con cualquier otra circunstancia capaz de originar una hipotensión brusca.  Se trata de un cuadro potencialmente muy grave que, si no se trata de inmediato de forma apropiada, puede causar la muerte del paciente. a) Intervención inmediata:  - Soporte vital básico (ABC).  - Administrar epinefrina acuosa en dilución al 1:1000, 0,3-0,5 ml (0,01 mg/Kg peso en niños; dosis máxima, 0,3 mg), intramuscular, en el brazo (deltoides), cada cinco minutos, tantas veces como sea necesario, hasta controlar los síntomas y la presión arterial. Sin embargo, y aunque se cita la inyección en el brazo, la administración intramuscular en la cara anterolateral del muslo (vastus medialis) produce más altos y rápidos niveles en plasma que en el brazo y será el lugar de elección.  - Administrar epinefrina acuosa al 1:1000, 0,1-0,3 ml en 10 ml de suero salino (dilución entre 1:100.000 y 1:33.000) intravenosamente. Podría repetirse si no hay respuesta. La monitorización hemodinámica continua es esencial.  b) Medidas generales:  “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 26 de 31 - Posición de decúbito supino con las piernas elevadas  - Establecer y mantener la vía aérea (tubo endotraqueal, cricotiroidectomia o traqueotomía).  - Administrar oxígeno a razón de 6-8 L/min.  - Tomar una vía venosa y administrar suero salino fisiológico para reposición de fluidos. Si existe hipotensión severa, administrar expansores del plasma si son necesarios.  c) Medidas específicas:  - Difenhidramina, 50 mg o más, oral o intravenosamente, con un máximo diario de 300 mg para los niños y 400 mg para adultos.  - Otras medidas: ranitidina o cimetidina, albuterol, aminofilina, glucagon, glucocorticoides.  En todos los casos, pues, el manejo debe comenzar con la norma ABC estándar y suplemento de oxígeno. La duración de acción de la epinefrina es relativamente breve (10-30 minutos) ya que se biotransforma muy pronto y las dosis pueden necesitar ser repetidas si los síntomas recurren.  En la literatura odontológica se menciona insistentemente la posible utilización del suelo de la boca o de la lengua para administrar la epinefrina.  C) Reacciones psicógenas  Las reacciones psicógenas son, probablemente, las reacciones adversas más comúnmente asociadas con la administración de los anestésicos locales. Debido a la naturaleza insidiosa de estas reacciones, a menudo se atribuyen equivocadamente a la toxicidad o a reacciones de hipersensibilidad.  La fuente de este tipo de reacciones se encuentra en la ansiedad ante el tratamiento o la punción anestésica.  Como reacciones psicógenas suelen presentarse dos cuadros:  “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 27 de 31 1) El síncope vasovagal o síncope vasodepresor es la reacción psicogénica más común y se caracteriza por signos prodrómicos como sudoración, palidez, náuseas, confusión mental, mareo, taquicardia, hipotensión y, a veces, contracciones tónico-clónicas.  Este cuadro responde bien a medidas posturales (decúbito supino con elevación de las extremidades inferiores). Hay que monitorizar los signos vitales y además de mantener el tránsito aéreo, se administrará oxígeno al 100%, lo cual es fundamental para corregir la acidosis que agravaría la toxicidad de los anestésicos locales; por esto, además, hay que inyectar bicarbonato intravenoso, continuando por esta vía la infusión de líquidos (Ringer lactato, expansores del plasma, etc.) según el estado de la tensión arterial. El tratamiento de la hipotensión suele hacerse con aminas simpáticomiméticas de acción directa tipo metoxamina, 10-15 mg, IM o IV, que es estimulante alfa específico, sin acción sobre el músculo cardíaco, efedrina o fenilefrina. También puede ser útil la administración de un corticoide vía parenteral.  2) El síndrome de hiperventilación se ve precipitado por una ansiedad excesiva y se caracteriza por una respiración rápida y poco profunda. Esto lleva a una disminución de las tensiones del dióxido de carbono arterial y puede ocasionar una disminución de la oxigenación cerebral e inconsciencia. El tratamiento debe orientarse a la restauración de los niveles normales de dióxido de carbono sanguíneo. Esto puede conseguirse haciendo que los pacientes vuelvan a respirar su propio dióxido de carbono en una bolsa de papel.  D) Metahemoglobinemia  La metahemoglobina está normalmente presente en la sangre a niveles menores del 1%. Los niveles pueden tomarse tóxicos cuando la hemoglobina es oxidada hacia metahemoglobina después de ser administrados anestésicos con la benzocaína y la prilocaina.  La dosis máxima admitida es variable según los autores consultados. Las dosis máximas para un niño de 22 Kg no deben exceder de 150-200 mg y la dosis máxima para un adulto estará entre 450 y 600 mg. Esto corresponde aproximadamente a 7 cartuchos con un 4% de prilocaina para un individuo de 70 Kg de peso.  Una dosis de 500 mg de prilocaina convertiría el 5% de la hemoglobina en metahemoglobina. En los pacientes sanos esto es insignificante; sin embargo, una reducción del 5% de la capacidad de transporte de oxígeno puede ser muy perniciosa para los pacientes con limitación de la reserva cardiopulmonar, anemia drepanocitica o deficiencia en deshidrogenasa-6-fosfato.   “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 30 de 31  El mejor modo de tratar una complicación es que ésta no se produzca.   La anestesia local tiene que ocasionar respeto, aunque no miedo.   La historia clínica detallada es el mejor modo de prevenir la complicación.   El odontólogo o estomatólogo tiene que estar formado para reconocer los síntomas y signos de las complicaciones aquí citadas, debe estar al día sobre los avances en el tratamiento de estas complicaciones y debe ensayar en su consulta, las técnicas de reanimación cardiopulmonar en colaboración con sus ayudantes habituales, a los que habrá instruido previamente.  BIBLIOGRAFÍA “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-GU-03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 GUIA DE COMPLICACIONES ANESTESICAS EN ODONTOLOGIA Página 31 de 31 1. Keetley A, Moles DR. A clinical audit into the success rate of inferior alveolar nerve block analgesia in general dental practice. Prim Dent Care 2001;8:139-42 2. Hochman MN, Friedman MJ. Un estudio in vitro de la flexión de la aguja. La técnica de inserción lineal frente a la técnica de inserción de rotación bidireccional. Quintessence (ed. Esp.) 2000;13:641-7           3. Guisado Moya B, Manso Platero FJ, Calatayud Sierra J, Carrillo Baracaldo JS. Influencia de las características personales de los pacientes en el nivel de ansiedad, higiene oral, intensidad del dolor a la punción de la anestesia infiltrativa y tratamiento dental. Av Odontoestomatol 1991;7:519-21.           4. Jorkjend L, Skoglund LA. Increase in volume of lignocaineladrenaline-containing local anaesthetic solution causes increase in acute postoperative pain after gingivectomy. Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38(3):230- 5. McMillan AS, Walsaw D, Meechan JG. The efficacy of Emla aud 5% lignocaine gel for anaesthesia of human gingival mucosa. Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38:58-61 6. Aslin WR. Reduced discomfort during palatal injection. J Am Dent Assoc 2001;132:1277 7**.Penarrocha-Diago M, Sanchis-Bielsa JM. Ophthalmologic complications after intraoral local anesthesia with articaine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90(1).21-4           Artículo especialemente interesante en el que los autores explican las disversas teorías sobre las complicaciones oftalmológicas, hacen una revisión de la literatura y aportan casos propios.  8. Pogrel MA, Thamby S. Permanent nerve involvement resulting from inferior alveolar nerve blocks. J Am Dent Assoc 2000;131(7):901- 9. Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study of reports of paresthesia following local anesthetic administration. J Can Dent Assoc 1995;6 1(4):3 19-20, 323-6, 329-30 10. Kaufman E, Goharian S, Katz Y. Adverse reactions triggered by dental local anesthetics: a clinical survey. Anesth Prog 2000;47(4): 134-8 “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: : ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE