Para estirar el músculo cuadrado lumbar derecho: Coloque su pie izquierdo por delante del, Resúmenes de Ciencias

¡Descarga Para estirar el músculo cuadrado lumbar derecho: Coloque su pie izquierdo por delante del y más Resúmenes en PDF de Ciencias solo en Docsity! E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-MN- 03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 MANUAL DE DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS ODONTOLOGICAS Página 1 de 13 MARCO CONCEPTUAL 1. DEFINICION La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el personal de salud que interviene en su atención. Dicho documento puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida intima del paciente. Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de todas las actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas. Se encuentra sometido a reserva, ya que existe el derecho que tienen todas las personas a su intimidad personal y familiar y a su buen nombre. TERCEROS AUTORIZADOS PARA CONOCER LA HISTORIA CLINICA  Las autoridades judiciales y de control cuando la requieran como medio probatorio para tomar decisiones en las investigaciones que adelantan en ejercicio de sus funciones constitucionales y legales.  La superintendencia nacional de salud y las direcciones seccionales, distritales y locales de salud, en cumplimiento de su función pública de inspección, vigilancia y control de la calidad de la atención en salud.  El equipo de salud  Los investigadores en ciencia de la salud para consulta y apoyo de trabajos médicos  Los tribunales de ética medica “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-MN- 03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 MANUAL DE DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS ODONTOLOGICAS Página 2 de 13  El paciente y los familiares que el expresamente autorice 2. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA  Registrar los datos e información de los procesos de la atención en salud  Servir de documento base para la investigación en salud, para evaluar la eficacia y eficiencia de los servicios prestados  Obtener información de los procesos clínicos y quirúrgicos a los que haya sido sometido el paciente  Evaluar los procesos de calidad 3. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA  INTEGRALIDAD: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención especifica, diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.  SECUENCIALIDAD: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de los servicios de salud brindados al usuario.  RACIONALIDAD CIENTIFICA: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas al usuario de modo que evidencie en forma lógica, clara y concreta el procedimiento que se realizo en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnostico y plan de manejo  DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la ley “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-MN- 03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 MANUAL DE DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS ODONTOLOGICAS Página 5 de 13 3) ALMACENAMIENTO O ARCHIVO DE LA HISTORIA CLINICA  La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención  Debe estar almacenada en el archivo activo por un periodo mínimo de 5 años después de la ultima atención  Deberá permanecer en el archivo inactivo por un periodo mínimo de 15 años 4) CUSTODIA DE LA HISTORIA CLINICA La custodia de la historia clínica es responsabilidad del odontólogo. El archivo de las historias es un área restringida, conservándolas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin falsificación o adulteración de la información allí consignada. El acceso a la historia clínica se realiza de acuerdo a los términos previstos por la ley:  El usuario  El equipo de salud  Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley  Las demás personas determinadas por la ley CONSULTA Y ENTREGA DE DOCUMENTOS: Si el interesado desea se le expidan fotocopias, este procedimiento deberá ser autorizado por la gerencia y esto se consignara en la evolución, además el encargado de la entrega será el funcionario de estadística, deberá confirmar que quien realiza la solicitud es apto para la entrega de esta información. “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-MN- 03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 MANUAL DE DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS ODONTOLOGICAS Página 6 de 13 El procedimiento de entrega de historias o documentos consignados en ella debe efectuarse mediante verificación del documento de identidad para asegurarse que sea efectivamente el paciente. Para solicitud de entidades legales o judiciales estipuladas en la norma, se requiere un documento por escrito en el cual explique el motivo del requerimiento de la información consignada en la historia del paciente. En caso de terceros se debe entregar carta de autorización firmada por el paciente, copia del documento de identidad del mismo así como de quien reclama la historia. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA EN LA ESE HOSPITA SAN ANTONIO DE GIGANTE ANAMNESIS  Motivo de consulta: Razón por la cual acude al servicio el paciente.  Historia de la enfermedad actual: descripción detallada de los hallazgos según sintomatología  Antecedentes: 1. Personales:  Diabetes: se escribe si o no  Eclamsia: se escribe si o no  Hipertensión: se escribe si o no  Preclamcia: se escribe si o no  Tuberculosis: se escribe si o no “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-MN- 03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 MANUAL DE DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS ODONTOLOGICAS Página 7 de 13 2. Patológicos, farmacológicos, quirúrgicos, traumáticos, hospitalarios  Descripción de los antecedentes, medicamentos que consume, hospitalizaciones, traumas, cirugías 3. Obstétricos: Aborto espontaneo consecutivo, cuantos viven, da leche materna exclusiva, fin de gestación anterior, gemelos, nacidos muertos, nacidos vivos, número de abortos, número de cesáreas, numero de gestas, numero de partos vaginales, cirugía genitourinaria, ultima menstruación. 4. Toxicos y alérgicos:  Descripción de antecedentes. 5. Odontológicos:  Abrasiones: Se escribe si o no y en que dientes  Aparatos en boca: prótesis, brackets, etc.  Estado periodontal: se escribe buenos regular o malo y porque  Frecuencia de cepillado: cuantas veces dia  Manchas: por cigarrillo, fluorosis, café, etc.  Patología pulpar: en que dientes  Placa blanda: si o no  Placa calcificada: si o no  Previa fluor o sellantes: so no  Supernumerarios: si o no, cuales dientes  Tratamiento recibido: si o no  Ultima visita: hace cuánto tiempo.  Uso de Seda dental: Se escribe Si o no y frecuencia EXPLORACION DE BOCA 1. Examen: a. Examen estomatológico: “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-MN- 03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 MANUAL DE DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS ODONTOLOGICAS Página 10 de 13 b. Causa externa de la consulta: en el área se odontología se usan dos causas externas de la consulta que se deben cambiar de acuerdo al procedimiento realizado:  Enfermedad general: se toma esta opción cuando se realicen procedimiento de asistencial (operatoria, apertura de historia clínica, cirugía, urgencias, endodoncias)  Otra: se toma esta opción cuando se llevan a cabo procedimientos de promoción y prevención (sellantes, flúor, detartrajes, control de placa, consulta de embarazada primera vez) c. Tipo de diagnóstico: se toma de acuerdo al caso las siguientes opciones:  Confirmado Nuevo: Cuando es paciente que ingresa por primera vez o eventualmente cuando se presenta algún cambio en el diagnóstico inicial.  Confirmado repetido: se toma esta opción para los casos en los que el paciente se encuentran en tratamiento y su diagnóstico es el mismo para varias piezas dentales.  Impresión diagnostica: se toma esta opción cuando se sospecha de un diagnóstico y se requiere de otras técnicas para definirlo. Nota: Para diligenciar el diagnostico se debe realizar el siguiente proceso: - Seguidamente se habilita la ventana de Diagnóstico y plan. - Se oprime Diagnostico - Se diligencia el código del diagnóstico según lo encontrado en el odontograma - Se graba la información d. Evolución: En este espacio se consigna todo lo correspondiente a la atención odontológica del día. (motivo de consulta, hallazgos clínicos, procedimientos realizados detalladamente, recomendaciones y todo lo que el odontólogo determine según la atención realizada) e. Plan de tratamiento: en este espacio se consignan las posibles actividades que el paciente requiera según los hallazgos en el examen clínico intraoral. (operatoria, periodoncia, cirugía oral, endodoncia, prostodoncia, ortodoncia, higiene oral) ORDENES AMBULATORIAS “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-MN- 03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 MANUAL DE DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS ODONTOLOGICAS Página 11 de 13 Se encuentras las siguientes opciones: 1. Medicamentos: se diligencia el código del medicamento, en caso de no conocerlo se podrá colocar el nombre del mismo, se da click sobre el medicamento escogido para cargarlo, se define la cantidad y posología y de oprime la opción registrar para posteriormente imprimir la formula y entregarla al usuario. 2. Imagenologia: se diligencia de igual forma como se realiza en la opción de medicamentos. 3. Laboratorios: se lleva acabo de la misma manera que la opción anterior. 4. Procedimientos: este procedimiento se lleva a cabo para poder cargar y facturar las actividades asistenciales y se cargan de la misma forma que los anteriores. REFERENCIA Para la ejecución de una remisión a otro nivel de atención se realiza el siguiente proceso: (se oprimen las siguientes opciones) a. Referencia b. El sistema automáticamente al tener el registro clínico arroja los datos personales del paciente c. Se define la institución a la que se remite d. Se determina el nivel al que va a ser remitido. e. Se define el servicio al que va a ser remitido (se escoge la opción odontología) f. Se define a que especialidad será remitido( periodoncia, cirugía oral o maxilofacial, periodoncia, odontopediatria o según lo determine el odontólogo) g. Modalidad de la solicitud: remisión h. Motivo de la remisión: las opciones son: nivel de competencia, no hay equipo, no hay recurso humano, otro, petición voluntaria. i. Prioridad de remisión: las opciones son: prioritaria, ordinaria, urgente. j. Tipo de la remisión: las opciones son: referencia, contra referencia. k. Código diagnóstico que se remite: se escribe el código por el cual se realiza la remisión. “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO CODIGO: GAA-MN- 03 GIGANTE - HUILA VERSION: 03 NIT. 891.180.065-2 VIGENCIA: 11/01/2022 MANUAL DE DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS ODONTOLOGICAS Página 12 de 13 l. Criterio y justificación de la remisión: en este espacio se consigna todo los hallazgos relacionados al caso y detalladamente se indican los motivos de la remisión. m. Se oprime la opción grabar y se imprime la remisión para entregarla al usuario. CONSENTIMIENTO INFORMADO  Existe un consentimiento informado para cada procedimiento (operatoria, cirugía, higiene oral, endodoncia) por tal razón de acuerdo al caso de oprime la opción necesario y de esta manera se carga el consentimiento escogido.  Se oprime la opción expedir  Para casos en los que no se ha elegido el consentimiento que se necesite, existe la opción de anularlo y se oprime esta para poder cargar el adecuado.  Se imprime el consentimiento y se hace firmar por el paciente para luego ser escaneado y subido de nuevo a la historia con su debido diligenciamiento completo.  Salir: para continuar la historia clínica. GESTANTE Se toma la opción SI o NO según la condición del paciente. FLUOROSIS Se consigna el grado de fluorosis que presenta el paciente. Para finalizar el proceso de historia clínica: 1. Se escoge la opción DESTINO 2. Posteriormente escojo la opción SI 3. En este pantallazo se encuentran 2 opciones: a. Uno: para tratamientos terminados “JUNTOS TRABAJAMOS POR TU SALUD” ELABORO: ISIS VARGAS REVISO: DORALY GARAVITO AREVALO APROBÓ: LUZ ADRIANA LOSADA PEÑA CARGO: ODONTOLOGA CARGO: ASESORA DE CALIDAD CARGO: GERENTE