Pared abdominal y abordajes, Resúmenes de Anatomía

¡Descarga Pared abdominal y abordajes y más Resúmenes en PDF de Anatomía solo en Docsity! Pared abdominal anterolateral Limites: Arriba reborde torácico inferior, abajo borde superior de cintura pelviana, detrás apófisis transversas de vértebras lumbares. Se compone por músculos planos que se organizan alrededor de dos pilares verticales, los músculos rectos. Flanqueados por oblicuo mayor de arriba a abajo y adentro, oblicuo menor de abajo a arriba y adentro y transverso del abdomen horizontal, las aponeurosis los prolongan hacia la linea media y envuelven a los rectos formando una vaina, la fascia profunda corresponde a la fascia transversalis, funciones contención, respiración. Puntos débiles: ombligo, linea alba, spigel, inguinofemoral, lumbar. Lineas de Langer corresponden a la organización de las fibras de colágeno del estrato reticular de la dermis, horizontales en los 2/3 superiores e inclinadas hacia abajo y adentro en 1/3 inferior enlazándose con la de los miembros, incisiones perpendiculares a estas lineas tiende a abrirse. La vascularización se origina en músculos anchos y cara anterior de rectos, son laterales, perforan fascia externa de oblicuo mayor a nivel de LAA y del recto, 4 pedículos por encima del ombligo y 3 por debajo, desdoblados en rama lateral y medial. La pinza vascular inferior son arterias epigástrica (hacia arriba y adentro) y circunfleja (hacia afuera y arriba paralela a ligamento inguinal) superficiales que nacen de tronco común por debajo del ligamento inguinal. A nivel supraumbilical la vascularización depende de pedículos perforantes subcutáneos. Las venas se disponen similares a las arterias. La dirección del flujo linfático es vertical con conexión inguinoaxilar, encrucijada superficial y profunda por lo que tumores profundos pueden invadir la pared. La inervación surge de últimos ramos intercostales (T12) y de iliohipogástricos e ilioinguinales (L1) • Músculos rectos: Poligástrico, interrumpido en 3 niveles por inserciones tendinosas horizontales. Se extienden verticalmente de tórax a pelvis, se insertan en 5ta costilla, 6ta costilla, cartílago de 7ma y xifoides, borde medial unido a homólogo por rafe medio, arriba hasta 10 o 12cm de linea media, afinándose hacia abajo acompañados por debajo por pedículo vasculonervioso. Infraumbilical no se halla segmentado, termina en tendón plano de 4cm de ancho que se fija en rama horizontal de pubis. • Músculo piramidal: Desde el pubis por delante de inserciones del recto hasta la mitad de linea alba infraumbilical (ausentes hasta en 10%), a veces segmentados. • Oblicuo mayor: Se inserta en últimas 7 u 8 costillas con digitaciones imbricadas con serrato mayor y dorsal ancho, linea de inserción curva cóncava hacia arriba y afuera. Dirección oblicua, medial y caudal. Fascia posterior vertical que se fija a cresta ilíaca en su borde externo y espina ilíaca anterosuperior. La aponeurosis se extiende de apófisis xifoides hasta sínfisis púbica, pasa por delante del recto y se entrecruza con fibras contralaterales en linea media, el borde inferior en arcada crural. Esta formación tendinosa es el resultado del estiramiento del músculo entre los dos puntos fijos óseos ilíaco y púbico, por el paso del ser humano a la posición erecta. Está constituida por fibras propias y fibras recurrentes que forman un refuerzo tendinoso en ocasiones visible, paralelo al ligamento inguinal, que se denomina tracto iliopúbico o cintilla de Thompson. • Músculo oblicuo interno: Por debajo de oblicuo mayor y por encima de transverso. Se inserta en esqueleto pélvico y se extiende en abanico de arriba hacia abajo y adentro y el desdoblamiento de la aponeurosis constituye vaina de rectos. Abajo se fija a 2/3 anteriores de cresta ilíaca, dorsal se inserta sobre fascia toracolumbar englobando músculos sacrolumbares, hacia adentro se inserta en ligamento inguinal. Forma abanico extendiéndose hacia arriba, adentro y adelante, los fascículos posteriores se fijan sobre las tres ultimas costillas, los fascículos de origen ilíaco se remplazan por aponeurosis que va hasta linea media, se desdobla en 2/3 superiores de rectos fusionándose nuevamente en rafe medio, en 1/3 inferior pasa por delante y queda descubierta cara posterior. Los fascículos inferiores que se fijan en espina ilíaca anterosuperior son paralelos a ligamento inguinal sin fijarse a este y se insertan en recto formando tendón conjunto. El músculo transverso tiene misma disposición pero más profunda. • Musculo transverso: Mantiene la cavidad abdominal, contiene vísceras y participa en respiración. Desde tórax a columna lumbar y pelvis con fascículos horizontales. A nivel superior se inserta en 6 ultimas costillas en la unión con sus cartílagos y en el interior de la caja torácica junto a fascículos diafragmáticos. Más abajo sobre apófisis transversas lumbares y fascia toracolumbar, a mitad anterior de cresta ilíaca sobre espina anterosuperior y sobre 1/3 distal de ligamento inguinal al igual que oblicuo menor. Los fascículos van en sentido centromedial, pasa por detrás de recto y se fusiona con contralaterales en linea alba a nivel de 2/3 superiores, en 1/3 inferior refuerza linea arqueada (donde deja de haber aponeurosis posterior). La linea fronteriza entre cuerpo carnoso y aponeurosis del transverso describe linea sinuosa o linea de spigel, el cuerpo muscular va por detrás del recto hacia afuera y abajo • Musculo cremaster: Algunos fascículos se despegan de oblicuo menor y transverso, rodea cordón y tira del testículo hacia el anillo inguinal • Fascia transversalis: Recubrimiento fibroso en fascia profunda de transverso, recubre grasa de fascia propia que la separa de peritoneo parietal, se refuerza hacia abajo, sobrepasa el tendón conjunto por debajo del mismo, se adhiere a parte profunda de ligamento inguinal y se prolonga hasta aponeurosis de muslo • Ligamento de henle: refuerzo de borde lateral de recto mayor hasta ligamento inguinal, más abajo refuerza gimbernat • Ligamento de Hesselbach: tracto fibroso desde espina ilíaca anterosuperior a linea arqueada, sostiene cordón y disminuye orificio profundo, seguido por vasos epigástricos • Vaina de los rectos: Las aponeurosis de los músculos anchos se desdoblan en el borde lateral de los músculos rectos y forman una vaina aponeurótica que envuelve a estos músculos. Los segmentos fibrosos son más oblicuos hacia abajo en hoja superficial y más horizontales en hoja profunda. El musculo recto se adhiere a capa superficial por inserciones tendinosas, no hay vaina por debajo de linea arqueada, se mantiene solo hoja anterior, la hoja posterior se prolonga por fascia transversalis, más fina reforzada por uraco en linea media y arterias umbilicales lateralmente. Se pueden hacer colgajos de vaina de recto para reparación, la parte denudada es rápidamente recubierta. La vascularización presenta eje vertical en la fascia profunda que recibe ramas de arterias intercostales, lumbares y circunfleja ilíaca profunda. La epigástrica inferior (ilíaca externa) se anastomosa con epigástrica superior (mamaria interna). La inferior se dirige oblicua hacia arriba y adentro, cruza borde lateral de recto 4 a 8cm por encima de rama horizontal del pubis (puede cortarse en mc burney, se liga), da arteria cremasterica, detrás del recto se divide en rama descendente que va a región púbica anastomosándose con obturatriz y tronco ascendente que se anastomosa con epigástrica superior terminando en múltiples ramas. La epigástrica superior es de menor calibre y pasa a través de inserciones xifoidea y condrocostal de diafragma. El sistema lateral se alimenta por ramas diafragmáticas de mamaria interna anastomosadas con ultimas intercostales, más abajo arterias lumbares y circunfleja ilíaca profunda, forman plexo arterial que borra parcialmente metamerizacion, penetran por hoja posterior de recto y se anastomosan con epigástricas, plano entre oblicuo menor y transverso (plexo que sangra con contraincisión del drenaje). Las venas se disponen idénticamente a las arterias. Los linfáticos ya se describieron, la comunicación superficial y profunda se produce a nivel del ombligo por ligamento redondo del hígado y linfáticos de la aponeurosis umbilicoprevesical. La inervación es por intercostales desde el 5to para oblicuo externo y recto por subcostal y L1/L2, iliohipogástricos, ilioinguinales y genitofemorales. Dirección oblicua hacia abajo entre oblicuo menor y transverso, penetran en recto por vaina profunda. Intercostales 7 – 9 inervan recto supraumbilical, protegidos con incisión 2cm por debajo de reborde, 9 y 10 amenazados pero es necesaria la sección de al menos 3 nervios para parálisis segmentaria del recto. 10 va al ombligo, 11 infraumbilical, L1 iliohipogástrico pirmaidal, ilioinguinal músculos laterales y tendón conjunto, L2 genitofemoral cremaster. Los nervios hemorrágico por ramas de epigástrica dificultándose su hemostasia por el contacto con el hueso, puede favorecer osteoma de linea alba. • Extensión torácica, puede hacerse por esternotomía mediana o hacia arriba y hacia fuera a nivel de 8vo o 5to espacio si se parte del xifoides. El cierre puede ser clásico (en paredes sanas con buen terreno) requiere buena relajación, la sutura puede ser con material reabsorbible (debe tener buena resistencia, uniforme y reabsorción lenta) o irreabsorbible (desventaja supuración de pared cerrada). La sutura continua tiene como desventaja la isquemia de los bordes y el relajamiento de la linea de sutura si un punto se corta por lo que se debe interrumpir de vez en cuando, permite un mejor afrontamiento de los bordes y repartición regular de tensiones. El peritoneo se reepiteliza totalmente dejando menos espacios muertos por lo que no es necesario suturarlo por separado si bien en mediana infra puede provocar tracción vesical. Se puede realizar plano subcutáneo en paredes muy grasas pudiéndose dejar un drenaje. Cierre de piel. El cierre protegido, en cirugías contaminadas puede dejarse abierta la piel, con cierre muscular por debajo de esta y colocar drenaje entre la pared y las vísceras para proteger la pared de la inflamación de celular subcutáneo y la acumulación de exudado infectado a nivel intraperitoneal. Para el sostén parietal se han usado hilos de acero envainado apoyado sobre almohadillas de nylon si bien presentó como desventajas la generación de úlceras, contensores que corresponden a un material poroso tipo media que supera el flanco a ambos lados y va por encima de xifoides a pubis pegándose con barniz quirúrgico, como desventaja se han desarrollado reacciones alérgicas. Cierre diferido. Se destaca como ventajas de mediana la apertura y cierre rápidos, sin sección muscular, algún sacrificio nervioso, poco hemorragicas y fácilmente ampliables. Como desventaja la sección de tendón intermedio de la cincha de músculos largos, con restricción respiratoria y aumento de la tensión de la herida por los movimientos respiratorios, las eventraciones son hasta dos veces más frecuentes en medianas que en transversas. • Incisión pararrectal: a 3cm de linea alba, incisión de hoja anterior, liberación de borde interno y retracción hacia fuera, apertura de hoja posterior y peritoneo. Para el cierre se suturan ambas hojas y se vuelve el musculo al lugar. La realizan más en londres y alemania. La incisión transrectal incluye apertura del musculo recto. La incisión laterorrectal implica separación del recto hacia la linea media. Estas incisiones infraumbilicales pueden generar atrofia muscular, eventración paralítica. Se puede usar la incisión de Jalaguier, por borde externo de recto mayor a nivel de espina ilíaca anterosuperior, suficiente para apendicectomías simples, su ampliación denerva superiormente y amenaza el pedículo epigástrico inferiormente. • Pfannenstiel: Incisión arciforme con concavidad superior en pliegue suprapúbico 2 traveses por encima de sínfisis con longitud 8 a 10cm, apertura de fascia anterior hasta límite lateral de rectos, apertura de oblicuo mayor, se genera punto débil laterorrectal. Se genera colgajo superior hasta ombligo, hemostasis. Separación de los rectos sobre linea media, apertura de peritoneo. Cierre de peritoneo y fascia transversalis, aproximación muscular y sutura aponeurótica prerrectal, drenaje aspirativo subaponeurotico. Como ventajas se destaca estética, solidez, desventaja despegamiento de planos, dificultad para ampliación, no se utiliza en la urgencia, puede generar debilidad lateral en borde de rectos. Incisiones oblicuas • Incisión subcostal: Dos traveses de dedo por debajo de reborde costal, útil en cirugía biliar, parte de linea media, 10cm de longitud. Apertura de piel, celular subcutáneo, y plano aponeurótico, hemostasis. Apertura de vaina del recto y de aponeurosis a nivel de linea de spigel, apertura de peritoneo a nivel de linea de spigel precedido por decolamiento digital de adherencias, de ser necesario sección entre ligaduras de ligamento redondo para prevenir desgarro hepático, colocación de separador subcostal fijado a arco. Para el cierre sutura en dos planos, profundo hoja posterior de vaina de trasverso derecho y oblicuo menor y superficial vaina del recto y oblicuo mayor. Puntos débiles del cierre, hacia adentro a nivel de linea media y hacia afuera en porción carnosa de músculos si se coloca drenaje. Como ventaja se destaca buena separación, puede ser ampliada franqueando la linea media con incisión subcostal bilateral, no molestan las asas delgadas como en las medianas, buena reparación parietal y como desventajas, no permite exploración del resto de la cavidad, se presta a disestesias parietales por debajo de incisión y dificulta la colocación de drenaje. • Minisubcostal: menos de 7cm, desde borde externo de musculo recto, abre hoja anterior pero sin seccionar el musculo, este se retrae hacia la linea media • MacBurney: Punto de Mc Burney en unión de 1/3 externo con 2/3 internos de linea que une ombligo con espina ilíaca anterosuperior, perpendicular a esta incisión de 4cm aproximadamente. Apertura de fascia superficialis, apertura aponeurosis de oblicuo mayor en el sentido de sus fibras, devulsión de fibras de oblicuo menor en sentido de sus fibras, perpendicular a las precedentes, apertura de musculo transverso en sentido de sus fibras, apertura de peritoneo cuidando de no lesionar colon ni delgado, se coloca pinza y se tracciona peritoneo hacia arriba, incisión mínima permitiendo que entre aire para separar el mismo aún más de las vísceras, se colocan 2 dedos a nivel de cavidad abdominal y se completa apertura sobre los mismos. Cierre de peritoneo, cierre de transverso con oblicuo menor y cierre de oblicuo mayor, dos planos, con material de reabsorcion lenta • Transversa supraumbilical: Sobre pliegue cutáneo supraumbilical, permite acceso a abdomen superior y medio, se seccionan rectos transversalmente, se seccionan oblicuamente los oblicuos pero se respeta la disposición del transverso, hemostasia. Cierre en dos planos, profundo con cierre de hoja posterior de recto que se continua con cierre de transverso con oblicuo menor y superficial con sutura de hoja anterior de vaina de recto continuándose con oblicuo mayor. Ventajas de transversas tienen cierre solido en dos planos, menos frecuentemente evisceraciones, menor repercusión sobre la función respiratoria, amplio acceso al abdomen, ampliable, alternativa en paciente con múltiples medianas previas. Como desventajas es una incisión más larga de realizar, expone estructuras musculares, a tener en cuenta en cirugías sépticas, no permite una exploración completa especialmente FSD, cierre mas largo, puede presentar trastornos motores y sensitivos de la pared abdominal Complicaciones: • Infecciosas ISQ: Colecciones, celulitis, infecciones graves de partes blandas. Incisional superficial involucra panículo y celular subcutáneo, profunda aponeurosis, musculo y grasa subperitoneal y órgano-espacio subyacente a la herida, posible mortalidad • Hematomas: Incidencia 2% • Seroma • Queloides: Más frecuentes en raza negra, mujeres y jóvenes Causa: acumulación excesiva de colágeno • Evisceración: salida de vísceras abdominales a través de una solución de continuidad producida en todos o algunos de los planos suturados quirúrgicamente, durante el proceso de cicatrización de la herida, en el post operatorio inmediato. 0,5 a 1% de laparotomías. Causas fallas técnicas (material de sutura, mala técnica), ambiente contaminado y problemas de desunión por patología de la cicatrización: obesidad, gran desnutrición, cáncer, hipoproteinemia, hipovitaminosis, edemas, ictericias prolongadas, tratamientos con corticoides o A.C.T.H., ascitis. Las evisceraciones son más frecuentes en mayores de 60 años, heridas complicadas con hematomas y supuraciones, pacientes distendidos, atonía vesical o retención completa de orina. Desencadenantes maniobras de valsalva • Eventración 1 a 16%, 70% en 1er año