PARED ABDOMINAL Y HERNIAS INGUINALES, Diapositivas de Cirugía General

¡Descarga PARED ABDOMINAL Y HERNIAS INGUINALES y más Diapositivas en PDF de Cirugía General solo en Docsity! OBJETIVOS • Conocer la anatomía de la pared abdominal • Conocer que es una hernia y cuales son sus componentes • Conocer la anatomía del conducto inguinal para entender la fisiopatología de las hernias inguinales. • Conocer como realizar una correcta anamnesis y examen físico. • Conocer cuando realizar el tratamiento de las hernias. ANATOMIA DE LA PARED ABDOMINAL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Fascia de Camper Capa grasa superficial Contiene casi toda la grasa subcutánea Fascia de Scarpa Capa membranosa profunda Estrato más denso de tejido conjuntivo fibroso, que se continúa con la fascia Lata del muslo. El tejido subcutáneo se compone de las fascias de Camper y Scarpa. Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2016). Sabiston Textbook of Surgery E-Book. Elsevier Health Sciences MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL Músculos planos: • Oblicuo Externo • Oblicuo Interno • Transverso del abdomen Músculos Verticales: • Rectos del abdomen Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2016). Sabiston Textbook of Surgery E-Book. Elsevier Health Sciences MUSCULO OBLICUO EXTERNO Función • Flexiona el tronco • Cada uno dobla el tronco a su lado • Llevando la parte anterior del abdomen al lado contrario Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2016). Sabiston Textbook of Surgery E-Book. Elsevier Health Sciences Rectus abdominis NUSCULO RECTO inscriptions 1 JJ transversalis y Transversus abdominis Obliquus internus abdominis (cut) Transversus abdominis Linea semilunar Tela Linea idales m. Epa más Semiircalór Espacio Preperitoneal y Peritoneo Aponeurosis del músculo transverso del abdomen Peritoneo parietal Aponeurosis del transverso Músculo transverso del abdomen — Oblicuo menor Oblicuo mayor Tejido subcutáneo Aponeurosis del oblicuo mayor Aponeurosis del oblicuo menor Piel Peritoneo parietal Grasa extraperitoneal Fascia transversalis Línea blanca Vaina del recto Por el espacio preperitoneal discurren las siguientes estructuras: Arteria y vena epigástricas inferiores.i i i i i . Nervio femoral cutáneo lateral Nervio genitofemoral i l l l i i l • Ligamentos umbilicales mediales (vestigios de las arterias umbilicales fetales). i ili l i l i l i ili l l . • Ligamento falciforme del hígado, que va desde el ombligo al hígado. i l i l í , l li l í • El ligamento redondo queda contenido dentro del borde libre del ligamento falciforme y representa la vena umbilical obliterada, que va desde el ombligo hasta la rama izquierda de la vena porta. l li i l li l li l i l ili l li , l li l i i l . IRRIGACIÓN LINFÁTICA  Los vasos linfáticos de la región supraumbilical drenan hacia los ganglios linfáticos axilares.  Los vasos de la región infraumbilical drenan en los ganglios inguinales superficiales.  Los vasos linfáticos del hígado se dirigen, a lo largo del ligamento redondo, hasta el ombligo para comunicarse con los linfáticos de la pared anterior del abdomen. A partir de esta vía, un hepatocarcinoma puede propagarse a la pared anterior del abdomen, en concreto, al ombligo (nódulo de la hermana María José). INERVACIÓN Viajan detrás de los cartílagos costales y de las últimas costillas y llegan a un plano situado entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. *Los nervios 7.° y 8.° siguen un trayecto horizontal hasta el epigastrio. *En su trayectoria medial emiten ramos motores para los músculos de la pared abdominal. *Perforan medialmente la vaina del recto para suministrar la inervación sensorial a la pared anterior del abdomen. T7 T8 El ramo anterior del 10° nervio torácico alcanza la piel a la altura del ombligo. El 12° nervio torácico inerva la piel del hipogastrio. HERNIAS INGUINALES La palabra "hernia" proviene del vocablo latino que significa "ruptura” y ocurre cuando un órgano normalmente contenido en una cavidad del cuerpo sobresale a través del revestimiento de esa cavidad. Estableciendo una definición es una protrusión de estructuras anatómicas a través de un orificio por debilitado musculo aponeurótico de la pared abdominal contenidas en un saco herniario INTRODUCCIÓN Robert, J., Fitzgibbons, Jr.,Armour, F.. (2015). Groin Hernias in Adults. Julio 20,2018, de The New England Journal of Medicine Sitio web: N Engl J Med 2015;372:756-63. DOI: 10.1056/NEJMcp1404068 COMPONENTES DE UNA HERNIA Tres componentes: • Anillo, que es la defecto en la pared abdominal; • Saco herniario, que está formado por la protrusión del peritoneo a través de la abertura; • Contenido HERNIAS INGUINALES Es una protrusión del contenido de la cavidad abdominal por un punto débil del conducto inguinal Robert, J., Fitzgibbons, Jr.,Armour, F.. (2015). Groin Hernias in Adults. Julio 20,2018, de The New England Journal of Medicine Sitio web: N Engl J Med 2015;372:756-63. DOI: 10.1056/NEJMcp1404068 Las hernias inguinales se clasifican : • Indirectas (A) • Directas (B) • Femorales(C) Con base en el sitio de herniación con respecto a las estructuras circundantes. FISIOPATOLOGIA HERNIAS CONGENITAS Y HERNIAS ADQUIRIDAS Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & ... Pollock, R. E. (2014). Schwartz's principles of surgery. New York : McGraw-Hill Education, [2014]. HERNIA INGUINAL INDIRECTA Protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo. Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & ... Pollock, R. E. (2014). Schwartz's principles of surgery. New York : McGraw-Hill Education, [2014]. HERNIA INGUINAL DIRECTA Protruyen hacia la línea media con respecto a los vasos epigástricos inferiores, en el triangulo de Hesselbach. Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & ... Pollock, R. E. (2014). Schwartz's principles of surgery. New York : McGraw-Hill Education, [2014]. CLASIFICACION Archundia, A., Castellanos, J., Chavarria, J.,Gurrola, H., . (2013). Cirugia 2 Archundia . Mexico: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Protrusión o abultamiento local o regional en la zona inguinal, sea o no dolorosa o reductible El dolor es síntoma raro en hernias no complicadas. En estado de complicación aguda la masa local no es reductible y se presenta dolor como síntoma casi constante. Puede haber signos y síntomas propios de la oclusión intestinal Diagnóstico y tratamiento de hernias inguinales y femorales femorales emorales, México: Secretaría de México: Secretaría de Salud; 2008. HISTORIA CLÍNICA Tiempo de evolución de la hernia Diferenciación entre inguinal y crural. Bilateralidad y reducción espontánea Presencia de dolor y su severidad Incapacidad para la vida laboral, social o familiar Antecedentes personales médicos y quirúrgicos y medicación actual. Existencia de factores de exacerbación Existencia de factores asociados a complicación Diagnóstico y tratamiento de hernias inguinales y femorales femorales emorales, México: Secretaría de México: Secretaría de Salud; 2008. • Se reconoce a la palpación de la región inguinal cuando el cordón espermático está ocupado por la hernia • Se puede explorar con el paciente de pie o acostado, incluso se puede observar. SIGNO DEL ENGROSAMIENTO FUNICULAR DE LANDIVAR • Acostado • Se comprime el anillo inguinal profundo con un dedo en la parte media de la arcada . • Se le dice al paciente que puje o tosa. Interpretación Hernia directa: PROTRUCIÓN Hernia indirecta: NO DEBE PROTRUIR MANIOBRA DE WILLIAM COLEY HERNIA INGUINAL: DOS ASPECTOS CONTROVERTIDOS Dr. Bárbaro Agustín Armas Pérez , Oliverio Agramonte Burón DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No toda masa o protrusión es una hernia. En la región inguinal el diagnóstico diferencial debe de hacerse con: • Tumores de cordón espermático y de testículo. • Quiste de epidídimo e hidrocele. En región femoral con: • Adenomegalias. No todo dolor en región inguinal es producido por una hernia. Debe hacerse diagnóstico diferencial con: • Neuritis. • Compresión radicular. • Pubitis postraumática (en inserciones musculares, común en deportistas). • Inguinodinia postquirúrgica crónica (de origen somático o neuropático). HERNIA INGUINAL: DOS ASPECTOS CONTROVERTIDOS Dr. Bárbaro Agustín Armas Pérez , Oliverio Agramonte Burón ESTUDIO POR IMAGEN ECOGRAFÍA Ayuda al diagnóstico. Posee una gran sensibilidad (86%) y especificidad (77%) en la detección de las hernias directas, indirectas y femorales ocultas. La ecografía es la técnica con menor penetración corporal y no aplica radiación al paciente. Existen pocos huesos en el conducto inguinal, se utilizan otras estructuras como los vasos epigástricos inferiores para definir la anatomía. Se utiliza presión intraabdominal positiva para desencadenar la herniación del contenido abdominal. El desplazamiento de este contenido a través del conducto es esencial para establecer el diagnóstico por ecografía y la falta de este movimiento puede ocasionar un resultado negativo falso. Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & ... Pollock, R. E. (2014). Schwartz's principles of surgery. New York : McGraw-Hill Education, [2014]. Reparaciones con tejidos. Es una alternativa apropiada cuando no puede utilizarse con seguridad material protésico. Las indicaciones para reparaciones con tejidos incluyen: • Contaminación del campo quirúrgico • Cirugía de urgencia • Cuando se desconoce la viabilidad del contenido herniario. Reparación de Bassini. La reparación original incluía disección del cordón espermático, disección del saco herniario con ligadura alta y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal. Técnica de Shouldice • Diseñada en 1945 por Earle Shouldice • Pone el énfasis en una reparación imbricada y multiestratificada de la pared posterior del conducto inguinal con una técnica de sutura continua. • Una vez terminada la disección, la pared posterior del conducto inguinal se reconstruye con líneas superpuestas de sutura continua que progresan desde las capas más profundas a las superficiales. VENTAJAS • Puede realizarse con anestesia local Deambulación precoz. Restablecimiento de actividades sociales. Bajo índice de recidivas 1. Infiltración de la piel y tejido celular subcutaneo 2. Apertura de la aponeurosis del oblicuo externo e individualización del cordón. 3. Extirpación del cremaster. 4. Apertura de fascia transversalis. 1. Se abre la pared posterior del conducto inguinal y se diseca en ligamento de Cooper. 2.Se identifican vasos femorales. 3.Incisión relajante a nivel del punto de unión de la aponeurosis del oblicuo externo y la vaina del recto anterior, en una distancia de 10-12 cm desde el tubérculo púbico. •4.Apertura del cordón espermático y sección del cremaster a nivel del anillo interno. cordón. 5.Sección de arteria espermática externa para poder retraer el cordón. 6.Capa de puntos separados entre el tubérculo púbico y borde medial cercano a vena femoral. Se incluye el arco abdominal transverso y el ligamento de Cooper. 1. Disección y aislamiento del saco herniario 2. Reducción del saco directo, sutura y cierre del anillo 3.Fijaciòn de la malla al pubis y sutura continua al ligamento inguinal y masa muscular 4.Malla suturada y colocada en su sitio. Se cierra la hendidura que deja paso al cordon. Técnica de tapón y parche • Antes de la colocación del parche de malla protésica sobre el piso inguinal, se coloca un tapón protésico tridimensional en el espacio que previamente ocupaba el saco de la hernia • Están disponibles tapones protésicos de varios tamaños y se utiliza uno de tamaño apropiado para fijar los bordes del anillo interno con puntos separados • Reparaciones con prótesis. • La aceptación de la reparación sin tensión con malla protésica significó un cambio de modelo en el concepto quirúrgico de la fisiopatología de la hernia inguinal. Procedimiento Transabdominal Preperitoneal TAPP Colocación de sonda vesical Paciente en decúbito dorsal Anestesia general Un trocar umbilical de 12mm para la cámara y dos de 5mm Neumoperitoneo con técnica cerrada y presión de 12mmHg Se talla un colgajo de peritoneo desde la altura de la EIAS hasta el ligamento vesical Sección parcial del saco y exposición de los elementos de la región Se coloca una malla amplia de 10 x 15cm de polipropileno Cierre del colgajo peritoneal Suturas, grapas Evacuar el gas Se retiran los trócares y se cierran los orificios de más de 5mm. Se retira la sonda vesical. PROCEDIMIENTO TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL Reparación TEP Acceso al espacio preperitoneal sin la infiltración intraperitoneal. Indicado para la reparación de hernias inguinales bilaterales o para hernias unilaterales cuando la cicatrización hace difícil el acceso anterior. Reduce los riesgos de lesión a órganos intraabdominales o la herniación en los sitios de colocación de los trocares. Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & ... Pollock, R. E. (2014). Schwartz's principles of surgery. New York : McGraw-Hill Education, [2014]. Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & ... Pollock, R. E. (2014). Schwartz's principles of surgery. New York : McGraw-Hill Education, [2014]. MALLA INTRAPERITONEAL SUPERPUESTA (IPOM) Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & ... Pollock, R. E. (2014). Schwartz's principles of surgery. New York : McGraw-Hill Education, [2014]. CONSIDERACIONES PROTÉSICAS Una malla ideal debe ser fácil de manipular, flexible, fuerte, inerte desde el punto de vista inmunitario, resistente a la contracción, resistente a la infección y tener bajos gastos de fabricación. MALLAS DE MATERIAL SINTÉTICO MALLAS LIGERAS Incluyen β-d-glucano, titanio recubierto con polipropileno y polipropileno-poliglecaprona. Tienen mayor elasticidad y menor superficie de contacto con los tejidos circundantes. Deben considerarse para todas las reparaciones protésicas a fin de reducir el dolor posoperatorio crónico. Una desventaja de las prótesis comerciales disponibles a la fecha es su costo elevado. Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & ... Pollock, R. E. (2014). Schwartz's principles of surgery. New York : McGraw-Hill Education, [2014]. MALLAS BIOLÓGICAS Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & ... Pollock, R. E. (2014). Schwartz's principles of surgery. New York : McGraw-Hill Education, [2014]. RECIDIVA DE LA HERNIA Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & ... Pollock, R. E. (2014). Schwartz's principles of surgery. New York : McGraw-Hill Education, [2014]. DOLOR Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & ... Pollock, R. E. (2014). Schwartz's principles of surgery. New York : McGraw-Hill Education, [2014]. INGUINODINIA Cuando el dolor inguinal es resistente a los fármacos y a los procedimientos intervencionista se realiza neurectomía triple con extirpación del tumor inducido por la malla. COMPLICACIONES LAPAROSCÓPICAS Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & ... Pollock, R. E. (2014). Schwartz's principles of surgery. New York : McGraw-Hill Education, [2014]. RETENCIÓN URINARIA Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & ... Pollock, R. E. (2014). Schwartz's principles of surgery. New York : McGraw-Hill Education, [2014]. ÍLEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL • Causada por acceso transabdominal laparoscópico. TRATAMIENTO • Cede en forma espontánea son necesarias observación hospitalaria del paciente, la administración de soluciones intravenosas de mantenimiento y tal vez descompresión con sonda nasogástrica. OBSTRUCCIÓN NITESTINAL • La ausencia prolongada de función intestinal, en combinación con radiografías abdominales sospechosas debe hacer surgir la sospecha de obstrucción intestinal. • TAC: para diferenciar los sitios anatómicos de la obstrucción, inflamación e isquemia. • En la reparación TAPP, la obstrucción ocurre como consecuencia de la herniación de asas intestinales a través de defectos peritoneales o de sitios de introducción de trócares. HEMATOMAS Y SEROMAS Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & ... Pollock, R. E. (2014). Schwartz's principles of surgery. New York : McGraw-Hill Education, [2014]. Pueden presentarse como acumulaciones localizadas o como equimosis difusas en el sitio quirúrgico. La lesión a los vasos del cordón espermático puede ocasionar hematoma escrotal. Los hematomas también pueden desarrollarse en una incisión, en el retroperitoneo, vaina del recto y cavidad peritoneal. TTO: La compresión intermitente con calor y frío ayuda a la resolución. Los seromas y las acumulaciones tabicadas de líquido más a menudo se desarrollan en la primera semana después de la reparación con malla sintética. Los sacos herniarios grandes residuales pueden llenarse con líquidos fisiológicos y simular un seroma. TTO: Tranquilizar al paciente y compresión tibia para acelerar la resolución. HEMATOMAS SEROMAS hacias! • Schwartz, S. I., Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., & ... Pollock, R. E. (2014). Schwartz's principles of surgery. New York : McGraw-Hill Education, [2014]. • Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2016). Sabiston Textbook of Surgery E- Book. Elsevier Health Sciences • Robert, J., Fitzgibbons, Jr.,Armour, F.. (2015). Groin Hernias in Adults. Julio 20,2018, de The New England Journal of Medicine Sitio web: N Engl J Med 2015;372:756-63. DOI: 10.1056/NEJMcp1404068 • Archundia, A., Castellanos, J., Chavarria, J.,Gurrola, H., . (2013). Cirugia 2 Archundia . Mexico: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. • HERNIA INGUINAL: DOS ASPECTOS CONTROVERTIDOS Dr. Bárbaro Agustín Armas Pérez , Oliverio Agramonte Burón • Diagnóstico y tratamiento de hernias inguinales y femorales femorales emorales, México: Secretaría de México: Secretaría de Salud; 2008. BIBLIOGRAFÍA