Patología anorrectal: Hemorroides, Fisura anal, Absceso y fístula perianal, Diapositivas de Cirugía General

¡Descarga Patología anorrectal: Hemorroides, Fisura anal, Absceso y fístula perianal y más Diapositivas en PDF de Cirugía General solo en Docsity! y HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE BELEN DE LAMBAYEQUE PATOLOGÍA ANORECTAL INTERNO DE MEDICINA: GI/ANCARLO CADENILLAS VILCHEZ Las hemorroides son el prolapso de las estructuras vasculoelásticas que almohadillan el canal anal, estando constituidas por arteriolas y venas con omunicaciones arteriovenosas, músculo liso y tejido conectivo. Se trata de tres estructuras que existen de forma fisiológica ya desde la época embrionaria, denominadas "cojincillos anales". Clásicamente se sitúan en tres áreas constantes: lateral izquierda, anterolateral y posterolateral derecha, es decir a la 3, 7 y 11 horarias en posición de litotornía. Se piensa que las hemorroides actúan como parte del mecanismo de continencia y ayudan al cierre completo del conducto anal en reposo. En condiciones normales las almohadillas vasculares se encuentran mantenidas en su situación por el tono de los músculos esfinterianos. Durante el acto de la defecación, se abre el canal anal y se relaja la musculatura esfinteriana, al mismo tiempo que se produce un aumento brusco de la presión dando lugar a la distensión de las paredes vasculares del plexo hemorroidal. Este aumento de la presión es aún mayor en los casos de estreñimiento. HEMORROIDES INTERNAS : HEMORROIDES EXTERNAS como un subtipo de etiología adquirida. No debemos confundir las hemorroides con las varices rectales que se producen cuando existe una hipertensión portal que se transmite de forma retrógrada produciendo la ingurgitación del plexo hemorroidal interno, aunque algunos autores lo incluyen dentro de la patología hemorroidal, considerando a éstas Clasificación Están situadas por debajo de la línea pectínea, en el canal anal y la región perianal, y están cubiertas por el epitelio de transición o por la piel perianal. Están cubiertas por la mucosa. Están situadas en la porción inferior del recto, inmediatamente por encima de la línea pectínea, cubierta con mucosa rectal y con epitelio de transición y columnar. * Grado |: Sobresalen únicamente a la luz del canal anal. * Grado Il: Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero reducen espontáneamente. * Grado lll: Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero requieren de maniobras manuales para su reducción. * Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y son irreductibles. | y y y Cuando coexisten ambos tipos. Son las hemorroides que reúnen clínica y anatómicamente elementos de los dos grupos: externos e internos. Los plicomas (mariscos hemorroidales, colgajos, apéndices cutáneos, etc.) no guardan relación con vasos hemorroidales aunque se encuentren en la región perianal. / Clasificación, síntomas y manejo de hemorroides internas Grado Prolapso Sintomas Manejo Sin prolapso, : Dieta rica en fibra, líquidos, | hipertrofia. Roca baños en agua tibia 1 Prolapso al defecar Prolapso, rectorragia, Si fracasa: esclerosis, Reducción espontanea. disconfort fotocoagulación infrarroja o ligadura con banda elástica Prolapso al defecar o Prolapso, rectorragia, 111 espontáneamente disconfort, secreción, Hemorroidectomía: Reducción manual prurito abierta (Milingan Morgan) ¡w | Prolapso persistente | Prolapso, rectorragia, o cerrada (Ferguson) == No se pueden reducir | dolor, trombosis, secreción Distales Ina dentada l N |») l C A |») 0] R a S Cronicidad: -Aguda: <2 sem -Crónica: >2 sem Alteraciones del hábito defecatorio Tipo de sangrado Dolor anal Prolapso de masas Evacuación incompleta Prurito anal ME Tumefacción ME Continencia III) Balpació AI MER RARA ESA E ZO INE RRE AL ER RA CENA MES hemorroides no se diagnostican con el tacto rectal, ya que son formaciones vasculares ACIERTA la /, EA DER Es la exploración fundamental para establecer el diagnóstico de las hemorroides, así como su grado de prolapso. Las hemorroides se diagnostican bajo visión directa mediante la anoscopia que nos permite visualizar los paquetes hemorroidales. olonoscopia Se realizará en pacientes sobre los 50 años, en aquellos que tengan antecedentes familiares o sintomatología abdominal que amerite su realización. AN Hemorroides Condiloma Tumor Cáncer ano- SAA acuminado. velloso. rectal. RIO ade oO Mila dor JE) ME oo Ligadura con banda de caucho. La hemorragia persistente de hemorroides de primer, segundo y tercer grados seleccionados puede tratarse con ligadura con bandas de caucho. Se toma y lleva a un aplicador de banda de caucho la mucosa localizada 1 a 2 cm proximales en relación con la línea dentada. Una vez que se dispara el ligador, la banda de caucho estrangula el tejido subyacente, causa cicatrización e impide la hemorragia o el prolapso adicionales. En general, en cada visita se liga uno o dos cuadrantes. Cuando la banda de caucho se coloca en la línea dentada o en sentido distal a ella, en la que se localizan nervios sensoriales, hay dolor intenso. Otras complicaciones de la ligadura con banda de caucho incluyen retención urinaria, infección y hemorragia. Figura 2929-31. Ligadura de hemorroides internas con banda de caucho. Se liga con una banda la mucosa proximal a las hemorroides internas. Y Bandas elásticas Bandas elásticas Bandas elásticas AAA dE MAA AA RAE ENEE y segundo grados. Se aplica el instrumento en el vértice de cada hemorroide para coagular el plexo subyacente. Escleroterapia. RS AAA AER ASAS SER TN segundo grados, y algunas de tercero, es la inyección de medicamentos esclerosantes JIMENO E * Se inyectan en la submucosa de cada hemorroide 1 a 3 ml de la solución esciaja (fenol en aceite de oliva, morruato sódico o urea de quinina). Escisión de hemorroides externas trombosadas. * Las hemorroides externas trombosadas en forma aguda suelen causar dolor intenso y una masa perianal palpable durante las primeras 24 a 72 h tras la Toe HEMORROIDECTOMÍA QUIRÚRGICA Disminución del flujo sanguíneo al plexo hemorroidario y extirpación del anodermo y mucosa redundantes. Hemorroidectomía submucosa cerrada. Las hemorroidectomías de Parks o Ferguson comprenden la resección de tejido hemorroidario y cierre de las heridas con material de sutura absorbible. Se identifican los cojinetes hemorroidarios y la mucosa redundantg concomitante y se extirpan mediante una incisión elíptica que se inicia en un punto apenas distal relación con el margen anal y se extiende tido proximal hasta el anillo anorrectal. A extirpa la hemorroide. En seguida se cierra la rida con material de sutura absorbible. E F A. Se colca el paciente en posición prona en navaja de bolsillo. B. Se utiliza para exposición un anoscopio de Fansler. C. Se corta una elipse estrecha de anodermo. D. Disección submucosa del plexo hemorroidario del esfiínter anal subyacente. E. Se fija la mucosa redundante al conducto anal proximal y se cierra la herida con una sututa continua con material absorbible. F. Se cortan cuadrantes adicionales para terminar el procedimiento NA Factores causantes: Constipación y dieta con baja fibra. Trauma durante el parto, diarrea crónica y sexo anal. isuras secundarias se pueden encontrar en pacientes con cirugía | previa, enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn, litis ulcerativa crónica inflamatoria). Las fisuras anales primarias son idiopáticas y usualmente de localización anterior. Anatomía Línea dentada o “anorrectal”, es el pliegue transversal que une las columnas de Morgani y que sirve de límite anatómico superior al ano. Esfínter anál interno: engrosamiento del músculo físo intestinal que se puede ver y esde el exterior del ano como un uscular de unos 5 mm de ancho. bafda superior, una media y una inferior forma de «U» que envuelven el recto cfiando atraviesan el suelo pélvico. Fig. 2. Sección del canal anal. /) Columnas de Morgagni; 2) vál- vulas semilunares; 3) esfínter anal interno; 4) esfínter anal exter- no, y 5) línea dentada. La fisura anal es el resultado de fuerzas opuestas que separan la mucosa anal más allá de su loreto Se ha propuesto que el flujo disminuido en la zona anal contribuye a la formación de las fisuras anales. UTA] DNA EA El esfínter anal interno MOE A ll IES lr lol! fundamental en la cronicidad de contracciones espásticas las fisuras. repetitivas Isquemia Hipertonía- persistente y se espasmo-isquemia imposibilita la (olle idgrz-Tollolp% Tratamiento higiénico-dietético. Medidas ANT Ea | 1. Se recomienda seguir una dieta rica en fibra en la fase aguda de la FA, aportando = Unos 25-30 g/día. l2. Ingesta de fibra como prevención de recaídas de la FA. . Se recomienda asociar suplementos de fibra (no laxantes) como tratamiento / Se recomienda la realización de baños de asiento con agua templada (36-40 8C) durante 10 min. e recomienda realizar dichos baños 2 veces al día y tras cada deposición. 6. No se ha demostrado que la asociación de ninguna sustancia al baño tenga beneficios, por lo que queda a criterio del especialista. la a a e a ¡Y Jalea de lidocaína al 2%: alivio ¡Y Se usa agentes para volumen, ! ablandadores de heces y baños de asiento tibios. sintomático. Ungúento local de nitroglicerina (0.2%) para mejorar el flujo sanguíneo. Arginina (un donador de óxido nítrico) y betanecol tópico (un agonista ¡ muscarínico). Toxina botulínica causa parálisis muscular temporal al evitar la liberación de acetilcolina de las ¡ terminales nerviosas presinápticas. Esfinterotomía interna lateral: disminuye el espasmo del esfínter ¡ interno tras cortar una porción del ¡ músculo. Se secciona de forma lateral ¡ alrededor de 30% de las fibras del ¡ esfínter interno mediante una técnica | abierta o cerrada. Con esta técnica se | obtiene la cicatrización en más de| 95% de los individuos v en casi todos 1 Fisura anal Fisura Músculo esfinter | | interno Músculo esfínter B externo € Esfínter interno seccionado MN / SA 3 1 Cierre D Figura 29-33. A aD,. Esfinterotomía interna lateral abierta para fisura anal. ANA INN) £ pe AGORITMO CONSENSO DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE COLOPROCTOLOGIA Y DE LA SECCIÓN DE COLOPROCOTOLOGIA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS EEN No mejoría Fisura aguda (< 6-8 semanas) y Curación ALTA b EEE (EIA ENS No mejoría sí ra. (5) —Á oc óorcrivri MRE NES) Curación ALTA | [ Presión normal, EA no secconada | na a] MPAA. | PA Curación ALTA A medida que crece el absceso, se disemina en una de varias direcciones. La manifestación más común es un absceso perianal y se presenta como una tumefacción dolorosa en el borde anal. La diseminación a través del esfínter externo abajo del nivel puborrectal produce un absceso isquiorectal. Estos defectos pueden tornarse en extremo grandes y tal vez no sean visibles en la región perianal. Los abscesos interesfinterianos ocurren en el espacio interesfinteriano, es muy difícil diagnosticarlos y con frecuencia se requiere exploración bajo anestesia. Los abscesos pélvicos y supraelevadores son poco comunes y pueden resultar de la extensión hacia arriba de un absceso interesfinteriano o isquiorrectal o bien por la extensión de un absceso intraperitoneal hacia abajo M. longitudinal Absceso en el espacio pelvirrectal M. esfinter interno ; Absceso en el espacio interesfinteriano M. elevador del ano M. esfinter externo Absceso en la Absceso en el fosa isquiorrectal espacio perianal B Figura 29-36. A y B. Vías de infección anorrectales en los espacios perianales. M, músculo. Etiología Ey * Origen criptoglandular. a Secundarios o específicos: * Se relacionan con otras enfermedades, como la enfermedad de Crohn, tuberculosis, traumatismos, cirugía anorrectal previa, cáncer anal o rectal, radiación, linfomas, leucemias, entre otras causas. Nesselrod: 3 etapas en la formación del absceso. El material Mota las heces penetra en las dE E La infección se EEN! propaga a los absceso en ¡ILLES EII ES Interesfintérico FMI ul rA O elo El TEEl! Figura 1. Tipos de abscesos llegue a las anorrectales. g A nd 7 E S. TENCIA espacios AIN perianales y ambos perirrectales lolo [ETS diferentes trayectos: PTA El! margen anal MS (absceso suele tener lugar en el espacio Elo perianal) o IICA NS lo) (EE) y alcanzar el espacio ¡Earl! (El ATSo) ST) CIEE] través de la piel perianal, sea espontáneo o quirúrgico, puede Eo EME) fístula. fístulas también responden al origen alo EINER IO! un variado grupo Moll EN que en alguna etapa de su o IUe[ela] desarrollaran una fístula, en particular la enfermedad de ÍSTULAS Cuadro 1. Clasificación de Parks de las fístulas anorrectales. Fístulas interesfintéricas. El trayecto atraviesa sólo el esfínter anal interno. Fístulas transesfintéricas. El trayecto atraviesa ambos esfínteres. Fístulas supraesfintéricas. El trayecto atraviesa por encima del esfínter externo. Fístulas extraesfintéricas. El trayecto va por fuera de los esfínteres. Tabla 1. Clasificación de fistulas perianales | Fístulas simples Fístulas complejas Ubicación Baja (superficial, origen interesfinteriano o Alta (interesfinteriana o transesfinteriana alta u origen extra o transesfinteriano bajo) supraesfinteriano) | Orificios externos Orificio de salida único Múltiples orificios externos | Absceso perianal No Dolor o lesión fluctuante sugerente de absceso perianal Fistula rectovaginal No Pueden existir fistulas comunicadas con otras estructuras de la pelvis | Estenosis anorrectal No La fistula puede asociarse a estenosis y/o inflamación rectal AN FIEBRE Y RECTORRAGIA " F Presencia de uno o varios orificios en la periferia de la apertura anal por los Sintoma principal, por lo general es muy intenso e incapacitante, de tipo atea da EL ESTADO GENERAL NO le intensifica al sentarse, AA continua o intermitente. deambular, toser o A > estornudar. , La presencia de secreción a A menos que coexistan heces irrita la piel y otras enfermedades como ocasiona escozor y prurito. / E . » IA diabetes o estados de ee det inmunosupresión El dolor es poco intenso. A (gangrena de Fournier]. > Ramificación sin drenaje Hiperemia local libre la rmolestía puede ser constante y progresiwa. DIAGNÓSTICO Y“ Interrogatorio Y Exploración proctológica: Posición de Sims con buena iluminación; se debe iniciar con la inspección de la región perianal, perineal, glúteos y región sacroccígea. Y Según la regla de Goodsall, si se coloca al paciente en decúbito ventral y se traza una línea horizontal que divida el ano a la mitad, los orificios fistulosos secundarios que se localicen hacia adelante tendrán un trayecto recto hacia el conducto, y los que se encuentren arriba o por detrás serán generalmente curvos y con dirección a la cripta posterior, esto se debe a que los trayectos fistulosos siguen la dirección de Figura 2. Secreción purulenta transanal en paciente con abs- ceso anorrectal los vasos linfáticos de esta región nad oleo DIFERENCIALES Hemorroides Hemorroide Fisura anal Fístula anal externas tro interna Enformedad mbosadas prolapsada Lu Absceso : e cutáneo de || Apacpeade || Midas los glúteos BIBLIOGRAFÍA Sandler RS, Peery AR. Rethinking What We Know About Hemorrhoids. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Jan;17(1):8-15. doi: 10.1016/j.cgh.2018.03.020. Epub 2018 Mar 27. PMID: 29601902; PMCID: PMC7075634. U MottT, Latimer K, Edwards C. Hemorrhoids: Diagnosis and Treatment Options. Am Fam Physician. 2018 Feb 1;97(3):172-179, PMID: 29431977. U— NgKS, Holzgang M, Young C. Still a Case of "No Pain, No Gain"? An Updated and Critical Review of the Pathogenesis, Diagnosis, and Management Options for Hemorrhoids in 2020. Ann Coloproctol. 2020 Jun;36(3):133-147. doi: 10.3393/ac.2020.05.04. Epub 2020 Jjuy30. PMID: 32674545; PMCID: PMC7392573. ahnan K, Adegbola SO, Tozer PJ, Watfah J, Phillips RK. Perianal abscess. BMJ. 2017 Feb 21;356:j475. doi: 10.1136/bmj.j475. PMID: 28223268. Sigmon DF, Emmanuel B, Tuma F. Perianal Abscess. 2021 Jun 29. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. PMID: 29083652. Park J. Management of perianal abscess and fistula-in-ano in infants and children. Clin Exp Pediatr. 2020 Jul;63(7):261-262. doi: 10.3345/cep.2020.00150. Epub 2020 Mar 23. PMID: 32252144; PMCID: PMC7374006.