patologias de la litiasis renal, Apuntes de Nefrología

¡Descarga patologias de la litiasis renal y más Apuntes en PDF de Nefrología solo en Docsity! Litiasis Renal Patricia María García García1 Maria Isabel Luis Yanes2 Víctor García Nieto2 1 Servicio Nefrología, H.U.N.S.Candelaria, Tenerife 2 Nefrología Pediátrica de H.U.N.S.Candelaria, Tenerife. Fecha actualización: 11/12/2019 00:00:00 TEXTO COMPLETO INTRODUCCIÓN. LITOGÉNESIS La litiasis renal es una patología sumamente frecuente, de tal manera que, aproximadamente, del 5-12% de la población de los países industrializados padece algún episodio sintomático antes de los 70 años de edad, con una incidencia algo inferior en Asia (1-5%) [1]. En países industrializados como Estados Unidos se ha producido un aumento progresivo en la prevalencia de litiasis durante las últimas 4 décadas [2]. El síndrome metabólico afecta al 25% de adultos en EEUU y se asocia con un incremento del riesgo de litiasis en un 30% [3]. Además de las potenciales secuelas asociadas a la litiasis renal, como el dolor, la infección, la obstrucción o la toma de antiinflamatorios, la nefrolitiasis es considerada un factor de riesgo de enfermedad renal crónica (ERC) [2]. Sin entrar en los complejos mecanismos físico-químicos necesarios para la formación de los cálculos, la litiasis pasa necesariamente por una sucesión de etapas que concurren en la formación y crecimiento del cálculo. La primera etapa es la de sobresaturación de la orina. La segunda fase es la de germinación cristalina. La siguiente es la de aumento de tamaño de las partículas formadas, ya sea por el crecimiento de los cristales o por la agregación de éstos entre sí. Finalmente, la cuarta etapa es la de nucleación del cálculo, se produce la retención de una o varias de las partículas formadas en un túbulo renal, en la pared de una papila o en las vías urinarias. A partir del núcleo así constituido el cálculo crecerá por cristalización local o por aumento de tamaño de los cristales formados por encima del grado de sobresaturación urinaria. Se han identificado tres vías que conducen a la formación de los cálculos: - Sobrecrecimiento de las placas intersticiales de apatita (como en el caso de la formación idiopática de cálculos de oxalato cálcico, el hiperparatiroidismo primario, o en la oxalosis)[4] - Depósitos en forma de cristales en los túbulos (casi todas las causas de litiasis) [5] - Cristalización libre en solución (como en el caso de la cistinuria e hiperoxaluria) [6]. En el caso de la cristalización libre en solución, la saturación urinaria puede elevarse hasta el punto de permitir la formación espontánea de cristales y finalmente cálculos, por alguno de los siguientes mecanismos: - Aumento de la concentración urinaria de los componentes del cristal (calcio, oxalato, fosfato, ácido úrico o cistina) o disminución de la diuresis. - Modificaciones en el pH urinario: un pH urinario bajo favorece la formación de cálculos de ácido úrico pues su pK en orina es 5,5. Sin embargo, un pH alcalino favorece la génesis de los de fosfato cálcico. - Disminución o cambios en la concentración de inhibidores urinarios de la cristalización o de la agregación cristalina (hipocitraturia). DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN DE LOS CÁLCULOS El diagnóstico se realiza ante la presencia de uno o varios cólicos nefríticos. No obstante, el diagnóstico de urolitiasis no se puede confirmar si no se tiene la evidencia de la formación o expulsión de un cálculo. En niños, se puede detectar la existencia de anomalías metabólicas causantes de cálculos antes de que exista evidencia de la formación de los mismos. Esta situación se denomina prelitiasis. La ecografía ha supuesto un gran avance en el diagnóstico de los cálculos, especialmente en niños, en los que suelen ser de pequeño tamaño. El aspecto típico es el de una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior. Además, La Manna et al. apreciaron que en niños estudiados por dolor abdominal, disuria o hematuria podían observarse puntos hiperecogénicos en los cálices renales, incluso sin la sombra acústica característica y con un diámetro menor de 3 mm. En su serie, existían antecedentes familiares de urolitiasis en el 70% de los niños e hipercalciuria en el 38% de ellos [7]. La ecografía renal es más sensible (84%) que la radiografía simple de abdomen (54%) para detectar cálculos, aunque ésta es superior para el diagnóstico de los que localizan a nivel ureteral. El aspecto radiológico de los cálculos suele ser de ayuda para establecer el diagnóstico etiológico [8]: - Un aspecto francamente radiopaco indica una composición preponderantemente cálcica [Oxalato cálcico monohidrato (whewelita) y dihidrato (whedelita), fosfato cálcico y carbonato]. - Los cálculos ligeramente radio opacos son habitualmente de cistina, fosfato amónico magnésico (estruvita) o ácido úrico con cantidades variables de calcio. - Los cálculos mixtos, con estratos alternativos opacos y claros, sugieren una litiasis mixta úrico- cálcica. - Los cálculos radiotransparentes están compuestos de ácido úrico, xantina, 2,8dihidroxiadenina o son causados por fármacos. - Los cálculos coraliformes están formados a menudo por estruvita o cistina. - La existencia de nefrocalcinosis, o depósito intenso de calcio en el parénquima renal, orienta hacia una hiperoxaluria primaria, una acidosis tubular, un riñón en esponja medular (o enfermedad de Cacchi-Ricci), un hiperparatiroidismo primario u otros estados hipercalcémicos. estimulante de colonias de los granulocitos-macrófagos o el factor de necrosis tumoral-a (TNF) [16]. Estas citoquinas tienen la capacidad de incrementar la actividad osteoclástica y en consecuencia de reducir la densidad mineral ósea. Actualmente, se desconoce la causa que estimula la producción de citoquinas por parte de las células monocitarias en pacientes con HI. Weissinger postuló una teoría que aúna los diferentes hallazgos previamente descritos [17]. IL-1 estimularía la producción de prostaglandina E2 (PGE2) que, secundariamente, incrementaría la de calcitriol. La hipercalciuria se ocasionaría, por tanto, por un incremento de resorción ósea y reabsorción intestinal de calcio debido a la acción del calcitriol. Una dieta rica en sal o en proteínas acrecentaría, por otra parte, la calciuria. García Nieto et al. describieron mediante sobrecarga hiposalina la existencia de una discreta pérdida salina distal en algunos pacientes adultos con HI [18]. En efecto, los mediadores inflamatorios como IL-1 y TNF reducen el transporte epitelial de sodio a través de un incremento de la síntesis de PGE2 y por medio de una reducción de la expresión y la función del canal epitelial de sodio (ENAC) y/o de la Na/K ATPasa de la membrana basolateral. Esta pérdida renal de sodio, incrementaría, asimismo, la calciuria, por lo que en algunos pacientes con HI, ésta podría, al menos en teoría, tener un triple origen, intestinal, renal y óseo. En 1979, se describieron ratas con hipercalciuria espontánea (genetic hypercalciuric stone-forming, GHS). En 1993, se demostró que en estos animales existía un incremento en el número de receptores de la vitamina D (VDR) en el intestino, lo que inducía un incremento de la capacidad funcional de los complejos calcitriol-VDR que explicaba el incremento en el transporte intestinal de calcio previamente descrito. Posteriormente, se comprobó en ratas GHS un incremento de la resorción ósea y un defecto en la reabsorción tubular renal de calcio. Además, los niveles de calcitriol son normales en estos animales del mismo modo que en el 30-50% de los pacientes con HI. En 2004, Favus et al. demostraron que los monocitos periféricos de los pacientes con HI muestran un incremento de receptores de la vitamina D, es decir, lo mismo que se había descrito previamente en las ratas GHS [19]. La HI es más frecuente en lugares con alta consanguinidad como ocurre en algunas islas. En resumen, la HI es una anomalía metabólica de origen genético que predispone a la formación de cálculos renales, a la aparición de infecciones urinarias y al desarrollo de osteoporosis. No obstante, existen personas que transmiten la condición a su descendencia pero que son asintomáticas, por lo que la HI no debe ser considerada una enfermedad. Ésta es la razón por la que el uso de tratamiento farmacológico debe ser seleccionado y se debe hacer énfasis en el uso de normas dietéticas protectoras. HIPERURICOSURIA. CÁLCULOS DE PURINAS El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas y los cálculos de urato son radiotransparentes. Al igual que en el caso de la hipercalciuria, deben considerarse inicialmente los niveles plasmáticos de ácido úrico para diferenciar los estados en los que existe sobreproducción de ácido úrico, en general asociados con hiperuricemia, de aquellos en los que existe disminución de su reabsorción tubular, en los que habitualmente se detecta hipouricemia. La hiperuricosuria se define como una excreción superior a 800 mg/día en el hombre y 750 mg/día en las mujeres. Las circunstancias más comunes asociadas a hiperuricemia, además de la ingesta excesiva de purinas, son la gota primaria, los síndromes mieloproliferativos y el síndrome de lisis tumoral. La hiperuricemia primaria en niños debe hacer pensar en la existencia de alguna anomalía enzimática de la síntesis de nucleótidos purínicos, como la sobreactividad de la fosforribosilpirofosfato sintetasa (PRPPs) o la deficiencia de la hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa (HGPRT) (síndrome de Lesch-Nyhan, cuando el déficit es completo). La hipouricemia por defecto de reabsorción tubular puede observarse tanto en las tubulopatías proximales complejas, generalmente dentro del síndrome de "de Toni-Debré-Fanconi" como en forma de defecto único (hipouricemia renal hereditaria). En estos casos, la excreción de ácido úrico en valores absolutos (orina de 24 horas) puede ser normal, pero la excreción fraccional siempre estará elevada. Los conocimientos sobre el metabolismo del acido úrico se basan en estudios de biología molecular que han identificado varios transportadores y proteínas que muestran la complejidad del manejo del ácido úrico en el túbulo proximal. El transportador URAT1 que reabsorbe el urato filtrado fue identificado por Enomoto et al. en 2002 [20]. Está localizado en la membrana apical de las células del túbulo proximal y es codificado por el gen SLC22A12 (OMIM#607096). URAT1 pertenece a la familia de transportadores de aniones orgánicos (OAT). El urato es transportado por medio del URAT1 a través de la membrana apical de las células tubulares proximales, en un intercambio con aniones que son transportados hacia la luz tubular para mantener un balance eléctrico adecuado. Se han descrito mutaciones en el gen SLC22A12 que codifica URAT1, en pacientes japoneses afectos de hipouricemia tubular renal. También, se han descrito mutaciones en ese gen en paciente coreanos y en tres familias israelitas de origen iraquí. Estos pacientes se caracterizan por niveles muy bajos de ácido úrico con una excreción fraccional del mismo elevada (alrededor de 40-90%) y una respuesta atenuada de la uricosuria al probenecid y la pirazinamida. Tanto losartán como benzbromarona ejercen su acción uricosúrica inhibiendo la acción de URAT1 [21]. La salida del ácido úrico hacia el espacio peritubular se realiza mediante los transportadores basolaterales. En 2003, se identificó un nuevo transportador de iones orgánicos voltaje sensible, URATv1 (OATv1), que facilita la salida de urato de la célula. Es codificado por el gen SLC2A9. Posteriormente, fue renominado como GLUT9 (OMIM# 606142) al conocerse que pertenece a una familia de proteínas facilitadoras del transporte de hexosas (fructosa, glucosa). Se han descrito dos variantes de la proteína, una isoforma GLUT9L que se expresa fundamentalmente en la membrana basolateral de las células del túbulo proximal y una isoforma GLUT9S que se expresa exclusivamente en la membrana apical de dichas células, por lo que en los pacientes con esta otra variante de hipouricemia tubular renal la reducción en la reabsorción de urato ocurre en ambos lados de las células de los túbulos proximales renales. En estos pacientes, la excreción fraccional de urato es superior a 150%. Los portadores heterocigotos tienen niveles de urato moderadamente reducidos. Por otra parte, deben hacerse algunas consideraciones sobre otra causa de litiasis úrica, la normouricosúrica. Los cristales de ácido úrico se forman en pH ácido. Por tanto, ese tipo de cristales puede formarse, incluso en presencia de normouricemia, en situaciones de pH urinario repetidamente ácido, especialmente, en aquellos pacientes con un exceso de ingesta de proteínas de origen animal. Cuando el pH urinario está persistentemente por debajo de 5.5, el ácido úrico se halla en forma no disociada y altamente insoluble, por lo que puede cristalizar como forma pura. Se ha descrito un trastorno, generalmente de origen familiar, consistente en una disminución de la síntesis de amoníaco por parte de la célula tubular proximal renal y, por consiguiente, de la amoniuria. El déficit de este tampón urinario condicionaría la aparición de un exceso de iones hidrógeno libres en la orina que reducirían su pH [22]. Otra causa de litiasis úrica es el uso de fármacos uricosúricos (probenecid, altas dosis de salicilatos) o de extractos pancreáticos en niños con fibrosis quística. Por otro lado, la xantinuria o litiasis por xantina, se caracteriza por hipouricemia llamativa, hipouricosuria y EF normal. Otra causa de formación de cálculos de xantina es el tratamiento con alopurinol. Finalmente, una causa rara de formación de cálculos de purinas, que son radiolúcidos como los de uratos, es el déficit de la enzima adenina fosforibosil transferasa, que condiciona la formación de cálculos de 2,8-dihidroxiadenina. A diferencia de lo que sucede con los cálculos de ácido úrico, la alcalinización de la orina incrementa la cristalización de la 2,8-dihidroxiadenina. HIPEROXALURIA La hiperoxaluria se define como una eliminación urinaria de oxalato superior a 50 mg/día/1,73 m2. En niños, suele utilizarse el cociente oxalato/creatinina en muestra de orina aislada, cuyos valores de referencia varían según la edad [10]. La hiperoxaluria primaria es el resultado de tres defectos genéticos bioquímicos de herencia autosómica recesiva en la síntesis endógena del oxalato [23]. La hiperproducción de oxalato en el hígado produce una hiperoxaluria marcada y su depósito en diversos órganos del cuerpo. La hiperoxaluria primaria tipo I se debe al déficit de la alanina:glioxilato aminotransferasa. Dado que la sal cálcica del oxalato es muy insoluble, se caracteriza por litiasis recurrente y nefrocalcinosis desde la edad pediátrica, depósitos sistémicos de oxalato e insuficiencia renal crónica. Se identifica por un incremento en la excreción urinaria de oxalato, de ácido glioxílico y de ácido glicólico. El trasplante combinado de hígado y riñón que suele realizarse en la fase de enfermedad renal crónica terminal es curativo, sin embargo, el oxalato circulante por los depósitos sistémicos de oxalato, puede dañar el injerto renal. Se debe realizar hemodiálisis intensiva antes del trasplante para minimizar la carga de oxalato, aunque en ocasiones esto no elimina por completo el riesgo de toxicidad renal [24]. No obstante en algunos centros se está ensayando el trasplante hepático previo a que la enfermedad renal esté avanzada [25]. Los pacientes con hiperoxaluria primaria tipo II son deficitarios en la actividad de la enzima D- glicérico deshidrogenasa. La orina contiene cantidades elevadas de oxalato y de ácido L-glicérico. Los pacientes tienen cálculos de repetición. Es muy rara, aunque es posible la progresión a la insuficiencia renal terminal. Recientemente, se ha descrito el tipo III causado por mutaciones en el gen DHDPSL que codifica la 4-hidroxi-2-oxoglutarato aldolasa que cataliza el paso final en la ruta metabólica de la hidroxiprolina. Los defectos enzimáticos de la síntesis de oxalato, conlleva a un depósito agresivo de litiasis de oxalato cálcico y oxalosis. La insuficiencia renal secundaria a depósito de oxalato es más típico de la tipo 1. La hiperoxaluria secundaria se ha descrito, especialmente, en pacientes con trastornos gastrointestinales que se asocian con malabsorción y diarrea crónica, como resección intestinal, insuficiencia pancreática, fibrosis quística, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) o tratamiento con orlistat [26]. Los ácidos grasos libres en alta concentración quelan el calcio y reducen su concentración intraluminal. De este modo, se reduce la formación normal de oxalato cálcico insoluble y existe más oxalato soluble disponible para su absorción intestinal. En algunos pacientes formadores recurrentes de cálculos de oxalato de calcio, se han descrito concentraciones muy reducidas o ausentes de la bacteria anaerobia Oxalobacter formigenes que tiene la capacidad de degradar el oxalato. CISTINURIA La cistinuria es una tubulopatía consistente en un defecto de reabsorción tubular proximal de cistina y de los aminoácidos dibásicos, arginina, lisina y ornitina. Un defecto de transporte similar existe a hipótesis de que la hipercalciuria de los niños con malformaciones urinarias es de origen genético heredado de uno de sus padres [31]. La enfermedad de Cacchi-Ricci o riñón con "médula en esponja" es una anomalía congénita caracterizada por la dilatación de los túbulos colectores en una o varias pirámides renales, de forma uni o bilateral. Fue descrito en los años 30 y denominado así, por el aspecto quístico que adquiría la médula renal de estos pacientes en situaciones avanzadas. En fases iniciales, el riñón carece de ese aspecto, por lo que la entidad se ha denominado también “ectasia canalicular precalicial”. Es una entidad benigna que suele manifestarse hacia la segunda o tercera década de la vida en forma de litiasis renal, infección urinaria o hematuria. Son comunes las calcificaciones intraductales. El diagnóstico suele realizarse mediante una urografía excretora que muestra la presencia de unas características proyecciones “en cepillo” a partir de los cálices debido a la dilatación de los túbulos colectores. TRATAMIENTO DEL CÓLICO NEFRÍTICO. TRATAMIENTO EXPULSIVO. EXTRACCIÓN ACTIVA DE LOS CÁLCULOS La mayoría de los cálculos ureterales se expulsan de manera espontánea. En los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida terapéutica más urgente es la analgesia. Los estudios clínicos han demostrado que los AINEs (diclofenaco, indometacina, ibuprofeno) proporcionan un alivio eficaz en los pacientes con cólicos nefríticos agudos. Se recomienda iniciar la analgesia con diclofenaco siempre que sea posible y utilizar un medicamento alternativo cuando persista el dolor (metamizol, pentazocina, tramadol). Sin embargo, los AINEs debe usarse con precaución cuando la función renal está alterada. El tratamiento expulsivo médico se basa en los efectos beneficiosos de ciertos medicamentos que contribuyen a la relajación del músculo liso ureteral mediante la inhibición de las bombas de los canales de calcio o el bloqueo de los receptores alfa1 simpáticos [32]. Entre los calcioantagonistas más utilizados, se encuentran el nifepidino. Por otro lado, se ha demostrado que los alfabloqueantes facilitan la expulsión de los cálculos, siendo tamsulosina (0.4 mg) el alfabloqueante más utilizado en la práctica diaria. Asimismo, existen estudios en los que se ha demostrado la eficacia de terazosina, doxazosina, alfuzosina y naftopidilo. Al disminuir el edema local, se ha descrito que una combinación con corticosteroides (metilprednisolona 0.5-1 mg/Kg/día por vía i.m. o i.v., 1-2 dosis) podría acelerar la expulsión de los cálculos en comparación con el tratamiento exclusivo con antagonistas de los receptores alfa. Sin embargo, no se recomienda el uso aislado de corticosteroides. Es importante evaluar el tamaño, la localización y la forma de los cálculos en el momento de la presentación inicial, la probabilidad de expulsión espontánea, la presunta composición de los cálculos, los síntomas y la asociación con infección urinaria u obstrucción. En la Guía Clínica sobre Urolitiasis (European Association of Urology) [33] se expresa que las indicaciones de la extracción activa de los cálculos son las siguientes: cuando el diámetro del cálculo es = 7 mm (pues la tasa de expulsión espontánea con ese tamaño, es baja), cuando no se logra un alivio suficiente del dolor, cuando existe una obstrucción causada por la propia litiasis acompañada de infección, cuando existe riesgo de pionefrosis o sepsis urinaria, en riñones únicos con obstrucción y en la obstrucción bilateral. Dependiendo de la localización y tamaño del cálculo, su eliminación puede realizarse mediante litotricia extracorpórea mediante ondas de choque (LEOC), litofragmentación endourológica con energía ultrasónica, electrohidráulica o laser a través de ureterorrenoscopio, endourología percutánea y cirugía convencional. La LEOC puede eliminar más del 90 % de los cálculos en los adultos. Con esta técnica, se han comunicado tasas de ausencia de cálculos del 66-99 % en pacientes con cálculos = 20 mm de diámetro y del 45-60 % con cálculos > 20 mm de diámetro. Una endoprotesis en “doble J” reduce las complicaciones obstructivas e infecciosas que pueden aparecer tras el uso de LEOC cuando el diámetro de los cálculos es = 20 mm. PREVENCIÓN DE LAS RECIDIVAS. TRATAMIENTO DIETÉTICO La mayoría de las anomalías metabólicas causantes de cálculos tienen un origen genético, por lo que la predisposición litiásica dura toda la vida. Por tanto, debe intentarse un control dietético y reservarse el tratamiento farmacológico para los casos complicados. El tratamiento dietético, cuando se realiza bien, es muy útil para evitar la formación de cálculos. El tratamiento farmacológico está indicado en casos de litiasis de repetición, disuria persistente, hematuria macroscópica frecuente, nefrocalcinosis u osteopenia progresiva. Las recomendaciones dietéticas incluyen recomendaciones generales para cualquier tipo de litiasis, y una serie de recomendaciones que varían en función de la anomalía metabólica presente (Tabla 3) y (Tabla 4) [2]. Independientemente del tipo de litiasis, la ingesta elevada de agua (2.000-3.000 ml/1,73 m2) ha mostrado ser beneficiosa y coste efectiva [34], con reducción de un 56% del riesgo de recurrencia [35]. En algunos grupos de mayor riesgo como la cistinuria, se recomienda incluso una ingesta superior a 3 litros al día [36]. El consumo de otras bebidas no está tan bien estudiado. Estudios epidemiológicos han mostrado un riesgo reducido de formación de cálculos con café, té, cerveza, vino tinto y zumo de naranja, mientras que las bebidas azucaradas se asocian con un incremento del riesgo de litiasis, por lo que se recomienda evitar estas bebidas [37]. El consumo de frutas y verduras también es beneficioso, independientemente del tipo de litiasis. Hipercalciuria idiopática: Se recomienda una ingesta de calcio normal (1000-1200 mg/día de calcio elemental, o aproximadamente 3 raciones diarias de lácteos), pues una restricción severa de calcio puede acelerar la pérdida de masa ósea y producir una hiperoxaluria debido a la interacción entre el calcio y el oxalato en la luz intestinal formando un complejo de oxalato cálcico, de modo que en situaciones de pobre ingesta de calcio, el oxalato queda libre y aumenta su absorción [38]. Se recomienda una restricción moderada de sal y de proteínas de origen animal. El consumo excesivo de sal, además de elevar la calciuria, desciende la citraturia por lo que es recomendable mantener una dieta con unos 100-150 mEq/día de sodio (equivalente a 2300 mg/día). Es conveniente una ingesta adecuada de frutas y verduras (por su contenido en agua y magnesio). Sin embargo, no todas las frutas tienen el mismo efecto citratúrico. Se recomiendan especialmente los cítricos, las frutas con un mayor contenido en citrato son los pomelos y los limones. También se recomienda la ingesta de cereales integrales, pues a través de su contenido en fitatos, reducen la absorción intestinal de calcio. El propio fitato tiene un efecto directo inhibidor de la cristalización [39]. Por otro lado, también se recomienda el pescado azul y el aceite de pescado, pues su alto contenido en ácidos grasos ?-3, tiene un efecto protector en la formación de cálculos [40], al sustituir los ácidos grasos poliinsaturados ?-6 (precursores de la PGE2) por los ?-3, con lo que se cambia el espectro de los prostanoides biológicamente activos en una dirección favorable. Los diuréticos tiazídicos se recomiendan tanto por las guías americanas [36] como europeas [41] en el tratamiento de las litiasis cálcicas recurrentes e hipercalciuria. Las tiazidas potencian la reabsorción de calcio de forma directa en el túbulo distal, y de forma indirecta en el túbulo proximal. Un metaanálisis de 6 estudios controlados randomizados mostró que las tiazidas disminuyeron un 47% la recurrencia de cálculos comparados con placebo o no tratamiento [42]. Las dosis y regímenes usados en estos estudios fueron: hidroclorotiazida 25 mg 2 veces al día, clortalidona 25 mg diario o indapamida 2.5 mg diario. La causa más frecuente de su fracaso es la ingesta excesiva de sal. Los efectos secundarios más frecuentes fueron la hipokalemia, por lo que en ocasiones es necesaria la suplementación de K, preferiblemente en forma de citrato potásico, en caso de pH bajo o hipocitraturia conconmitante. En muchos centros se prefiere iniciar el tratamiento con citrato potásico por su efecto inhibidor de la cristalización, por los efectos adversos de las tiazidas y dado que se ha descrito que con el paso del tiempo el efecto hipocalciúrico de esos fármacos se reduce progresivamente. Dado que la HI ha mostrado ser un riesgo para desarrollar osteoporosis, se recomienda realizar una densitometría a estos pacientes [43]. Las tiazidas tienen un efecto directo positivo en la densidad mineral ósea [44]. En los casos en los que se asocia osteoporosis a la hipercalciuria puede contemplarse el uso de bisfosfonatos (alendronato, ácido zoledrónico, ibandronato, etc). Hipocitraturia La dieta DASH, como ejemplo global de dieta sana, ha demostrado disminuir la tasa de litiasis [45]. Al igual que en la HI, es conveniente una ingesta adecuada de frutas y verduras, por su contenido en agua y magnesio, y por su efecto citratúrico especialmente los cítricos. Además, se recomienda la ingesta de cereales integrales, pues su contenido en fitatos tiene un efecto directo inhibidor de la cristalización [40]. La hipocitraturia se trata con citrato potásico oral, 1 mEq/Kg/día. La dosis se reparte en tres tomas, dando la mayor parte por la noche al acostarse, momento del día en el que se incrementa el riesgo litógeno por estar la orina más concentrada. En los casos en los que la citraturia es normal durante el día y desciende solo por la noche, puede iniciarse el tratamiento con una única dosis nocturna. Hiperuricosuria Debe evitarse el consumo excesivo de proteínas de origen animal, pues incrementa el riesgo de litiasis por aumento de la producción de ácido úrico y oxalato, aumenta la carga ácida (por el alto contenido en aminoácidos ricos en sulfuro) por lo que se produce un estado de acidosis metabólica crónica ligera, que reduce el pH urinario así como el citrato urinario. Se recomienda una ingesta de hasta 0.8 g de proteína/kg/día. Conseguir un pH urinario entre 6-6.5 puede prevenir y disolver los cálculos de ácido úrico [2], por lo que se debe administrar citrato potásico para alcanzar este pH El ácido acetohidroxámico (AHA) es un potente inhibidor de ureasa, y disminuye el riesgo de formación de cálculos de estruvita, alterando el pH urinario. Además, reduce el crecimiento del cálculo [51]. Sin embargo, produce efectos secundarios importantes como temblor, palpitaciones, proteinuria, edema, cefalea, y riesgo de tromboembolismo, por lo que sólo se reserva para pacientes en alto riesgo de recurrencia de litiasis de estruvita. TABLAS Tipo litiasis Fármaco Indicación Dosis Efectos secundarios OXALATO Tiazidas Iipercalciuria Hidroclorotiazida Clortalidona Hndapamida 1.25-5 mg/din Tlipokalemia, hiporlipidomia. hiperuricemia, hiperglncemia hipocitraturia, hiperuricosuria CÁLCICO Iipocitraturia Sintomas gastrointestinales Citrato pot , 1 mgike/dla en 3 tomas pl urinario bajo Mopurinol Hiperaricosuria 100-300 mg/día Tlipertransaminasemia Citrato potásico Alcdinicación Sintomas gastrointestinales ÁCIDO Bicarbonato sós Alcalimizacion 650 mp 2 vecesidía Sobrocarga de sodio ÚRICO ” 1 > Mopurinol 3 Ñ IS Ob S00 mgf Hipertransaminasemia as Inercmentar solubilidad do Uismatológicos, proteica, Daponicilamina cistina 12 gia diarreas. déficit de BÓ a Menos frecuentes: Hematológicos, CISTINA | riopronina a A O anicio AO malla proteinuria, diarreas, déficit de B6 “itrato polásico Alcalinización 1 mgke'dia en 3 Lomas Sinlomas gastrointestinales ESTRUVITA | Ácido acetohidroxámico | nhibidor de ureasa 250 mp 2 vecesidía Cefalea, anemia, tromboflebitis IMÁGENES * Glucosuria, hipouricemia, hiperaminoaciduria, hipofosfatemia ** S. de Williams, intoxicación por vitamina D, inmovilización, neoplasias Figura 1. Algoritmo de las causas de hipercalciuria según los niveles de calcemia * Proteimuria de bajo peso molecular, hipofosfatemia, hiponricemia (tubulopatía proximal incompleta), litiasis y/o nefrocalcinosis Higura 2. Algoritmo de las causas de hipercalciuria zon nermocalcemia, niveles ce potasio normales y sin datos evidentes ce tubulopatía proximal compleja REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS intake as a prevention strategy for recurrent urolithiasis: major impact of compliance on cost- effectiveness. J Urol 2013;189:935-9. [Pubmed] 35. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol 1996;155:839-43. [Pubmed] 36. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, Curhan G, Denu-Ciocca CJ, Matlaga BR, et al. Medical management of kidney stones: AUA guideline. J Urol 2014;192:316-24. [Pubmed] 37. Gambaro G, Croppi E, Coe F, Lingeman J, Moe O, Worcester E, et al. 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