Places clinicos detalles, Monografías, Ensayos de Enfermería Clínica

¡Descarga Places clinicos detalles y más Monografías, Ensayos en PDF de Enfermería Clínica solo en Docsity! o INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MÉDICA COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD Catálogo de Planes de Cuidados de AAA O Hospitalaria de Pacientes de IAN DMA cUiolaríe DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MÉDICA IMSS COORDINACION DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD CONTENIDO 1. Plan de cuidados de enfermería para la atención del paciente con infarto agudo al miocardio... eneermaaaa 3 2. Plan de cuidados de enfermería para la atención del paciente con bloqueo A-V 3er grado ... 12 3. Plan de cuidados de enfermería para la atención del paciente con choque cardiogenico...... 22 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MÉDICA l ¡MSS COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD NIVEL: ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO TERCER CARDIOLOGÍA DA IA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) FR.CD) DOMINIO: 4 Activ idad7ejercicio RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares PATRON: 4 Actividad-ejercicio e Presión sanguínea | 1Gravemente comprometido Se hará una primera DOMINIO: II Salud sistólica 2 Sustancialmente valoración previa a la Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de | fisiológica e Presión sanguínea | comprometido intervención de enfermería y la frecuencia o el ritmo cardiaco, de la precarga, CLASE: E diastólica 3 Mo comprometido una segunda valoración pos carga, contraci lad M/P arritmias cardiopulmonar e Frecuencia cardiaca | 4 levemente comprometido basada en lo obtenido post (taquicardia, bradicardia), palpitaciones, cambios | RESULTADO: e Gasto Urinario 5 No comprometido intervención de enfermería, del ECG, alteraciones del volumen de eyección. Efectividad de la e Estado cognitivo registrado en la sección de bomba respuesta y evolución de la hoja de registros MALDINI o) CAMPO: 2 lógico complejo CLASE: N Control de la perfusión INTERVENCIÓN : Cuidados cardiacos: agudos ACTIVIDADES: Monitorizar ritmo y frecuencia cardiaca Obtener ECG de 12 derivaciones Vigilar la función renal Controlar los electrolitos que puedan aumentar el riesgo de disrritmias Vigilar la tendencia de la presión sanguínea y los parámetros hemodinámicos ( con instalación de catéter Swan-Ganz) si procede Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MÉDICA l ¡MSS COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD NIVEL: ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO TERCER CARDIOLOGÍA PILI AAN II TA MR lo) FR.CD) DOMINIO: 4 Actividad7ejercicio RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares PATRON: 4 Actividad-ejercicio DOMINIO: Il salud e Hallazgos de | 1 Gravemente comprometido | Se hará una primera valoración fisiológica electrocardiograma | 2 Sustancialmente previa a la intervención de Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar R/C CLASE: E e Enzimas cardiacas comprometido enfermería y Una segunda interrupción del flujo arterial M/P dolor torácico, Cardiopulmonar e Angina 3 Mo comprometido valoración basada en lo obtenido sensación de “muerte inminente” y arritmias RESULTADO: e Diaforesis profusa | 4Levemente comprometido | post intervención de enfermería, Perfusión tisular + Nauseas 5 No comprometido registrado en la sección de inefectiva + Vomito respuesta y evolución de la hoja de registros clínicos MSDS LEA) CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: N Control de la perfusión INTERVENCIÓN : Manejo del shock cardiaco Actividades: e Anotar los signos y síntomas de disminución de gasto cardiaco (deterioro neurológico) e Observar si hay síntomas de perfusión arterial coronaria inadecuada (cambios de segmento ST en el ECG o ángor) e Administrar medicamentos inotrópicos/ de contractilidad positivos e Favorecer una precarga óptima para mejorar la contract! ad a la vez que se minimiza la insuficiencia cardiaca (administrar nitroglicerina) e Favorecer la reducción de la precarga ( con vasodilatadores o bombeo de balón intraortico), si procede. + Fomentar la perfusión arterial coronaria (mantener la presión arterial media >60 mmHg y controlar la taquicardia9 , si procede INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 5 DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MÉDICA l ¡MSS COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD NIVEL: ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO TERCER CARDIOLOGÍA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) (ED. FR.CD) DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión física RESULTADO PATRON: 1 Percepción-manejo de la salud DOMINIO: Il salud + Hemoglobina 1 Gravemente Se hará una primera valoración previa a fisiológica + Hematomas comprometido la intervención de enfermería y una Protección inefectiva R/C farmacoterapia CLASE: E e Tiempo de | 2 Sustancialmente segunda valoración basada en lo (trombolitica) M/P alteraciones de la coagulación | Cardiopulmonar tromboplastina comprometido obtenido post intervención de RESULTADO: + Tiempo 3 Mo comprometido enfermería, registrado en la sección de Coagulación protrombina 4 Levemente respuesta y evolución de la hoja de sanguínea comprometido registros clínicos 5 No comprometido MSDS CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: N Control de la perfusión INTERVENCIÓN : Control de hemorragias Actividades: Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia Anotar los niveles de Hemoglobina y hematocrito Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente Realizar estudios de coagulación, incluyendo el TP, TPP, fibrinógeno Evitar inyecciones (IV, IM, o subcutánea) Evitar procedimientos invasivos, si fuera necesario, vigilar de cerca por si se produce hemorragia DUNA AU eo DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MÉDICA COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD NIVEL: ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO TERCER CARDIOLOGÍA DELI AN) MORITZ (NOC) (ED. FR.CD) DOMINIO: 1 Promoción de la salud RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA CLASE: 2 Gestión de la salud PATRON: 1 Percepción-manejo de la salud + Describe signos y síntomas al | 1 Nunca demostrado | Se hará una primera valoración profesional de asistencia | 2 Raramente previa a la intervención de Dominio: | salud funcional sanitaria demostrado enfermería y Una segunda Disposición para mejorar la gestión de la | CLASE: D Auto cuidado e Describe los tratamientos | 3a veces demostrado | valoración basada en lo obtenido propia salud M/P expresar deseos de | RESULTADO: prescritos 4 Frecuentemente post intervención de enfermería, registrado en la sección de respuesta y evolución de la hoja demostrado 5 Siempre demostrado aumentar la independencia en el | Preparación para el alta: mantenimiento de la vida, de la salud y del | Vida independiente bienestar e Describe los riesgos de complicaciones + Realiza actividades de la vida diaria independientemente MTRS ANALES) CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educación de los pacientes INTERVENCIÓN : Enseñanza: Proceso de enfermedad Actividades: e Evaluar el nivel actual de conocimientos de pacientes relacionado con el proceso de enfermedad Describir el proceso de la enfermedad Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad Identificar cambios en el estado físico del paciente Proporcionar información a la familia acerca de los progresos del paciente Comentar cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad Describir las recomendaciones de control, terapia, tratamiento Describir las posibles complicaciones Instruir sobre las medidas para prevenir, minimizar los efectos secundarios de la enfermedad Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de lo que debe informarse al cuidador Instruir al paciente sobre lugares a donde acudir en caso de urgencia. 10 BIBLIOGRAFIA: e Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnósticos de enfermería. 92 edición. Editorial Pearson Prentice Hall. España 2008 e Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edición. Ed. Elsevier Mosby , España 2007 + Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 52 edición. Ed. Elsevier Mosby. España 2009 + NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011 Ed Elsevier , España 2010 e MoorheadS, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 42 Edición. Editorial Elsevier Mosby España 2009 e Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7? edición. Editorial Elsevier, España 2007 ELABORO: Mtra. Olga Lozano Rangel, UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI Lic. Estefanía Ramos Piña, UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI Enf. María Cristina Ortiz García, UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI Enf. María del Carmen Díaz Pérez, UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI FECHA DE ELABORACIÓN: Febrero, 2012 COMENTARIOS: Si tiene algún comentario y/o sugerencia, comuníquese a la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, a los siguientes teléfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrónico ana.lopezmOimss.gob.mx 11 fo Ca (za 5 DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS NX UNIDAD DE ATENCION MÉDICA “Ss IMSS COORDINACION DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD Plan de cuidados de enfermería para la atención del paciente con bloqueo A-V 3er grado 12 DABA RUE DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS 15) UNIDAD DE ATENCION MÉDICA I ¡IMSS COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD NIVEL: ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA a ers aman A ma ra arencinDarncitecomBioQuto av3rGrDo DI AAA ANDY) | CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) (ED. FR .CD) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta Cardiovascular — Pulmonar DOMINIO: e Esfuerzo 1. Gravemente comprometida | Se hará una primera PATRON: 4 Actividad — Ejercicio I Salud Funcional respiratorio en 2. Sustancialmente valoración previa a la imprometida i ió se Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre | CLASE: a e 3. da intervención de enfermería aportes y demandas de oxigeno M/P disnea, comprometida y una segunda valoración informes verbales de fatiga y cambios del ECG | La Energía e Frecuencia cardiaca | 4. Levemente comprometida basada en lo obtenido post indicativos de arritmias. en respuesta a la 5. No comprometida intervención de enfermería, RESULTADO: actividad. registrado en la sección de Tolerancia A La respuesta y evolución de la Actividad * Hallazgos del hoja de registros clínicos electrocardiograma CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE EA (NIC) CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control De La Perfusión Tisular INTERVENCION: Precauciones Cardiacas Actividades: e Evitar situaciones emocionales intensas e Orientar al paciente/familia sobre los síntomas de compromiso cardiaco que indiquen la necesidad de reposo e Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo 15 :: N Control De La Perfusión Tisular CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLAS INTERVENCION: Cuidados Cardiacos Actividades: e Detectar signos y síntomas significativos de disminución del gasto cardíaco. e Controlar el estado respiratorio por si se producen síntomas de insuficiencia cardiaca. e Observar la tolerancia del paciente a la actividad. e Orientar al paciente sobre la importancia del informe de cualquier molestia torácica. CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: K Control Respiratorio INTERVENCION: Oxigenoterapia Actividades: e Administrar oxigeno suplementario según indicaciones médicas. e Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (oxímetro de pulso). e Observar si hay signos de hipoventilación. e Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno. CAMPO: 1 Fisiológico: Básico CLASE: A Control De Actividad Y Ejercicio INTERVENCION: Manejo De La Energía Actividades: e Determinar las limitaciones físicas del paciente. e Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física. e Observar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad (disritmias, disnea, diaforesis, palidez y presiones hemodinámicas). e Controlar la respuesta de oxigeno del paciente. 16 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS l ¡MSS UNIDAD DE ATENCION MÉDICA COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD NIVEL: ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL TERCER CARDIOLOGIA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON BLOQUEO AV 3” GRADO DIA AAA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) (NANDA) (ED. FR .CD) DOMINIO: 4 Actividad/Reposo RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA CLASE: 4 Respuesta Cardiovascular - Pulmonar PATRON: 4 Actividad — Ejercicio DOMINIO: Riesgo de disminución de la perfusión II Salud Fisiológica e Frecuencia del pulso | 1. Gravemente comprometida. Se hará una primera tisular cardiaca; R/C hipoxia. radial 2. Sustancialmente comprometida. | valoración previa a la CLASE: e Hallazgos del 3. Moderadamente comprometida. | intervención de enfermería E Cardiopulmonar electrocardiograma 4. Levemente comprometida. y una segunda valoración 5. No comprometida. basada en lo obtenido post intervención de enfermería, registrado en la sección de O A RESULTADO: q Perfusión Tisular . Grave Cardiaca 1 y respuesta y evolución de la 2. Sustancial hoja de registros clínicos Riesgo de infarto cardiaco S/A bloqueo del o o 3. Moderado nodo AV e Diaforesis profusa 4. Leve 5. Ninguno CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control De Riesgos INTERVENCION: Monitorización De Signos Vitales Actividades: + Monitorizar periódicamente la calidad de la presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio en profundidad y simetría, además de la frecuencia y los sonidos cardiacos. Registrar principalmente tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. Comprobar el buen funcionamiento y la precisión de los instrumentos utilizados para la recolección de los datos del paciente. Registrar la presencia de signos y síntomas de alguna alteración de los signos vitales. 17 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control De La Perfusión Tisular INTERVENCION: Manejo Del Shock: Cardiaco Actividades: e Monitorizar los signos vitales. Anotar los signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco. Controlar el equilibrio de líquidos administrados. Favorecer una precarga óptima para mejorar la contractilidad, a la vez que se minimiza la insuficiencia cardiaca. Favorecer la reducción de la precarga. INTERVENCION: Punción Intravenosa Actividades: Verificar la indicación médica de terapia intravenosa. Instruir al paciente acerca del procedimiento. Seleccionar una vena adecuada para la venopunción. Aplicar el torniquete de 10 a 12cm por encima del sitio de punción. Realizar asepsia de la zona a puncionar. Insertar el catéter y corroborar la correcta colocación. Fijar y etiquetar la punción intravenosa. e Llevar a cabo las precauciones universales. INTERVENCION: Terapia Intravenosa Actividades: Verificar la indicación de la terapia intravenosa. Instruir al paciente acerca del procedimiento. Aplicar los siete correctos antes de iniciar la infusión o administración de medicamentos. Observar el sitio de punción intravenosa durante la infusión. Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones adversas. Toma y registro de signos vitales. Documentar la terapia intravenosa indicada. 20 BIBLIOGRAFIA: e Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnósticos de enfermería. 92 edición. Editorial Pearson Prentice Hall. España 2008 e Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edición. Ed. Elsevier Mosby , España 2007 + Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 52 edición. Ed. Elsevier Mosby. España 2009 + NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011 Ed Elsevier , España 2010 e MoorheadS, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 42 Edición. Editorial Elsevier Mosby España 2009 e Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7? edición. Editorial Elsevier, España 2007 ELABORO: Enf. Claudia Jardines Solares. UMAE Hospital de Especialidades Centro Medico La Raza FECHA DE ELABORACIÓN: Febrero, 2012 REVISO: Enf. Guadalupe Estrada Zarazúa. UMAE COMENTARIOS: Si tiene algún comentario y/o sugerencia, comuníquese a la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, a los siguientes teléfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrónico: ana.lopezm(Oimss.gob.mx 21 y IMSS Plan de cuidados de enfermería para la atención del paciente con choque cardiogénico CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO 2: FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE H: CONTROL DE FARMACOS CAMPO 2: FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE N: CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR. INTERVENCION : Regulación hemodinámica INTERVENCION: Manejo de la terapia trombolitica Actividades: Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea. Auscultar los pulmones para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. Auscultar los sonidos cardiacos. Comprobar y registrar la frecuencia, el ritmo cardiaco y los pulsos. Vigilar los niveles de electrolitos. Monitorizar el gasto cardiaco o índice cardiaco e índice de trabajo ventricular izquierdo Administrar medicamentos inotrópicos/de contractilidad. Evaluar los efectos secundarios de fármacos inotrópicos. Observar los pulsos periféricos, el llenado capilar, la temperatura y el color de las extremidades. Observar si hay edema periférico, distensión de vena yugular y sonidos cardiacos. Monitorizar la presión enclavada capilar pulmonar/arterial y la presión venosa central. Mantener el equilibrio de líquidos. Administrar fármacos vasodilatadores o vasoconstrictores. Administrar medicación antiarritmica. Realizar sondaje vesical. Minimizar/eliminar los factores ambientales estresantes. Actividades: Comprobar la identidad del paciente. Obtener la historia de la enfermedad actual y antecedentes médicos. Realizar una exploración física (aspecto general, frecuencia cardiaca, presión sanguínea, frecuencia respiratoria, temperatura, grado de dolor, estatura y peso). Explicar todos los procedimientos al paciente /familiar. Obtener una pulsioximetria y aplicar oxígeno si es adecuado. Realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones. Iniciar una vía intravenosa. Preparar el trombolitico. Administrar el trombolitico según pautas específicas de administración. Administrar medicaciones adicionales según prescripción. Evitar la obtención de muestras arteriales para prevenir complicaciones hemorrágicas. Controlar continuamente el ritmo cardíaco, los signos vitales, el grado de dolor, los ruidos cardiorrespiratorios, el nivel de conciencia, la perfusión periférica, la ingesta y la eliminación, el cambio del estado neurológico y la resolución de síntomas según las indicaciones. Observar signos de hemorragia. Preparar para iniciar medidas de soporte vital básico y avanzado si está indicado. Preparar para el traslado para la curación definitiva( cateterización cardiaca, UCI) 25 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO 2: FISIOLOGICO COMPLEJO CAMPO 2: FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE K: CONTROL RESPIRATORIO CLASE K: CONTROL RESPIRATORIO INTERVENCION: Intubación y estabi ión de vías aéreas. INTERVENCION: Manejo de las vías aéreas artificiales. Actividades: Actividades: e Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de e Disponer de una cánula de Guedel para impedir morder el tubo endotraqueal. tubo endotraqueal e Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración e Ayudar en la inserción del tubo endotraqueal reuniendo el equipo de oral o intravenosa de líquidos. intubación y el equipo de emergencia necesarios, colocar al paciente, e Inflar el globo del tubo endotraqueal. administrar los medicamentos ordenados y vigilar al paciente por sí + Mantener inflado el globo del tubo endotraqueal durante la ventilación aparecieran complicaciones durante la inserción. mecánica y durante y después de la alimentación. e Auscultar el tórax después de la intubación. e Cambiar las cintas/sujeción del tubo endotraqueal cada 24 horas, e Inflar el globo del tubo endotraqueal. inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y mover el tubo endotraqueal al otro e Fijar el tubo endotraqueal. lado de la boca. e Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax, asegurando la e Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y canulación de la tráquea 2 a 4 cm por encima de la carina. después de cambiar la sujeción del tubo endotraqueal. e Minimizar la palanca y tracción de la vía aérea artificial mediante la e Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar suspensión de los tubos del ventilador desde los soportes superiores, posibles desplazamientos. mediante montajes y pivotes giratorios de catéter flexibles, y soportando e Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus de las vías aéreas. los tubos durante el giro, la aspiración, desconexión y reconexión del e Iniciar la aspiración endotraqueal. ventilador. e Instituir medidas que impidan la desintubación accidental: fijar la vía aérea artificial, administrar sedación y relajantes musculares y disponer de sujeción en los brazos. e Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe. e Realizar fisioterapia torácica, si procede. 26 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO 2: FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE N: CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR CAMPO 2: FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE K: CONTROL RESPIRATORIO INTERVENCION : aspiración de las vías aéreas INTERVENCION: cuidados cardiacos agudos Actividades: Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. Informar al paciente y familia sobre la aspiración. Disponer precauciones universales: guantes, gafas y máscara. Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la utilización del ventilador o bolsa de resucitación manual. Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal. Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado. Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones (80 a 100 mmHg). Observar el estado de oxígeno del paciente y estado hemodinámico (nivel de presión arterial media y ritmo cardiaco), inmediatamente antes, durante y después de la succión. Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal. Detener la succión traqueal y suministrar oxigeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia y/o desaturación. Anotar tipo y cantidad de secreciones obtenidas. Actividades: Seleccionar la menor derivación del ECG para la monitorización continua. Obtener ECG de 12 derivaciones. Auscultar sonidos cardiacos. Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios. Vigilar el estado neurológico. Vigilar la función renal. Controlar los electrolitos que puedan aumentar el riesgo de disritmias (potasio, y magnesio en suero). Vigilar las tendencias de la presión sanguínea y los parámetros hemodinámicos (presión venosa central y presión pulmonar de cuña capilar/arterial). Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia. Monitorizar los niveles de saturación de oxigeno, hemoglobina y gasto cardiaco. Evitar la formación de trombos periféricos (cambios de posición cada 2 horas y administración de anticoagulantes en dosis bajas). Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia. Controlar la eficacia de la medicación. Mantener un ambiente inductor al descanso y a la curación. BIBLIOGRAFIA: Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnósticos de enfermería. 92 edición. Editorial Pearson Prentice Hall. España 2008 Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edi: Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 52 edición. Ed. Elsevier Mosby. España 2009 NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011 Ed Elsevier , España 2010 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 42 Edición. Editorial Elsevier Mosby España 2009 Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 72 edición. Editorial Elsevier, España 2007 ón. Ed. Elsevier Mosby , España 2007 27