Plexo lumbosacro lesiones, Apuntes de Medicina

¡Descarga Plexo lumbosacro lesiones y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity! d '\)- \('L UNI\IERSIDADDE SMCA ESCIIEI,A UNTYERSITARIA DE ENFERMERIA Y FISIOTERAPIA DEPARTAMENTO DE ANATOMIA E HISTOLOGIAHUMANAS ..BASES ANATOMICAS DE LAS LBSIONES TRAUMATICAS DE LAS RAMAS TERMINALES DE LOS PLEXOS LUMBARY LUMBOSACRO. SU REPERCUSION EN FISIOTERAPIA'' Idoia Acosta Hernán dez. Salamanca, 1995 - . . ; ' L . ¡$+_- :rYl- i ; - i . , ' . ' - ."4\'*,,,i'. ¡ ¡ i "i, I Ji-'.Ll'_+$ f / UNIVERSIDAD DE SALA¡"4ANCA D e p a r l a n l ( ) r l t ( J d e A n a t o m ¡ a e H i s l o l o ( l i a H u n l ¿ ¡ t l a r r ' FERNANDO SANCHIEZ HERNANDEZ, DOCTOT EN MCdiCiNA Y CiTUgíA Y profesor Titular de tlniversidad de Anatomía Humana, adscrito al Departamento de Anatomía e Histología Humanas de la Universidad de Salamanca, C E R T I F I C O : Que el estudiorealizado como Trabajo de Grado titulado: ,.Bases anatómicas de las lesiones traumáticas de las ramas terminales de los plexos lumbar y lumbosacro. Su repercusión en FisioteraPia" ha sido realizado, bajo mi dirección, por la Dipiomada Dna. Idoia Acosta Hernánd ez, eÍt la Escuela flniversitaria de Enfermería ¡, Fisioterapia de la Universidad de Salamanca' Que a mi entender, el mencionado trabajo, reune los requisitos ind,ispensables para que la autora pueda optar al Grado por 1a llniversidad de Salamanca. Y para que así conste, firmo el presente ceftificado en Salamanca a veinte de Julio de mil novecientos noventa y cinco' Fdo: n ¡r xf ¡{ !a rl r{ É! t! fr á Ét n á ¡a !a ¡{ á ri !t rq rt la Ft ¡a a { { i { n Á Á n É ) d n { ¡t rt { rl É r| r{ ñ A É L tr. m. rv. v. vr. vtr. VItr. EK x. n. xrr. INDTEE PROLOGO. AGRADECII}TIEI\TTOS. INTRODUCCION. PLEXO LTJMBAR. PLEXO SACRO. GENERALIDADES DE I,AS I,ESIONES. LESIOI\¡"ES A DIF'ENEI\ITES NTYELES. SINDROMES DE COMPRESION DE LOS NERVIOS PERIFERICOS DEL MIEMBRO INFERIOR. TRATAMIENNO FISICIIERAPI CO. BIBLIOGRAFIA, ICONOGRAFIAY LEYENDA. CONCLUSIONES. 7. 10. 13. 16. 33. D l . 69. 94. 101. r32. 141. r60. Idoia Acosta Hernández Baseg A¡atómicas de lac leeionee....... - fi t - ,a - á É - á - É - - á á A - á 4 I - - ñ lr A re É { n n Ft n n l{ á { n n n n r{ ra É ñ H IC n ¡{ 7 |rr I F ¡ra FJ at ¿ Ét ri A Éa á I í Éi { A A -a á l{ á r{ l{ á Iri ¡l { l{ * ¡{ Éi lii n l{ Jd j í il n ¡t ñ H É É ñ H ¡{ n t Idoia Acosta Hernáudez Bases Anatómicag de la¡ lesiones....... La verdad es que es un poco dificil poder cont¿Ir en unas líneas el por qué de hacer este trabajo, y tampoco podrÍa explicar con claridad las razones que me llevaron a la decisión de su realización. Un dÍa, precisamente el ultimo día del curso, después de acabar el ultimo examen de la asignatura de "Anatomía del aparato locomotor' nuestro profesor nos ofreció la posibilidad de llevar a cabo un trabajo de grado a tres o cuatro personas, cuya realización era completamente voluntaria. El nos explicó que sería interesante y bueno p¿Ira nosotros por todo lo que podríamos aprender y porque serÍa una experiencia completamente distinta de las que se nos había ido proponiendo a 1o largo de todo el curso. La verdad es que en un principio no vi muy cla¡a la idea, no me lo propuse en serio, pero al cabo de unos üas me di cuenta de que posiblemente no volvería a tener esa oportunidad y fue entonces cuando me lo empecé a plantear en serio, hasta que finalmente deciü hacerlo porque sabía, que como nuestro profesor había dicho, sería muy interesante y novedoso para nosotros y para nuestra Escuela. Las personas, como humanos que somos, nos equivocamos y cometemos errores y quizás nos demos cuenta demasiado tarde de ello, pero 8 t J ¿ ra r| 4 ra !t ¡e 4 4 4 { rl ri 4 4 4 ra 4 F! 4 n { { t { Fe l!n ¡{ F P P |'{ 14 F Ftststs H Fts T - r: Idoia Acoeta Hernández Bases Anatómicas de las lesiones... En primer lugar deseo expresar mi mas profundo agradecimiento al prof. Dr D. Fernando Súnchez Hernúndez director, promotor e impulsor de este Tlabajo de Grado. Gracias a su gran labor, a su a¡rda, y estímulo he podido reelizar el mismo. Quería agradecerle también toda su paciencia y comprensión en momentos difíciles. Agradecerle también la formación sobre todo lo que se refiere a la asignatura de "Anatomía del aparato locomotor", esencial y de gran ayuda en el desarrollo diario de nuestra profesión. AlaProfa. Dña. Rosa Gonzólez d.el Río, directora de la E.U. de Enfermería y Fisioterapia, por su apoyo constante en la realización de este trabajo. N Prof. Dr. D. Ricarda Vúzquez Rodríguez, catedrático y director de la Unidad Docente C de Anatomía e Histología Humanas. Puso a mi d.isposición los materiales necesarios para poder realizar este Trabajo de Grado. Cabe destacar también mi agradecimiento a todos aquellos rniembros de citado departemento por facüt¿rrnos la realización del estudio en su l.rgat 1t le It { f, t a 4 t n 4 ;! 4 4 ¡! t! 4 rf re 4 l! ! { 4 l? ¡.! ¡! 4 ¡i { 4 4 ¡n n É!, ra j { ra ra ¡a ¡! { 4 4 Ét Éi rf Ío ¡{ Idoia Acosta Henrández Bageg AnaüSmicas de las lesiones..... de trabajo. AI Prof. Dr. D. José lgnacio Calao Arenillasr por su aporte bibliográfico y su interés por el buen desarollo de este trabajo. A la Profa Dña Angeles Orüz Oria, Fisioterapeuta del Hospital Universitario de Salamanca por su interés en la búsqueda bibliográfica de los temas, porque sin su a¡rda, parte del trabajo habría quedado incompleto. A Morisa Morales Jiméncz, Ana María Martín Nogueras y Blanca Esther Barbero Bonilla, compañeras y amigas de promoción, que en este año de 1995 realizarán también su ponencia en diferentes estuüos del "Grado de Salamanca", por su amistad, ayuda y rínimo constante durante todo eI tiempo que hemos estado juntas, que ha servido sin duda alguna para sella¡ una emistad muy especial. A todas pig amigas y compañeras de promoción, en especial a Teresa Muñoz Gareía y a Olga Amaranta fuIayor Franeo, por todo su apoyo, especialmente durante este ultimo año. A lo,s bibliotecas de Ia Facultad dp Med.icina y sobre todo a la de laE.U. dc Enfer-mcría y Fisiotcrapia, gracias a sus bibliotecarios por toda la a¡rda prestada para conseguir datos bibliogrríficos. Amis pad,rel, todo 1o que soy como perslona y como profesional, se lo debo a ellos. Supieron en las üstintas etapas de mi vida estar detrás de mi, impulsándome con cariño cuando hizo falta. Pero sobre todo quería agradecerles el haber hecho realidad uno de los grandes sueños de mi vida: poder estudiar en la Universidad de Sal¡-anca, y lo que es más importante, haciendo la carrera que yo elegí. A todos ellos, muchas gracias. 12 Idoia Acoeta Hernández Bases A.Datómicac de lag lesionee....... III.- INTRODUCCION. 13 Idoia Acosta Hernández Baseg A¡atómicae de lag lesiones...-... O. PLEXO L ¡e t ra a - rd ñ a á a ra ra La a - ra rl 4 re á { ri ri l-t ¡t n { r{ ¡{ Ít Ét ¡n ¡n { ¡{t -l { ¡re 4 re n ¡{ l''e á, xi ¡{ 4 ¡.1 F 16 Idoia Acosta Hernández Bases Anatómicas de las lesionec....... 1. Va a tener forma triangular, es muy estrecho hacia arriba, y se va a ensanchar progTesivamente hacia abajo, debido a que las remas anastomóticas que unen los troncos nerviosos que constituyen el plexo se aleja¡ tanto más de la columna vertebral cuanto más baja es su situación. Se localiza a lo largo de los cuerpos vertebrales lumbares' por dela¡rte de las apófisis costiformes (Figs. I y 2), entre los fascículos del músculo psoas, los cuales nacen de los cuerpos vertebrales y que se insertan en las apófisis costiform.es. 2. El plexo lumbar va a estar constituido por las ramas anteriores de los cuatro primeros pares de nervios raquídeos lumbares: a) La rama anterior del primer par. h¡mbar es la más delgada de todas las raíces nerwiosas del plexo. Esta va a recibir una anastomosis del duodécimo nenrio intercostal. Aparte se divide en tres ramas, dos de ellas serán ramas colaterales del plexo, que van a ser el nervio abdominogenital mayor y abdominogenital menor, los cuales continuan la di¡ección del tronco t7 n Fl { x¡ .l ¿ re rl { r{ rl ri 4 n n { { :lt { { { { Él n !t r.! íf { { ti,e { !.1 n ¡e l{ >l { xl { rrl xt É(f ¡ti { { { { l{ p Idoia Acosta HernÁndez Bages A¡ratómicas de las le¡ionec....... principal, y la tercera r¿rma va a ser descendente, la cual se va a unir a la rema anterior de la segunda rarna lumbar. b) La rema anterior del segundo par lumbar, tras recibir esa rama anastomótica de la primera rama, va a dar tres nuevos ner:vios: los dos primeros representan dos rarnas colaterales del plexo lumbar, tales como el nervio femorocutáneo y el genitocrural. La tercera rarna, descendente, va a unirse al tercer par lumbar. Además, de la segunda rarna lumbar va a originarse una rema anterior y otra que será posterior, las cuales contribuirán a formar las ramas terminales del plexo lumbar. c) La rarna anterior del tercer par lumbar, tras recibir la rama a¡rastomótica de la segunda lumbar, igualmente que las anteriores, va a mandar otra rama a la cuarta lu:nbar. Esta tercera rarna lumbar también va a dividirse en una rarna anterior y en otra posterior, al igual que la segunda. d) La rama anterior del cuarto par lumbar, está anastomosada con la tercera y con la quinta, mediante las pequeñ.as remas. Media¡rte la rama que envía a la quinta rama va a intervenir en la formación de1 tronco lumbosacro, que forma parte del plexo sacro. Esta cuarta rarna, además, se va a dividir en un ramo anterior y en otro posterior. En conclusión, las ramas anteriores del segundo, tercero y cuarto par lumbar se van a fusionar, da¡rdo lugar a un solo tronco nen¡ioso, que va a recibir el nombre de nervio obturador (Figs. I y 2); y todas las ramas posteriores de los mismos pares lumbares también se v¿u3. a unir dando lugar a gn solo nervio, que recibe el nombre de nervio crural (Figs. 1 a 3). Estos dos ultimos nervios van a ser las ramas terminales del plexo 18 - D. n Fi á fl t A Éi ri rl 4 Fi rl !t 4 Fl r{ r{ Ét 4 Ét lt { 4 ln rl ¡n lrt { xf Ff Fi Fl ¡.! I FI Its l r 7 f{ I FI In r't l-t F{ 11r{r{r. 11 F 9 Idoia Acosta Hernández Bases Anatómicas de las lesiones....... anastomótica a la primera rarna lumbar. b) Con el plexo sacro, mediante la rama descendente que enviaba el cuarto par lumbar al quinto, de donde saldrá otra rama ner:\riosa, que al fusionarse dará lugar al tronco lumbosacro. c) Con el simpático por los ramos comunicantes, que atraviesan los arcos que presenta el psoas en su inserción en los cuerpos vertebrales y que llegan a los nenrios lumbares. El número de estos remos es variable, su dirección también, lo cual depende de Ia disposición de los ganglios simpáticos. El plexo lumbar va a tener dos ramas terminales, que son el nervio obturador y el nervio crural, eü€ salen de la pelvis, el primero por el agujero obturador y el segundo por fuera del a¡rillo crural (Figs. 1 a 3). A) NERVTO OBTURADOR. 1.9re9N. Este nervio sale de la pelvis por la parte superior del agujero obturador. Este tronco nenrioso se origina por la fusión de las remas de üvisión anterior procedentes de los pares lumbares L-2, L-3 y L-4.Estas tres raíces se dirigen oblicuamente hacia abajo y hacia fuera, convergen y se unen en eI espesor del músculo psoas formando dicho nervio. 2.TBAXEüK!. Una vez formado, este nervio va a salir del músculo psoas por su parte interna, va a crtzar la articulación sacroilíaca y va a pasar a la cavidad pélvica, caminando por la cara interna de la pelvis, por debajo de la línea 2l n ¡i { { rl { !a n !r! { 4 :a { n r! { { re ra { { re { n n F! { { { { n F! ¡ R t _ ¡1 ,t 9 I{ Ia t ' rnrr ¡{ F F ri |'{ F F t Idoia Acosta Hernández Bases Anatómicag de lag legioueg......- innominada, llegando al agujero obturador, caminando por el conducto subpubiano, por donde pasa junto con los vasos obturadores. El nervio obturador se divide en dos rarnas terminales, una anterior y otra posterior a nivel del conducto subpubiano o en su salida (Fig. 4). 3.@' 1-. En el espesor del psoas; a este nivel Iaraíz superior se une a la raiz media por debajo de la apófisis transversa de Ia tercera vértebra lumbar. Este tronco va a descender entre los dos fascículos del músculo psoas. 2-. En la fosita iüolumbar; a su salida del músculo psoas, el nervio obturador penetra en la fosita iliolumbar. Coresponde a la cara superior de la aleta sacra. B-. En la pelvis menor; el nervio obturador cnLza la articulación sacroilÍaca por encima del estrecho superior. Se aplica luego a la pared lateral de la pelvis menor, tapizada por el músculo obturador interno. 4.. En el conducto subpubiano, además del nen¡io, están los vasos obturadores. El nervio es el más elevado sigue luego la arteria y por debajo se encuentra la vena. 4.84U49. El nervio obturador va a tener una serie de @' que van a ser dos: 1) Nervios articulares: que son generalmente dos. Nacen por encima del conducto subpubiano, y se van a adosar al borde inferior de dicho 22 a { { I A A rt t ? r! 4 4 n la rt Ét É lr É t- n É Idoia Acosta Hernández Baeeg Aratómicas de lag legioues..... ' . ñ F 11 F conducto, púa luego separarse y dirigirse hacia la parte a¡rtero-interna de la articulación sacroilíaca. Testut no habla de ramas articulares, sino de r¡na sola rama colateral, que es el nervio del obturador externo' 2\ Nen¡io del obturador externo: se desprende del nervio obturador en el conducto subpubiano, se dirige hacia fuera y se divide en dos remas que Uegan al músculo obturador externo ' Las ramas terminales son dos: a) Ratt[A AIYTERIOR O SI]PERFICIAL: Esta rama desciende aplicada primero al músculo obtr:rador externo y ensegrrida al aproximador menor, cubierto por el músculo pectíneo y por el aproximador mediano' Después se divide en tres ramos para el músculo aproximador mediano, menor Y recto interno. b) RAMA posTERIOR O PROFUNDA: Al principio desciende entre el músculo pectíneo y el obtu¡ador externo y en esta porción da un rarno para el músculo obturador externo y otro para la articulación coxo- femoral. Con bastante frecuencia, esta ráma atraviesa la porción superior del músculo obturador externo. Luego penetra entre los aproximadores mayor y menor, y €S en este espacio donde la rnma posterior se üvide en numerosos ramos terminales destinados a Ia porción externa del aproximador maYor- Cabe mencionar la existencia de un nervio obturador accesorio, que existe aproximadamente en el L\Vo de los casos. Es un pequeño cordón nervioso que nace del tercer y cuarto par lumbar, caminando a lo largo y por arriba del nerrrio obturador hasta las proximidades de la entrada aI conducto subpubiano, donde el obturador accesorio se separa del nervio obturador para pasar por arriba del pubis y por dentro de la eminencia iliopectínea. Suele terminar uniéndose con una rama del nervio crural o del Éa Éf { Ét F F f" l- F F F F F E 23 ¡a Fl É I r' rÚ la a n 4 4 { ¡e !t ra { ra fi 4 4 { 4 4 n ¡a n { ft t f0 4 !t ¡q { ¡t ) { le ¡a la { { 4 { rt { '{ { { -1 Idoia Acosta Hernández Bacec Anatómicac de las lesiones....... la parte externa. Este nervio también va a quedar por fuera de la arteria femoral y de la vena femoral, debido a la existencia de esta cintilla (Figs. 5 y 6). A nivel del arco femoral, o r¡n poco por debajo, el nervio crural se va a diviür en cuatro remas terminales (Fig. 6): 1) Nervio musculocutáneo externo. 2) Nervio musculocutáneo interno. 3) Nervio del cuádriceps. 4) Nervio safeno interno. 3.BELAIqISTIE. a) En el espesor del músculo psoas; Ias tres raíces del nervio crural se hallan en el espesor de este músculo. La vena lumbar ascendente está generalmente por dentro de estas raíces y en un plano anterior. b) En la fosa illaca; en su recorrido por la pelvis el nervio crural sigue el borde externo del músculo psoas y este nervio va a quedar separado de la arteria ikaca exterrra por todo el espesor de este músculo. Aunque hay un momento en el recorrido del nervio en el que sÍ está muy próximo a esta arteria ya que el grosor del músculo disminuye a medida que se dirige a su inserción inferior. A nivel del a¡rillo crural, el nervio va a estar separado de la arteria por un fascfculo muy pequeño de fibras musculares, cubierto por dentro por la cintilla iliopectínea. c) Deba$o del arco crural; antes de llegar al arco crural, el nerwio crural es cruzado por la arteria circunfleja ilíaca que pasa por delante de é1. Debajo del arco, el nervio cn¡ral se sitúa delante del músculo psoas. %i El nenrio crural tiene cuatro famas terminales que están ln l.t ¡rf fl á í 4 4 n 4 4 !n n rn ri íi Él Éi rt 4 rt É-f 4 ra ra ra r{ ¡{ rd Éc rA á n H FI >J Éf É ñ ,fr rq r{ É H Ft É É I lr{ I ¡{ Idoia Acosta Heruández Bases Anatómicas de lac lesiones..--.-. por fuera del nervio está el músculo psoas ilíaco. Por dentro, la cintilla iliopectínea lo separa de la arteria femoral' 4.EAMAS,. EI nenio crural va a tener una serie de raFas colaterales y terminales. En su trayecto por la fosa ilíaca, eI nervio crural va a emitir tma serie de ramas colaterales: 1) Ramas ilfacas. que van hacia abajo y hacia fuera, destinadas a inervar al músculo illaco' 2 )Ramospa rae lmúscu lopsoas .que loabo rdapo rSuca ra postenor. 3) Ramo de la arteria femoral, Schwalbe describe un ramo que nace muy arriba, que camina primero paralelo al nervio crural hasta el arco femoral y luego se ürige al lado externo de los vasos femorales' acomparlando a la arteria hasta la parte meüa del muslo' 4) Nervio femorocutáneo anteroexterno, este nen¡io se dirige hacia abajo, afirera y adelarrte, pasa cerca de la espina ilíaca anterosuperior y se une con el nervio femorocutáneo, que es rema colateral del plexo lumbar' 5) Nen¡io Pectfneo' que crual, pasa Por debajo del origen de pectíneo Por su cara a¡rterior' nace muy poco por encima del arco los vasos femorales y llega al músculo dispuestas en dos Planos: 27 Idoia Acosta Heruáudez Bages Anatómicas de lac leeiones... ' ." n rrl l{ fl t á É! n ra Él Ét n n n n rri Ét É! Éi Ét ri É| n n rn n ¡.{ ¡.. Ff ñ rn n ¡t I H I F I ,¿ I l'{ I ¡-{ I FE I fn ¡.r Fe ¡.nrts l'" lt a) Ramos musculares: destinados al músculo sartorio, penetrando en él por su cara profi'rnda' en su mitad superior' b )@,Qü€sont res : 1-. Ramo perforante cutfuieo superior' 2-. Ramo perforante cutáneo medio' 3-. Ramo cutáneo accesorio del safeno interno' Los dos primeros se sitúan al principio por debajo del músculo sartorio a lo largo de su borde interno y el ultimo se divide en un ramo superficial Y en otro Profi:ndo' 1)Superfrcia}nerviomusculocutáneoexternoeinterno. 2) Profundo: nervio del cuadriceps y nervio safeno interno. l.-Nerwio musculocutáneo ext Gig' 6)' Sevaaüvidirenramosmuscularesyr¿unoscutáneos: Este nervio se üvide desde su origen en ramos musculares y 2.-Nervio musculocutáneo i Gig' 6)' Ranos musculares: cruzan la cara van a inen¡ar al músculo Pectíneo Y cutáneos: 1) femorales Y posterior de los vasos también van al músculo aproximador mediano' z)@:generalmenteestosfi letesnerviosossondos: a) Idoia Acosta Hernández Bases A¡atómicae de las lesioues....... ¡d -a Fr 6. á ) É É É É - ¡- !t ñ I á É ñ É É F F} - I { á I ta ra á 4 F{ -) d t{ r.t ra r-t r.{ r-t Fr f{ ¡.{ Fi I K I H I - Los filetes terminales de los nervios perforantes se unen entre sí. - El ramo satélite de la arteria femoral del accesorio del safeno interno se une con el nervio safeno interno en el conducto de Hunter. - Los ramos terminales de la rama rotuliana se ¿rnastomosan con rarnos de los perforantes. f) Con el nervio obturador: - Con frecuencia un filete de la rama cutánea del se une al nervio safeno interno en el triángplo de Scarpa. - Un ramo de la rama cutánea del obturador se safeno interno a la entrada del conducto de Hunter. nervio obturador une con el nerwio B") Con el nervio genitocrural, que se va a unir con el nervio músculocutáneo externo. 4") Con el nervio femorocutáneo. 5") Con el nervio ciático poplfteo externo. 6") Con el nervio ciático poplíteo interno. Actúa en la segunda fase de la marcha. En esta fase se intensifica lo producido en la primera, especialmente produciéndose una intensa flexión del muslo y rotación externa del mismo, seguidas por una fuerte extensión de la pierna. 31 n n rn Ft ¡rt á rn rl ¡n ra É { r{ É rn ¡? ¡r ¡{ lii -l 1{ Ei n ¡a ¡rt { n !¡{ É FI r{ r{ ¡- Idoia Acosta Heruández Bageg Anatómicas de las lesiones....... Con ello, se desplaza eL cuerpo hacia adelante y se consuma el avance, pasando esta extremidad a asumir funcionalmente la tarea de transmitir el peso corporal. Toda esta secuencia funcional, eüe se puede resumir en una intensificación de la flexión del muslo y la interrelación entre esa flexión y la extensión de la pierna, es desaryollada por la acción sincroniza¡rte de los músculos del sistema neuromuscular del nervio crural, que son: músculo pectíneo, psoas-üaco, sartorio y cuádriceps crural. 32 Ido ia Acoata Hernáudez Bases Anatómicas de lae lesiones....... ACRO. f l / a ( Éi fi ll| 4 fi Éi É{ Ét { ra i r. r| - Fl { Él n Ét Ér aa a - ra A ¡t É F. x, / ¡{, FI É n F - Sl - F F F Y F 3Íl ,rt F É rd { É! It F| Fl ,.t a Fl Ft }.t ra ra ra ra ra ri - ra rq t\ !q - É d I É n lat n n I 7l rd É ¡a n n I É Ér xf ¡d FI )fl É Idoia Acoeta Hernández Bases Anatómices de las lesiones....... -Nenrio del obturador interno. -Nervio del gémino superior. -Nervio del gémino inferior y del cuadrado crural. Además hay otras ramas que no son ramas colaterales de este plexo pero que proceden del nervio ciático mayor: -Nervio del glúteo superior, que se origina en relación con la L-5. -Nervio del piramidal, que nace a partir de las raíces sacras S-1 y s-2. -Nervio ciático menor, que nace a partir de las raíces sacras S-1, S-2 y S-3, el cual se va a dividir en dos ramas: nervio glúteo inferior y nervio ciático menor propiamente ücho. 3.w. Profundamente situado en la pelvis, el plexo sacro descansa por detrás sobre el músculo piranidal. Por delante del plexo está ia aponeurosis de este músculo, tomando parte en la constitución de la aponeurosis pélvica. Por dentro, gracias a esta aponeurosis, que es delgada en esta zorta, el plexo sacro está en relación con el recto, ultima parte del aparato ügestivo, y con el simpático sacro, eüe desciende por dentro de los agujeros sacros. Por fuera, el vértice del plexo toca la parte baja del borde anterior de la escotadura ciática mayor. Esta en relación con los vasos hipogástricos, concretamente con ciertas ramas arteriales: 36 Idoia Acogta HernÁndez Bages Anatómicas de lac lesiones.-..... Fr É rÉ F. r. Éa - ra Éi ra á r-r Fr ra ra É A A r- É É É É l" F !. Éa ¡' ¡. ¡- ¡- I^ L Ir- l' 7 f- É I. I Ir'r-r-r- f' l- Fr - Arteria sacra lateral superior, Qü€ cfrLza el primer paJ. sacro perpenücularmente, y penetra en el primer agujero sacro después de haber perforado la aPoneurosls. anterior del segundo y tercer pares sacros' - Arteria sacra lateral inferior, Qü€ desciende por la cara - Arteria glútea, Qü€ primer par sacro. se localiza entre el tronco lumbosacro y el , Qüe Pasa Por delante de todas las ¡amas del plexo, cerca d.el borde anterior de la escotadura ciática mayor (Figura 7). 4. El plexo sacro va a estar unido a los siguientes elementos: a) con el plexo lunbar, por }a rama, que desde el cuarto par lumbar, desciende hasta el quinto para forn'ar el tronco lumbosacro' b) con el plexo sacrococcigeo, por el ralno descendente de la rama anterior del cuarto par sacro' c) con el simpático, por numerosos filetes nerviosos' que van desde las ramas constitutivas del plexo hasta los ganglios sacros" El plexo sacro sólo tiene una rama terminal que es el @ ciático navor, destinado a los músculos de la parbe posterior del muslo, denominados isquiotibiales, que son: músculo semimembr¿Irtoso' músculo 2 D 37 n A fr fla f,a fl tr\ r-t Ft F ¡tt ¡-t Ir I I ¡"t É tá Idoia Acosta Heruández Baseg A¡atómicag de las lesiones....... semitendinoso, bíceps crural o femoral y la porción recta del gTan aproxinador, los cuales van a ser fundamentalmente flexores de la pierna sobre el muslo y extensores del muslo sobre la pelvis. Este nenrio también va a inen/ar tegumentos de la pierna y del pie (Fig¡lra 8). Va a ceminal' a lo largo de la cara posterior del muslo en un trayecto verbical conseryando su inüvidualidad y nombre hasta el vértice superior del rombo popllteo (Fig. 8). Al llegar 4eú, se divide en dos rámas' una interna y otra externa, que son el nen¡io ciático poplíteo interno y nenrio ciático poplfteo externo respectivamente. El nervio ciático poplíteo interno, en el curso de su trayecto, cambia de nombr€, V pasando el anillo o ¿Lrco del sóleo, el nenrio ciático poplfteo interno pasa a llamarse nervio tibial posterior, el cual va a seguir descenüendo y al llegar a la planta del pie, se üvidirá en dos ramas: nenrio plantar interno y nenrio plantar externo (Fig. 9). El nervio ciático poplíteo externo también se diviürá en dos ramas terminales. Este nervio, que caminaba por la parte posterior se hará anterior bordeando la cabeza delperoné, y es ahí donde se divide en sus dos r¿rmas: nervio tibial anterior y nervio musculocutáneo, éste ultimo es de naturaleza mixta, sensitiva y motora (Fig. 9). Es la rama terminal del plexo sacro, y representa el nen¡io más voluminoso del cueqpo huma¡ro. 1.. ORIGEN. Nace de la cuarta y quinta raíces lumbares, de donde va a formarse el tronco lumbosacro, el cual se unfuá a las ramas anteriores de las raíces S-1, S-2, S-3, recibiendo también una ayrda de la S-4. Todas estas á rf ít rai !q Ft rt Ét Ft r{ É á É n ra ñ ¡r / á á ¡{ F H ñ rá É É d É É á 38 iD t a ¡ ¡ a I ri t { tt a e rt I a a { lt lt ¡| a ¡t ¡l !t ¡D a É ¡fn ;l ¡! ¡D a a I a l. ;l ¡D l| ¡a )a ¡a ¡a ¡l Ir lrr hf Idoia Acosta Hernández Bases Anatómicas de las legionee....... 7)Nerv ioar t icu larde laroü l la :nacedelacaraa¡r ter iorde l ciático o d.el nervio de la porción corta del músculo bíceps' EI nervio ciático mayor se divide en sus dos f,3lrc, !@b, a nivel del vértice superior del hueco poplíteo: nervio ciático poplfteo interno y nenrio ciático popllteo extemo (Figs' L2 y 13)' A veces esta bifurcación se produce más a:riba, en la región posterior del muslo, región glútea e incluso en la pelvis, es decir, en el mismo origen del nervio' En este caso, el nen¡io ciático poplíteo externo atraviesa el músculo piramidal y el ciático poplíteo interno pasa por debajo de este músculo' DEL PLEXO SACRO. La posición bÍpeda, tanto en Ia estática como en la dinámica, es r¡na de las características que definen a los seres humanos. Esa posición se consigue por una serie de músculos que permiten la erección del tronco con respecto a la pelvis y Ia orientación de la planta del pie par.a conseguir un apoyo óPtimo. Todos estos músculos se localüan en la nalga o región glútea y en la región posterior del muslo, constituyendo con Sus nerr¡ios motores los sistemas neuromusculares del plexo Sacro o sistemas neuromusculares de la bipedestación. Estos sistemas permiten, además, el mantenimiento de la posición bípeda en el salto y en la caída, y son coadyuvantes de la marcha al asumir sus músculos el papel de flexores de la pierna' Estos objetivos se llevan a cabo por músculos que realizan las siguientes acciones: 4L Idoia Acosta Hernández Basee A¡¡atómicac de las lesioneg....... l. ¡a a !a rt Fn r.f rt l! n Ft It 4 { 4 ¡t É| rt x| Ét ln 4 rt ln { ¡a { r{ 4 n l! É ra / - { El F! Fl ¡a n ¡a É ¡a ¡a l r ¡t Ip 2. Nen¡io ciáüco nonlíteo externo. el cual se üvidirá a su vez en dos ramas terninales: - Nervio tibial anterior. - Nervio musculocutáneo. Este neryio es la rama de bifurcación interna del neryio ciático 1. orientar la extremidad inferior hasta situarla con el eje del tronco. en continuidad Z. Orientar la extremidad inferior para favorecer el apoyo y estabilizar la articulación coxofemoral. 3. Extender la pelvis y flexionar la rodilla. 6.. RAII{A,S TERIVTINALES. A continuación, comenzaremos a explicar las ramas terminales del nervio ciático mayor, que son, como ya se ha dicho altes: 1. Nervio ciático noplíteo interno, donde incluiremos: - Nervio tibial posterior, donde también hablaremos de sus dos ramas terminales: a) Nervio plantar interno. b) Nervio plantar externo. 42 Idoia Acogta Hernández Bases Anatómicas de las lesiones......- n { { ú ú { 4 4 It { Éf 4 rfl ¡l 4 { { { ltf { xl trt It ¡t le n { { { { 4 n n É F .? 7 l{ xf xl ¡l ¡rl mayor. Es mucho más voluminoso que el externo (Figs. L2 a L4). 1.greEN. Nace en Ia parte superior del hueco poplÍteo, en el punto donde el músculo bÍceps se separa del semimembranoso. 2. TRAYECTO Desde su origen, va a recorrer la región poplítea, en la región posterior de la pierna. Este nenrio penetra debajo de los músculos gemelos a nivel de la interlínea articular de la rortilla y atraviesa el anillo del sóleo, donde cambia de nombre, pasándose a llamar nervio tibial posterior, Qü€ camina ad'osado al plano profundo entre el músculo sóleo y los gemelos. El nervio tibial posterior, al llegar a la planta del pie se üvide en nenrio plantar interno y nervio plantar externo. 3.&ELASI(INS. a) En la parte anterior; al principio de su trayecto, el nervio ciático poplíteo interno no se relaciona con nada. En eI hueco poplíteo üscurren }a arteria y vena poplíteas, eü€ están separadas de este nervio por una capa de grasa basta¡rte gruesa, quedando el nervio por la parte externa- b) En la parte posterior; por ariba el nervio ciático poplíteo interno quedaba entre el músculo bíceps y el semitendinoso, después, más abajo, está envuelto por la aponeurosis del miembro. En su parte inferior, el ner¡rio ciático poplÍteo interno se hace profundo y los dos gemelos lo cubrirán (Figua 13). { { { { { { { { 43 Ft ll l+ { ü a n F rl F n F ¡r ¡t FT n + n n É FT n F F ¡n n ñ { t4 ri n TT F 4 !a f, t{ { rt T ri ¡ra ri n É T{ É É t{ Idoia Acosta Hernández Bageg Anatómicas de las le¡ione¡....... profundos de la región posterior de la pierna, a la articulación tibiotarsiana, a la piel del talón y a la plarrta del pie, que son las siguientes: 1) Ramos musculares: nacen de la parte superior del nervio tibial posterior y penetran en los músculos en su parte meüa: - Los nervios para el músculo tibial posterior y flexor común de los dedos camina¡r por la cara posterior de estos músculos. - El nervio del músculo flexor largo propio del primer dedo sigue el trayecto de la arteria peronea y entra en el músculo por su cara anterior o profunda. 2) Ramo articular: para la articulación tibiotarsiana. g) Nervio calcáneo interno: se desprende del nervio tibial posterior, un poco por arriba del maleolo interno. 4) Nervio cutáneo plantar: Nace al mismo nivel que el precedente y a menudo con un tronco común con el mismo. Desciende a la planta del pie y se üstribuye por la piel de esta región' El nervio tibial posterior, a nivel de la cara interna del calcáneo, o por detrás del maleolo interno, se va a üvidi¡ en sus dos @ A.- Una interna o nervio plantar interno. B.- Otra externa o nervio plantar externo Las ramas motoras de este tronco nervioso y de sus ralnas D. # n ñ ¡{ al á {f n ri !n la n la ra 4 n lff íe Ét ra Ét ra {f ra ri rt lt ff tt| El ¡{ Fi ¡t Idoia Acosta Hernández Baeee Anatómicas de lag lesioues.'..... terminales, es decir, el nervio tibial posterior' van a inervar a los músculos de la región posterior de la pierna y del pie, constituyéndose así' el sistema neuromuscular del nervio ciático poplíteo interno. La misión de este sistema neuromuscular es servir a la estática, acentuando la concavidad longitudinal y transversa de la bóveda plantar, Por lo que los músculos del pie tienen que actuar principalmente sobre las falanges y los metatarsianos. También va a influfu en el equilibrio, colocando el cuerpo de "puntillas" en las caídas hacia delante. La puesta de puntillas del pie no es más que la extensión del rnismo o flexión plarrtar. La acentuación de la bóveda plantar en sentido tra¡rsversal se logfa de modo eftcaz por un músculo que precisamente no pertenece a este sistema neuromuscular. Es el músculo peroneo lateral largo, cuyo tendón se coloca en el plano más profundo de la planta del pie. Todos estos músculos, inenrados por el nervio ciático poplíteo interno, están implicados en los movimientos de flexión de los dedos y de extensión del pie, que pueden llevar o bien a r¡n desplazamiento hacia atrás de la pierna y, sobre ella, del cuerpo o bien intensificar el apoyo anterior del pie. Este grupo de músculos podrá producir suaves movirnientos intermitentes hacia atrás del cuerpo, con apoyo en los talones, que llevan al balanceo equilibrador, pero también pueden, desplazando el apoyo a las cabezas de los metatarsia¡ros y levantando el talón, elevar el cuerpo para ponerlo de Puntillas. l.slggNl. A nivel del ca¡ral, donde se bifurca el !a I{ In 7 ¡¡ ¡.| 4 n re 'r{ re É| { rd É! ¡{ rf, {t nerwio tibiat posterior (Figs fdoia Aco¡ta Hernáqdez Bages A-Batómicac de las lesiones....... b) Nen¡io Plantar externo. ¡a ri É rd r+{ rÉ n It n ri n !i n n n l{ Ée Ée lft Éi re É ra ri ri ri rd ra á É ri ¡-i n F ¡!f 7¿ x{ Éf ¡á ¡a 15 y 16). 2. T&4\lfElüf!Q' Naciendo detrás de la arteria tibial posterior' se va a situar dela¡rte de este vaso. En su origen está cubierto por el músculo aproximador del primer dedo y en su trayecto descansa sobre el tendón del flexor propio y se encuentra situado detrás del tendón del flexor común de los dedos' Camina por la parte interna del pie, y va a terminar a nivel del primer dedo' de los músculos lumbricales I Y II' En su origen se relaciona con la arteria tibial posterior, primero el nervio está por detrás y luego queda por delante de ella, relacionándose también con la arteria plantar interna, rema de bifurcación de la arteria tibial posterior. En su trayecto, este nervio descansa sobre el tendón del flexor largo propio del primer dedo y va a quedar por detrás del tendón del flexor común de los dedos. 4. RA}TAS. Este nervio va a dar cutáneos Para los tegr:mentos' remos musculares. una serie de ramas colaterales' como ramos ramos articulares para las articulaciones y É rf l{ { É ¡d t| A Éf 1 .@. Es la rema externa de bifurcación del nervio tibial posterior (Figs' I F n É É É É n Á E\ n - q F E n n ñ rá ít Ét ñ á É F ¡a n É ¡{ É Ea rn F ta I r{ / { { 'fi r1 f-i { { l{ Ét { { r{ { Idoia Acosta HernÁndez Bases Anatómicas de las lesionec......- ciático poplíteo interno, los cuales siguen un trayecto vertical en esta zona' El nervio ciático poplíteo externo está separado de Ia cara posterior d.el cuerpo del fémur por una abundante capa de grasa y más abajo qrr.du separado del cóndilo externo por el gemelo externo' quedando este nenrio por encima de ücho músculo' Más abajo se aplica a la cara posterior del músculo sóleo' que excede por fuera al gemelo externo y separará el nervio de la cara profunda de la cabezadel Peroné. Aplicado al cuello del peroné, camina entre las inserciones superiores del músculo peroneo lateral largo por un conducto musculo- fibroso, en el interior del cual se üvide en sus rtmas terminales' 4.EAUAS. En el transcurso de su recorrido, el nervio ciático poplíteo externo va a dar una serie de ramas: Ramas colaterales: Soncuatro,Yseüsponendearibahaciaabajo: 1) Ramo articular de la rodilla: nace en el hueco poplíteo y se ¡arnífica en la porción externa de la roüIla' 2) Nervio accesorio del safeno externo o nervio safeno peroneo: se origina en el borde superior del cónülo externo. Se va a unir al nervio safeno externo. 3) Nervio cutáneo peroneo: se origina det ciático poplíteo externo, o por un tronco común con el nervio safeno peroneo' 51 ñ É I - fl { n n It r{ r{ lri rli It á { Íi í Éi É rl Ét { rfr Fl ¡rl { f, a É Ft n rt x ¡{ >t ¡{ { xt ¡! { l{ ¡{ É Ip t¿ tp P P -1 Idoia Acosta HernÁndez Bages Anatómicas de las lesiones....... 4) Nervios superiores del tibial anterior: nacen del ciático poplíteo externo y se pierden en los fascículos más superiores del músculo tibial anterior. Ramas terminales: Al llegar a la parte externa del cuello del peroné, el ciático popkteo externo se va a dividir en sus dos ramas teminales: 1.- Nervio tibial anterior. 2.- Nervio musculocutáneo. Es la rama interna de bifurcación del ciático popliteo externo. l.qEIqEN. Nace en Ia cara externa del cuello del peroné Gig. 12). 2-I&SEgrlQ. Desde su origen, se dirige oblicuamente hacia abajo, delante y adentro, atravesando las inserciones superiores del músculo peroneo lateral largo y del extensor común de los dedos y sobre el ligamento interóseo alca'zaa Ia arteria tibial anterior, a la cual acomparla en su trayecto. Por lo tanto, al igual que la arteria, sigue un trayecto vertical, prim""e gamins entre el músculo extensor común de los dedos y eI músculo tibial anterior, y más abajo, entre éste ultimo músculo y el extensor largo propio del primer dedo. 52 Idoia Acosta Hernández Bases A¡atómicas de las lesiouec.... ' .. RA1VIAS4. n A ñ f, fl rt É - - á á F F n n É É á !a ñ Fi É ;t n F n É ¡" l'{ ¡.n ¡ Fr ? l"fr rinr{ts r'f F F F F }{ l'{ 3. NEI,ACIONES. con la arteria tibial anterior, que la acompaña en su recorrido, y en Ia porción superior, el nenrio queda a su lado externo y en la parte inferior pasará po" d"l"ttte de ella, cruzándola en X y colocándose así en su parte interna. a) Ramas colaterales: En su trayecto por la pierna, el nervio tibial anterior va a dar una serie de ramas colaterales: 1-. R¿mos musculares para los músculos del grupo anterior de la pierna: - Tibial a¡rterior. - Extensor común de los dedos' - Extensor ProPio del Primer dedo' - Peroneo anterior' 2-. LJn ramo articular para la cara anterior de Ia articulación übiotarsiana. b) Ramas terminales: 1) Rama externa o nervio del pedio, se dirige hacia afuera, pasa por debajo de la arteria pedia y se introduce debajo del músculo pedio' 53 n É fl - f, É n f.t rq It n n ¡l rq á É A É É É á Ét É - É Éi I d ¡l É É É É F fl F *, H É É H F. É fl H F' FI ts Fr Idoia Acosta Hernández Bases Anatómicas de la¡ lesiones....... adelante (posición de puntillas, típica de los músculos del ciático popllteo interno). - Bien apoyando el talón en Ia caída hacia atrás (acción que llevan a cabo los músculos del ciático poplíteo externo). - O bien apoyando el borde externo cuando se cae hacia un lado. Et sistema neuromuscular del nervio musculocutáneo está integrado por los músculos peroneos laterales largo y corto' que forman el grupo externo de los músculos de la pierna. Ambos participan ampliando la base de sustentación del pie y acentuando la bóveda plantar; además son eversores del pie (pronadores), es decir, llevan la planta del pie hacia afuera- Los músculos peroneos laterales se sitúan entre los tabiques intermusculares anterior y posterior, por fuera del peroné, cubiertos por la aponeurosis superficial de la pierna. El sistema neuromuscular del nervio tibial anterior está compuesto por músculos que se localizan en la parte anterior de la pierna y dorso del pie, con lo cual el talón es el que apoya en el plano del suelo. Estos músculos también v¿rn a realizar la extensión de los dedos y de las articulaciones metatarsofalángicas. Los tendones de los músculos de la región anterior de la pierna recorren el dorso del pie y el tobillo; hacia arriba se continúan con vientres carnosos que se sitúan en el espacio que deja la cara externa del cuerpo de la tibia, la membrana interósea y la porción de la cara interna del cuerpo del peroné. En el tobillo, los tendones están sujetos por el ligamento anular anterior del tarso, eü€ los abraza por delante, que evita que salten los tendones cuando se contraen los vientres c¿rrnosos 56 VI.- GE Fr É É ra rl tÉ lrr a r.t ¡t Fr rn rt rt n É rq Fl ra ra lt Ff !t rn l.\ ra FI ¡ra Fl ¡irl r-f l'r Ir I ¡. f' F f- ¡{ F F ¡" Ff l'.rrr Fr fd Idoia Acosta Hernández Bases ADatómicas de las lesiones....... c' l l| rf F. ¡|. Fa F. ra rt Ér Ét ra Ft Ft Ét Ét Éf á rr.f ñ Ét Ét á Él Ft FI xt É r{ Idoia Acort¡ Hcr¡á¡de¡ Base¡ A¡etómica¡ de la¡ le¡ioqe¡....--. I.. DEFINICION NEUROPATIA PERIFERICA. La Orgarrización Mr¡ndial de la Salud (OMS), constituÍda para el estudio de las Neuropatlas Periféricas ha definido cada forma clínica de este grupo de trastornos como ou.na enferrnedad de los neruios motores y / o sensoriales primarios y lo uegetoüuos y de las estru.cturas que los sosüenen'. Esta defirrición incluye lo que es una lesión propia del nervio periférico como rinica patologra, y también aquellos trastornos en los que la ner:ropatfa periférica constituye una de sus marrifestaciones dÍnicas. La lesión puede ser de un nervio o de muchos. La neuropatía periférica con pérdida motriz importarrte plantea un problema grave y puede considerarse incapacidad de larga dr¡¡ación, posiblemente permanente. Es la caus¡a del impedimento importante que aparece en muchas enfermedades generales, y por sf misma, puede ser incapacitante., 2.. CI,A,SIFICACION DE NET}ROPATIAS PERIFERICAS. Las neuropatías periféricas son un gn po de trastorrros muy heterogéneos y es esencial clasificarlos en subtipos. La tabla siguiente presenta r:n sistema de clasificación sugerido por la OMS, que se basa en si la patología afeCEa l cilindroeje o a:<ón, si afecta a la vaina de mielina y luego aparte tenemos otro grupo, donde se engloban varios üpos 58 rt i a { a a { '! r! Éi n 4 n l! ¡! { rrt ra { { { tt 4 Éf E! l! !a á á !a ¡a ¡t 4 t. - j a a { xi { { { a ¡a ¿ á ¡a ¡a Idoia Acosta Hernández Bases Anatomicas de lae leeiones....... Las lesiones debidas a tracción y fricción suelen ser originadas por huesos fractu¡ados o dislocados. Las lesiones por tracción son frecuentes durante el parto, afectando al plexo braquial, eü€ puede elongarse. También es frecuente que ésto ocurra en un accidente de moto. LESIONES AGUDAS PROGRESANDO A CRONICA,S. Dichas lesiones tienen lugar en las fracturas y dislocaciones de huesos, con lesiones leves de los nervios periféricos que a menudo se agravan por compresión en férulas rígidas. Pueden deteriorarse más aún por atrapamiento de callos óseos. De ser circunferenciales, estas lesiones pueden caus¿rr una neuropatía periférica leve en un principio, que a la larga se convertirá en una parálisis completa de Volkman. Las neuropatías por atrapamiento pueden afectar a todos los neryios periféricos, desde el plexo braquial en el síndrome braquial torácico, hasta los nervios interdigitales de los dedos de los pies en el neuroma de Morton. Mientras que una neuropatÍa localizada puede tener lugar en cualquier región de un nervio, en la neuropatÍa por atrapamiento ésto oclure en ciertos puntos en los que las características anatómicas tienden a causar compresión o a mantener una irritación mecánica, ejemplo típico de éllo es el síndrome de irritación por compresión del nervio femorocutáneo en la meralgia parestésica. Es importante observar que un nervio puede ser atrapado simultáneamente a dos niveles y que más de un nen¡io puede ser atrapado en una de las extremidades y, también, que dos estados neurológicos completamente distintos, tales como una protusión de un üsco 61 ! ¡f É a - { n ¡! ¡! l| ! ! :! ¡? :t { a 4 lt lt ¡! ¡! n T l! ¡l lc - - á l! l! rt É ¡a ) a lo ¡! ¡! 4 ¡a 4 { { a a tc ¡a Idoia Acosta Heruández Bases A¡atómicas de las lesiones....-.. intervertebral y una neuropatÍa periférica por strapemiento, pueden coexistir en un mismo paciente . Dura¡rte este estudio nos centraremos principalmente en el a¡ráIisis de las neuropatfas traumáticas agudas y de las lesiones crónicas de los neryios periféricos del miembro inferior, donde hablaremos de los sfndromes por atrapamiento. 4.. SINTOIVIATOLOGIA. En general, las lesiones de los nervios periféricos según el grado y tipo de incidencia de los factores patogénicos causales, producirían un síndrome sintomatológico incluído en alguno de los tres cuadros sigrrientes: 1) Síndrome de compresión: debido a una intermpción de la actividad fisiológica del nerwio sin destrucción definitiva del mismo. En lo que se refi.ere a trastorrros motores, habrá parálisis de los músculos inervados por el nenrio, que sufre la compresión, que normalmente es parcial. El tono muscular se conserva, y aparece atrofia muscular tarüa y moderada. Encontraremos una abolición de reflejos tendinosos. 2) Sfndrome de interrupción: se producirá la intermpción completa del nervio y de sus cilidro-ejes. Existirá una parrílisis completa y acentuada, desaparecerá el tono muscular y habrá una atrofi.a muscular rápida. Los reflejos tendinomusculares e iüomusculares están abolidos. 3) Sfndrome de irritación: por acción i:rritativa tóxica, infecciosa o traumática. Las señales principales de la ner.uopatía periférica son la debüdad muscular, a veces acompañada de atrofi.a, cambios sensoriales, manifestaciones neurovegetativas o mezclas de todos estos procesos, todo ello según r:na distribución anatómica adecuada. 62 ! t + { a ¡f ! ! ! t a ! l! n 4 - { { { É { { 4 4 4 n Idoia Acosta Hernández Bages Anatómicas de las lesiones....... Se admite por convención, que la neuropatía periférica es un trastorno de los nervios periféricos que afectan predominantemente a los músculos distales en lo que se refiere al aspecto motor de la extremidad. En lo que se refiere al aspecto sensitivo, en primer lugar, cuando la afectación es a nivel del pie, la pérdida de sensibilidad se distribuye como unos "calcetines en los piesn. Si la neuropatía llega a ser tan grave que se extiende por encima de las rodillas, entonces las manos también empiezan a presentar pérdida sensorial en una distribución de "meüas y guantes". El embotamiento histérico, eü€ no es caracterfstico de ninguna enfermedad orgánica, provoca una afectación en "polainas y guantes' Como ya hemos señalado anteriormente, la lesión del tronco nen¡ioso produce una parálisis flácida de los músculos inen¡ados por ese nervio üstalmente al punto de rotr:ra. Los músculos de los rniembros inervados por cada nervio pueden recibir axones de diferentes metámeras, por lo que es importante tener, siempre que se explore a un enfermo, un mapa de inervación de los miembros. La paralisis determina la aparición de las posiciones anómalns, como la mano caída en las parálisis del nervio raüal, el equino del pie en las parálisis del nervio ciático poplíteo externo, etc. Normalmente los pacientes con neuropatía periférica pueden no tener síntoma alguno, o atribuirlo a otras enfermedades. Generalmente un enfermo con neuropatía hereditaria o neuropatía crónica no tiene síniomas o los atribuye a un accidente o bien a la poliomielitis. Los síntomas motores en dichos enfermos suelen describirse como la dificultad para la marcha, para leva¡rtar los dedos de los pies al andar, tropiezos frecuentes e incapacidad de efectuar algunos actos ordinarios, como peinarse, abrir una puerta con llave o cerTar un imperdible. 4 J' * F{ n ¡- ¡i ¡{ f" 7 É f'{ F f.i F 7 É F F 7 É 63 - - r¡l I f 4 n a Él n Ét ,q ri !a le ñ Q la ]a a |e ¡a la Éi n la ¡d { { Éa ri rt n !a { -l nl Éf {f la Él Él l{ ¡{f xf ¡{ fl É ¡{ ldoia Acosta Hernández Bases A"natómicas de las lesiones....... a) IggqEpleta: Existe r¡na degeneración axonal walleriana, permaneciendo respetados algunos axones, que mantienen sus funciones normales. Hay continuidad anatómica del nervio- b) eglcplgha: Hay degeneración de todos los axones del nervio, a partir del nivel de la lesión. Los músculos üstales a la lesión muestran sigRos de denervación gompleta, sin signos de actividad voluntaria. Cuando un nerrrio periférico se secciona, y por tanto un conjunto de fibras nerwiosas, se producen una serie de alteraciones morfológicas a tres niveles: - A nivel del extremo distal es la llamada degeneración walleriana. - A nivel del extremo proximal: se producen un conjunto de fenómenos que se denominan regeneración de la frbra nen¡iosa. - A nivel de los cuerpos celula¡es pertenecientes a las fibras que han sido seccionadas, se producen una serie de modificaciones que se llama¡r acción retrógrada. La degeneración nerviosa ocurre en el extremo distal seccionado y la regeneración en el Proximal. En la degeneración walleriana se fragmentan las prolongaciones neuronales y la vaina de mielina del extremo üstal, produciéndose unos detritus axonmielínicos que son eliminados por las células de Schwann y eventualmente por algunos macrófagos que llegan de las proximidades (Llanos y col., 1988). gfado más acentuado que combina una lesión del a¡<ón y la vaina de : E s e l mielina 66 ra É É Fa Éa É. !a ra Ét ra ra n É 14 ra r.{ É A É rá ra É - Ét n ra d / - fl É á É Fa ¡{ ? Xa É É n É Éi rá xa t{. F l{ ¡( x. Idoia Acogta Hernández Bases A¡¡atómicas de lac leciones....... con una rotura más o menos grande de las estructuras de soporte: peri y epineuro. La cicatriz fibrosa y la desorganización del nervio impiden una regeneración normal. El defecto funcional, clínico y eléctrico, es total y completo, con signos de denen¡ación en los músculos. Como ya habíamos ücho al hablar de lesiones incompletas, completas, denenradas o sin denervación, se aplica a las afecciones nerviosas agudas, mientras que en las crónicas, prácticamente se limitan a uno o dos tipos de lesión. Aparte de la clasificación de Seddon, Sunderland diferenció cinco grados de lesión, eü€ son superponibles a las anteriores: A) GRADO I: intermpción fisiológica de la conducción sin alteración axonal. La conducción motora se altera más que Ia sensitiva. Se produce recuperación al unísono y en bloque de toda la inervación del territorio afecto. B) GRADO II: hay una lesión axonal, conservándose las células de Schwann y los tubos endoneurales que permiten una regeneración completa. Aparece el proceso de la degeneración walleriana y de la proliferación a:<onal. Los defectos residuales son debidos a la muerte neuronal. C) GRADO III: la lesión afecta a los tubos endoneurales y al endoneuro donde se produce edema, hemorragta y fibrosis. La estructura fascicular se mantiene. La degeneración walleriana y la regeneración posterior ss sfrnilar, pero la pérüda de inervación en este grado es más important€, y& que, junto a la muerte neuronal, la fibrosis intrafascicular va a ser responsable de la pérüda de una parte de los a(ones regenerados. 67 n taf! É f, f, fl É Á Fr - n á - á ta ra'a Ét íi 14 ¡rtl ra á ra It ra ¡{t r{ F. Idoia Acosta Hernáudez Bases A.natómicas de las lesiones....... D) GRADO IV: la lesión es aún más grave, el traumatismo rompe el epineuro y se pierde la estructr:ra fascicular. La fibrosis en estos grados es más intensa y distorsiona más la arquitectr¡¡a del nervio. La pérdida fi:ncional será mayor. E) GRADO V: es la lesión más grave en la que se intermmpen todas las capas. La rotura del epineuro condiciona la pérdida de relación entre los cabos nerviosos y la reinen¡ación espontánea no es posible. Hay pérdida funcional permanente. d l{ rA ra rt l{ ,t al A { re ta ¡{ d rt ¡{ r¡l rd l{ rla á 68 I I I t a a ¡l ¡t rl lr rt tr rl i .t { ri .i rt rt rt fi rt a n n { ¡{ rf Ff r.t n rft { A ,t { { Él ra { { t{ { H { H Its f'{ Idoia Acosta Hernández Bases Anatómicac de lac lesioues...---. A) LJ: Habrá una afectación del músculo sartorio, que es inervado por las ramas anteriores d.e los nervios lumbares L2 y L-3. Este músculo es inervado por el newio crural y la función de él es poder crtlzaÍ las piernaS, Y aI estar afectado este nenio, que es el que lo inerua, habrá dificultad para realizar ücho movimiento. B)4: Hay afectación de los músculos: -psoas mayor: inervado por las ramas anteriores de los tres cuatro nervios lumbares superiores' -Recto anterior: que es uno de los vientres que forman parbe Cel cuádriceps y es inervado por las remas de L-2, L-3 y L'4. -Pectíneo: inervado por las ramas de L-2 y L-3' -Aproximadores: inervado por ramas de L-2, I-3 yI-4. Todos ellos son inen¡ados en concreto por el nervio crural, excepto los músculos aproximadores, que Son inervados por el nervio obturador, la otra rarna terminal del plexo lumbar. De esta forma, van a quedar üsminuÍdos una serie de movimientos como son: - La flexión de la cadera sobre la pelvis, Por la acción del músculo psoas mayor. - La extensión de la cadera por el músculo recto anterior. 7L n É Él I rl É - Idoia Acosta Hernández Baees Anatómicae de las leeiones....... ti Á - - La aproximación del muslo por el déficit de los músculos ri aproximadores y también del músculo pectíneo. n It En la lesión radicular L-2, se encuentra disminuÍdo el reflejo rq rotulia¡ro. n É É c) LÉ,: É É Se afecta el músculo cuádriceps, cuyos componentes están É inervados por ramas del nervio crural (L-2, L-3 y L-4), con lo que quedará É dificultada la extensión de la pierna sobre el muslo. ñ á A este nivel se van a producir una serie de síntomas motores á como: É ra 1.- Hay abolición del reflejo rotuliano o también puede quedar muy É disminuído. Se explora estando el paciente sentado, percutiendo sobre el J ligamento rotuliano. El estiramiento súbito del músculo cuádriceps provoca ) de manera refleja la contracción del mismo. El centro para este reflejo está É en el segmento L-3 de la médula espinal. É É 2.- Dolor irradiado a trocánter y cara a¡rterior del muslo. - É 3.- Palpación dolorosa en el músculo recto anterior, y a veces en fl el tejido subcutáneo a nivel de la cresta ilíaca. - Á É 4.- La ma¡riobra de elongación del nerrrio crural es positiva. rr 5.- Habrá una paresia moderada en los músculos flexores de la É cadera. 6.- Se presentan signos de denervación en electromiografías del É músculo psoas y del vasto interno. Il E á ts É Fl ts ts 72 F 7 fr F fl f l É F F É F n - n É { Ía É ¡ra ir{ É É É á F !i Ff ¡' l' l,t-t ¡nn F F ? tr l- F É l. E E Idoia Acoeta Her¡ández Bases Anatómicas de laa leeiones......- ?.- Hipoestesia en la cara anterior del muslo' D)4: Afectación del músculo cuádriceps y del tibial anterior, éste ultimo inervado por el nervio tibial anterior (L-a y L-5), cuya lesión provoca un déficit en la dorsiflexión del pie. Los síntomas motores que se producen son los siguientes: 1-.- Disminución o abolición del reflejo rotuliano' 2.- Dolor irradiado a la cara externa del muslo, hasta la roclílla o pantorrilla. 3.- La palpación del músculo recto a¡rterior es dolorosa. 4.- Las maniobras de elongación del crural y del ciático son algo positivas. La del ciático recibe el nombre de "maniobra de Lasegue" y consiste en que el enfermo está en decúbito supino y se le pide que levante todo el miembro en extensión de la rodilla; si tiene lesión en el nervio ciático, sentirá dolor a lo largo de todo el nervio, eü€ recorre toda la extremidad hasta el pie. b.- paresia de los músculos aproximadores de la cadera, extensores de la roülla, como el cuádriceps y flexores dorsales e inversores del pie, como el caso del músculo tibial anterior' 6.- Hipoestesia en la cara a¡rterior de la rodilla' A nivel de la rrma nen¡iosa L-5 y de las ramas sacras S-1 y S-2' constituyentes del plexo sacro, también se van a producir trastornos motores debido a la afectación radicular de las ramas: 73 { ri lf ir i. I n Idoia Acoeta Heruáudez Bases Anatómicag de las lesiones......- n 'l 8.- Signos de deneryación de electromiografia del gemelo interno, n a 2T glúteo mayor y de los músculos intrínsecos flexores dorsales del pie. l| n É 9.- Hipoestesia en la cara posteroexterna de la pa¡rtorrilla y borde ^ externo del pie.n ¡.a ,e 10.- Sensibilidad artrocinética disminuída en el quinto dedo. 4 '4 3) S-2: É r4 Habrá debilidad de la musculatura posterior del muslo, del tríceps rA sural, formado por los dos músculos gemelos: externo e interno, y por un 4 tercer vientre, que es el músculo sóleo. Además del tríceps, también se 4 lesionan los músculos intrínsecos del pie. É ttf Los transtornos motores que se producen son los siguientes: ¡ft f,l 1.- Dolor inadiado a la cara posterior del muslo, rodilla y maleolo * interno. t l{ 2.- Maniobra de elongación del nervio ciático positiva. F¡ F 3.- Disminución o abolición d.el reflejo aquíleo. 4 it ñ 4.- Paresia de los músculos flexores de la roülla y de los r extensores del pie. f, á { 5.- Dificultad al caminar de talones y también al subir cuestas. { ¡r? 6.- Signos de denervación del musculo gemelo interno y del Ft separador del quinto dedo del pie. -a r- 7.- Hipoestesia en la cara interna del tobillo. á É / á É ¡{ 76 F { ú fl ü ú ñ ñ fr n ñ I¡ ¡n ñ n ri É ri ri ri É t- É F¡ É É fl fl f, ri 4 n 4 r¡l - 7/ t ú ¡{ ! i f, F{| i{ I F la ,1 l _ l{ l _ l{ Idoia Acosta Heruáudez Baees A¡ratómicas de las leaiones....... Aparte de estas afectaciones, hay otra, que es el "sÍndrome de cola de caballo", que consiste en una lesión bilateral deL-4, L-5 y todas las raíces sacras. Puede haber síndromes incompletos más bajos o asimétricos. Habrá dolor i¡radiado a nalgas y cara posterior de ambas extremidades y paraparesia importante que puede llegar a interferir en la marcha y bipedestación. Existe una extensa denervación muscular en el electromiogrem¿ afectando a los miotomas lumbosacros. Tendrán incontinencia esfinteriana e impotencia y habrá disminución del reflejo rotuliano y abolición del aqufleo. B) Dentro de las lesiones traumáticas agudas de los troncos nenriosos periféricos, corresponüentes a las ramas terminales de los plexos responsables de inervar toda la musculatura de los miembros inferiores, hay que destacar las lesiones de los nervios obturador, crural y ciático mayor. Los dos primeros son remas terminales del plexo lumbar, y el ultimo del plexo sacro. Todos los traumatismos que acontecen a nivel de dichos nervios van a tener üferentes ca¡acterísticas depenüendo de donde se produzca La lesión. En general, cuanto más alta sea la lesión, mayor será la extensión paralizada y al contrario, cuanto más cerca esté eI traumatismo de los pies, menor será el número de músculos paréticos. 77 n ¡{ * fl fl * É n n n ñ n n t- !¡a { - - - - !a É É - É É ñ fl fl Fl| F ¡- É F. l{ ¿ 14 ¡{ Idoia Acosta Hernández Baeeg Anatomicas de laa lesioneg....... 1.- PARALISIS DEL NERVIO CRURAL. Como ya hemos comentado previamente, el nen¡io c-rural es uria rarna terminal del plexo lumbar y procede de las ramas posteriores de los pares lumbares L-L, L-2, L-3 y L-4. Camina por la parbe a¡rterior e interna del muslo. Este nervio a lo largo de su recorrido va a caminar por un espacio topográfico denominado "Trióngul,o de Scarpao, o anecdóticamente también llamado "Triangulo d,e los toreroso, porque es precisamente a este nivel donde los toros suelen dar las cornadas. Este espacio va a estar delimi¡¿do por tres elementos, que son: - El ligamento inguinal por la parte superior. - El músculo sartorio por la parte externa. - El músculo aproximador meüa¡ro que cierrala zona- - El fondo de dicho triángulo lo forma eI músculo pectíneo, y por este espacio, acompañando al nerrrio crural, también se localiza la arteria y vena femoral. Así que es frecuente que a este nivel se produzcart lesiones del nen¡io crural, ya que es una zorta que queda bastante desprotegida de fibras musculares. No es frecuente la sección total del nervio crural por arriba del origen de sus ramas. Cuando ésto ocrure, disminuye o se pierde la sensibilidad en las caras anterior e interna del muslo, y en una franja a lo largo de la cara anterointerna de la pierna, desde la rodilla hasta el tobillo. 78 É É fl É 1a fl - á á É r- r- n É 3 ñ A A A É A A t- ¡- I ¡- I Fi fñ Idoia Acosta Hernáudez Bases Anatómicas de las lesiones....... de la sensibilidad en la cara interna del muslo. La principal manifestación motora va a ser un notable debilitamiento de la aproximación debido a que estan paralizados los músculos aproximadores, esta¡rdo también üsminuída la rotación externa, acción del obtr¡rador externo y la flexión de la pierna sobre el muslo, eü€ es la función del recto interno. Durante la marcha, los separadores, sin oposición, tienden a balancear el miembro hacia afuera, iguat que ocurre con el obturador externo, que lleva al muslo hacia la rotación interna. 3.- LESION DEL NERVIO CIATICO: CIATICA CIATALGIA O NEURALGIA CIATICA. La ciática es r.rn síndrome producido por la afección del nervio ciático que se manifiesta por un dolor que invade la zona de piel inewada por el nervio lesionado y que puede acompañarse de trastornos sensitivos, motores, y reflejos. La radiculoneuralg¡a ciátíca puede ser causada por lesiones a varios niveles: radicular, plexular o troncular, siendo la hernia discal por compresión radicular la causa más frecuente del síndrome. La protrusión o hernia de un üsco intervertebral lumbar ocrure con mayor frecuencia entre las vértebras L-5 y S-1, y más raramente entre L-4 y L-5; L-3 y L'4; L-2 y L' 3. Las raíces nerviosas más frecuentemente lesionadas son la L-5, que surge entre las vértebras L-5 y S-1, y S-1, que surge entre las vértebras S-1 y S-2. General-ente, esta protrusión se produce por un traumatismo en flexión, como por ejemplo, levantar un objeto pesado sin doblar las rodillas, pero a veces no existen antecedentes traumáticos. Hay algunos factores preüsponentes, como la degeneración del disco y del ligamento vertebral común posterior. El núcleo pulposo puede - - ¡rt A É É É fl F F {l * A É -, ñ |- ¡r - I F I fr I ¡- 81 a. rt fl { Éf ¡a a l| rt a rt Irt Iri rt ¡t Iri ¡{ tr|) rf á Ét Idoia Acosta Hernández Bases A¡atómicas de las lesionec....... protruir a través del arrillo fibroso del üsco o prolapsarse, con lo que la parte herniada queda forrnando un secuestro libre en el canal raquídeo. La protrusión üscal suele ser lateral, produciendo la compresión de una o más raíces nerviosas. Las hernias discales centrales producen con frecuencia síntomas bilaterales. La sintomatología de la ciática es bien conocida: dolor variable, suele ser intenso, en puñalada, y s€ localiza en la nalga, cara posterior del muslo, cara externa de la pierna y borde externo y dorso del pie. Por lo común es un dolor agudo, terebrante, continuo y por paroxismos. En los casos agudos el paciente se mantiene en cama, con las piernas en flexión, y tanto al sentarse como al realizar Ia marcha, se va a agravar el dolor. Es también muy característico que el dolor aumente con el esfuerzo de la tos, al estornudar o con la compresión de la prensa abdominal, así como durante el acto de la defecación, que aumenta la pre sión intra:raquíde a. El dolor a lo largo de la cara posterior de la extremidad puede desencadenarse por la presión de las apófisis espinosas de la L-5 ó S-1, y en unos puntos determinados del trayecto del nervio, llamados (Puntos de Vallci,f, eü€ son los siguientes: - Pr¡nto glúteo, entre la tuberosidad isquiática y trocánter mayor. - Punto sacroilÍaco, junto a la espina ilíaca posterior. - Pr-¡nto poplfteo, en meüo de la región poplítea. - Punto peroneal, detrás de la cabeza del peroné. - Punto maleolar, detrás del maleolo externo. - Punto aqufleo, en el lado externo del tendón de Aquiles. El miembro inferior se coloca en flexión y con tendencia a la rotación externa del muslo para evitar el estiramiento del nervio, que es l{ Éf ri r.i ¡i É| d l{ Él Fr) Li rn rt É r¿ ,¿ rll.| ¡{ Ét ¡e ¡{ l{ l. rll l{ rd É ¡{ x 82 Éf ¡{ ¡-f A á FI L-i ¡n l'f Idoia Acocta Hernández Bases Anatómicas de lac leaiouea....... muy doloroso. Hay un dolorimiento provocado por las maniobras de ssfi¡emisnto del nervio, llamadas también sManiobras de Lasegueo, eüe se explora de la siguiente forma: Se coloca el miembro inferior en flexión del muslo sobre el abdomen con la pierna extenüda, con 1o que el dolor del newio ciático aparece vivamente; si entonces se flexiona la pierna sobre el muslo, el dolor desaparece; si el enfermo está echado y se flexiona bruscamente el tronco, el dolor aparece y, €n defensa de é1, la roülla, rápidamente, se flexiona. Bonnet dice que la separación forzada de la pierna es dolorosa. Se presenta también el usigno de Bragard', que consiste en que la flexión dorsal forzada del pie o simplemente del dedo gordo estando la pierna estirada y levantada como en la maniobra de Lasegue, es dolorosa. rn n ra r.i Ft { Éf { Ét It I.i Ét { Él n n Ét { ¿ ¿ l{ íi n ¡.t { á lt á { r{ tra { rl r.i á t ¿ t * t La marcha es graves, el enfermo sólo (incluso duerme así). Puede haber Además se palpa y a paravertebral. claudicante, de "miedo al dolor", en los casos más descansa puesto en pie y doblado sobre la cama, escoliosis de convexidad hacia el lado doloroso. veces se observa un espasmo de la musculatura Hay hipotonía muscular, que se revela por el descenso y la atenuación del pliegue glúteo del lado enfermo. Entre las ciáticas producidas por compresión radicular, la más frecuente es la CIATICA PARALIZANIE, que están en primer lugar por su frecuencia. La afectación de L-5 ocasiona un déficit de los músculos elevadores y estabilizadores laterales del pie. La afectación de S-1 provoca una deficiencia de los músculos extensores del pie y también de los músculos plantares y glúteos. 8if Idoia Acocta Hernández Baseg A¡atómicag de las lesiones....... n t ri { { r{ t a rt a n t ri r! n { l|\ r! á É\ rq ri Ft Ft Fr Fr É á r{ ra tfl Ét Ét írt l{ ,) É r.a t{ ¡t Éf !{ ra r{ ¡r{ ¡{ rr. É| É 1) Mal de Pott, a veces su primera manifestación es una ciática. 2) Tumores vertebrales. 3) Espondilitis y espondilosis. 4) Sacralizaciór de la quinta vértebra lumbar, esta vertebra se une a la primera sacra. 5) Tumores de las meninges. 6) Degeneración primitiva del disco intervertebral, afecta a un solo üsco, más tarde pueden afectarse varios, Suele ser una üscartrosis. 7) Anomalías congénitas de las meninges, quistes radiculares, etc. 8) Estenosis del canal lumbar, congénita, causa excepcional de ciática. Puede ser del plexo o del nerrrio ciático en el abdomen y en la pelvis. Toda clase de tumores e inflamaciones de la pelvis pueden producirla, como lesiones del aparato genital femenino, de la próstata (cáncer), del recto. Ciertas lesiones abdominales pueden producir la inadiación ciática como la pancreatitis. del ciático, que son muy raros. G. CIATICA "a frigore": cualquiera que sea la patogenia de la D. E. F. 86 H. rt !a Ér { Ér 4 n r.t FI !t Ét Fr Fr rfi Ét ra ít Ért !t Ét Ét rri á ri Fr F| É l{ É.4 4 n ¡rr rt ¡fl Éa / ¡.1 ¡{ r- ¡ia E. Éa É A F. Éa Éa Éa A Idoia Acosta Hernández Baees Anatómicas de las lesiones....... agresión del frÍo, la existencia de ciáticas en personas que se han enfríado, que han estado trabajando en sitios hrimedos o simplemente sentados en un lugar frío, también aParecen. : es un grupo de casos donde no se descubre causa alguna de la ciática. El diagnóstico de la ciática es fácil si se explora bien al enfermo; si no se hace así, se puede confi:ndir principalmente con el reumatismo coxofemoral, pues en éste puede haber, en efecto, dolor irradiado a la pierna, que aumenta al mover la articulación, dando la impresión de un falso signo de Lasegue. El üagnóstico diferencial se hará teniendo en cuenta que en dicha artritis faltan los puntos dolorosos de Valleix de la ciátíca; que el dolor producido por la movilización de la artritis es bien distinto del debido al estiramiento del nerwio en la ciática, de todas formas, no es raro confundir la ciática con otros dolores de la pierna, como los producidos por el pie plano, las artropatÍas de la rodilla, las varices y las arteritis. EI diagnóstico diferencial de la ciática deberá empezarse en las áreas proximales y proseguir en sentido üstal. Se inspecciona la espalda en busca de posibles deformidades y de posturas anormales. Se determina¡r las desigualdades de longitud de las extremidades inferiores. Se investigará una posible lg¡<ación e inestabilidad de la cadera. Se examinarán las partes blandas de la región lumbar, en particular a nivel de la espina ilíaca posterosuperior. Se explora el abdomen en busca de lesiones, que por involucrar al plexo lumbosacro, pueden producir dolor ciático, es el caso de un tumor prostático, que por propagación hacia atrás, puede alcanaar los troncos nerviosos, así como los tumores del aparato reproductor femenino. Aparte de buscar tumoraciones, las lesiones óseas en la pelvis, como luxación de 87 F É ¡{ ¡d }A A t-t t-r l-l t i Ft t-t Iri ¡¡t Et rr Ét ra ra ra !t rr - ltl rq a.t rd F. F. úi Ft ¡t Et Fa áa Fa á Éf Él ¡rt FI ¡d É F. rd F. F. xa ¡d Idoia Acosta Hernáudez Bases Anatómicas de las lecioues.....-. cadera y coxartrosis pueden afectar al nervio antes o después de su salida del agujero ciático mayor. Hay otras lesiones, como la fractura de la üáfisis femoral, que puede lesionar el nervio. La compresión directa del nenrio contra el hueso puede destruir por completo la función nerviosa u ocasionar lesiones irritativas que conducen al estado causálgico. 4.- LESIONES DE I,AS RAIT{A,S DE DIVISION. A . . Este nervio está más expuesto a las lesiones que cualquier otra rrma del nerr¡io ciático. El nervio ciático poplíteo externo frecuentemente es lesionado por traumatismos en el extremo superior del peroné, por vendaje compresivo y en complicaciones del parto. En el cuello del peroné, este nen¡io se afecta por compresión, como en el caso de un vendaje enyesado o por accesos quirúrgico s inapropiados. La compresión crónica se ve sobre todo en personas inactivas asténicas o caquéticas que se sientan con las piernas cruzadas, con lo que comprimen el nervio contra el hueso de la rodill¿ contraria. El síndrome del ciático poplíteo externo está constituído por los trastornos del síndrome L-5, pero sin ascender por encima de la rodilla. Cuando existen trastornos motores, como sucede en la mayor parte de los casos, se provoca la afección del nervio tibial anterior, que desde el punto de vista radicular, pertenece al territorio L4. En pacientes encamados, se han descrito casos en los que la distensión del nervio, ocasionada por el peso de las mantas sobre los dedos que apuntan hacia a¡riba ha sido causa de "pie péndulo", eü€ también puede 88 ¡ i I I n { 4 f, { Ée r.t la 11 F! Irt Fl n Fa { l{ Éli tri lrt r.t 4 rri Ét a É! n * É á !4 Éi n É É á / < á ñ ¡{ á á É á á F fr F á ldoia Acogta Hernáudez Bases Anatómicae de las lesiones....... No se produce el pie péndulo, pero se pierde la eversión, y en consecuencia el pie se invierte dura¡rte la flexión dorsal (fase de balanceo de la marcha). Se puede desarrollar una posición de pie equinovaro, donde el talón está elevado y dirigido hacia adentro. El nervio musculocutáneo es la otra rama terminal del nervio ciático popllteo externo, y que recorrerá, al igual que el nervio tibial anterior, la pierna por su parte lateral externa, inervando a sus correspondientes músculos, eüe son el peroneo lateral corto y peroneo lateral largo. Estos dos músculos van a ser rotadores externos y separadores del pie, y flexor plantar solamente el músculo peroneo lateral largo. Por lo tanto al existir una parálisis de estos músculos se van a ver üficultados estos movimientos del tobillo. B . . En la lesión del nervio ciático popkteo interno hay pérüda importante de la sensibilidad a nivel de la planta del pie y las c€ras plantares de los dedos. Según el nivel de la lesión, se pueden producir alteraciones sensitivas en la parte inferior de la pier:ra. La sensibilidad de la planta del pie es importante para la postura y la locomoción, y por ta¡rto estas funciones se deterioran. La gravedad de la alteración motora depende del nivel de la lesión. Si ésta tiene lugar en la fosa poplítea, se paralizan todos los músculos de la pantorrilla, así como los músculos intrínsecos del pie, excepto el músculo pedio. Se pierde la flexión plantar del pie por parálisis del músculo trlceps sural y la flexión de los dedos, el músculo peroneo lateral largo no 91 F FI Ft ,a 7a É n F - F E F F - FI FT É ,r - É É É rñ ln F n, r{ á t É á F ¡{ rÉ ¡{ =a A FI á lt¡i ¡{ Fr lr I H I bd I ¡r Itststs Idoia Acosta Heruández Bases Anatómicae de la¡ lesiones....... puede efectuar por sí solo la flexión plantar normal. La inversión del pie está alterada por la parálisis del músculo tibial posterior. Al caminar, es difícil separar el talón del suelo y el paciente camina arrastrando el pie. La atrofia de los músculos cortos del pie hace que se acentúe la concavidad del arco plantar, dando lugar al "pie cavo". Se desanolla un pie calcáneovalgo por la acción sin oposición de los músculos que efectúan la eversión y la flexión dorsal. Si se lesiona el nervio en la parte inferior de la pierna, a nivel del nervio tibial posterior, Pof debajo del nivel del origen de las ramas musculares, sólo se afectan los músculos intrÍnsecos del pie. Como los músculos flexores largos están intactos, se puede desa:rollar una posición en garra de los dedos. La principal manifestación es la pérdida de la sensibilidad. En las lesiones incompletas de este nervio, los músculos cortos del pie son generalmente, los más afectados. Ombredanne, en su "Tlatado de Cirug,Ía Infantil" especifica que todos los músculos de la pierna se encuentran en equilibrio, y en conjunto, consiguen que el pie mantenga su forma normal. En consecuencia, la parálisis de cualquier grupo muscular rompe el equilibrio y el pie se deforu.a, de esta manera, se van a dar una serie de posibilidades: Parálisis del tríceps sural: pie talo. ParáIisis peronea o de ciático poplíteo externo: pie varo. Parálisis tibiales: pie plano valgo. Parálisis tibial posterior: pie plano. Parálisis tibial anterior: pie cavo. Parálisis tibial anterior y extensores de los dedos: pie equino. Aparte de todas estas lesiones de las remas terminales del plexo 92 n n A l|( ¡{ rf n n la n rn n n F¡ Éf ¡a Éf ri ta 4 4 Ét ri a n It rr. ! 7a Éa É It É F. Éa ,) i fl É É H F. É -a É - - F, -a Idoia Acosta Hernández Bases A.¡¡atómices de lac legionee....... h¡mbar y sacro, hay otras, que no se localizan a nivel de éstas, pero que por su repercusión motora van a ser importantes; este es el caso de la parálisis de los músculos glúteo mayor y mediano, ambos inervados por el nervio glúteo superior, rama del nervio ciático mayor. La parálisis del músculo glúteo mayor va a afectar al muslo, donde se va a producir una dificultad para la extensión de la pierna, y el enfermo para levantarse de la silla necesita ayudarse con las manos. La parálisis del músculo glúteo mediano provoca r¡na caída de la pelvis hacia el lado contrario de Ia parálisis durante la marcha. Es caracterÍstico el "signo de Tbendelenburgl: al apoyarse el paciente sobre la pierna enferu.a, toda la pelvis bascula hacia el otro lado. Paradójicamente, en algunos casos el paciente intenta superar su déficit basculando fuertemente la pelvis hacia el lado de la pierna que apoya. En muchas ocasiones existe además una acusada retracción de la banda iliotibial y de los músculos que se insertan en la espina ilíaca, que coloca la cadera y la rodilla en flexión pronunciada. La paresia glútea asociada a una retracción de los aproximadores facilita la luxación de la cadera. 93 Idoia Acosta Hernández Baeee An¡tómicag de lag lesionee....... D n FI É É ,+ F F h F F F F F Él ñ t n É É É¡ n - -t + É É - É É É n F. x ¡{ ,a É Ef ¡{ n H É É É É H É FI Fl compresivos del neryio . EAUSAS. - Uso de férulas de escayola demasiado ajustadas. - Cruce habitual de las piernas. - Por la posición incorrecta del paciente. - Por la compresión prolongada por llevar calcetines demasiado ceñidos. - Quistes sinoviales, provenientes de la articulación tibio-peronea superior. - Ganglios periarticulares. - Flexión forzaday repetida del pie en supinación. - Contusiones ürectas del nervio por fracturas del peroné, o por simple shock. Además estos mecanismos neuropatogénicos pueden ser también el origen de la inestabilidad crónica de la articulación del tarso o de la hipertrofia funcional de la inserción proximal del músculo peroneo lateral largo (compresión del nervio entre el músculo y la cabeza del peroné), asÍ como de la inestabilidad crónica de la articulación de la rodilla o de la ruptura de los ligamentos laterales de esta articulación. También se ven lesiones yatrogénicas del nervio ciático poplíteo externo, como las que aparecen tras la intervención quirúrgica sobre el menisco externo o tras osteotomías en la zona poplítea externa. - Hiperestesia en la cara externa de la pierna y dolor en la pantorilla, acompañados con frecuencia de iradiación tipo ciática. - Trastornos sensitivos a nivel de la cara dorsal de los dedos del 96 ¡1 Él { É Ét Ét rri n rrl rt la\ r.i Él Él fl Ét a It rt It !t lt n r.t ¡rt rt { xa ¡{ Éi tt Ét !a ¡r. Ff Ff r{ rd Ef xr H tr. Éf É ¡{ ld F. rd xf Idoia Acosta Hernández Baees Anatómicas de la¡ lesiones....... - Flexión dorsal del pie debilitada. - Tendencia a la marcha con el pie caído ("estepaje" o "marcha equina"). - Presencia de alteraciones autonórnicas, como ciamosis, sensaciones de frfo en la extremidad y parestesias leves, estado denominado de "piernas a¡siosas' - Trastornos de motricidad de los siguientes músculos: 1) Músculos peroneos: largo, corto y anterior. 2) Músculo tibial anterior. 3) Músculo extensor común de los dedos. 4) Músculo extensor largo propio del primer dedo. Es el sfndrome compresivo más frecuente del miembro inferior, originado con la compresión del nervio tibiat posterior, localizado a la altura del tr¡nel tarsiano, llamado también comedera retromaleolar interna. Antes de penetrar en la planta del pie, el nervio, vena y arteria tibiales posteriores cmzan una corredera osteo-fibrosa que está formada por el maleolo interno, que constituye la pared interna junto con el ligamento anular interno, formado por dos hojas: una superficial y otra profunda. De la cara profunda del ligamento anular interno salen los tabiques fibrosos que se fijan al calcáneo y forman unas poleas osteofibrosas donde se encuentran tendones, vasos y nervios que se dirigen a la planta del 97 Idoia Acosta Heruández Bages A¡atómicas de lac lesionee....... a a ,a a { fD ¡! rl '! ! l! '} t 4 { { { rl 4 { { { n rt r.l { l| É, ra { Ét lt pie. Aquí es donde se puede originar la compresión. SNTOMATOTOGI^d Existe una fonm.a de comienzo que se caracteriza por parestesias y sensación de quemadura, que se extiende hacia la planta del pie y jamás al d.orso, a excepción de las fala¡rges üstales de los dedos. Algunas semanas más tarde aparecen trastornos con anestesia completa que afectan a los músculos d.el pie: interóseos, lumbricales, flexor corto plantar, separador y aproximador del primero y quinto dedos. Puede llegar a existir una parálisis completa. Se obsen¡a cierta fatigabilidad. La persistencia de estos trastornos puede dar origen a la formación de los dedos en g¿Irra. A nivel del pie, debido a la afección de sus diferentes músculos, habrá: - Imposibüdad de separar los dedos del pie afectado' - La afectación motora se pone en evidencia despúes de una exploración muscular cuidadosa, o con la ayuda de r:n electromiograma. - Signo de finel: La percusión del nervio tibial posterior en el canal retromaleolar interno despierta los dolores y hace aparecer parestesias a nivel de la planta del pie. EXJIEBNO-. Éi r.| i ) á rd ¡{ H F{ Fa A c) Es compresión. por factores otro nervio de la roülla que experimenta i:ritación y La compresión del nervio safeno externo suele estar producida como afecciones inflamatorias de la vena safena, un ganglio, f, ¡l ,a ,) -a H 98